dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Đánh giá hệ thống miễn dịch tại phòng xét nghiệm

GIỚI THIỆU

Sai sót bẩm sinh về miễn dịch (inborn errors of immunity – IEI), thuật ngữ ưu tiên thay thế cho các rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát, thường được chú ý trên lâm sàng khi bệnh nhân có tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các đợt nhiễm trùng vượt quá ngưỡng “bình thường”. Bệnh nhân mắc IEI cũng có thể xuất hiện tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch, bao gồm các bệnh lý tự miễn nghiêm trọng hoặc bất thường, tăng sinh lympho, sốt kéo dài và viêm nhiễm dữ dội không rõ nguyên nhân (tự viêm). Một số trường hợp IEI còn đặc trưng bởi nguy cơ cao mắc bệnh lý ác tính hoặc các rối loạn dị ứng nặng.

Chủ đề này cung cấp cách tiếp cận chung trong đánh giá xét nghiệm hệ thống miễn dịch, bắt đầu từ các xét nghiệm tầm soát và đi sâu vào chỉ định cho các xét nghiệm miễn dịch chuyên sâu hơn. Các chỉ định chuyển chuyên khoa cũng được thảo luận, cùng với các liên kết đến các chủ đề chi tiết hơn về từng nhóm rối loạn được cung cấp tại đây và xuyên suốt nội dung:

TIẾP CẬN BAN ĐẦU ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN

Nhiễm trùng và các biểu hiện rối loạn khác

Cần xem xét chẩn đoán sai sót bẩm sinh về miễn dịch (IEI) sau khi đã loại trừ các nguyên nhân phổ biến hơn gây nhiễm trùng tái phát, tự miễn và viêm nhiễm. Cách tiếp cận ban đầu đối với trẻ em hoặc người lớn có tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc tái phát, bao gồm cả việc thực hiện các xét nghiệm miễn dịch phù hợp, được mô tả riêng biệt:

Rối loạn điều hòa miễn dịch có thể dẫn đến các triệu chứng ngoài nhiễm trùng, bao gồm:

  • Các rối loạn tự miễn, ví dụ như thiếu máu tán huyết tự miễn.
  • Các rối loạn viêm, ví dụ như sốt định kỳ, phát ban không rõ nguyên nhân, bệnh viêm ruột hoặc viêm khớp do viêm.
  • Tăng sinh lympho lành tính (hạch to, lách to, các tập hợp mô lympho tại cơ quan đích).
  • Các bệnh lý ác tính, ví dụ như u lympho xuất hiện ở độ tuổi trẻ hoặc với các biểu hiện bất thường.
  • Bệnh lý dị ứng nặng, ví dụ như viêm da cơ địa, dị ứng thực phẩm, viêm mũi xoang dị ứng và hen suyễn.

Trước khi thực hiện xét nghiệm miễn dịch, bác sĩ lâm sàng cần thực hiện khai thác tiền sử và khám thực thể kỹ lưỡng. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cần xem xét hồ sơ chiều cao và cân nặng vì chậm phát triển thể chất và tăng trưởng kém là những dấu hiệu phù hợp với tình trạng suy giảm miễn dịch. Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc IEI, các yếu tố tiền sử quan trọng bao gồm:

  • Đặc điểm nhiễm trùng: Cần bao gồm tần suất, tính chất mạn tính, mức độ nghiêm trọng và đáp ứng với điều trị. Các yếu tố cần cân nhắc khác bao gồm hệ cơ quan nào bị ảnh hưởng và loại tác nhân gây bệnh đã từng ghi nhận (ví dụ: virus, vi khuẩn, nấm, tác nhân cơ hội). Kiểu hình nhiễm trùng có thể gợi ý các khiếm khuyết miễn dịch cụ thể.
  • Độ tuổi khởi phát bệnh: Do các vấn đề miễn dịch khác nhau có thể biểu hiện ở giai đoạn sơ sinh, thời thơ ấu và tuổi trưởng thành.
  • Giới tính của bệnh nhân: Vì các khiếm khuyết liên kết nhiễm sắc thể X chủ yếu gặp ở nam giới.
  • Tiền sử gia đình: Ghi nhận tình trạng nhiễm trùng, đáp ứng viêm bất thường, rối loạn tự miễn, cũng như bất kỳ trường hợp tử vong nào khi còn nhỏ.
  • Tiền sử cá nhân hoặc gia đình về bệnh lý tăng sinh lympho: Bao gồm sự xuất hiện của u lympho hoặc phẫu thuật cắt lách.
  • Các dấu hiệu và triệu chứng ngoài miễn dịch liên quan: Thông qua việc thăm khám hệ thống toàn diện.

Thăm khám lâm sàng

Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng gợi ý tình trạng khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh (IEI) ở trẻ em và người lớn được trình bày riêng biệt. (Xem “Tiếp cận trẻ em nhiễm trùng tái phát”, mục ‘Thăm khám lâm sàng’ và “Tiếp cận người lớn nhiễm trùng tái phát”, mục ‘Thăm khám lâm sàng’.)

Xét nghiệm sàng lọc ban đầu

Ở bệnh nhân mọi lứa tuổi, đánh giá hệ thống miễn dịch bắt đầu bằng các xét nghiệm tổng quát, bao gồm:

  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu: Tình trạng giảm tế bào lympho là đặc điểm của nhiều dạng suy giảm miễn dịch phối hợp (CID; tức là thiếu hụt cả tế bào và kháng thể). Giảm tế bào lympho được xác định khi số lượng tuyệt đối tế bào lympho <1500 tế bào/microL ở người lớn hoặc <2500 tế bào/microL ở trẻ nhũ nhi. Trẻ sinh non thường có số lượng lympho thấp hơn trẻ sinh đủ tháng 1. Giảm bạch cầu trung tính có thể xuất hiện trong các rối loạn thực bào nguyên phát, cũng như trong các rối loạn bạch cầu trung tính dẫn đến suy giảm miễn dịch thứ phát 2. Tăng bạch cầu đôi khi được ghi nhận, gợi ý tình trạng nhiễm trùng mạn tính. Giảm bạch cầu đơn nhân thường thấy trong thiếu hụt protein 2 gắn GATA (GATA2). Tăng bạch cầu ái toan có thể gặp trong các rối loạn dị ứng nguyên phát và một số bệnh lý IEI. Cần kiểm tra số lượng tiểu cầu và hồng cầu vì giảm tiểu cầu tự miễn hoặc thiếu máu tự miễn là các biến chứng tự miễn thường gặp trong IEI.
  • Bộ xét nghiệm hóa sinh: Cần đánh giá bộ hóa sinh để tầm soát các rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, bệnh lý thận) vốn có thể gây suy giảm miễn dịch thứ phát. Tình trạng giảm albumin máu hoặc protein huyết thanh thấp gợi ý suy dinh dưỡng hoặc mất protein. Nồng độ globulin tăng cao rõ rệt có thể gặp trong các bệnh lý gammopathy, u lympho hoặc nhiễm trùng mạn tính. Khi protein máu thấp, cần thực hiện thêm các xét nghiệm tìm nguyên nhân mất protein qua phân, nước tiểu và khoang thứ ba.
  • Tổng phân tích nước tiểu: Cần thực hiện để phát hiện protein niệu, trụ niệu hoặc tế bào niệu, các dấu hiệu gợi ý viêm thận.
  • Xét nghiệm tìm căn nguyên nhiễm trùng, nếu có chỉ định: Bao gồm cấy vi khuẩn, xét nghiệm huyết thanh học và chẩn đoán hình ảnh xoang. Lưu ý rằng độ tin cậy của các xét nghiệm cấy có thể giảm nếu bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh dự phòng. Ngoài ra, xét nghiệm kháng thể để tìm bằng chứng nhiễm trùng cấp tính hoặc trong quá khứ có thể không phản ánh chính xác ở bệnh nhân IEI có khiếm khuyết chức năng tạo kháng thể. Chẩn đoán hình ảnh xoang có thể phát hiện viêm xoang mạn tính và rối loạn chức năng phức hợp lỗ thông xoang ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trẻ em hoặc thanh thiếu niên có polyp mũi cần được tầm soát xơ nang (cystic fibrosis) và hội chứng vận động lông chuyển nguyên phát, đây là những nguyên nhân gây nhiễm trùng xoang phổi thường xuyên mà không phải do suy giảm miễn dịch.
  • X-quang ngực: Ở trẻ nhũ nhi, hình ảnh X-quang ngực cho thấy mất bóng tuyến ức là một dấu hiệu tiềm ẩn rất quan trọng (hình 1). Tiếp theo, cần siêu âm ngực trước để xác nhận tình trạng thiểu sản tuyến ức – một đặc điểm của các rối loạn vô tuyến ức nguyên phát cũng như suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID) – nhằm thúc đẩy đánh giá khẩn cấp về IEI. Tuy nhiên, vẫn có những nguyên nhân khác gây teo tuyến ức do phản ứng với stress ở trẻ nhũ nhi, và sự hiện diện của bóng tuyến ức không loại trừ được SCID. (Xem “Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID): Tổng quan”, mục ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

    Ở trẻ lớn và người lớn, X-quang ngực có thể cho thấy sẹo từ các đợt nhiễm trùng trước đó, bệnh phổi kẽ hoặc giãn phế quản. Phổi tăng sáng gợi ý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen phế quản mạn tính.

  • Tốc độ lắng máu (ESR) và/hoặc Protein phản ứng C (CRP): Tình trạng tăng các phản ứng viêm cấp tính không đặc hiệu có thể gặp trong các rối loạn nhiễm trùng và viêm, đòi hỏi cần đánh giá sâu hơn.

CHUYỂN TUYẾN

Các xét nghiệm miễn dịch chuyên sâu đòi hỏi trình độ chuyên môn cao trong cả thực hiện và biện giải, đồng thời có thể không được triển khai rộng rãi. Ngoài ra, việc nắm vững các chẩn đoán phân biệt là vô cùng quan trọng để quyết định thứ tự thực hiện xét nghiệm 3. Do đó, xét nghiệm miễn dịch nên được thực hiện theo từng giai đoạn, và cần cân nhắc chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa miễn dịch càng sớm càng tốt khi có thể.

Về lâu dài, để có chẩn đoán xác định thường cần các xét nghiệm chuyên biệt như đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry), xét nghiệm di truyền và các xét nghiệm nâng cao khác vốn chỉ có tại các phòng xét nghiệm tham chiếu 4,5 hoặc các trung tâm y tế lớn trực thuộc chính phủ hoặc trường đại học. Trang web của Quỹ Thiếu hụt Miễn dịch (Immune Deficiency Foundation) cung cấp các công cụ hỗ trợ để bác sĩ lâm sàng có thể yêu cầu hội chẩn với các chuyên gia miễn dịch học.

PHÂN LOẠI VÀ TỶ LỆ MẮC CÁC BỆNH KHIẾM KHUYẾT MIỄN DỊCH BẨM SINH

Các khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh (IEI) có thể được phân nhóm dựa trên các thành phần hệ thống miễn dịch bị ảnh hưởng chủ yếu và tần suất mắc bệnh ước tính. Mỗi nhóm rối loạn đều có những biểu hiện lâm sàng đặc trưng, mặc dù vẫn tồn tại sự chồng chéo giữa các nhóm (bảng 1). Dưới đây là danh sách các nhóm được phân loại bởi Hiệp hội các Hội Miễn dịch học Quốc tế (IUIS) 6:

  • Suy giảm miễn dịch ảnh hưởng đến miễn dịch tế bào và dịch thể (15%): Thường khởi phát ở thời kỳ đầu thơ ấu. Các nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như nhiễm nấm xâm lấn hoặc các nhiễm trùng da bất thường, là biểu hiện phổ biến.
  • Suy giảm miễn dịch phối hợp (CID) kèm các đặc điểm liên quan hoặc hội chứng (3%): Thường khởi phát ở thời kỳ đầu thơ ấu.
  • Thiếu hụt kháng thể là chủ yếu (55%): Đây là loại IEI phổ biến nhất, thường khởi phát ở trẻ em hoặc thanh niên. Biểu hiện thường gặp là nhiễm trùng xoang và phổi tái phát. Bệnh lý tự miễn cũng có thể xuất hiện.
  • Các bệnh lý rối loạn điều hòa miễn dịch (5%): Thường khởi phát ở thời kỳ đầu thơ ấu. Tình trạng viêm có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, bao gồm da, khớp và phổi. Hội chứng thực bào tế bào máu (HLH) có thể xuất hiện. Các bệnh tự miễn đơn gen do khiếm khuyết tế bào T điều hòa hoặc lỗi cơ chế dung nạp nằm trong nhóm này. Bệnh viêm ruột khởi phát sớm cũng được xếp vào nhóm này. Các rối loạn tăng sinh lympho không do ung thư thường biểu hiện bằng tình trạng lách và hạch to. Một số bệnh nhân không kiểm soát được virus Epstein-Barr (EBV) và các nhiễm trùng virus khác.
  • Khiếm khuyết bẩm sinh về số lượng hoặc chức năng tế bào thực bào (10%): Thường khởi phát ở thời kỳ đầu thơ ấu. Nhiễm trùng sâu như áp-xe não hoặc áp-xe gan là biểu hiện thường gặp. Các hệ thống cơ quan khác như sự phát triển não bộ và tăng trưởng cũng có thể bị ảnh hưởng.
  • Khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch tự nhiên (3%): Có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi. Bệnh nhân thường nhập viện do nhiễm khuẩn lao không điển hình, nhiễm trùng đường ruột hoặc nhiễm virus (bao gồm virus đường hô hấp, virus trên da và herpes simplex).
  • Các rối loạn tự viêm (5%): Thường khởi phát ở thời kỳ đầu thơ ấu. Các triệu chứng thường gặp bao gồm sốt chu kỳ, viêm mạch, viêm khớp và phát ban.
  • Thiếu hụt bổ thể (4%): Có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi. Nhiễm trùng do vi khuẩn lậu cầu (Neisseria) là biểu hiện điển hình. Một số rối loạn trong nhóm này có thể gây tăng nguy cơ mắc bệnh lupus và bệnh lý thận.
  • Các hội chứng suy tủy xương (<1%): Có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi với tình trạng giảm các dòng tế bào máu, bao gồm cả giảm ba dòng. Tóc, da và móng có thể bị ảnh hưởng.
  • Các hiện tượng bắt chước kiểu hình IEI (<1%): Nhóm này bao gồm các rối loạn do đột biến tế bào sinh dưỡng ở các gen liên quan đến miễn dịch, cũng như các bệnh lý liên quan đến tự kháng thể chống lại các cytokine, yếu tố tăng trưởng và các phân tử miễn dịch khác 6. Ví dụ, sự hiện diện của tự kháng thể ức chế interferon loại 1 (IFN) là một hiện tượng bắt chước kiểu hình của các thiếu hụt đơn gen trong con đường truyền tín hiệu IFN loại 1, đồng thời là nguyên nhân chính gây các nhiễm trùng hô hấp nặng như bệnh do virus corona 2019 (COVID-19). (Xem “Các khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh (suy giảm miễn dịch nguyên phát): Phân loại”.)

ĐÁNH GIÁ CÁC DẠNG RỐI LOẠN CỤ THỂ

Thiếu hụt và khiếm khuyết kháng thể

Thiếu hụt kháng thể thường dẫn đến tình trạng nhiễm trùng xoang phổi tái phát và nghiêm trọng do các chủng vi khuẩn có vỏ bọc (ví dụ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Sự thiếu vắng kháng thể cũng làm tăng tính nhạy cảm với các nhiễm trùng do enterovirus nghiêm trọng và một số bệnh nhiễm trùng da. Trẻ em thường biểu hiện bằng viêm tai giữa, viêm xoang mũi và viêm phổi tái phát. Người lớn cũng có biểu hiện tương tự, mặc dù viêm tai giữa ít phổ biến hơn. Các bệnh nhiễm virus đường hô hấp cũng xảy ra với tần suất cao và mức độ nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân này. Biểu hiện lâm sàng được thảo luận chi tiết riêng biệt 7. (Xem “Tổng quan về suy giảm miễn dịch dịch thể nguyên phát”.)

Độ tuổi của bệnh nhân có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt:

  • Các khiếm khuyết kháng thể phổ biến nhất khởi phát ở giai đoạn nhũ nhi bao gồm: giảm gamma globulin máu sinh lý (đến sáu tháng tuổi), giảm gamma globulin máu thoáng qua ở trẻ nhũ nhi (sau sáu tháng tuổi, thường đến sáu tuổi), thiếu hụt kháng thể đặc hiệu (sau hai tuổi) và thiếu hụt chọn lọc Immunoglobulin A (IgA).
  • Các thiếu hụt kháng thể phổ biến nhất ở trẻ nhỏ là thiếu hụt kháng thể đặc hiệu và thiếu hụt chọn lọc IgA.
  • Các rối loạn kháng thể phổ biến nhất khởi phát ở tuổi trưởng thành bao gồm kiểu hình suy giảm miễn dịch biến đổi thường gặp (CVID), thiếu hụt chọn lọc IgA và thiếu hụt kháng thể đặc hiệu.

Các rối loạn nêu trên được xem xét chi tiết trong các bài viết riêng biệt:

Định lượng nồng độ kháng thể

Định lượng nồng độ Immunoglobulin G (IgG), IgA, Immunoglobulin M (IgM) và Immunoglobulin E (IgE) trong huyết thanh rất hữu ích trong tất cả các trường hợp nghi ngờ thiếu hụt kháng thể. Có nhiều phương pháp để xác định nồng độ globulin miễn dịch trong huyết thanh và các phòng xét nghiệm sử dụng các hệ thống khác nhau. Do đó, việc tham chiếu các khoảng giá trị bình thường theo độ tuổi là rất quan trọng khi thực hiện so sánh (bảng 2).

Giảm gamma globulin máu được xác định khi nồng độ IgG thấp hơn hai độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường, và tình trạng không có gamma globulin máu thường được nghĩ đến khi nồng độ IgG < 100 mg/dL.

Giảm toàn bộ gamma globulin máu (panhypogammaglobulinemia) được định nghĩa là tình trạng giảm nồng độ IgA, IgG và IgM; đây là dấu hiệu đặc trưng của các khiếm khuyết tế bào B, hầu hết các dạng suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID) và cũng có thể gặp ở một số bệnh nhân có kiểu hình suy giảm miễn dịch biến đổi thường gặp (CVID). Trong các bệnh lý suy giảm miễn dịch phối hợp (CID), cũng như trong một số suy giảm miễn dịch dịch thể ưu thế, có những thay đổi đặc trưng trong hồ sơ các phân lớp globulin miễn dịch có thể hỗ trợ cho chẩn đoán (ví dụ: thiếu hụt chọn lọc IgA và các hội chứng tăng IgM).

Nồng độ IgA thấp đơn độc là tình trạng tương đối phổ biến và không nhất thiết biểu thị một bệnh lý IEI. (Xem “Thiếu hụt chọn lọc IgA: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán”, mục ‘Dịch tễ học của thiếu hụt IgA’.)

Việc định lượng các phân lớp IgG thường không hữu ích và không có giá trị ở trẻ nhỏ do sự biểu hiện của các phân lớp IgG rất biến thiên trong nhóm tuổi này. Tuy nhiên, các phân lớp IgG đôi khi được đánh giá ở giai đoạn sau trong quy trình đánh giá các khiếm khuyết kháng thể (xem “Thiếu hụt phân lớp IgG”). Tăng phân lớp IgG4 thường thấy trong bệnh lý tăng sinh lympho liên quan đến IgG4. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh liên quan đến IgG4”.)

Nồng độ IgE có thể hữu ích nếu ở mức tăng cao hoặc rất thấp:

  • Nồng độ IgE tăng cao hỗ trợ xác định một số nguyên nhân đơn gen gây thiếu hụt kháng thể (ví dụ: khiếm khuyết STAT3, IL21R, IL6R và IL6ST, cùng những nguyên nhân khác). Định lượng IgE hữu ích ở bệnh nhân nhiễm trùng xoang phổi tái phát hoặc mắc các rối loạn da tróc vảy hoặc dạng chàm, vì nồng độ tăng cao phù hợp với bệnh lý dị ứng tiềm ẩn (ví dụ: > 100 đơn vị quốc tế/mL). Một trường hợp IgE tăng rất cao (ví dụ: > 2000 đơn vị quốc tế/mL) ở bệnh nhân nhiễm trùng vi khuẩn hoặc nấm tái phát kèm viêm da sẽ làm tăng nghi ngờ hội chứng tăng IgE và một số bệnh lý IEI khác (bảng 3). (Xem “Hội chứng tăng immunoglobulin E di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường”.)
  • Nồng độ IgE trong huyết thanh rất thấp hoặc không phát hiện được (< 2 ng/mL) thường thấy trong kiểu hình CVID, có thể dùng để phân biệt với các nguyên nhân gây giảm gamma globulin máu khác 8.

Immunoglobulin D (IgD) trong huyết thanh không được sử dụng để chẩn đoán bất kỳ rối loạn nào, mặc dù nồng độ IgD tăng cao thường gặp trong một trong các rối loạn tự viêm hiếm gặp (thiếu hụt mevalonate kinase [MVK]). Bệnh lý này và các rối loạn liên quan được mô tả chi tiết riêng biệt. (Xem “Hội chứng tăng immunoglobulin D: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đánh giá chức năng kháng thể

Suy giảm chức năng kháng thể có ý nghĩa lâm sàng có thể xuất hiện ngay cả khi nồng độ kháng thể trong huyết thanh ở mức bình thường. Chức năng kháng thể có thể được đánh giá bằng cách đo hiệu giá kháng thể (thường là phân lớp IgG) đối với các kháng nguyên cụ thể (còn được gọi là kháng thể đặc hiệu) nhằm đáp ứng với việc tiêm chủng chủ động hoặc nhiễm trùng tự nhiên. Việc đánh giá này được trình bày tóm tắt tại đây và chi tiết hơn ở các phần khác. (Xem “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”, mục ‘Các loại vaccine polysaccharide khác’.)

Có hai mục tiêu chính trong việc đo lường đáp ứng vaccine:

  • Đánh giá khả năng đáp ứng của tế bào B ngây thơ (naïve B cells) đối với một kháng nguyên mới.
  • Đánh giá khả năng đáp ứng phù hợp của tế bào B nhớ đối với một kháng nguyên đã gặp trong quá khứ.

Việc lựa chọn loại vaccine phù hợp là yếu tố quyết định để đánh giá chính xác chức năng tế bào B.

Chức năng kháng thể được đánh giá bằng cách kiểm tra đáp ứng của bệnh nhân đối với hai loại kháng nguyên chính: kháng nguyên protein (còn gọi là kháng nguyên “phụ thuộc T” vì đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn khi có sự hỗ trợ của tế bào T) và kháng nguyên polysaccharide (có thể tạo ra đáp ứng miễn dịch mà không cần sự hỗ trợ của tế bào T). Các vaccine thường quy cung cấp ví dụ cho cả hai loại này:

  • Các vaccine đánh giá đáp ứng với kháng nguyên protein: Đo hiệu giá kháng thể đối với uốn ván, bạch hầu, H. influenzae nhóm B và các vaccine phế cầu liên hợp protein (ví dụ: Prevnar) được sử dụng để đánh giá đáp ứng với kháng nguyên protein (tức là đáp ứng phụ thuộc T). Hiệu giá kháng thể đối với các vaccine khác (ví dụ: viêm gan A, viêm gan B, sởi, và các loại khác) cũng có thể được sử dụng.
  • Các vaccine đánh giá đáp ứng với kháng nguyên polysaccharide: Đo hiệu giá kháng thể đối với nhiều huyết thanh nhóm trong các vaccine phế cầu polysaccharide (ví dụ: Pneumovax 23) được sử dụng để đánh giá đáp ứng với kháng nguyên polysaccharide. Đánh giá này hữu ích ở người lớn và trẻ em trên hai tuổi. Đáp ứng này đặc biệt quan trọng trong việc chẩn đoán thiếu hụt kháng thể đặc hiệu. Đáp ứng kháng thể đối với vaccine thương hàn Salmonella Typhi cũng được sử dụng để đánh giá các đáp ứng độc lập với tế bào T. (Xem “Thiếu hụt kháng thể đặc hiệu”.)

Nếu bệnh nhân đã được truyền globulin miễn dịch trong vòng sáu tháng trước đó, đáp ứng vaccine sẽ rất khó biện giải vì các kháng thể đối với hầu hết kháng nguyên liên quan đến vaccine đều có sẵn trong các chế phẩm globulin miễn dịch. Việc xét nghiệm có thể cần chờ đợi sáu tháng hoặc lâu hơn sau khi truyền globulin miễn dịch, cho đến khi các kháng thể từ chế phẩm này được đào thải hết. Nếu việc trì hoãn không khả thi, xét nghiệm có thể được thực hiện nếu bệnh nhân được tiêm một loại vaccine kháng nguyên không thường quy, chẳng hạn như vaccine dại (đại diện cho kháng nguyên protein) hoặc Salmonella Typhim M, Typhim Vi (kháng nguyên polysaccharide) 9. (Xem “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”, mục ‘Các loại vaccine polysaccharide khác’.)

Biện giải đáp ứng vaccine

Sự kết hợp giữa nồng độ IgG thấp đi kèm với tình trạng giảm IgA, IgM hoặc cả hai, cùng với đáp ứng vaccine kém, là đặc điểm của nhiều bệnh lý IEI, bao gồm cả các khiếm khuyết kháng thể và các khiếm khuyết phối hợp (cả kháng thể và tế bào).

Đáp ứng bình thường với tiêm chủng (tức là chức năng kháng thể bình thường) vẫn có thể xảy ra ngay cả khi nồng độ IgG tổng số hoặc các phân lớp IgG ở mức dưới bình thường. Kiểu hình này thường thấy trong các nguyên nhân thứ phát gây giảm gamma globulin máu, ví dụ như do thuốc, mất protein hoặc suy dinh dưỡng nặng. (Xem “Suy giảm miễn dịch thứ phát do các liệu pháp sinh học”.)

Đáp ứng vaccine suy giảm ở bệnh nhân có nồng độ IgG, IgA và IgM bình thường có thể là bằng chứng của tình trạng thiếu hụt kháng thể đặc hiệu, mặc dù các loại thuốc, bệnh lý ác tính và một số tình trạng nhiễm trùng cũng có thể gây suy giảm đáp ứng vaccine. (Xem “Thiếu hụt kháng thể đặc hiệu”.)

Việc đánh giá và biện giải đáp ứng vaccine được trình bày chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”.)

Kháng thể isohemagglutinin đôi khi được đo lường như một phương pháp khác để đánh giá chức năng kháng thể, mặc dù đáp ứng với vaccine thường được coi là chỉ số đáng tin cậy hơn để đánh giá chức năng miễn dịch dịch thể toàn vẹn. Isohemagglutinin là các kháng thể chủ yếu thuộc phân lớp IgM, được tạo ra để đáp ứng với các kháng nguyên polysaccharide từ hệ vi khuẩn đường ruột, có phản ứng chéo với các kháng nguyên hồng cầu nhóm máu A hoặc B. Các kháng thể này thường xuất hiện trong máu từ sáu tháng tuổi ở những người có nhóm máu không phải AB. Hiệu giá rất thấp ở trẻ em gợi ý chức năng kháng thể kém. Tương tự, các kháng thể kháng kháng nguyên liên cầu khuẩn (ví dụ: streptolysin O và anti-DNAase) thường hiện diện ở tất cả các đối tượng sau hai tuổi; hiệu giá rất thấp cũng là dấu hiệu gợi ý thiếu hụt kháng thể. Việc xét nghiệm isohemagglutinin được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”, mục ‘Xét nghiệm isohemagglutinin’.)

Định lượng tình trạng mất globulin miễn dịch

Nồng độ globulin miễn dịch thấp đôi khi xuất phát từ tình trạng mất các globulin này vào đường tiêu hóa, nước tiểu, phổi, da, khoang màng phổi, phế quản hoặc dịch phúc mạc trong quá trình lọc máu ở những bệnh nhân mắc một số bệnh mạn tính nhất định. Tuy nhiên, tình trạng này thường đi kèm với sự mất đi của các protein huyết thanh khác, bao gồm albumin và alpha-1 antitrypsin. Bệnh nhân cũng có thể bị giảm tế bào lympho kèm theo nếu các tế bào cũng bị thất thoát. Một phương pháp đánh giá tốc độ mất protein được trình bày riêng biệt. (Xem “Bệnh lý dạ dày ruột mất protein”, mục ‘Chẩn đoán’.)

Các khiếm khuyết trong miễn dịch tế bào

Miễn dịch tế bào đặc hiệu được trung gian bởi tế bào T, và các khiếm khuyết ảnh hưởng đến các tế bào T này là nguyên nhân tiềm ẩn của một số bệnh lý IEI nghiêm trọng. Tuy nhiên, vì phần lớn quá trình sản xuất kháng thể đặc hiệu của tế bào B đòi hỏi chức năng tế bào T phải nguyên vẹn, nên hầu hết các khiếm khuyết tế bào T đều dẫn đến suy giảm miễn dịch phối hợp (cả tế bào và dịch thể).

Do đó, việc đánh giá số lượng và chức năng tế bào T là rất quan trọng ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch “chủ yếu” do thiếu hụt kháng thể, đặc biệt ở những người có các biểu hiện nhiễm trùng nhất định hoặc bệnh lý tự miễn đáng kể. Đánh giá miễn dịch tế bào là phù hợp đối với những bệnh nhân mắc các bệnh lý virus và/hoặc vi khuẩn nghiêm trọng hoặc nhiễm trùng cơ hội. Các vi sinh vật thường gặp bao gồm virus cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr hoặc các virus herpes khác, vi khuẩn lao (bao gồm cả M. tuberculosis và các vi khuẩn lao không điển hình), và vi nấm (Candida, Cryptococcus và Pneumocystis).

Các rối loạn có thể làm suy giảm miễn dịch tế bào khác nhau tùy theo nhóm tuổi:

  • Ở trẻ em dưới một tuổi, IEI là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giảm miễn dịch tế bào, mặc dù tình trạng suy dinh dưỡng, nhiễm CMV chu sinh và các nhiễm trùng virus herpes khác có thể gây suy giảm miễn dịch tế bào thoáng qua hoặc kéo dài 10. Việc người mẹ tiếp xúc với các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: fingolimod, azathioprine) có thể gây suy giảm miễn dịch tế bào thoáng qua ở trẻ 11. Phẫu thuật cắt tuyến ức ở trẻ sơ sinh sau phẫu thuật tim có thể dẫn đến suy giảm miễn dịch tế bào T kéo dài một cách không phổ biến 12. Các dạng CID nghiêm trọng nhất được phân loại dưới tiêu đề “suy giảm miễn dịch phối hợp nặng” (SCID). Các rối loạn SCID thường khởi phát ở giai đoạn nhũ nhi, trong khi các dạng suy giảm miễn dịch phối hợp ít nghiêm trọng hơn thường khởi phát ở trẻ lớn, đôi khi ở thanh thiếu niên hoặc người trưởng thành. (Xem “Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID): Tổng quan” và “Suy giảm miễn dịch phối hợp: Tổng quan”.)
  • Ở trẻ lớn và người trưởng thành, nguyên nhân chính gây suy giảm miễn dịch tế bào là nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và ức chế miễn dịch do điều trị các bệnh tự miễn, bệnh lý ác tính hoặc ghép tạng. Các dạng CID nguyên phát mức độ nhẹ hoặc hội chứng DiGeorge có thể không được chẩn đoán cho đến tuổi thanh thiếu niên hoặc trưởng thành. Các tự kháng thể nhắm vào tế bào T hoặc tế bào B cũng có thể gây suy giảm miễn dịch tế bào ở trẻ lớn và người trưởng thành.

Tổng phân tích tế bào máu kèm công thức bạch cầu và phết máu ngoại biên

Tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu và phết máu ngoại biên cung cấp thông tin giá trị về hệ thống miễn dịch tế bào. Số lượng tế bào lympho ở trẻ nhũ nhi thường cao hơn nhiều so với trẻ lớn và người trưởng thành 13,14. Trong nhiều trường hợp IEI, các quần thể tế bào suy giảm theo thời gian. Do đó, không thể dựa vào các kết quả xét nghiệm bình thường trong quá khứ để phản ánh tình trạng hiện tại của bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ có khiếm khuyết miễn dịch tế bào, xét nghiệm CBC giúp đánh giá tình trạng giảm tế bào lympho và bất kỳ bất thường huyết học thô nào đi kèm; một số bất thường có thể hỗ trợ đắc lực cho chẩn đoán. Ví dụ, bệnh nhân mắc hội chứng Wiskott-Aldrich thường có số lượng tiểu cầu nhỏ thấp.

Đánh giá tình trạng giảm tế bào lympho

Định nghĩa về tình trạng giảm tế bào lympho phụ thuộc đáng kể vào độ tuổi của bệnh nhân, và các giá trị được coi là bình thường ở người lớn có thể là mức rất thấp và nguy hiểm đối với trẻ nhũ nhi (bảng 4). Do đó, điều quan trọng là phải xem xét độ tuổi và các giá trị tham chiếu phù hợp, thay vì chỉ dựa vào “khoảng tham chiếu” chung thường được cung cấp kèm theo kết quả xét nghiệm. Các khoảng giá trị bình thường của số lượng tế bào lympho ở trẻ sinh non, trẻ nhẹ cân và trong giai đoạn đầu đời đã được công bố 1. Ở trẻ nhỏ đến tuổi thiếu niên, các giá trị bình thường rất biến thiên và có thể tham khảo tại tài liệu này 14. Số lượng tế bào lympho bình thường từ tuổi trưởng thành cho đến khi về già ổn định hơn 15. Tình trạng giảm tế bào lympho có thể do nhiều rối loạn khác nhau gây ra (bảng 5). Một kết quả giảm tế bào lympho đơn lẻ cần được biện giải thận trọng vì tình trạng này thường xuất hiện thoáng qua trong nhiều bệnh nhiễm trùng thông thường 16. Tuy nhiên, tình trạng giảm tế bào lympho đáng kể không tự phục hồi nhanh chóng thì không nên bỏ qua, vì đây có thể là dấu hiệu đầu tiên của suy giảm miễn dịch tế bào hoặc một bệnh lý nghiêm trọng khác (ví dụ: u lympho) 17. (Xem “Tiếp cận trẻ em có tình trạng tăng hoặc giảm tế bào lympho”, mục ‘Giảm tế bào lympho’ và “Tiếp cận người lớn có tình trạng tăng hoặc giảm tế bào lympho”, mục ‘Giảm tế bào lympho’.)

Xét nghiệm đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry) để đánh giá các quần thể tế bào lympho nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ suy giảm miễn dịch tế bào có nhiễm trùng đáng kể hoặc có các biểu hiện nổi bật của rối loạn điều hòa miễn dịch, cũng như ở những bệnh nhân có số lượng tế bào lympho tuyệt đối thấp dai dẳng. Trong trường hợp không có các chỉ số khác cho thấy rối loạn chức năng miễn dịch, ít nhất cần thực hiện các lần đo số lượng tế bào lympho tiếp theo để ghi nhận quá trình hồi phục về bình thường.

Tình trạng giảm tế bào lympho dai dẳng đòi hỏi phải điều tra thêm về chức năng miễn dịch và xác định loại tế bào lympho nào đang bị giảm. Trong những trường hợp hiếm gặp, tổng số tế bào lympho vẫn bình thường ngay cả khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng (ví dụ: số lượng tế bào lympho bình thường do sự tăng sinh của tế bào B ở trẻ nhũ nhi mắc SCID do thiếu hụt Janus kinase 3 [JAK3]). Nếu biểu hiện lâm sàng gợi ý một rối loạn tiềm ẩn (ví dụ: bệnh nhân có mụn cóc nặng, viêm màng não do Cryptococcus, viêm phổi do Pneumocystis hoặc nhiễm nấm Candida xâm lấn), thì các dưới nhóm tế bào lympho cần được đánh giá bằng đếm tế bào dòng chảy, ngay cả khi tổng số tế bào lympho vẫn bình thường. (Xem mục ‘Đếm tế bào dòng chảy cho các quần thể tế bào’ dưới đây.)

Giảm ba dòng tế bào máu

Tình trạng thiếu hụt đồng thời tất cả các dòng tế bào máu có thể gặp trong các hội chứng suy tủy xương, chẳng hạn như thiếu máu bất sản và hội chứng rối loạn sừng hóa bẩm sinh (dyskeratosis congenita). Hội chứng Evans là một tình trạng khác với biểu hiện giảm số lượng nhiều loại tế bào máu do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân có tình trạng giảm ba dòng tế bào máu, đặc biệt khi kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân (ví dụ: sốt, sụt cân hoặc giảm năng lượng), cần được đánh giá kịp thời để loại trừ các rối loạn nghiêm trọng như bệnh bạch cầu hoặc thiếu máu bất sản, vốn có thể đòi hỏi can thiệp khẩn cấp. Quá trình đánh giá thường bao gồm xét nghiệm tủy xương. Những bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng Evans cần được đánh giá sự hiện diện của các tự kháng thể kháng hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu trung tính. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của các kháng thể kháng bạch cầu trung tính thường gây nhiều tranh cãi. (Xem “Điều trị thiếu máu bất sản mắc phải ở trẻ em và thanh thiếu niên”, “Thiếu máu bất sản mắc phải: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Các rối loạn sinh học telomere, bao gồm rối loạn sừng hóa bẩm sinh”, mục ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Phản ứng quá mẫn muộn trên da

Phản ứng quá mẫn muộn trên da (DTH) từng là xét nghiệm kinh điển *in vivo* để đánh giá miễn dịch tế bào. Tuy nhiên, xét nghiệm này hiện nay không còn được sử dụng phổ biến tại hầu hết các trung tâm y tế vì những lý do được mô tả dưới đây, và chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng DTH như một phương pháp đánh giá miễn dịch tế bào. Thay vào đó, các đáp ứng của tế bào T đặc hiệu kháng nguyên được đánh giá chính xác hơn thông qua các xét nghiệm *in vitro* (đặc biệt là theo dõi sự tăng sinh và sản xuất cytokine của tế bào T sau khi kích thích bằng chất gây phân bào, kháng nguyên hồi ứng, hoặc kháng CD3 và kháng CD28). (Xem mục ‘Xét nghiệm tăng sinh chức năng tế bào T’ bên dưới.)

Xét nghiệm DTH đo lường đáp ứng hồi ứng đối với việc tiêm trong da một loại kháng nguyên mà cơ thể cá nhân đó đã từng tiếp xúc trước đây 18. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều nhược điểm và hạn chế. Một đáp ứng bình thường với tiêm kháng nguyên trong da đòi hỏi quá trình thu nhận và xử lý kháng nguyên bởi các tế bào trình diện kháng nguyên, sự tương tác của chúng với tế bào T hỗ trợ CD4+, quá trình sản xuất cytokine bởi tế bào T (đặc biệt là interferon [IFN] gamma), và sau đó là sự huy động, hoạt hóa các tế bào đơn nhân và đại thực bào. Do đó, DTH là một chỉ số nhạy để đánh giá miễn dịch tế bào toàn vẹn, nhưng các kết quả thấp bất thường cần được biện giải thận trọng vì khiếm khuyết tại bất kỳ bước nào trong con đường đáp ứng này đều sẽ dẫn đến kết quả suy giảm.

Các nhược điểm khác của xét nghiệm DTH bao gồm:

  • Vết sẩn cứng được đánh giá trong xét nghiệm DTH chủ yếu dựa vào IFN-gamma do tế bào T hoạt hóa sản xuất và được các tế bào mô cảm nhận. Vì vậy, DTH chỉ cung cấp thông tin về đáp ứng miễn dịch loại 1 (tức là IFN-gamma) và không cho biết thông tin về đáp ứng tế bào T loại 2 (vốn gây ra vết sẩn cứng thấp hoặc tối thiểu). Việc biện giải DTH vì thế dẫn đến sự hiểu lầm sai lệch rằng đáp ứng miễn dịch loại 1 của tế bào T là ưu việt hơn so với đáp ứng loại 2.
  • DTH không cung cấp thông tin về đáp ứng của tế bào T gây độc, tế bào T hỗ trợ 17 (Th17) đặc hiệu kháng nguyên, tế bào T hỗ trợ nang (T follicular helper), tế bào T điều hòa (Treg) đối với kháng nguyên, hoặc về các kiểu hình biệt hóa tế bào T trong đáp ứng với kích thích kháng nguyên ban đầu.
  • Đáp ứng DTH không đáng tin cậy ở trẻ dưới một tuổi – lứa tuổi thường chưa được tiêm chủng đầy đủ – và có thể không tin cậy ở nhóm tuổi này ngay cả khi đã từng tiếp xúc với kháng nguyên trước đó 19. Phản ứng này cũng có thể bị ức chế ở người cao tuổi.
  • Đáp ứng thường bị ức chế trong các đợt nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn (và thậm chí sau khi tiêm các loại vaccine sống giảm độc lực như vaccine phối hợp sởi, quai bị, rubella).
  • Đáp ứng này rất nhạy cảm với tình trạng giảm tế bào lympho (tức là số lượng tế bào T thấp sẽ dẫn đến kết quả DTH kém ngay cả khi các tế bào T vẫn có chức năng bình thường).
  • Phản ứng da DTH bị ức chế bởi các thuốc kháng viêm (glucocorticoid) và các thuốc ức chế miễn dịch khác (cyclosporine, tacrolimus, acid mycophenolic). (Xem “Tác dụng của glucocorticoid lên hệ thống miễn dịch” và “Suy giảm miễn dịch thứ phát do các liệu pháp sinh học”.)
  • Các thuốc thử dùng cho xét nghiệm này ngày càng ít sẵn có.

Đếm tế bào dòng chảy cho các quần thể tế bào

Đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry) là công cụ vô giá trong việc đánh giá các phân nhóm tế bào lympho ở bệnh nhân có nhiễm trùng cơ hội hoặc tình trạng giảm tế bào lympho nghiêm trọng hoặc kéo dài 20,21. Kỹ thuật này sử dụng các kháng thể đơn dòng để xác định và định lượng các tế bào máu có mang các kháng nguyên cụ thể, được gọi là “kháng nguyên biệt hóa” (cluster of differentiation – CD). Bản chất và nguồn gốc tên gọi của các dấu ấn này được thảo luận ở phần khác. (Xem “Sự phát triển bình thường của tế bào B và T”.)

Một bộ dấu ấn điển hình được sử dụng để xác định các nhóm chính của tế bào lympho bao gồm: tế bào T (CD3), bao gồm tế bào T hỗ trợ (CD4) và tế bào T gây độc (CD8); tế bào B (CD19 hoặc CD20); và tế bào diệt tự nhiên (NK) (CD16 và CD56 trên các tế bào âm tính với CD3). Việc phân tích sự biểu hiện của các dấu ấn trên tế bào T ngây thơ (CD45RA kết hợp với CD62L hoặc CCR7) và tế bào T nhớ (CD45RO) đóng vai trò quan trọng trong hướng tiếp cận chẩn đoán đối với bệnh nhân mắc CID.

Các bảng liệt kê tập hợp các dấu ấn thường được sử dụng và các quần thể tế bào lympho mà chúng xác định (bảng 6 và bảng 4).

Điều quan trọng là cần thực hiện đồng thời xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu cùng lúc lấy máu làm xét nghiệm đếm tế bào dòng chảy, hoặc sử dụng chính máy đếm tế bào để xác định số lượng tế bào lympho. Điều này cho phép tính toán số lượng tuyệt đối của từng phân nhóm tế bào lympho. Tỷ lệ phần trăm của một phân nhóm cụ thể có thể bất thường trong khi tổng số lượng tế bào vẫn nằm trong giới hạn bình thường và ngược lại. Đối với các nhóm tế bào lympho chính, sự thiếu hụt tuyệt đối có ý nghĩa lâm sàng lớn hơn nhiều so với sự thiếu hụt tương đối (tính theo phần trăm).

Các bất thường trong suy giảm miễn dịch

Bảng tổng hợp các thay đổi dự kiến về sự phân bố của các quần thể tế bào lympho khác nhau trong một số bệnh lý suy giảm miễn dịch (bảng 7).

Các ví dụ bao gồm:

Mặc dù một số khiếm khuyết miễn dịch nhất định có liên quan đến các kiểu hình phân nhóm tế bào lympho đặc trưng, nhưng các quần thể tế bào lympho có thể hoàn toàn bình thường ngay cả khi có bằng chứng lâm sàng về rối loạn chức năng miễn dịch đáng kể. Ngược lại, tương tự như số lượng tế bào lympho tổng số, các phân nhóm tế bào lympho có thể thay đổi sâu sắc bởi các bệnh nhiễm trùng thông thường và các yếu tố khác 14,16. Do đó, vì mục đích chẩn đoán, dữ liệu đếm tế bào dòng chảy phải được xem xét kết hợp với các xét nghiệm chức năng của hệ thống miễn dịch.

Các xét nghiệm tăng sinh chức năng tế bào T

Các nghiên cứu *in vitro* về chức năng tế bào T đo lường sự tăng sinh của tế bào T trong máu ngoại biên nhằm đáp ứng với một số loại kích thích khác nhau 22:

  • Chất gây phân bào (như các lectin thực vật: phytohemagglutinin, concanavalin A hoặc pokeweed mitogen, hoặc kháng CD3).
  • Kháng nguyên đặc hiệu (như giải độc tố uốn ván).
  • Tế bào lympho đồng loài (tức là nuôi cấy hỗn hợp tế bào lympho).

Các nghiên cứu này có thể không thực hiện được ở những bệnh nhân giảm tế bào lympho nghiêm trọng. Song song với (hoặc trước) các nghiên cứu về chức năng tế bào T, cần thực hiện đo lường các phân nhóm tế bào lympho trong máu ngoại biên bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy. (Xem mục ‘Đếm tế bào dòng chảy cho các quần thể tế bào’ ở trên.)

Kết quả được biện giải là tăng sinh thấp, tăng sinh một phần hoặc tăng sinh bình thường bằng cách so sánh kết quả của bệnh nhân với tế bào lympho của nhóm chứng khỏe mạnh được xét nghiệm đồng thời, và so sánh với các khoảng giá trị bình thường của nhóm chứng tại phòng xét nghiệm 22.

Sự tăng sinh tế bào T thấp khi đáp ứng với các chất gây phân bào và kháng nguyên có thể xuất hiện trong tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng đáng kể, các bệnh lý đồng mắc từ trung bình đến nặng, hoặc khi đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Do đó, các xét nghiệm này nên được thực hiện khi bệnh nhân tương đối khỏe mạnh và không sử dụng glucocorticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác nếu có thể. Đáp ứng của tế bào T thường phục hồi về bình thường nhanh chóng (tức là trong vòng một hoặc hai ngày) sau khi ngừng sử dụng glucocorticoid 23.

Trong các nghiên cứu chức năng tế bào T, các tế bào đơn nhân máu ngoại biên đã được tinh sạch của bệnh nhân (gồm tế bào lympho và tế bào đơn nhân) được ủ với chất kích thích hoặc các tế bào trong khoảng từ ba đến sáu ngày. Một ống chứng chỉ chứa tế bào và môi trường cũng được ủ đồng thời. Trong quy trình phổ biến nhất, thymidine đánh dấu phóng xạ tritiated được thêm vào tế bào trong 24 giờ cuối của quá trình nuôi cấy. Các tế bào lympho đang phân chia sẽ hấp thụ thymidine vào axit deoxyribonucleic (DNA) của chúng. Mức độ tăng sinh được xác định bằng cách đo lượng phóng xạ phát ra từ các tế bào. Nhiều phòng xét nghiệm báo cáo kết quả dưới dạng chỉ số kích thích (SI), là tỷ lệ giữa lượng phóng xạ (tính bằng số đếm mỗi phút [CPM]) khi có kích thích so với lượng CPM trong ống chứng không có kích thích (nền). Phương pháp này phụ thuộc vào số lượng tế bào lympho trong mẫu và thời điểm thêm thymidine trong chu kỳ tế bào để xác định mức tăng sinh tế bào tối đa. Việc hấp thụ thymidine phóng xạ cần được biện giải thận trọng khi số lượng tế bào T trong máu rất thấp. Vì lý do này, các xét nghiệm mới hơn sử dụng đếm tế bào dòng chảy đang được áp dụng.

Các xét nghiệm mới hơn để đánh giá đáp ứng tăng sinh của tế bào lympho sử dụng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy, giúp loại bỏ nhu cầu sử dụng thymidine gắn phóng xạ. Các xét nghiệm này ít nhạy cảm hơn với tác động của số lượng tế bào T rất thấp và nên được ưu tiên sử dụng khi đánh giá các đáp ứng chức năng của tế bào T trong SCID hoặc tình trạng giảm tế bào lympho nghiêm trọng. Các xét nghiệm này có thể thực hiện bằng cách sử dụng các chất gây phân bào hoặc kháng nguyên đặc hiệu (ví dụ: kháng nguyên uốn ván) làm tác nhân kích thích và thường đo lường sự hấp thụ một chất tương tự thymidine gắn với thuốc nhuộm huỳnh quang (5-ethynyl-2’deoxyuridine [EdU]). Thay vào đó, thuốc nhuộm huỳnh quang có khả năng thẩm thấu là carboxyfluorescein succinimidyl ester (CFSE) có thể được thêm vào tế bào trước khi kích thích, và sự giảm dần tín hiệu của nó sau mỗi lần phân chia tế bào có thể được đo lường 24,25. Xét nghiệm “pha loãng CFSE” thường được báo cáo dưới dạng tỷ lệ phần trăm các tế bào ban đầu đã trải qua quá trình tăng sinh.

Đáp ứng với chất gây phân bào

Hầu hết các chất gây phân bào đều cần sự hỗ trợ của các tế bào trình diện kháng nguyên chức năng (tức là tế bào đơn nhân và tế bào B) để kích thích tế bào T, mặc dù các cơ chế xử lý và trình diện kháng nguyên thực tế đã bị bỏ qua. Chất gây phân bào là những tác nhân kích thích mạnh mẽ đối với tế bào T, và đáp ứng có thể được đánh giá ở bệnh nhân mọi lứa tuổi, kể cả trẻ sơ sinh, bất kể tình trạng tiêm chủng trước đó. Phytohemagglutinin (PHA) là chất gây phân bào được sử dụng phổ biến nhất.

Các khoảng tham chiếu bình thường được xây dựng từ các nghiên cứu trên tế bào của người trưởng thành khỏe mạnh. Trẻ sơ sinh thường có đáp ứng với chất gây phân bào cao hơn so với người lớn 26. Khi sử dụng xét nghiệm hấp thụ thymidine phóng xạ, tùy thuộc vào loại chất gây phân bào và phòng xét nghiệm, khoảng giá trị CPM báo cáo ở nhóm chứng bình thường là khoảng 50.000 đến 300.000, với chỉ số kích thích (SI) từ 10 đến 200. SI là tỷ lệ giữa đáp ứng trung bình của tế bào trong các mẫu có chứa chất gây phân bào so với các mẫu chứng. Kết quả biểu thị dưới dạng SI thay đổi đáng kể giữa các phòng xét nghiệm.

Kết quả của bệnh nhân khi so sánh với nhóm chứng thường được biện giải sơ bộ như sau:

  • Bình thường (> 50% so với nhóm chứng)
  • Thấp (25 đến 50%)
  • Rất thấp (10 đến 25%)
  • Không có đáp ứng (< 10%)

Một số phòng xét nghiệm sử dụng kháng thể đơn dòng kháng CD3 (đơn lẻ hoặc thường kết hợp với kháng CD28) để kích thích sự tăng sinh tế bào T theo cách tương tự như các chất gây phân bào 27. Việc sử dụng kháng CD3/kháng CD28 ưu việt hơn so với chất gây phân bào trong việc đánh giá trực tiếp khả năng khởi phát tín hiệu hoạt hóa của chính thụ thể tế bào T (TCR). Đáp ứng tăng sinh đối với chất gây phân bào hoặc kháng CD3 thường tương đồng, mặc dù đôi khi có thể cho thấy các kiểu hình khác nhau trong bối cảnh các khiếm khuyết miễn dịch đặc thù 28. Hiện chưa có các nghiên cứu so sánh quy mô lớn nào được công bố trên nhóm người bình thường hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng tham chiếu sử dụng một hoặc nhiều chất gây phân bào và một hoặc nhiều kháng nguyên, và chỉ một số ít áp dụng kháng CD3.

Sự tăng sinh suy giảm hoặc không có đáp ứng cho thấy một sự rối loạn nghiêm trọng về chức năng tế bào T. Đáp ứng với chất gây phân bào sẽ bị ức chế nặng nề (thường thấp hơn nhiều so với phân vị thứ năm của nhóm chứng) ở đại đa số bệnh nhân bị giảm tế bào T nghiêm trọng (ví dụ: hội chứng DiGeorge thể hoàn toàn), SCID 29, hoặc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) giai đoạn tiến triển. Ngược lại, đáp ứng có thể chỉ là một phần hoặc bình thường trong các hội chứng suy giảm miễn dịch phối hợp nhẹ hơn (ví dụ: hội chứng Wiskott-Aldrich), trong các bệnh lý thiếu hụt kháng thể ưu thế, hoặc ở những bệnh nhân đang mắc nhiễm trùng (đặc biệt là CMV và các virus herpes khác) 30.

Đáp ứng với kháng nguyên đặc hiệu

Các xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu nhạy hơn các xét nghiệm chất gây phân bào trong việc chỉ dấu các khiếm khuyết chức năng tế bào T, do cơ chế hoạt hóa đặc hiệu kháng nguyên đi qua thụ thể tế bào T (TCR) và phức tạp hơn so với các cơ chế của chất gây phân bào. Các xét nghiệm này đòi hỏi quá trình xử lý và trình diện kháng nguyên bởi các tế bào trình diện kháng nguyên, do đó sẽ bị ảnh hưởng trong các tình trạng số lượng tế bào trình diện kháng nguyên (tức là tế bào B, tế bào tua hoặc đại thực bào) thấp (ví dụ: cạn kiệt tế bào B sau khi điều trị bằng rituximab hoặc các khiếm khuyết đơn gen của tế bào tua lưu hành). Tương tự như xét nghiệm DTH, các xét nghiệm tăng sinh tế bào đối với kháng nguyên đặc hiệu *in vitro* không có giá trị ở trẻ nhũ nhi hoặc những bệnh nhân chưa được tiêm chủng.

Tăng sinh – Giải độc tố uốn ván, bạch hầu và Candida (monilia) là các kháng nguyên thường được sử dụng cho xét nghiệm này. Vì chỉ một số lượng nhỏ tế bào đáp ứng với các kháng nguyên đặc hiệu được cung cấp, các mẫu nuôi cấy phải được duy trì trong thời gian dài hơn và mức độ tăng sinh thường thấp hơn so với kích thích bằng chất gây phân bào. Sự tăng sinh được đánh giá bằng phương pháp pha loãng thuốc nhuộm CFSE hoặc sự hấp thụ chất tương tự thymidine là EdU cũng có thể thấp hơn mức ghi nhận khi kích thích bằng chất gây phân bào. Kết quả biểu thị dưới dạng CPM thường dao động từ 5.000 đến 50.000; kết quả dưới dạng SI thường dao động từ 4 đến 50. Nhìn chung, một chỉ số SI đối với kháng nguyên đặc hiệu > 4 được coi là đạt yêu cầu, mặc dù một chỉ số SI đơn độc < 4 không phải là chỉ dấu đáng tin cậy cho tình trạng suy giảm miễn dịch tế bào.

Trong nhiều dạng CID (ví dụ: các dạng làm giảm sự hình thành tế bào T nhớ hoặc làm tổn hại tín hiệu sau TCR), đáp ứng với các kháng nguyên đặc hiệu bị suy giảm hoặc thậm chí vắng mặt trong khi đáp ứng với chất gây phân bào vẫn còn nguyên vẹn. Trong suy giảm miễn dịch thứ phát, các đáp ứng với kháng nguyên đặc hiệu cũng thường bị ức chế dễ dàng hơn so với đáp ứng với chất gây phân bào. Tuy nhiên, những khái quát này không phải lúc nào cũng đúng 31, và việc biện giải các xét nghiệm này đòi hỏi trình độ chuyên môn cao. Việc tiêm nhắc lại vaccine uốn ván theo sau bởi một xét nghiệm tăng sinh *in vitro* lặp lại có thể phát hiện được một đáp ứng đáng kể.

Giải phóng cytokine – Một cách khác để đánh giá chức năng tế bào T là đo lường sự giải phóng cytokine thay vì sự tăng sinh sau khi tiếp xúc với kháng nguyên. Một ví dụ về loại xét nghiệm này đang được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn là xét nghiệm giải phóng IFN-gamma, vốn có thể được sử dụng thay thế cho phản ứng tuberculin. Sự sản xuất cytokine khi được kích thích bằng chất gây phân bào hoặc kháng nguyên uốn ván là đáp ứng điển hình. Khi nồng độ thấp hoặc vắng mặt, các khiếm khuyết trong sản xuất cytokine chỉ ra sự thất bại trong quá trình hoạt hóa tế bào T, thường song hành với các khiếm khuyết về tăng sinh.

Các xét nghiệm chuyên sâu

Có nhiều xét nghiệm chuyên sâu phục vụ việc nghiên cứu các khiếm khuyết miễn dịch tế bào cụ thể. Những xét nghiệm này nên được chỉ định và biện giải bởi chuyên gia miễn dịch học. Các xét nghiệm chuyên sâu bao gồm:

  • Đếm tế bào dòng chảy chuyên sâu: Kỹ thuật này sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho tế bào hoạt hóa, tế bào T điều hòa, tế bào T và B ngây thơ hoặc tế bào nhớ, hoặc các giai đoạn phát triển khác nhau của tế bào B. Kỹ thuật này có giá trị trong việc định danh các khiếm khuyết kháng thể hoặc suy giảm miễn dịch tế bào (ví dụ: sự sụt giảm tế bào T điều hòa trong hội chứng rối loạn điều hòa miễn dịch, đa nội tiết, viêm ruột liên kết nhiễm sắc thể X [hội chứng IPEX]). Đếm tế bào dòng chảy có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định một số bệnh lý miễn dịch di truyền bằng cách đánh giá sự vắng mặt hoặc biểu hiện bất thường của một protein cụ thể (ví dụ: protein BTK trong bệnh vô gamma globulin máu liên kết nhiễm sắc thể X, hoặc protein hội chứng Wiskott-Aldrich trong hội chứng Wiskott-Aldrich). Hai hạn chế có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của xét nghiệm này bao gồm: sự tồn tại của các biến thể sai nghĩa (missense variants) dẫn đến protein biểu hiện bình thường nhưng chức năng bất thường, và sự tồn tại của các biến thể sai nghĩa làm thay đổi epitope mà kháng thể nhận diện trong quá trình đếm tế bào dòng chảy. (Xem “Đếm tế bào dòng chảy để chẩn đoán các khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh”.)
  • Xét nghiệm độc tế bào: Đo lường khả năng chức năng của tế bào T gây độc hoặc tế bào NK, vốn rất quan trọng để đánh giá các chức năng hiệu ứng thường bị khiếm khuyết trong nhóm các rối loạn tự viêm đơn gen thuộc hội chứng thực bào tế bào máu gia đình (fHLH). Các xét nghiệm bao gồm kiểm tra granzyme B và perforin trên tế bào T CD8+ và tế bào NK – đây là những thành phần thiết yếu của bộ máy tiêu diệt tế bào. Sự khử hạt (degranulation) có thể được đánh giá thông qua việc tăng biểu hiện CD107a trên bề mặt tế bào T và NK khi được kích hoạt bởi tế bào đích. Khả năng tiêu diệt có thể được đo bằng đếm tế bào dòng chảy ở các tỷ lệ khác nhau giữa tế bào hiệu ứng (tế bào T hoặc NK) và tế bào đích. Kết hợp lại, các xét nghiệm này cho phép phân tích chi tiết các đáp ứng gây độc bị khiếm khuyết. Độc tính tế bào NK có giá trị trong chẩn đoán các rối loạn tế bào NK, hội chứng HLH và hội chứng Chediak-Higashi. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng thực bào tế bào máu”, mục ‘Xét nghiệm chuyên biệt’, “Hội chứng Chediak-Higashi”, mục ‘Kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’ và “Các hội chứng thiếu hụt tế bào NK: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Xét nghiệm độc tính tế bào’.) Độc tính tế bào T được đo lường trong chẩn đoán các khiếm khuyết tế bào T chức năng khi số lượng tế bào T ở mức bình thường hoặc gần bình thường. (Xem “Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID): Tổng quan”, mục ‘Chẩn đoán’.) Các khiếm khuyết trong độc tính tế bào T thường gặp ở một số bệnh nhân nhiễm virus herpes (ví dụ: CMV, Epstein-Barr [EBV]) hoặc HIV, khi tế bào T bị thách thức bởi chính tế bào nhiễm virus của bệnh nhân và cho thấy chức năng suy giảm.
  • Phân tích TREC: Đo lường các vòng cắt thụ thể tế bào T (T-cell receptor excision circles – TRECs) bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) định lượng trên máu ngoại biên giúp đánh giá chức năng tuyến ức bằng cách đo lường các tế bào vừa rời khỏi tuyến ức. Xét nghiệm này chủ yếu được dùng làm xét nghiệm sàng lọc tình trạng giảm tế bào T ở trẻ sơ sinh do SCID trên mẫu máu gót chân. Quá trình hồi phục tế bào T sau ghép tế bào gốc tạo máu nên đi kèm với sự tăng dần của TRECs. (Xem “Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID): Tổng quan”, mục ‘Sàng lọc sơ sinh’.)
  • Phân tích KREC: Đo lường các vòng tái tổ hợp chuỗi nhẹ kappa (kappa-light chain recombination circles – KRECs) bằng PCR định lượng để đánh giá số lượng tế bào B, thường được sử dụng cùng với TRECs trong quy trình sàng lọc sơ sinh. Cả TRECs và KRECs đều có thể thực hiện trên mẫu máu khô. Hiện tại, phân tích KRECs chưa phổ biến về mặt thương mại ở hầu hết các nơi trên thế giới.
  • Các xét nghiệm cytokine: Các cytokine viêm trong huyết tương như interleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-alpha), IL-6 và IL-18 tăng cao trong các rối loạn tự viêm và trong các “cơn bão cytokine” liên quan đến nhiễm trùng nặng, phản ứng ghép chống chủ, và các đợt bùng phát cấp tính của HLH nguyên phát hoặc thứ phát. Xét nghiệm định kỳ có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị. Đo lường các cytokine này ở thời điểm ban đầu và trong các đợt “bùng phát” tự viêm có thể giúp xác định các liệu pháp tiềm năng (ví dụ: điều trị bằng thuốc kháng IL-1). Các tự kháng thể kháng cytokine có liên quan đến các rối loạn miễn dịch, bao gồm kháng IFN-alpha (liên quan đến nhạy cảm với SARS-CoV-2 nặng); kháng IFN-gamma (nhiễm khuẩn lao); kháng IL-6 (nhiễm tụ cầu); kháng IL-17A, -17F và -22 (nhiễm nấm Candida niêm mạc da); và kháng yếu tố kích thích dòng đại thực bào bạch cầu hạt (GM-CSF; nhiễm khuẩn và/hoặc bệnh protein phế nang phổi) 32. Việc đo lường trực tiếp IFN loại 1 rất khó khăn ngay cả trong các bệnh lý IFN loại 1, do đó chúng tôi tập trung đo lường các đáp ứng phiên mã (được gọi là các gen kích thích bởi IFN) hoặc sự tăng biểu hiện các dấu ấn bề mặt tế bào đặc hiệu cho tín hiệu IFN. (Xem “Các bệnh tự viêm qua trung gian sản xuất và truyền tín hiệu interferon (interferonopathies)”, mục ‘Nghiên cứu cận lâm sàng’.) Các xét nghiệm sản xuất cytokine (đo trong dịch nổi của tế bào bệnh nhân sau khi nuôi cấy với nhiều kháng nguyên khác nhau) có thể có giá trị trong việc xác định các khiếm khuyết ở một số bệnh nhân nhiễm trùng nặng hoặc các rối loạn viêm không do nhiễm trùng 33, hoặc đối với các rối loạn đơn gen có sự thay đổi lệch hướng trong sản xuất cytokine của tế bào T. Các xét nghiệm đơn cytokine có giá trị hạn chế trong chẩn đoán IEI và chủ yếu được sử dụng trong nghiên cứu.
  • Xét nghiệm di truyền: Các xét nghiệm di truyền để xác định các biến thể gen hiện đã có sẵn cho nhiều bệnh lý IEI 7,34-36. (Xem “Xét nghiệm di truyền ở bệnh nhân nghi ngờ suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc hội chứng tự viêm”, “Suy giảm miễn dịch phối hợp: Tổng quan” và “Suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID): Tổng quan”.)
  • Các xét nghiệm chuyên sâu khác:

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng bất ổn định nhiễm sắc thể ở bệnh nhân nhạy cảm với bức xạ

Các xét nghiệm kiểm tra tình trạng đứt gãy nhiễm sắc thể, thường thấy trong thiếu máu Fanconi và hội chứng đứt gãy Nijmegen, hiện đã có sẵn trên thị trường. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu máu Fanconi” và “Hội chứng đứt gãy Nijmegen”.)

Các xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm với bức xạ cũng đã sẵn có. Các xét nghiệm này đòi hỏi phải chiếu xạ các dòng tế bào lympho hoặc nguyên bào sợi, sau đó phân tích các đứt gãy và tính dễ gãy của nhiễm sắc thể 38. Một thế hệ xét nghiệm nhạy cảm với bức xạ mới hơn được thực hiện bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy, dựa trên sự hoạt hóa các con đường cụ thể nhận diện tổn thương DNA, chẳng hạn như biến thể histone gamma-H2A.X (H2AX) và protein duy trì cấu trúc nhiễm sắc thể 1 (SMC1) 39.

Các xét nghiệm cho bất thường thực bào

Các khiếm khuyết bạch cầu trung tính dẫn đến một loạt các bệnh lý, từ nhiễm trùng da tái phát nhẹ đến nhiễm trùng toàn thân nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Các rối loạn này còn được gọi là rối loạn bạch cầu hạt hoặc rối loạn thực bào. Bệnh nhân bị ảnh hưởng có nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn và nấm cao hơn nhưng vẫn duy trì sức đề kháng bình thường đối với nhiễm virus. Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán trong giai đoạn nhũ nhi do mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng hoặc sự hiện diện của một tác nhân gây bệnh bất thường, tuy nhiên một số trường hợp chỉ được chẩn đoán khi đã đến tuổi trưởng thành.

Các khiếm khuyết thực bào nguyên phát thường dẫn đến nhiễm trùng nấm (ví dụ: Candida và Aspergillus) và vi khuẩn (ví dụ: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Nocardia asteroides, Salmonella typhi) tái phát và nghiêm trọng. Đáp ứng đối với vi khuẩn lao không điển hình cũng có thể bất thường, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh u hạt mạn tính (CGD). Các vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất là đường hô hấp và da. Tình trạng áp-xe mô và cơ quan cần phẫu thuật rạch dẫn lưu cũng thường xảy ra. Các biểu hiện thường gặp khác bao gồm vết thương chậm lành, viêm da/chàm, viêm miệng và chậm rụng dây rốn. Nhiều bệnh nhân gặp tình trạng chậm tăng trưởng. Một đặc điểm đặc trưng khác là tình trạng viêm quá mức tại các vị trí tổn thương hoặc ở đại tràng. (Xem “Các rối loạn nguyên phát về số lượng và/hoặc chức năng thực bào: Tổng quan”.)

Rối loạn thực bào có thể do các khiếm khuyết ngoại lai hoặc nội tại. Khiếm khuyết ngoại lai bao gồm các bất thường về opsonin hóa thứ phát do thiếu hụt kháng thể và các yếu tố bổ thể, ức chế sản xuất bạch cầu hạt, hoặc tự kháng thể/đẳng kháng thể kháng bạch cầu làm giảm số lượng bạch cầu trung tính lưu hành. Các rối loạn nội tại của bạch cầu hạt có thể được chia thành: khiếm khuyết trong khả năng cảm nhận nhiễm trùng, khiếm khuyết trong khả năng tiêu diệt của bạch cầu hạt và khiếm khuyết trong hóa hướng động (sự di chuyển của tế bào).

Xét nghiệm khởi đầu để đánh giá các rối loạn thực bào là tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu (xem “Đánh giá xét nghiệm các rối loạn bạch cầu trung tính”):

Nếu số lượng bạch cầu trung tính bình thường và bệnh sử của bệnh nhân phù hợp với một rối loạn bạch cầu trung tính, thì việc đánh giá chức năng bạch cầu trung tính là cần thiết. (Xem “Đánh giá xét nghiệm các rối loạn bạch cầu trung tính”.)

Cách tiếp cận tổng quát đối với bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, bao gồm xác định nguyên nhân và xác định nguy cơ nhiễm trùng, được trình bày riêng biệt. (Xem “Tổng quan về giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Tiếp cận người lớn bị giảm bạch cầu trung tính không rõ nguyên nhân”.)

Các xét nghiệm cho khiếm khuyết bổ thể

Các rối loạn bổ thể có thể là di truyền hoặc mắc phải. Nhìn chung, các khiếm khuyết bổ thể đơn gen có thể dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng hoặc nguy cơ tự miễn, với một số trường hợp chồng lấp. Sàng lọc khiếm khuyết con đường bổ thể cổ điển được chỉ định cho các bệnh nhân có bất kỳ tình trạng nào sau đây:

  • Nhiễm trùng sinh mủ tái phát, không rõ nguyên nhân ở những bệnh nhân có số lượng bạch cầu, nồng độ globulin miễn dịch và đáp ứng kháng thể đặc hiệu bình thường.
  • Nhiễm vi khuẩn Neisseria tái phát ở mọi lứa tuổi.
  • Nhiều thành viên trong gia đình từng mắc nhiễm trùng do Neisseria.

Ngoài ra, việc đánh giá hệ thống bổ thể là hợp lý ở bất kỳ bệnh nhân nào mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc có xu hướng di truyền mắc SLE. Tuy nhiên, điều này đặc biệt quan trọng đối với những người có tiền sử lupus gia đình hoặc lupus ban đỏ bán cấp ở da, những trường hợp cần loại trừ khiếm khuyết C1q hoặc C2. Hội chứng tan máu tăng ure máu không điển hình (aHUS) là một biểu hiện khác liên quan đến khiếm khuyết bổ thể, đặc biệt là các khiếm khuyết ảnh hưởng đến con đường bổ thể nhánh thay thế.

Xét nghiệm sàng lọc ban đầu cho các khiếm khuyết bổ thể là xét nghiệm bổ thể tan máu toàn phần (CH50), giúp đánh giá chức năng con đường cổ điển và được thực hiện phổ biến. Nếu CH50 giảm đáng kể hoặc bằng không, nồng độ của từng thành phần bổ thể riêng lẻ sẽ được đo lường. Nồng độ thấp của nhiều thành phần, đặc biệt là C3 và C4, gợi ý tình trạng tiêu thụ bổ thể hơn là khiếm khuyết bổ thể nguyên phát. Nếu CH50 bình thường nhưng vẫn nghi ngờ khiếm khuyết bổ thể, có thể thực hiện xét nghiệm AH50 – xét nghiệm sàng lọc cho các khiếm khuyết con đường nhánh thay thế. Xét nghiệm này chủ yếu được thực hiện tại các phòng xét nghiệm chuyên biệt 40. Các khiếm khuyết bổ thể nhánh thay thế bao gồm thiếu hụt properdin và yếu tố D, cả hai đều rất hiếm gặp. Nồng độ và chức năng của từng yếu tố bổ thể và chất ức chế bổ thể cụ thể có thể được đánh giá tại các phòng xét nghiệm chuyên sâu. Các khiếm khuyết di truyền và mắc phải của các thành phần bổ thể được trình bày chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Các rối loạn di truyền của hệ thống bổ thể”, “Các rối loạn mắc phải của hệ thống bổ thể” và “Tổng quan và đánh giá lâm sàng hệ thống bổ thể”.)

Khiếm khuyết hoặc rối loạn chức năng của chất ức chế C1 esterase liên quan đến bệnh phù mạch di truyền, mặc dù các rối loạn này không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. (Xem “Phù mạch di truyền (do thiếu hụt chất ức chế C1): Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, các yếu tố thúc đẩy và tiên lượng”.)

Các xét nghiệm cho khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh

Các khiếm khuyết trong cơ chế miễn dịch bẩm sinh cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân mắc bệnh nấm candida niêm mạc da mạn tính, nhiễm nấm xâm lấn, nhiễm khuẩn xâm lấn và bệnh do vi khuẩn lao nghiêm trọng khi các suy giảm miễn dịch khác đã được loại trừ. Nhiều khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh khởi phát sớm trong đời (giai đoạn nhũ nhi và những năm mẫu giáo) và cần được nghi ngờ, ví dụ, ở trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết do vi khuẩn lao hoặc nấm. Nhiều khiếm khuyết liên quan đến các nhiễm trùng cụ thể (ví dụ: nhiễm virus herpes hoặc EBV trong các khiếm khuyết tế bào NK, nhiễm vi khuẩn lao không điển hình trong các khiếm khuyết con đường IL-12/23-IFN-gamma, viêm não do herpes simplex trong con đường truyền tín hiệu Toll-like receptor 3 [TLR3] và các nhiễm trùng nghiêm trọng khác, thường đi kèm với đáp ứng viêm kém).

Khiếm khuyết tế bào diệt tự nhiên (NK)

Các khiếm khuyết tế bào NK rất hiếm gặp và có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Nhiễm trùng virus herpes nghiêm trọng và diễn tiến nhanh thường là các biểu hiện nhiễm trùng khởi đầu.

Các khiếm khuyết NK cũng được ghi nhận ở bệnh nhân mắc các rối loạn tăng sinh lympho liên kết nhiễm sắc thể X, hội chứng Wiskott-Aldrich, HLH và hội chứng Chediak-Higashi. (Xem “Các hội chứng thiếu hụt tế bào NK: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Giới thiệu’.)

Các khiếm khuyết con đường IL-12/23-IFN-gamma

Bệnh nhân bị nhiễm trùng xâm lấn do các loài Mycobacteria và Salmonella độc lực thấp có thể có các khiếm khuyết ở các thành phần di truyền của con đường interleukin (IL) 12/23-IFN-gamma, bao gồm các gen sau theo thứ tự tỷ lệ mắc: gen thụ thể IL-12 beta-1 (IL12RB1), gen thụ thể IFN-gamma 1 (IFNGR1), gen IL12B (IL-12p40), gen thụ thể IFN-gamma 2 (IFNGR2), gen chất truyền tín hiệu và chất hoạt hóa phiên mã 1 (STAT1), bộ điều biến thiết yếu nuclear factor-kappa-B (NEMO), và gen protein giống ubiquitin ISG15. Các xét nghiệm đặc biệt bao gồm phương pháp Western blotting hoặc đếm tế bào dòng chảy có thể xác định chính xác các khiếm khuyết phân tử và phải được thực hiện tại phòng xét nghiệm nghiên cứu 35. (Xem “Tính nhạy cảm kiểu Mendelian đối với các bệnh do vi khuẩn lao: Các khiếm khuyết cụ thể”.)

Các khiếm khuyết con đường IL-17

Bệnh nhân mắc bệnh nấm candida niêm mạc da mạn tính có thể có các khiếm khuyết ở một số con đường cụ thể, bao gồm các chuỗi thụ thể interleukin (IL) 17 là IL-17RA và IL-17RC; trong cytokine IL-17F; trong gen STAT1 dẫn đến các khiếm khuyết tăng chức năng (gain-of-function); và trong protein ACT1 (tên gen: TRAF3-interacting protein 2 [TRAF3IP2]), vốn cho phép phản ứng với các cytokine IL-17. Các khiếm khuyết trong việc tạo ra tế bào Th17 do thiếu hụt thụ thể IL-23 và yếu tố phiên mã chính RORC cũng dẫn đến sự nhạy cảm với bệnh nấm candida. Cuối cùng, các tự kháng thể ngăn chặn IL-17 hoặc thụ thể của nó đã được mô tả như là một nguyên nhân thứ phát của bệnh nấm candida niêm mạc da mạn tính trong thiếu hụt gen điều hòa tự miễn (AIRE) (bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn-nhiễm candida-loạn dưỡng ngoại bì [APECED] hoặc hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn loại 1 [APS1]). (Xem “Bệnh nấm candida niêm mạc da mạn tính”.)

Các khiếm khuyết con đường Toll-like receptor

Các thụ thể nhận diện mẫu (PRRs) là các thụ thể đặc hiệu cho các thành phần phân tử của vi sinh vật, được biểu hiện rộng rãi trên các tế bào thực bào (bạch cầu trung tính, đại thực bào và tế bào đơn nhân cùng một số tế bào khác). Các khiếm khuyết ở PRRs có thể gây tăng nguy cơ nhiễm trùng, tình trạng này nghiêm trọng nhất ở giai đoạn nhũ nhi, trước khi hệ thống miễn dịch thích ứng (tức là miễn dịch dịch thể và tế bào) phát triển hoàn thiện. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng thường giảm dần khi bệnh nhân trưởng thành, trái ngược với hầu hết các loại suy giảm miễn dịch khác 41. (Xem “Tổng quan về hệ thống miễn dịch bẩm sinh”.)

Các TLR là một nhóm PRRs, sau khi liên kết với các vi sinh vật cụ thể, sẽ khởi đầu một chuỗi các bước cuối cùng kích hoạt nhân tế bào để bắt đầu quá trình tổng hợp cytokine. Một số rối loạn di truyền của các con đường truyền tín hiệu đã được xác định, bao gồm khiếm khuyết kinase 4 liên quan đến thụ thể IL-1 (IRAK4), khiếm khuyết gen đáp ứng nguyên phát biệt hóa dòng tủy 88 (MYD88), NEMO, thụ thể TLR3, thụ thể TLR4, thụ thể MD2 và protein tương đồng UNC93B. Các xét nghiệm sàng lọc để đánh giá các khiếm khuyết này đã có sẵn, bao gồm xét nghiệm đếm tế bào dòng chảy 7,35,36. (Xem “Toll-like receptors: Vai trò trong bệnh lý và điều trị”, mục ‘Khiếm khuyết truyền tín hiệu TLR trong các khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh’ và “Đếm tế bào dòng chảy để chẩn đoán các khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh”.)

Các nghiên cứu gen chuyên sâu cho mọi dạng IEI

Hiện có hơn 500 bệnh lý khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh (IEI) đơn gen, được đặt tên theo các gen trải qua quá trình mất hoặc tăng chức năng do các biến thể gây bệnh. Do đó, một bước then chốt trong việc chẩn đoán IEI bao gồm xét nghiệm di truyền. Các công cụ giải trình tự thế hệ mới (NGS) bao gồm giải trình tự toàn bộ exome (WES), giải trình tự toàn bộ hệ gen (WGS) và NGS làm giàu đích (“gene panels”). Các kỹ thuật xét nghiệm di truyền trước đây chỉ được thực hiện tại các trung tâm nghiên cứu, nhưng hiện nay đã trở nên phổ biến hơn thông qua nhiều phòng xét nghiệm học thuật và thương mại. Nhờ chi phí giảm, khả năng tiếp cận tăng và tính ứng dụng cao, mọi bệnh nhân nghi ngờ mắc IEI đều nên được thực hiện chẩn đoán di truyền như một phần trong quá trình thăm khám 42-52. Ngày càng phổ biến việc thực hiện xét nghiệm di truyền sớm trong quy trình thăm khám, và kết quả xét nghiệm di truyền có thể định hướng cho việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng khác. Các kỹ thuật cũ hơn như phân tích liên kết và lập bản đồ đồng hợp tử hoạt động hiệu quả trong việc xác định các tính trạng đơn gen, đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện hội chứng, mặc dù cần phải có phả hệ lớn hoặc nhiều phả hệ nhỏ hơn. Các phương pháp lai bộ gen so sánh bằng vi mảng có thể phát hiện các vùng tăng hoặc mất số lượng bản sao tương đối lớn và có thể xác định các thay đổi có ý nghĩa lâm sàng. (Xem “Giải trình tự DNA thế hệ mới (NGS): Nguyên lý và ứng dụng lâm sàng”.)

NGS đích là một phương pháp hiệu quả về chi phí để sàng lọc các khiếm khuyết ở các gen liên quan đến IEI đã biết. Phương pháp này có thể xác định những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình của các khiếm khuyết di truyền đã biết và cũng có thể được sử dụng để xác định khiếm khuyết ở những bệnh nhân mắc IEI liên quan đến nhiều gen ứng viên khác nhau. Hầu hết các panel đều cho phép nhận diện biến thể số lượng bản sao do sử dụng số lượng lớn các lần đọc NGS. Các panel NGS đích thường nhanh chóng lỗi thời vì danh sách gen chỉ được cập nhật khoảng một năm một lần. Nếu sàng lọc NGS đích không mang lại thông tin, WES thường là bước tiếp theo. Khi chi phí của WGS giảm xuống, vai trò của WES và NGS đích có thể trở nên ít rõ ràng hơn.

WES đánh giá khoảng 2% hệ gen bao gồm hầu hết các gen mã hóa (các exon) và một vài nucleotide bao quanh mỗi exon (các vùng nối). Ngược lại, WGS bao hàm toàn bộ hệ gen bao gồm các intron và các vùng gian gen. Do đó, WES tạo ra ít dữ liệu hơn và dễ phân tích hơn. Các biến thể được tìm thấy bởi WGS ở các vùng nội intron sâu hoặc trong các vùng promoter của gen rất khó tự biện giải. Để giải quyết khó khăn này, WGS có thể được thực hiện trong môi trường nghiên cứu kết hợp với giải trình tự axit ribonucleic (RNA) để cho phép biện giải về quá trình cắt nối thay thế và mức độ phiên mã. Cả WES và WGS đều được sử dụng để xác định các khiếm khuyết di truyền hiếm gặp, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh nặng khởi phát sớm. Việc xác nhận một biến thể mới trong một gen mới được mô tả hoặc một gen đã biết là rất khó khăn vì cần phải hiểu rõ sinh học nền tảng, và các biến thể được cho là gây bệnh thường phải được tái tạo trong phòng thí nghiệm để hiểu tác động của chúng đối với tín hiệu hoặc các khía cạnh khác của đáp ứng miễn dịch.

Các kỹ thuật này cũng hoạt động tốt nếu có sự tham gia của nhiều gen (tính trạng đa gen), mặc dù việc phân tích có thể đầy thách thức và tốn nhiều công sức trong trường hợp đó. Các biến thể được xác định bằng phương pháp NGS vẫn cần được nghiên cứu thêm để xác định các tác động về hóa sinh, phiên mã và miễn dịch học của biến thể đó.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Khi nào nghi ngờ mắc bệnh lý miễn dịch: Các khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh (IEI), hay còn gọi là suy giảm miễn dịch nguyên phát, nên được cân nhắc ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát sau khi đã loại trừ các nguyên nhân không do miễn dịch phổ biến hơn. Bệnh nhân mắc IEI cũng có thể phát triển các rối loạn tự miễn, viêm, tăng sinh lympho, ác tính và dị ứng. (Xem “Tiếp cận trẻ em bị nhiễm trùng tái phát” và “Tiếp cận người lớn bị nhiễm trùng tái phát”.)

Tiền sử, thăm khám và xét nghiệm sàng lọc: Trước khi chỉ định các xét nghiệm miễn dịch, bác sĩ lâm sàng cần thực hiện khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ em, cần rà soát hồ sơ chiều cao và cân nặng để phát hiện tình trạng kém phát triển và chậm tăng trưởng. Các xét nghiệm thường quy có thể cung cấp gợi ý về các nguyên nhân nhiễm trùng khác và giúp tập trung vào đánh giá miễn dịch chuyên sâu hơn. Xét nghiệm sàng lọc bao gồm tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu, xét nghiệm sinh hóa, phân tích nước tiểu, xét nghiệm chẩn đoán tổn thương cơ quan cụ thể (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính [CT] xoang hoặc X-quang ngực) và protein phản ứng C hoặc tốc độ máu lắng để tìm các dấu hiệu tăng cao có thể đi kèm với nhiễm trùng mạn tính. (Xem mục ‘Tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân’ ở trên.)

Chuyển tuyến: Mọi bệnh nhân có kiểu hình lâm sàng phù hợp với IEI nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa miễn dịch càng sớm càng tốt trong quá trình đánh giá. Việc xét nghiệm miễn dịch nên được thực hiện theo từng bước vì nhiều xét nghiệm đòi hỏi chuyên môn cao để thực hiện và biện giải. (Xem mục ‘Chuyển tuyến’ ở trên.)

Rối loạn kháng thể: Suy giảm và khiếm khuyết kháng thể chiếm đa số các trường hợp IEI, thường dẫn đến nhiễm trùng xoang phổi tái phát và nghiêm trọng. Nồng độ IgG, IgA và IgM nên được đo lường đầu tiên. Bước tiếp theo là đo nồng độ kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh (IgG) đáp ứng với việc tiêm chủng chủ động (đáp ứng vaccine) hoặc nhiễm trùng tự nhiên. (Xem mục ‘Suy giảm và khiếm khuyết kháng thể’ ở trên và “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”.)

Khiếm khuyết miễn dịch tế bào: Các khiếm khuyết về chức năng miễn dịch tế bào (rối loạn tế bào T) thường đi kèm với khiếm khuyết kháng thể, tạo nên tình trạng suy giảm miễn dịch phối hợp (CIDs). Các rối loạn này nên được cân nhắc ở bất kỳ trẻ nào có biểu hiện nhiễm virus và/hoặc vi khuẩn tái phát/nghiêm trọng, hoặc nhiễm trùng cơ hội trong năm đầu đời. (Xem mục ‘Khiếm khuyết miễn dịch tế bào’ ở trên.)

  • Giảm tế bào lympho là chỉ dấu sớm của suy giảm miễn dịch phối hợp nặng (SCID) ở trẻ nhũ nhi và của CIDs ở trẻ lớn hơn và thỉnh thoảng ở người lớn. Trẻ sơ sinh bị giảm tế bào lympho thường được xác định bằng phân tích các vòng cắt thụ thể tế bào T (TRECs) từ máu gót chân. Tình trạng giảm tế bào lympho nên được theo dõi tiếp bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy để xác định phân nhóm lympho nào bị thiếu hụt (bảng 6 và bảng 4). (Xem mục ‘Tổng phân tích tế bào máu kèm công thức bạch cầu và phết máu ngoại biên’ và ‘Đánh giá giảm tế bào lympho’ ở trên.)
  • Các nghiên cứu *in vitro* về chức năng tế bào T đo lường sự tăng sinh tế bào T máu ngoại biên đáp ứng với các chất gây phân bào hoặc kháng nguyên. Đáp ứng với chất gây phân bào có thể đánh giá ở mọi lứa tuổi, bất kể tình trạng tiêm chủng. Các xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu chỉ hữu ích ở bệnh nhân đã từng được tiêm chủng kháng nguyên đó, nhưng có thể nhạy hơn xét nghiệm chất gây phân bào để chỉ dấu khiếm khuyết chức năng tế bào T. (Xem mục ‘Các xét nghiệm tăng sinh chức năng tế bào T’ ở trên.)

Rối loạn thực bào: Khiếm khuyết tế bào thực bào nguyên phát thường dẫn đến nhiễm trùng nấm (ví dụ: Candida và Aspergillus) và vi khuẩn tái phát nghiêm trọng. Các vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất là đường hô hấp và da, nhưng cũng gặp áp-xe mô sâu và nội tạng. Xét nghiệm khởi đầu là CBC kèm công thức bạch cầu, sau đó là các xét nghiệm chức năng thực bào chuyên biệt tùy thuộc vào rối loạn nghi ngờ. (Xem mục ‘Các xét nghiệm cho bất thường thực bào’ ở trên.)

Khiếm khuyết bổ thể: Cần cân nhắc khiếm khuyết bổ thể ở bệnh nhân nhiễm trùng sinh mủ tái phát có số lượng bạch cầu và nồng độ globulin miễn dịch bình thường, và ở bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình nhiễm Neisseria tái phát. Xét nghiệm bổ thể tan máu toàn phần (CH50) là xét nghiệm sàng lọc đầu tiên. (Xem mục ‘Các xét nghiệm cho khiếm khuyết bổ thể’ ở trên.)

Khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh: Các khiếm khuyết trong cơ chế miễn dịch bẩm sinh là những rối loạn hiếm gặp, cần nghi ngờ ở những bệnh nhân nhiễm trùng tái phát, thường là các loại nhiễm trùng cụ thể (ví dụ: virus herpes, nấm xâm lấn), khi các suy giảm miễn dịch khác đã được loại trừ. (Xem mục ‘Các xét nghiệm cho khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh’ ở trên.)

Xét nghiệm di truyền: Có hơn 500 bệnh IEI đơn gen, và một bước then chốt trong chẩn đoán là xét nghiệm di truyền. Xét nghiệm di truyền hiện đã sẵn có rộng rãi. Do chi phí giảm và khả năng tiếp cận tăng, mọi bệnh nhân nghi ngờ mắc IEI nên có một chẩn đoán di truyền như một phần trong quá trình thăm khám. Tuy nhiên, điều này nên được thực hiện với sự tư vấn của chuyên gia miễn dịch học. (Xem mục ‘Các nghiên cứu gen chuyên sâu cho mọi dạng IEI’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Amatuni GS, Sciortino S, Currier RJ, et al. Reference intervals for lymphocyte subsets in preterm and term neonates without immune defects. J Allergy Clin Immunol 2019; 144:1674.
  2. Sullivan KE. Neutropenia as a sign of immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2019; 143:96.
  3. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2015; 136:1186.
  4. GeneDX: www.genedx.com (Accessed on August 19, 2019).
  5. LabCorp: https://www.labcorp.com/test-menu/search (Accessed on August 19, 2019).
  6. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 2022; 42:1473.
  7. Fried AJ, Bonilla FA. Pathogenesis, diagnosis, and management of primary antibody deficiencies and infections. Clin Microbiol Rev 2009; 22:396.
  8. Lawrence MG, Palacios-Kibler TV, Workman LJ, et al. Low Serum IgE Is a Sensitive and Specific Marker for Common Variable Immunodeficiency (CVID). J Clin Immunol 2018; 38:225.
  9. Bausch-Jurken MT, Verbsky JW, Gonzaga KA, et al. The Use of Salmonella Typhim Vaccine to Diagnose Antibody Deficiency. J Clin Immunol 2017; 37:427.
  10. Tu W, Chen S, Sharp M, et al. Persistent and selective deficiency of CD4+ T cell immunity to cytomegalovirus in immunocompetent young children. J Immunol 2004; 172:3260.
  11. Kuo CY, Garcia-Lloret MI, Slev P, et al. Profound T-cell lymphopenia associated with prenatal exposure to purine antagonists detected by TREC newborn screening. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5:198.
  12. Cavalcanti NV, Palmeira P, Jatene MB, et al. Early Thymectomy Is Associated With Long-Term Impairment of the Immune System: A Systematic Review. Front Immunol 2021; 12:774780.
  13. Comans-Bitter WM, de Groot R, van den Beemd R, et al. Immunophenotyping of blood lymphocytes in childhood. Reference values for lymphocyte subpopulations. J Pediatr 1997; 130:388.
  14. Shearer WT, Rosenblatt HM, Gelman RS, et al. Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18 years of age: the Pediatric AIDS Clinical Trials Group P1009 study. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:973.
  15. Ruggiero C, Metter EJ, Cherubini A, et al. White blood cell count and mortality in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1841.
  16. Laurence J. T-cell subsets in health, infectious disease, and idiopathic CD4+ T lymphocytopenia. Ann Intern Med 1993; 119:55.
  17. Kalman L, Lindegren ML, Kobrynski L, et al. Mutations in genes required for T-cell development: IL7R, CD45, IL2RG, JAK3, RAG1, RAG2, ARTEMIS, and ADA and severe combined immunodeficiency: HuGE review. Genet Med 2004; 6:16.
  18. Yates AB, deShazo RD. Delayed hypersensitivity skin testing. Immunol Allergy Clin North Am 2001; 21:383.
  19. Franz ML, Carella JA, Galant SP. Cutaneous delayed hypersensitivity in a healthy pediatric population: diagnostic value of diptheria-tetanus toxoids. J Pediatr 1976; 88:975.
  20. Bonilla FA. Combined B- and T-cell deficiencies. In: Manual of clinical laboratory immunology, 6th ed, Detrick, B, Hamilton, RG, Rose, NR (Eds), ASM Press, Washington, DC 2002. p.819.
  21. Abraham RS, Aubert G. Flow Cytometry, a Versatile Tool for Diagnosis and Monitoring of Primary Immunodeficiencies. Clin Vaccine Immunol 2016; 23:254.
  22. Bonilla FA. Interpretation of lymphocyte proliferation tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101:101.
  23. Chiang JL, Patterson R, McGillen JJ, et al. Long-term corticosteroid effect on lymphocyte and polymorphonuclear cell function in asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1980; 65:263.
  24. Poujol F, Monneret G, Friggeri A, et al. Flow cytometric evaluation of lymphocyte transformation test based on 5-ethynyl-2'deoxyuridine incorporation as a clinical alternative to tritiated thymidine uptake measurement. J Immunol Methods 2014; 415:71.
  25. Lyons AB, Parish CR. Determination of lymphocyte division by flow cytometry. J Immunol Methods 1994; 171:131.
  26. Hicks MJ, Jones JF, Thies AC, et al. Age-related changes in mitogen-induced lymphocyte function from birth to old age. Am J Clin Pathol 1983; 80:159.
  27. Nisbet-Brown ER, Lee JW, Cheung RK, Gelfand EW. Antigen-specific and -nonspecific mitogenic signals in the activation of human T cell clones. J Immunol 1987; 138:3713.
  28. Molina IJ, Sancho J, Terhorst C, et al. T cells of patients with the Wiskott-Aldrich syndrome have a restricted defect in proliferative responses. J Immunol 1993; 151:4383.
  29. Buckley RH, Schiff RI, Schiff SE, et al. Human severe combined immunodeficiency: genetic, phenotypic, and functional diversity in one hundred eight infants. J Pediatr 1997; 130:378.
  30. Rinaldo CR Jr. Immune suppression by herpesviruses. Annu Rev Med 1990; 41:331.
  31. Stone KD, Feldman HA, Huisman C, et al. Analysis of in vitro lymphocyte proliferation as a screening tool for cellular immunodeficiency. Clin Immunol 2009; 131:41.
  32. Browne SK. Anticytokine autoantibody-associated immunodeficiency. Annu Rev Immunol 2014; 32:635.
  33. Ten Oever J, van de Veerdonk FL, Joosten LA, et al. Cytokine production assays reveal discriminatory immune defects in adults with recurrent infections and noninfectious inflammation. Clin Vaccine Immunol 2014; 21:1061.
  34. National Library of Medicine compilation of sites for specific Gene Testing. http://ncbi.nih.gov/sites/GeneTests/review.
  35. Oliveira JB, Fleisher TA. Laboratory evaluation of primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:S297.
  36. Oliveira JB, Fleisher TA. Molecular- and flow cytometry-based diagnosis of primary immunodeficiency disorders. Curr Allergy Asthma Rep 2010; 10:460.
  37. Conley ME, Sullivan JL, Neidich JA, Puck JM. X chromosome inactivation patterns in obligate carriers of X-linked lymphoproliferative syndrome. Clin Immunol Immunopathol 1990; 55:486.
  38. Nahas SA, Gatti RA. DNA double strand break repair defects, primary immunodeficiency disorders, and 'radiosensitivity'. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9:510.
  39. Cousin MA, Smith MJ, Sigafoos AN, et al. Utility of DNA, RNA, Protein, and Functional Approaches to Solve Cryptic Immunodeficiencies. J Clin Immunol 2018; 38:307.
  40. The Complement Laboratory of the National Jewish Mecial Center, Denver, CO.
  41. Netea MG, van de Veerdonk FL, van Deuren M, van der Meer JW. Defects of pattern recognition: primary immunodeficiencies of the innate immune system. Curr Opin Pharmacol 2011; 11:412.
  42. Worthey EA, Mayer AN, Syverson GD, et al. Making a definitive diagnosis: successful clinical application of whole exome sequencing in a child with intractable inflammatory bowel disease. Genet Med 2011; 13:255.
  43. Chou J, Ohsumi TK, Geha RS. Use of whole exome and genome sequencing in the identification of genetic causes of primary immunodeficiencies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:623.
  44. Conley ME, Dobbs AK, Quintana AM, et al. Agammaglobulinemia and absent B lineage cells in a patient lacking the p85α subunit of PI3K. J Exp Med 2012; 209:463.
  45. Zhou Q, Lee GS, Brady J, et al. A hypermorphic missense mutation in PLCG2, encoding phospholipase Cγ2, causes a dominantly inherited autoinflammatory disease with immunodeficiency. Am J Hum Genet 2012; 91:713.
  46. McDonald-McGinn DM, Fahiminiya S, Revil T, et al. Hemizygous mutations in SNAP29 unmask autosomal recessive conditions and contribute to atypical findings in patients with 22q11.2DS. J Med Genet 2013; 50:80.
  47. Keller MD, Ganesh J, Heltzer M, et al. Severe combined immunodeficiency resulting from mutations in MTHFD1. Pediatrics 2013; 131:e629.
  48. Moshous D, Martin E, Carpentier W, et al. Whole-exome sequencing identifies Coronin-1A deficiency in 3 siblings with immunodeficiency and EBV-associated B-cell lymphoproliferation. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:1594.
  49. Greil J, Rausch T, Giese T, et al. Whole-exome sequencing links caspase recruitment domain 11 (CARD11) inactivation to severe combined immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:1376.
  50. Al-Mousa H, Abouelhoda M, Monies DM, et al. Unbiased targeted next-generation sequencing molecular approach for primary immunodeficiency diseases. J Allergy Clin Immunol 2016; 137:1780.
  51. Kojima D, Wang X, Muramatsu H, et al. Application of extensively targeted next-generation sequencing for the diagnosis of primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:303.
  52. Meyts I, Bosch B, Bolze A, et al. Exome and genome sequencing for inborn errors of immunity. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:957.

Có thể bạn quan tâm