dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng/hồi sức: Đánh giá ban đầu và chỉ định

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Hỗ trợ dinh dưỡng đề cập đến việc cung cấp bằng đường ruột hoặc qua đường tĩnh mạch các calo, protein, chất điện giải, vitamin, khoáng chất, nguyên tố vi lượng và chất lỏng.

Các chỉ định, chống chỉ định và chỉ định dinh dưỡng thích hợp trong giai đoạn cấp tính của bệnh nặng được thảo luận trong chủ đề này. Phương pháp tiếp cận thông thường của chúng tôi, phần lớn, được hỗ trợ bởi nhiều hướng dẫn quốc tế, mặc dù có thể có sự khác biệt khi dữ liệu mới xuất hiện 1-4.

Các khía cạnh đặc thù của dinh dưỡng qua đường ruột và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch được thảo luận riêng. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn bệnh nặng: Dinh dưỡng qua đường ruột” và “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn bệnh nặng: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch”.)

GIAI ĐOẠN BỆNH TÍNH TRẠNG NGHIÊM TRỌNG

Các giai đoạn của bệnh tình trạng nghiêm trọng bao gồm giai đoạn cấp tính (sớm và muộn) và giai đoạn mạn tính.

Cấp tính – Bệnh tình trạng nghiêm trọng cấp tính sớm được đặc trưng bởi quá trình dị hóa vượt quá quá trình đồng hóa, viêm nhiễm tăng cao, tăng đường huyết và tiêu protein 5-7. Chủ đề này tập trung vào dinh dưỡng trong giai đoạn cấp tính sớm của bệnh tình trạng nghiêm trọng.

Muộn – Ngược lại, giai đoạn hồi phục muộn được đặc trưng bởi quá trình đồng hóa vượt quá quá trình dị hóa.

Mạn tính – Một số bệnh nhân sẽ ở trong tình trạng bệnh nặng trong thời gian dài. Mặc dù có ít nghiên cứu về việc nuôi dưỡng nhóm dân số này, nhưng suy dinh dưỡng mạn tính có khả năng ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng và/hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng yếu ớt.

Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân tình trạng nghiêm trọng là một quần thể không đồng nhất và thời điểm, liều lượng, chỉ định và điều chỉnh sẽ khác nhau. Các khuyến nghị trong chủ đề này dành cho bệnh nhân tình trạng nghiêm trọng “điển hình”.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Khi bệnh nhân được nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), chúng tôi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng và sự hiện diện của bất kỳ chống chỉ định nào đối với các phương thức nuôi dưỡng được chọn. Nói chung, nuôi ăn qua miệng được ưu tiên hơn hỗ trợ đường ruột, và hỗ trợ đường ruột được ưu tiên hơn hỗ trợ tĩnh mạch. Tuy nhiên, các bệnh lý cá nhân có thể ảnh hưởng đến lựa chọn này. Trong ICU, nơi nhiều bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc thở bằng các phương thức không xâm lấn, nuôi ăn qua miệng thường không phải là lựa chọn hợp lý. Do đó, theo mặc định, nuôi ăn qua đường ruột là phương thức hỗ trợ dinh dưỡng thông thường của chúng tôi trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: tắc ruột non). (Xem bên dưới ‘Bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ’.)

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Cách tiếp cận của chúng tôi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như sau:

Cân nặng khô và chỉ số khối cơ thể (BMI) – Chúng tôi thực hiện đánh giá ban đầu về tình trạng dinh dưỡng bằng cách đo cân nặng khô hiện tại và tính BMI (bộ tính 1). Bệnh nhân có thể được phân loại như sau:

Cân nặng bình thường – BMI từ 18,5 đến 24,9 kg/m2

Thừa cân – BMI từ 25 đến 29,9 kg/m2

Thiếu cân – BMI <18,5 kg/m2

Béo phì – BMI ≥30 kg/m2

Dấu hiệu suy dinh dưỡng – Chúng tôi cũng kiểm tra bệnh nhân để tìm dấu hiệu suy dinh dưỡng. Tiêu chí chẩn đoán suy dinh dưỡng đã được công bố 8-11 và đã được xác nhận để dự đoán thời gian nằm viện, tái nhập ICU và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nguy kịch 10,12. Hội chứng suy dinh dưỡng bao gồm cả hai loại sau:

Teo cơ do nhịn đói (còn gọi là suy dinh dưỡng) – Bệnh nhân bị teo cơ do nhịn đói là suy dinh dưỡng và đáp ứng với việc nuôi dưỡng.

Teo cơ do dị hóa – Teo cơ do dị hóa phổ biến ở người lớn nguy kịch (teo cơ liên quan đến viêm, kháng insulin, giảm protein huyết, suy giảm miễn dịch) 8,9. Bệnh nhân bị teo cơ chỉ do dị hóa không suy dinh dưỡng và không đáp ứng với việc nuôi dưỡng 13-15. Tuy nhiên, bệnh nhân bị dị hóa cũng có khả năng bị nhịn đói do khó khăn trong ăn uống (ví dụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn) và cũng có thể bị suy dinh dưỡng.

Bằng chứng cho thấy bệnh nhân bị suy dinh dưỡng bao gồm việc ăn uống kém kèm theo giảm cân không chủ ý hoặc cân nặng thấp. Các ví dụ bao gồm 16:

BMI dưới 18,5 kg/m2

Giảm hơn 2,3 kg (5 lbs) hoặc 5 phần trăm trọng lượng cơ thể trong vòng một tháng

Giảm hơn 4,5 kg (10 lbs) hoặc 10 phần trăm trọng lượng cơ thể trong vòng sáu tháng

Các dấu hiệu khác bao gồm teo cơ (ví dụ: teo cơ thái dương, hố trên xương đòn bị lõm, bụng trũng), giảm dự trữ mỡ và dấu hiệu thiếu vitamin (bảng 1)

Thời gian chính xác cần thiết để suy dinh dưỡng phát triển là không rõ và có thể khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Theo hướng dẫn chung, có thể giả định rằng suy dinh dưỡng liên quan đến nhịn đói sắp xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào không ăn uống hoặc ăn rất ít trong hai tuần. Đối với bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng trước đó, một tuần hoặc ít hơn có thể chính xác hơn. Suy dinh dưỡng liên quan đến viêm có thể phát triển từ từ nhưng cũng có thể phát triển trong vài giờ đến vài ngày với bệnh nặng. Do đó, việc đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng là quan trọng trong thời gian bệnh nguy kịch.

Vì suy dinh dưỡng được định nghĩa lỏng lẻo, nhiều chuyên gia đã khuyến khích sử dụng khái niệm nguy cơ dinh dưỡng, được định nghĩa lỏng lẻo là nguy cơ mắc các biến chứng do suy dinh dưỡng, chẳng hạn như nhiễm trùng bệnh viện, vết thương lâu lành, thông khí cơ học kéo dài và tử vong. Nguy cơ dinh dưỡng xem xét cả các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và bệnh, nhưng các điểm nguy cơ chưa được xác nhận để dự đoán đáp ứng với việc nuôi dưỡng ở bệnh nhân nguy kịch.

Đánh giá bằng xét nghiệm – Mặc dù các xét nghiệm hóa học dinh dưỡng thường được đo và là chỉ số tiên lượng của kết quả kém, chúng tôi và các chuyên gia khác không ủng hộ cách tiếp cận này 17,18. Những chỉ số thay thế này, đặc biệt là protein huyết thanh giảm (ví dụ: albumin, prealbumin/transthyretin), là không đặc hiệu và nên được cho là do bệnh lý viêm toàn thân nguy kịch. Ngoài ra, chúng không đáp ứng với việc nạp chất dinh dưỡng và do đó, không thể được sử dụng làm dấu ấn sinh học điều trị.

Đánh giá chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Khi bệnh nhân được nhập viện vào ICU, chúng tôi đánh giá nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng.

Dự kiến rút nội khí quản trong vòng 48 giờ – Những bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ, dự kiến rút nội khí quản trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện và có khả năng ăn uống sau khi rút nội khí quản, thường không cần hỗ trợ qua đường ruột hoặc qua đường tiêm vì dinh dưỡng bằng đường miệng được coi là tối ưu.

Dự kiến thông khí cơ học sau 48 giờ – Nhóm bệnh nhân này cần hỗ trợ dinh dưỡng, thường là hỗ trợ qua đường ruột, trừ khi có chống chỉ định. Khi các chống chỉ định được dự kiến kéo dài, chúng tôi xem xét hỗ trợ qua đường tiêm (xem ‘Chống chỉ định’ bên dưới). Với dữ liệu an toàn mới 3, trong các trường hợp chống chỉ định với dinh dưỡng qua đường ruột (EN) được dự kiến giải quyết nhanh chóng, chẳng hạn như nôn mửa nhẹ hoặc chảy máu đường tiêu hóa, dinh dưỡng qua đường tiêm (PN) có thể được thực hiện cho đến khi việc nuôi ăn qua đường ruột được coi là an toàn hoặc bệnh nhân được rút nội khí quản và có thể ăn uống an toàn.

Chống chỉ định

Các chống chỉ định đối với nuôi ăn qua đường ruột và nuôi ăn tĩnh mạch được liệt kê trong bảng (bảng 2).

Dinh dưỡng qua đường ruột (EN) – Các chống chỉ định chung đối với nuôi ăn qua đường ruột bao gồm:

Mất ổn định huyết động/sốc – Chúng tôi thường không thực hiện EN cho bệnh nhân nguy kịch ngay sau khi nhập ICU cho đến khi họ ổn định huyết động và được hồi sức đầy đủ 3,19,20. Ngoài ra, một thử nghiệm ngẫu nhiên báo cáo rằng ở người lớn nguy kịch bị sốc, EN sớm, đặc biệt là liều đầy đủ, có liên quan đến nguy cơ biến chứng tiêu hóa cao hơn và không mang lại lợi ích nào so với PN sớm hoặc EN liều hạn chế 20,21.

Nếu có bằng chứng về hồi sức thể tích và tưới máu mô đầy đủ, bản thân mất ổn định huyết động, trừ khi nghiêm trọng, không phải là chống chỉ định đối với EN 22. Tương tự, việc nuôi ăn qua đường ruột không nhất thiết phải ngừng trong các giai đoạn mất ổn định huyết động thoáng qua, nhẹ, vốn thường xảy ra trong quá trình bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch. Việc tạm ngừng nuôi ăn qua ống không cần thiết và tái diễn có thể dẫn đến thiếu hụt calo lớn và nên được tránh khi có thể.

Các chống chỉ định khác – Các chống chỉ định khác đối với EN bao gồm:

Tắc ruột

Liệt ruột nặng và kéo dài

Xuất huyết tiêu hóa trên nặng

Nôn mửa khó kiểm soát

Thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa

Fistula tiêu hóa có lưu lượng cao

Hội chứng khoang bụng

Một số tình trạng trước đây được coi là chống chỉ định đối với EN hiện không còn được coi là như vậy. Ví dụ bao gồm ốm nghén và việc không có nhu động ruột hoặc hơi sau phẫu thuật đại trực tràng hoặc phẫu thuật thủng ruột thông thường 23-28. Mặc dù những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ nôn mửa tăng cao, nhưng nuôi ăn qua đường ruột dường như không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hoặc viêm phổi.

Ngoài ra, một vị trí nối tiêu hóa mới xa vị trí truyền dịch mà bác sĩ phẫu thuật cảm thấy có nguy cơ bị rò rỉ trước đây đã từng được coi là chống chỉ định cho đến khi dữ liệu chỉ ra rằng việc nuôi ăn sớm giúp tăng cường các vị trí nối 29. Việc điều này có áp dụng cho tất cả các vị trí nối hay không là chưa rõ, và khi các vị trí nối được cho là yếu (ví dụ, phẫu thuật bỏ qua dạ dày), chúng tôi tuân theo đánh giá của bác sĩ phẫu thuật về việc có nên bắt đầu EN hay không.

Thể tích dịch dạ dày còn sót cao (GRV) không phải là chống chỉ định tuyệt đối đối với nuôi ăn qua đường ruột, mặc dù việc tạm ngừng nuôi ăn khi thể tích dịch còn sót >500 mL là chấp nhận được. Việc quản lý GRV cao được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường ruột”, phần ‘Đo thể tích dịch dạ dày còn sót’.)

Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) – Các chống chỉ định đối với PN bao gồm:

Tăng đường huyết không kiểm soát

Rối loạn điện giải không kiểm soát

Quá tải thể tích nội mạch

Thiếu đường truyền tĩnh mạch đầy đủ

Nỗ lực nuôi ăn qua đường ruột không đầy đủ

BỆNH NHÂN ĐƯỢC DINH DƯỠNG ĐẦY ĐỦ

Phần này thảo luận về thời điểm và loại hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu cho bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ hoặc chưa bị suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh trước khi rơi vào tình trạng nguy kịch. Về mặt lịch sử, hầu hết bằng chứng liên quan đến hỗ trợ dinh dưỡng được rút ra từ những bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ vì các thử nghiệm lâm sàng thường loại trừ những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng. Nói chung, việc nuôi ăn qua đường ruột (enteral) thay vì qua đường tiêm (parenteral), và hỗ trợ sớm (ví dụ: 48 giờ) thay vì hỗ trợ muộn, được ưu tiên hơn.

Mặc dù tỷ lệ mắc thực tế chưa được biết và có thể khác nhau, theo kinh nghiệm của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng khi nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), mặc dù dữ liệu cho thấy ở một số ICU, suy dinh dưỡng có sẵn có thể hiện diện ở tối đa 40 phần trăm 30.

Thời điểm và loại dinh dưỡng

Bệnh nhân không có chống chỉ định với dinh dưỡng qua đường ruột

Đối với bệnh nhân nguy kịch được nuôi dưỡng đầy đủ và không có chống chỉ định với dinh dưỡng qua đường ruột (EN), chúng tôi đề xuất dinh dưỡng qua đường ruột sớm hơn là trì hoãn. (Xem ‘Dinh dưỡng qua đường ruột sớm’ bên dưới.)

Dinh dưỡng ruột sớm

Bằng chứng hỗ trợ dinh dưỡng ruột sớm (EN) được rút ra từ các bệnh nhân nguy kịch, cho thấy lợi ích tiềm năng về giảm tỷ lệ tử vong và giảm nhiễm trùng khi so sánh EN sớm (ví dụ: 48 giờ) với EN muộn. Tuy nhiên, bằng chứng cho phương pháp này còn hạn chế, thường mâu thuẫn và chất lượng thấp hơn đối với bệnh nhân có tình trạng y tế so với tình trạng phẫu thuật (ví dụ: chấn thương, viêm phúc mạc, viêm tụy, bỏng).

EN sớm so với EN muộn – Bằng chứng về tác động của EN sớm đối với tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong cho thấy lợi ích tiềm năng khi so sánh với EN muộn 1,20,31-33. Ví dụ, một phân tích tổng hợp năm 2018 gồm 16 thử nghiệm với tổng số 3225 bệnh nhân nguy kịch về y tế và phẫu thuật đã so sánh EN sớm với EN muộn 32. EN sớm đã làm giảm đáng kể tình trạng viêm phổi khi so sánh với EN muộn (tỷ số chênh [OR] 0.75, 95% CI 0.6-0.94). Tuy nhiên, số lượng sự kiện ít (21 đợt viêm phổi), hạn chế tính chắc chắn của phát hiện này. Dữ liệu từ sáu thử nghiệm (236 bệnh nhân) báo cáo giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh EN sớm với EN muộn (OR 0.45, 95% CI 0.21-0.95) 32. Tuy nhiên, số lượng sự kiện cũng ít (33 ca tử vong tổng cộng), hạn chế tính chắc chắn của phát hiện này. Một phân tích tổng hợp trước đó gồm 11 thử nghiệm đã đi đến kết luận tương tự 1.

EN sớm so với PN sớm – Trong phân tích tổng hợp năm 2018 tương tự, mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn khi so sánh EN sớm với dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) sớm, nhưng phát hiện này không có ý nghĩa thống kê (OR 0.8, 95% CI 0.63-1) 32. Tương tự, không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong khi so sánh EN sớm với PN sớm (OR 1.04, 95% CI 0.89-1.22).

Ngoài ra, hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn (chỉ một thử nghiệm được đưa vào phân tích tổng hợp) đã báo cáo kết quả tương tự khi so sánh các chiến lược nuôi ăn qua đường ruột sớm và nuôi ăn qua đường tĩnh mạch sớm ở người lớn nguy kịch 20,31. Các thử nghiệm này được thảo luận chi tiết bên dưới. (Xem ‘Dinh dưỡng tĩnh mạch sớm’ ở đây.)

Việc cho ăn quá sớm và tích cực dường như không mang lại lợi ích và có thể có hại. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 78 bệnh nhân nguy kịch đã bị dừng sớm do tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân nhận EN rất sớm (trong vòng sáu giờ sau khi ổn định huyết động) và tích cực (>75 phần trăm mục tiêu) so với bệnh nhân nhận hỗ trợ dinh dưỡng tiêu chuẩn 34. Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 3044 bệnh nhân thở máy bị sốc cũng báo cáo không có lợi ích về tỷ lệ tử vong liên quan đến việc cho ăn sớm trong vòng 24 giờ sau khi đặt nội khí quản 21.

Đối với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu calo và protein trong tuần đầu tiên của bệnh nguy kịch, chúng tôi không dùng PN bổ sung để đạt được các mục tiêu calo đó vì nó không làm thay đổi kết quả 3. Mặc dù các nghiên cứu riêng lẻ nhỏ đã báo cáo lợi ích tiềm năng 35,36, một phân tích tổng hợp năm nghiên cứu đã báo cáo kết quả tương tự khi so sánh EN cộng với PN bổ sung với EN sớm không bổ sung 3.

Việc tính toán nhu cầu calo được mô tả riêng. (Xem ‘Chỉ định calo’ ở đây.)

Bệnh nhân có chống chỉ định nuôi ăn qua đường ruột

Đối với bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ nhưng có chống chỉ định với EN (bảng 2), chúng tôi đề xuất PN sớm (ví dụ: 36 đến 48 giờ) thay vì trì hoãn dinh dưỡng. Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu gián tiếp cho thấy khi PN được dùng trong thời gian ngắn (tức là tuần đầu tiên của bệnh nặng) với mục đích chuyển sang EN sau này, kết quả là tương đương với bệnh nhân nhận EN sớm 3,20,31. Không rõ liệu khuyến nghị này có áp dụng cho bệnh nhân không thể chuyển sang EN và có nhu cầu PN tiềm năng sau tuần đầu tiên của bệnh nặng hay không. Các dữ liệu này được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Dinh dưỡng tĩnh mạch sớm’ bên dưới.)

Dinh dưỡng tĩnh mạch sớm

Mặc dù trước đây dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) chậm được ưu tiên, dữ liệu hiện tại cho thấy việc cung cấp PN sớm (lên đến 48 giờ kể từ khi bắt đầu bệnh nặng hoặc phẫu thuật) không làm thay đổi tỷ lệ tử vong khi so sánh với EN sớm hoặc PN muộn, mặc dù có thể có tác động tích cực nhưng không nhất quán của PN sớm đối với nguy cơ nhiễm trùng khi so sánh với EN sớm 1,3,20,21,31.

EN sớm so với PN muộn – Có dữ liệu hạn chế cho thấy PN sớm không liên quan đến tổn hại, có thể không khác biệt khi so sánh với PN muộn, và có thể cải thiện số ngày không cần máy thở hoặc thời gian nằm tại ICU hoặc bệnh viện 35,37-39. Tuy nhiên, lợi ích giảm tỷ lệ tử vong chưa được chứng minh và dữ liệu không nhất quán.

PN sớm so với EN sớm – Bằng chứng gián tiếp cho thấy PN sớm có kết quả tương tự khi so sánh với EN:

Một phân tích tổng hợp năm 2017 về bảy thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh EN sớm với PN sớm đã báo cáo tỷ lệ tử vong tương tự (tỷ số nguy cơ [RR] 0.95, 95% CI 0.76-1.19; mức độ chắc chắn trung bình) nhưng giảm nguy cơ nhiễm trùng với PN sớm (RR 0.55, 95% CI 0.35-0.86; mức độ chắc chắn thấp) 1. Tuy nhiên, bệnh nhân không được chọn lọc và chủ yếu là phẫu thuật, nguy cơ sai lệch cao, và có sự không đồng nhất đáng kể giữa các thử nghiệm được đưa vào.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn (một trong số đó được đưa vào phân tích tổng hợp ở trên) đã so sánh EN sớm với PN sớm, bắt đầu trong vòng 36 giờ sau khi nhập viện hoặc 24 giờ sau khi đặt nội khí quản 20,31. Trong một nghiên cứu, bệnh nhân dùng PN được phép chuyển sang EN sau ba ngày nếu bệnh nặng nền đang hồi phục 20, và trong nghiên cứu khác, can thiệp chỉ kéo dài năm ngày 31. Cả hai nghiên cứu đều tìm thấy tỷ lệ tử vong 30 hoặc 90 ngày tương tự nhưng, như dự kiến, cũng tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ tác dụng phụ tiêu hóa ở nhóm nuôi ăn qua đường ruột (ví dụ: nôn mửa). Các biến cố bất lợi, bao gồm tỷ lệ nhiễm trùng, là tương tự. Tuy nhiên, các nghiên cứu không được mù và một nghiên cứu đã bị dừng sớm vì vô ích.

PN bổ sung ở bệnh nhân được dùng EN sớm (để cải thiện việc cung cấp calo và protein) dường như không có lợi và được thảo luận riêng. (Xem Dinh dưỡng ruột sớm ở trên.)

Tính toán nhu cầu calo và protein ở bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ

Khi đã xác định rằng bệnh nhân nguy kịch sẽ được hỗ trợ dinh dưỡng, các nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân phải được xác định. Đối với hầu hết các bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ có cân nặng bình thường (chỉ số khối cơ thể [BMI] 18,5 đến 24,9 kg/m2) hoặc thừa cân (BMI 25 đến 29,9 kg/m2), chúng tôi sử dụng cân nặng hiện tại làm trọng lượng dùng liều (xem ‘Trọng lượng dùng liều’ dưới đây). Chúng tôi nhắm mục tiêu 25 đến 30 kilocalories (kcal)/kg (xem ‘Liều lượng calo’ dưới đây); 1,2 đến 2,0 g/kg protein mỗi ngày (tức là chế độ ăn giàu protein) (xem ‘Liều lượng protein’ dưới đây); và lượng khuyến nghị hàng ngày của các chất điện giải, vitamin, khoáng chất và nguyên tố vi lượng (xem ‘Chất điện giải, vitamin, khoáng chất, nguyên tố vi lượng’ dưới đây). Chúng tôi bắt đầu cho ăn ở mức 12 kcal/kg trọng lượng dùng liều mỗi ngày và tăng dần lên mức mục tiêu trong vòng ba đến bảy ngày tiếp theo, thời gian ngắn hơn nếu dùng PN (ví dụ: hai đến ba ngày).

Các yêu cầu này được sử dụng để chọn công thức và tốc độ truyền phù hợp. Các công thức cho EN và PN được thảo luận riêng. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường ruột” và “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch”.)

Trọng lượng dùng liều

Đối với những bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ có cân nặng bình thường (BMI 18.5 đến 24.9 kg/m2) hoặc thừa cân (BMI 25 đến 29.9 kg/m2), chúng tôi sử dụng cân nặng hiện tại làm trọng lượng dùng liều. Định nghĩa và trọng lượng dùng liều cho bệnh nhân thiếu cân (<18.5 kg/m2) hoặc béo phì (BMI ≥30 kg/m2) được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Đánh giá tình trạng dinh dưỡng’ ở trên và ‘Bệnh nhân suy dinh dưỡng’ ở dưới và ‘Bệnh nhân béo phì’ ở dưới.)

Nhu cầu calo và protein được tính dựa trên cân nặng khô của bệnh nhân (tức là “trọng lượng dùng liều”). Ước tính cân nặng khô không phải là một khoa học chính xác và có thể khó khăn ở bệnh nhân nguy kịch do tình trạng tăng hoặc giảm thể tích máu. Ví dụ, đôi khi chúng tôi so sánh cân nặng hiện tại với cân nặng nhập viện hoặc cân nặng trước đó để hỗ trợ ước tính cân nặng khô.

Mặc dù một số chuyên gia tính toán liều lượng calo dựa trên mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi đo được (ví dụ: sử dụng đo nhiệt lượng gián tiếp), điều này là không thực tế đối với hầu hết các cơ sở do chi phí thiết bị và việc duy trì chuyên môn.

Liều lượng calo

Đối với bệnh nhân nguy kịch được nuôi dưỡng đầy đủ, ban đầu chúng tôi cung cấp 12 kcal/kg trọng lượng dùng thuốc mỗi ngày (xem ‘Trọng lượng dùng thuốc’ ở trên) và tăng dần lên 25 đến 30 kcal/kg trong bảy ngày tiếp theo, thời gian ngắn hơn đối với những người dùng PN (ví dụ: hai đến ba ngày). Mặc dù các hướng dẫn đề xuất phạm vi khởi đầu từ 12 đến 25 kcal/kg trọng lượng dùng thuốc mỗi ngày 3, vẫn có sự đồng thuận lâm sàng về phương pháp tối ưu. Chúng tôi thích bắt đầu ở mức thấp hơn của phạm vi này để tránh tổn hại tiềm tàng do cho ăn quá mức và không dung nạp.

Cho ăn hạn chế (ví dụ: 8 đến 10 kcal/kg trọng lượng dùng thuốc) trong tuần đầu tiên của bệnh nguy kịch đã gây tranh cãi 40-42. Các thử nghiệm ban đầu cho thấy lợi ích (ví dụ: ít không dung nạp đường tiêu hóa hơn, ít nhiễm trùng hơn) so với cho ăn bình calo 43-45, dẫn đến sự thay đổi mô hình thực hành theo hướng cho ăn ít calo vào những năm 2000. Kể từ đó, các phân tích tổng hợp và nhóm hướng dẫn đã báo cáo các kết quả tương tự khi sử dụng các chiến lược hạn chế hoặc bình calo trong tuần đầu tiên của bệnh nguy kịch 3,43,45-47. Tuy nhiên, hiệu quả không chắc chắn một phần là do phạm vi không chính xác rộng lớn trong các nghiên cứu cho thấy kết quả có thể có lợi hoặc có hại khi sử dụng chế độ ăn ít calo hoặc ăn tích cực. Cũng cần lưu ý rằng các nghiên cứu hiện có thường tập trung vào tuần đầu tiên của bệnh nguy kịch, nhưng tác động của liều lượng calo này ở những người bị bệnh nguy kịch kéo dài là chưa rõ.

Bằng chứng tốt nhất ủng hộ chiến lược bình calo là một phân tích tổng hợp năm 2022 gồm 14 thử nghiệm so sánh lượng năng lượng cao hơn với thấp hơn. Phân tích báo cáo tỷ lệ tử vong 28 ngày tương tự (chênh lệch nguy cơ [RD] 0, 95% CI -0.02 đến 0.02); tỷ lệ tử vong tại ICU (RD 0, 95% CI -0.03 đến 0.03); và các kết quả khác bao gồm thời gian nằm viện, biến chứng nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi, bất kỳ nhiễm trùng nào), và ngày thở máy 3. Tuy nhiên, độ tin cậy vào kết quả rất thấp do mức độ không đồng nhất lâm sàng đáng kể, nguy cơ thiên vị cao, không nhất quán và thiếu chính xác. Một phân tích tổng hợp trước đó đã cho thấy những phát hiện tương tự 46.

Liều lượng protein

Ở bệnh nhân nguy kịch, chúng tôi chỉ định 1 đến 1,5 g/kg protein mỗi ngày (tức là chế độ ăn giàu protein). Đối với hầu hết bệnh nhân, lượng ở mức thấp của phạm vi này là đủ, trong khi bệnh nhân bị bỏng nặng, chấn thương hoặc béo phì có thể được hưởng lợi từ lượng ở mức cao hơn. Chúng tôi giảm lượng protein ở bệnh nhân mắc bệnh thận vì dữ liệu cho thấy nguy cơ tiềm ẩn 48. Chúng tôi thực hiện đánh giá liên tục tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vì nó ảnh hưởng đến ước tính liều lượng protein trong suốt quá trình bệnh.

Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu hạn chế ở bệnh nhân nguy kịch không chọn lọc và dữ liệu gián tiếp từ bệnh nhân bị bỏng hoặc béo phì, cho thấy cải thiện các kết quả thay thế, chẳng hạn như sức nắm tay hoặc khối lượng cơ với chiến lược protein cao 49-53. Cách tiếp cận này cũng được hỗ trợ bởi quan sát thực tế rằng hầu hết bệnh nhân thực tế nhận được lượng ít hơn đáng kể so với liều lượng được chỉ định do khó khăn trong việc cho ăn thường xuyên gặp phải ở nhóm dân số này 49 và nhu cầu protein tăng lên khi bệnh trở nên nghiêm trọng hơn 54. Do đó, người ta cho rằng chiến lược này giúp giảm thiểu sự mất protein cơ bắp thêm do chính tình trạng bệnh nguy kịch nặng.

Dữ liệu cho thấy không có lợi ích đáng kể nào về tỷ lệ tử vong khi so sánh liều lượng protein cao so với liều lượng thấp ở bệnh nhân nguy kịch, mặc dù dữ liệu còn thiếu sót:

Một số phân tích tổng hợp (tất cả đều bao gồm EFFORT 48 và một phân tích bao gồm PRECISe 55) đã so sánh lượng protein “tiêu chuẩn” (tức là khoảng 1 g/kg mỗi ngày) với protein “cao” (tức là khoảng 1,5 g/kg mỗi ngày) và báo cáo tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và thời gian thở máy tương tự 56-59. Một phân tích tổng hợp cho thấy khả năng tăng tỷ lệ AKI 58 và phân tích khác cho thấy nguy cơ tiềm ẩn 58 với các chiến lược liều cao.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đơn đa trung tâm (EFFORT) trên 1301 bệnh nhân thở máy được coi là có nguy cơ dinh dưỡng cao đã so sánh việc điều trị bằng liều protein cao (≥2,2 g/kg mỗi ngày) với liều protein thông thường (≤1,2 g/kg mỗi ngày) 48. Mặc dù có sự phân tách phù hợp trong liều lượng protein, các tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện (46 so với 50 phần trăm) và tỷ lệ tử vong trong 60 ngày (35 so với 32 phần trăm) tương tự nhau. Cần lưu ý rằng lượng thực tế được cung cấp cho mỗi nhóm thấp hơn đáng kể so với liều lượng được chỉ định (lần lượt là 1,6 so với 0,9 g/kg mỗi ngày). Phân tích nhóm nhỏ có thể đã gợi ý lợi ích tiềm năng nghiêng về phác đồ liều lượng thông thường ở những người bị tổn thương thận cấp (AKI) và điểm mức độ bệnh nặng cao.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm khác (PRECISe) trên 935 người lớn thở máy đã so sánh lượng protein cao (2 g/kg mỗi ngày) với lượng “tiêu chuẩn” (1,3 g/kg mỗi ngày) và kiểm tra các kết quả chức năng dài hạn hơn 55. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe tại 30, 90 và 180 ngày thấp hơn ở những người nhận lượng protein cao (sự khác biệt trung bình -0,05, 95% CI -0,1 đến -0,01), cho thấy việc tiêu thụ protein cao trong bệnh nguy kịch không có tác động. Bệnh nhân trong thử nghiệm không được thực hiện phục hồi chức năng xây dựng cơ bắp tích cực nói chung, và tác động của việc tiêu thụ protein cao trong bối cảnh này ít rõ ràng hơn. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ AKI là tương tự nhau.

Chất điện giải, vitamin, khoáng chất, nguyên tố vi lượng

BỆNH NHÂN BI ỆT DINH DƯỠNG

Các dấu hiệu suy dinh dưỡng được mô tả ở trên. (Xem ‘Đánh giá tình trạng dinh dưỡng’ ở trên.)

Thời điểm và loại hỗ trợ dinh dưỡng – Phương pháp lý tưởng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng vẫn chưa rõ. Ở nhóm bệnh nhân này, chúng tôi áp dụng các nguyên tắc tương tự như ở bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ (tức là, dinh dưỡng qua đường ruột sớm [EN] hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch [PN] trong vòng 36 đến 48 giờ). (Xem ‘Bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ’ ở trên.)

Chúng tôi không cho ăn tích cực trong vài giờ đầu tiên sau khi nhập viện do dữ liệu hạn chế cho thấy nguy cơ tổn hại tiềm tàng ở bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ với phương pháp này (ví dụ: tăng tỷ lệ tử vong) 34,60 và nguy cơ hội chứng tái nuôi dưỡng tiềm tàng, vốn rất cao ở nhóm bệnh nhân này. (Xem “Chán ăn thần kinh ở người lớn và thanh thiếu niên: Hội chứng tái nuôi dưỡng”.)

Chỉ định dinh dưỡng – Đối với bệnh nhân nhẹ cân (chỉ số khối cơ thể <18,5 kg/m2), chúng tôi sử dụng cân nặng hiện tại làm trọng lượng liều ban đầu. Tính toán lượng calo nạp vào dựa trên cân nặng lý tưởng có thể dẫn đến việc cung cấp quá nhiều calo ban đầu và gây ra hoặc làm trầm trọng thêm hội chứng tái nuôi dưỡng 61. (Xem “Chán ăn thần kinh ở người lớn và thanh thiếu niên: Hội chứng tái nuôi dưỡng”.)

Chúng tôi cũng đề xuất chỉ định calo và protein tương tự như mô tả ở bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ, mặc dù đôi khi chúng tôi tăng mục tiêu cuối cùng lên 35 kilocalories (kcal)/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày nhưng chỉ ở bệnh nhân tương đối ổn định được coi là ở trạng thái viêm thấp hơn (tức là, trong giai đoạn hồi phục sớm của bệnh nặng) (xem ‘Tính toán nhu cầu calo và protein ở bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ’ ở trên). Nếu mục tiêu không đạt được sau 7 đến 10 ngày EN, chúng tôi đôi khi bổ sung PN vào EN.

Chúng tôi cũng dùng bổ sung thiamine ở bệnh nhân suy dinh dưỡng để ngăn ngừa bệnh não Wernicke. (Xem “Bệnh não Wernicke”.)

Chỉ định lý tưởng cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính tại đơn vị chăm sóc đặc biệt là chưa rõ. Nói chung, chúng tôi chọn mục tiêu cố định từ 25 đến 30 kcal/kg và/hoặc thực hiện đo calo để hỗ trợ thiết lập mục tiêu.

Hiệu quả – Dữ liệu hỗ trợ phương pháp này còn hạn chế vì hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đã loại trừ bệnh nhân suy dinh dưỡng. Các khuyến nghị thường dựa trên tính hợp lý sinh học rằng thiếu hụt calo quá mức có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân nguy kịch 62, bằng chứng gián tiếp về lợi ích tiềm năng từ dinh dưỡng sớm có nguồn gốc từ nhóm bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ (xem ‘Bệnh nhân được dinh dưỡng đầy đủ’ ở trên), và dữ liệu hậu kiểm ở bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng cao cho thấy kết quả tương tự khi so sánh việc ăn hạn chế với chế độ ăn bình thường về calo 47.

BỆNH NHÂN BỊ BÉO M

Thời điểm và loại dinh dưỡng – Hầu hết bệnh nhân béo phì được nuôi dưỡng đầy đủ, trong khi những người khác có thể bị suy dinh dưỡng. Đối với hầu hết bệnh nhân béo phì (chỉ số khối cơ thể ≥30 kg/m²), phương pháp dinh dưỡng tối ưu vẫn chưa được xác định. Là một chiến lược ban đầu, chúng tôi thường chọn phương pháp tương tự như mô tả cho bệnh nhân nguy kịch được nuôi dưỡng đầy đủ (tức là, dinh dưỡng qua đường ruột sớm hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch từ 36 đến 48 giờ). (Xem ‘Bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ’ ở trên.)

Tuy nhiên, đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng và béo phì, chúng tôi có thể sử dụng các nguyên tắc suy dinh dưỡng để đưa ra chỉ định (ví dụ: chỉ định calo có thể cao hơn một chút so với bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ). (Xem ‘Bệnh nhân suy dinh dưỡng’ ở trên.)

Chỉ định dinh dưỡng – Đối với bệnh nhân nguy kịch bị béo phì, các bác sĩ lâm sàng chưa có sự đồng thuận lớn về trọng lượng liều lượng thích hợp.

Trong nhóm bệnh nhân này, chúng tôi thích ước tính nhu cầu dinh dưỡng dựa trên mức tiêu thụ năng lượng nghỉ ngơi (REE) của cá nhân hơn là cân nặng thực tế (ABW) hoặc cân nặng lý tưởng (IBW). Mặc dù hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng đo calo gián tiếp là phương pháp tốt nhất để đo REE 63, chúng tôi thường sử dụng các phương trình dự đoán, chẳng hạn như phương trình dự đoán năm 2010 của Đại học Penn State 64-66 vì máy đo calo không phổ biến và việc chỉ định calo dựa trên đo calo chưa được thử nghiệm đầy đủ.

Ngoài ra, có thể thực hiện điều chỉnh dựa trên IBW. Mục đích của việc điều chỉnh trọng lượng liều lượng của bệnh nhân béo phì là để tính đến sự thiếu hụt nhu cầu trao đổi chất của mô mỡ:

–Phương pháp thường được sử dụng nhất sử dụng IBW (bộ tính 2) và ABW: Trọng lượng liều lượng = IBW + 0.4 (ABW – IBW)

–Một phương pháp thay thế là sử dụng 110 phần trăm của IBW: Trọng lượng liều lượng = 1.1 × IBW

Hiệu quả – Dữ liệu về tác động của hỗ trợ dinh dưỡng đối với kết quả lâm sàng ở bệnh nhân nguy kịch béo phì còn hạn chế ở các loạt nghiên cứu quan sát nhỏ và các thử nghiệm ngẫu nhiên chưa đủ sức mạnh với kết quả hỗn hợp 3,67-74. Ngoài ra, sự hiện diện của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh tật ở bệnh nhân béo phì có thể gây nhiễu tác động của béo phì đối với các kết quả đo lường 73. Một số thử nghiệm cho thấy các chế độ ăn ít calo, giàu protein có liên quan đến xu hướng giảm thời gian nằm viện ở nhóm bệnh nhân này khi so sánh với các chiến lược calo bình thường 66-72. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu trong nhóm bệnh nhân này trước khi chúng tôi thay đổi phương pháp tiếp cận.

Các hướng dẫn bổ sung về hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nguy kịch bị béo phì có thể được tìm thấy tại Hiệp hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Qua đường Ruột Hoa Kỳ 66.

BỆNH CORONAVIRUS 2019

Ở bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) bị bệnh nặng, chúng tôi sử dụng dữ liệu tương tự hướng dẫn hỗ trợ dinh dưỡng cho tất cả bệnh nhân nguy kịch 75. Một số vấn đề cần được chú ý. (Xem “COVID-19: Quản lý người lớn đặt nội khí quản”.)

Mặc dù có dữ liệu yếu cho thấy lợi ích tiềm năng của vitamin C liều cao trong COVID-19 76,77, nhưng dữ liệu hạn chế ở bệnh nhân không mắc COVID-19 cho thấy không có lợi ích 78. Chúng tôi không ủng hộ việc sử dụng thường xuyên bất kỳ chất bổ sung dinh dưỡng nào ở bất kỳ bệnh nhân nguy kịch nào, trừ khi họ có tình trạng thiếu hụt đã biết trước khi nhập viện.

Mức vitamin D thấp có liên quan đến các kết quả bất lợi ở bệnh nhân nguy kịch, nhưng đây có thể là hiện tượng phụ của bệnh chứ không phải là thiếu hụt thực sự. Việc bổ sung đã không cải thiện kết quả trong một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên bệnh nhân nguy kịch không mắc COVID-19 79,80 và những người mắc COVID-19 từ trung bình đến nặng 81-83, ngoại trừ có thể là những người bị thiếu vitamin D nặng 84,85. Mặc dù mức nguyên tố vi lượng giảm và liên quan đến kết quả bệnh nặng 86, nhưng không có dữ liệu nào hỗ trợ lợi ích ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch hoặc bất kỳ bệnh nhân nào khác.

Dữ liệu thêm về bệnh nhân không mắc COVID-19 được cung cấp riêng. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường ruột”, phần ‘Các chất bổ sung ngoài không có lợi ích đã được chứng minh’.)

QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT

Việc cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng yêu cầu phải thiết lập đường tiếp cận thích hợp và xác định công thức, thành phần, chiến lược truyền và tốc độ truyền. Sau khi bắt đầu, hỗ trợ dinh dưỡng phải được theo dõi về khả năng dung nạp và các biến chứng. Các vấn đề này khác nhau đối với dinh dưỡng qua đường ruột và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và được thảo luận riêng. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường ruột” và “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch”.)

Chúng tôi theo dõi tất cả bệnh nhân về “hội chứng tái nuôi ăn.” Bệnh nhân suy dinh dưỡng, bệnh nhân có tiền sử hạ kali máu và hạ phosphat máu, và những người mắc các tình trạng dễ dẫn đến mất điện giải có khả năng có nguy cơ cao mắc hội chứng tái nuôi ăn. Các chi tiết hơn về hội chứng tái nuôi ăn được cung cấp riêng. (Xem “Chán ăn thần kinh ở người lớn và thanh thiếu niên: Hội chứng tái nuôi ăn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Đánh giá ban đầu – Hỗ trợ dinh dưỡng đề cập đến việc cung cấp bằng đường ruột hoặc bằng đường tiêm các calo, protein, chất điện giải, vitamin, khoáng chất và chất lỏng. Khi một bệnh nhân đặt nội khí quản được nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt, chúng tôi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của họ, nhu cầu hỗ trợ dinh dưỡng và sự hiện diện của bất kỳ chống chỉ định nào đối với các phương thức cung cấp được chọn. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)

Bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ – Bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ, dự kiến được rút nội khí quản trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện, có khả năng ăn uống sau khi rút nội khí quản và không cần hỗ trợ dinh dưỡng. Đối với bệnh nhân thở máy lâu hơn 48 giờ, phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘Bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ’ ở trên):

Không chống chỉ định nuôi ăn qua đường ruột (EN) – Đối với bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ, đặt nội khí quản, bị bệnh nặng mà không có chống chỉ định nuôi ăn qua đường ruột (EN), chúng tôi đề xuất EN sớm (ví dụ: 48 giờ) thay vì EN muộn (Grade 2B). Sự hỗ trợ cho phương pháp này bắt nguồn từ dữ liệu hạn chế cho thấy ít đợt viêm phổi nhiễm trùng và lợi ích tử vong có thể xảy ra khi so sánh EN sớm với EN muộn. (Xem ‘Bệnh nhân không có chống chỉ định nuôi ăn qua đường ruột’ ở trên.)

Chống chỉ định với EN – Đối với bệnh nhân nguy kịch, được nuôi dưỡng đầy đủ có chống chỉ định với EN (bảng 2), chúng tôi đề xuất dinh dưỡng tĩnh mạch (PN; ví dụ, 48 giờ) sớm thay vì trì hoãn hỗ trợ dinh dưỡng (Cấp độ 2C). Mặc dù trước đây thực hành của chúng tôi là dùng PN muộn hơn trong bệnh nặng, dữ liệu kể từ đó cho thấy kết quả tương tự khi so sánh PN sớm với PN muộn. Bệnh nhân được dự kiến cần PN dài hạn (tức là, ngoài tình trạng bệnh nặng) cũng nên bắt đầu nuôi ăn sớm vì người ta giả định rằng lợi ích tương tự liên quan đến nuôi ăn ngắn hạn cũng áp dụng cho những người cần nuôi ăn dài hạn bằng PN. (Xem ‘Bệnh nhân có chống chỉ định với nuôi ăn qua ruột’ ở trên.)

Liều dùng – Đối với bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ có cân nặng bình thường (chỉ số khối cơ thể [BMI] 18.5 đến 24.9 kg/m2) hoặc thừa cân (BMI 25 đến 29.9 kg/m2), cân nặng hiện tại của họ được sử dụng làm trọng lượng liều dùng. Chúng tôi đề xuất các mục tiêu sau cho liều dùng ban đầu(Grade 2C) (xem ‘Tính toán nhu cầu calo và protein ở bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ’ ở trên và ‘Chất điện giải, vitamin, khoáng chất, nguyên tố vi lượng’ ở trên):

Tổng lượng calo – 25 đến 30 kilocalories (kcal)/kg được truyền ở mức 12 kcal/kg trọng lượng dùng thuốc mỗi ngày và tăng dần lên mức mục tiêu, thường là 25 đến 30 kcal/kg, trong vòng ba đến bảy ngày tiếp theo, ngắn hơn nếu dùng PN (ví dụ: hai đến ba ngày)

Protein – 1 đến 1.5 g/kg protein mỗi ngày (tức là, chế độ ăn giàu protein) với lượng thấp hơn đối với những người bị tổn thương thận

Thực phẩm bổ sung hàng ngày – Liều lượng khuyến nghị hàng ngày của chất điện giải, vitamin, khoáng chất và nguyên tố vi lượng

Bệnh nhân suy dinh dưỡng – Ở nhóm bệnh nhân này, chúng ta áp dụng các nguyên tắc tương tự như ở bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ (tức là, EN hoặc PN sớm trong vòng 36 đến 48 giờ và cân nặng hiện tại là trọng lượng liều ban đầu). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân ổn định và đang hồi phục, có thể cần tăng mục tiêu đến 35 kcal/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày. Quan trọng là, việc cho ăn sớm một cách tích cực cần được tránh do nguy cơ hội chứng tái nuôi dưỡng tiềm ẩn. (Xem ‘Bệnh nhân suy dinh dưỡng’ ở trên.)

Bệnh nhân béo phì – Đối với bệnh nhân béo phì (BMI ≥30 kg/m2), thời điểm và lựa chọn dinh dưỡng nên giống với bệnh nhân nguy kịch được nuôi dưỡng đầy đủ. (Xem ‘Bệnh nhân béo phì’ ở trên.)

Sự khác biệt chính là ở bệnh nhân béo phì, nhu cầu dinh dưỡng được ước tính dựa trên mức tiêu hao năng lượng nghỉ ngơi (REE; ví dụ: đo nhiệt lượng gián tiếp) của cá nhân thay vì cân nặng thực tế (ABW) hoặc cân nặng lý tưởng (IBW), mặc dù cái sau có thể được sử dụng nếu không có số đo REE. Các tính toán IBW phổ biến bao gồm:

Trọng lượng liều dùng = IBW + 0.4 (ABW – IBW)

hoặc

Trọng lượng liều dùng = 1.1 × IBW

Quản lý – Việc quản lý hỗ trợ dinh dưỡng yêu cầu phải thiết lập đường tiếp cận thích hợp và xác định công thức, thành phần, chiến lược phân phối và tốc độ phân phối. Sau khi bắt đầu, hỗ trợ dinh dưỡng phải được theo dõi về khả năng dung nạp và các biến chứng. Các vấn đề này khác nhau đối với EN và PN và được thảo luận riêng. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua ruột” và “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng tĩnh mạch”.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med 2017; 43:380.
  2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40:159.
  3. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2022; 46:12.
  4. Bechtold ML, Brown PM, Escuro A, et al. When is enteral nutrition indicated? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2022; 46:1470.
  5. Shaw JH, Koea JB. Metabolic basis for management of the septic surgical patient. World J Surg 1993; 17:154.
  6. Babineau TJ, Borlase BC, Blackburn GL. Applied Total Parental Nutrition in the Critically Ill. In: Intensive Care Medicine, Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP (Eds), Little, Brown and Co, Boston 1991. p.1675.
  7. Wanzer SH, Federman DD, Adelstein SJ, et al. The physician's responsibility toward hopelessly ill patients. A second look. N Engl J Med 1989; 320:844.
  8. White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36:275.
  9. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37:460.
  10. Milanez DSJ, Razzera EL, Lima J, Silva FM. Feasibility and criterion validity of the GLIM criteria in the critically ill: A prospective cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2023; 47:754.
  11. Alves LF, de Jesus JDS, Britto VNM, et al. GLIM criteria to identify malnutrition in patients in hospital settings: A systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2023; 47:702.
  12. Hiura G, Lebwohl B, Seres DS. Malnutrition Diagnosis in Critically Ill Patients Using 2012 Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Standardized Diagnostic Characteristics Is Associated With Longer Hospital and Intensive Care Unit Length of Stay and Increased In-Hospital Mortality. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020; 44:256.
  13. Koretz RL. Death, morbidity and economics are the only end points for trials. Proc Nutr Soc 2005; 64:277.
  14. Merker M, Felder M, Gueissaz L, et al. Association of Baseline Inflammation With Effectiveness of Nutritional Support Among Patients With Disease-Related Malnutrition: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020; 3:e200663.
  15. Stalder L, Kaegi-Braun N, Gressies C, et al. Prospective validation of five malnutrition screening and assessment instruments among medical inpatients: Secondary analysis of a randomized clinical trial. Clin Nutr 2022; 41:1307.
  16. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1977; 1:11.
  17. Seres DS. Surrogate nutrition markers, malnutrition, and adequacy of nutrition support. Nutr Clin Pract 2005; 20:308.
  18. Bretschera C, Boesiger F, Kaegi-Braun N, et al. Admission serum albumin concentrations and response to nutritional therapy in hospitalised patients at malnutrition risk: Secondary analysis of a randomised clinical trial. EClinicalMedicine 2022; 45:101301.
  19. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:277.
  20. Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 2018; 391:133.
  21. Reignier J, Plantefeve G, Mira JP, et al. Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Respir Med 2023; 11:602.
  22. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation. Am J Crit Care 2010; 19:261.
  23. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264.
  24. Bufo AJ, Feldman S, Daniels GA, Lieberman RC. Early postoperative feeding. Dis Colon Rectum 1994; 37:1260.
  25. Reissman P, Teoh TA, Cohen SM, et al. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Ann Surg 1995; 222:73.
  26. Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis. World J Surg 2005; 29:1023.
  27. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004080.
  28. Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med 2001; 29:1955.
  29. Ceydeli A. Early postoperative enteral feeding increases anastomotic strength in a peritonitis model. Am J Surg 2003; 185:605.
  30. Lew CCH, Lee ZY, Day AG, et al. The Association Between Malnutrition and High Protein Treatment on Outcomes in Critically Ill Patients: A Post Hoc Analysis of the EFFORT Protein Randomized Trial. Chest 2024; 165:1380.
  31. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med 2014; 371:1673.
  32. Tian F, Heighes PT, Allingstrup MJ, Doig GS. Early Enteral Nutrition Provided Within 24 Hours of ICU Admission: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Crit Care Med 2018; 46:1049.
  33. Fuentes Padilla P, Martínez G, Vernooij RW, et al. Early enteral nutrition (within 48 hours) versus delayed enteral nutrition (after 48 hours) with or without supplemental parenteral nutrition in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2019; 2019.
  34. Braunschweig CA, Sheean PM, Peterson SJ, et al. Intensive nutrition in acute lung injury: a clinical trial (INTACT). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015; 39:13.
  35. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365:506.
  36. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013; 381:385.
  37. Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Crit Care Med 2011; 39:2691.
  38. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA 2013; 309:2130.
  39. Casaer MP, Stragier H, Hermans G, et al. Impact of withholding early parenteral nutrition on 2-year mortality and functional outcome in critically ill adults. Intensive Care Med 2024; 50:1593.
  40. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26:174.
  41. Rice TW, Mogan S, Hays MA, et al. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Crit Care Med 2011; 39:967.
  42. Charles EJ, Petroze RT, Metzger R, et al. Hypocaloric compared with eucaloric nutritional support and its effect on infection rates in a surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2014; 100:1337.
  43. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA 2012; 307:795.
  44. Choi EY, Park DA, Park J. Calorie intake of enteral nutrition and clinical outcomes in acutely critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015; 39:291.
  45. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, et al. Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2015; 372:2398.
  46. Perman MI, Ciapponi A, Franco JV, et al. Prescribed hypocaloric nutrition support for critically-ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:CD007867.
  47. Arabi YM, Aldawood AS, Al-Dorzi HM, et al. Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in High- and Low-Nutritional-Risk Critically Ill Adults. Post Hoc Analysis of the PermiT Trial. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:652.
  48. Heyland DK, Patel J, Compher C, et al. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. Lancet 2023; 401:568.
  49. Ferrie S, Allman-Farinelli M, Daley M, Smith K. Protein Requirements in the Critically Ill: A Randomized Controlled Trial Using Parenteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40:795.
  50. Doig GS, Simpson F, Bellomo R, et al. Intravenous amino acid therapy for kidney function in critically ill patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 2015; 41:1197.
  51. van Zanten ARH, Petit L, De Waele J, et al. Very high intact-protein formula successfully provides protein intake according to nutritional recommendations in overweight critically ill patients: a double-blind randomized trial. Crit Care 2018; 22:156.
  52. Fetterplace K, Deane AM, Tierney A, et al. Targeted Full Energy and Protein Delivery in Critically Ill Patients: A Pilot Randomized Controlled Trial (FEED Trial). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018; 42:1252.
  53. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36:60.
  54. Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998; 228:146.
  55. Bels JLM, Thiessen S, van Gassel RJJ, et al. Effect of high versus standard protein provision on functional recovery in people with critical illness (PRECISe): an investigator-initiated, double-blinded, multicentre, parallel-group, randomised controlled trial in Belgium and the Netherlands. Lancet 2024; 404:659.
  56. Qin Y, Huang J, Ping X, et al. No benefit of higher protein dosing in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PeerJ 2024; 12:e17433.
  57. Blaauw L, Schoonees A, Robertson N, Visser J. The impact of guideline recommended protein intake on mortality and length of intensive care unit and hospital stay in critically ill adults: A systematic review. Clin Nutr ESPEN 2024; 61:356.
  58. Lee ZY, Dresen E, Lew CCH, et al. The effects of higher versus lower protein delivery in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. Crit Care 2024; 28:15.
  59. Heuts S, Lee ZY, Lew CCH, et al. Higher Versus Lower Protein Delivery in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. Crit Care Med 2025; 53:e645.
  60. Feinberg J, Nielsen EE, Korang SK, et al. Nutrition support in hospitalised adults at nutritional risk. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5:CD011598.
  61. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome. Nutr Clin Pract 2005; 20:625.
  62. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr 2006; 25:37.
  63. Gonzalez-Granda A, Schollenberger A, Haap M, et al. Optimization of Nutrition Therapy with the Use of Calorimetry to Determine and Control Energy Needs in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: The ONCA Study, a Randomized, Prospective Pilot Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2019; 43:481.
  64. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:27.
  65. Frankenfield DC, Ashcraft CM, Galvan DA. Prediction of resting metabolic rate in critically ill patients at the extremes of body mass index. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37:361.
  66. Choban P, Dickerson R, Malone A, et al. A.S.P.E.N. Clinical guidelines: nutrition support of hospitalized adult patients with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37:714.
  67. Choban PS, Burge JC, Scales D, Flancbaum L. Hypoenergetic nutrition support in hospitalized obese patients: a simplified method for clinical application. Am J Clin Nutr 1997; 66:546.
  68. Burge JC, Goon A, Choban PS, Flancbaum L. Efficacy of hypocaloric total parenteral nutrition in hospitalized obese patients: a prospective, double-blind randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994; 18:203.
  69. Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown RO. Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill obese patients. Nutrition 2002; 18:241.
  70. Dickerson RN, Medling TL, Smith AC, et al. Hypocaloric, high-protein nutrition therapy in older vs younger critically ill patients with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37:342.
  71. Hamilton C, Dasari V, Shatnawei A, et al. Hypocaloric home parenteral nutrition and nutrition parameters in patients following bariatric surgery. Nutr Clin Pract 2011; 26:577.
  72. Dickerson RN, Rosato EF, Mullen JL. Net protein anabolism with hypocaloric parenteral nutrition in obese stressed patients. Am J Clin Nutr 1986; 44:747.
  73. Robinson MK, Mogensen KM, Casey JD, et al. The relationship among obesity, nutritional status, and mortality in the critically ill. Crit Care Med 2015; 43:87.
  74. Mogensen KM, Andrew BY, Corona JC, Robinson MK. Validation of the Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Recommendations for Caloric Provision to Critically Ill Obese Patients: A Pilot Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40:713.
  75. Martindale R, Patel JJ, Taylor B, et al. Nutrition Therapy in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020; 44:1174.
  76. Langlois PL, Manzanares W, Adhikari NKJ, et al. Vitamin C Administration to the Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2019; 43:335.
  77. Zhang M, Jativa DF. Vitamin C supplementation in the critically ill: A systematic review and meta-analysis. SAGE Open Med 2018; 6:2050312118807615.
  78. Rawat D, Roy A, Maitra S, et al. Vitamin C and COVID-19 treatment: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Metab Syndr 2021; 15:102324.
  79. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Ginde AA, Brower RG, et al. Early High-Dose Vitamin D3 for Critically Ill, Vitamin D-Deficient Patients. N Engl J Med 2019; 381:2529.
  80. Nair P, Venkatesh B, Lee P, et al. A Randomized Study of a Single Dose of Intramuscular Cholecalciferol in Critically Ill Adults. Crit Care Med 2015; 43:2313.
  81. Domazet Bugarin J, Dosenovic S, Ilic D, et al. Vitamin D Supplementation and Clinical Outcomes in Severe COVID-19 Patients-Randomized Controlled Trial. Nutrients 2023; 15.
  82. Bychinin MV, Klypa TV, Mandel IA, et al. Effect of vitamin D3 supplementation on cellular immunity and inflammatory markers in COVID-19 patients admitted to the ICU. Sci Rep 2022; 12:18604.
  83. Cannata-Andía JB, Díaz-Sottolano A, Fernández P, et al. A single-oral bolus of 100,000 IU of cholecalciferol at hospital admission did not improve outcomes in the COVID-19 disease: the COVID-VIT-D-a randomised multicentre international clinical trial. BMC Med 2022; 20:83.
  84. De Niet S, Trémège M, Coffiner M, et al. Positive Effects of Vitamin D Supplementation in Patients Hospitalized for COVID-19: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Nutrients 2022; 14.
  85. Murai IH, Fernandes AL, Antonangelo L, et al. Effect of a Single High-Dose Vitamin D3 on the Length of Hospital Stay of Severely 25-Hydroxyvitamin D-Deficient Patients with COVID-19. Clinics (Sao Paulo) 2021; 76:e3549.
  86. Lee YH, Bang ES, Lee JH, et al. Serum Concentrations of Trace Elements Zinc, Copper, Selenium, and Manganese in Critically Ill Patients. Biol Trace Elem Res 2019; 188:316.