Tóm tắt và Khuyến cáo
Định nghĩa
Toan chuyển hóa là một quá trình bệnh lý làm tăng nồng độ ion hydro và giảm nồng độ HCO3– trong cơ thể.
Máu toan là tình trạng pH động mạch thấp (<7.35).
Do đó, pH ở bệnh nhân toan chuyển hóa có thể thấp, cao hoặc bình thường tùy thuộc vào các rối loạn acid-base đồng diễn.
Bệnh nguyên
Toan chuyển hóa được tạo ra bởi ba cơ chế chính:
Tăng tạo acid (ví dụ: toan lactic, toan ceton).
Mất bicarbonate (ví dụ: tiêu chảy).
Giảm bài tiết acid tại thận (ví dụ: toan ống thận – RTA).
Chẩn đoán
Chẩn đoán khi pH giảm và nồng độ HCO3– huyết thanh thấp (thường <22 mEq/L). Trong rối loạn đơn thuần, cả pH và HCO3– đều giảm.
Trong các rối loạn hỗn hợp, HCO3– có thể bình thường hoặc tăng. Toan chuyển hóa được xác định khi HCO3– thấp hơn mức kỳ vọng đối với tình trạng lâm sàng đó.
Đánh giá
Điện giải đồ, tính khoảng trống anion (AG), khai thác bệnh sử và khám thực thể thường đủ để xác định nguyên nhân.
Trong các trường hợp phức tạp, cần thực hiện:
Đo pH và pCO2 máu động mạch.
Xác định tính phù hợp của đáp ứng bù trừ hô hấp.
Đánh giá AG huyết thanh và tính tỷ lệ Delta AG / Delta HCO3– ở bệnh nhân tăng AG.
Xử trí
Nguyên tắc chung là ưu tiên giải quyết nguyên nhân nền. Việc bù kiềm phụ thuộc vào tính chất cấp hay mạn tính:
Toan chuyển hóa cấp tính
Bệnh nhân máu toan nặng (pH động mạch <7.1): bù Natri bicarbonate, mục tiêu là duy trì pH >7.1 cho đến khi nguyên nhân nền được kiểm soát.Khuyến cáo 2C
Bệnh nhân máu toan ít nghiêm trọng hơn (pH 7.1 – 7.2) kèm tổn thương thận cấp nặng (Creatinine tăng ≥ 2 lần hoặc thiểu niệu): bù Natri bicarbonate, mục tiêu pH ≥ 7.3.Khuyến cáo 2B
Không bù bicarbonate thường quy nếu pH ≥ 7.1 và không kèm tổn thương thận cấp nặng.
Toan chuyển hóa mạn tính
Thường do tiêu chảy, bệnh thận mạn tiến triển hoặc RTA. Điều trị bằng kiềm ngoại sinh (muối Natri hoặc Kali của bicarbonate/citrate) có thể hữu ích nếu đạt được các chỉ số acid-base bình thường mà không gây ra các biến chứng khác (như mất kali).
Liều lượng liệu pháp kiềm
Toan cấp tính nặng
Thường sử dụng các ống Natri bicarbonate ưu trương 50 mL. Theo dõi sát pH và HCO3– để quyết định nhu cầu bù tiếp theo.
Liệu pháp kiềm mạn tính
Sử dụng muối Natri hoặc Kali của bicarbonate, citrate hoặc lactate. Muối Kali được chỉ định khi có hạ kali máu và thiếu hụt kali tổng lượng cơ thể.
Liều khởi đầu thông thường: 50 đến 100 mEq/ngày, sau đó chỉnh liều tăng hoặc giảm tùy theo đáp ứng và mức độ mất bicarbonate tiếp diễn.