Ca lâm sàng
Đau thượng vị không điển hình phát hiện nhiễm trùng niệu tắc nghẽn ở thận phân thuỳ
Atypical Epigastric Pain Reveals Obstructive Urosepsis in a Horseshoe Kidney
Abstract
Tóm tắt
A 61-year-old woman presented with 2 days of nausea, vomiting and severe mid- to upper abdominal pain radiating to the right flank without any urinary symptoms. She was hypotensive, with leukocytosis and pyuria. Contrast-enhanced computed tomography demonstrated a horseshoe kidney and a 12- × 8- × 18-mm right ureteropelvic junction stone causing mild to moderate hydronephrosis. Blood and urine cultures were obtained before administration of antibiotics and remained negative. She received intravenous crystalloid therapy, ceftriaxone, and emergent percutaneous nephrostomy, with rapid hemodynamic recovery and normalization of leukocytosis by hospital day 1. This case highlights atypical presentations of obstructive urosepsis and the importance of early decompression.
Một phụ nữ 61 tuổi nhập viện với 2 ngày buồn nôn, nôn và đau bụng dữ dội từ vùng giữa đến vùng trên, lan ra hông lưng phải, không có triệu chứng tiết niệu nào. Cô ấy bị hạ huyết áp, kèm tăng bạch cầu và mủ niệu. Chụp cắt lớp vi tính tăng cường độ tương phản cho thấy thận phân thuỳ và một sỏi khúc nối bể thận niệu quản phải kích thước 12- × 8- × 18-mm gây thận ứ nước từ nhẹ đến trung bình. Cấy máu và nước tiểu được lấy trước khi điều trị bằng kháng sinh và vẫn âm tính. Cô ấy được điều trị bằng liệu pháp tĩnh mạch dung dịch tinh thể, ceftriaxone, và thực hiện dẫn lưu thận qua da khẩn cấp, với sự hồi phục huyết động nhanh chóng và bình thường hóa tăng bạch cầu vào ngày thứ 1 nhập viện. Trường hợp này nhấn mạnh các biểu hiện không điển hình của nhiễm trùng niệu tắc nghẽn và tầm quan trọng của việc giải áp sớm.
Background
Bối cảnh
Horseshoe kidney is a common congenital renal fusion anomaly that is often asymptomatic but predisposes patients to urinary stasis and complications, including ureteropelvic junction (UPJ) obstruction, nephrolithiasis, and urinary tract infections 1. When infection develops in the setting of urinary obstruction, delays in source recognition and achieving decompression can lead to rapid clinical deterioration 2. However, obstructive infection in a horseshoe kidney may not present with typical flank pain, costovertebral angle tenderness, or urinary symptoms, which can bias clinicians toward gastrointestinal causes and delay appropriate imaging and consultation 3.
Thận móng ngựa bẩm sinh là một dị tật hợp nhất thận bẩm sinh phổ biến, thường không triệu chứng nhưng làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân bị ứ đọng nước tiểu và các biến chứng, bao gồm tắc khúc nối bể thận niệu quản (UPJ), sỏi thận và nhiễm trùng đường tiết niệu 1. Khi nhiễm trùng phát triển trong bối cảnh tắc nghẽn đường tiết niệu, việc chậm trễ trong nhận diện nguồn gốc và đạt được giải nén có thể dẫn đến suy giảm lâm sàng nhanh chóng 2. Tuy nhiên, nhiễm trùng tắc nghẽn ở thận móng ngựa có thể không biểu hiện bằng cơn đau hông lưng điển hình, đau góc sườn-đốt sống, hoặc triệu chứng tiết niệu, điều này có thể khiến bác sĩ nghiêng về các nguyên nhân đường tiêu hóa và làm chậm trễ việc chẩn đoán hình ảnh và hội chẩn thích hợp 3.
We report a patient with a horseshoe kidney who presented with mid- to upper abdominal pain and septic shock due to a large UPJ stone despite only mild to moderate hydronephrosis on computed tomography. This case highlights 2 practical points: clinicians should consider obstructive urosepsis in patients with atypical abdominal pain when urinalysis suggests infection, and mild to moderate hydronephrosis on imaging should not provide false reassurance in the presence of hemodynamic instability.
Chúng tôi báo cáo một bệnh nhân có thận phân thuỳ xuất hiện với đau bụng từ giữa đến trên và sốc nhiễm khuẩn do sỏi UPJ lớn mặc dù chỉ có thận ứ nước nhẹ đến trung bình trên chụp cắt lớp vi tính. Trường hợp này nhấn mạnh 2 điểm thực tế: các bác sĩ lâm sàng nên xem xét bệnh tiết niệu chít hẹp có nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có đau bụng không điển hình khi xét nghiệm nước tiểu gợi ý nhiễm trùng, và thận ứ nước nhẹ đến trung bình trên hình ảnh học không nên mang lại sự trấn an sai lầm khi có tình trạng không ổn định huyết động.
Case Report
Báo cáo ca bệnh
A 61-year-old woman with no known medical history presented to the emergency department with 2 days of severe abdominal pain. The pain was sudden, squeezing in quality, located in the mid- to upper abdomen, and radiated to the right flank. She reported associated nausea and 2 episodes of nonbloody, nonbilious emesis. She did not report fever, chills, lightheadedness, diarrhea, constipation, appetite changes, weight loss, dysuria, urinary frequency, urgency, or hematuria. She took no medications and had no prior surgeries or known drug allergies. She was born and raised in the Philippines and had lived in Hawaii for approximately 10 years. She was a homemaker and smoked cigarettes (10 pack-years) but did not report alcohol or illicit drug use.
Một phụ nữ 61 tuổi, không có tiền sử bệnh lý nào được biết, đến khoa cấp cứu với 2 ngày đau bụng dữ dội. Cơn đau đột ngột, tính chất bị ép, khu trú ở bụng trên đến giữa, và lan ra hông lưng phải. Cô ấy báo cáo kèm theo buồn nôn và 2 lần nôn không máu, không mật. Cô ấy không báo cáo sốt, ớn lạnh, chóng mặt, tiêu chảy, táo bón, thay đổi khẩu vị, giảm cân, đái khó, tần suất đi tiểu, cảm giác cấp bách, hoặc đái máu. Cô ấy không dùng thuốc và không có tiền sử phẫu thuật trước đó hoặc tiền sử dị ứng thuốc nào được biết. Cô ấy sinh ra và lớn lên ở Philippines và đã sống ở Hawaii khoảng 10 năm. Cô ấy là nội trợ và hút thuốc lá (10 gói-năm) nhưng không báo cáo sử dụng rượu hay ma túy bất hợp pháp.
On arrival, her blood pressure was 79/40 mm Hg, her heart rate was 115 beats/min, her respiratory rate was 23 breaths/min, her temperature was 37.6°C, and her oxygen saturation was 97% on room air. She appeared uncomfortable but was alert and oriented. Abdominal examination showed tenderness in the mid-abdomen without guarding or rebound. There was no costovertebral angle tenderness. The remainder of the physical examination was unremarkable. Her National Early Warning Score was 7 points on arrival.
Khi đến, huyết áp của cô là 79/40 mm Hg, nhịp tim là 115 nhịp/phút, nhịp thở là 23 nhịp/phút, nhiệt độ là 37,6°C, và độ bão hòa oxy là 97% trong không khí phòng. Cô trông khó chịu nhưng tỉnh táo và định hướng. Khám bụng cho thấy đau bụng ở vùng bụng giữa mà không có dấu hiệu bảo vệ hay bật lại. Không có đau góc sườn sống. Phần còn lại của khám thực thể không có gì đáng chú ý. Điểm Cảnh báo Sớm Quốc gia của cô là 7 điểm khi đến.
Initial laboratory testing revealed leukocytosis (leukocyte count, 16 990/µL; neutrophils, 87.1%) and an elevated C-reactive protein level (178.5 mg/L; reference range, 0–10.0 mg/L). The patient’s serum creatinine level was 0.9 mg/dL and her venous lactate level was 1.2 mEq/L. Her liver chemistry and electrolyte levels were otherwise within reference ranges. Urinalysis demonstrated large leukocyte esterase, positive nitrites, pyuria (>100 leukocytes per high-power field), trace blood, and few bacteria (Tables 1 and 2).
Thử nghiệm xét nghiệm ban đầu cho thấy tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu, 16 990/µL; bạch cầu hạt, 87.1%) và nồng độ protein C-reactive tăng cao (178.5 mg/L; khoảng tham chiếu, 0–10.0 mg/L). Nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân là 0.9 mg/dL và nồng độ lactate tĩnh mạch là 1.2 mEq/L. Các chỉ số hóa sinh gan và điện giải của cô ấy khác nằm trong khoảng tham chiếu. Phân tích nước tiểu cho thấy esterase bạch cầu lớn, nitrit dương tính, mủ niệu (>100 bạch cầu trên trường cao lực), máu vi và ít vi khuẩn (Bảng 1 và 2).
| Hematology | Test Result | Biochemistry | Test Result |
|---|---|---|---|
| Leukocyte count | 16 990/μL | Total bilirubin level | 1.0 mg/dL |
| Neutrophils | 87.1% | Indirect bilirubin level | 0.8 mg/dL |
| Eosinophils | 0% | Direct bilirubin level | 0.2 mg/dL |
| Lymphocytes | 7.8% | Aspartate aminotransferase level | 20 U/L |
| Hemoglobin level | 13.3 g/dL | Alanine aminotransferase level | 16 U/L |
| Hematocrit | 42.7% | Alkaline phosphatase level | 98 U/L |
| Mean corpuscular volume | 67.5 fL | Blood urea nitrogen level | 15 mg/dL |
| Mean corpuscular hemoglobin | 21.0 pg | Creatinine level | 0.9 mg/dL |
| Platelet count | 347 × 103/μL | Sodium level | 136 mEq/L |
| Potassium level | 3.6 mEq/L | ||
| Chloride level | 102 mEq/L | ||
| Glucose level | 125 mg/dL | ||
| Lactate level | 1.2 mEq/L | ||
| Total protein level | 8.2 g/dL | ||
| Albumin level | 4.3 g/dL | ||
| C-reactive protein level | 178.5 mg/L |
| Urinalysis | Test Result | Microbiology |
|---|---|---|
| Specific gravity | 1.026 | Blood culture |
| pH | 5.5 | Urine culture |
| Protein | Trace | |
| Glucose | — | |
| Ketone | 2+ | |
| Urobilinogen | <2.0 | |
| Bilirubin | — | |
| Blood | Trace | |
| Leukocyte esterase | Large | |
| Nitrite | + | |
| Leukocytes | >100/hpf | |
| Red blood cells | 3–5/hpf | |
| Bacteria | Few |
Contrast-enhanced computed tomography of the abdomen and pelvis demonstrated a horseshoe kidney and a 12- × 8- × 18-mm calculus at the right UPJ causing mild to moderate hydronephrosis with perinephric fat stranding consistent with pyelonephritis, confirmed by the radiologist report and discussion. Given the combination of hypotension and urinary obstruction with findings consistent with urinary tract infection, she was diagnosed with obstructive urosepsis (Figure 1).
Chụp cắt lớp bụng và vùng chậu có cản quang cho thấy thận phân thuỳ và một sỏi 12- × 8- × 18-mm tại UPJ phải gây thận ứ nước nhẹ đến trung bình với hiện tượng mỡ quanh thận bị dày lên phù hợp với viêm thận bể thận, được xác nhận bởi báo cáo và thảo luận của bác sĩ X quang. Với sự kết hợp của hạ huyết áp và tắc nghẽn đường tiết niệu cùng với các phát hiện phù hợp với nhiễm trùng đường tiết niệu, cô ấy được chẩn đoán mắc nhiễm trùng niệu do tắc nghẽn (Figure 1).
Blood and urine cultures were obtained before administration of antibiotics and remained negative. The patient received a fluid bolus plus ceftriaxone and had decompression with emergent percutaneous nephrostomy tube placement. Blood and urine cultures did not grow any organisms. Nephrostomy urine studies were also obtained after initiation of antibiotics and demonstrated inflammatory findings on the urinalysis but no growth on the cultures.
Nuôi cấy máu và nước tiểu được lấy trước khi điều trị bằng kháng sinh và vẫn âm tính. Bệnh nhân được truyền bolus dịch cộng với Ceftriaxone và được giảm áp bằng việc đặt ống dẫn lưu thận qua da khẩn cấp. Nuôi cấy máu và nước tiểu không phát triển vi sinh vật nào. Các xét nghiệm nước tiểu dẫn lưu thận cũng được lấy sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh và cho thấy các phát hiện viêm trên xét nghiệm nước tiểu nhưng không phát triển trên nuôi cấy.
The patient’s clinical status rapidly stabilized, with improved fevers, blood pressure, and normalization of her leukocytosis. She completed a 7-day course of ceftriaxone with continued clinical improvement and was discharged home in stable condition with instructions for increased fluid intake and dietary modifications. Outpatient urology follow-up was arranged for definitive stone removal surgery. However, the patient did not follow up; thus, stone analysis could not be done.
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã ổn định nhanh chóng, với tình trạng sốt, huyết áp và mức bạch cầu giảm dần trở lại bình thường. Cô đã hoàn thành liệu trình Ceftriaxone 7 ngày với sự cải thiện lâm sàng liên tục và được xuất viện về nhà trong tình trạng ổn định, kèm theo hướng dẫn tăng cường nạp chất lỏng và điều chỉnh chế độ ăn uống. Đã sắp xếp khám theo dõi tiết niệu ngoại trú để phẫu thuật lấy sỏi dứt điểm. Tuy nhiên, bệnh nhân đã không tái khám; do đó, không thể thực hiện phân tích sỏi.
Discussion
Thảo luận
Horseshoe kidney is a congenital fusion anomaly that is frequently incidental but is associated with urinary stasis and an increased risk for UPJ obstruction, nephrolithiasis, and urinary tract infection (4). Acute pyelonephritis classically presents with fever and flank pain. However, these features are not universal, and upper urinary tract infection may present with abdominal pain and minimal urinary symptoms (5), which can obscure the diagnosis. In horseshoe kidney, abnormal ascent and malrotation result in a lower midline position, an anteriorly oriented collecting system, and an altered ureteral course, all of which may influence symptom localization (6). Renal pain is transmitted through visceral afferent fibers traveling via the renal plexus and splanchnic pathways, with communication through the celiac and aorticorenal plexuses. Therefore, referred pain to the upper or mid-abdomen is anatomically plausible (7). In this patient, the dominant symptom was mid- to upper abdominal pain rather than dysuria, urinary frequency, or costovertebral angle tenderness. Although the patient’s horseshoe kidney anatomy may have contributed to this pain distribution, abdominal rather than flank pain alone is not sufficiently specific to distinguish urinary from gastrointestinal causes. A similar atypical abdominal presentation was reported in a patient with pyelonephritis associated with horseshoe kidney (3). In patients with abdominal pain and systemic illness, urinalysis remains a useful screening test. Marked pyuria should prompt consideration of urinary tract infection even when urinary symptoms are absent; early cross-sectional imaging may be warranted when the clinical picture suggests severe infection or when the pain localization is atypical (8).
Thận móng ngựa bẩm sinh là một dị tật hợp nhất bẩm sinh thường gặp tình cờ nhưng liên quan đến ứ nước tiểu và tăng nguy cơ tắc nghẽn khúc nối bể thận niệu quản, sỏi thận và nhiễm trùng đường tiết niệu (4). Viêm thận bể thận cấp tính điển hình biểu hiện bằng sốt và đau hông lưng. Tuy nhiên, các triệu chứng này không phải là phổ quát, và nhiễm trùng đường tiết niệu trên có thể biểu hiện bằng đau bụng và các triệu chứng tiết niệu tối thiểu (5), điều này có thể che khuất chẩn đoán. Ở thận móng ngựa, sự đi lên bất thường và xoay bất thường dẫn đến vị trí giữa thấp hơn, hệ thống đài bể thận định hướng phía trước và đường đi niệu quản thay đổi, tất cả những điều này có thể ảnh hưởng đến định vị triệu chứng (6). Đau thận được truyền qua các sợi cảm thụ bản địa đi qua đám rối thận và đường đi tạng, với sự thông nối qua đám rối tạng và đám rối động mạch thận. Do đó, đau quy chiếu đến vùng bụng trên hoặc giữa là khả thi về mặt giải phẫu (7). Ở bệnh nhân này, triệu chứng chủ yếu là đau bụng từ giữa đến trên hơn là tiểu buốt, tăng tần suất đi tiểu, hoặc đau góc sườn cột sống. Mặc dù giải phẫu thận móng ngựa của bệnh nhân có thể góp phần vào sự phân bố cơn đau này, nhưng đau bụng thay vì chỉ đau hông lưng thì chưa đủ đặc hiệu để phân biệt nguyên nhân tiết niệu với nguyên nhân tiêu hóa. Một trường hợp trình bày bụng bất thường tương tự đã được báo cáo ở bệnh nhân viêm thận bể thận kèm theo thận móng ngựa (3). Ở bệnh nhân bị đau bụng và bệnh hệ thống, xét nghiệm nước tiểu vẫn là một xét nghiệm sàng lọc hữu ích. Bạch cầu niệu rõ rệt nên gợi ý xem xét nhiễm trùng đường tiết niệu ngay cả khi không có triệu chứng tiết niệu; chẩn đoán hình ảnh mặt cắt sớm có thể được chỉ định khi bức tranh lâm sàng gợi ý nhiễm trùng nặng hoặc khi định vị cơn đau là bất thường (8).
A second practical point is that the degree of hydronephrosis should not be used in isolation to gauge severity in suspected obstructive urosepsis. Despite only mild to moderate hydronephrosis on computed tomography, this patient presented with shock-range hypotension. Radiographic grading of hydronephrosis may not capture the dynamic physiology of infection, bacterial burden, or host response. Mild hydronephrosis can be observed early in the course of obstruction or in settings where drainage is intermittently impaired 9. When hemodynamic instability is present, clinicians should prioritize physiologic severity over radiographic descriptors and treat obstruction plus infection as a time-sensitive emergency because the clinical discrepancy may reflect anatomical distortion in horseshoe kidney and lead to underestimation of obstruction severity on imaging.
Điểm thực tế thứ hai là mức độ thận ứ nước không nên được sử dụng một cách cô lập để đánh giá mức độ nặng trong trường hợp nhiễm trùng niệu tắc nghẽn nghi ngờ. Mặc dù chỉ có thận ứ nước nhẹ đến trung bình trên chụp cắt lớp vi tính, bệnh nhân này lại có biểu hiện hạ huyết áp mức độ sốc. Việc xếp hạng thận ứ nước bằng hình ảnh học có thể không nắm bắt được sinh lý học động của nhiễm trùng, gánh nặng vi khuẩn, hoặc phản ứng của vật chủ. Thận ứ nước nhẹ có thể được quan sát sớm trong quá trình tắc nghẽn hoặc trong các tình huống dẫn lưu bị suy giảm gián đoạn 9. Khi có bất ổn huyết động, các bác sĩ lâm sàng nên ưu tiên mức độ nặng sinh lý hơn các mô tả bằng hình ảnh học và điều trị tắc nghẽn cộng với nhiễm trùng như một tình trạng khẩn cấp cần thời gian, bởi vì sự khác biệt lâm sàng có thể phản ánh biến dạng giải phẫu ở thận phân thuỳ và dẫn đến đánh giá thấp mức độ tắc nghẽn trên hình ảnh.
Management of obstructive urosepsis centers on early antimicrobial therapy, resuscitation, and prompt source control 10. This patient received guideline-concordant initial fluid resuscitation, empirical ceftriaxone, and urgent urinary decompression with percutaneous nephrostomy, resulting in rapid clinical improvement. Her rapid hemodynamic recovery without vasopressor support and normalization of leukocytosis by hospital day 1 support the clinical importance of early decompression. Notably, her blood and urine cultures were obtained before antibiotics, yet remained negative. Culture-negative urosepsis is well described, particularly in obstructive urinary tract infections, and may reflect low inoculum, intermittent obstruction, prior antibiotic exposure, or limitations of standard culture techniques 11. In such cases, the diagnosis should rely on the overall clinical syndrome, including pyuria, hemodynamic instability, image findings, and response to therapy.
Quản lý nhiễm trùng niệu (urosepsis) do tắc nghẽn tập trung vào liệu pháp kháng khuẩn sớm, hồi sức và kiểm soát nguồn kịp thời 10. Bệnh nhân này đã được hồi sức dịch ban đầu phù hợp với hướng dẫn, Ceftriaxone kinh nghiệm và giải áp niệu khẩn cấp bằng dẫn lưu thận qua da, dẫn đến cải thiện lâm sàng nhanh chóng. Sự hồi phục huyết động nhanh chóng của bệnh nhân mà không cần hỗ trợ thuốc co mạch và việc tăng bạch cầu trở lại bình thường vào ngày thứ 1 nhập viện ủng hộ tầm quan trọng lâm sàng của việc giải áp sớm. Đáng chú ý, nuôi cấy máu và nước tiểu của cô được lấy trước khi dùng kháng sinh, nhưng vẫn âm tính. Urosepsis âm tính nuôi cấy được mô tả rõ, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu do tắc nghẽn, và có thể phản ánh mức độ mầm bệnh thấp, tắc nghẽn tái hồi, tiếp xúc kháng sinh trước đó, hoặc hạn chế của các kỹ thuật nuôi cấy tiêu chuẩn 11. Trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán nên dựa vào hội chứng lâm sàng tổng thể, bao gồm mủ niệu, mất ổn định huyết động, các phát hiện hình ảnh và đáp ứng với điều trị.
This case highlights that obstructive urosepsis in patients with horseshoe kidney may present with atypical abdominal pain and minimal urinary symptoms, which may delay recognition of a urinary source. Clinicians should not be reassured by mild hydronephrosis when physiologic severity suggests sepsis, and should pursue early cross-sectional imaging, prompt antibiotics, and urgent decompression. Early multidisciplinary coordination to achieve source control can lead to rapid clinical recovery.
Trường hợp này nhấn mạnh rằng nhiễm trùng niệu do tắc nghẽn ở bệnh nhân thận phân thuỳ có thể biểu hiện bằng các cơn đau bụng không điển hình và các triệu chứng tiết niệu tối thiểu, điều này có thể làm chậm việc nhận biết nguồn nhiễm trùng tiết niệu. Các bác sĩ lâm sàng không nên chủ quan khi thấy thận ứ nước nhẹ nếu mức độ sinh lý gợi ý nhiễm trùng huyết, và cần thực hiện sớm chẩn đoán hình ảnh cắt lớp, kháng sinh kịp thời và giải nén khẩn cấp. Phối hợp đa chuyên khoa sớm để kiểm soát nguồn nhiễm trùng có thể dẫn đến hồi phục lâm sàng nhanh chóng.
Reference
- Bhandarkar KP,Kittur DH,Patil SV,et al. Horseshoe kidney and associated anomalies: single institutional review of 20 cases. Afr J Paediatr Surg. 2018;15:104-7. [PMID:31290474] doi:10.4103/ajps.AJPS_55_17
- Haas CR,Li G,Hyams ES,et al. Delayed decompression of obstructing stones with urinary tract infection is associated with increased odds of death. J Urol. 2020;204:1256-62. [PMID:32501124] doi:10.1097/JU.0000000000001182
- Kim HA,Chung DR. Acute pyelonephritis in a horseshoe kidney. Korean J Intern Med. 2013;28:262. [PMID:23526874] doi:10.3904/kjim.2013.28.2.262
- Yohannes P,Smith AD. The endourological management of complications associated with horseshoe kidney. J Urol. 2002;168:5-8. [PMID:12050480]
- Herness J,Buttolph A,Hammer NC. Acute pyelonephritis in adults: rapid evidence review. Am Fam Physician. 2020;102:173-80. [PMID:32735433]
- Shah HU,Ojili V. Multimodality imaging spectrum of complications of horseshoe kidney. Indian J Radiol Imaging. 2017;27:133-40. [PMID:28744072] doi:10.4103/ijri.IJRI_298_16
- Hogan MC,Norby SM. Evaluation and management of pain in autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2010;17:e1-16. [PMID:20439087] doi:10.1053/j.ackd.2010.01.005
- Ochoa-Arvizo MA,Montelongo-Rodríguez FA,Robles-Torres JI,et al. Emphysematous pyelonephritis in a horseshoe kidney. Urology. 2020;144:15-16. [PMID:32721513] doi:10.1016/j.urology.2020.07.020
- Feliciangeli V,Noce A,Montalto G,et al. Non-dilated obstructive nephropathy. Clin Kidney J. 2024;17:sfae249. [PMID:39391590] doi:10.1093/ckj/sfae249
- Regalado SP. Emergency percutaneous nephrostomy. Semin Interv Radiol. 2006;23:287-94. [PMID:21326775] doi:10.1055/s-2006-948768
- Kogan MI,Naboka YL,Bedzhanyan SK,et al. [Is bacteriological testing of bladder urine informative in acute obstructive pyelonephritis?] [Article in Russian] Urologiia. 2017:10-15. [PMID:28845933] doi:10.18565/urol.2017.3.10-15
-
Nhịp nhanh thất đa hình thái, Sarcoidosis, và việc phát hiện cuối cùng một U tế bào ưa chrom
Polymorphic Ventricular Tachycardia, Sarcoidosis, and the Ultimate Unmasking of a Pheochromocytoma
-
Không đáp ứng Clopidogrel giả mạo Viêm nội tâm mạc sau tắc nghẽn PFO: Kết hợp chọc hút, lấy vật liệu và xét nghiệm phòng thí nghiệm để đánh giá chẩn đoán và điều trị
Clopidogrel Nonresponsiveness Mimicking Endocarditis After PFO-Occlusion: Combining Aspiration, Retrieval, and Laboratory Assessment for Diagnostic-Therapeutic Work-Up
-
Yếu toàn thể do Hạ calci máu và Giảm phosphate máu từ ức chế acid mạnh
Generalized Weakness Due to Hypocalcemia and Hypophosphatemia From Potent Acid Suppression
-
Nguy cơ nhiễm trùng từ việc làm móng tay và móng chân là gì?
What’s the risk of infection from manicures and pedicures?
-
Hệ thống y tế toàn cầu có thể phục hồi tốt hơn sau khi cắt giảm viện trợ của Mỹ – cách thức là gì
The global health system can build back better after US aid cuts – here’s how
-
Hantavirus rất khác COVID. Đây là lý do tại sao ‘virus Andes’ sẽ không gây ra đại dịch tiếp theo
Hantavirus is very different to COVID. Here’s why the ‘Andes virus’ won’t cause the next pandemic