dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, , ,

Nhiễm nấm da (hắc lào/nấm thực vật)

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Nhiễm nấm sợi (dermatophyte) là tình trạng phổ biến trên toàn thế giới, đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm nấm ở da, tóc và móng 1-3. Các bệnh lý này gây ra nhiều biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm: nấm kẽ chân (hình 1A-C), nấm thân mình (hình 2A-D), nấm bẹn (hình 3A-E), nấm da đầu (hình 4A-B), nấm móng do nấm sợi (nấm móng (hình 5)), và u hạt Majocchi (hình 6A-C).

Bài viết này sẽ tổng quan về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý các trường hợp nhiễm nấm sợi ở da (thuật toán 1). Các thể nhiễm nấm sợi ở tóc da đầu (nấm da đầu), lông râu (nấm râu) và móng (nấm móng hoặc nấm móng do nấm sợi) sẽ được thảo luận chi tiết trong các bài riêng biệt.

(Xem “Nấm da đầu: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Viêm nang lông nhiễm trùng”, phần ‘Viêm nang lông do nấm sợi’.)

(Xem “Nấm móng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Nấm móng: Quản lý”.)

Thuật ngữ “nấm da” (tinea) cũng được sử dụng trong tên gọi của một số bệnh nhiễm nấm nông ngoài da không do nấm sợi gây ra. Các bệnh lý này được đề cập ở các bài viết riêng.

(Xem “Nấm lang ben (pityriasis versicolor)”.)

(Xem “Nấm da đen (tinea nigra)”.)

VI SINH HỌC

Nấm sợi là loại nấm dạng sợi thuộc các chi Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton. Các loài nấm này chuyển hóa và tồn tại nhờ vào keratin có trong da, tóc và móng của cơ thể.

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG

Các phân loại lâm sàng chính của nhiễm nấm sợi bao gồm tổn thương ở da, tóc và móng.

  • Da
    • Nấm thân mình: Nhiễm nấm ở các vùng da cơ thể ngoại trừ bàn chân, bẹn, mặt, da đầu hoặc vùng có lông râu.
    • Nấm kẽ chân: Nhiễm nấm ở bàn chân.
    • Nấm bẹn: Nhiễm nấm ở vùng bẹn, mặt trong đùi trên hoặc mông.
    • Nấm mặt: Nhiễm nấm ở vùng mặt.
    • Nấm tay: Nhiễm nấm ở bàn tay.
    • Nấm vùng sinh dục: Nhiễm nấm ở cơ quan sinh dục hoặc vùng mu.
  • Tóc/Lông
    • Nấm da đầu: Nhiễm nấm ở tóc da đầu.
    • Nấm râu: Nhiễm nấm ở lông râu.
  • Móng
    • Nấm móng do nấm sợi (tinea unguium)

U hạt Majocchi là một thể bệnh bổ sung của nhiễm nấm sợi, được đặc trưng bởi tình trạng nấm lan rộng từ biểu bì vào các phần sâu của nang lông và lớp trung bì. (Xem “Viêm nang lông nhiễm trùng”, phần ‘Viêm nang lông do nấm sợi’.)

CHẨN ĐOÁN

Có thể nghi ngờ cao nhiễm nấm sợi ở da dựa vào thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, do các dấu hiệu thực thể có thể chồng lấp với những rối loạn da liễu khác, chúng ta thường xác nhận chẩn đoán bằng các xét nghiệm cận lâm sàng.

Thăm khám lâm sàng – Một cuộc thăm khám kỹ lưỡng các vùng tổn thương giúp nhận diện được các dấu hiệu phù hợp hoặc không phù hợp với chẩn đoán nhiễm nấm sợi. (Xem ‘Nấm kẽ chân’ bên dưới, ‘Nấm thân mình’ bên dưới, ‘Nấm bẹn’ bên dưới và ‘Các biến thể lâm sàng khác’ bên dưới.)

Vì việc đồng nhiễm nhiều loại nấm sợi không phải là hiếm gặp (ví dụ: nấm kẽ chân kèm nấm bẹn, hoặc nấm kẽ chân kèm nấm móng), việc kiểm tra toàn diện da, tóc và móng sẽ giúp phát hiện thêm các vị trí nhiễm nấm khác.

Xét nghiệm chẩn đoán – Phương pháp xét nghiệm chẩn đoán sẽ khác nhau tùy thuộc vào loại hình nhiễm nấm nghi ngờ.

Nhiễm nấm ở thượng bì (ví dụ: nấm kẽ chân, nấm thân mình, nấm bẹn) – Soi tươi bằng kali hydroxit (KOH) các mẫu cạo da từ vùng tổn thương là phương pháp chính để xác định nhiễm nấm sợi ở thượng bì (ví dụ: nấm thân mình, nấm kẽ chân, nấm bẹn, nấm tay, nấm mặt) (thuật toán 1). Một ưu điểm lớn của soi tươi KOH là kết quả có nhanh chóng vì bác sĩ lâm sàng có thể tự thực hiện ngay tại chỗ. Cấy nấm là một phương pháp thay thế, mặc dù thời gian cho kết quả lâu hơn. (Xem “Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám”, phần ‘Soi tươi kali hydroxit’ và “Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám”, phần ‘Cấy nấm’.)

Việc phát hiện các sợi nấm có vách ngăn trên tiêu bản KOH giúp xác nhận nhiễm nấm sợi (hình 7 và hình 8). Cần phân biệt dấu hiệu này với hình ảnh tế bào nấm men nảy chồi, giả sợi nấm và sợi nấm có vách ngăn tìm thấy trong nhiễm Candida (hình 9A-B), hoặc các sợi nấm ngắn và tế bào nấm men tìm thấy trong nấm lang ben (hình 10). Kinh nghiệm của bác sĩ và kỹ thuật thực hiện chuẩn xác sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của xét nghiệm KOH 4. Kỹ thuật thực hiện soi tươi KOH được đề cập trong bài viết riêng. (Xem “Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám”, phần ‘Soi tươi kali hydroxit’.)

Việc thu thập bệnh phẩm đầy đủ để soi KOH hoặc cấy nấm là rất quan trọng. Ở bệnh nhân nấm thân mình hoặc nấm bẹn, khả năng dương tính cao nhất thường thu được từ các mẫu cạo da lấy ở bờ tổn thương đang hoạt động. Đối với nấm kẽ chân dạng mụn nước, mái của mụn nước có thể cung cấp bệnh phẩm thích hợp.

Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đang dần đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nấm sợi. (Xem “Nấm móng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phản ứng chuỗi polymerase’.)

Nhiễm nấm ở tóc hoặc móng – Cách tiếp cận chẩn đoán đối với nhiễm nấm ở tóc hoặc móng được thảo luận trong các bài viết riêng biệt.

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng tiềm ẩn của nhiễm nấm sợi bao gồm nhiễm khuẩn thứ phát, nấm da biến hình (tinea incognito), u hạt Majocchi và phản ứng id (phản ứng quá mẫn nấm).

Nhiễm khuẩn thứ phát

Nhiễm khuẩn thứ phát có thể xảy ra kèm theo nhiễm nấm sợi, đặc biệt ở những vùng da ẩm ướt hoặc bị bít tắc (ví dụ: bàn chân) 5. Những bệnh nhân có các biểu hiện như trợt da rõ rệt, loét, đau hoặc có mùi hôi tại vùng tổn thương cần được thực hiện nhuộm Gram và cấy khuẩn để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát. (Xem ‘Nấm kẽ chân’ bên dưới.)

Nấm da biến hình và U hạt Majocchi

Việc chẩn đoán nhầm nhiễm nấm sợi thành một bệnh da liễu đáp ứng với corticosteroid (ví dụ: chàm) có thể dẫn đến việc sử dụng không chủ ý các thuốc bôi chứa corticosteroid trong điều trị. Tác dụng ức chế miễn dịch tại chỗ của corticosteroid bôi có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm nấm sợi và thay đổi các đặc điểm lâm sàng, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn (gọi là nấm da biến hình – tinea incognito) 6. Những thay đổi về hình thái lâm sàng có thể bao gồm giảm đỏ da, giảm bong vảy hoặc mất đường viền rõ ràng của tổn thương.

Mặc dù thuật ngữ “tinea incognito” được sử dụng rộng rãi trong y văn, nhưng về mặt ngữ pháp Latin thì chưa chính xác 7,8. Thuật ngữ đúng về ngữ pháp là “tinea incognita” cũng thường được sử dụng.

Ngoài ra, việc sử dụng corticosteroid tại chỗ có thể thúc đẩy sự lan rộng của nấm vào nang lông và trung bì, dẫn đến u hạt Majocchi; tình trạng này đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc kháng nấm đường uống 9. Tương tự, ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sự ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào và đáp ứng viêm có thể góp phần làm cho nhiễm nấm sợi ở thượng bì tiến triển thành u hạt Majocchi 10-13. (Xem “Viêm nang lông nhiễm trùng”, phần ‘Viêm nang lông do nấm sợi’.)

Phản ứng id

Phản ứng tự chàm hóa (còn gọi là phản ứng id) là những đợt bùng phát viêm da thứ phát xảy ra liên quan đến các bệnh lý da liễu nguyên phát, thường là các tình trạng viêm. Thuật ngữ “phản ứng dermatophytid” mô tả tình trạng này khi liên quan đến nhiễm nấm sợi. Cơ chế bệnh sinh có thể liên quan đến một phản ứng miễn dịch chống lại kháng nguyên nấm, tương tự như phản ứng quá mẫn muộn 14.

Phản ứng dermatophytid có thể xảy ra ở bệnh nhân nấm kẽ chân, nấm tay, nấm bẹn, nấm thân mình hoặc nấm da đầu 14-16. Bệnh nhân thường xuất hiện các sẩn mụn nước ngứa, có thể ở vị trí khá xa so với nơi nhiễm nấm nguyên phát (hình 11A-B).

Trong một nghiên cứu loạt ca gồm 213 bệnh nhân nấm kẽ chân, 37 bệnh nhân (17%) được chẩn đoán mắc phản ứng dermatophytid, đặc trưng bởi các đợt phát ban dạng mụn nước ở tay 17. Một loạt ca khác gồm năm trẻ em bị phản ứng dermatophytid do nấm da đầu cũng cho thấy ngoài tổn thương ở đầu và cổ, các tổn thương ở thân mình và chi cũng thường gặp 14.

Việc quản lý phản ứng dermatophytid chủ yếu dựa vào việc điều trị thành công tình trạng nhiễm nấm sợi; quá trình này có thể bị ảnh hưởng nếu phản ứng này bị chẩn đoán nhầm thành dị ứng thuốc liên quan đến liệu pháp kháng nấm. Corticosteroid bôi và thuốc chống ngứa thường được sử dụng để kiểm soát cấp tính. Trong trường hợp hiếm hoi, cần sử dụng glucocorticoid đường toàn thân.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Nhiễm nấm sợi thường có chỉ định điều trị. Mục đích điều trị là làm giảm các triệu chứng (ví dụ: ngứa), giảm nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát, và hạn chế sự lây lan của nhiễm trùng sang các vị trí khác trên cơ thể hoặc sang người khác.

Các lựa chọn điều trị

Điều trị bao gồm các thuốc kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân có tác dụng kháng nấm sợi (thuật toán 1).

Hầu hết các trường hợp nhiễm nấm sợi ở da khu trú tại thượng bì đều có thể kiểm soát được bằng liệu pháp kháng nấm tại chỗ. Các tác nhân hiệu quả trong điều trị nhiễm nấm sợi bao gồm nhóm azole, allylamine, butenafine, ciclopirox và tolnaftate (bảng 1).

Điều trị đường uống với các hoạt chất như terbinafine, itraconazole, fluconazole và griseofulvin được chỉ định cho các trường hợp nhiễm nấm lan rộng, nhiễm nấm kháng trị với liệu pháp tại chỗ, hoặc nhiễm nấm lan sâu vào nang lông, trung bì (ví dụ: nấm da đầu, nấm râu, u hạt Majocchi) hoặc liên quan đến móng. Liệu pháp đường uống thường chỉ dành cho các trường hợp này do hồ sơ tác dụng phụ rộng hơn so với liệu pháp tại chỗ. Các phản ứng có hại trên da, độc tính trên gan và tương tác thuốc là những biến chứng tiềm ẩn của liệu pháp kháng nấm đường uống. (Xem “Terbinafine (toàn thân): Thông tin thuốc”, “Itraconazole: Thông tin thuốc”, “Fluconazole: Thông tin thuốc” và “Griseofulvin: Thông tin thuốc”.)

Việc sử dụng ketoconazole đường uống hiện không còn được khuyến cáo do nguy cơ gây tổn thương gan nghiêm trọng, suy tuyến thượng thận và các tương tác thuốc nguy hiểm. (Xem “Dược lý học nhóm azole”, phần ‘Ketoconazole’.)

Nystatin không có hiệu quả

Nystatin, một thuốc điều trị hiệu quả các trường hợp nhiễm Candida ngoài da, lại không có hiệu quả đối với nhiễm nấm sợi.

Liệu pháp hỗ trợ bằng corticosteroid

Nói chung, chúng tôi không sử dụng corticosteroid tại chỗ trong điều trị nhiễm nấm sợi. Mặc dù các sản phẩm kết hợp giữa thuốc kháng nấm và corticosteroid hoạt lực thấp có thể hiệu quả và thúc đẩy nhanh quá trình hồi phục các biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm nông 18, nhưng liệu pháp kết hợp này không cần thiết để đạt được mục tiêu khỏi bệnh. Đặc biệt, việc sử dụng các sản phẩm chứa corticosteroid hoạt lực trung bình hoặc cao (ví dụ: betamethasone-clotrimazole) không được khuyến khích vì nguy cơ gây teo da do corticosteroid. Đã có những báo cáo về thất bại điều trị 19-21, và một số tác giả cho rằng việc lạm dụng corticosteroid tại chỗ có thể góp phần làm xuất hiện các chủng nấm sợi kháng thuốc. (Xem ‘Thất bại điều trị’ bên dưới.)

Một ngoại lệ hiếm gặp trong việc tránh liệu pháp kết hợp là bổ sung một loại corticosteroid tại chỗ hoạt lực thấp (nhóm 6 hoặc 7) vào phác đồ kháng nấm cho những bệnh nhân có tổn thương viêm mạnh kèm ngứa dữ dội (bảng 2). Một số thuốc kháng nấm tại chỗ (ví dụ: nhóm allylamine và ciclopirox) có đặc tính chống viêm nội tại, cũng có thể giúp giảm viêm 22,23.

Thất bại điều trị

Nhiễm nấm sợi thường đáp ứng tốt với một đợt điều trị thích hợp.

Đánh giá bệnh nhân – Những lý do phổ biến khiến bệnh không đáp ứng với liệu pháp kháng nấm bao gồm việc tuân thủ điều trị không đầy đủ (ví dụ: ngưng thuốc ngay khi các vảy da nhìn thấy được đã biến mất) hoặc do chẩn đoán sai (thuật toán 1). Do đó, khi đánh giá một trường hợp thất bại điều trị rõ ràng, cần thảo luận về cách sử dụng thuốc đã kê đơn và cân nhắc các chẩn đoán phân biệt khác. Khả năng tái nhiễm cũng cần được xem xét.

Tình trạng suy giảm miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ nhiễm nấm sợi và góp phần thúc đẩy sự phát triển của bệnh lý lan rộng hoặc dai dẳng. Cần cân nhắc khả năng có một rối loạn miễn dịch tiềm ẩn ở những bệnh nhân có bệnh cảnh đặc biệt nghiêm trọng và kháng trị với điều trị. (Xem “Đánh giá ban đầu ở người lớn nhiễm HIV”, phần ‘Thăm khám thực thể’.)

Kháng thuốc kháng nấm – Sự gia tăng tình trạng kháng thuốc của nấm sợi đối với liệu pháp kháng nấm có thể giải thích cho một số ca thất bại điều trị. Kháng terbinafine thứ phát do đột biến điểm đơn lẻ trong gen squalene oxidase là tình trạng được báo cáo thường xuyên nhất 24. Các ví dụ về những cơ chế khác được đề xuất cho tình trạng kháng liệu pháp kháng nấm bao gồm sự tăng biểu hiện của các bơm đẩy thuốc (efflux pumps) và đột biến trong gen lanosterol-14-alpha demethylase 24. Mặc dù không được thực hiện thường quy ở nhiều nơi, xét nghiệm tính nhạy cảm với thuốc có thể có giá trị đối với những bệnh nhân đã xác nhận nhiễm nấm sợi nhưng không đáp ứng với đợt điều trị thích hợp 24.

Trichophyton indotineae – Trichophyton indotineae là một loài nấm sợi có khả năng lây lan cao, thường liên quan đến tình trạng kháng liệu pháp kháng nấm, đặc biệt là với terbinafine 25,26. Các ca nhiễm đã được báo cáo tại châu Á, châu Âu, Bắc Mỹ và Trung Đông 27. Bệnh thường biểu hiện dưới dạng các mảng vảy hình vòng cung, viêm đỏ trên nhiều vùng cơ thể (nấm thân mình, nấm bẹn và/hoặc nấm mặt) 25,27.

Không thể định danh T. indotineae thông qua các kỹ thuật xét nghiệm thông thường do sự tương đồng về hình thái giữa T. indotineae, Trichophyton mentagrophytes và Trichophyton interdigitale. Việc giải trình tự gen là cần thiết để định danh. Việc lạm dụng và sử dụng sai cách các thuốc kháng nấm tại chỗ và corticosteroid bôi được cho là góp phần vào sự lây lan của các ca nhiễm T. indotineae kháng thuốc 25,26.

NẤM KẼ CHÂN

Tổng quan

Nấm kẽ chân (hay còn gọi là bệnh nấm da chân – athlete’s foot) là tình trạng nhiễm nấm sợi ở da vùng bàn chân.

Căn nguyên và yếu tố nguy cơ – Nấm kẽ chân thường gặp ở người lớn và thanh thiếu niên; bệnh hiếm gặp ở trẻ trước tuổi dậy thì 28. Tác nhân gây bệnh là các loại nấm sợi, ví dụ như Trichophyton rubrum, phức hợp T. mentagrophytes/interdigitale và Epidermophyton floccosum.

Nhiễm nấm thường lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với vi nấm (ví dụ: khi đi chân trần trong phòng thay đồ). Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm đái tháo đường và việc mang giày bít kín thường xuyên 29-31.

Đặc điểm lâm sàng – Nấm kẽ chân có thể biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau, bao gồm:

  • Nấm kẽ chân dạng kẽ: Biểu hiện bằng tình trạng trợt da hoặc bong vảy gây ngứa ở các kẽ ngón chân (hình 1A). Các vết nứt kẽ kèm theo có thể gây đau.
  • Nấm kẽ chân dạng tăng sừng (kiểu giày moccasin): Biểu hiện bằng tình trạng phát ban lan tỏa, tăng sừng hóa ở lòng bàn chân, mặt trong và mặt ngoài bàn chân, tạo thành hình thái giống như một chiếc “giày moccasin” (hình 1B). Mức độ hồng ban nền phía dưới có thể thay đổi.
  • Nấm kẽ chân dạng mụn nước (dạng viêm): Biểu hiện bằng các nốt mụn nước hoặc mụn mủ gây ngứa, đôi khi gây đau (hình 1C-D). Có thể thấy hồng ban nền. Vùng cạnh trong bàn chân thường là vị trí bị ảnh hưởng.

Trong một số trường hợp ít gặp hơn, nấm kẽ chân có thể biểu hiện bằng các vết trợt và loét ở kẽ ngón (nấm kẽ chân dạng loét) (hình 12A-B). Hình thái này thường liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát.

Nấm kẽ chân có thể xuất hiện đồng thời với nấm móng, nấm bẹn hoặc nấm tay (hình 13A).

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của nấm kẽ chân rất rộng và thay đổi tùy theo phân nhóm lâm sàng. Các chẩn đoán có thể bao gồm các bệnh nhiễm trùng da khác, nhiều loại viêm da cơ địa, vảy nến, ghẻ và các rối loạn khác. Soi tươi KOH rất hữu ích để phân biệt nấm kẽ chân với các bệnh lý này (hình 7).

Kết quả soi KOH dương tính cho thấy sự hiện diện của sợi nấm có vách ngăn sẽ giúp phân biệt nấm kẽ chân với các bệnh không do nấm. Nhiễm Candida kẽ sẽ cho kết quả là các tế bào nấm men nảy chồi, giả sợi nấm và sợi nấm có vách ngăn (hình 9A-B). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Điều trị

Liệu pháp kháng nấm tại chỗ là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân. Thuốc kháng nấm toàn thân chủ yếu được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ (thuật toán 1).

Điều trị khởi đầu – Các thuốc bôi hiệu quả đối với nấm kẽ chân bao gồm nhóm azole, allylamine, butenafine, ciclopirox, tolnaftate và amorolfine (bảng 1). Nystatin dùng tại chỗ không có hiệu quả đối với nhiễm nấm sợi. Amorolfine không có sẵn tại Hoa Kỳ. (Xem ‘Nguyên tắc điều trị’ ở trên.)

Thuốc kháng nấm tại chỗ thường được sử dụng một hoặc hai lần mỗi ngày và tiếp tục trong bốn tuần. Các liệu trình điều trị ngắn hơn cũng có thể hiệu quả; tỷ lệ khỏi bệnh cao đã được ghi nhận khi sử dụng kem terbinafine 1% bôi cho nấm kẽ chân dạng kẽ trong một tuần 32.

Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên công bố trước tháng 2 năm 2005 ủng hộ hiệu quả của liệu pháp tại chỗ, cho thấy bằng chứng mạnh mẽ về ưu thế của các thuốc kháng nấm tại chỗ (azole, allylamine, ciclopirox, tolnaftate, butenafine và undecanoate) so với giả dược 33. Nhóm allylamine có thể hiệu quả hơn một chút so với nhóm azole. Một phân tích gộp dữ liệu từ 11 thử nghiệm so sánh allylamine tại chỗ với azole tại chỗ cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn một chút với allylamine (tỷ số nguy cơ thất bại điều trị là 0,63, khoảng tin cậy 95% từ 0,42 đến 0,94) 33.

Bệnh kháng trị – Những bệnh nhân đã xác nhận mắc nấm kẽ chân nhưng không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ có thể được điều trị bằng thuốc kháng nấm đường uống. Cần xem xét các nguyên nhân tiềm ẩn gây thất bại điều trị. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Liều dùng cho người lớn – Người lớn thường được điều trị bằng terbinafine, itraconazole hoặc fluconazole. Các phác đồ điều trị điển hình cho người lớn được trình bày trong bảng (bảng 3) 34.

Griseofulvin, một loại thuốc kháng nấm đường uống thường dùng cho nấm da đầu ở trẻ em, cũng có thể điều trị nấm kẽ chân nhưng đòi hỏi thời gian dùng thuốc hàng ngày kéo dài hơn 34. Liều dùng điển hình của griseofulvin cho người lớn được liệt kê trong bảng (bảng 3).

Các bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân, nguy cơ tương tác thuốc và sự ưu tiên phác đồ sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp kháng nấm đường uống. Sự khác biệt về hiệu quả giữa hầu hết các loại thuốc kháng nấm đường uống dùng cho nấm kẽ chân chưa được xác định rõ ràng; tuy nhiên, nhiều thử nghiệm có thể không đủ mạnh để phát hiện ra những khác biệt đó 35,36. Kết quả từ một bài đánh giá hệ thống xác định hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ so sánh griseofulvin với terbinafine cho thấy hiệu quả cao hơn của liệu trình terbinafine 250 mg mỗi ngày trong bốn hoặc sáu tuần so với liệu trình griseofulvin 500 mg mỗi ngày trong bốn hoặc sáu tuần (tỷ số nguy cơ 2,26, khoảng tin cậy 95% từ 1,49 đến 3,44) 35. Tuy nhiên, các thử nghiệm nhỏ này đã đánh giá thời gian điều trị terbinafine dài hơn và liều lượng griseofulvin thấp hơn so với liều thường dùng cho nấm kẽ chân.

Liều dùng cho trẻ em – Liều dùng cho trẻ em dựa trên cân nặng, với thời gian điều trị tương đương so với người lớn. Liều dùng điển hình cho trẻ em được trình bày trong bảng (bảng 3).

Liệu pháp hỗ trợ cho tình trạng bong vảy và ẩm ướt – Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những bệnh nhân nấm kẽ chân dạng tăng sừng có thể đạt lợi ích khi kết hợp điều trị kháng nấm với thuốc tiêu sừng tại chỗ, chẳng hạn như acid salicylic, để thúc đẩy quá trình bong vảy nhanh chóng hơn. Tuy nhiên, việc bổ sung thuốc tiêu sừng không bắt buộc để đạt được hiệu quả điều trị nhiễm nấm.

Những bệnh nhân có tình trạng mụn nước hoặc ẩm ướt đáng kể có thể đạt lợi ích từ việc đắp gạc ẩm bằng dung dịch Burow (nồng độ 1% nhôm acetate hoặc 5% nhôm subacetate) để giảm độ ẩm và tình trạng ẩm ướt da. Gạc ẩm có thể được đắp trong 20 phút, từ hai đến ba lần mỗi ngày. Việc đặt gạc hoặc bông giữa các kẽ ngón chân cũng có thể hữu ích.

Phòng ngừa – Các can thiệp có thể giúp giảm tái phát bao gồm các biện pháp giảm độ ẩm da (ví dụ: sử dụng tất có chất liệu thấm hút tốt, sử dụng phấn hút ẩm cho bàn chân và điều trị tình trạng tăng tiết mồ hôi), xử lý giày dép bằng phấn kháng nấm và tránh đi giày bít kín.

NẤM THÂN MÌNH

Tổng quan

Nấm thân mình là tình trạng nhiễm nấm sợi ở da. Thuật ngữ “nấm thân mình” dùng để chỉ các trường hợp nhiễm nấm ở những vị trí ngoài da đầu, mặt, tay, chân, bẹn hoặc móng.

Căn nguyên và yếu tố nguy cơ – T. rubrum là một nguyên nhân phổ biến gây nấm thân mình. Các nguyên nhân đáng chú ý khác bao gồm Trichophyton tonsurans, Microsporum canis, phức hợp T. mentagrophytes/interdigitale, T. indotineae, Microsporum gypseum, Trichophyton violaceum và Microsporum audouinii.

Nấm thân mình lây truyền qua tiếp xúc da trực tiếp với người hoặc động vật nhiễm bệnh, tiếp xúc với các vật dụng trung gian, hoặc lan rộng thứ phát từ các vị trí nhiễm nấm sợi khác (ví dụ: da đầu, bàn chân, v.v.). Đặc biệt, nấm thân mình do T. tonsurans ở người lớn có thể bắt nguồn từ việc tiếp xúc với trẻ em mắc nấm da đầu, vốn thường do loài nấm này gây ra. Nấm thân mình do M. canis thường lây qua việc tiếp xúc với chó hoặc mèo bị nhiễm bệnh.

Nấm thân mình cũng có thể xuất hiện thành các đợt bùng phát ở những vận động viên có tiếp xúc da kề da, ví dụ như các đô vật (nấm thân mình ở đô vật – tinea corporis gladiatorum). T. tonsurans là nguyên nhân phổ biến của tình trạng này 37.

Đặc điểm lâm sàng – Nấm thân mình thường khởi phát dưới dạng một mảng hoặc sẩn vảy hình tròn hoặc bầu dục, có màu hồng ban hoặc tăng sắc tố. Tổn thương da lan rộng dần ra ly tâm và có hiện tượng lành ở trung tâm. Kết quả là tạo thành một mảng hình vòng cung (hình nhẫn) với bờ gồ cao. Triệu chứng ngứa thường xuất hiện (hình 2A-B, 2D-E).

Nấm thân mình có thể biểu hiện thành một tổn thương đơn lẻ hoặc nhiều tổn thương. Các mảng này có thể hợp nhất với nhau (hình 25A-B). Đôi khi, mụn mủ có thể xuất hiện (hình 26). Tổn thương dạng hình nhẫn là nguồn gốc của tên gọi phổ biến (ringworm – nấm hình nhẫn) (hình 2B và hình 2A, 2C-D). Nhiều mảng có thể hợp lại thành các mảng lớn (hình 25A-B). Đôi khi xuất hiện mụn mủ (hình 26).

Với các trường hợp nấm thân mình lan rộng, cần cân nhắc khả năng bệnh nhân có rối loạn miễn dịch tiềm ẩn, chẳng hạn như nhiễm HIV hoặc đái tháo đường.

Chẩn đoán phân biệt

Các đặc điểm cần lưu ý để cân nhắc các chẩn đoán thay thế bao gồm tình trạng thương tổn da lan rộng và không có vảy da. Kết quả soi tươi kali hydroxit (KOH) dương tính giúp xác định chẩn đoán nấm thân mình.

Nấm thân mình có thể bị nhầm lẫn với các tình trạng phát ban hình nhẫn khác, đặc biệt là lupus ban đỏ da bán cấp, u hạt hình nhẫn và hồng ban vòng ly tâm.

Các bệnh lý khác như chàm đồng tiền (hình 30A-B), vảy nến, vảy phấn hồng (hình 31A-B) và hăm kẽ dạng đĩa (hình 32) cũng có thể biểu hiện các mảng vảy trông giống với nấm thân mình. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân có tổn thương da hình nhẫn”.)

Điều trị

Mức độ lan rộng của tổn thương da trong nấm thân mình ảnh hưởng đến cách tiếp cận điều trị (thuật toán 1).

Bệnh khu trú – Nấm thân mình thường đáp ứng tốt với các thuốc kháng nấm tại chỗ, như nhóm azole, allylamine, butenafine, ciclopirox, tolnaftate và amorolfine (bảng 1) 18,38. Nystatin bôi tại chỗ không có hiệu quả đối với nhiễm nấm sợi. Amorolfine không có sẵn tại Hoa Kỳ.

Thuốc kháng nấm tại chỗ thường được sử dụng một hoặc hai lần mỗi ngày trong một đến ba tuần (bảng 1). Mục tiêu điều trị là đạt được sự hồi phục về lâm sàng.

Tất cả các thuốc kháng nấm tại chỗ được liệt kê ở trên đều được coi là có hiệu quả. Dữ liệu gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên ủng hộ hiệu quả của hai thuốc thuộc nhóm allylamine là terbinafine và naftifine trong điều trị nấm thân mình và nấm bẹn 18. Ngoài ra, cũng có các dữ liệu gợi ý hiệu quả tương đương giữa nhóm allylamine và nhóm azole tại chỗ 18.

Bệnh lan rộng hoặc kháng trị – Điều trị đường uống là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân có tổn thương da lan rộng và bệnh nhân thất bại với liệu pháp tại chỗ. Cần xem xét các nguyên nhân tiềm ẩn gây thất bại điều trị. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Các lựa chọn điều trị – Terbinafine và itraconazole là những phương pháp điều trị phổ biến. Griseofulvin và fluconazole cũng có thể hiệu quả nhưng có thể đòi hỏi liệu trình điều trị dài ngày hơn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ đã ủng hộ hiệu quả của các liệu pháp kháng nấm đường uống này 39-43. Các bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân, nguy cơ tương tác thuốc và sự ưu tiên phác đồ sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp đường uống khởi đầu.

Tác động của tình trạng kháng thuốc kháng nấm – Mặc dù trong lịch sử, cả bốn liệu pháp kháng nấm đường uống chính dùng cho nấm thân mình và nấm bẹn đều được coi là hiệu quả 43, các mô hình kháng thuốc tại địa phương có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, đặc biệt là khi xét đến tỷ lệ phổ biến ngày càng tăng của T. indotineae. Khi có điều kiện, xét nghiệm tính nhạy cảm với thuốc sẽ rất hữu ích cho việc lựa chọn phác đồ sau khi điều trị thất bại. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Trong một thử nghiệm thực hiện từ năm 2017 đến 2018 tại Ấn Độ, 200 người lớn và trẻ em mắc nấm thân mình, nấm bẹn hoặc nấm mặt mạn tính (≥3 tháng) hoặc tái phát mạn tính đã được phân ngẫu nhiên để điều trị bằng fluconazole (khoảng 5 mg/kg mỗi ngày), griseofulvin dạng vi hạt (khoảng 10 mg/kg mỗi ngày, chia làm hai lần), itraconazole (khoảng 5 mg/kg mỗi ngày) hoặc terbinafine (khoảng 7,5 mg/kg mỗi ngày) 44. Liều dùng được làm tròn đến mức gần nhất với nửa viên hoặc viên nang, và điều trị kéo dài đến tám tuần. Ở tuần thứ 4, cả bốn phương pháp đều cho thấy hiệu quả tương đương nhau và không hiệu quả trong việc đạt được sự khỏi bệnh lâm sàng hoàn toàn kèm theo kết quả soi tươi KOH âm tính, với tỷ lệ khỏi bệnh ≤8% ở tất cả các nhóm. Ở tuần thứ 8, itraconazole hiệu quả hơn fluconazole, terbinafine và griseofulvin (tỷ lệ khỏi bệnh lần lượt là 66, 42, 38 và 14%). Fluconazole cũng hiệu quả hơn griseofulvin. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Liều dùng cho người lớn – Các phác đồ hợp lý cho người lớn được trình bày trong bảng (bảng 4). Trong một số trường hợp, các liệu trình dài ngày hơn có thể cần thiết 43,45.

Liều dùng cho trẻ em – Trẻ em được điều trị với thời gian tương tự như người lớn. Liều dùng hợp lý cho trẻ em được trình bày trong bảng (bảng 4).

Vai trò của các thuốc kháng nấm đường uống mới hơn – Việc sử dụng các thuốc kháng nấm mới hơn, chẳng hạn như posaconazole, voriconazole và fosravuconazole, cho những bệnh nhân mắc nấm thân mình hoặc nấm bẹn kháng với các liệu pháp kháng nấm đường uống tiêu chuẩn đã được báo cáo 46-49. Các liệu pháp này chỉ dành cho những trường hợp nhiễm nấm không thể kiểm soát bằng phác đồ tiêu chuẩn. (Xem “Dược lý học nhóm azole”.)

NẤM BẸN

Tổng quan

Nấm bẹn (hay còn gọi là bệnh nấm vùng bẹn – jock itch) là tình trạng nhiễm nấm sợi ở vùng nếp gấp bẹn.

Căn nguyên và yếu tố nguy cơ – Nguyên nhân phổ biến nhất là T. rubrum. Các tác nhân thường gặp khác bao gồm E. floccosum, phức hợp T. mentagrophytes/interdigitale và T. indotineae.

Nấm bẹn ở nam giới phổ biến hơn nhiều so với nữ giới. Thường thì nhiễm trùng bắt nguồn từ sự lây lan của nấm sợi từ tình trạng nấm kẽ chân đi kèm. Các yếu tố thuận lợi bao gồm đổ mồ hôi nhiều, béo phì, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch.

Đặc điểm lâm sàng – Nấm bẹn thường khởi phát bằng một mảng màu hồng ban hoặc tăng sắc tố ở mặt trong đùi trên. Nhiễm trùng lan rộng theo hướng ly tâm, với hiện tượng lành một phần ở trung tâm và bờ tổn thương hơi gồ lên, có màu hồng ban hoặc tăng sắc tố, ranh giới rõ ràng (hình 3C và hình 3A-B, 3D-E).

Nhiễm trùng có thể lan ra vùng tầng sinh môn và quanh hậu môn, vào rãnh mông hoặc lên vùng mông. Ở nam giới, vùng bìu thường không bị ảnh hưởng.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý da liễu khác thường gặp có thể biểu hiện bằng các mảng hoặc dát hồng ban ở vùng bẹn bao gồm:

  • Viêm kẽ do Candida: Nhiễm nấm Candida thường gợi ý bởi các mảng viêm đỏ kèm theo các sẩn và mụn mủ vệ tinh (hình 33). Các giả sợi nấm, sợi nấm và tế bào nấm men của Candida có thể được quan sát thấy qua soi tươi KOH (hình 9A-B). Khác với nấm bẹn, tổn thương vùng bìu thường gặp ở nam giới mắc viêm kẽ do Candida. (Xem “Viêm kẽ”.)
  • Viêm da tiết bã: Viêm da tiết bã ở vùng nếp gấp có thể biểu hiện dưới dạng các mảng ẩm ướt, màu hồng ban hoặc tăng sắc tố ở vùng bẹn – sinh dục (hình 34). Bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện của viêm da tiết bã ở những vùng cơ thể khác. (Xem “Viêm da tiết bã ở thanh thiếu niên và người lớn”.)
  • Vảy nến thể đảo (Inverse psoriasis): Thường biểu hiện dưới dạng các mảng tổn thương nhẵn, bóng, không có hoặc rất ít vảy da tại các vùng nếp gấp (hình 35A-B). Bệnh nhân có thể hoặc không có kèm vảy nến ở những vị trí khác trên cơ thể. (Xem “Vảy nến: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Vảy nến thể đảo (vùng nếp gấp)’.)
  • Hăm kẽ (Erythrasma): Là một bệnh nhiễm khuẩn nông trên da do Corynebacterium minutissimum gây ra. Tổn thương tại các nếp gấp có thể biểu hiện dưới dạng các dát hoặc mảng mỏng màu từ hồng ban đến nâu (hình 36A-B). Việc phát hiện huỳnh quang màu đỏ san hô khi kiểm tra bằng đèn Wood có thể xác nhận chẩn đoán (hình 37). (Xem “Hăm kẽ”.)

Kết quả soi KOH dương tính với sợi nấm sẽ loại trừ các bệnh lý không do nấm. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Điều trị

Cách điều trị tương tự như đối với nấm thân mình (thuật toán 1).

Điều trị khởi đầu – Liệu pháp tại chỗ với các thuốc kháng nấm như nhóm azole, allylamine, butenafine, ciclopirox, tolnaftate hoặc amorolfine đều đạt hiệu quả cao (bảng 1) 18,38. Nystatin không có hiệu quả đối với nhiễm nấm sợi. (Xem ‘Nấm thân mình’ ở trên.)

Trường hợp bệnh lan rộng hoặc kháng trị với liệu pháp tại chỗ – Nấm bẹn lan rộng hoặc không thuyên giảm khi điều trị tại chỗ có thể được xử trí bằng các phác đồ kháng nấm đường uống tương tự như đối với nấm thân mình. (Xem ‘Nấm thân mình’ ở trên.)

Cần xem xét các nguyên nhân tiềm ẩn gây thất bại điều trị. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Phòng ngừa – Nấm bẹn rất dễ tái phát. Cần điều trị tình trạng nấm kẽ chân đi kèm để giảm nguy cơ tái phát. Điều trị nấm móng cũng có thể giúp giảm tần suất tái phát bệnh. Các biện pháp can thiệp khác có thể hữu ích bao gồm việc sử dụng hàng ngày các loại phấn hút ẩm hoặc dung dịch làm khô vùng bẹn, đồng thời tránh mặc quần áo chật và đồ lót không làm từ chất liệu cotton.

CÁC BIẾN THỂ LÂM SÀNG KHÁC

Nhiều thuật ngữ khác nhau được sử dụng để mô tả các phân loại lâm sàng bổ sung của tình trạng nhiễm nấm sợi.

Nấm móng

Nhiễm nấm sợi là nguyên nhân phổ biến gây nấm móng (nhiễm nấm ở móng). Biểu hiện lâm sàng bao gồm thay đổi màu sắc móng, tăng sừng dưới móng và các dạng loạn dưỡng móng khác (hình 5). Bệnh nấm móng được đề cập ở một bài viết riêng. (Xem “Nấm móng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Nấm móng: Quản lý”.)

Nấm vùng sinh dục

Nấm vùng sinh dục (còn gọi là nấm vùng mu – sinh dục) là một biểu hiện ít gặp của nhiễm nấm sợi, đề cập đến tình trạng nhiễm nấm ở cơ quan sinh dục và vùng mu 50.

Mặc dù nấm vùng sinh dục là một biểu hiện tiềm ẩn đã được xác định của nhiễm các loài nấm sợi khác 51, nhưng khi có tổn thương ở vùng sinh dục cần cân nhắc đến nhiễm T. mentagrophytes kiểu gen VII, một loại nấm sợi mới nổi với các báo cáo về khả năng lây truyền qua tiếp xúc tình dục 50,52-54. Các dấu hiệu lâm sàng có thể bao gồm các mảng vảy, hình nhẫn, gây ngứa ở các vị trí như thân mình, bẹn, cơ quan sinh dục hoặc mặt 52. Các sẩn, nốt và các đặc điểm khác của viêm nang lông do nấm sợi (ví dụ: u hạt Majocchi) cũng có thể xuất hiện 53.

Việc định danh nhiễm T. mentagrophytes kiểu gen VII đòi hỏi phải cấy nấm và giải trình tự acid deoxyribonucleic (DNA). Mặc dù có những đáp ứng với liệu pháp kháng nấm tại chỗ, nhưng các liệu trình kháng nấm đường uống kéo dài có thể cần thiết để điều trị thành công 52,53. Sự cải thiện đã được ghi nhận ở những bệnh nhân được điều trị bằng terbinafine, itraconazole hoặc voriconazole đường uống 52-54.

Nấm mặt

Nấm mặt là tình trạng nhiễm nấm sợi ở vùng da mặt không có lông cứng (lông đầu cuối). Tổn thương có thể khởi phát bằng các sẩn vảy nhỏ, sau đó tiến triển thành mảng hình nhẫn (hình 38) 28. Nấm mặt được quản lý tương tự như nấm thân mình. (Xem ‘Nấm thân mình’ ở trên.)

Nấm tay

Nấm tay là tình trạng nhiễm nấm sợi ở bàn tay. Bệnh nhân biểu hiện các đợt phát ban tăng sừng hóa ở lòng bàn tay hoặc các mảng hình nhẫn tương tự nấm thân mình ở mu bàn tay.

Nấm tay thường xuất hiện kèm theo nấm kẽ chân và thường chỉ ở một bên tay (hình 13A-B). Biểu hiện lâm sàng này thường được gọi là “hội chứng hai chân – một tay”. Cách tiếp cận điều trị tương tự như nấm kẽ chân. (Xem ‘Nấm kẽ chân’ ở trên.)

Nấm da đầu

Nấm da đầu, một tình trạng nhiễm nấm sợi ở tóc, thường gặp ở trẻ nhỏ (hình 4A-B). Liệu pháp kháng nấm đường uống là lựa chọn điều trị hàng đầu. Nấm da đầu được xem xét chi tiết trong bài viết riêng. (Xem “Nấm da đầu: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nấm râu

Nấm râu là tình trạng nhiễm nấm sợi ảnh hưởng đến lông râu ở nam giới tuổi thanh thiếu niên và người lớn (hình 39A-B). Liệu pháp kháng nấm đường uống là bắt buộc. Nấm râu được đề cập trong bài viết riêng. (Xem “Viêm nang lông nhiễm trùng”, phần ‘Viêm nang lông do nấm sợi’ và “Viêm nang lông nhiễm trùng”, phần ‘Quản lý’.)

U hạt Majocchi

U hạt Majocchi là một phân nhóm ít gặp của nhiễm nấm sợi, trong đó nấm xâm nhập sâu vào nang lông và trung bì. Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng thường là một vùng tổn thương khu trú với các sẩn hoặc nốt nhỏ quanh nang lông, có màu hồng ban hoặc tăng sắc tố (hình 6A-C). Mụn mủ cũng có thể xuất hiện.

Điều trị bằng liệu pháp kháng nấm đường uống. U hạt Majocchi được đề cập trong bài viết riêng. (Xem “Viêm nang lông nhiễm trùng”, phần ‘Viêm nang lông do nấm sợi’ và “Viêm nang lông nhiễm trùng”, phần ‘Quản lý’.)

Nấm da hình vảy (Tinea imbricata)

Nấm da hình vảy (còn được gọi là nấm Tokelau) là một biến thể của nấm thân mình do Trichophyton concentricum gây ra. Bệnh chủ yếu xảy ra ở các đảo Nam Thái Bình Dương, Nam Á và Nam Mỹ.

Nấm da hình vảy được đặc trưng bởi các mảng vảy hình nhẫn đồng tâm, có màu hồng ban (hình 40A-B). Soi tươi KOH cho thấy các sợi nấm và cấy nấm giúp xác nhận nhiễm T. concentricum.

Các phương pháp điều trị hiệu quả nhất có thể là terbinafine và griseofulvin đường uống 55. Liệu pháp toàn thân thường được kết hợp với thuốc tiêu sừng tại chỗ.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tổng quan – Các bệnh nhiễm nấm nông ngoài da thường do các loài nấm sợi thuộc chi Trichophyton, Epidermophyton và Microsporum gây ra. Những loại nấm này chuyển hóa keratin và gây ra một loạt các biểu hiện lâm sàng bệnh lý, bao gồm nấm kẽ chân (hình 1A-C), nấm thân mình (hình 2A-D), nấm bẹn (hình 3A-E), nấm da đầu và nấm móng. (Xem ‘Vi sinh học’, ‘Nấm kẽ chân’, ‘Nấm thân mình’, ‘Nấm bẹn’ và ‘Các biến thể lâm sàng khác’ ở trên.)

Đặc điểm lâm sàng

  • Nấm kẽ chân: Có thể biểu hiện theo nhiều cách, bao gồm nấm kẽ chân dạng kẽ (hình 1A), nấm kẽ chân dạng tăng sừng (kiểu giày moccasin) và nấm kẽ chân dạng mụn nước (dạng viêm) (hình 1C-D). (Xem ‘Nấm kẽ chân’ ở trên.)
  • Nấm thân mình: Thường khởi phát bằng một dát hoặc mảng vảy hình tròn hoặc bầu dục, màu hồng ban hoặc tăng sắc tố. Tổn thương lan rộng theo hướng ly tâm và lành ở trung tâm, tạo thành mảng hình vòng cung (hình nhẫn) với bờ gồ cao. Triệu chứng ngứa thường xuất hiện (hình 2A-B, 2D-E). Tổn thương có thể là đơn lẻ hoặc nhiều vị trí, các mảng có thể hợp nhất (hình 25A-B), thỉnh thoảng xuất hiện mụn mủ (hình 26). (Xem ‘Nấm thân mình’ ở trên.)
  • Nấm bẹn: Thường khởi phát bằng một dát hồng ban hoặc tăng sắc tố ở mặt trong đùi trên. Nhiễm trùng lan rộng theo hướng ly tâm, lành một phần ở trung tâm và bờ tổn thương hơi gồ cao, ranh giới rõ ràng (hình 3A-D). Bệnh có thể lan đến vùng tầng sinh môn, quanh hậu môn, rãnh mông hoặc mông, nhưng thường không ảnh hưởng đến bìu (hình 3D). (Xem ‘Nấm bẹn’ ở trên.)

Chẩn đoán – Có thể nghi ngờ cao nhiễm nấm sợi ở da dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Soi tươi KOH giúp xác nhận chẩn đoán (thuật toán 1). Hình ảnh sợi nấm có vách ngăn, phân nhánh, dài ủng hộ chẩn đoán (hình 7). (Xem “Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám”, phần ‘Soi tươi kali hydroxit’.) Đối với nấm thân mình và nấm bẹn, bệnh phẩm tốt nhất được thu thập bằng cách cạo da ở bờ hoạt động của mảng tổn thương. Cấy nấm là phương pháp thay thế, mặc dù cho kết quả chậm hơn. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt

  • Nấm kẽ chân: Cần phân biệt với các bệnh nhiễm trùng da khác (hình 14), các loại viêm da cơ địa (hình 17), vảy nến (hình 18), ghẻ (hình 24) và các rối loạn khác. Soi KOH hữu ích để phân biệt nấm kẽ chân với các bệnh lý này. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)
  • Nấm thân mình: Có thể nhầm lẫn với các phát ban hình nhẫn khác như lupus ban đỏ da bán cấp (hình 27), u hạt hình nhẫn (hình 28B) và hồng ban vòng ly tâm (hình 29A-B). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.) Nấm thân mình lan rộng cần cảnh giác với rối loạn miễn dịch tiềm ẩn như HIV hoặc đái tháo đường.
  • Nấm bẹn: Cần phân biệt với viêm kẽ do Candida, viêm da tiết bã, vảy nến thể đảo và hăm kẽ (erythrasma). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Nguyên tắc điều trị

  • Cách tiếp cận chung: Điều trị nấm kẽ chân, nấm thân mình và nấm bẹn nhằm giảm triệu chứng, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát và hạn chế lây lan. Hầu hết các trường hợp có thể quản lý bằng thuốc kháng nấm tại chỗ. Liệu pháp đường uống thường chỉ dành cho các trường hợp kháng trị hoặc lan rộng do hồ sơ tác dụng phụ rộng hơn.
  • Nystatin không hiệu quả: Nystatin bôi tại chỗ không có tác dụng với nấm sợi.
  • Corticosteroid hỗ trợ: Thông thường không chỉ định corticosteroid tại chỗ. Tuy nhiên, với bệnh nhân tổn thương viêm mạnh và ngứa dữ dội, chúng tôi đề xuất bổ sung một loại corticosteroid tại chỗ hoạt lực thấp (nhóm 6 hoặc 7) vào phác đồ kháng nấm (Grade 2C). Cần tránh các loại corticosteroid hoạt lực trung bình hoặc cao (ví dụ: betamethasone-clotrimazole) vì nguy cơ gây teo da và góp phần làm xuất hiện tình trạng kháng thuốc. (Xem ‘Liệu pháp hỗ trợ bằng corticosteroid’ ở trên.)
  • Thất bại điều trị: Khi điều trị tại chỗ thất bại, cần xem xét lại việc tuân thủ dùng thuốc, chẩn đoán ban đầu, khả năng tái nhiễm và kháng thuốc. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Điều trị nấm kẽ chân

  • Liệu pháp khởi đầu: Chúng tôi đề xuất điều trị khởi đầu bằng thuốc kháng nấm tại chỗ có hoạt tính kháng nấm sợi thay vì đường uống (Grade 2C). (Xem ‘Điều trị’ ở trên.)
  • Nhiễm nấm kháng trị: Với trường hợp kháng thuốc tại chỗ, chúng tôi đề xuất điều trị với terbinafine, itraconazole hoặc fluconazole đường uống thay vì griseofulvin (Grade 2C). Griseofulvin là lựa chọn thay thế hợp lý nhưng đòi hỏi thời gian điều trị dài ngày hơn.

Điều trị nấm thân mình hoặc nấm bẹn

  • Liệu pháp khởi đầu: Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất điều trị khởi đầu bằng thuốc kháng nấm tại chỗ thay vì đường uống (Grade 2C). Điều trị tiếp tục trong một đến ba tuần cho đến khi khỏi bệnh về lâm sàng.
  • Nhiễm nấm lan rộng hoặc kháng trị: Với trường hợp lan rộng hoặc không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ, chúng tôi đề xuất liệu pháp kháng nấm đường uống (Grade 2C). Các lựa chọn bao gồm terbinafine, itraconazole, fluconazole và griseofulvin. Trong trường hợp không có dữ liệu kháng thuốc, chúng tôi thường dùng terbinafine, itraconazole hoặc fluconazole vì sự thuận tiện trong liều dùng so với griseofulvin. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008; 51 Suppl 4:2.
  2. Seebacher C, Bouchara JP, Mignon B. Updates on the epidemiology of dermatophyte infections. Mycopathologia 2008; 166:335.
  3. Ameen M. Epidemiology of superficial fungal infections. Clin Dermatol 2010; 28:197.
  4. Levitt JO, Levitt BH, Akhavan A, Yanofsky H. The sensitivity and specificity of potassium hydroxide smear and fungal culture relative to clinical assessment in the evaluation of tinea pedis: a pooled analysis. Dermatol Res Pract 2010; 2010:764843.
  5. Solomon M, Greenbaum H, Shemer A, et al. Toe Web Infection: Epidemiology and Risk Factors in a Large Cohort Study. Dermatology 2021; 237:902.
  6. Meena S, Gupta LK, Khare AK, et al. Topical Corticosteroids Abuse: A Clinical Study of Cutaneous Adverse Effects. Indian J Dermatol 2017; 62:675.
  7. Verma SB. A Closer Look at the Term "Tinea Incognito:" A Factual as Well as Grammatical Inaccuracy. Indian J Dermatol 2017; 62:219.
  8. Holubar K, Male O. Tinea incognita vs. tinea incognito. Acta Dermatovenerol Croat 2002; 10:39.
  9. Ilkit M, Durdu M, Karakaş M. Majocchi's granuloma: a symptom complex caused by fungal pathogens. Med Mycol 2012; 50:449.
  10. Smith KJ, Neafie RC, Skelton HG 3rd, et al. Majocchi's granuloma. J Cutan Pathol 1991; 18:28.
  11. Tse KC, Yeung CK, Tang S, et al. Majocchi's granuloma and posttransplant lymphoproliferative disease in a renal transplant recipient. Am J Kidney Dis 2001; 38:E38.
  12. Kim ST, Baek JW, Kim TK, et al. Majocchi's granuloma in a woman with iatrogenic Cushing's syndrome. J Dermatol 2008; 35:789.
  13. Akiba H, Motoki Y, Satoh M, et al. Recalcitrant trichophytic granuloma associated with NK-cell deficiency in a SLE patient treated with corticosteroid. Eur J Dermatol 2001; 11:58.
  14. Cheng N, Rucker Wright D, Cohen BA. Dermatophytid in tinea capitis: rarely reported common phenomenon with clinical implications. Pediatrics 2011; 128:e453.
  15. Romano C, Rubegni P, Ghilardi A, Fimiani M. A case of bullous tinea pedis with dermatophytid reaction caused by Trichophyton violaceum. Mycoses 2006; 49:249.
  16. Al Aboud K, Al Hawsawi K, Alfadley A. Tinea incognito on the hand causing a facial dermatophytid reaction. Acta Derm Venereol 2003; 83:59.
  17. Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Plantar Trichophyton rubrum infections may cause dermatophytids on the hands. Acta Derm Venereol 1994; 74:403.
  18. El-Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, et al. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009992.
  19. Alston SJ, Cohen BA, Braun M. Persistent and recurrent tinea corporis in children treated with combination antifungal/ corticosteroid agents. Pediatrics 2003; 111:201.
  20. Greenberg HL, Shwayder TA, Bieszk N, Fivenson DP. Clotrimazole/betamethasone diproprionate: a review of costs and complications in the treatment of common cutaneous fungal infections. Pediatr Dermatol 2002; 19:78.
  21. Rosen T, Elewski BE. Failure of clotrimazole-betamethasone dipropionate cream in treatment of Microsporum canis infections. J Am Acad Dermatol 1995; 32:1050.
  22. Nahm WK, Orengo I, Rosen T. The antifungal agent butenafine manifests anti-inflammatory activity in vivo. J Am Acad Dermatol 1999; 41:203.
  23. Rosen T, Schell BJ, Orengo I. Anti-inflammatory activity of antifungal preparations. Int J Dermatol 1997; 36:788.
  24. Gupta AK, Renaud HJ, Quinlan EM, et al. The Growing Problem of Antifungal Resistance in Onychomycosis and Other Superficial Mycoses. Am J Clin Dermatol 2021; 22:149.
  25. Gupta AK, Venkataraman M, Hall DC, et al. The emergence of Trichophyton indotineae: Implications for clinical practice. Int J Dermatol 2023; 62:857.
  26. Caplan AS, Chaturvedi S, Zhu Y, et al. Notes from the Field: First Reported U.S. Cases of Tinea Caused by Trichophyton indotineae – New York City, December 2021-March 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023; 72:536.
  27. Jabet A, Normand AC, Brun S, et al. Trichophyton indotineae, from epidemiology to therapeutic. J Mycol Med 2023; 33:101383.
  28. Hawkins DM, Smidt AC. Superficial fungal infections in children. Pediatr Clin North Am 2014; 61:443.
  29. Sasagawa Y. Internal environment of footwear is a risk factor for tinea pedis. J Dermatol 2019; 46:940.
  30. Al-Mahmood A, Al-Sharifi E. Epidemiological Characteristics and Risk Factors of Tinea Pedis Disease Among Adults Attending Tikrit Teaching Hospital/ Iraq. Infect Disord Drug Targets 2021; 21:384.
  31. Oz Y, Qoraan I, Oz A, Balta I. Prevalence and epidemiology of tinea pedis and toenail onychomycosis and antifungal susceptibility of the causative agents in patients with type 2 diabetes in Turkey. Int J Dermatol 2017; 56:68.
  32. Korting HC, Tietz HJ, Bräutigam M, et al. One week terbinafine 1% cream (Lamisil) once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pedis: a vehicle controlled study. LAS-INT-06 Study Group. Med Mycol 2001; 39:335.
  33. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD001434.
  34. Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia 2008; 166:353.
  35. Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD003584.
  36. Echuri H, Sivesind TE, Dellavalle RP. From the Cochrane library: Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. J Am Acad Dermatol 2022; 87:e183.
  37. Adams BB. Tinea corporis gladiatorum. J Am Acad Dermatol 2002; 47:286.
  38. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, El-Gohary M. Evidence-based topical treatments for tinea cruris and tinea corporis: a summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol 2015; 172:616.
  39. Bourlond A, Lachapelle JM, Aussems J, et al. Double-blind comparison of itraconazole with griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Int J Dermatol 1989; 28:410.
  40. Cole GW, Stricklin G. A comparison of a new oral antifungal, terbinafine, with griseofulvin as therapy for tinea corporis. Arch Dermatol 1989; 125:1537.
  41. Panagiotidou D, Kousidou T, Chaidemenos G, et al. A comparison of itraconazole and griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea cruris: a double-blind study. J Int Med Res 1992; 20:392.
  42. Faergemann J, Mörk NJ, Haglund A, Odegård T. A multicentre (double-blind) comparative study to assess the safety and efficacy of fluconazole and griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Br J Dermatol 1997; 136:575.
  43. del Palacio Hernandez A, López Gómez S, González Lastra F, et al. A comparative double-blind study of terbinafine (Lamisil) and griseofulvin in tinea corporis and tinea cruris. Clin Exp Dermatol 1990; 15:210.
  44. Singh S, Chandra U, Anchan VN, et al. Limited effectiveness of four oral antifungal drugs (fluconazole, griseofulvin, itraconazole and terbinafine) in the current epidemic of altered dermatophytosis in India: results of a randomized pragmatic trial. Br J Dermatol 2020; 183:840.
  45. Khurana A, Agarwal A, Agrawal D, et al. Effect of Different Itraconazole Dosing Regimens on Cure Rates, Treatment Duration, Safety, and Relapse Rates in Adult Patients With Tinea Corporis/Cruris: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2022; 158:1269.
  46. Chen E, Ghannoum M, Elewski BE. Treatment-resistant tinea corporis, a potential public health issue. Br J Dermatol 2021; 184:164.
  47. Khurana A, Agarwal A, Agrawal D, et al. Multidrug resistant tinea corporis/cruris: Response to voriconazole. J Mycol Med 2022; 32:101306.
  48. Kitauchi Y, Kumagai Y, Inoue-Masuda Y, et al. Tinea corporis caused by terbinafine-resistant Trichophyton rubrum successfully treated with fosravuconazole. J Dermatol 2021; 48:e329.
  49. Gupta AK, Talukder M, Venkataraman M. Review of the alternative therapies for onychomycosis and superficial fungal infections: posaconazole, fosravuconazole, voriconazole, oteseconazole. Int J Dermatol 2022; 61:1431.
  50. Caplan AS, Sikora M, Strome A, et al. Potential Sexual Transmission of Tinea Pubogenitalis From TMVII. JAMA Dermatol 2024; 160:783.
  51. Pielop J, Rosen T. Penile dermatophytosis. J Am Acad Dermatol 2001; 44:864.
  52. Zucker J, Caplan AS, Gunaratne SH, et al. Notes from the Field: Trichophyton mentagrophytes Genotype VII – New York City, April-July 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2024; 73:985.
  53. Jabet A, Dellière S, Seang S, et al. Sexually Transmitted Trichophyton mentagrophytes Genotype VII Infection among Men Who Have Sex with Men. Emerg Infect Dis 2023; 29:1411.
  54. Kupsch C, Czaika VA, Deutsch C, Gräser Y. Trichophyton mentagrophytes – a new genotype of zoophilic dermatophyte causes sexually transmitted infections. J Dtsch Dermatol Ges 2019; 17:493.
  55. Bonifaz A, Vázquez-González D. Tinea imbricata in the Americas. Curr Opin Infect Dis 2011; 24:106.

Có thể bạn quan tâm