dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Tổng quan về các hội chứng đau ung thư

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Đau là một trải nghiệm giác quan và cảm xúc khó chịu, tác động đến hầu hết các khía cạnh của cuộc sống, bao gồm chức năng thể chất, hoạt động thường ngày, trạng thái tâm lý, cảm xúc và các mối quan hệ xã hội. Đau là một triệu chứng phức tạp với sự không đồng nhất đáng kể trong cách bệnh nhân cảm nhận và biểu hiện triệu chứng (bảng 1).

Trong nhiều trường hợp, tập hợp các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng có thể gợi ý một hội chứng đau do ung thư cụ thể 1. Việc xác định được hội chứng này giúp làm sáng tỏ nguyên bệnh lý gây đau, định hướng quá trình đánh giá chẩn đoán, tiên lượng về tình trạng đau hoặc tiến triển của bệnh, từ đó đưa ra hướng can thiệp điều trị phù hợp.

Các hội chứng đau do ung thư có thể được phân loại khái quát thành đau cấp tính hoặc đau mạn tính:

  • Đau cấp tính: Thường xuất hiện đồng thời với các thủ thuật chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị.
  • Đau mạn tính: Thường liên quan trực tiếp đến khối u hoặc hệ quả từ các phương pháp điều trị ung thư.

Bài tổng quan này sẽ cung cấp cái nhìn toàn diện về các hội chứng đau cấp tính và mạn tính do ung thư. Vấn đề đánh giá đau ở bệnh nhân ung thư sẽ được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem “Đánh giá đau do ung thư”.)

CÁC HỘI CHỨNG ĐAU CẤP TÍNH

Phần lớn các hội chứng đau cấp tính do ung thư có nguyên nhân từ thủ thuật y tế (iatrogenic), nghĩa là liên quan đến các xét nghiệm chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị (bảng 2) 1. Tuy nhiên, một số trường hợp liên quan trực tiếp đến diễn tiến bệnh lý, chẳng hạn như đau do xuất huyết cấp tính vào khối u, đau xương do gãy xương bệnh lý, và đau tạng do tắc nghẽn hoặc thủng các tạng rỗng (bảng 3).

Việc quản lý giảm đau cho các hội chứng đau cấp tính này sẽ được thảo luận trong các chủ đề sau:

“Đau bùng phát” (breakthrough pain) thường được định nghĩa là những cơn đau thoáng qua với cường độ từ trung bình đến dữ dội, xuất hiện trên nền đau mạn tính đã được kiểm soát ổn định bằng phác đồ opioid 2. Các đợt đau này thường kéo dài trong thời gian ngắn và có liên quan trực tiếp đến ung thư, phương pháp điều trị hoặc quá trình chẩn đoán. Quản lý đau bùng phát được thảo luận ở một mục riêng. (Xem “Quản lý đau do ung thư bằng opioid: Tối ưu hóa giảm đau”, phần ‘Quản lý đau bùng phát’.)

Đối với bệnh nhân đang sử dụng phác đồ opioid kéo dài để kiểm soát đau mạn tính do ung thư, thuật ngữ “đau bùng phát” không được dùng để mô tả các biến cố đơn lẻ gây đau cấp tính, dữ dội và kéo dài sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, bất kể tình trạng đau đó có liên quan đến ung thư hay không (ví dụ: gãy xương bệnh lý). Cách xử trí loại đau cấp tính dữ dội này tương tự như đối với các bệnh nhân đang sử dụng opioid dài hạn cho chứng đau mạn tính không do ung thư. (Xem “Quản lý đau cấp tính trên bệnh nhân sử dụng opioid kéo dài do đau không phải ung thư”.)

Các hội chứng liên quan trực tiếp đến ung thư

Các hội chứng đau cấp tính liên quan trực tiếp đến khối u có thể đòi hỏi phải điều trị khẩn cấp tổn thương nguyên phát, bên cạnh việc kiểm soát đau tích cực.

Liên quan đến các phương pháp điều trị ung thư

Đau cấp tính có thể liên quan đến tất cả các loại hình điều trị ung thư, bao gồm hóa trị, liệu pháp nội tiết, liệu pháp miễn dịch và xạ trị (bảng 4). Đau là triệu chứng phổ biến trong quá trình điều trị, và khả năng xảy ra đau đáng kể phụ thuộc vào từng loại bệnh lý cũng như phác đồ áp dụng. Một nghiên cứu hệ thống đã ghi nhận tỷ lệ gộp là 40% bệnh nhân trải qua cảm giác đau trong quá trình điều trị ung thư, bất kể phương pháp hay tình trạng bệnh 3.

Viêm niêm mạc miệng

Viêm niêm mạc miệng là rối loạn gây đau cấp tính phổ biến nhất liên quan đến các liệu pháp điều trị ung thư 4. Nhiều loại hóa trị liệu toàn thân có thể dẫn đến biến chứng này, tương tự như xạ trị vùng đầu cổ. Viêm niêm mạc do hóa trị có thể ảnh hưởng đến niêm mạc dọc theo toàn bộ đường tiêu hóa, nhưng cơn đau thường xuất phát từ tình trạng viêm niêm mạc miệng (viêm miệng). Viêm niêm mạc miệng thường biểu hiện rõ rệt về mặt lâm sàng trong tuần đầu tiên sau khi dùng hóa trị và tiến triển trong vài tuần sau khi bắt đầu xạ trị phân liều. (Xem “Độc tính trên miệng liên quan đến liệu pháp chống ung thư toàn thân” và “Quản lý và phòng ngừa biến chứng trong giai đoạn đầu điều trị ung thư đầu cổ”.)

Tỷ lệ mắc viêm niêm mạc miệng do hóa trị thay đổi tùy thuộc vào phác đồ, liều lượng thuốc, việc sử dụng các liệu pháp phối hợp (đặc biệt là xạ trị) và các yếu tố thuộc về cơ địa bệnh nhân:

Viêm niêm mạc xuất hiện ở gần như tất cả bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ. Viêm niêm mạc do xạ trị có đặc điểm tương tự như viêm niêm mạc do hóa trị và thường phát triển sau hai đến ba tuần kể từ khi bắt đầu điều trị. Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào vùng chiếu xạ, tổng liều, thời gian xạ trị và việc có kết hợp với hóa trị hay không.

Mặc dù các kỹ thuật xạ trị mới hơn như xạ trị 3D theo hình dạng khối u (3D-CRT) và xạ trị điều biến liều (IMRT) có thể làm giảm tỷ lệ mắc, viêm niêm mạc vẫn là một vấn đề phổ biến và gây đau khổ đáng kể cho bệnh nhân ung thư đầu cổ. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu cổ và điều trị” và “Quản lý và phòng ngừa biến chứng trong giai đoạn đầu điều trị ung thư đầu cổ”, phần ‘Viêm niêm mạc’.)

Đau do viêm niêm mạc có thể trở nên dữ dội hoặc kéo dài hơn khi vết loét bị bội nhiễm vi khuẩn, nấm, hoặc trong bối cảnh bệnh ghép chống chủ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân độ bệnh ghép chống chủ cấp tính”.)

Nhiều chiến lược phòng ngừa và điều trị viêm niêm mạc đã được nghiên cứu 5,6 và được thảo luận chi tiết ở các chủ đề khác. (Xem “Độc tính trên miệng liên quan đến liệu pháp chống ung thư toàn thân”.)

Bệnh lý thần kinh do hóa trị

Nhiều thuốc hóa trị có độc tính trên thần kinh. Đau thần kinh cấp tính ở bệnh nhân hóa trị có thể biểu hiện dưới dạng bệnh đa dây thần kinh hoặc, ít gặp hơn, là bệnh đơn dây thần kinh.

Bệnh đa dây thần kinh liên quan đến hóa trị được mô tả lần đầu ở những bệnh nhân điều trị bằng vincristine (thuộc nhóm vinca alkaloid). Các thuốc khác có tỷ lệ gây bệnh đa dây thần kinh cao bao gồm cisplatin, paclitaxel, oxaliplatin, thalidomide và bortezomib 7. Tất cả các thuốc này đều có thể gây ra cảm giác dị cảm và loạn cảm cấp tính. Mặc dù đôi khi chúng khởi phát cấp tính (ví dụ: co thắt họng – thanh quản do oxaliplatin), cơn đau thần kinh liên quan đến các thuốc này thường có diễn tiến âm thầm hơn. (Xem “Tổng quan về biến chứng thần kinh của hóa trị ung thư không chứa platinum” và “Tổng quan về biến chứng thần kinh của hóa trị chứa platinum”, phần ‘Độc tính thần kinh cấp tính’.)

Đau thần kinh do hóa trị thường cải thiện dần sau khi ngừng điều trị hoặc giảm liều; đôi khi, đau thần kinh sẽ chuyển sang mạn tính. (Xem ‘Bệnh lý thần kinh liên quan đến hóa trị’ ở bên dưới.)

Dù hiếm gặp, bệnh đơn dây thần kinh cấp tính liên quan đến hóa trị thường được mô tả rõ nhất với vincristine. Đau vùng hàm mặt (đặc biệt là đau hàm) là biểu hiện thường gặp nhất, với nhiều vị trí bị ảnh hưởng dọc theo sự phân bố của dây thần kinh sinh ba và dây thần kinh thiệt hầu 8. Các dây thần kinh khác, bao gồm dây thần kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh thị giác và thần kinh thính giác, cũng có thể bị ảnh hưởng.

Các hội chứng đau cấp tính khác liên quan đến hóa trị

Các thuốc hóa trị và nội tiết chuyên biệt có liên quan đến nhiều hội chứng đau cấp tính khác, các ví dụ được trình bày trong bảng (bảng 6). Đau khớp hoặc đau cơ thường đi kèm với liệu pháp hóa trị nhóm taxane (ví dụ: paclitaxel hoặc docetaxel), và có thể xảy ra khi điều trị bằng liệu pháp nội tiết cho ung thư vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt. Đau cũng được ghi nhận sau khi giảm liều glucocorticoid nhanh chóng (hội chứng “giả thấp khớp”) và trong quá trình điều trị với pegfilgrastim.

Phát ban gây đau ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, một tình trạng được gọi là hội chứng hồng ban đa dạng lòng bàn tay – bàn chân (hand-foot syndrome), hồng ban đầu chi, và hồng ban nhiễm độc ở lòng bàn tay – bàn chân, đã được ghi nhận với nhiều loại thuốc, bao gồm truyền fluorouracil liên tục, capecitabine, vinorelbine, doxorubicin dạng liposome, docetaxel và paclitaxel, các thuốc ức chế tyrosine kinase như sorafenib và sunitinib, methotrexate liều cao, và thuốc ức chế mTOR là everolimus. (Xem “Tác dụng phụ trên da của các thuốc hóa trị thông thường” và “Biến cố trên da do liệu pháp nhắm trúng đích và các tác nhân sinh học khác dùng trong điều trị ung thư”.)

Các thủ thuật như hóa trị bơm trực tiếp vào khoang màng tủy để điều trị di căn màng não, hóa trị trong màng bụng cho các khối u phụ khoa, hóa trị trong bàng quang cho ung thư bàng quang, và hóa trị bơm trực tiếp vào động mạch gan (thường là hóa tắc mạch qua đường động mạch gan) đều có thể gây biến chứng đau cấp tính. Khi dự đoán được cơn đau cấp tính, việc chuẩn bị tâm lý, giáo dục và trấn an bệnh nhân là rất quan trọng. (Xem “Điều trị bệnh lý màng não từ các khối u đặc”, “Hóa trị trong màng bụng để điều trị ung thư buồng trứng”, “Ung thư biểu mô tế bào gan khu trú: Các liệu pháp điều trị tại gan cho bệnh nhân không thể phẫu thuật và không đủ điều kiện đốt nhiệt tại chỗ”, phần ‘TACE và thuyên tắc bằng hạt’, và “Điều trị ung thư biểu mô niệu mạc nguyên phát không xâm lấn cơ của bàng quang”.)

Đau xương do xạ trị

Khoảng một phần ba số bệnh nhân xạ trị vào vùng di căn xương sẽ trải qua tình trạng đau xương khu trú tăng lên cấp tính 9. Cơn đau này chỉ là tạm thời, nhưng nếu dữ dội, bệnh nhân có thể cần điều trị bằng opioid hoặc một đợt glucocorticoid đường uống ngắn ngày. (Xem “Xạ trị trong quản lý di căn xương gây đau”, phần ‘Diễn tiến thời gian giảm đau và tỷ lệ đau bùng phát’.)

Đám rối thần kinh do xạ trị

Tình trạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cấp tính, thoáng qua có thể xảy ra sau xạ trị liên quan đến vùng đám rối thần kinh (bảng 4) 10. Tương tự như hội chứng viêm đám rối thần kinh cánh tay cấp tính (viêm dây thần kinh cánh tay), rối loạn này đặc trưng bởi đau, dị cảm và yếu chi ở vai, cánh tay và bàn tay. Hội chứng này thường tự giới hạn nhưng có thể để lại tình trạng đau hoặc rối loạn chức năng kéo dài. Các phương pháp xạ trị mới hơn dường như đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc phải tình trạng này. (Xem “Hội chứng đám rối thần kinh cánh tay” và “Hội chứng đám rối thắt lưng – cùng”.)

Viêm ruột và viêm trực tràng do xạ trị

Bệnh nhân xạ trị vùng bụng có thể bị đau quặn bụng, buồn nôn và nôn (viêm ruột do xạ trị). Hội chứng tương tự ở những bệnh nhân xạ trị vùng chậu (viêm trực tràng do xạ trị) bao gồm đau mót rặn kèm tiêu chảy, đi ngoài ra nhầy và chảy máu. Các phương pháp xạ trị mới hơn như 3D-CRT đã làm giảm tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của các hội chứng đau này, nhưng chưa loại bỏ hoàn toàn nguy cơ độc tính trên ruột khi trường xạ bao gồm các tạng trong đường tiêu hóa. (Xem “Tổng quan về độc tính đường tiêu hóa do xạ trị”, phần ‘Viêm ruột’ và “Viêm trực tràng do xạ trị: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”.)

Các triệu chứng có thể xuất hiện trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu xạ trị, nhưng thường phát triển sau vài tuần điều trị. Các yếu tố cụ thể làm tăng nguy cơ độc tính trên ruột do xạ trị bao gồm: tuổi cao, hóa trị đồng thời, và ít nhất là trong trường hợp ung thư trực tràng, việc sử dụng xạ trị sau phẫu thuật thay vì trước phẫu thuật. (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến trực tràng”, phần ‘Chỉ định cho liệu pháp tân bổ trợ’.)

CÁC HỘI CHỨNG ĐAU MẠN TÍNH

Khoảng ba phần tư bệnh nhân ung thư có đau mạn tính mắc các hội chứng đau thụ cảm thể (đau thân thể hoặc đau tạng) hoặc đau thần kinh do tác động trực tiếp của khối u (bảng 7) 1. (Xem “Đánh giá đau do ung thư”, phần ‘Suy luận cơ chế bệnh sinh và ý nghĩa điều trị’.)

Các nguyên nhân khác gây đau mạn tính ở bệnh nhân ung thư bao gồm các phương pháp điều trị chống ung thư (bảng 8) 11, và các rối loạn không liên quan đến bệnh lý ác tính hoặc phương pháp điều trị.

Một rào cản đáng kể trong việc thấu hiểu các hội chứng đau mạn tính do ung thư, cũng như tỷ lệ mắc và hậu quả của chúng, là sự thiếu hụt các tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất cho từng hội chứng cụ thể. Hiện tại, các hội chứng này được phân loại dựa trên cơ chế giả định (nghĩa là liên quan đến khối u hoặc liên quan đến điều trị) và loại cơ chế bệnh sinh cơ bản được suy luận từ đặc điểm của cơn đau (ví dụ: đau thụ cảm thể [thân thể, tạng] hoặc đau thần kinh). Các tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi dựa trên sự đồng thuận cho một số hội chứng đau liên quan đến ung thư, đặc biệt là đau xương, bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị và đau liên quan đến ung thư tụy, đã được công bố 12.

Các hội chứng đau thân thể liên quan đến khối u

Sự xâm lấn của khối u vào xương, khớp, cơ hoặc mô liên kết có thể gây ra đau thân thể kéo dài (bảng 7).

Đau xương đa ổ

Di căn xương là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau mạn tính ở bệnh nhân ung thư. Di căn xương là biểu hiện thường gặp của sự lan tràn bệnh tật từ xa trong nhiều loại ung thư đặc, đặc biệt là ung thư phổi, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán di căn xương ở người lớn”.)

Cơn đau liên quan đến di căn xương có thể do khối u xâm lấn trực tiếp, gãy xương bệnh lý thứ phát hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận. Mặc dù chưa rõ các yếu tố nào chuyển một tổn thương di căn xương không đau thành có đau, hiện nay giới y khoa thống nhất rằng khi đau xương đã hình thành, nó bao gồm cả thành phần viêm và thành phần thần kinh 13. Thành phần thần kinh được cho là do tổn thương thần kinh trực tiếp và hậu quả là sự mọc chồi bệnh lý của cả sợi thần kinh cảm giác và giao cảm 14,15. Sự kết hợp giữa những thay đổi thần kinh này, quá trình giải phóng phức tạp các yếu tố tăng trưởng và/hoặc các chất trung gian hóa học tại vùng quanh thần kinh, cùng với biến dạng cơ học liên quan đến vi gãy xương, chính là nguyên nhân dẫn đến đau xương. Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho đau xương do ung thư đã được xây dựng (bảng 9) 12.

Xạ trị ngoài tại chỗ là phương pháp điều trị giảm nhẹ hiệu quả và đã được công nhận rộng rãi cho các trường hợp di căn xương gây đau; giảm đau đạt được trong 80 đến 90% trường hợp. (Xem “Xạ trị trong quản lý di căn xương gây đau”.)

Mặc dù đa số bệnh nhân đau xương đa ổ đều có di căn xương lan tỏa, các bệnh lý ác tính huyết học đôi khi có thể gây giãn tủy xương đau đớn 16. Tình trạng này được cho là do các ổ tế bào tăng sinh nhanh chóng trong tủy xương gây ra.

Ngoài ra, một dạng hội chứng cận ung thư hiếm gặp là mất phosphate qua thận, gọi là nhuyễn xương do ung thư, có thể gây nhuyễn xương, đau xương đa ổ và gãy xương 17. Hội chứng hiếm gặp này thường liên quan đến các khối u trung mô, và việc cắt bỏ hoàn toàn khối u có thể dẫn đến sự hồi phục nhanh chóng các rối loạn hóa sinh, tái khoáng hóa xương và cải thiện triệu chứng. (Xem “Còi xương hạ phosphate máu di truyền và nhuyễn xương do ung thư”, phần ‘Nhuyễn xương do ung thư’.)

Các hội chứng đau cột sống: Vị trí di căn xương phổ biến nhất là cột sống. Các hội chứng đặc thù có thể tiến triển từ các tổn thương liên quan đến các mức cột sống khác nhau (bảng 10). Đau lưng xuất hiện ở bất kỳ mức nào do di căn cột sống có thể là dấu hiệu của sự lan tràn vào khoang ngoài màng cứng, đi kèm với các biến chứng nghiêm trọng như chèn ép tủy sống hoặc chèn ép đuôi ngựa. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do ung thư”.)

Chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do u (ESCC) là một biến chứng phổ biến và có khả năng gây nguy hiểm nghiêm trọng ở bệnh nhân có khối u đặc 18. Thông thường, ESCC do sự lan tràn ra phía sau của di căn thân đốt sống vào khoang ngoài màng cứng (hình 1). ESCC hầu như luôn biểu hiện ban đầu bằng đau lưng hoặc đau cổ. Nếu không được điều trị, sự phát triển của khối u có thể dẫn đến mất chức năng thần kinh không hồi phục. Vì đau thường xuất hiện trước các suy giảm thần kinh vài tuần hoặc vài tháng, việc chẩn đoán sự lan tràn của bệnh vào ngoài màng cứng khi bệnh nhân mới chỉ có triệu chứng đau là rất quan trọng, nhằm bắt đầu điều trị hiệu quả để ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển của suy giảm thần kinh. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do ung thư”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Ở những bệnh nhân có di căn, cần chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) nếu tình trạng đau lưng trở nên trầm trọng hơn, đau tăng lên khi nằm, đau lan theo phân bố rễ thần kinh (ví dụ: vòng quanh thành ngực, hoặc lan xuống cánh tay, chân), hoặc đau đi kèm với triệu chứng hay dấu hiệu thần kinh. MRI toàn bộ cột sống là phương pháp ưu tiên để đánh giá ESCC trong bối cảnh bệnh di căn. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do ung thư”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Đối với hầu hết bệnh nhân, xạ trị là điều trị xác định bước đầu cho ESCC. Mặc dù xạ trị đa phân liều được coi là tiêu chuẩn chăm sóc, không có bằng chứng cho thấy kết quả ở bệnh nhân bệnh nặng tốt hơn so với liệu pháp xạ trị đơn liều 19; xạ trị liều giảm nhẹ đơn lẻ là một lựa chọn cho những bệnh nhân có tiên lượng hạn chế. Điều trị bằng glucocorticoid cũng hữu ích để cải thiện tạm thời tình trạng đau và chức năng thần kinh, thường tạo ra khoảng thời gian quý giá để thực hiện xạ trị. Phẫu thuật giải ép được cân nhắc nếu loại khối u kháng tia xạ, tổn thương độ ác tính cao, tình trạng thần kinh xấu đi trong quá trình xạ trị, ESCC xảy ra tại vùng đã xạ trị trước đó, hoặc tổn thương nằm ở phía sau dễ dàng cắt bỏ, hoặc khi cần chẩn đoán mô bệnh học. (Xem “Điều trị và tiên lượng chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do ung thư”.)

Di căn vùng chậu và khớp háng: Di căn vùng chậu có thể liên quan đến xương chậu, xương ngồi, xương mu hoặc vùng cùng chậu. Ngoài đau tại chỗ, sự xâm lấn khối u vào khớp háng có thể biểu hiện bằng đau háng hoặc đau bẹn khi đi lại, hoặc đau ở đầu gối hoặc đùi. Tổn thương các cấu trúc ngay trong vòng chậu có thể dẫn đến các hội chứng liên quan, như hội chứng cơ hình lê ác tính (đau vùng mông và/hoặc theo phân bố thần kinh tọa, thường nặng lên khi xoay trong khớp háng) hoặc bệnh lý đám rối thần kinh gây đau (bảng 7). (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”, phần ‘Chèn ép/chấn thương ở khuyết ngồi/vùng mông’.)

Hội chứng vùng cùng liên quan đến sự phá hủy xương cùng do xâm lấn ung thư, đặc trưng bởi đau khu trú dữ dội lan xuống mông, đáy chậu và mặt sau đùi. Sự liên quan đến các cơ xoay ngoài khớp háng khiến vận động khớp háng trở nên đau đớn. Những tổn thương này thường được điều trị bằng xạ trị, nhưng trong một số trường hợp có thể cân nhắc các biện pháp can thiệp giảm đau hoặc phẫu thuật 20.

Di căn nền sọ: Tổn thương do ung thư tại nền sọ có thể xảy ra do sự lan tràn tại chỗ của ung thư vòm họng hoặc do di căn xương tại khu vực này, thường gặp trong ung thư vú, phổi hoặc tuyến tiền liệt 21-23. Tùy vào vị trí, di căn nền sọ có thể gây ra các hội chứng đau đặc thù (bảng 11). Trong hầu hết các tình huống, tổn thương này dễ dàng nhận diện trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) lát cắt ngang với cửa sổ xương hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI).

Đau mô mềm

Sarcoma có thể khởi phát từ cơ, cũng như các tổn thương di căn 24. Trong cả hai trường hợp, đau tại vị trí bị tổn thương là rất phổ biến.

Đau cơ cũng có thể do chuột rút, ở bệnh nhân ung thư, tình trạng này có thể liên quan đến tổn thương thần kinh (ví dụ: bệnh lý rễ hoặc bệnh lý đám rối) hoặc do bất thường về hóa sinh 25. Các bất thường hóa sinh như tăng canxi máu hoặc hạ natri máu có thể là kết quả của hội chứng cận ung thư (xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu ưu trương ở người lớn”).

Việc điều trị chuột rút liên quan đến ung thư không đặc hiệu và áp dụng các cách tiếp cận giống như quản lý chuột rút trong các bệnh lý khác 26,27.

Đau thân thể thành ngực thường gặp ở bệnh nhân ung thư phổi hoặc trung biểu mô, có thể do khối u xâm lấn trực tiếp vào xương sườn, khoang gian sườn hoặc màng phổi thành (bảng 7). Cơn đau thường nặng hơn khi hít thở sâu hoặc ho. Bệnh lý đơn dây thần kinh gian sườn ác tính có thể đi kèm với tổn thương này, tạo nên một hội chứng có các đặc điểm hỗn hợp giữa đau thụ cảm thể và đau thần kinh.

Đau mô mềm cũng có thể do một rối loạn cận ung thư (ví dụ: bệnh xương khớp phì đại). (Xem ‘Các hội chứng cận ung thư’ ở bên dưới.)

Các hội chứng đau tạng liên quan đến khối u

Đau tạng có thể do tắc nghẽn bất kỳ tạng rỗng nào hoặc tổn thương các cấu trúc tạng nhạy cảm với đau khác như màng phổi tạng, bao gan, hoặc phúc mạc (bảng 7) 1. Các hội chứng này đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa và phụ khoa.

Hội chứng căng bao gan: Các cấu trúc nhạy cảm với đau ở vùng gan bao gồm bao gan, mạch máu và đường mật. Sự căng giãn bao gan do ung thư gan nguyên phát hoặc di căn trong gan có thể gây đau mạn tính do ung thư, thường được mô tả là cảm giác đau âm ỉ dưới sườn phải. Nếu mặt trên của bao gan bị ảnh hưởng, tình trạng kích thích cơ hoành có thể dẫn đến đau quy chiếu lên đỉnh vai cùng bên.

Cơn đau cũng có thể bắt nguồn từ tổn thương hoặc xâm lấn vùng cuống gan, có hoặc không kèm theo tắc nghẽn đường mật. Cơn đau này có thể quy chiếu đến vùng bả vai cùng bên.

Hội chứng sau phúc mạc đường giữa: Sự xâm lấn của khối u vào tụy hoặc các cấu trúc đường giữa dưới cơ hoành khác (ví dụ: hạch bạch huyết sau phúc mạc) có thể gây đau do tổn thương các mô thân thể sâu ở thành bụng sau hoặc do xâm lấn đám rối dương 28-30. Bệnh nhân cảm thấy đau ở thượng vị, vùng lưng thấp ngực, hoặc cả hai. Cơn đau thường được mô tả là âm ỉ hoặc đau “nhói sâu” (boring pain), nặng hơn khi nằm và giảm khi ngồi dậy.

Tắc ruột mạn tính: Đau bụng lan tỏa có thể liên quan đến tắc ruột mạn tính do khối u ổ bụng hoặc do sẹo xơ. Các loại ung thư phổ biến gây tắc ruột là ung thư buồng trứng (lên đến 42% trường hợp) và ung thư đại trực tràng (lên đến 24% trường hợp) 31,32. Trong những trường hợp này, đau có thể do căng giãn đoạn ruột phía trên chỗ tắc, thiếu máu cục bộ thành ruột hoặc do kéo căng mạc treo.

Cơn đau có thể liên tục hoặc quặn thắt, và có thể quy chiếu theo các khoang da (dermatomes) tương ứng với các đoạn tủy chi phối tạng bị ảnh hưởng. Buồn nôn, nôn và táo bón là các triệu chứng kèm theo quan trọng. X-quang bụng ở tư thế nằm và đứng có thể cho thấy mức hơi – dịch và tình trạng giãn các quai ruột. CT hoặc MRI thường giúp xác định phạm vi của khối u trong ổ bụng. (Xem “Tắc ruột già”, “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn” và “Chăm sóc giảm nhẹ tắc ruột ở bệnh nhân ung thư”.)

Ung thư phúc mạc: Sự gieo rắc tế bào ung thư vào phúc mạc dẫn đến viêm phúc mạc, co kéo mạc treo, dính ác tính và cổ trướng, tất cả đều có thể gây đau. Ung thư buồng trứng, đại trực tràng và dạ dày là những nguyên nhân thường gặp của hội chứng này. Đau có thể lan tỏa hoặc khu trú, đau nhói hoặc quặn thắt, và nặng hơn sau khi ăn. Chướng bụng, buồn nôn và táo bón là các biểu hiện thường gặp. CT có thể cho thấy bằng chứng cổ trướng, thâm nhiễm mạc nối và/hoặc các nốt ở phúc mạc 33. (Xem “Cổ trướng liên quan đến bệnh lý ác tính”.)

Đau vùng đáy chậu do ung thư: Đau đáy chậu liên quan đến ung thư thường gặp nhất ở bệnh nhân có khối u đại trực tràng, đường sinh dục nữ và hệ tiết niệu dưới. Cơn đau có thể trầm trọng hơn khi ngồi hoặc đứng, kèm theo cảm giác mót rặn, đau kiểu mót rặn, hoặc những cơn đau dữ dội ngắt quãng tương ứng với co thắt bàng quang 34. Một số bệnh nhân mô tả hội chứng đặc trưng bởi cảm giác khó chịu hoặc đau xuất hiện nhanh chóng sau khi đứng dậy và biến mất ở các tư thế khác; phức hợp triệu chứng này giống với hội chứng đau cơ căng thẳng vô căn. (Xem “Đau chậu mạn tính ở phụ nữ trưởng thành không mang thai: Nguyên nhân”.)

Hội chứng đau tuyến thượng thận: Di căn tuyến thượng thận (thường gặp nhất trong ung thư phổi không tế bào nhỏ) có thể gây đau hông lưng một bên, có thể lan xuống vùng bụng trên và dưới cùng bên 35. Đau cấp tính dữ dội có thể xảy ra do xuất huyết tuyến thượng thận 36. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”.)

Tắc nghẽn niệu quản: Ung thư đường tiêu hóa, tiết niệu và phụ khoa là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn niệu quản 37. Mặc dù một số bệnh nhân biểu hiện cấp tính, những người khác lại biểu hiện bán cấp với đau hông lưng lan xuống vùng bẹn. Đau thường có tính chất quặn thận, tức là đau ngắt quãng và từng cơn. Khi dữ dội, đau do tắc niệu quản có thể kèm theo buồn nôn và nôn. Các chẩn đoán hình ảnh có thể xác nhận bản chất của hội chứng bằng cách cho thấy hình ảnh thận ứ nước cùng bên. (Xem ‘Liên quan trực tiếp đến ung thư’ ở trên và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu và thận ứ nước”.)

Đau thần kinh liên quan đến khối u

Các hội chứng đau thần kinh do sự xâm lấn trực tiếp của khối u ác tính có thể ảnh hưởng đến tủy sống, rễ thần kinh, đám rối thần kinh hoặc các dây thần kinh ngoại biên (bảng 7). Khoảng 40% bệnh nhân đau mạn tính do ung thư mắc hội chứng đau thần kinh.

Di căn màng não

Bất kỳ khối u đặc hoặc u máu ác tính nào cũng có khả năng thâm nhiễm màng não, nhưng các loại phổ biến thường gặp là ung thư phổi, ung thư vú, u lympho và bệnh bạch cầu 38,39. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý màng não từ các khối u đặc”.)

Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng:

  • Một số bệnh nhân bị đau đầu, có hoặc không có các đặc điểm điển hình của tăng áp lực nội sọ (đau âm ỉ toàn bộ hoặc đau nhói nặng lên vào buổi sáng và khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva, đôi khi kèm theo buồn nôn và nôn). (Xem “Đánh giá và quản lý tăng áp lực nội sọ ở người lớn”.)
  • Những bệnh nhân khác có thể bị đau lưng không đặc hiệu, hoặc đau lan theo phân bố rễ thần kinh ở bất kỳ mức nào dọc theo trục thần kinh.

Những cơn đau biến thiên này có thể đi kèm với hàng loạt biến chứng thần kinh khác nhau như co giật, suy giảm nhận thức, liệt nửa người hoặc hội chứng mất cảm giác nửa người, hội chứng tủy sống, hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của rối loạn vận động hay cảm giác phù hợp với tổn thương dây thần kinh sọ hoặc bệnh lý rễ thần kinh.

Do biểu hiện đa dạng, di căn màng não có thể mô phỏng bất kỳ hội chứng đau hoặc rối loạn thần kinh nào, và cần được nghi ngờ bất cứ khi nào tình trạng đau hoặc suy giảm thần kinh tiến triển mà không tìm được chẩn đoán ban đầu.

Chẩn đoán u màng não được xác định bằng cách tìm thấy tế bào ác tính trong dịch não tủy qua chọc dò thắt lưng. Chụp MRI sọ não và tủy sống có tiêm gadolinium (chuỗi xung T1) có thể xác định hoặc gợi ý sự lan tràn của bệnh vào màng não, và có thể cho kết quả dương tính ngay cả khi xét nghiệm dịch não tủy ban đầu là âm tính. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý màng não từ các khối u đặc”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Đau dây thần kinh sọ

Đau dây thần kinh sọ liên quan đến ác tính có thể phát triển từ di căn nền sọ hoặc màng não, hoặc từ các khối u khởi phát ở mô mềm vùng đầu, cổ hoặc các xoang 40.

Đau dây thần kinh thiệt hầu: Đặc trưng bởi những cơn đau nhói hoặc như dao đâm dữ dội, một bên, khu trú ở cổ họng hoặc cổ, có thể lan ra tai và vùng xương chũm. Các yếu tố khởi phát điển hình bao gồm nhai, nuốt, ho, nói chuyện, ngáp, nếm một số vị nhất định, hoặc chạm vào cổ/ống tai ngoài. Hội chứng này có thể xảy ra theo từng đợt kéo dài vài tuần đến vài tháng, xen kẽ với các giai đoạn thuyên giảm dài hơn.

Tổn thương dây thần kinh sọ số IX thường do di căn màng não, hoặc từ các khối u nguyên phát hay ổ di căn xâm lấn lỗ tĩnh mạch cảnh. (Xem “Tổng quan về đau vùng sọ mặt”, phần ‘Đau dây thần kinh thiệt hầu’.)

Đau dây thần kinh sinh ba: Một hội chứng mô phỏng đau dây thần kinh sinh ba vô căn có thể do các khối u ở hố sọ giữa hoặc hố sọ sau gây ra. Cơn đau này có thể được gọi là bệnh lý thần kinh sinh ba gây đau. Tuy nhiên, vì biểu hiện thường gặp nhất là các cơn đau nhói như “điện giật” tương tự như hội chứng vô căn, nó có thể được gọi là đau dây thần kinh sinh ba ác tính (hoặc do u). Nếu một tổn thương xâm lấn dây thần kinh sinh ba tạo ra các kiểu đau khác như đau âm ỉ hoặc đau rát bỏng hằng định ở mặt, thì mô tả là “bệnh lý thần kinh sinh ba gây đau” sẽ phù hợp hơn là “đau dây thần kinh sinh ba ác tính”. (Xem “Đau dây thần kinh sinh ba”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Nhiều bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba do u được điều trị, ít nhất là trong giai đoạn đầu, theo hướng bệnh lý vô căn. Tuy nhiên, theo thời gian, sự phát triển của khối u dẫn đến các triệu chứng và dấu hiệu làm dấy lên nghi ngờ về bản chất của rối loạn (ví dụ: thay đổi tính chất cơn đau hoặc xuất hiện các thiếu hụt thần kinh khi thăm khám) 41. Việc chụp chẩn đoán hình ảnh cả não và nền sọ có thể cần thiết để xác định hoặc loại trừ tổn thương dạng khối là nguyên nhân gây đau và các triệu chứng liên quan. (Xem “Đau dây thần kinh sinh ba”, phần ‘Cơ chế’.)

Bệnh lý rễ thần kinh

Bất kỳ quá trình ác tính nào chèn ép, làm biến dạng hoặc gây viêm các rễ thần kinh đều có thể gây bệnh lý rễ thần kinh đau đớn. Nếu nhiều rễ thần kinh bị ảnh hưởng, tình trạng này được gọi là bệnh lý đa rễ thần kinh. Bệnh lý rễ thần kinh đau đớn có thể là hậu quả của di căn màng não, u trong màng cứng (đặc biệt là u màng não, u xơ thần kinh và u ống nội tủy) hoặc khối u trong khoang ngoài màng cứng. Trường hợp sau là phổ biến nhất và có thể xảy ra thông qua sự lan tràn phía sau của khối u từ di căn thân đốt sống, hoặc sự phát triển vào lỗ liên đốt sống từ một vị trí bệnh lý cạnh cột sống (hình 1). (Xem “Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng – cùng cấp tính: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đau rễ thần kinh có thể liên tục hoặc ngắt quãng, âm ỉ hoặc sắc nhọn, hoặc có chất lượng loạn cảm (ví dụ: rát bỏng hoặc như điện giật); có thể kèm theo hoặc không kèm theo các dấu hiệu thần kinh. Khi đau ở mức cột sống ngực và phân bố hai bên, bệnh nhân có thể cảm thấy như một dải thắt chặt quanh ngực hoặc bụng, đây là biểu hiện cho thấy xác suất cao có bệnh lý ngoài màng cứng kèm theo. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do ung thư”, phần ‘Đau’.)

Cần có chỉ số nghi ngờ cao về nguyên nhân ác tính gây ra bệnh lý rễ hoặc đa rễ thần kinh để chỉ định chụp MRI cột sống. Nếu bệnh nhân đã biết có di căn đốt sống hoặc bệnh lý cạnh cột sống, xét nghiệm này có thể được thực hiện mà không cần dùng thuốc cản quang; nếu nghi ngờ có sự thâm nhiễm vào rễ thần kinh, thì việc chụp có và không tiêm thuốc cản quang sẽ mang lại nhiều thông tin giá trị hơn.

Bệnh lý đám rối thần kinh

Bệnh lý đám rối thần kinh liên quan đến khối u có thể ảnh hưởng đến đám rối cổ, đám rối cánh tay hoặc đám rối thắt lưng – cùng (bảng 12) 42. Đau thường là triệu chứng khởi phát.

Bệnh lý đám rối cổ: Bệnh lý đám rối cổ do ác tính có thể bắt nguồn từ khối u vùng đầu cổ, hoặc từ các hạch bạch huyết di căn ở vùng cổ. Cơn đau thường được mô tả là đau âm ỉ hoặc rát bỏng, bệnh nhân có thể cảm thấy đau ở vùng quanh tai, sau tai, hoặc vùng cổ trước, hoặc đau quy chiếu ra mặt bên của mặt, đầu hoặc vai.

Nếu có sự xâm lấn vào hạch cổ trên (hạch sao) của chuỗi giao cảm hoặc các dây thần kinh giao cảm gần động mạch cảnh, hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi và giảm tiết mồ hôi cùng bên) có thể xuất hiện. (Xem “Hội chứng Horner”.)

Bệnh lý đám rối cánh tay: Bệnh lý đám rối cánh tay có thể biểu hiện bằng đau vai, đau cánh tay hoặc đau bàn tay, có hoặc không kèm theo các khiếm khuyết thần kinh hay hội chứng Horner.

Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý đám rối cánh tay ác tính là sự lan tràn tại chỗ của khối u nguyên phát hoặc di căn; ung thư phổi, ung thư vú và các u lympho là những nguyên nhân phổ biến nhất 42. Các khối u nguyên phát tại đám rối cánh tay, như u bao dây thần kinh (schwannomas) hoặc u xơ thần kinh (neurofibromas), là hiếm gặp và hầu hết xuất hiện dưới dạng khối u đơn độc. Chúng hiếm khi gây ra bệnh lý đám rối có triệu chứng. Tuy nhiên, tình trạng đa khối u xuất hiện ở bệnh nhân u xơ thần kinh loại 1 (NF1) thường gây đau hoặc các khiếm khuyết lâm sàng hơn so với khối u đơn độc.

Các dấu hiệu và triệu chứng khởi đầu thay đổi tùy theo vị trí giải phẫu (xem “Các hội chứng đám rối cánh tay”):

  • Khi đám rối dưới bị ảnh hưởng trước, như thường thấy ở các khối u phổi xuất phát từ vùng đỉnh phổi (u Pancoast), cơn đau điển hình bắt đầu ở khuỷu tay và dần lan lên cánh tay và bàn tay phía trong. (Xem “Các khối u vùng đỉnh phổi (Pancoast)”.)
  • Khi phần trên của đám rối bị tổn thương trước, như trường hợp khối u xuất phát từ các hạch bạch huyết vùng cổ và phát triển xuống dưới, cơn đau thường bắt đầu ở vai.

Cơn đau thường đi kèm với tình trạng dị cảm theo phân bố của các dây thần kinh bị ảnh hưởng (hình 2). Tiếp theo là tình trạng yếu cơ và mất cảm giác. Cuối cùng, một hội chứng toàn đám rối (panplexopathy) có thể tiến triển, với tình trạng đau và rối loạn chức năng ảnh hưởng đến toàn bộ chi.

Ở những bệnh nhân đã từng điều trị ung thư trước đó, chẩn đoán phân biệt của một bệnh lý đám rối cánh tay mới xuất hiện bao gồm tái phát khối u và tổn thương do xạ trị. Trong bối cảnh bệnh nhân có khối u ác tính và đã xạ trị, việc phân biệt giữa tái phát ung thư và bệnh lý đám rối do xạ trị có thể là một thách thức. (Xem “Các hội chứng đám rối cánh tay”, phần ‘Do xạ trị’ và ‘Các hội chứng đau sau xạ trị’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt giữa bệnh lý đám rối cánh tay do khối u và do xạ trị dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và kết quả chẩn đoán điện cơ; chẩn đoán xác định dựa trên chẩn đoán hình ảnh, hoặc đôi khi là sinh thiết. Nhìn chung, bệnh lý đám rối do xạ trị ít đau hơn so với bệnh lý đám rối do di căn; đám rối phía trên thường bị ảnh hưởng nhiều hơn, tình trạng dị cảm thường khá dữ dội, và các thay đổi do tia xạ trên da cũng như các mô mềm khác thường rõ rệt (ví dụ: da loang lổ, giãn mạch, teo da, tăng sắc tố và phù bạch huyết). Bệnh lý đám rối do xạ trị ít có khả năng đi kèm với hội chứng Horner hơn so với bệnh lý do tái phát khối u.

Chẩn đoán bệnh lý đám rối do xạ trị được củng cố khi điện cơ đồ (EMG) phát hiện các phóng điện kiểu cơ rung (myokymic discharges). Những biểu hiện này khá đặc hiệu cho tổn thương do xạ trị, nhưng không phải là một đặc điểm phổ quát, và sự vắng mặt của chúng cũng không loại trừ được chẩn đoán này.

Chụp MRI hoặc CT đám rối thần kinh thường giúp xác lập chẩn đoán. Đôi khi, sinh thiết là cần thiết. Vì các khối u gần cột sống có thể là nguyên nhân gây bệnh lý đám rối cánh tay, việc chụp MRI khoang ngoài màng cứng có thể được yêu cầu. Chụp CT hoặc MRI ngực là phương pháp hữu ích nhất để phát hiện khối u phổi.

Đám rối dương: Sự xâm lấn khối u vào đám rối dương, đáng chú ý nhất là trong ung thư tụy, thường đi kèm với đau dữ dội và khó đáp ứng điều trị ở vùng thượng vị giữa, được gọi là “hội chứng sau phúc mạc đường giữa”. Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho hội chứng này đã được đề xuất (bảng 13) 9. Cơn đau thường được mô tả là đau âm ỉ, “nhói sâu” và lan sang hai bên dưới xương sườn và ra giữa lưng. Cơn đau này được cho là do sự phát triển của khối u tại chỗ và sự gần kề của khối u đối với đám rối dương. (Xem “Chăm sóc hỗ trợ cho ung thư biểu mô tuyến tụy tiến triển tại chỗ hoặc di căn”, phần ‘Đau’.)

Bệnh lý đám rối thắt lưng – cùng: Bệnh lý đám rối thắt lưng – cùng ác tính chủ yếu liên quan đến ung thư đại trực tràng, cổ tử cung, vú, các sarcomas, u lympho và u nguyên sống xương cùng. Sự xâm lấn của khối u thường biểu hiện bằng đau dữ dội và tiến triển. Sự phân bố của cơn đau cùng các dấu hiệu và triệu chứng kèm theo phụ thuộc vào vị trí giải phẫu bị ảnh hưởng (bảng 12).

Việc đánh giá chẩn đoán cho bệnh nhân mắc bệnh lý đám rối thắt lưng – cùng được mô tả chi tiết ở một chủ đề khác. (Xem “Các hội chứng đám rối thắt lưng – cùng”.)

Bệnh lý đơn dây thần kinh ngoại biên

Các bệnh lý đơn dây thần kinh ngoại biên gây đau có thể là kết quả của sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào dây thần kinh ngoại biên 42. Một ví dụ điển hình là bệnh lý thần kinh gian sườn ác tính do biến chứng của khối u thành ngực.

Các hội chứng cận ung thư

Hội chứng cận ung thư là một nhóm các rối loạn không đồng nhất ở bệnh nhân ung thư, gây ra bởi các chất do khối u giải phóng hoặc được cơ thể sản sinh để đáp ứng với khối u đó. Các chất này có thể là hormone hoặc các hợp chất khác, bao gồm kháng thể hoặc các hợp chất được tạo ra thông qua đáp ứng miễn dịch. Các rối loạn cận ung thư không phải do khối u xâm lấn trực tiếp, không do thiếu hụt dinh dưỡng và chuyển hóa, nhiễm trùng, rối loạn đông máu hay tác dụng phụ của điều trị ung thư.

Hội chứng cận ung thư thường ảnh hưởng đến hệ thần kinh nhất, nhưng chúng có thể tác động đến nhiều loại mô khác. Khoảng 40% các bệnh lý thần kinh cận ung thư có liên quan đến cảm giác đau 43. Một số ví dụ về hội chứng cận ung thư gây đau được tóm tắt trong bảng (bảng 14), và hai trong số đó được mô tả chi tiết hơn dưới đây:

Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp: Một trong những hội chứng thần kinh cận ung thư gây đau được đặc điểm hóa tốt nhất là bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp (hay bệnh lý hạch cảm giác), một tình trạng hiếm gặp liên quan đến viêm hạch rễ lưng. Giống như nhiều hội chứng thần kinh cận ung thư khác, nó phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ.

Các khiếm khuyết cảm giác thường bắt đầu bằng mất cảm giác rung và cảm giác bản thể, tiếp theo là suy giảm cảm giác đau và nhiệt. Bệnh nhân thường xuyên phàn nàn về cảm giác “châm chích” hoặc “điện giật”. Các triệu chứng ban đầu có thể chỉ ảnh hưởng đến một chi, nhưng trong vài tuần hoặc vài tháng, chúng thường tiến triển sang các chi khác, vùng mặt, bụng hoặc thân mình. Tình trạng thất điều cảm giác nghiêm trọng có thể khiến bệnh nhân không thể đi lại hoặc thậm chí không thể tự chăm sóc bản thân. Ở một nhóm bệnh nhân, tăng cảm giác đau và đau tự phát vẫn là triệu chứng nổi bật, trong khi thất điều cảm giác chỉ ở mức độ nhẹ hoặc thậm chí không xuất hiện. (Xem “Hội chứng cận ung thư ảnh hưởng đến tủy sống, dây thần kinh ngoại biên và cơ”, phần ‘Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp’.)

Các bệnh đa dây thần kinh cận ung thư phổ biến khác bao gồm bệnh lý sợi trục, có thể đi kèm với bất kỳ loại khối u nào và ảnh hưởng biến thiên đến các sợi vận động hoặc cảm giác. Các bệnh đa dây thần kinh liên quan đến miễn dịch cũng xảy ra trong các bệnh rối loạn tương bào, chẳng hạn như đa u tủy xương 44. Cơn đau liên quan đến các loại bệnh lý thần kinh này bắt đầu đối xứng ở bàn chân và dần lan lên phía trên khi tổn thương tiến triển. Tất cả các bệnh lý thần kinh cận ung thư này đều có thể là biểu hiện đầu tiên của một bệnh lý ác tính tiềm ẩn, và sự xuất hiện của chúng nên thúc đẩy việc tìm kiếm ung thư ẩn giấu. (Xem “Hội chứng cận ung thư ảnh hưởng đến tủy sống, dây thần kinh ngoại biên và cơ”, phần ‘Bệnh đa dây thần kinh cảm giác-vận động mạn tính’.)

Bệnh lý xương khớp phì đại: Bệnh lý xương khớp phì đại là hội chứng đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của da và mô xương ở phần xa của các chi. Thể thứ phát thường liên quan đến ung thư phổi. Các đặc điểm lâm sàng bao gồm ngón tay dùi trống (hình 3), viêm màng xương ở các xương ống (ảnh 1 và ảnh 2), và tràn dịch khớp, biểu hiện rõ nhất ở các khớp lớn. Viêm màng xương thường đi kèm với đau khi sờ nắn vùng tổn thương. Một số bệnh nhân xuất hiện bệnh lý khớp gây đau trước khi có dấu hiệu ngón tay dùi trống. (Xem “Ung thư và các rối loạn thấp khớp”, phần ‘Bệnh lý xương khớp phì đại’.)

Đau đầu

Một cơn đau đầu mới xuất hiện, thay đổi tính chất hoặc tiến triển ở bệnh nhân có tiền sử ung thư cần được đánh giá trước tiên bằng thăm khám thần kinh kỹ lưỡng, sau đó là các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nếu nghi ngờ có tổn thương dạng khối trong sọ. (Xem “Đánh giá đau đầu ở người lớn”.)

Đau mạn tính liên quan đến các phương pháp điều trị ung thư

Hóa trị (bao gồm liệu pháp glucocorticoid, liệu pháp nội tiết, liệu pháp độc tế bào và các tác nhân sinh học), xạ trị và phẫu thuật, mỗi phương pháp đều có thể liên quan đến một nhóm các hội chứng đau mạn tính (bảng 8). Hệ quả của các hội chứng này là đau mạn tính trở thành một trong những tình trạng phổ biến và gây phiền toái nhất đối với những người đã sống sót sau ung thư 45-47.

Bệnh lý thần kinh liên quan đến hóa trị

Mặc dù bệnh lý thần kinh ngoại biên gây đau do liệu pháp độc tế bào thường thuyên giảm theo thời gian, một số bệnh nhân vẫn phát triển tình trạng đau mạn tính dai dẳng (xem “Phòng ngừa và điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị”, phần ‘Độc tính thần kinh mạn tính’). Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho đau thần kinh ngoại biên do hóa trị đã được đề xuất (bảng 15).

Cơn đau tương tự như các bệnh lý sợi trục khác, với sự ảnh hưởng ban đầu ở bàn chân và cẳng chân, sau đó lan đến bàn tay và cánh tay. Mức độ đau, sự hiện diện và mức độ khiếm khuyết thần kinh khác nhau rất nhiều tùy thuộc vào loại thuốc mà bệnh nhân đã tiếp xúc và liều lượng sử dụng. (Xem “Tổng quan về biến chứng thần kinh của hóa trị chứa platinum” và “Tổng quan về biến chứng thần kinh của hóa trị ung thư thông thường không chứa platinum”.)

Thỉnh thoảng, bệnh nhân xuất hiện hội chứng Raynaud dai dẳng; tình trạng này đã được quan sát thấy ở khoảng một phần ba số bệnh nhân ung thư tinh hoàn được điều trị bằng các phác đồ chứa cisplatin, vincristine và bleomycin. (Xem “Độc tính liên quan đến điều trị trong các khối u tế bào mầm tinh hoàn”, phần ‘Hội chứng Raynaud’.)

Biến chứng xương và glucocorticoid

Việc sử dụng glucocorticoid kéo dài có thể gây hoại tử vô mạch chỏm xương đùi hoặc xương cánh tay, thường bắt đầu bằng bệnh lý khớp gây đau. Những thay đổi trên chẩn đoán hình ảnh MRI hoặc CT có thể chưa xuất hiện cho đến vài tháng sau khi triệu chứng đau khởi phát.

Steroid cũng làm tăng tốc quá trình loãng xương, điều này có thể dẫn đến gãy lún đốt sống kèm theo đau lưng cấp tính hoặc mạn tính. (Xem “Tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”, phần ‘Ảnh hưởng đến xương và cơ’.)

Thuốc kháng androgen và chứng vú to ở nam giới

Chứng vú to gây đau phát triển ở phần lớn nam giới đang điều trị bằng thuốc kháng androgen đơn thuần cho ung thư tuyến tiền liệt tiến triển, trừ khi được dự phòng bằng xạ trị. (Xem “Tác dụng phụ của liệu pháp ức chế androgen”, phần ‘Chứng vú to ở nam giới’.)

Các hội chứng đau sau phẫu thuật

Các hội chứng đau được xác định rõ ràng có thể xuất hiện sau khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư. Những hội chứng được mô tả kỹ lưỡng nhất bao gồm hội chứng đau sau phẫu thuật đoạn nhũ, hội chứng đau sau phẫu thuật nạo vét hạch cổ triệt căn, hội chứng đau sau mở ngực, đông cứng khớp vai sau phẫu thuật, đau vùng chậu sau phẫu thuật, đau mỏm cụt và đau chi ma sau cắt cụt, và hội chứng đau vú ma (bảng 16). Các hội chứng này chủ yếu mang tính chất đau thần kinh và được cho là liên quan đến tổn thương thần kinh tại thời điểm phẫu thuật. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu cổ và điều trị”, “Phẫu thuật cắt đoạn nhũ”, phần ‘Đau’, và “Phẫu thuật cắt đoạn nhũ”, phần ‘Hội chứng vú ma’.)

Cảm giác đau và cảm giác ma sau cắt cụt chi

Đau mạn tính sau cắt cụt chi có thể bao gồm đau mỏm cụt, đau chi ma (phantom pain), hoặc cả hai. Đau mỏm cụt có thể do hình thành u thần kinh (neuroma) vài tháng sau khi cắt cụt, nhưng các yếu tố như chi giả không phù hợp, tái phát khối u, nhiễm trùng hoặc thiếu máu cục bộ cũng có thể góp phần gây ra tình trạng này 48.

Cảm giác ma (phantom sensation), tức trải nghiệm cảm giác rằng chi đã bị cắt cụt vẫn còn hiện diện, xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân cắt cụt chi. Đau chi ma, thường có tính chất kịch phát và không điển hình, được mô tả là cảm giác xoắn vặn hoặc nghiền nát dữ dội, cũng rất phổ biến 49. (Xem “Cắt cụt chi dưới”, phần ‘Đau chi ma’ và “Cắt cụt chi trên”, phần ‘Đau chi ma’.)

Nhiều giải thích về mặt thần kinh sinh lý đã được đưa ra cho tình trạng đau chi ma, từ những thay đổi tại mỏm cụt đến những thay đổi chức năng vỏ não. Tình trạng mất dẫn truyền cảm giác (sensory deafferentation) ở linh trưởng và việc cắt cụt tay ở người gây ra sự tái tổ chức vỏ não cảm giác bản thể; hiện tượng này có thể giải thích tại sao đau chi ma lại bị kích hoạt bởi các kích thích cảm giác ở những vùng cơ thể khác 50.

Các bằng chứng cho thấy liệu pháp gương, hình tượng hóa vận động (motor imagery) và phản hồi thị giác ảo làm giảm đau chi ma còn khá hạn chế 51. Trong đó, bằng chứng ủng hộ liệu pháp gương có vẻ là mạnh mẽ nhất 52. Bên cạnh đó, các phương pháp kích thích xuyên sọ, đặc biệt là kích thích từ xuyên sọ (TMS), cũng đang cho thấy những triển vọng về hiệu quả 53. Chỉ có bằng chứng chất lượng thấp ủng hộ việc sử dụng một số liệu pháp thuốc, bao gồm gabapentin, ketamine và morphine 54.

Các hội chứng đau sau xạ trị

Đau mạn tính sau xạ trị là một biến chứng muộn và thường cần phải chẩn đoán phân biệt với tình trạng khối u tái phát 55.

Bệnh lý đám rối thần kinh

Bệnh lý đám rối cổ, đám rối cánh tay hoặc đám rối thắt lưng – cùng do xạ trị có thể xuất hiện sau vài tháng đến nhiều năm kể từ khi kết thúc xạ trị 42,56. Các dấu hiệu khởi phát thường gặp là yếu cơ và thay đổi cảm giác. Mặc dù tình trạng này gây đau, nhưng hiếm khi đau dữ dội. Đau đáy chậu mạn tính sau xạ trị vùng chậu thường liên quan đến bệnh lý đám rối xương cùng trên lâm sàng. Cơn đau có tính chất rát bỏng và có thể lan ra phía trước đến âm đạo hoặc bìu 57.

Tỷ lệ mắc các hội chứng này đã giảm qua các năm nhờ các phác đồ liều thấp hơn và kỹ thuật xạ trị tốt hơn. (Xem “Các hội chứng đám rối cánh tay”, phần ‘Bệnh lý đám rối cánh tay do khối u và do xạ trị’ và “Các hội chứng đám rối thắt lưng – cùng”, phần ‘Bệnh lý đám rối do xạ trị’.)

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu là với bệnh lý đám rối do khối u tái phát. Như đã lưu ý ở trên, trong bối cảnh bệnh nhân có tiền sử ung thư và xạ trị, việc phân biệt giữa tái phát ung thư và bệnh lý đám rối cánh tay do xạ trị có thể rất khó khăn. Những vấn đề này đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Bệnh lý đám rối thần kinh’ ở trên.)

Bệnh lý tủy sống

Bệnh lý tủy sống do xạ trị mạn tính là một biến chứng muộn khác có thể phát triển nhiều năm sau khi kết thúc xạ trị. Các triệu chứng cảm giác, bao gồm cả đau, thường xuất hiện trước khi bệnh nhân bị rối loạn vận động và tự chủ tiến triển. Cơn đau thường được đặc trưng bởi cảm giác loạn cảm rát bỏng, khu trú tại vùng tủy sống bị tổn thương hoặc bên dưới vùng đó. Các kết quả thăm khám thần kinh có thể phù hợp với bệnh lý tủy sống cắt ngang, đôi khi biểu hiện dưới dạng hội chứng Brown-Sequard. (Xem “Biến chứng của xạ trị tủy sống”, phần ‘Bệnh lý tủy sống muộn do xạ trị’ và “Giải phẫu và định khu các rối loạn tủy sống”, phần ‘Hội chứng Brown-Sequard (tổn thương nửa tủy)’.)

Đường tiêu hóa

Viêm ruột và viêm trực tràng mạn tính có thể là hậu quả của việc xạ trị vùng bụng và chậu. Tắc ruột non, hẹp lòng ruột, liệt dạ dày và giả tắc ruột (ví dụ: suy giảm nhu động đường tiêu hóa mà không có tắc nghẽn về mặt giải phẫu), hình thành lỗ rò, thủng đường tiêu hóa và xuất huyết đều là những biểu hiện muộn của độc tính do xạ trị trên đường tiêu hóa, và đau bụng dai dẳng thường là biến chứng phức tạp cho các tổn thương này. (Xem “Chẩn đoán và quản lý viêm ruột mạn tính do xạ trị”, “Tổng quan về độc tính đường tiêu hóa do xạ trị”, “Giả tắc ruột mạn tính: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, và “Liệt dạ dày: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Phù bạch huyết

Phù bạch huyết có thể là kết quả của xạ trị vùng vú, vai hoặc vùng chậu. Các triệu chứng phổ biến nhất là cảm giác nặng nề, thay đổi da, khó chịu hoặc đau. Rối loạn này gây gánh nặng lớn cho bệnh nhân và các tiến bộ gần đây đang mở ra cơ hội cải thiện khả năng phòng ngừa và quản lý 58. Một số bệnh nhân phù bạch huyết phát triển các tổn thương do kéo căng đám rối hoặc các hội chứng chèn ép thần kinh, dẫn đến đau kiểu thần kinh 59. Việc xuất hiện tình trạng đau mới, dữ dội hoặc tiến triển ở chi bị phù bạch huyết gợi ý khối u tái phát, nhiễm trùng, hoặc một bệnh lý ác tính thứ phát (ví dụ: hội chứng Stewart-Treves) và cần được đánh giá lại. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn phù bạch huyết ngoại biên”, “Sinh lý bệnh, phân loại và các nguyên nhân gây phù bạch huyết”, và “Sàng lọc và phòng ngừa phù bạch huyết liên quan đến ung thư vú”.)

Hoại tử xương

Xạ trị có thể gây hoại tử xương do tia xạ (osteoradionecrosis) do viêm tắc tiểu động mạch trong xương. Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sau xạ trị các khối u vùng đầu cổ và gây đau cùng rối loạn chức năng cơ học. Hoại tử xương ở các vị trí khác xảy ra ít thường xuyên hơn nhưng có thể là biến chứng của xạ trị tại hầu hết mọi vùng cơ thể. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu cổ và điều trị”, phần ‘Hoại tử xương do xạ trị và hoại tử mô mềm’.)

Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc cũng có thể xảy ra như một tác dụng phụ hiếm gặp nhưng tiềm ẩn nguy cơ nghiêm trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh di căn xương được điều trị bằng bisphosphonates hoạt lực cao hoặc denosumab để ngăn ngừa các biến cố liên quan đến xương. (Xem “Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc ở bệnh nhân ung thư”.)

TÓM TẮT

Giới thiệu – Hội chứng đau do ung thư được định nghĩa là một tập hợp các triệu chứng và dấu hiệu có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân ung thư. Việc xác định một hội chứng đau cụ thể ở bệnh nhân ung thư có thể giúp làm sáng tỏ nguyên nhân, hỗ trợ định hướng đánh giá chẩn đoán, làm rõ tiên lượng về tình trạng đau hoặc chính bệnh lý đó, và hướng dẫn các can thiệp điều trị tiếp theo. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Các hội chứng đau cấp tính – Các hội chứng đau cấp tính thường đi kèm với các can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị, mặc dù một số hội chứng có liên quan trực tiếp đến bản thân khối u ác tính (ví dụ: xuất huyết vào khối u ung thư biểu mô tế bào gan, gãy xương bệnh lý, tắc nghẽn hoặc thủng ống mật, niệu quản hoặc lòng ruột). (Xem ‘Các hội chứng đau cấp tính’ ở trên.)

Các hội chứng đau mạn tính – Các hội chứng đau mạn tính thường liên quan trực tiếp đến khối u (bảng 7) hoặc liên quan đến phương pháp điều trị chống ung thư (bao gồm hóa trị, phẫu thuật hoặc xạ trị (bảng 8)). (Xem ‘Các hội chứng đau mạn tính’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Chronic cancer pain syndromes. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 6th ed, Cherny NI, Fallon MT, Kaasa S, et al (Eds), Oxford University Press, Oxford 2021.
  2. Mercadante S, Portenoy RK. Understanding the Chameleonic Breakthrough Cancer Pain. Drugs 2021; 81:411.
  3. Evenepoel M, Haenen V, De Baerdemaecker T, et al. Pain Prevalence During Cancer Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage 2022; 63:e317.
  4. Elad S, Yarom N, Zadik Y, et al. The broadening scope of oral mucositis and oral ulcerative mucosal toxicities of anticancer therapies. CA Cancer J Clin 2022; 72:57.
  5. Elad S, Cheng KKF, Lalla RV, et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer 2020; 126:4423.
  6. Jones JA, Chavarri-Guerra Y, Corrêa LBC, et al. MASCC/ISOO expert opinion on the management of oral problems in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2022; 30:8761.
  7. Burgess J, Ferdousi M, Gosal D, et al. Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: Epidemiology, Pathomechanisms and Treatment. Oncol Ther 2021; 9:385.
  8. McCarthy GM, Skillings JR. Jaw and other orofacial pain in patients receiving vincristine for the treatment of cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74:299.
  9. Hird A, Chow E, Zhang L, et al. Determining the incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: results from three canadian cancer centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75:193.
  10. Salner AL, Botnick LE, Herzog AG, et al. Reversible brachial plexopathy following primary radiation therapy for breast cancer. Cancer Treat Rep 1981; 65:797.
  11. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, et al. Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2016; 34:3325.
  12. Paice JA, Mulvey M, Bennett M, et al. AAPT Diagnostic Criteria for Chronic Cancer Pain Conditions. J Pain 2017; 18:233.
  13. Clézardin P, Coleman R, Puppo M, et al. Bone metastasis: mechanisms, therapies, and biomarkers. Physiol Rev 2021; 101:797.
  14. Mantyh PW. Bone cancer pain: from mechanism to therapy. Curr Opin Support Palliat Care 2014; 8:83.
  15. Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechanisms of cancer-induced bone pain. J Clin Oncol 2014; 32:1647.
  16. Beckers R, Uyttebroeck A, Demaerel P. Acute lymphoblastic leukaemia presenting with low back pain. Eur J Paediatr Neurol 2002; 6:285.
  17. Jan de Beur SM. Tumor-induced osteomalacia. JAMA 2005; 294:1260.
  18. Patel DA, Campian JL. Diagnostic and Therapeutic Strategies for Patients with Malignant Epidural Spinal Cord Compression. Curr Treat Options Oncol 2017; 18:53.
  19. Donovan EK, Sienna J, Mitera G, et al. Single versus multifraction radiotherapy for spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol 2019; 134:55.
  20. Kurita GP, Sjøgren P, Klepstad P, Mercadante S. Interventional Techniques to Management of Cancer-Related Pain: Clinical and Critical Aspects. Cancers (Basel) 2019; 11.
  21. Da Silva AN, Schiff D. Dural and skull base metastases. Cancer Treat Res 2007; 136:117.
  22. Laigle-Donadey F, Taillibert S, Martin-Duverneuil N, et al. Skull-base metastases. J Neurooncol 2005; 75:63.
  23. Chamoun RB, DeMonte F. Management of skull base metastases. Neurosurg Clin N Am 2011; 22:61.
  24. Ferrandina G, Salutari V, Testa A, et al. Recurrence in skeletal muscle from squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a case report and review of the literature. BMC Cancer 2006; 6:169.
  25. Siegal T. Muscle cramps in the cancer patient: causes and treatment. J Pain Symptom Manage 1991; 6:84.
  26. Santini D, Armento G, Giusti R, et al. Management of orphan symptoms: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and treatment†. ESMO Open 2020; 5:e000933.
  27. https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/393 (Accessed on February 21, 2022).
  28. Grahm AL, Andrén-Sandberg A. Prospective evaluation of pain in exocrine pancreatic cancer. Digestion 1997; 58:542.
  29. Kelsen DP, Portenoy R, Thaler H, et al. Pain as a predictor of outcome in patients with operable pancreatic carcinoma. Surgery 1997; 122:53.
  30. Schönenberg P, Bastid C, Guedes J, Sahel J. [Percutaneous echography-guided alcohol block of the celiac plexus as treatment of painful syndromes of the upper abdomen: study of 21 cases]. Schweiz Med Wochenschr 1991; 121:528.
  31. Krouse RS. Malignant bowel obstruction. J Surg Oncol 2019; 120:74.
  32. Franke AJ, Iqbal A, Starr JS, et al. Management of Malignant Bowel Obstruction Associated With GI Cancers. J Oncol Pract 2017; 13:426.
  33. Archer AG, Sugarbaker PH, Jelinek JS. Radiology of peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res 1996; 82:263.
  34. Rigor BM Sr. Pelvic cancer pain. J Surg Oncol 2000; 75:280.
  35. Berger MS, Cooley ME, Abrahm JL. A pain syndrome associated with large adrenal metastases in patients with lung cancer. J Pain Symptom Manage 1995; 10:161.
  36. Karanikiotis C, Tentes AA, Markakidis S, Vafiadis K. Large bilateral adrenal metastases in non-small cell lung cancer. World J Surg Oncol 2004; 2:37.
  37. Russo P. Urologic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000; 27:284.
  38. Nolan CP, Abrey LE. Leptomeningeal metastases from leukemias and lymphomas. Cancer Treat Res 2005; 125:53.
  39. Mack F, Baumert BG, Schäfer N, et al. Therapy of leptomeningeal metastasis in solid tumors. Cancer Treat Rev 2016; 43:83.
  40. Gupta SR, Zdonczyk DE, Rubino FA. Cranial neuropathy in systemic malignancy in a VA population. Neurology 1990; 40:997.
  41. Cheng TM, Cascino TL, Onofrio BM. Comprehensive study of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors. Neurology 1993; 43:2298.
  42. Gwathmey KG. Plexus and peripheral nerve metastasis. Handb Clin Neurol 2018; 149:257.
  43. Zis P, Paladini A, Piroli A, et al. Pain as a First Manifestation of Paraneoplastic Neuropathies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Ther 2017; 6:143.
  44. Zoccarato M, Grisold W, Grisold A, et al. Paraneoplastic Neuropathies: What's New Since the 2004 Recommended Diagnostic Criteria. Front Neurol 2021; 12:706169.
  45. Boland EG, Ahmedzai SH. Persistent pain in cancer survivors. Curr Opin Support Palliat Care 2017; 11:181.
  46. Kurita GP, Sjøgren P. Pain management in cancer survivorship. Acta Oncol 2015; 54:629.
  47. Jiang C, Wang H, Wang Q, et al. Prevalence of Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain in Cancer Survivors in the United States. JAMA Oncol 2019; 5:1224.
  48. Luo Y, Anderson TA. Phantom Limb Pain: A Review. Int Anesthesiol Clin 2016; 54:121.
  49. van der Schans CP, Geertzen JH, Schoppen T, Dijkstra PU. Phantom pain and health-related quality of life in lower limb amputees. J Pain Symptom Manage 2002; 24:429.
  50. Flor H, Elbert T, Knecht S, et al. Phantom-limb pain as a perceptual correlate of cortical reorganization following arm amputation. Nature 1995; 375:482.
  51. Herrador Colmenero L, Perez Marmol JM, Martí-García C, et al. Effectiveness of mirror therapy, motor imagery, and virtual feedback on phantom limb pain following amputation: A systematic review. Prosthet Orthot Int 2018; 42:288.
  52. Campo-Prieto P, Rodríguez-Fuentes G. Effectiveness of mirror therapy in phantom limb pain: A literature review. Neurologia (Engl Ed) 2022; 37:668.
  53. Knorst GRS, Souza PR, Araújo AGPD, et al. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of phantom limb pain: a systematic review. Arq Neuropsiquiatr 2024; 82:1.
  54. Richardson C, Kulkarni J. A review of the management of phantom limb pain: challenges and solutions. J Pain Res 2017; 10:1861.
  55. Karri J, Lachman L, Hanania A, et al. Radiotherapy-Specific Chronic Pain Syndromes in the Cancer Population: An Evidence-Based Narrative Review. Adv Ther 2021; 38:1425.
  56. Johansson S, Svensson H, Denekamp J. Dose response and latency for radiation-induced fibrosis, edema, and neuropathy in breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:1207.
  57. Viswanathan AN, Lee LJ, Eswara JR, et al. Complications of pelvic radiation in patients treated for gynecologic malignancies. Cancer 2014; 120:3870.
  58. Rockson SG. Advances in Lymphedema. Circ Res 2021; 128:2003.
  59. Forte AJ, Huayllani MT, Boczar D, et al. A Systematic Review of Peripheral Neuropathies in Breast Cancer-Related Lymphedema. Hand (N Y) 2022; 17:668.

Có thể bạn quan tâm