Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn

GIỚI THIỆU

Hạ natri máu đại diện cho tình trạng dư thừa nước tương đối so với natri. Tình trạng này có thể do tăng đáng kể lượng nước nạp vào (chứng uống nhiều nguyên phát) và/hoặc do suy giảm bài tiết nước, ví dụ như do suy thận tiến triển hoặc giải phóng kéo dài hormone chống bài niệu (ADH). (Xem “Nguyên nhân gây hạ natri máu ưu trương ở người lớn”.)

Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về việc điều trị cho người lớn bị hạ natri máu, bao gồm đánh giá trước điều trị, lựa chọn liệu pháp ban đầu và tiếp theo, các mục tiêu điều trị và những cạm bẫy thường gặp.

Các nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá hạ natri máu, cũng như các cuộc thảo luận chi tiết về các nguyên nhân cụ thể gây hạ natri máu, được trình bày trong các chủ đề khác:

• (Xem “Nguyên nhân gây hạ natri máu ưu trương ở người lớn”.)
• (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”.)
• (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)
• (Xem “Hạ natri máu ở trẻ em: Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng”.)
• (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”.)
• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim”.)
• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)
• (Xem “Hạ natri máu do thuốc lợi tiểu”.)
• (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy tuyến thượng thận”.)
• (Xem “Hạ natri máu sau cắt bỏ nội soi qua niệu đạo, nội soi tử cung hoặc các thủ thuật khác liên quan đến tưới rửa không chứa điện giải”.)
• (Xem “Hạ natri máu liên quan đến vận động”.)

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc điều trị bệnh nhân hạ natri máu phụ thuộc vào thời gian mắc, mức độ nghiêm trọng, sự hiện diện và mức độ trầm trọng của các triệu chứng, cũng như sự hiện diện của bệnh lý nội sọ từ trước như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác (thuật toán 1). Sau liệu pháp ban đầu, phương pháp điều trị tiếp theo có thể thay đổi tùy theo nguyên nhân gây hạ natri máu.

Xác định thời gian mắc hạ natri máu

Liệu pháp điều trị hạ natri máu phụ thuộc một phần vào tính cấp tính:

• Cấp tính – Nếu hạ natri máu phát triển trong khoảng thời gian dưới 48 giờ, nó được gọi là “cấp tính”. Hạ natri máu cấp tính thường là kết quả của việc truyền dịch đường tĩnh mạch ở bệnh nhân hậu phẫu (những người có tình trạng tăng tiết hormone chống bài niệu [ADH] liên quan đến phẫu thuật) và do tự gây ngộ độc nước (ví dụ: ở những người chạy bộ thi đấu, bệnh nhân tâm thần có chứng uống nhiều cực độ, và người sử dụng thuốc lắc).
• Mãn tính – Nếu biết rằng hạ natri máu đã tồn tại từ 48 giờ trở lên, hoặc nếu không rõ thời gian mắc (như ở những bệnh nhân bị hạ natri máu tại nhà), nó được gọi là “mãn tính”.

Hạ natri máu càng cấp tính thì nguy cơ biến chứng càng cao (như phù não và co giật) và nhu cầu điều trị tích cực càng lớn. Hạ natri máu càng mãn tính và nồng độ natri huyết thanh càng thấp thì nguy cơ biến chứng do điều trị quá mức càng cao và càng cần phải theo dõi chặt chẽ để tránh hiệu chỉnh quá mức.

Xác định mức độ nghiêm trọng (độ) của hạ natri máu

Mặc dù có nhiều định nghĩa khác nhau đã được sử dụng, chúng tôi sử dụng các định nghĩa sau:

• Hạ natri máu nặng – Nồng độ natri huyết thanh <120 mEq/L là “hạ natri máu nặng”. Các biến chứng của hạ natri máu không được điều trị và biến chứng do hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị hạ natri máu nặng.
• Hạ natri máu trung bình – Nồng độ natri huyết thanh từ 120 đến 129 mEq/L là “hạ natri máu trung bình”.
• Hạ natri máu nhẹ – Nồng độ natri huyết thanh từ 130 đến 134 mEq/L là “hạ natri máu nhẹ”.

Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng

Các triệu chứng do hạ natri máu thường được phân loại là nặng hoặc nhẹ đến trung bình; một số bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có vẻ không có triệu chứng:

• Triệu chứng nặng
  • Các biểu hiện bao gồm: co giật, lơ mơ (obtundation), hôn mê và ngừng hô hấp. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu cấp tính’.)
  • Đặc điểm lâm sàng:
    • Ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính: Các triệu chứng nặng như co giật tương đối phổ biến do não không kịp thích nghi, có thể dẫn đến hôn mê, thoát vị thân não và tử vong.
    • Ở bệnh nhân hạ natri máu mãn tính: Co giật và các biểu hiện thần kinh nghiêm trọng khác tương đối không phổ biến (ngay cả khi nồng độ natri huyết thanh giảm nghiêm trọng). Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ co giật ở nhóm mãn tính thấp hơn nhiều so với nhóm cấp tính cùng mức độ. Tuy nhiên, nguy cơ này có thể cao hơn ở người có rối loạn co giật tiềm ẩn hoặc đang cai rượu.
• Triệu chứng nhẹ đến trung bình
  • Các biểu hiện: đau đầu, mệt mỏi, lờ đờ, buồn nôn, nôn, chóng mặt, rối loạn dáng đi, hay quên, lú lẫn và co thắt cơ.
  • Bối cảnh xuất hiện:
    • Phổ biến nhất ở bệnh nhân hạ natri máu mãn tính (từ 48 giờ trở lên) mức độ nghiêm trọng (nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L). Đây là kết quả của sự thích nghi của não nhằm giảm thiểu phù não nhưng lại làm thay đổi thành phần tế bào não 2-5. Các triệu chứng này thường không liên quan đến tình trạng thoát vị não sắp xảy ra (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu mãn tính’).
    • Nếu nồng độ natri huyết thanh cực thấp (dưới 110 mEq/L), các triệu chứng này có thể là dấu hiệu báo trước của co giật.
    • Ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính: Ngay cả khi nồng độ natri trên 120 mEq/L, các triệu chứng này cũng cần được coi là điềm báo xấu vì có thể tiến triển nhanh chóng thành co giật, ngừng hô hấp và thoát vị não 6.
• Không triệu chứng
  • Nhiều bệnh nhân trông có vẻ không có triệu chứng, nhưng thực tế có thể bị suy giảm tinh thần và dáng đi tinh vi, dẫn đến tăng nguy cơ té ngã và gãy xương 7,8.
  • Hướng xử trí: Thường được đề nghị các liệu pháp điều trị mãn tính (urê đường uống, viên muối và furosemide, hoặc thuốc đối kháng vasopressin) để bình thường hóa nồng độ natri huyết thanh 9. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng khẳng định các liệu pháp này giúp giảm nguy cơ té ngã và gãy xương.

Xác định nhu cầu nhập viện

Những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến chứng do hạ natri máu không được điều trị và những người có nguy cơ cao xảy ra biến chứng do hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu cần được điều trị trong môi trường bệnh viện. Môi trường này phải cho phép đánh giá thường xuyên tình trạng thần kinh của bệnh nhân, đo lường chính xác lượng nước tiểu và đo nồng độ natri huyết thanh thường xuyên. Những bệnh nhân đó bao gồm:

• Người bị hạ natri máu cấp tính
• Hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu nặng (tức là nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L)
• Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng hạ natri máu

Ngược lại, bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ và bệnh nhân không có triệu chứng bị hạ natri máu trung bình thường không cần nhập viện.

Việc điều trị cho những bệnh nhân không cần nhập viện thay đổi tùy theo nguyên nhân gây hạ natri máu. Điều trị mãn tính các rối loạn này được thảo luận riêng:

• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim”.)
• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)
• (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”.)
• (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy tuyến thượng thận”.)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân nội trú có bốn mục tiêu quan trọng: ngăn ngừa sự sụt giảm thêm nồng độ natri huyết thanh, giảm áp lực nội sọ ở những bệnh nhân có nguy cơ bị thoát vị não, làm giảm các triệu chứng của hạ natri máu và tránh hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) 10.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi để đạt được những mục tiêu này, cả trong liệu pháp ban đầu (tức là sáu giờ đầu sau khi phát hiện rối loạn điện giải) và trong liệu pháp tiếp theo (vài ngày đầu tiên), được trình bày dưới đây. (Xem ‘Hạ natri máu cấp tính: Liệu pháp ban đầu (sáu giờ đầu)’ bên dưới và ‘Liệu pháp tiếp theo (vài ngày đầu tiên)’ bên dưới.)

Ngăn ngừa sự sụt giảm thêm natri huyết thanh

Nguy cơ sụt giảm thêm nồng độ natri huyết thanh đặc biệt cao đối với các nhóm sau:

• Bệnh nhân hạ natri máu cấp tính do ngộ độc nước tự gây ra (ví dụ: người chạy bộ thi đấu, bệnh nhân tâm thần có chứng uống nhiều cực độ và người sử dụng thuốc lắc). Ở những bệnh nhân này, sự hấp thụ chậm lượng nước đã uống vào từ đường tiêu hóa có thể gây ra sự sụt giảm thêm nồng độ natri huyết thanh.
• Bệnh nhân hạ natri máu cấp tính do truyền dịch đường tĩnh mạch, chẳng hạn như bệnh nhân hạ natri máu hậu phẫu do hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) do phẫu thuật gây ra. Các thể tích lớn dịch đẳng trương tạo ra sự giãn nở thể tích và dẫn đến tăng bài tiết natri trong nước tiểu. Nếu nồng độ hormone chống bài niệu (ADH) cao, việc bài tiết natri này trong nước tiểu cô đặc sẽ khiến natri huyết thanh giảm thêm, một hiện tượng được gọi là “khử muối” (desalination) 11. Do đó, nên tránh sử dụng thêm nước muối đẳng trương ở những bệnh nhân này.

Ngăn ngừa thoát vị não

Thoát vị não gây tử vong là biến chứng đáng sợ nhất của hạ natri máu. Thoát vị não đã được báo cáo hầu như chỉ xảy ra trong các bối cảnh sau:

• Bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính do uống một lượng nước khổng lồ liên quan đến tâm thần, tập thể dục thi đấu hoặc sử dụng thuốc lắc.
• Phụ nữ và trẻ em bị hạ natri máu cấp tính sau phẫu thuật.
• Bệnh nhân hạ natri máu có bệnh lý nội sọ như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác.

Ở những bệnh nhân này, khi nồng độ natri huyết thanh giảm xuống dưới 130 mEq/L, ngay cả các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu (ví dụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, lú lẫn) cũng có thể nhanh chóng tiến triển thành co giật, ngừng hô hấp và tổn thương não vĩnh viễn hoặc gây tử vong.

Tình trạng thiếu oxy máu đồng thời, có thể là kết quả của phù phổi không do tim hoặc giảm thông khí, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng phù não do hạ natri máu và dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý kết thúc bằng tử vong 6. Tình trạng thoát vị não sắp xảy ra có thể được đảo ngược thành công bằng cách tăng nồng độ natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L 12.

Trái ngược với các bối cảnh lâm sàng được liệt kê ở trên, các bệnh nhân khác bị hạ natri máu hầu như không có nguy cơ thoát vị não. Mặc dù những bệnh nhân nhập viện vì hạ natri máu có tỷ lệ tử vong cao, nhưng các ca tử vong liên quan đến hạ natri máu chủ yếu là do bệnh lý nền và hiếm khi do phù não. Ví dụ, trong một nghiên cứu, chỉ có 1 trong 664 bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L nhập viện tại một bệnh viện cộng đồng trong khoảng thời gian 12 năm tử vong do phù não, và bệnh nhân này có bệnh lý nội sọ đồng mắc 13. Tương tự, trong số 3274 bệnh nhân nhập viện tại hai trung tâm chăm sóc chuyên sâu trong 25 năm với nồng độ natri huyết thanh từ 120 mEq/L trở xuống, chỉ có một người tử vong do phù não được ghi nhận (một vận động viên chạy marathon bị hạ natri máu cấp tính) 14.

Làm giảm các triệu chứng của hạ natri máu

Điều quan trọng là phải xác định xem hạ natri máu có đang gây ra triệu chứng hay không và làm giảm các triệu chứng đó bằng cách tăng nồng độ natri huyết thanh. Các triệu chứng của hạ natri máu không đặc hiệu, nhưng nếu nồng độ natri huyết thanh dưới 130 mEq/L, chúng tôi cho rằng hạ natri máu có thể là nguyên nhân. (Xem ‘Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng’ ở trên và “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, mục ‘Hạ natri máu’.)

Tính cấp bách và do đó, mức độ tích cực của việc điều trị để tăng nồng độ natri huyết thanh thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tính cấp tính của hạ natri máu, mức độ nồng độ natri huyết thanh và tình trạng bệnh lý nền của bệnh nhân. Ngay cả những triệu chứng cực đoan nhất cũng có thể được làm giảm bằng cách tăng từ 4 đến 6 mEq/L natri huyết thanh trong 24 giờ đầu tiên. Do đó, nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau khi nồng độ đã tăng ở mức này, thì việc điều chỉnh với tốc độ nhanh hơn sẽ không mang lại lợi ích gì và trong một số trường hợp, có thể gây hại.

Tránh hiệu chỉnh quá mức

Việc hiệu chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu mãn tính, nặng (tức là hạ natri máu mãn tính với nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L và đặc biệt là dưới 115 mEq/L) có thể dẫn đến một rối loạn thần kinh nghiêm trọng và đôi khi không thể đảo ngược được gọi là hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) (hình 1) 2,4,15-18.

Việc hiệu chỉnh quá nhanh hạ natri máu có thể là kết quả của các nỗ lực tăng nồng độ natri huyết thanh, chẳng hạn như truyền nước muối ưu trương hoặc thuốc đối kháng vasopressin, hoặc do loại bỏ nguyên nhân gây hạ natri máu, như việc truyền dịch muối cho bệnh nhân bị giảm thể tích thực sự, điều trị bằng glucocorticoid ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận, hoặc hạn chế nước ở bệnh nhân ngộ độc nước tự gây ra. (Xem ‘Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân gốc rễ gây hạ natri máu’ bên dưới.)

Một số bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao hoặc thấp đối với ODS (xem “Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh”, mục ‘Các yếu tố nguy cơ của ODS’):

• Nguy cơ ODS cao – Trong số các bệnh nhân hạ natri máu mãn tính, nặng, những cá nhân có nguy cơ ODS cao nhất bao gồm những người có nồng độ natri huyết thanh nhỏ hơn hoặc bằng 105 mEq/L; những người bị hạ kali máu, rối loạn sử dụng rượu, suy dinh dưỡng, hoặc bệnh gan; và có khả năng là những người bị hạ phosphat máu.
• Nguy cơ ODS thấp – Bệnh nhân hạ natri máu cấp tính phát triển trong vài giờ do tăng đột ngột lượng nước nạp vào, như có thể xảy ra ở vận động viên chạy marathon, bệnh nhân mắc chứng uống nhiều nguyên phát và người sử dụng thuốc lắc, có lẽ không có nguy cơ đối với biến chứng này. Những bệnh nhân này chưa có thời gian cho các sự thích nghi của não giúp giảm mức độ nghiêm trọng của phù não nhưng đồng thời cũng làm tăng nguy cơ gây hại khi hiệu chỉnh nhanh hạ natri máu. Ngoài ra, nguy cơ hủy myelin do thẩm thấu là thấp khi nồng độ natri huyết thanh ban đầu lớn hơn 120 mEq/L; do đó, không nên do dự điều trị hạ natri máu cấp tính bằng nước muối ưu trương ngay cả khi các triệu chứng nhẹ và nồng độ natri huyết thanh chỉ thấp hơn một chút so với 130 mEq/L. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, mục ‘Các chất thẩm thấu và sự thích nghi của não với hạ natri máu’.)

Các biến chứng do hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh trước đây được gọi là “hủy myelin cầu não trung tâm (CPM),” nhưng thuật ngữ “hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS)” đã được giới thiệu để mô tả các biến chứng này vì một số lý do: vì sự hủy myelin có thể lan tỏa hơn và không nhất thiết liên quan đến cầu não, vì không phải tất cả bệnh nhân có triệu chứng thần kinh sau điều trị đều có tổn thương giải phẫu có thể chứng minh được, và vì không phải tất cả bệnh nhân bị hủy myelin cầu não trung tâm đều trải qua sự gia tăng nhanh nồng độ natri huyết thanh (hình 1) 15. (Xem “Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh”.)

Tốc độ hiệu chỉnh mục tiêu

Mặc dù việc hiệu chỉnh hạ natri máu thường được chỉ định ở bệnh nhân hạ natri máu mãn tính, nặng, mục tiêu của liệu pháp ban đầu là tăng nồng độ natri huyết thanh thêm 4 đến 6 mEq/L trong vòng 24 giờ. Ở những bệnh nhân có triệu chứng với hạ natri máu cấp tính hoặc ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng, mục tiêu này cần đạt được nhanh chóng, trong vòng sáu giờ hoặc ít hơn. Sau đó, nồng độ natri huyết thanh có thể được duy trì ở mức ổn định trong thời gian còn lại của chu kỳ 24 giờ để tránh hiệu chỉnh quá nhanh.

Nếu nồng độ natri huyết thanh <120 mEq/L hoặc nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung đối với ODS (ví dụ: rối loạn sử dụng rượu, suy dinh dưỡng hoặc bệnh gan tiến triển), thì tốc độ hiệu chỉnh tối đa nên là 8 mEq/L trong bất kỳ chu kỳ 24 giờ nào 12,19-21. Nhìn chung, tốc độ tăng tương tự có thể được tiếp tục vào những ngày sau đó cho đến khi natri đạt mức bình thường hoặc gần bình thường.

Cơ sở lý luận cho các khuyến nghị này như sau:

• Mức tăng 4 đến 6 mEq/L nồng độ natri huyết thanh dường như là đủ để đảo ngược các biểu hiện nghiêm trọng nhất của hạ natri máu 21,22. Ngoài ra, việc hiệu chỉnh thực tế thường vượt quá dự định, do đó, nhắm mục tiêu tăng 4 đến 6 mEq/L trong 24 giờ có thể giúp tránh hiệu chỉnh quá nhanh.
• Hầu hết các trường hợp ODS xảy ra ở những bệnh nhân hạ natri máu nặng có nồng độ natri huyết thanh tăng hơn 10 đến 12 mEq/L trong vòng 24 giờ hoặc hơn 18 mEq/L trong vòng 48 giờ 2,16. Tuy nhiên, một vài trường hợp đã được báo cáo sau khi tốc độ hiệu chỉnh chậm hơn là 9 mEq/L trong 24 giờ 20,23.
• Do sự thiếu chính xác vốn có của các phép đo natri huyết thanh, đặc biệt là ở nồng độ rất thấp, một báo cáo phòng xét nghiệm chỉ ra rằng natri huyết thanh đã tăng 8 mEq/L có thể phản ánh mức tăng thực tế là 10 mEq/L 24. Vì lý do này, mục tiêu điều trị không nên quá gần với các tốc độ có thể gây hại cho bệnh nhân.
• Mục tiêu 24 giờ có thể đạt được trong vài giờ đầu tiên vì sự thay đổi hàng ngày, thay vì thay đổi theo giờ, trong nồng độ natri huyết thanh mới là yếu tố liên quan đến ODS. Do đó, những bệnh nhân cần điều trị cấp cứu có thể được hiệu chỉnh nhanh chóng trong vài giờ đầu tiên của chu kỳ 24 giờ.

Các khuyến nghị này đã bị một số nhà nghiên cứu thách thức. Ví dụ, một phân tích gộp các nghiên cứu thuần tập hồi cứu đã báo cáo rằng, trong số các bệnh nhân hạ natri máu nhập viện, việc hiệu chỉnh nhanh hạ natri máu có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn so với hiệu chỉnh chậm 25. Tuy nhiên, nghiên cứu không phân tích tỷ lệ tử vong do phù não, một kết cục cực kỳ hiếm gặp vốn là nguyên nhân tử vong có khả năng do tốc độ hiệu chỉnh chậm hơn. Thay vào đó, họ đã phân tích mối liên quan giữa tốc độ hiệu chỉnh với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tại bệnh viện. Phát hiện này có khả năng bị nhiễu bởi thực tế là những bệnh nhân mắc bệnh nặng với suy tim hoặc suy gan tiến triển, suy đa tạng, sốc hoặc ung thư (tức là các nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong tại bệnh viện cao) có tình trạng hạ natri máu khó điều trị hơn và ít có khả năng hiệu chỉnh nếu không dùng nước muối ưu trương (vốn không thường được sử dụng). Ngược lại, bệnh nhân hạ natri máu cấp tính do ngộ độc nước tự gây ra và bệnh nhân có bệnh lý nền ít nghiêm trọng hơn (ví dụ: hạ natri máu mãn tính do thuốc) ít có khả năng tử vong tại bệnh viện hơn và có nhiều khả năng hiệu chỉnh nhanh khi nguyên nhân gây hạ natri máu được loại bỏ. Các vấn đề khác, bao gồm thiên kiến công bố, hạn chế các kết luận có thể rút ra từ nghiên cứu này.

Phân tích gộp này cũng cho thấy tỷ lệ mắc ODS cao gấp ba lần ở những bệnh nhân được hiệu chỉnh nhanh so với những bệnh nhân được hiệu chỉnh chậm, mặc dù số lượng ca bệnh nhỏ và kết quả này không có ý nghĩa thống kê 25. Tuy nhiên, các thuần tập hồi cứu dựa trên dữ liệu thuận tiện, chẳng hạn như những dữ liệu được đưa vào phân tích gộp này, bị hạn chế trong khả năng xác định các ca ODS. Cụ thể, sự khởi phát các triệu chứng trong ODS bị trì hoãn và các hình ảnh chẩn đoán hình ảnh thường âm tính tại thời điểm khởi phát triệu chứng lâm sàng và có thể không dương tính cho đến nhiều tuần sau đó. Do đó, chẩn đoán ODS thường không được thực hiện trong quá trình nhập viện vì hạ natri máu ban đầu. Ngoài ra, các nghiên cứu thuần tập trong phân tích gộp này bao gồm những bệnh nhân hạ natri máu không có nguy cơ ODS, chẳng hạn như những người không bị hạ natri máu nặng và những người bị ngộ độc nước cấp tính tự gây ra. Ngược lại, tỷ lệ mắc bệnh cao ở những bệnh nhân hạ natri máu mãn tính, nặng có các yếu tố nguy cơ khác gây ODS; ở những bệnh nhân này, mức tăng tương đối gấp ba lần tỷ lệ mắc ODS với hiệu chỉnh nhanh sẽ có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng. (Xem “Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh”, mục ‘Tỷ lệ mắc ODS’.)

HẠ NATRI MÁU CẤP TÍNH: LIỆU PHÁP BAN ĐẦU (SÁU GIỜ ĐẦU)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân hạ natri máu cấp tính (tức là trong vòng sáu giờ đầu sau khi phát hiện rối loạn) phụ thuộc vào sự hiện diện hay không có triệu chứng (thuật toán 1 và bảng 1). (Lộ trình liên quan: .)

Do sự di chuyển của nước qua hàng rào máu não được thúc đẩy bởi áp lực thẩm thấu, khởi phát hạ natri máu cấp tính có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng. Vì vậy, ngay cả những triệu chứng nhẹ trong hạ natri máu cấp tính cũng là một tình trạng cấp cứu y tế, đòi hỏi phải điều trị nhanh chóng và tích cực bằng nước muối ưu trương để ngăn ngừa thoát vị não.

Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trước khi truyền nước muối ưu trương là không cần thiết, và việc cố gắng thực hiện có thể trì hoãn liệu pháp cứu sống bệnh nhân; natri clorid 3% có thể được truyền an toàn qua đường tĩnh mạch ngoại biên 26-29.

Không có triệu chứng

Đối với bệnh nhân hạ natri máu cấp tính có nồng độ natri huyết thanh <130 mEq/L mà không có triệu chứng, chúng tôi thường điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) 50 mL nước muối 3% (tức là nước muối ưu trương) để ngăn nồng độ natri huyết thanh giảm thêm. Tuy nhiên, chúng tôi không dùng nước muối ưu trương nếu tình trạng hạ natri máu đang tự hiệu chỉnh do lợi tiểu nước. Có thể nghi ngờ tình trạng tự hiệu chỉnh nếu nguyên nhân gây hạ natri máu đã được loại bỏ, lượng nước tiểu tăng lên và nước tiểu loãng (tỷ trọng <1.005, áp lực thẩm thấu <200 mosmol/kg, hoặc tổng nồng độ cation trong nước tiểu [tổng nồng độ natri và kali trong nước tiểu] thấp hơn một nửa nồng độ natri huyết thanh). Ngoài ra, tình trạng tự hiệu chỉnh có thể được phát hiện bằng cách đo lại natri huyết thanh. Tuy nhiên, kết quả đo lại này phải có sẵn nhanh chóng. Máy phân tích natri tại chỗ (nếu có) cung cấp thông tin hữu ích và nhanh chóng về quỹ đạo của natri huyết thanh ở những bệnh nhân này.

Sau đó, chúng tôi theo dõi bệnh nhân về các triệu chứng và đo lại nồng độ natri huyết thanh mỗi một đến hai giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung.

Bệnh nhân ngộ độc nước tự gây ra có thể bị sụt giảm thêm natri huyết thanh, ngay cả sau khi nhập viện, do hấp thụ chậm lượng nước đã uống. Ngoài ra, những bệnh nhân đã uống một lượng nước lớn sẽ bị giãn nở thể tích, dẫn đến tăng bài tiết natri qua nước tiểu. Nếu nồng độ hormone chống bài niệu (ADH) cao do kích thích phi thẩm thấu như buồn nôn, việc bài tiết natri trong nước tiểu cô đặc sẽ khiến natri huyết thanh giảm xuống, một hiện tượng được gọi là “khử muối” 11.

Có triệu chứng (thậm chí triệu chứng nhẹ)

Đối với bệnh nhân hạ natri máu cấp tính có nồng độ natri huyết thanh <130 mEq/L và có bất kỳ triệu chứng nào có thể do tăng áp lực nội sọ (co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp, đau đầu, buồn nôn, nôn, run, rối loạn vận động hoặc lú lẫn), chúng tôi điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) 100 mL nước muối 3%. Nếu các triệu chứng vẫn còn, tiếp tục dùng thêm tối đa hai liều 100 mL nữa (tổng liều là 300 mL); mỗi liều được truyền trong 10 phút. Bảng tóm tắt quản lý cấp cứu hạ natri máu ở người lớn được cung cấp (bảng 1).

Một phương pháp thay thế, được các tổ chức châu Âu khuyến nghị, là điều trị bằng hai lần truyền bolus 150 mL nước muối 3%, mỗi lần truyền trong 20 phút, đo nồng độ natri huyết thanh giữa các lần truyền 30.

Mục tiêu của liệu pháp là tăng nhanh natri huyết thanh thêm 4 đến 6 mEq/L trong vòng vài giờ. Tăng natri huyết thanh thêm 4 đến 6 mEq/L thường sẽ làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa thoát vị não 11,12,31-36.

Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng rộng rãi, việc sử dụng nước muối ưu trương là cách nhanh chóng duy nhất để tăng nồng độ natri huyết thanh, cải thiện các biểu hiện thần kinh và kết quả điều trị ở những bệnh nhân bị hạ natri máu nặng, có triệu chứng 12,19,22,37-41.

Chúng tôi không sử dụng mannitol và/hoặc thuốc đối kháng vasopressin (tức là các thuốc vaptan) cho những bệnh nhân này, dù là bổ sung hay thay thế cho nước muối ưu trương. Mặc dù mannitol đã được sử dụng để điều trị phù não, nhưng nó có khả năng gây độc cho thận và cũng có thể làm giảm nồng độ natri huyết thanh, gây khó khăn hơn cho việc theo dõi hạ natri máu. Các thuốc vaptan có hiệu quả thay đổi, và khởi phát tác dụng quá chậm để được khuyến nghị cho bệnh nhân hạ natri máu cấp tính.

Bệnh nhân hạ natri máu nhẹ (natri huyết thanh 130 đến 134 mEq/L) thường không có triệu chứng do hạ natri máu, không có nguy cơ thoát vị não, và do đó, không cần nước muối ưu trương. Tuy nhiên, những bệnh nhân này nên được theo dõi để phát hiện sự sụt giảm thêm natri huyết thanh (trong trường hợp đó, nước muối ưu trương có thể trở nên cần thiết). (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới.)

Ở tất cả bệnh nhân hạ natri máu cấp tính, chúng tôi áp dụng các biện pháp bổ sung để ngăn natri huyết thanh giảm thêm, chẳng hạn như ngừng các thuốc có thể góp phần gây hạ natri máu và hạn chế nạp vào các dịch nhược trương. (Xem ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ bên dưới.)

HẠ NATRI MÁU MÃN TÍNH: LIỆU PHÁP BAN ĐẦU (SÁU GIỜ ĐẦU)

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân hạ natri máu (tức là trong sáu giờ đầu sau khi phát hiện rối loạn) phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ natri máu, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, và sự hiện diện của bệnh lý nội sọ từ trước như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác (thuật toán 1). (Lộ trình liên quan: .)

Hạ natri máu nhẹ (natri huyết thanh 130 đến 134 mEq/L)

Ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mãn tính, nhẹ (natri huyết thanh 130 đến 134 mEq/L), chúng tôi không điều trị bằng nước muối ưu trương. Thay vào đó, cách tiếp cận ban đầu của chúng tôi bao gồm các biện pháp chung áp dụng cho tất cả bệnh nhân hạ natri máu (tức là xác định và ngừng các loại thuốc có thể góp phần gây hạ natri máu; xác định và nếu có thể, đảo ngược nguyên nhân gây hạ natri máu; và hạn chế nạp thêm nước [ví dụ: hạn chế dịch, ngừng truyền tĩnh mạch dịch nhược trương]). (Xem ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ bên dưới.)

Hạ natri máu trung bình đến nặng (natri huyết thanh <130 mEq/L)

Liệu pháp ban đầu của chúng tôi ở những bệnh nhân hạ natri máu mãn tính có nồng độ natri huyết thanh <130 mEq/L phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (nếu có), sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh lý nội sọ từ trước (ví dụ: chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác), và liệu tình trạng hạ natri máu có nghiêm trọng hay không (tức là natri huyết thanh <120 mEq/L) (thuật toán 1).

Triệu chứng nặng hoặc có bệnh lý nội sọ đã biết

Ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng nặng của hạ natri máu (ví dụ: co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp), chúng tôi điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) 100 mL nước muối 3%, nếu triệu chứng vẫn còn, tiếp tục dùng thêm tối đa hai liều 100 mL nữa (tổng liều 300 mL); mỗi liều được truyền trong 10 phút 42. Một cách tiếp cận thay thế, được các tổ chức châu Âu khuyến nghị, là truyền 150 mL nước muối 3% và 20 phút sau truyền tiếp liều 150 mL thứ hai (nếu nồng độ natri huyết thanh không tăng 4 đến 6 mEq/L sau liều đầu tiên) 30. Để tránh trì hoãn điều trị, các liều khuyến nghị này không dựa trên cân nặng. Tuy nhiên, việc theo dõi natri huyết thanh thường xuyên hơn được chỉ định ở những bệnh nhân có cân nặng cực đoan. Cụ thể, việc hiệu chỉnh quá mức ngoài ý muốn (hơn 10 mEq/L trong 24 giờ) thường gặp hơn ở bệnh nhân ≤60 kg, trong khi hiệu chỉnh không đầy đủ (dưới 5 mEq/L) thường gặp hơn ở bệnh nhân >100 kg 43.

Sự hiện diện của hạ natri máu trung bình đến nặng ở bệnh nhân có bệnh lý nội sọ (như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác) nên gây lo ngại về tình trạng tăng áp lực nội sọ và nguy cơ thoát vị não có thể xảy ra. Do đó, chúng tôi điều trị những bệnh nhân như vậy bằng một liều bolus 100 mL nước muối 3%, nếu triệu chứng vẫn còn, tiếp tục dùng thêm tối đa hai liều 100 mL nữa (tổng liều 300 mL) trong vòng 30 phút.

Mục tiêu của liệu pháp là tăng nhanh natri huyết thanh thêm 4 đến 6 mEq/L trong vòng vài giờ. Tăng natri huyết thanh thêm 4 đến 6 mEq/L thường sẽ làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa thoát vị não 11,12,31-36.

Không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ đến trung bình và không có bệnh lý nội sọ

Ở những bệnh nhân hạ natri máu mãn tính có nồng độ natri huyết thanh <130 mEq/L, không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, rối loạn dáng đi, lú lẫn) và không có bệnh lý nội sọ, cách tiếp cận của chúng tôi phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ natri máu.

Bệnh nhân hạ natri máu trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L)

Những bệnh nhân bị hạ natri máu trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L) là mãn tính và không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ đến trung bình thường không cần nhập viện. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này nhập viện, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng nước muối ưu trương. Ngoài ra, các biện pháp được thực hiện để ngăn ngừa hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) ở bệnh nhân hạ natri máu nặng (được mô tả dưới đây) thường không cần thiết. Thay vào đó, cách tiếp cận ban đầu của chúng tôi đối với những bệnh nhân này là thực hiện các biện pháp chung áp dụng cho tất cả bệnh nhân hạ natri máu (tức là xác định và ngừng các loại thuốc có thể góp phần gây hạ natri máu; xác định và nếu có thể, đảo ngược nguyên nhân gây hạ natri máu; và hạn chế nạp thêm nước). (Xem ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ bên dưới.)

Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị hạ natri máu trung bình có các yếu tố nguy cơ mắc ODS (ví dụ: rối loạn sử dụng rượu, hạ kali máu, suy dinh dưỡng, bệnh gan tiến triển) hoặc bị rối loạn arginine vasopressin (trước đây gọi là đái tháo nhạt) và bị hạ natri máu do desmopressin. Những cá nhân này, mặc dù không bị hạ natri máu nặng, vẫn có thể phát triển ODS, và cần cẩn trọng hơn để tránh hiệu chỉnh quá nhanh. Các biện pháp như vậy được mô tả dưới đây. (Xem ‘Bệnh nhân hạ natri máu nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L)’ bên dưới.)

Bệnh nhân hạ natri máu nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L)

Nếu bệnh nhân bị hạ natri máu mãn tính, nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L), chúng tôi bắt đầu truyền nước muối 3% qua đường tĩnh mạch với tốc độ từ 15 đến 30 mL/giờ, qua đường tĩnh mạch ngoại biên; chúng tôi sử dụng nước muối 3% (thay vì nước muối sinh lý thông thường) cho bệnh nhân có và không có nghi ngờ giảm thể tích tuần hoàn. Một lựa chọn thay thế là tiêm tĩnh mạch bolus 1 mL/kg (tối đa 100 mL) nước muối 3% mỗi sáu giờ, với liều lượng điều chỉnh khi cần thiết. Một số bệnh nhân có thể cần thêm desmopressin (dDAVP) để ngăn ngừa hiệu chỉnh quá nhanh. (Xem ‘Nếu nguyên nhân gây hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh chóng’ bên dưới.)

Có bằng chứng cho thấy nước muối 3% có thể được truyền an toàn qua đường tĩnh mạch ngoại biên 27,28,44, và không có bằng chứng nào cho thấy nó gây huyết khối mạch máu hoặc tổn thương do thoát mạch. Tuy nhiên, một số bệnh viện có quy định rằng nước muối 3% chỉ có thể được truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm. Những quy định như vậy có thể khiến một số bác sĩ lâm sàng chọn nước muối đẳng trương thay vì nước muối ưu trương cho những bệnh nhân được cho là giảm thể tích tuần hoàn; tuy nhiên, nên tránh dùng nước muối đẳng trương ở bệnh nhân hạ natri máu nặng. Nếu không thể sử dụng nước muối 3% do hạn chế của quy định bệnh viện, các lựa chọn bao gồm truyền nước muối 1,5% hoặc 2% nhưng với tốc độ nhanh hơn mức khuyến nghị cho nước muối 3%. (Xem ‘Sử dụng nước muối đẳng trương trong hạ natri máu có triệu chứng hoặc nặng’ bên dưới.)

Dữ liệu còn hạn chế để đưa ra lựa chọn giữa truyền liên tục chậm và tiêm bolus ngắt quãng nước muối 3% ở bệnh nhân hạ natri máu nặng và có triệu chứng nhẹ đến trung bình. Một thử nghiệm không mù so sánh truyền liên tục (0,5 mL/kg/giờ) với tiêm bolus ngắt quãng (2 mL/kg mỗi sáu giờ) 44; các liều nước muối 3% này cao hơn đáng kể so với liều chúng tôi khuyến nghị. Hai nhóm có tỷ lệ giải quyết triệu chứng và hiệu chỉnh quá mức tương tự nhau. Tuy nhiên, ở các liều này, cần phải hạ natri trở lại bằng dextrose 5% trong nước ở khoảng một nửa số bệnh nhân, và mặc dù có can thiệp này, tình trạng hiệu chỉnh quá mức vẫn thường xuyên xảy ra. Vì hầu hết các bệnh nhân đều có nguy cơ rất thấp phát triển hủy myelin do thẩm thấu, tính an toàn của các chế độ này không thể được thiết lập.

Đối với những người có nguyên nhân gây hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh chóng (ví dụ: bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, hạ natri máu liên quan đến thiazide, hoặc rối loạn arginine vasopressin bị hạ natri máu do desmopressin) có khả năng bị lợi tiểu nước trong quá trình điều trị, hoặc ở những người có nguy cơ cao phát triển ODS, chúng tôi đồng thời bắt đầu (hoặc tiếp tục) desmopressin để ngăn ngừa hiệu chỉnh quá nhanh. (Xem ‘Nếu nguyên nhân gây hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh chóng’ bên dưới.)

Các nguyên nhân gây hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh chóng bao gồm:

• Hạ natri máu do giảm thể tích thực sự (ở những bệnh nhân này, việc bù lại thể tích tuần hoàn ức chế sự bài tiết hormone chống bài niệu (ADH), từ đó dẫn đến lợi tiểu nước)
• Hạ natri máu do suy tuyến thượng thận (ở những bệnh nhân này, việc dùng steroid tuyến thượng thận ức chế bài tiết ADH và tạo ra lợi tiểu nước)
• Hạ natri máu do hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH; bao gồm bệnh nhân hậu phẫu hoặc SIADH do đau hoặc thuốc)
• Hạ natri máu liên quan đến thiazide

Các yếu tố nguy cơ của ODS bao gồm:

• Natri huyết thanh ≤105 mEq/L
• Hạ kali máu đồng thời
• Lạm dụng rượu mãn tính
• Bệnh gan cấp tính hoặc mãn tính
• Suy dinh dưỡng
• Hạ phosphat máu (có thể)

Bệnh nhân hạ natri máu nặng có nguy cơ trở nên trầm trọng hơn nếu natri huyết thanh giảm thêm và ngược lại, có nguy cơ hủy myelin do thẩm thấu nếu natri huyết thanh tăng quá nhanh. Nồng độ natri huyết thanh càng thấp thì nguy cơ càng lớn. Vì những lý do được thảo luận bên dưới, chúng tôi ưu tiên nước muối 3% ở những bệnh nhân này để điều trị hạ natri máu, ngay cả ở những người được cho là giảm thể tích tuần hoàn. Nước muối đẳng trương có thể được dùng đồng thời (với nước muối 3%) nếu cần, để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn có triệu chứng hoặc tăng nitơ phi protein máu trước thận. (Xem ‘Sử dụng nước muối đẳng trương trong hạ natri máu có triệu chứng hoặc nặng’ bên dưới và ‘Nước muối đẳng trương trong giảm thể tích thực sự’ bên dưới.)

Nếu nguyên nhân gây hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh chóng

Ở những bệnh nhân có các nguyên nhân gây hạ natri máu nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L) có thể đảo ngược và có khả năng phát triển tình trạng lợi tiểu nước trong quá trình điều trị, hoặc những người có nguy cơ cao phát triển ODS, có thể cho desmopressin chủ động ngay từ đầu liệu trình cùng với nước muối 3% (tức là trước khi thực hiện bất kỳ biện pháp điều trị nào để hiệu chỉnh hạ natri máu). Mặc dù chúng tôi ưu tiên dùng nước muối 3% để điều trị hạ natri máu nặng ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, một số bác sĩ lâm sàng sử dụng nước muối sinh lý thay thế; trong trường hợp đó, chỉ nên dùng desmopressin sau khi nồng độ natri huyết thanh đã tăng được 4 đến 6 mEq/L.

Bệnh nhân bị rối loạn arginine vasopressin (trước đây gọi là đái tháo nhạt) bị hạ natri máu trong khi đang dùng desmopressin nên được coi là nhóm nguy cơ cao, vì họ có thể trở nên tăng natri máu nếu ngừng desmopressin. Do đó, chúng tôi tiếp tục dùng desmopressin cho những bệnh nhân này ngay cả khi natri huyết thanh >120 mEq/L. Liều dùng đường uống hoặc đường mũi dành cho bệnh nhân ngoại trú nên được chuyển sang đường tiêm để đảm bảo tác dụng chống bài niệu hiệu quả trong khi đang hiệu chỉnh hạ natri máu.

Khi kê đơn desmopressin để ngăn ngừa hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh, chúng tôi thường sử dụng 1 đến 2 mcg desmopressin, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da (ưu tiên của chúng tôi), mỗi sáu đến tám giờ trong khoảng thời gian từ 24 đến 48 giờ (hoặc cho đến khi natri huyết thanh tăng lên ít nhất 125 mEq/L), đồng thời truyền tĩnh mạch chậm nước muối ưu trương, bắt đầu với liều 0,25 mL/kg/giờ. Có thể tiêm một liều bolus nước muối ưu trương ngay khi bắt đầu điều trị để giúp làm giảm các triệu chứng gây khó chịu nếu có. Tốc độ truyền nước muối ưu trương sau đó được điều chỉnh để đạt được tốc độ hiệu chỉnh mong muốn. Desmopressin giúp tốc độ hiệu chỉnh do nước muối ưu trương trở nên dễ dự đoán hơn vì nó ngăn ngừa tình trạng lợi tiểu nước bất ngờ xảy ra trong quá trình điều trị.

Hiệu quả của chế độ này đã được chứng minh trong hai nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân có triệu chứng bị hạ natri máu nặng (natri huyết thanh dưới 120 mEq/L) được điều trị bằng nước muối ưu trương kết hợp desmopressin 23,45. Trong một trong các nghiên cứu này, 25 bệnh nhân được dùng nước muối 3% (liều thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, với một số bệnh nhân nhận 50 mL bolus nước muối 3%) và desmopressin (1 đến 2 mcg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da mỗi tám giờ trong 24 đến 48 giờ), nhắm tới tốc độ hiệu chỉnh 6 mEq/L/ngày 45. Mức tăng trung bình của natri huyết thanh là 6 mEq/L trong 24 giờ đầu và 4 mEq/L trong 24 giờ thứ hai; một bệnh nhân hiệu chỉnh 11 mEq/L trong 24 giờ đầu, nhưng không có trường hợp nào khác bị hiệu chỉnh quá nhanh. Với phương pháp này, desmopressin được dùng để loại bỏ khả năng mất nước qua nước tiểu, về cơ bản là tạo ra một trạng thái SIADH do điều trị y khoa, có thể được quản lý dễ dự đoán hơn bằng nước muối ưu trương. Phương pháp này có thể được sử dụng để điều trị cả hạ natri máu do giảm thể tích tuần hoàn và SIADH. Nó đặc biệt hấp dẫn đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển ODS do hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh.

Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng các phác đồ dùng desmopressin với tần suất thấp hơn thường được dùng để điều trị các rối loạn arginine vasopressin (tức là mỗi 12 hoặc 24 giờ). Các lịch trình dùng thuốc này cho phép sự thoát khỏi tác dụng chống bài niệu và sự xuất hiện của tình trạng lợi tiểu nước, có thể dẫn đến hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh.

Nếu sử dụng desmopressin, điều quan trọng là phải hạn chế lượng nước tự do nạp vào để tránh sự sụt giảm nồng độ natri huyết thanh không mong muốn. Vì lý do này, chúng tôi không dùng desmopressin cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị ngộ độc nước tự gây ra (ví dụ: bệnh nhân tâm thần).

Một số chuyên gia ưu tiên giữ lại (chưa dùng) desmopressin ban đầu, chỉ dùng nếu tình trạng lợi tiểu nước phát triển trong quá trình điều trị 20,46. Tuy nhiên, chúng tôi thấy chiến lược này tốn nhiều công sức và thường không thành công, đi kèm với tỷ lệ hiệu chỉnh quá mức ngoài ý muốn cao không thể chấp nhận được. Khi tình trạng lợi tiểu nước bắt đầu, việc rửa trôi gradient tủy thận có thể dẫn đến sự trì hoãn trong việc đạt được tác dụng chống bài niệu hoàn toàn của desmopressin.

Các bác sĩ lâm sàng khác có thể chọn không sử dụng desmopressin mà thay thế một phần lượng nước tiểu mất đi bằng dextrose 5% trong nước truyền tĩnh mạch để ngăn ngừa hiệu chỉnh quá nhanh. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, chiến lược đó kém hiệu quả và khó quản lý hơn so với việc sử dụng desmopressin. Các liều lớn dextrose 5% cũng sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu hụt thiamine, hạ kali máu và hạ phosphat máu nếu những tình trạng này đã tồn tại.

Nếu lựa chọn chiến lược chủ động kết hợp nước muối ưu trương với desmopressin, nhu cầu đo nồng độ natri huyết thanh và lượng nước tiểu thường xuyên sẽ ít hơn; một khi đã xác định được rằng tình trạng lượng nước tiểu lớn đã được ngăn chặn và nước muối ưu trương đang làm tăng nồng độ natri huyết thanh theo đúng tốc độ mong muốn, thì việc đo natri huyết thanh mỗi sáu giờ thường là đủ.

Nếu nguyên nhân gây hạ natri máu khó có khả năng đảo ngược nhanh chóng

Chúng tôi không sử dụng desmopressin cho những bệnh nhân không có khả năng phát triển tình trạng lợi tiểu nước trong quá trình điều trị. Ví dụ:

• Chúng tôi không dùng desmopressin cho bệnh nhân phù nề do suy tim hoặc xơ gan; desmopressin có thể làm tăng lượng nước muối ưu trương cần thiết để đạt được mức tăng nồng độ natri huyết thanh mong muốn, và khả năng hiệu chỉnh quá nhanh ở những bệnh nhân này là thấp.
• Ở bệnh nhân phù nề, chẳng hạn như những người bị suy tim, việc dùng đồng thời furosemide với nước muối ưu trương có thể cần thiết để ngăn ngừa tình trạng quá tải dịch (hypervolemia) trở nên trầm trọng hơn. Một số nhóm đã báo cáo kết quả thuận lợi khi điều trị cho bệnh nhân suy tim theo cách này 47-49.
• Tương tự, chúng tôi không dùng desmopressin cho bệnh nhân bị hạ natri máu tái phát do SIADH mãn tính.

Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân

Ở tất cả bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh dưới mức bình thường (tức là <135 mEq/L), bất kể tính cấp tính của rối loạn hay các triệu chứng kèm theo, cần thực hiện các biện pháp để tránh làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn điện giải. Các biện pháp này bao gồm:

• Xác định các loại thuốc bệnh nhân đang dùng có thể gây ra hoặc góp phần gây hạ natri máu. Ngừng các loại thuốc đó trừ khi không có thuốc thay thế hợp lý và việc ngừng thuốc sẽ gây hại nghiêm trọng.
• Giảm lượng nước không chứa điện giải nạp vào: Hạn chế lượng dịch, loại bỏ các dịch truyền tĩnh mạch nhược trương, và/hoặc tăng lượng muối trong chế độ ăn uống.
• Xác định và điều trị nguyên nhân gây hạ natri máu (ví dụ: suy tuyến thượng thận, khối u thần kinh nội tiết) (thuật toán 2). (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)

LIỆU PHÁP TIẾP THEO (VÀI NGÀY ĐẦU TIÊN)

Trước đây, việc điều trị hạ natri máu thường nhắm tới mục tiêu tăng nồng độ natri huyết thanh lên mức được coi là an toàn (thường trên 120 mEq/L và đôi khi trên 128 mEq/L) ngay trong ngày đầu tiên điều trị do niềm tin sai lầm rằng điều này cải thiện tiên lượng của tình trạng hạ natri máu nặng. Không có bằng chứng nào hỗ trợ thực hành này. Mặc dù mục tiêu cuối cùng là bình thường hóa nồng độ natri huyết thanh, nhưng mục tiêu điều trị trong bất kỳ ngày nào không nên là một mức natri huyết thanh xác định trước, vì điều này thường dẫn đến hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu khi nồng độ natri huyết thanh rất thấp 4. Mức tăng natri huyết thanh hàng ngày nhỏ (4 đến 6 mEq/L) là đủ, bất kể nồng độ natri huyết thanh ban đầu thấp đến mức nào; việc tăng nhiều hơn không mang lại lợi ích điều trị nào mà chỉ làm tăng nguy cơ biến chứng thần kinh.

Theo dõi

Ở những bệnh nhân hạ natri máu cấp tính, chúng tôi theo dõi bệnh nhân để phát hiện các triệu chứng và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tần suất theo dõi có thể giảm xuống khi nồng độ natri huyết thanh đã tăng được 4 đến 6 mEq/L.

Những bệnh nhân được điều trị hạ natri máu mãn tính tại bệnh viện nên được đo natri huyết thanh đủ thường xuyên để đảm bảo tốc độ hiệu chỉnh thích hợp và cho phép bác sĩ lâm sàng phản ứng nhanh với tình trạng hiệu chỉnh quá nhanh sắp xảy ra (ví dụ: mỗi bốn giờ). Ngoài ra, cần theo dõi lượng nước tiểu, và nếu lượng nước tiểu tăng, cần đo áp lực thẩm thấu nước tiểu, natri nước tiểu và kali nước tiểu. Sự gia tăng lượng nước tiểu và giảm nồng độ cation trong nước tiểu có thể báo hiệu rằng tốc độ hiệu chỉnh đang tăng nhanh, và trong bối cảnh này, cần đo natri huyết thanh thường xuyên hơn (ví dụ: mỗi hai giờ). Nếu nguy cơ hiệu chỉnh quá nhanh thấp, tần suất đo có thể giảm xuống, nhưng vẫn nên thực hiện ít nhất mỗi 12 giờ cho đến khi nồng độ natri huyết thanh đạt 130 mEq/L hoặc cao hơn.

Liệu pháp tiếp theo cho hạ natri máu mãn tính

Ngừng nước muối ưu trương dùng trong liệu pháp ban đầu

Khi đã đạt được mục tiêu hiệu chỉnh hàng ngày từ 4 đến 6 mEq/L, việc truyền nước muối 3% nên được ngừng lại trong thời gian còn lại của ngày, và các dung dịch kali ưu trương hoặc liệu pháp kali đường uống nên được đổi thành dung dịch kali nhược trương. (Xem ‘Bù kali ở bệnh nhân hạ kali máu’ bên dưới.)

Nếu nồng độ natri huyết thanh bắt đầu giảm trở lại, có thể tiếp tục sử dụng nước muối ưu trương khi cần thiết để duy trì mức tăng natri huyết thanh mong muốn trong ngày.

Hạn chế dịch

Hạn chế dịch dưới mức bài tiết nước tiểu được chỉ định để điều trị hạ natri máu có triệu chứng hoặc nặng trong các trạng thái phù (như suy tim và xơ gan), hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và suy chức năng thận tiến triển. Có thể cần hạn chế ở mức 50 đến 60 phần trăm nhu cầu dịch hàng ngày để đạt được mục tiêu tạo ra cân bằng nước âm 33. Nhìn chung, lượng dịch nạp vào nên dưới 800 mL/ngày. Ở những bệnh nhân có nước tiểu cô đặc cao (ví dụ: 500 mosmol/kg hoặc cao hơn), chỉ riêng việc hạn chế dịch có thể không đủ để hiệu chỉnh hạ natri máu.

• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim”, mục ‘Hạn chế dịch’.)
• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”, mục ‘Hạn chế dịch’.)
• (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”, mục ‘Hạn chế dịch’.)

Hạn chế dịch cũng được áp dụng ở những bệnh nhân hạ natri máu bị chứng uống nhiều nguyên phát mà vấn đề chính là tăng lượng dịch nạp vào. (Xem “Nguyên nhân gây hạ natri máu ưu trương ở người lớn”, mục ‘Chứng uống nhiều nguyên phát do tâm thần’.)

Hiệu quả của việc chỉ hạn chế dịch có thể được dự đoán bằng tỷ lệ cation trong nước tiểu so với huyết thanh (nồng độ các cation trong nước tiểu, natri (Na) và kali (K), so với nồng độ natri huyết thanh; tức là tổng nồng độ [Na] cộng với [K] trong nước tiểu chia cho [Na] trong huyết thanh) 50. Tỷ lệ nhỏ hơn 0,5 cho thấy nồng độ natri huyết thanh sẽ tăng khi hạn chế dịch, trong khi tỷ lệ lớn hơn 1 cho thấy nó sẽ không tăng. Tương tự, nếu phải truyền dịch hoặc nồng độ natri huyết thanh phải được tăng nhanh do hạ natri máu có triệu chứng, nồng độ cation của dịch truyền phải vượt quá nồng độ cation của nước tiểu.

Các liệu pháp khác cho hạ natri máu mãn tính

Thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân có nồng độ cation trong nước tiểu cao

Việc sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu quai có thể có lợi cho những bệnh nhân mắc SIADH có tỷ lệ cation trong nước tiểu so với huyết thanh lớn hơn 1. Bằng cách ức chế tái hấp thu natri clorid ở đoạn dày nhánh lên của quai Henle, furosemide can thiệp vào cơ chế ngược dòng và gây ra tình trạng kháng hormone chống bài niệu (ADH), dẫn đến bài tiết nước tiểu ít cô đặc hơn và làm tăng lượng nước mất đi. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”, mục ‘Muối cộng với thuốc lợi tiểu quai’.)

Viên muối đường uống ở bệnh nhân mắc SIADH

Bệnh nhân mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) có triệu chứng rất nhẹ hoặc không có triệu chứng và nồng độ natri huyết thanh trên 120 mEq/L có thể được điều trị bằng viên muối đường uống kết hợp với hạn chế dịch. Được dùng hàng giờ, viên muối có thể thay thế cho nước muối ưu trương trong các tình huống không khẩn cấp 51. Viên muối đường uống cũng có thể hiệu quả ở những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn được điều trị ngoại trú (kết hợp với việc đảo ngược nguyên nhân gây giảm thể tích).

Việc tính toán liều viên muối đường uống sử dụng các nguyên tắc tương tự như nước muối đẳng trương hoặc ưu trương đường tĩnh mạch: 9 g muối đường uống cung cấp lượng natri tương đương với 1 L nước muối đẳng trương (154 mEq) nhưng không chứa nước; 1 g muối đường uống tương đương với 35 mL nước muối 3%. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”, mục ‘Viên muối đường uống’.)

Viên muối đường uống không nên dùng cho bệnh nhân bị phù (ví dụ: bệnh nhân suy tim, xơ gan). (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim” và “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)

Urê ở bệnh nhân mắc SIADH

Urê dùng đường uống hoặc qua ống thông dạ dày sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh bằng cách tăng bài tiết nước tự do không chứa điện giải 52. Urê là một giải pháp thay thế cho sự kết hợp giữa thuốc lợi tiểu quai và viên muối đường uống 46. Kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn thuận lợi với liệu pháp urê cho hạ natri máu đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) 53-56. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”, mục ‘Urê’.)

Urê hiện có sẵn tại Hoa Kỳ và Châu Âu dưới dạng thực phẩm y tế có hương vị dễ uống được chia thành các gói 15 g hoặc dưới dạng urê không hương vị đựng trong các hộp lớn. Liều thông thường cho liệu pháp duy trì là 15 đến 30 g/ngày.

Bù kali ở bệnh nhân hạ kali máu

Kali có hoạt tính thẩm thấu tương đương với natri. Do đó, việc bổ sung kali (thường là do hạ kali máu đồng thời) có thể làm tăng nồng độ natri huyết thanh và áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân hạ natri máu 57-61. Vì phần lớn kali được giữ lại trong cơ thể sẽ đi vào tế bào, tính trung hòa điện được duy trì theo một trong ba cách, mỗi cách đều sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh:

• Natri nội bào di chuyển vào dịch ngoại bào để trao đổi với kali.
• Clorid ngoại bào di chuyển vào tế bào cùng với kali; sự gia tăng áp lực thẩm thấu trong tế bào thúc đẩy nước tự do đi vào tế bào.
• Hydro nội bào di chuyển vào dịch ngoại bào để trao đổi với kali. Các ion hydro này được đệm bởi bicarbonate ngoại bào và ở mức độ thấp hơn nhiều là protein huyết tương. Quá trình đệm này chuyển đổi các ion bicarbonate thành carbon dioxide và nước, và bicarbonate được thay thế bằng clorid được truyền cùng với kali (loại ion được trao đổi với ion hydro như đã lưu ý). Sự gia tăng áp lực thẩm thấu nội bào do kali dẫn đến sự di chuyển của nước vào trong tế bào.

Kết quả cuối cùng là việc dùng đồng thời kali phải được tính đến khi ước tính mức thiếu hụt natri và dự đoán tốc độ hiệu chỉnh hạ natri máu. Mối liên quan này trở nên quan trọng trên lâm sàng đối với bệnh nhân hạ natri máu nặng do dùng thuốc lợi tiểu hoặc do nôn mửa, những người cũng bị hạ kali máu.

Ví dụ, giả sử một bệnh nhân hạ natri máu có nồng độ kali huyết thanh là 2 mEq/L và quyết định cho dùng 400 mEq kali đường uống trong ngày đầu tiên. Nếu bệnh nhân là nam giới nặng 70 kg, tổng lượng nước cơ thể (TBW) sẽ là khoảng 40 lít (60% trọng lượng cơ thể). Lượng kali được đưa vào sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh khoảng 10 mEq/L, vượt quá giới hạn trên cho tốc độ hiệu chỉnh an toàn. Do đó, việc chỉ dùng kali clorid sẽ hiệu chỉnh cả hạ natri máu và hạ kali máu 57,58. Việc bổ sung thêm natri có thể dẫn đến sự gia tăng nồng độ natri huyết thanh quá nhanh và có khả năng gây ra hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) 60. (Xem ‘Tránh hiệu chỉnh quá mức’ ở trên.)

Ngược lại, nhiều dung dịch kali tiêm tĩnh mạch có sẵn trên thị trường là nhược trương (10 mmol trong 100 mL nước tạo ra dung dịch 100 mmol/L). Dung dịch này thường sẽ không làm tăng nồng độ natri huyết thanh. Tuy nhiên, một dung dịch kali tiêm tĩnh mạch cô đặc hơn (ví dụ: 20 mmol trong 50 mL nước tạo ra dung dịch 400 mmol/L) sẽ có tác dụng tương tự đối với natri huyết thanh như 40 mL nước muối ưu trương. Các chế phẩm kali clorid đường uống sẽ làm tăng natri huyết thanh vì chúng không chứa hoặc chứa rất ít nước 45.

Vì vậy, khi tính toán tác động của một phác đồ cụ thể lên nồng độ natri huyết thanh, người ta phải xem xét tổng nồng độ natri cộng kali của dung dịch, không chỉ đơn thuần là nồng độ natri. Những cân nhắc tương tự cũng áp dụng cho việc tính toán tác động của việc mất dịch do nôn mửa, tiêu chảy hoặc liệu pháp lợi tiểu.

Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin

Một phương pháp thay thế hoặc bổ sung cho việc hạn chế dịch và dùng natri clorid ở bệnh nhân hạ natri máu là sử dụng thuốc đối kháng thụ thể ADH 62. Có nhiều loại thụ thể cho ADH vasopressin: thụ thể V1a, V1b và V2. Thụ thể V2 chủ yếu điều hòa phản ứng chống bài niệu, trong khi thụ thể V1a và V1b lần lượt gây co mạch và điều hòa giải phóng hormone vỏ thượng thận (ACTH) 19,63.

Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin tạo ra tình trạng lợi tiểu nước chọn lọc (còn gọi là aquaresis) mà không ảnh hưởng đến bài tiết natri và kali. Sự mất nước tự do sau đó sẽ có xu hướng hiệu chỉnh tình trạng hạ natri máu. Tuy nhiên, cảm giác khát tăng lên đáng kể với các thuốc này, điều này có thể hạn chế sự gia tăng nồng độ natri huyết thanh 9,63.

Một số công thức đường uống, như tolvaptan, mozavaptan, satavaptan và lixivaptan, có tính chọn lọc đối với thụ thể V2, trong khi một tác nhân đường tĩnh mạch là conivaptan, chặn cả hai thụ thể V2 và V1a. Chỉ có tolvaptan là có sẵn tại Hoa Kỳ. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cảnh báo rằng tolvaptan không nên được sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào quá 30 ngày và không nên dùng cho bệnh nhân mắc bệnh gan (bao gồm cả xơ gan).

Chúng tôi tin rằng có thể đưa ra một ngoại lệ hợp lý đối với khuyến nghị này của FDA Hoa Kỳ cho các bệnh nhân hạ natri máu mắc bệnh gan giai đoạn cuối đang chờ ghép gan. Việc hiệu chỉnh hạ natri máu là cần thiết ở những bệnh nhân như vậy để tránh sự gia tăng nhanh chóng nồng độ natri huyết thanh trong giai đoạn chu phẫu, và tác động lâm sàng của việc thuốc làm trầm trọng thêm tổn thương gan trong bối cảnh này có khả năng là không đáng kể. (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)

Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin trong các tình trạng hạ natri máu khác nhau được trình bày ở những nơi khác:

• SIADH (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”, mục ‘Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin’)
• Suy tim (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim”)
• Xơ gan (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”, mục ‘Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin’)

Một ví dụ về hiệu quả tiềm năng của các thuốc này được cung cấp trong một báo cáo kết hợp sử dụng tolvaptan đường uống trong hai thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược (Nghiên cứu về các mức độ tăng tolvaptan trong hạ natri máu [SALT]-1 và SALT-2) trên 448 bệnh nhân bị hạ natri máu (natri huyết thanh trung bình 129 mEq/L) do SIADH, suy tim hoặc xơ gan 9. So với giả dược, tolvaptan làm tăng đáng kể nồng độ natri huyết thanh vào ngày thứ 4 (134 đến 135 mEq/L so với 130 mEq/L) và ngày thứ 30 (136 so với 131 mEq/L). Ở những bệnh nhân có natri huyết thanh dưới 130 mEq/L tại thời điểm ban đầu, tolvaptan cũng liên quan đến sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về điểm số tình trạng tâm thần. Tuy nhiên, sự khác biệt thường không có ý nghĩa lâm sàng và hiệu quả lâu dài vẫn chưa chắc chắn vì thời gian theo dõi chỉ là 30 ngày.

Trong một nghiên cứu mở rộng nhãn mở (gọi là SALTWATER), 111 bệnh nhân được điều trị bằng tolvaptan trong thời gian theo dõi trung bình gần hai năm 64. Natri huyết thanh trung bình được duy trì ở mức hơn 135 mEq/L, so với 131 mEq/L ở thời điểm ban đầu. Phản ứng tương tự ở bệnh nhân SIADH và suy tim, và khiêm tốn hơn ở bệnh nhân xơ gan. Các tác dụng phụ chính là tiểu tiện bất thường, khát, khô miệng, mệt mỏi, tiểu nhiều và uống nhiều. Các tác dụng phụ có thể hoặc có khả năng liên quan đến tolvaptan đã dẫn đến việc ngừng điều trị ở sáu bệnh nhân (5,4 phần trăm).

Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin không nên được sử dụng ở bệnh nhân hạ natri máu bị giảm thể tích tuần hoàn, nơi việc bù thể tích bằng nước muối là liệu pháp chính. (Xem ‘Nước muối đẳng trương trong giảm thể tích thực sự’ bên dưới.)

Có một số tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan đến các thuốc đối kháng thụ thể V2 đường uống:

• Những lo ngại về độ an toàn của tolvaptan đã được đặt ra bởi một thử nghiệm đa trung tâm (Hiệu quả và An toàn của Tolvaptan trong Quản lý Bệnh thận Đa nang Di truyền Trội và Kết quả [TEMPO] 3:4) kiểm tra tác dụng của nó đối với sự tiến triển của bệnh thận trong bệnh thận đa nang 65,66. Sự gia tăng men gan hơn 2,5 lần phổ biến hơn ở những bệnh nhân dùng tolvaptan so với giả dược. Dựa trên các dữ liệu này, FDA Hoa Kỳ ban đầu đã đưa ra cảnh báo an toàn về việc sử dụng tolvaptan 67, khuyến nghị rằng nên thực hiện các xét nghiệm chức năng gan ngay lập tức ở những bệnh nhân báo cáo các triệu chứng gợi ý tổn thương gan, bao gồm mệt mỏi, chán ăn, khó chịu vùng thượng vị phải, nước tiểu sẫm màu hoặc vàng da. Tuy nhiên, FDA Hoa Kỳ sau đó xác định rằng tolvaptan không nên được sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào quá 30 ngày, hoặc hoàn toàn không nên dùng cho bệnh nhân mắc bệnh gan (bao gồm cả xơ gan), vì nó có thể dẫn đến suy gan hoặc tử vong 68. (Xem “Bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD): Điều trị”.)
• Có thể xảy ra tình trạng hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh, dẫn đến tổn thương thần kinh không hồi phục. Trong các thử nghiệm SALT, 1,8 phần trăm bệnh nhân vượt quá mục tiêu giới hạn hiệu chỉnh hàng ngày là 12 mEq/L 9. Tuy nhiên, chỉ có 30 trong số 223 bệnh nhân tham gia các thử nghiệm này có natri huyết thanh <130 mEq/L 69. Trong một nghiên cứu tiếp theo, tỷ lệ hiệu chỉnh quá nhanh do tolvaptan ở bệnh nhân SIADH có natri huyết thanh <130 mEq/L là 33 phần trăm (khi sử dụng ngưỡng >8 mEq/L mỗi 24 giờ để định nghĩa hiệu chỉnh quá nhanh); tỷ lệ này là 25 phần trăm khi sử dụng ngưỡng 12 mEq/L mỗi 24 giờ 70. Việc hiệu chỉnh quá mức thậm chí còn phổ biến hơn khi natri huyết thanh <120 mEq/L. Do tình trạng hiệu chỉnh quá mức thường xuyên sau khi dùng 15 mg tolvaptan (liều duy nhất có sẵn ở Hoa Kỳ), nhiều quốc gia hiện đã bán viên nén 7,5 mg 69. (Xem ‘Tránh hiệu chỉnh quá mức’ ở trên.)
• Các thuốc này làm tăng cảm giác khát, điều này có thể hạn chế sự gia tăng natri huyết thanh 9.
• Một yếu tố hạn chế quan trọng khác là chi phí đắt đỏ của tolvaptan, có thể lên tới 300 USD mỗi viên ở một số khu vực.

Tiếp cận tình trạng hiệu chỉnh quá nhanh sắp xảy ra

Xét đến những hậu quả nghiêm trọng và vĩnh viễn của hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS), việc phòng ngừa là rất cần thiết. Phòng ngừa và điều trị tình trạng hiệu chỉnh quá nhanh và ODS được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh”, mục ‘Phòng ngừa và điều trị ODS’.)

Nguy cơ hiệu chỉnh quá nhanh cao hơn nếu nguyên nhân gây suy giảm bài tiết nước có khả năng đảo ngược (ví dụ, ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn), do đó dẫn đến tình trạng lợi tiểu nước có thể tạo ra sự gia tăng đột ngột natri huyết thanh. Sự gia tăng lượng nước tiểu và giảm nồng độ cation trong nước tiểu có thể báo hiệu tình trạng lợi tiểu nước sẽ làm tăng tốc độ hiệu chỉnh.

Việc tránh hiệu chỉnh quá nhanh (hơn 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào) thường khó khăn ở những bệnh nhân bị ngộ độc nước tự gây ra (như bệnh nhân tâm thần bị chứng uống nhiều nguyên phát, hạ natri máu do tập thể dục và sử dụng thuốc lắc). Những bệnh nhân này có xu hướng tự hiệu chỉnh vì ADH bị ức chế về mặt sinh lý, cho phép bài tiết nhanh một khối lượng lớn nước tự do. Tuy nhiên, khởi phát cấp tính của hạ natri máu trong các rối loạn này có liên quan đến nguy cơ ODS thấp do hiệu chỉnh quá nhanh. (Xem ‘Tránh hiệu chỉnh quá mức’ ở trên.)

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân cơ bản gây hạ natri máu

Ngoài các liệu pháp cụ thể nhằm hiệu chỉnh hạ natri máu, việc điều trị cũng cần hướng tới bệnh lý cơ bản. Việc xác định nguyên nhân gây hạ natri máu được trình bày ở nơi khác (thuật toán 2). (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)

Có một số trường hợp nguyên nhân cơ bản gây hạ natri máu có thể được hiệu chỉnh nhanh chóng; nguy cơ hiệu chỉnh quá nhanh là cao trong những bối cảnh như vậy (xem ‘Tránh hiệu chỉnh quá mức’ ở trên):

• Việc truyền nước muối (đẳng trương hoặc ưu trương) cho bệnh nhân bị giảm thể tích thực sự và phòng ngừa mất thêm thể tích. Trong bối cảnh này, việc khôi phục thể tích tuần hoàn bình thường (euvolemia) sẽ ức chế sự giải phóng ADH (vốn có thời gian bán thải chỉ từ 15 đến 20 phút), từ đó cho phép bài tiết nhanh lượng nước dư thừa. (Xem ‘Nước muối đẳng trương trong giảm thể tích thực sự’ bên dưới.)
• Việc dùng glucocorticoid cho bệnh nhân suy tuyến thượng thận, giúp ức chế trực tiếp sự giải phóng ADH. (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy tuyến thượng thận”.)
• Đảo ngược tương đối nhanh tình trạng SIADH. Điều này có thể xảy ra khi nguyên nhân gây SIADH là bệnh tự giới hạn (ví dụ: buồn nôn, đau, phẫu thuật) hoặc do ngừng một số loại thuốc gây SIADH (ví dụ: desmopressin [dDAVP], thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc như fluoxetine hoặc sertraline). (Xem “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH)”, mục ‘Nguyên nhân’.)
• Ngừng thuốc lợi tiểu thiazide. Việc loại bỏ thuốc lợi tiểu giúp khôi phục khả năng bài tiết nước tiểu pha loãng tối đa.

Có một số nguyên nhân khác gây hạ natri máu có thể được hiệu chỉnh mà natri huyết thanh tăng chậm hơn. Điều này thường thấy nhất khi bổ sung hormone tuyến giáp ở bệnh nhân suy giáp và bằng cách dần dần đảo ngược nguyên nhân gây SIADH, ví dụ như điều trị bệnh lao hoặc viêm màng não hoặc ngừng các loại thuốc tác dụng kéo dài. (Xem “Nguyên nhân gây hạ natri máu nhược trương ở người lớn” và “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH)”, mục ‘Nguyên nhân’.)

CÁC CÁCH TIẾP CẬN MÀ CHÚNG TÔI THƯỜNG TRÁNH

Sử dụng nước muối đẳng trương trong hạ natri máu có triệu chứng hoặc nặng

Nước muối đẳng trương có vai trò hạn chế trong quản lý hạ natri máu có triệu chứng hoặc nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L). Nó chủ yếu được sử dụng để hiệu chỉnh hạ natri máu ở những bệnh nhân có triệu chứng tối thiểu hoặc không có triệu chứng và nồng độ natri huyết thanh >120 mEq/L, những người có nguy cơ thấp về các biến chứng do hạ natri máu không được điều trị hoặc do hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh. Nước muối đẳng trương cũng được chỉ định cho những bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt kèm theo hạ huyết áp, tăng nitơ phi protein trước thận hoặc các triệu chứng tư thế.

Mức độ mà nước muối đẳng trương làm tăng nồng độ natri huyết thanh ở bệnh nhân hạ natri máu khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu. Như được minh họa trong phần thảo luận dưới đây, phản ứng với nước muối đẳng trương khác nhau tùy theo nguyên nhân.

Nước muối đẳng trương trong giảm thể tích tuần hoàn thực sự

Trong các trạng thái giảm thể tích tuần hoàn thực sự (ví dụ: tiêu chảy, nôn mửa, liệu pháp lợi tiểu), natri và nước được truyền vào ban đầu sẽ được giữ lại. Trong bối cảnh này, nước muối đẳng trương hiệu chỉnh hạ natri máu bằng hai cơ chế:

• Nó làm tăng chậm natri huyết thanh khoảng 1 mEq/L cho mỗi lít dịch truyền vì nước muối đẳng trương có nồng độ natri cao hơn (154 mEq/L) so với huyết tương bị hạ natri.
• Bằng cách hiệu chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, nó loại bỏ kích thích giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), từ đó cho phép nước dư thừa được bài tiết qua nước tiểu pha loãng. Tại thời điểm này, nồng độ natri huyết thanh có thể trở lại bình thường một cách nhanh chóng; ở một số bệnh nhân, việc hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh có thể dẫn đến rối loạn thần kinh nghiêm trọng gọi là hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) 57,71. Việc quản lý những bệnh nhân như vậy được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh”, mục ‘Bệnh nhân đã vượt quá giới hạn hiệu chỉnh (chiến lược cứu hộ)’.)

Nước muối đẳng trương được chỉ định ở những bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt kèm hạ huyết áp, tăng nitơ phi protein trước thận hoặc triệu chứng tư thế. Mặc dù nước muối đẳng trương sẽ làm tăng natri huyết thanh ở bệnh nhân hạ natri máu do giảm thể tích thực sự, chúng tôi truyền đồng thời nước muối ưu trương nếu tình trạng hạ natri máu là cấp tính hoặc nặng và có triệu chứng. Nước muối đẳng trương ban đầu sẽ làm tăng natri huyết thanh chậm hơn nước muối ưu trương (cho đến khi đạt được trạng thái gần như bình thường về thể tích và bài tiết ADH bị ức chế). Ngoài ra, một số bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn có thể đồng mắc hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH) do căng thẳng và sẽ không đáp ứng tốt với nước muối đẳng trương. Do đó, nước muối ưu trương dự đoán sẽ hiệu quả hơn trong việc giảm nhanh các triệu chứng của hạ natri máu nặng. Sau khi trạng thái bình thường về thể tích được thiết lập, sự hiệu chỉnh chậm ở bệnh nhân nhận nước muối đẳng trương có thể tăng tốc do ức chế ADH, dẫn đến tình trạng lợi tiểu nước rõ rệt. Sự gia tăng nhanh chóng natri huyết thanh này ở những bệnh nhân mà trước đó đang hiệu chỉnh chậm có thể tạo ra mức tăng natri huyết thanh quá mức trong 24 giờ. Liệu pháp ban đầu kết hợp nước muối ưu trương và desmopressin (dDAVP) có thể cải thiện nhanh chóng các triệu chứng hạ natri máu trong khi vẫn ngăn ngừa hiệu chỉnh quá nhanh.

Không sử dụng nước muối đẳng trương cho bệnh nhân bị phù

Nước muối đẳng trương không nên được sử dụng để điều trị hạ natri máu liên quan đến các rối loạn gây phù. Không giống như bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn thực sự, nước muối truyền vào sẽ không dẫn đến bài tiết nước tiểu pha loãng. Thay vào đó, nước muối được truyền vào sẽ bị giữ lại, dẫn đến mức tăng tối thiểu nồng độ natri huyết thanh (1 mEq/L trên mỗi lít nước muối truyền vào) và làm trầm trọng thêm tình trạng phù.

Không sử dụng nước muối đẳng trương trong SIADH

Ngược lại với giảm thể tích tuần hoàn, phản ứng với nước muối đẳng trương truyền vào khác nhau ở bệnh nhân hạ natri máu mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH). Giả sử bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường, natri được truyền vào sẽ bị bài tiết qua nước tiểu vì phản ứng với aldosterone và peptide bài natri niệu tâm nhĩ là bình thường. Tuy nhiên, nước bị giữ lại do tác dụng liên tục của ADH. Do đó, khi truyền 1 lít nước muối đẳng trương cho bệnh nhân SIADH, natri bị bài tiết qua nước tiểu trong khi một phần nước bị giữ lại, làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu.

Một vài phép tính đơn giản có thể minh họa điều này. Giả sử một bệnh nhân mắc SIADH và hạ natri máu có áp lực thẩm thấu nước tiểu cao, tương đối cố định và nồng độ cation trong nước tiểu (Na niệu + K niệu) là 308 mEq/L, gấp đôi nồng độ cation của nước muối đẳng trương. Nếu truyền 1000 mL nước muối đẳng trương (chứa 154 mEq natri), toàn bộ natri clorid sẽ bị bài tiết (vì quá trình xử lý natri vẫn nguyên vẹn) nhưng chỉ trong 500 mL nước (154 mEq natri nước tiểu trong 500 mL bằng 308 mEq/L). Việc giữ lại một nửa lượng nước truyền vào sẽ dẫn đến sự giảm thêm nồng độ natri huyết thanh ngay cả khi nồng độ natri huyết thanh tăng tạm thời vì nước muối đẳng trương là ưu trương đối với bệnh nhân.

Sử dụng một phụ nữ giả định nặng 60 kg với nồng độ natri huyết thanh 110 mEq/L và các phương trình được trình bày dưới đây (xem ‘Các phương pháp tiếp cận mà chúng tôi thường tránh’ ở trên), có thể tính toán tác động của 500 mL nước bị giữ lại. Đối với các tính toán này, tổng lượng nước cơ thể (TBW) ban đầu được giả định là 50% trọng lượng cơ thể (30 L), và tổng các cation trao đổi cơ bản được giả định bằng tích của TBW và nồng độ natri huyết thanh (30 L x 110 mEq/L = 3300 mEq). Với những giả định này:

Sự ủng hộ cho khả năng gây hại của nước muối đẳng trương được đưa ra trong một báo cáo về 22 phụ nữ trải qua phẫu thuật phụ khoa không biến chứng và được điều trị bằng một lượng khiêm tốn chỉ nước muối đẳng trương hoặc Ringer lactate gần như đẳng trương 11. Tại thời điểm 24 giờ sau khi gây mê, natri huyết thanh giảm trung bình 4,2 mEq/L. Các trường hợp tử vong do hạ natri máu nặng đã được báo cáo sau khi truyền một lượng lớn dịch đẳng trương sau phẫu thuật 11.

Sử dụng các công thức dự đoán

Một số công thức đã được đề xuất để ước tính tác động trực tiếp của một loại dịch truyền nhất định (ví dụ: nước muối sinh lý hoặc nước muối ưu trương) lên nồng độ natri huyết thanh. Tuy nhiên, các công thức này không tính đến hiệu quả điều trị của thể tích và thành phần nước tiểu bài tiết. Ví dụ, trong trường hợp không có nước tiểu, các công thức sau được áp dụng:

Tổng lượng nước cơ thể (TBW), thay vì thể tích dịch ngoại bào, được sử dụng trong các công thức này vì mặc dù natri được truyền vào sẽ ở lại không gian ngoại bào, nước sẽ di chuyển từ nội bào sang ngoại bào để đáp ứng với natri được truyền vào nhằm cân bằng áp lực thẩm thấu giữa hai ngăn dịch. Kali thêm vào dung dịch nên được bao gồm trong công thức (tức là “Nồng độ [Na + K] trong dịch truyền” thay vì “Nồng độ [Na] trong dịch truyền”) vì kali có hoạt tính thẩm thấu tương đương với natri và do đó sẽ góp phần làm tăng nồng độ natri huyết thanh (xem ‘Bù kali ở bệnh nhân hạ kali máu’ ở trên):

Vì TBW tính bằng lít xấp xỉ 0,5 x trọng lượng cơ thể tính bằng kg và vì mỗi mL nước muối 3% (ưu trương) chứa 0,5 mEq natri, một phiên bản đơn giản hóa của công thức dự đoán:

Tuy nhiên, các công thức này có một số hạn chế và không thể được sử dụng để dự đoán chính xác mức độ thay đổi nồng độ natri huyết thanh 72-74.

Khi truyền nước muối ưu trương, mức tăng natri huyết thanh thường lớn hơn mức dự đoán của công thức 75,76. Ví dụ, trong một loạt 62 bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh ban đầu là 112 mEq/L được điều trị bằng nước muối ưu trương, 74% có mức tăng natri huyết thanh cao hơn dự kiến từ các công thức trên. Ngoài ra, tốc độ hiệu chỉnh tối đa được khuyến nghị ở 24 và 48 giờ đã bị vượt quá lần lượt ở 11% và 10% trường hợp 75. Tình trạng hiệu chỉnh quá mức không cố ý là do tình trạng lợi tiểu nước được ghi nhận ở 40% bệnh nhân; như đã đề cập ở trên, điều này có thể xảy ra khi liệu pháp nước muối hiệu chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, từ đó loại bỏ kích thích giảm thể tích đối với việc giải phóng ADH và cho phép bài tiết nhanh lượng nước dư thừa.

Ngược lại, ở những bệnh nhân bị tiết SIADH dai dẳng, natri được truyền vào sẽ bị bài tiết qua nước tiểu và một phần nước sẽ được giữ lại; do đó, mức tăng natri huyết thanh sau khi truyền nước muối 3% sẽ thấp hơn mức dự đoán bởi các công thức, và nồng độ natri huyết thanh thậm chí có thể giảm sau khi truyền nước muối đẳng trương. Giả sử một phụ nữ nặng 60 kg mắc SIADH và hạ natri máu (natri huyết thanh 110 mEq/L) có áp lực thẩm thấu nước tiểu cao, tương đối cố định và nồng độ cation trong nước tiểu ([Na] niệu + [K] niệu) là 308 mEq/L, gấp đôi nồng độ cation của nước muối đẳng trương. Nếu truyền 1000 mL nước muối ưu trương (513 mEq/L), toàn bộ natri clorid sẽ bị bài tiết nhưng lúc này trong 1665 mL nước tiểu (513 ÷ 308 mEq/L). Do đó, sau khi truyền nước muối ưu trương, sẽ có sự gia tăng lớn ban đầu về nồng độ natri huyết thanh, sau đó giảm dần về mức ban đầu sau khi natri truyền vào đã bị bài tiết. Tại thời điểm này, mức tăng natri huyết thanh do mất ròng 665 mL nước có thể được tính toán. Đối với các tính toán này, TBW ban đầu được giả định là 50% trọng lượng cơ thể (30 L), và tổng các cation trao đổi ban đầu được giả định bằng tích của TBW và nồng độ natri huyết thanh (30 L x 110 mEq/L = 3300 mEq). Với các giả định này:

Mức tăng 3 mEq/L natri huyết thanh thấp hơn đáng kể so với mức dự đoán bởi các công thức trên, vốn nếu được sử dụng, sẽ dự đoán sai các tác động sau của 1000 mL nước muối ưu trương:

Tuy nhiên, các công thức dự đoán có thể là công cụ hỗ trợ có giá trị cho liệu pháp điều trị. Nếu mức tăng natri huyết thanh lớn hơn dự đoán bởi công thức, người ta nên nghi ngờ rằng tình trạng tăng bài tiết nước đã xảy ra vì nguyên nhân ban đầu gây giữ nước đã chấm dứt (ví dụ: đã khôi phục trạng thái bình thường về thể tích ở bệnh nhân hạ natri máu do giảm thể tích hoặc desmopressin đã hết tác dụng ở bệnh nhân hạ natri máu do desmopressin). Sự sai lệch như vậy của mức tăng thực tế so với mức tăng dự đoán nên thúc đẩy việc theo dõi nghiêm ngặt lượng nước tiểu và trong nhiều trường hợp, cần bù đắp lượng nước mất hoặc điều trị bằng desmopressin để ngăn chặn chúng.

Ngoài ra, nếu có sẵn các phép đo nối tiếp về hóa sinh nước tiểu (natri, kali và creatinine niệu) và thể tích nước tiểu, một công thức dự đoán bao gồm các dữ liệu này có thể hữu ích:

Một máy tính trực tuyến có sẵn để áp dụng công thức này, dựa trên các nghiên cứu cân bằng cẩn thận và các phép đo nối tiếp về hàm lượng natri, kali và nước trong cơ thể được thực hiện vào những năm 1950 74. Tuy nhiên, thay vì đo thực tế TBW, giá trị này được ước tính từ giới tính, cân nặng, tuổi và chiều cao của bệnh nhân. Tổng cơ thể (Na⁺ + K⁺) bằng nồng độ [Na⁺] huyết thanh hiện tại nhân với TBW ước tính. Cân bằng ròng (Na⁺ + K⁺) (thay đổi tử số) và cân bằng dịch ròng (thay đổi mẫu số) được tính từ thể tích và nồng độ (Na⁺ + K⁺) của dịch truyền tĩnh mạch và nước tiểu. Máy tính cho phép so sánh sự thay đổi dự kiến của natri huyết thanh với sự thay đổi thực tế của nó (cần được đo thường xuyên). Như với các công thức khác, sự khác biệt giữa các giá trị quan sát được và giá trị dự kiến gợi ý sự thay đổi về lượng và thành phần nước tiểu, cần được đánh giá lại.

XUẤT VIỆN VÀ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ

Bệnh nhân hạ natri máu nhẹ và bệnh nhân hạ natri máu trung bình không có triệu chứng có thể được quản lý ngoại trú. Mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Xác định mức độ nghiêm trọng (độ) của hạ natri máu’ và ‘Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng’ ở trên.)

Nếu tình trạng hạ natri máu vẫn còn khi xuất viện, những bệnh nhân đã được điều trị tại bệnh viện vì hạ natri máu nặng hoặc hạ natri máu trung bình có triệu chứng sẽ cần tiếp tục điều trị ngoại trú.

Tuy nhiên, cần xem xét những điều sau trước khi xuất viện cho bệnh nhân cần điều trị nội trú vì hạ natri máu:

• Bệnh nhân nên ở lại bệnh viện đủ lâu để đảm bảo rằng không còn nguy cơ tổn thương do chính tình trạng hạ natri máu hoặc do hiệu chỉnh quá nhanh rối loạn điện giải. Thông thường, điều này đúng với những bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh đã được nâng lên trên khoảng 125 mEq/L.
• Nếu bệnh nhân vẫn còn nguyên nhân gây hạ natri máu có thể đảo ngược (ví dụ: mới dùng desmopressin [dDAVP] để ngăn ngừa hiệu chỉnh quá mức), thì bác sĩ lâm sàng nên xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với tình trạng hủy myelin do thẩm thấu (ODS) và tốc độ tăng natri huyết thanh đã xảy ra trong 24 giờ trước đó, vì tốc độ tăng trong 24 giờ sau khi xuất viện có thể dẫn đến hiệu chỉnh quá mức.

Ví dụ, một bệnh nhân đang được điều trị bằng desmopressin nội trú để tránh hiệu chỉnh hạ natri máu quá nhanh; nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân tăng từ 117 lên 125 mEq/L trong 24 giờ trước đó (tăng 8 mEq/L, nằm trong phạm vi chấp nhận được). Nếu ngừng desmopressin, tình trạng lợi tiểu nước theo sau có thể tạo ra mức tăng natri huyết thanh trong 24 giờ tiếp theo lớn hơn đáng kể so với 8 mEq/L, và cũng vượt quá giới hạn hiệu chỉnh an toàn 48 giờ, khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS). Do đó, bệnh nhân này nên được theo dõi nội trú trong 24 giờ tiếp theo sau khi ngừng desmopressin, thay vì được xuất viện, và nếu cần, cần bù lượng nước mất để tránh hiệu chỉnh quá mức.

Nếu sử dụng tolvaptan, thuốc này nên được bắt đầu khi bệnh nhân đang nhập viện và không nên bắt đầu tại thời điểm xuất viện hoặc trong bối cảnh ngoại trú. Ngoài ra, liều dùng thích hợp của tolvaptan nên được xác định tại bệnh viện trong khi theo dõi cẩn thận lượng nước tiểu của bệnh nhân. Nếu tolvaptan không hiệu quả, thì các chiến lược khác nên được sử dụng để quản lý ngoại trú tình trạng hạ natri máu. Nếu tolvaptan làm tăng natri huyết thanh của bệnh nhân thành công, thì việc xuất viện nên được hoãn lại cho đến khi xác định được rằng bệnh nhân có khả năng bù đắp lượng nước mất do thuốc gây ra. Sau đó, nhu cầu tiếp tục liệu pháp tolvaptan nên được đánh giá lại mỗi 30 ngày.

Quản lý ngoại trú đối với những bệnh nhân không còn cần nhập viện thay đổi tùy theo nguyên nhân gây hạ natri máu. Việc điều trị mãn tính các rối loạn này được thảo luận riêng:

• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim”.)
• (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)
• (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và thiết lập lại ngưỡng thẩm thấu”.)
• (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy tuyến thượng thận”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Hạ natri máu biểu thị tình trạng dư thừa tương đối nước so với natri. Tình trạng này có thể do tăng đáng kể lượng nước đưa vào (chứng khát nhiều nguyên phát) và/hoặc do suy giảm khả năng bài tiết nước, hậu quả của suy thận tiến triển hoặc do sự giải phóng liên tục hormone chống bài niệu (ADH) (thuật toán 2). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Đánh giá trước điều trị – Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc điều trị bệnh nhân hạ natri máu phụ thuộc vào thời gian hạ natri máu, mức độ nghiêm trọng, sự hiện diện và mức độ nặng của các triệu chứng, cũng như sự hiện diện của các bệnh lý nội sọ sẵn có như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc khối u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác (thuật toán 1) (xem phần ‘Đánh giá trước điều trị’ ở trên):

Xác định thời gian – Liệu pháp điều trị hạ natri máu phụ thuộc một phần vào thời gian diễn tiến (xem phần ‘Xác định thời gian hạ natri máu’ ở trên):

• Cấp tính – Nếu hạ natri máu phát triển trong khoảng thời gian dưới 48 giờ, được gọi là “cấp tính”. Hạ natri máu cấp tính thường là kết quả của việc truyền dịch tĩnh mạch ở bệnh nhân hậu phẫu (những người bị tăng tiết ADH liên quan đến phẫu thuật) và do ngộ độc nước tự gây ra (ví dụ ở người chạy bộ thi đấu, bệnh nhân tâm thần bị chứng khát nhiều cực độ, và người sử dụng thuốc lắc).
• Mãn tính – Nếu xác định hạ natri máu đã tồn tại từ 48 giờ trở lên, hoặc nếu thời gian không rõ ràng (như ở bệnh nhân phát triển hạ natri máu tại nhà), được gọi là “mãn tính”.

Xác định mức độ nghiêm trọng – Chúng tôi sử dụng các phân loại sau về mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu (xem phần ‘Xác định mức độ nghiêm trọng (độ) của hạ natri máu’ ở trên):

• Hạ natri máu nặng – Nồng độ natri huyết thanh < 120 mEq/L là "hạ natri máu nặng". Các biến chứng do hạ natri máu không được điều trị và biến chứng do hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu thường gặp nhất ở những bệnh nhân này.
• Hạ natri máu trung bình – Nồng độ natri huyết thanh từ 120 đến 129 mEq/L là “hạ natri máu trung bình”.
• Hạ natri máu nhẹ – Nồng độ natri huyết thanh từ 130 đến 134 mEq/L là “hạ natri máu nhẹ”.

Xác định triệu chứng – Các triệu chứng do hạ natri máu thường được phân loại là nặng hoặc nhẹ đến trung bình; một số bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dường như không có triệu chứng (xem phần ‘Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng’ ở trên):

• Triệu chứng nặng – Các triệu chứng nặng của hạ natri máu bao gồm co giật, lơ mơ, hôn mê và ngừng hô hấp. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu cấp tính’.)
• Triệu chứng nhẹ đến trung bình – Các triệu chứng nhẹ đến trung bình của hạ natri máu tương đối không đặc hiệu và bao gồm đau đầu, mệt mỏi, lờ đờ, buồn nôn, nôn, chóng mặt, rối loạn dáng đi, hay quên, lú lẫn và chuột rút cơ.

Môi trường điều trị – Bệnh nhân hạ natri máu cấp tính, hầu hết bệnh nhân hạ natri máu nặng (tức là natri huyết thanh dưới 120 mEq/L), và hầu hết bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng nên được điều trị trong môi trường bệnh viện để cho phép đánh giá thường xuyên tình trạng thần kinh của bệnh nhân, đo chính xác lượng nước tiểu và đo thường xuyên nồng độ natri huyết thanh. Ngược lại, bệnh nhân hạ natri máu nhẹ và bệnh nhân hạ natri máu trung bình không có triệu chứng thường không cần nhập viện. (Xem phần ‘Xác định nhu cầu nhập viện’ ở trên.)

Mục tiêu của liệu pháp ban đầu – Việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân nội trú có bốn mục tiêu quan trọng: ngăn ngừa sự sụt giảm thêm nồng độ natri huyết thanh, giảm áp lực nội sọ ở những bệnh nhân có nguy cơ bị thoát vị não, làm giảm triệu chứng của hạ natri máu, và tránh hiệu chỉnh quá mức hạ natri máu ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin thẩm thấu (ODS). Mặc dù một số hiệu chỉnh hạ natri máu thường được chỉ định cho bệnh nhân hạ natri máu nặng, mục tiêu của liệu pháp ban đầu là tăng nồng độ natri huyết thanh thêm 4 đến 6 mEq/L trong khoảng thời gian 24 giờ. Ở những bệnh nhân có triệu chứng hạ natri máu cấp tính hoặc những bệnh nhân có triệu chứng nặng, mục tiêu này nên đạt được nhanh chóng, trong vòng sáu giờ hoặc ít hơn. Ở những bệnh nhân hạ natri máu mãn tính, nặng, tốc độ hiệu chỉnh tối đa nên là 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào. (Xem phần ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên và phần ‘Tốc độ hiệu chỉnh mục tiêu’ ở trên.)

Liệu pháp ban đầu – Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân hạ natri máu (tức là trong sáu giờ đầu sau khi phát hiện rối loạn) như sau (thuật toán 1 và bảng 1) (Lộ trình liên quan: ):

Hạ natri máu cấp tính – Ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính và natri huyết thanh < 130 mEq/L (xem phần ‘Hạ natri máu cấp tính: Liệu pháp ban đầu (sáu giờ đầu)’ ở trên):

• Chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân không có triệu chứng bằng một bolus 50 mL nước muối 3 phần trăm (tức là nước muối ưu trương) để ngăn natri huyết thanh giảm thêm. Sau đó, chúng tôi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tuy nhiên, chúng tôi không cho những bệnh nhân này dùng nước muối ưu trương nếu hạ natri máu đã tự điều chỉnh do lợi tiểu nước. (Xem phần ‘Không có triệu chứng’ ở trên.)
• Chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào có thể do tăng áp lực nội sọ (co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp, đau đầu, buồn nôn, nôn, run, rối loạn dáng đi hoặc vận động, hoặc lú lẫn) bằng một bolus 100 mL nước muối 3 phần trăm, sau đó, nếu triệu chứng vẫn còn, tiếp tục với tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều 300 mL) trong vòng 30 phút. Một bảng tóm tắt cách quản lý cấp cứu hạ natri máu cấp tính ở người lớn được cung cấp (bảng 1). (Xem phần ‘Có triệu chứng (kể cả triệu chứng nhẹ)’ ở trên.)

Hạ natri máu mãn tính – Ở bệnh nhân hạ natri máu mãn tính và natri huyết thanh < 130 mEq/L (xem phần ‘Hạ natri máu mãn tính: Liệu pháp ban đầu (sáu giờ đầu)’ ở trên và phần ‘Hạ natri máu từ trung bình đến nặng (natri huyết thanh < 130 mEq/L)' ở trên):

• Ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng của hạ natri máu (ví dụ: co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp) hoặc ở những người có bệnh lý nội sọ đã biết (như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc khối u nội sọ hay các tổn thương chiếm chỗ khác), chúng tôi điều trị bằng một bolus 100 mL nước muối 3 phần trăm, sau đó, nếu triệu chứng vẫn còn, tiếp tục với tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều 300 mL). (Xem phần ‘Triệu chứng nặng hoặc bệnh lý nội sọ đã biết’ ở trên.)
• Ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, rối loạn dáng đi, lú lẫn) và bị hạ natri máu trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L), chúng tôi thường chỉ thực hiện các biện pháp áp dụng rộng rãi cho tất cả bệnh nhân hạ natri máu (tức là xác định và ngừng các thuốc có thể góp phần gây hạ natri máu; xác định và, nếu có thể, đảo ngược nguyên nhân gây hạ natri máu; và hạn chế tiếp tục đưa nước vào). (Xem phần ‘Bệnh nhân hạ natri máu trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L)’ ở trên và phần ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ ở trên.)
• Ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, rối loạn dáng đi, lú lẫn) và bị hạ natri máu nặng (natri huyết thanh < 120 mEq/L), chúng tôi thường bắt đầu truyền tĩnh mạch nước muối 3 phần trăm với tốc độ 0,25 mL/kg/giờ. Ngoài ra, ở những người có nguyên nhân hạ natri máu có thể đảo ngược mà có khả năng phát triển tình trạng lợi tiểu nước trong quá trình điều trị, hoặc ở những người có nguy cơ cao phát triển ODS, chúng tôi đồng thời bắt đầu dùng desmopressin (dDAVP) để ngăn ngừa việc hiệu chỉnh quá nhanh. (Xem phần ‘Bệnh nhân hạ natri máu nặng (natri huyết thanh < 120 mEq/L)' ở trên.)

Điều trị tiếp theo

• Tần suất theo dõi – Ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính, chúng tôi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tần suất theo dõi có thể giảm xuống khi natri huyết thanh đã tăng thêm 4 đến 6 mEq/L. Bệnh nhân được điều trị hạ natri máu mãn tính trong bệnh viện nên được đo natri huyết thanh thường xuyên đủ để đảm bảo tốc độ hiệu chỉnh thích hợp và cho phép bác sĩ phản ứng nhanh chóng với tình trạng hiệu chỉnh quá nhanh sắp xảy ra (ví dụ: mỗi bốn giờ). (Xem phần ‘Theo dõi’ ở trên.)
• Ngừng nước muối ưu trương – Nên ngừng nước muối ưu trương khi đã đạt được mục tiêu hiệu chỉnh hàng ngày là 4 đến 6 mEq/L. Nếu nồng độ natri huyết thanh bắt đầu giảm trở lại, có thể tiếp tục truyền nước muối ưu trương khi cần thiết để duy trì sự gia tăng natri huyết thanh mong muốn trong ngày. (Xem phần ‘Ngừng nước muối ưu trương được sử dụng làm liệu pháp ban đầu’ ở trên.)
• Hạn chế dịch và các phương pháp điều trị khác – Hạn chế dịch dưới mức lượng nước tiểu được chỉ định để điều trị hạ natri máu có triệu chứng hoặc nặng trong các trạng thái phù nề (như suy tim và xơ gan), hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH), suy thận tiến triển, và chứng khát nhiều nguyên phát. Ở những bệnh nhân có nước tiểu cô đặc cao (ví dụ: 500 mosmol/kg hoặc cao hơn), chỉ riêng việc hạn chế dịch có thể không đủ để điều trị hạ natri máu. (Xem phần ‘Hạn chế dịch’ ở trên.)
• Tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu, các liệu pháp khác có thể bao gồm thuốc lợi tiểu quai, viên muối uống, urê, bổ sung kali, hoặc thuốc đối kháng thụ thể vasopressin. (Xem phần ‘Các liệu pháp khác cho hạ natri máu mãn tính’ ở trên.)
• Điều trị nguyên nhân cơ bản – Ngoài các liệu pháp cụ thể nhằm hiệu chỉnh hạ natri máu, liệu pháp cũng cần nhắm vào bệnh lý cơ bản. Việc xác định nguyên nhân gây hạ natri máu được trình bày ở nơi khác (thuật toán 2). (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)