Một người đàn ông 60 tuổi tình cờ phát hiện phình động mạch mạc nối vị phải không triệu chứng được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi
A 60-Year-Old Man with an Incidental Finding of an Asymptomatic Aneurysm of the Right Gastroepiploic Artery Managed by Laparoscopic Resection
Abstract
Tóm tắt
BACKGROUND: The right and left gastroepiploic arteries supply the stomach and greater omentum. The right gastroepiploic artery originates from the gastroduodenal artery and runs along the greater curvature of the stomach. Aneurysms of the gastroepiploic arteries are rare; however, despite their low incidence, their rupture is associated with a mortality rate of up to 70%. Management options for gastroepiploic artery aneurysms include open surgery, endovascular techniques, and laparoscopic procedures. This report presents the case of a 60-year-old man with an incidentally discovered, asymptomatic aneurysm of the right gastroepiploic artery, managed successfully by laparoscopic resection.
BỐI CẢNH: Động mạch mạc nối vị phải và trái cấp máu cho dạ dày và mạc nối lớn. Động mạch mạc nối vị phải xuất phát từ động mạch vị tá tràng và chạy dọc theo bờ cong lớn của dạ dày. Phình động mạch mạc nối vị là rất hiếm; tuy nhiên, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh thấp, biến chứng vỡ phình mạch có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên đến 70%. Các lựa chọn điều trị phình động mạch mạc nối vị bao gồm phẫu thuật mở, kỹ thuật can thiệp nội mạch và các thủ thuật nội soi. Báo cáo này trình bày trường hợp một người đàn ông 60 tuổi tình cờ phát hiện phình động mạch mạc nối vị phải không triệu chứng, được điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi.
CASE REPORT: A 60-year-old man was incidentally diagnosed with a right gastroepiploic artery aneurysm during a computed tomography scan. The patient was asymptomatic, reporting no abdominal pain or other clinical signs. He had no history of gastrointestinal bleeding, either from the upper or lower tract. The patient was admitted to the Department of General and Transplant Surgery. Laparoscopic resection of the aneurysm was proposed and performed as definitive treatment. The operative and postoperative courses were uneventful. Histopathological examination did not reveal any lesions suggestive of genetic or connective tissue disorders.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: Một người đàn ông 60 tuổi tình cờ được chẩn đoán phình động mạch mạc nối vị phải trong khi chụp cắt lớp vi tính. Bệnh nhân không có triệu chứng, không đau bụng hoặc có các dấu hiệu lâm sàng khác. Ông không có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, cả đường tiêu hóa trên và dưới. Bệnh nhân được nhập viện vào Khoa Phẫu thuật Tổng quát và Ghép tạng. Phẫu thuật cắt bỏ túi phình qua nội soi đã được đề xuất và thực hiện như một phương pháp điều trị triệt để. Quá trình phẫu thuật và hậu phẫu diễn ra thuận lợi. Xét nghiệm mô bệnh học không phát hiện bất kỳ tổn thương nào gợi ý đến rối loạn di truyền hoặc rối loạn mô liên kết.
CONCLUSIONS: This case describes a rare presentation of an asymptomatic aneurysm of the right gastroepiploic artery, which was successfully managed with laparoscopic resection. Laparoscopic management may offer a safe and effective alternative for treating asymptomatic, non-ruptured gastroepiploic artery aneurysms. Compared with noninvasive methods, laparoscopy provides a minimally invasive yet definitive approach and can be particularly beneficial in patients with tortuous vasculature, obesity, or multiple comorbidities.
KẾT LUẬN: Ca lâm sàng này mô tả một trường hợp hiếm gặp của phình động mạch mạc nối vị phải không triệu chứng, được xử trí thành công bằng phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi. Xử trí qua nội soi có thể là một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả để điều trị các trường hợp phình động mạch mạc nối vị không triệu chứng, chưa vỡ. So với các phương pháp không xâm lấn, phẫu thuật nội soi mang lại một tiếp cận ít xâm lấn nhưng triệt để, và có thể đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân có mạch máu ngoằn ngoèo, béo phì hoặc có nhiều bệnh lý đồng mắc.
Keywords: aneurysm, gastroepiploic artery, laparoscopy
Từ khóa: phình mạch, động mạch mạc nối vị, phẫu thuật nội soi
Introduction
Đặt vấn đề
Splanchnic artery aneurysms are rare. In postmortem studies, gastroepiploic artery aneurysms account for approximately 1% of all splanchnic aneurysms 1,2. The highest incidence is observed in the splenic artery, followed by the hepatic, superior mesenteric, and celiac arteries. Gastric and gastroepiploic aneurysms account for 3% of reported cases. They are 3 times more common in men than in women 2. Gastroepiploic artery aneurysms alone account for 0.4%. They are more frequently identified in the right gastroepiploic artery than in the left 3. This could have resulted from the larger diameter of the right vessel. The causes of gastroepiploic aneurysms include arteriosclerosis, trauma, surgery, fibromuscular dysplasia, polyarteritis nodosa, antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, giant cell arteritis, Takayasu arteritis, Behcet disease, Kawasaki disease, Ehlers-Danlos syndrome type IV, Marfan syndrome, neurofibromatosis, pseudoxanthoma elasticum, inflammation, infection, and segmental arterial mediolysis 4–7.
Phình động mạch tạng là hiếm gặp. Trong các nghiên cứu tử thiết, phình động mạch mạc nối vị chiếm khoảng 1% trong tổng số tất cả các trường hợp phình động mạch tạng 1,2. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi nhận ở động mạch lách, tiếp theo là động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thân tạng. Phình động mạch vị và động mạch mạc nối vị chiếm 3% số ca được báo cáo. Bệnh phổ biến ở nam giới gấp 3 lần so với nữ giới 2. Riêng phình động mạch mạc nối vị chiếm 0,4%. Chúng thường được xác định ở động mạch mạc nối vị phải nhiều hơn ở động mạch mạc nối vị trái 3. Điều này có thể là do đường kính của mạch máu bên phải lớn hơn. Các nguyên nhân gây phình động mạch mạc nối vị bao gồm xơ cứng động mạch, chấn thương, phẫu thuật, loạn sản cơ sợi, viêm đa động mạch nút, viêm mạch liên quan đến kháng thể kháng tế bào chất của bạch cầu trung tính, viêm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh Takayasu, bệnh Behcet, bệnh Kawasaki, hội chứng Ehlers-Danlos tuýp IV, hội chứng Marfan, bệnh u xơ thần kinh, bệnh giả u màng giả chun, viêm, nhiễm trùng và ly giải lớp giữa động mạch phân đoạn 4–7.
Despite the low incidence of gastroepiploic aneurysms, 70% of affected patients die when rupture occurs 2. Thus, the appropriate treatment is essential in asymptomatic patients. The symptoms of gastroepiploic aneurysms include abdominal pain, palpable masses, gastrointestinal bleeding, hemoperitoneum, and hemorrhagic shock. However, most aneurysms remain asymptomatic.
Mặc dù tỷ lệ mắc phình động mạch mạc nối vị thấp, nhưng có tới 70% bệnh nhân bị ảnh hưởng tử vong khi xảy ra vỡ túi phình 2. Do đó, việc điều trị thích hợp là rất cần thiết ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Các triệu chứng của phình động mạch mạc nối vị bao gồm đau bụng, sờ thấy khối u, xuất huyết tiêu hóa, tràn máu phúc mạc và sốc mất máu. Tuy nhiên, hầu hết các túi phình vẫn không có triệu chứng.
The diagnosis is established through Doppler ultrasonography, angiography, magnetic resonance angiography, and contrast enhanced computed tomography (CT) 8. All imaging modalities enable precise measurement of aneurysmal dimensions and detection of potential endoleaks. Doppler ultrasonography can additionally reveal blood flow within the identified lesions, providing functional assessment alongside morphological evaluation. CT can also offer 3-dimensional (3D) reconstructions, which can be valuable in planning the treatment strategy.
Chẩn đoán được thiết lập thông qua siêu âm Doppler, chụp mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang 8. Tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đều cho phép đo chính xác kích thước túi phình và phát hiện các rò nội mạch tiềm ẩn. Siêu âm Doppler còn có thể tiết lộ dòng máu bên trong các tổn thương được xác định, cung cấp đánh giá chức năng bên cạnh đánh giá hình thái. CT cũng có thể cung cấp các hình ảnh tái dựng 3 chiều (3D), điều này có thể có giá trị trong việc lập kế hoạch chiến lược điều trị.
There are 3 methods of gastroepiploic artery aneurysms management: open surgery, endovascular, and laparoscopic procedures 8. Open surgery procedures include excision and ligation of the aneurysm, ligature of the supplying artery, and resection of the aneurysm with direct end-to-end anastomosis 9,10. Anastomosis can also be performed within the saphenous vein graft, dacron, and polytetrafluoroethylene graft 9. Open surgery procedures are mainly performed in cases of life-threatening hemorrhage due to rupture of visceral aneurysms. Other factors favoring the choice of the classic open surgery approach is definitive repair, tortuous course of supplying artery, size of aneurysm, full range of treatment options, and assessment of bowel viability 10. Open surgery procedures are associated with complications such as graft occlusion, ischemia of related organs, intra-abdominal abscess, gangrenous cholecystitis, a duodenal leak, short gut syndrome, and deep venous thrombosis of the lower extremities 9,11.
Có 3 phương pháp xử trí phình động mạch mạc nối vị: phẫu thuật mở, kỹ thuật nội mạch và các thủ thuật nội soi 8. Các thủ thuật phẫu thuật mở bao gồm cắt bỏ và thắt túi phình, thắt động mạch nuôi và cắt bỏ túi phình bằng cách nối tận-tận trực tiếp 9,10. Phẫu thuật nối cũng có thể được thực hiện bằng mảnh ghép tĩnh mạch hiển, dacron và mảnh ghép polytetrafluoroethylene 9. Các thủ thuật phẫu thuật mở chủ yếu được thực hiện trong các trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng do vỡ phình động mạch tạng. Các yếu tố khác ủng hộ việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật mở kinh điển là sửa chữa triệt để, đường đi ngoằn ngoèo của động mạch nuôi, kích thước của túi phình, đầy đủ các lựa chọn điều trị và đánh giá khả năng sống của ruột 10. Các thủ thuật phẫu thuật mở có liên quan đến các biến chứng như tắc mảnh ghép, thiếu máu cục bộ các cơ quan liên quan, áp xe trong ổ bụng, viêm túi mật hoại tử, rò tá tràng, hội chứng ruột ngắn và huyết khối tĩnh mạch sâu ở các chi dưới 9,11.
Endovascular techniques should be considered in symptomatic patients who are at a high surgical risk due to comorbidities 12. Those who underwent previous abdominal interventions and have had pancreatitis should be treated using the endovascular approach. Aneurysms involving the second- or third-order branches of the main visceral arteries and small aneurysms with a narrow neck are suitable for these techniques. Endovascular options include coiling, covered stent exclusion, thrombin injection, gluing, plug deployment, particle injection, and polyvinyl alcohol injection 13. Embolization is typically preferred for aneurysms within solid organs 14. Covered stent placement can be preferred to preserve the parent artery when the main visceral vessels are treated 14. Complications of endovascular techniques involve aneurysm rupture, coil migration, dissection of the visceral artery, recanalization, end-organ ischemia, and stent thrombosis 10,15–17.
Kỹ thuật can thiệp nội mạch nên được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng nhưng có nguy cơ phẫu thuật cao do các bệnh lý đồng mắc 12. Những người từng trải qua các can thiệp ổ bụng trước đó và từng bị viêm tụy nên được điều trị bằng phương pháp nội mạch. Các túi phình liên quan đến các nhánh cấp hai hoặc cấp ba của các động mạch tạng chính và các túi phình nhỏ có cổ hẹp là phù hợp cho các kỹ thuật này. Các lựa chọn nội mạch bao gồm đặt vòng xoắn kim loại (coiling), đặt stent bọc che phủ túi phình, tiêm thrombin, bơm keo sinh học, đặt nút mạch, tiêm hạt vi cầu và tiêm polyvinyl alcohol 13. Thuyên tắc mạch thường được ưu tiên đối với các túi phình nằm trong các tạng đặc 14. Đặt stent bọc có thể được ưu tiên để bảo tồn động mạch mẹ khi điều trị các mạch máu tạng chính 14. Các biến chứng của kỹ thuật nội mạch bao gồm vỡ túi phình, di lệch vòng xoắn kim loại, bóc tách động mạch tạng, tái thông mạch, thiếu máu tạng đích và huyết khối trong stent 10,15–17.
Laparoscopic repair is a minimally invasive alternative to open surgery and is associated with decreased pain and a shorter hospital stay than classic surgical procedures 18. Little is known about the outcomes of laparoscopic management of visceral aneurysms, particularly those arising from gastroepiploic arteries 19,20. The ligation of the arteries supplying the aneurysm could be performed with the Endo-GIA stapler or Hem-o-lock clips. In one case, the surgeons decided to perform a double aneurysmectomy en bloc with excision of the adjacent greater curvature of the stomach using an articulated laparoscopic stapler 21. Laparoscopic management can result in aneurysm rupture, leading to conversion to open surgery. Inadvertent damage to organs supplied by arteries connected to aneurysms or damage to organs, such as the pancreas, could be other indications for conversion to open surgery. Laparoscopic procedures are associated with typical complications, such as hypercarbia, acidosis, cardiovascular compromise with abdominal insufflation, and air embolus 10.
Sửa chữa qua nội soi là một giải pháp thay thế ít xâm lấn cho phẫu thuật mở và có liên quan đến việc giảm đau cũng như thời gian nằm viện ngắn hơn so với các phẫu thuật kinh điển 18. Hiện có rất ít thông tin về kết quả xử trí qua nội soi đối với phình động mạch tạng, đặc biệt là những túi phình xuất phát từ động mạch mạc nối vị 19,20. Việc thắt các động mạch nuôi túi phình có thể được thực hiện bằng máy khâu cắt nội soi Endo-GIA hoặc kẹp Hem-o-lock. Trong một trường hợp, các phẫu thuật viên đã quyết định thực hiện cắt bỏ khối túi phình đôi đồng thời với việc cắt bỏ bờ cong lớn của dạ dày liền kề bằng máy khâu cắt nội soi khớp nối 21. Xử trí qua nội soi có thể dẫn đến vỡ túi phình, dẫn đến việc phải chuyển sang phẫu thuật mở. Tổn thương vô tình đối với các cơ quan được cấp máu bởi các động mạch kết nối với túi phình hoặc tổn thương các cơ quan như tuyến tụy có thể là những chỉ định khác để chuyển sang phẫu thuật mở. Các thủ thuật nội soi có liên quan đến các biến chứng điển hình như tăng CO2 máu, toan chuyển hóa, suy giảm hệ tim mạch do bơm phồng ổ bụng và tắc mạch do khí 10.
This report describes the case of a 60-year-old man with an incidental finding of an asymptomatic aneurysm of the right gastroepiploic artery that was managed by laparoscopic resection.
Báo cáo này mô tả trường hợp một người đàn ông 60 tuổi tình cờ phát hiện phình động mạch mạc nối vị phải không triệu chứng, được xử trí bằng phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi.
Case Report
Báo cáo ca lâm sàng
A 60-year-old man underwent a follow-up ultrasonography of the kidneys in the outpatient clinic, which incidentally revealed kidney cysts. Radiologists suggested CT to confirm the morphology, number, size, and localization of the renal cysts. Then, a CT scan of the abdominal cavity was conducted on June 5 outside our center, and an aneurysm of the right gastroepiploic artery was diagnosed. The CT scan revealed the aneurysm measured 11.5×7×6 mm and was located in a branch of the right gastroepiploic artery at the great curvature of the stomach (Figures 1, 2). The aneurysm was located on the antero-pyloric wall of the stomach at a distance of 11 mm from the stomach and 7 mm from the visceral surface of the left lobe of the liver, which is situated in the median line of the body, approximately 44 mm downward from the palpable end of the xiphoid process, and at a depth of 25 mm from the skin surface. A control CT scan (on September 10) showed no progression of the aneurysm and excluded rupture or bleeding. The morphology and size of the aneurysm were unchanged, compared with previous examinations.
Một người đàn ông 60 tuổi đã thực hiện siêu âm kiểm tra định kỳ thận tại phòng khám ngoại trú, kết quả tình cờ phát hiện các nang thận. Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đề nghị chụp CT để xác định hình thái, số lượng, kích thước và vị trí của các nang thận. Sau đó, một ca chụp CT ổ bụng đã được thực hiện vào ngày 5 tháng 6 tại một cơ sở khác, và chẩn đoán xác định phình động mạch mạc nối vị phải. Kết quả chụp CT cho thấy túi phình có kích thước 11,5×7×6 mm và nằm trên một nhánh của động mạch mạc nối vị phải tại bờ cong lớn của dạ dày (Hình 1, 2). Túi phình nằm trên thành trước-môn vị của dạ dày, cách dạ dày 11 mm và cách bề mặt tạng của thùy gan trái 7 mm; vị trí này nằm trên đường giữa của cơ thể, thấp hơn khoảng 44 mm so với cực dưới của mũi ức và ở độ sâu 25 mm so với bề mặt da. Một lần chụp CT kiểm tra (vào ngày 10 tháng 9) cho thấy túi phình không tiến triển và loại trừ khả năng vỡ hoặc xuất huyết. Hình thái và kích thước của túi phình không thay đổi so với các lần kiểm tra trước đó.
The patient was admitted to the Department of General and Transplant Surgery to manage an aneurysm of the right gastroepiploic artery. On admission, the abdomen was soft and non-tender on clinical examination. No signs of peritonitis were noted. The patient did not report any clinical symptoms of aneurysm, such as abdominal pain. History of bleeding from the upper and lower gastrointestinal tract was negative. The patient did not undergo an endoscopy of the upper gastrointestinal tract. Peristalsis was normal. Peripheral blood morphology and coagulation parameters, including international normalized ratio and activated partial thromboplastin time, were normal. In the past, the patient underwent hernia repair of the linea alba, 2 right shoulder operations, ablation due to atrial fibrillation, implantation of a pacemaker due to tachy-brady syndrome, and laser therapy of the left eye due to retinal detachment. Laboratory test results revealed no abnormalities. He had hypertension, atrial fibrillation, dyslipidemia, and obesity. The patient was taking rivaroxaban long-term. History of vascular disease, collagen synthesis disorders, and presence of aneurysms in other locations was negative.
Bệnh nhân được nhập viện vào Khoa Phẫu thuật Tổng quát và Ghép tạng để xử trí phình động mạch mạc nối vị phải. Khi nhập viện, thăm khám lâm sàng cho thấy bụng mềm và không đau. Không ghi nhận các dấu hiệu viêm phúc mạc. Bệnh nhân không báo cáo bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào của túi phình, chẳng hạn như đau bụng. Tiền sử xuất huyết đường tiêu hóa trên và dưới là âm tính. Bệnh nhân không thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên. Nhu động ruột bình thường. Các chỉ số hình thái máu ngoại vi và các thông số đông máu, bao gồm tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT), đều bình thường. Trong quá khứ, bệnh nhân đã từng thực hiện phẫu thuật thoát vị đường trắng giữa, 2 ca phẫu thuật vai phải, triệt phá rung nhĩ, cấy máy tạo nhịp tim do hội chứng nhịp nhanh-chậm, và điều trị bằng laser mắt trái do bong võng mạc. Kết quả xét nghiệm không cho thấy bất thường. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, rung nhĩ, rối loạn lipid máu và béo phì. Bệnh nhân đang sử dụng rivaroxaban dài hạn. Tiền sử bệnh mạch máu, rối loạn tổng hợp collagen và sự hiện diện của túi phình ở các vị trí khác đều âm tính.
Based on the CT scan and considering our experience with gastric surgery, we proposed laparoscopic resection of the aneurysm as the definitive form of treatment. Before the invasive procedure, we performed a 3D reconstruction of the lesion to confirm the size and localization. The reconstruction was based on the CT images from September 10, 2024 (Figure 3). The patient provided a written informed consent.
Dựa trên kết quả chụp CT và xem xét kinh nghiệm của chúng tôi trong phẫu thuật dạ dày, chúng tôi đề xuất phẫu thuật nội soi cắt bỏ túi phình như một phương pháp điều trị triệt để. Trước khi thực hiện can thiệp, chúng tôi đã thực hiện tái dựng 3D tổn thương để xác định chính xác kích thước và vị trí. Việc tái dựng dựa trên hình ảnh CT ngày 10 tháng 9 năm 2024 (Hình 3). Bệnh nhân đã cung cấp văn bản đồng ý phẫu thuật.
The operation was performed under general anesthesia. The patient was placed in an anti-Trendelenburg position. Peritoneal emphysema was created after the placement of the Veress needle at the Palmer point. The abdomen was insufflated with carbon dioxide at 10 mm Hg. The trocar insertion site was injected with 1% lidocaine. After the creation of peritoneal emphysema, in the median line in the epigastrium, a Visiport was inserted under optic control, and then further trocars were inserted under optical control: 10 mm in the left epigastrium, 12 mm in the right epigastrium, and 5 mm extreme laterally on the right and left sides. The liver was suspended using a retractor. The preparation proceeded, making the aneurysm sac visible (Figure 4$). The gastroepiploic artery was then dissected proximal and distal to the aneurysm, and 3 Medtronic Endo Clip Auto Suture clips were placed on each side (Figure 5A, 5B$). The aneurysm sac was separated from the gastroepiploic vein and severed (Figure 6$). Hemostasis control was ensured (Figure 7$). The liver hook was removed. Trocar sites were inspected and showed no bleeding. The peritoneal emphysema was released. Single sutures were placed in the wounds, and sterile dressings were applied. The entire procedure lasted 45 min.
Ca phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngược Trendelenburg. Tràn khí phúc mạc được tạo ra sau khi đặt kim Veress tại điểm Palmer. Ổ bụng được bơm khí carbon dioxide ở áp lực 10 mm Hg. Vị trí đặt trocar được tiêm lidocaine 1%. Sau khi tạo tràn khí phúc mạc, một ống Visiport được đưa vào đường giữa vùng thượng vị dưới sự kiểm soát bằng hình ảnh nội soi, sau đó các trocar tiếp theo được đặt dưới sự kiểm soát hình ảnh: 10 mm ở vùng thượng vị bên trái, 12 mm ở vùng thượng vị bên phải, và 5 mm ở vị trí cực bên phải và bên trái. Gan được treo bằng dụng cụ vén gan. Quá trình bóc tách được tiến hành, giúp bộc lộ rõ túi phình (Hình 4$). Động mạch mạc nối vị sau đó được bóc tách ở phía gần và phía xa túi phình, và 3 kẹp Medtronic Endo Clip Auto Suture được đặt ở mỗi bên (Hình 5A, 5B$). Túi phình được tách ra khỏi tĩnh mạch mạc nối vị và cắt bỏ (Hình 6$). Kiểm tra cầm máu được đảm bảo (Hình 7$). Dụng cụ vén gan được rút bỏ. Các vị trí đặt trocar được kiểm tra và không thấy chảy máu. Khí trong phúc mạc được giải phóng. Các mũi khâu đơn được thực hiện tại vết mổ và băng vô trùng được áp dụng. Toàn bộ quá trình phẫu thuật kéo dài 45 phút.
The operative and postoperative periods were uncomplicated, no signs of bleeding were noted, and hemoglobin concentration was stable. Pain was well controlled. The patient was discharged from our surgical ward the following day in good general condition.
Giai đoạn phẫu thuật và hậu phẫu diễn ra suôn sẻ, không có dấu hiệu chảy máu nào được ghi nhận, và nồng độ hemoglobin ổn định. Tình trạng đau được kiểm soát tốt. Bệnh nhân xuất viện từ khoa phẫu thuật vào ngày hôm sau trong tình trạng sức khỏe chung tốt.
Discussion
Bàn luận
No definitive treatment guidelines are available for the management of asymptomatic visceral aneurysms. Surgical treatment is indicated when the aneurysm diameter is greater than 2 cm, when identified during pregnancy, when multiple aneurysms are present, and in the case of hepatic transplantation 7. Conservative management is reasonable for most asymptomatic aneurysms less than 2 cm 7. The management options for visceral aneurysms include open surgery, laparoscopic, and endovascular techniques.
Hiện chưa có hướng dẫn điều trị xác định nào cho việc xử trí các túi phình động mạch tạng không triệu chứng. Phẫu thuật được chỉ định khi đường kính túi phình lớn hơn 2 cm, khi phát hiện trong thai kỳ, khi có nhiều túi phình và trong trường hợp ghép gan 7. Phương pháp bảo tồn là hợp lý đối với hầu hết các túi phình không triệu chứng có kích thước nhỏ hơn 2 cm 7. Các lựa chọn điều trị cho phình động mạch tạng bao gồm phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi và các kỹ thuật can thiệp nội mạch.
In the presented case, an asymptomatic aneurysm was resected due to the high mortality associated with ruptured gastroepiploic artery aneurysms. A laparoscopic approach was chosen based on its well-established minimally invasive profile. However, the symptomatology, diagnostic process, and laparoscopic technique in our case differ from those described in previous reports. In earlier cases, patients typically presented with symptoms such as a pulsatile, movable mass 20 or acute epigastric pain 21,22. In one previously reported laparoscopic case, the aneurysm was diagnosed incidentally during a follow-up examination after pituitary gland surgery 19.
Trong trường hợp này, một túi phình không triệu chứng đã được cắt bỏ do tỷ lệ tử vong cao liên quan đến vỡ phình động mạch mạc nối vị. Phương pháp nội soi được lựa chọn dựa trên hồ sơ xâm lấn tối thiểu đã được thiết lập rõ ràng. Tuy nhiên, các triệu chứng, quy trình chẩn đoán và kỹ thuật nội soi trong trường hợp của chúng tôi khác với những gì được mô tả trong các báo cáo trước đây. Trong các ca trước, bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng như khối u đập theo nhịp tim, có thể di động 20 hoặc đau thượng vị cấp tính 21,22. Trong một ca phẫu thuật nội soi được báo cáo trước đó, túi phình được chẩn đoán tình cờ trong quá trình kiểm tra theo dõi sau phẫu thuật tuyến yên 19.
In our case, the diagnosis was established using contrast-enhanced CT. Prior to determining the optimal treatment strategy, a preoperative 3D reconstruction was performed to accurately assess the aneurysm’s location and vascular supply, thus facilitating safe surgical planning and execution. Angiography was not performed. In contrast, other authors have used angiography to visualize the blood supply of aneurysms initially detected through noninvasive imaging modalities such as Doppler ultrasonography or CT. They also used 3D reconstructions in their preoperative evaluations 19–22.
Trong trường hợp của chúng tôi, chẩn đoán được xác định bằng CT có cản quang. Trước khi xác định chiến lược điều trị tối ưu, quá trình tái dựng 3D trước phẫu thuật đã được thực hiện để đánh giá chính xác vị trí túi phình và nguồn cấp máu, từ đó tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch và thực hiện phẫu thuật an toàn. Chụp mạch không được thực hiện. Ngược lại, các tác giả khác đã sử dụng chụp mạch để hình dung nguồn cấp máu của túi phình được phát hiện ban đầu thông qua các phương thức chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn như siêu âm Doppler hoặc CT. Họ cũng sử dụng các bản tái dựng 3D trong đánh giá trước phẫu thuật của mình 19–22.
In earlier reports and in our case, the decision to proceed with laparoscopic surgery, rather than open or endovascular intervention, was guided by the superior visualization of the aneurysm and the potential for definitive treatment. In one reported case, laparoscopy was selected due to the infeasibility of endovascular management 21.
Trong các báo cáo trước đây và trong trường hợp của chúng tôi, quyết định thực hiện phẫu thuật nội soi, thay vì can thiệp mở hoặc nội mạch, được hướng dẫn bởi khả năng quan sát vượt trội về túi phình và tiềm năng cho một phương pháp điều trị triệt để. Trong một ca được báo cáo, phẫu thuật nội soi đã được chọn do không khả thi khi thực hiện can thiệp nội mạch 21.
Because the aneurysm in the present case was asymptomatic, the procedure could be scheduled electively. The technique used was analogous to that employed in sleeve gastrectomy, allowing optimal visualization and safe resection of the lesion. In our opinion, this method may be particularly advantageous for aneurysms located along the greater curvature of the stomach. Moreover, it significantly reduced the operative time, which in our case was 45 min – substantially shorter than times reported in the current literature 20,21. Previous descriptions of laparoscopic management of gastroepiploic artery aneurysms have included a single-incision laparoscopic approach in cases of aneurysm rupture 22, as well as multiport techniques: one with 3 trocars (placed above the umbilicus, in the left upper quadrant, and in the left lower quadrant) 20, and another using 5 trocars (1 umbilical port and 4 additional ports placed in the upper abdomen – three 5-mm ports under the bilateral costal margin and on the right side of the umbilicus, and a 12-mm port on the left side of the umbilicus) 21. In all cases, the postoperative course was uneventful.
Vì túi phình trong trường hợp hiện tại là không triệu chứng, thủ thuật có thể được lên lịch theo chương trình. Kỹ thuật được sử dụng tương tự như kỹ thuật thực hiện trong phẫu thuật cắt dạ dày hình ống, cho phép quan sát tối ưu và cắt bỏ an toàn tổn thương. Theo quan điểm của chúng tôi, phương pháp này có thể đặc biệt có lợi cho các túi phình nằm dọc theo bờ cong lớn của dạ dày. Hơn nữa, nó giúp giảm đáng kể thời gian phẫu thuật, trong trường hợp của chúng tôi là 45 phút – ngắn hơn đáng kể so với thời gian được báo cáo trong tài liệu hiện nay 20,21. Các mô tả trước đây về việc xử trí qua nội soi phình động mạch mạc nối vị bao gồm phương pháp nội soi một đường rạch trong các trường hợp vỡ túi phình 22, cũng như các kỹ thuật đa cổng: một kỹ thuật với 3 trocar (đặt phía trên rốn, ở góc phần tư trên bên trái và góc phần tư dưới bên trái) 20, và một kỹ thuật khác sử dụng 5 trocar (1 cổng ở rốn và 4 cổng bổ sung được đặt ở bụng trên – ba cổng 5 mm dưới bờ sườn hai bên và bên phải rốn, và một cổng 12 mm ở bên trái rốn) 21. Trong tất cả các trường hợp, quá trình hậu phẫu đều diễn ra thuận lợi.
Conclusions
Kết luận
In this report, we have described a rare case of asymptomatic aneurysm of the right gastroepiploic artery that was successfully managed laparoscopically. Laparoscopic management of gastroepiploic artery aneurysms could be a safe option for asymptomatic and non-ruptured lesions. It could be considered in tortuous arteries and in patients with obesity or multiple comorbidities. This laparoscopic approach ensures definitive treatment. In our case, we emphasize the need for 3D reconstruction with direct localization of the aneurysm prior to the procedure. We recommend typical sleeve gastrectomy trocar localization. In our opinion, this allows a full perspective of the large curvature of the stomach, which prevents damage to adjacent organs and rupture of aneurysms. This case report introduces a novel approach to the treatment of splanchnic artery aneurysms, with the aim of making the procedure as routine as cholecystectomy or laparoscopic hernioplasty.
Trong báo cáo này, chúng tôi đã mô tả một trường hợp hiếm gặp về phình động mạch mạc nối vị phải không triệu chứng đã được xử trí thành công bằng phương pháp nội soi. Xử trí qua nội soi đối với phình động mạch mạc nối vị có thể là một lựa chọn an toàn cho các tổn thương không triệu chứng và chưa vỡ. Phương pháp này có thể được cân nhắc đối với các trường hợp động mạch ngoằn ngoèo và ở những bệnh nhân béo phì hoặc có nhiều bệnh lý đồng mắc. Cách tiếp cận nội soi này đảm bảo phương pháp điều trị triệt để. Trong trường hợp của chúng tôi, chúng tôi nhấn mạnh sự cần thiết của việc tái dựng 3D nhằm xác định vị trí trực tiếp của túi phình trước khi thực hiện thủ thuật. Chúng tôi đề xuất sử dụng vị trí đặt trocar điển hình như trong phẫu thuật cắt dạ dày hình ống. Theo quan điểm của chúng tôi, điều này cho phép quan sát đầy đủ bờ cong lớn của dạ dày, giúp ngăn ngừa tổn thương các cơ quan lân cận và tránh làm vỡ túi phình. Báo cáo ca lâm sàng này giới thiệu một cách tiếp cận mới trong việc điều trị phình động mạch tạng, với mục tiêu làm cho thủ thuật này trở nên thường quy như phẫu thuật cắt túi mật hoặc phẫu thuật thoát vị qua nội soi.
Reference
- Stanley JC, Wakefield TW, Graham LM, Clinical importance and management of splanchnic artery aneurysms: J Vasc Surg, 1986; 3(5); 836-40
- Panayiotopoulos YP, Assadourian R, Taylor PR, Aneurysms of the visceral and renal arteries: Ann R Coll Surg Engl, 1996; 78(5); 412-19
- Watanabe K, Aoki T, Yamazaki K, A case of ruptured right gastroepiploic aneurysm treated by transcatheter arterial embolization avoiding emergency surgery: Clin J Gastroenterol, 2021; 14(2); 633-37
- Slavin RE, Segmental arterial mediolysis: Course, sequelae, prognosis, and pathologic–radiologic correlation: Cardiovas Pathol, 2009; 18(6); 352-60
- Baker-LePain JC, Stone DH, Mattis AN, Clinical diagnosis of segmental arterial mediolysis: Differentiation from vasculitis and other mimics: Arthritis Care Res, 2010; 62(11); 1655-60
- Hashimoto T, Deguchi J, Endo H, Miyata T, Successful treatment tailored to each splanchnic arterial lesion due to segmental arterial mediolysis (SAM): Report of a case: J Vasc Surg, 2008; 48(5); 1338-41
- Ibrahim F, Dunn J, Rundback J, Visceral artery aneurysms: Diagnosis, surveillance, and treatment: Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2018; 20(12); 97
- Obara H, Kentaro M, Inoue M, Kitagawa Y, Current management strategies for visceral artery aneurysms: An overview: Surg Today, 2020; 50(1); 38-49
- Berek P, Kopolovets I, Dzsinich C, Interdisciplinary management of visceral artery aneurysms and visceral artery pseudoaneurysms: Acta Medica (Hradec Kralove), 2020; 63(1); 43-48
- Hiramoto JS, Messina LM, Visceral artery aneurysms: Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2005; 7(2); 109-17
- Abbas MA, Fowl RJ, Stone WM, Hepatic artery aneurysm: Factors that predict complications: J Vasc Surg, 2003; 38(1); 41-45
- Loffroy R, Favelier S, Pottecher P, Endovascular management of visceral artery aneurysms: When to watch, when to intervene?: World J Radiol, 2015; 7(7); 143-48
- Fankhauser GT, Stone WM, Naidu SG, The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms: J Vasc Surg, 2011; 53(4); 966-70
- Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R, Abdominal and pelvic aneurysms and pseudoaneurysms: Imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation: Radiographics, 2013; 33(3); E71-96
- Yasumoto T, Osuga K, Yamamoto H, Long-term outcomes of coil packing for visceral aneurysms: Correlation between packing density and incidence of coil compaction or recanalization: J Vasc Interv Radiol, 2013; 24(12); 1798-807
- Gabelmann A, Görich J, Merkle EM, Endovascular treatment of visceral artery aneurysms: J Endovasc Ther, 2002; 9(1); 38-47
- Gong C, Sun M, Zhu R, Li C, Management and outcomes of visceral aneurysms: Asian J Surg, 2023; 46(4); 1866-68
- Kim Y, Johna S, Laparoscopic excision of splenic artery aneurysm: JSLS, 2013; 17(1); 132-24
- Murakami Y, Saito H, Shimizu S, A case of unruptured right gastroepiploic artery aneurysm successfully resected by laparoscopic surgery: Yonago Acta Med, 2017; 60(1); 56-58
- Yamabuki T, Kojima T, Shimizu T, Successful laparoscopic right gastroepiploic aneurysmectomy: Report of a case: Surg Today, 2003; 33(12); 932-36
- Bertolucci A, Tartaglia D, Cobuccio L, Laparoscopic resection of multiple aneurysms of the gastroepiploic arterial arcade: Surg Endosc, 2018; 32(2); 1070-71
- Otani T, Miki A, Morioka HA ruptured left gastroepiploic artery aneurysm successfully treated with a single-incision laparoscopic approach: A case report: Nihon Fukubu Kyukyu Igakkai Zasshi, 2014; 34(8); 1501-4 [in Japanese]
Có thể bạn quan tâm
-
U tủy cô độc ở xương sườn: Báo cáo một ca lâm sàng hiếm gặp
Solitary Plasmacytoma of the Rib: A Report of a Rare Case
Jiahao Wen; Chumei Yuan; Rongle Huo; Xi Chen; Jingxin Wei; Xueping Li. American Journal of Case Reports. doi: 10.12659/AJCR.949993. Open access.
-
Hóa xạ trị tiêu chuẩn kết hợp camrelizumab đồng thời và bổ trợ ở bệnh nhân ung thư vòm họng nguy cơ cao: thử nghiệm lâm sàng pha 3, nhãn mở, ngẫu nhiên, đa trung tâm
Standard chemoradiotherapy with concurrent and adjuvant camrelizumab in patients with high risk nasopharyngeal carcinoma: multicentre, randomised, open label, phase 3 trial
BMJ. 2026 Feb 10:392:e085863. doi: 10.1136/bmj-2025-085863.
-
Từ đan len đến giải đố, những sở thích này có thể giảm nguy cơ sa sút trí tuệ của bạn
From purling to puzzles, these hobbies could reduce your dementia risk