dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Tiếp cận xử trí đau cấp tính ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Mục tiêu của quản lý đau cấp tính là giảm đau khổ, hỗ trợ chức năng, tăng cường phục hồi và làm hài lòng bệnh nhân. Sau phẫu thuật, các mục tiêu bổ sung là đạt được khả năng vận động sớm sau phẫu thuật và giảm thời gian nằm viện. Các phác đồ kiểm soát đau phải tính đến tình trạng y tế, tâm lý và thể chất; tuổi tác; mức độ sợ hãi hoặc lo lắng; thủ thuật phẫu thuật, nếu có; sở thích cá nhân; và phản ứng với các tác nhân được sử dụng. Chiến lược tối ưu để kiểm soát đau cấp tính bao gồm liệu pháp đa phương thức để tăng hiệu quả, giảm tác dụng phụ của liệu pháp và giảm thiểu nhu cầu sử dụng opioid.

Chủ đề này sẽ thảo luận về cơ sở lý luận và các khái niệm về giảm đau đa phương thức và việc tạo ra một chiến lược giảm đau cá nhân hóa, chủ yếu trong bệnh viện. Phần lớn trọng tâm là cơn đau quanh phẫu thuật, mặc dù các nguyên tắc này áp dụng cho tất cả các loại đau cấp tính. Việc sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng, thuốc giảm đau không opioid và opioid sau phẫu thuật sẽ được thảo luận chi tiết riêng.

(Xem “Liệu pháp dược lý không opioid cho đau cấp tính ở người lớn”.)

(Xem “Sử dụng opioid cho đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”.)

(Xem “Giảm đau ngoài màng cứng liên tục cho đau sau phẫu thuật: Kỹ thuật và quản lý”.)

(Xem “Giảm đau ngoài màng cứng liên tục cho đau sau phẫu thuật: Lợi ích, tác dụng phụ và kết quả”.)

(Xem “Tổng quan về phong bế thần kinh ngoại biên”.)

Việc sử dụng opioid cho đau cấp tính trong môi trường ngoại trú cũng được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý đau cấp tính ở người lớn chưa quen dùng opioid trong môi trường ngoại trú”.)

CƠ CHẾ ĐAU TRONG PHẠM VI VẬN HÀNH VÀ GIẢM ĐAU

Các đường dẫn truyền cơn đau

Bệnh đau cấp tính là kết quả của sự kết hợp giữa chấn thương mô (ví dụ: vết mổ, bóc tách, bỏng), viêm cục bộ và toàn thân, và tổn thương thần kinh trực tiếp (ví dụ: cắt dây thần kinh, căng giãn, hoặc chèn ép) kết hợp với trải nghiệm của bệnh nhân (hình 1) 1. Bệnh nhân cảm nhận cơn đau qua đường dẫn truyền đau cảm giác (hình 2), là mục tiêu của nhiều tác nhân dược lý khác nhau.

Tổn thương mô giải phóng các chất trung gian gây viêm tại chỗ có thể tạo ra sự nhạy cảm tăng lên với các kích thích ở khu vực xung quanh vết thương (tăng cảm đau/hyperalgesia) hoặc nhận thức sai về cơn đau do các kích thích không gây đau (đau dị cảm/allodynia) (hình 3). Các cơ chế khác góp phần gây tăng cảm đau và đau dị cảm bao gồm sự nhạy cảm hóa của các thụ thể đau ngoại vi (tăng cảm đau nguyên phát/primary hyperalgesia) và tăng tính kích thích của các neuron hệ thần kinh trung ương (tăng cảm đau thứ phát/secondary hyperalgesia) 1-3.

Nociception là phản ứng sinh lý đối với kích thích đau và bao gồm các quá trình chuyển đổi, truyền dẫn, điều biến và nhận thức 4. Các tác nhân và kỹ thuật giảm đau khác nhau có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu vào từng quá trình này, như được thể hiện trong một hình (hình 4).

Đau cấp tính có thể bao gồm cả thành phần thể xác và thành phần nội tạng, đi qua các đường đi khác nhau để đến tủy sống.

Đau thể bắt nguồn ở ngoại vi từ các đầu dây thần kinh tự do, bằng một quá trình gọi là chuyển hóa. Các tín hiệu này được truyềnđến hệ thần kinh trung ương thông qua các neuron cảm giác sơ cấp (sợi A-delta và C) có thân tế bào nằm ở hạch rễ lưng. Các sợi này synapse với các neuron cảm giác thứ cấp ở sừng lưng của tủy sống 4.

Đau tạng có nguồn gốc từ các cấu trúc nội bộ sâu hơn (ví dụ: các cơ quan), và khác với đau thể chủ yếu ở phương thức truyền dẫn 4. Các tín hiệu cảm giác tạng từ các cơ quan bụng đến trước tiên các hạch phó giao cảm (ví dụ: hạch tạng đối với tuyến tụy), sau đó được dẫn truyền qua các dây thần kinh tạng lớn hoặc nhỏ đến các hạch tiền cột sống và cạnh cột sống, và cuối cùng đến các hạch rễ lưng và tủy sống 4.

Điều biến cả đau thể và đau tạng xảy ra ở tủy sống, thông qua các cơ chế phức tạp liên quan đến các neuron ức chế và kích thích, và đầu vào thần kinh đi xuống từ hệ thần kinh trung ương. Nhận thức cả hai loại đau có thể được tăng cường bởi sự nhạy cảm trung ương, và có thể được chặn bằng các thuốc giảm đau tác động trung ương.

Sự đóng góp tương đối của cơn đau thể bì so với cơn đau tạng có thể khác nhau tùy thuộc vào quy trình phẫu thuật. Cả cơn đau thể bì và cơn đau tạng đều có thể được phong bế bằng gây tê vùng, tùy thuộc vào kỹ thuật. Ví dụ, giảm đau qua khoang ngoài màng cứng (epidural analgesia) thường phong bế cả cơn đau thể bì và cơn đau tạng, trong khi các khối phong bế mặt phẳng fascial ngực và bụng chủ yếu tác động lên cơn đau thể bì.

Trong nhiều năm, việc quản lý cơn đau cấp tính trong phẫu thuật chỉ dựa vào các loại thuốc opioid toàn thân để nhắm vào các cơ chế trung ương liên quan đến nhận thức cơn đau (hình 5). Một phương pháp tiếp cận tốt hơn dựa trên mô hình sinh học-tâm lý-xã hội của cơn đau 5 và sử dụng nhiều tác nhân hoặc kỹ thuật, mỗi loại tác động tại các vị trí khác nhau dọc theo đường dẫn truyền đau, được gọi là giảm đau đa phương thức (multimodal analgesia). Phương pháp này giảm sự phụ thuộc vào một nhóm thuốc và cơ chế tác động duy nhất, và quan trọng hơn, có thể giảm hoặc loại bỏ nhu cầu sử dụng opioid. Sự hiệp đồng giữa thuốc opioid và thuốc không opioid làm giảm cả liều opioid tổng thể và các tác dụng phụ không mong muốn liên quan đến opioid. (Xem ‘Sử dụng giảm đau đa phương thức’ bên dưới.)

Hoạt động của thụ thể đau có thể bị chặn trực tiếp (ví dụ: thuốc gây tê tại chỗ), hoặc các tác nhân chống viêm (ví dụ: aspirin, thuốc chống viêm không steroid) có thể được sử dụng để giảm phản ứng mô tại chỗ với chấn thương, do đó gián tiếp giảm hoạt động của thụ thể đau.

Một số thuốc giảm đau nhắm vào hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh bằng cách ức chế hoặc tăng cường hoạt động của chúng (ví dụ, ketamine, clonidine, acetaminophen, gabapentin, pregabalin) (hình 6). Các chất dẫn truyền thần kinh chịu trách nhiệm truyền các tín hiệu điện qua các khớp nối khe giữa các tế bào thần kinh. Để tạo ra giảm đau, hoạt động của nhiều chất dẫn truyền thần kinh có thể được nhắm mục tiêu, bao gồm substance P, calcitonin gene-related peptide, aspartate, glutamate, và axit gamma-aminobutyric (GABA).

Giảm đau phòng ngừa sau phẫu thuật

Việc quản lý cơn đau sau phẫu thuật sử dụng nhiều loại thuốc và kỹ thuật khác nhau để ngăn ngừa đau cấp tính và mạn tính. Khái niệm về giảm đau “tiên phong” (tức là các chiến lược giảm đau được thực hiện trước khi rạch da hoặc kích thích) vẫn còn gây tranh cãi. Cơ sở lý luận cho giảm đau tiên phong là ý tưởng rằng việc dùng thuốc trước khi có kích thích có thể điều chỉnh quá trình xử lý các kích thích có hại của hệ thần kinh ngoại biên và trung ương, từ đó giảm sự nhạy cảm trung ương, tăng cảm đau và đau dị cảm 1-3. Một số nghiên cứu đã kết luận rằng không cần thiết phải dùng thuốc giảm đau trước phẫu thuật để đạt được việc giảm đau sau phẫu thuật và giảm sử dụng opioid 6.

Một cách tiếp cận rộng hơn để giảm đau cấp tính và mạn tính sau phẫu thuật là giảm đau “phòng ngừa”. Mục tiêu là ngăn ngừa sự nhạy cảm do các kích thích có hại phát sinh bất cứ lúc nào trong giai đoạn quanh phẫu thuật, bằng cách sử dụng các phương pháp điều trị được thực hiện trong giai đoạn tiền phẫu, trong mổ hoặc sau phẫu thuật. Giảm đau phòng ngừa được coi là hiệu quả khi đau sau phẫu thuật và/hoặc lượng thuốc giảm đau tiêu thụ được giảm xuống ngoài thời gian tác dụng của thuốc hoặc kỹ thuật điều trị 7,8. Một số thành phần của giảm đau đa phương thức có thể được bắt đầu trước phẫu thuật, nhưng việc ngăn chặn kích thích phẫu thuật là không bắt buộc; thay vào đó, thuốc hoặc phong bế vùng nên có tác dụng khi thuốc gây mê kết thúc và kéo dài sau khi bệnh nhân tỉnh lại. Trong trường hợp gây tê tại chỗ hoặc vùng, việc dùng thuốc trước phẫu thuật cũng có thể giảm (hoặc loại bỏ) nhu cầu về thuốc gây tê trong mổ và thuốc giảm đau toàn thân.

Có nhiều kỹ thuật giảm đau phòng ngừa hiệu quả sử dụng các tác nhân và can thiệp dược lý khác nhau. Chúng giảm đau bằng cách chặn hoặc giảm hoạt động của thụ thể và ức chế sản xuất hoặc hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh gây đau, can thiệp vào sự truyền dẫn và/hoặc ảnh hưởng đến sự điều biến hoặc nhận thức. Kết quả cuối cùng là giảm sử dụng opioid và các tác dụng phụ liên quan đến opioid sau phẫu thuật.

TIẾP CẬN CHUNG

Mục tiêu và nguyên tắc quản lý đau cấp tính

Các mục tiêu chính của quản lý đau cấp tính là cải thiện kết quả và trải nghiệm của bệnh nhân. Điều này thường bao gồm việc cân bằng giữa giảm đau và đạt được các mục tiêu chức năng, đồng thời tránh các biến chứng có thể phòng ngừa được.

Mặc dù các hướng dẫn quản lý đau quanh phẫu thuật đã được xuất bản 9, việc áp dụng rộng rãi vẫn chưa xảy ra 10. Đáp lại lời kêu gọi của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS) về việc phát triển các hướng dẫn dựa trên bằng chứng, vào năm 2022, một nhóm đại diện từ 14 hiệp hội y khoa đã công bố một bộ bảy nguyên tắc hướng dẫn quản lý đau quanh phẫu thuật cấp tính 11, như thể hiện trong một bảng (bảng 1). Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với việc quản lý đau quanh phẫu thuật cấp tính phù hợp với các nguyên tắc này.

Sử dụng giảm đau đa phương thức

Chúng tôi đề xuất phương pháp giảm đau đa phương thức cho cơn đau cấp tính, thay vì chỉ sử dụng opioid, mà kết hợp với các kỹ thuật không dùng thuốc, kỹ thuật gây tê vùng khi thích hợp, thuốc giảm đau không opioid, và opioid khi cần thiết. Việc sử dụng giảm đau đa phương thức là một khái niệm quan trọng và nguyên tắc hướng dẫn cho quản lý đau quanh phẫu thuật, và áp dụng cho các loại đau cấp tính khác. Định nghĩa đơn giản nhất của giảm đau đa phương thức là việc sử dụng hai hoặc nhiều tác nhân sử dụng các cơ chế khác nhau để quản lý cơn đau 12. Giảm đau đa phương thức đại diện cho một cách tiếp cận toàn diện để quản lý cơn đau, tuân theo mô hình sinh học-tâm lý-xã hội của cơn đau và giảm sự phụ thuộc quá mức vào bất kỳ nhóm tác nhân đơn lẻ nào, đặc biệt là opioid. Giảm đau đa phương thức thường được tích hợp vào các quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật tăng cường (ERAS) 13, và hiện là một chỉ số chất lượng quốc gia được định nghĩa là việc sử dụng hai hoặc nhiều nhóm thuốc giảm đau không opioid cho các trường hợp phẫu thuật đủ điều kiện 14.

Các chi tiết cụ thể của giảm đau đa phương thức phải được cá nhân hóa theo nguyên nhân gây đau và các yếu tố của bệnh nhân. Một số nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân khác nhau đã phát hiện ra rằng việc sử dụng giảm đau đa phương thức có thể cải thiện việc quản lý cơn đau, giảm tiêu thụ opioid và giảm các tác dụng phụ liên quan đến opioid. Ví dụ, trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu trên hơn 1.500.000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng, việc bổ sung 1, 2 hoặc hơn 2 phương thức giảm đau ngoài opioid có liên quan đến việc giảm đáng kể việc sử dụng opioid và một số tác dụng phụ liên quan đến opioid, so với chỉ dùng opioid 15.

Hiệu quả của các lựa chọn giảm đau không opioid khác nhau được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị bằng dược phẩm không opioid cho đau cấp tính ở người lớn”.)

Giảm thiểu opioid

Nguyên tắc chung của quản lý cơn đau là tránh sử dụng quá mức opioid trong phẫu thuật. Opioid liên quan đến các tác dụng phụ ngắn hạn (ví dụ: suy hô hấp, buồn ngủ quá mức, buồn nôn và nôn mửa, ngứa, bí tiểu, táo bón) ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình hồi phục, các tác dụng phụ lâu dài (ví dụ: dung nạp, lệ thuộc, tăng cảm đau do opioid hoặc hội chứng cai khi kết thúc điều trị), và nguy cơ lạm dụng. (Xem ‘Opioid’ bên dưới.)

LẬP KẾ HOẠCH GIẢM ĐAU

Kế hoạch ban đầu để giảm đau nên dựa trên các yếu tố của bệnh nhân và mức độ đau dự kiến hoặc hiện có. Mức độ đau không thể được dự đoán chính xác. Do đó, bệnh nhân phải được theo dõi về cơn đau và các tác dụng phụ của việc điều trị, và việc quản lý phải được điều chỉnh cho phù hợp. (Xem ‘Theo dõi sau phẫu thuật để kiểm soát cơn đau và tác dụng phụ’ bên dưới.)

Đánh giá bệnh nhân

Đánh giá bệnh nhân nên bao gồm việc đánh giá các tình trạng y tế và tâm lý cơ bản, rối loạn sử dụng chất, tiền sử điều trị đau và các loại thuốc dài hạn, tất cả những điều này có thể ảnh hưởng đến kế hoạch giảm đau. Đánh giá này là nguyên tắc đầu tiên của quản lý đau cấp tính trong phẫu thuật (bảng 1) 11. Các ví dụ về ý nghĩa của các vấn đề có thể được xác định bao gồm:

Một số tình trạng khiến các kỹ thuật gây tê vùng khó thực hiện (ví dụ: béo phì, viêm cột sống dính khớp, phẫu thuật cột sống trước đó).

Phong bế thần kinh tủy và phong bế thần kinh ngoại biên sâu có thể chống chỉ định ở bệnh nhân có tình trạng đông máu bất thường hoặc rối loạn tiểu cầu. (Xem “Kỹ thuật gây tê/giảm đau thần kinh tủy ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu”.)

Bệnh nhân sử dụng opioid mạn tính có thể cần các kế hoạch đa phương thức phức tạp để kiểm soát đau quanh phẫu thuật. (Xem “Quản lý đau cấp tính ở bệnh nhân sử dụng opioid mạn tính cho đau không do ung thư”.)

Bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có thể dễ bị tác dụng phụ của thuốc an thần và opioid, đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng hoặc tránh các loại thuốc này. (Xem “Quản lý sau phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Kiểm soát đau’.)

Yếu tố nguy cơ gây cường độ và thời gian đau cấp tính lớn hơn

Cả các yếu tố của bệnh nhân và loại phẫu thuật dự kiến có thể dự đoán nhu cầu quản lý đau cấp tính hoặc sau phẫu thuật nâng cao hoặc chuyên biệt.

Các yếu tố của bệnh nhân có liên quan đến kiểm soát đau sau phẫu thuật kém bao gồm tuổi trẻ, giới tính nữ, hút thuốc chủ động, trầm cảm và lo lắng, thảm họa hóa cơn đau, tiền sử rối loạn sử dụng chất, béo phì và sự tồn tại của cơn đau tiền phẫu ban đầu 16-19. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu tại một cơ sở duy nhất trên 360 bệnh nhân trải qua phẫu thuật chọn lọc (phẫu thuật chỉnh hình, tiết niệu, đại trực tràng, tụy/tú mật, lồng ngực hoặc cột sống lớn), các yếu tố bệnh nhân liên quan đến quỹ đạo đau mức độ cao trong tuần sau phẫu thuật bao gồm tuổi trẻ hơn (ví dụ: 54 ± 12 so với 66 ± 13), giới tính nữ, lo lắng và sự hiện diện của các hành vi đau 20. Năm quỹ đạo đau đã được xác định qua các loại thủ thuật phẫu thuật, với cơn đau được đánh giá bằng Hệ thống Đo lường Kết quả Báo cáo của Bệnh nhân (PROMIS).

Một số thủ thuật phẫu thuật nhất định (ví dụ: thay khớp gối) cũng có thể có thời gian đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng kéo dài hơn những thủ thuật khác 21,22. (Xem ‘Quỹ đạo đau’ bên dưới.)

Đánh giá tiền phẫu sớm cho một số bệnh nhân

Đối với hầu hết bệnh nhân không có nhu cầu phức tạp về giảm đau sau phẫu thuật, việc đánh giá tiền gây mê định kỳ, thường quy, cùng với giáo dục và tư vấn về giảm đau đa phương thức và thiết lập kỳ vọng về cơn đau sau phẫu thuật có thể phù hợp. Tuy nhiên, các bệnh nhân phẫu thuật phức tạp như những người bị đau mạn tính hoặc rối loạn sử dụng chất, đặc biệt là những người dùng buprenorphine trước phẫu thuật 23, có khả năng được hưởng lợi từ việc chuẩn bị tiền phẫu nâng cao 24 và sự phối hợp giữa phẫu thuật, gây mê, y học giảm đau và y học nghiện, khi thích hợp.

Một mô hình chăm sóc đa ngành để quản lý nhóm bệnh nhân phẫu thuật phức tạp này đã được mô tả là dịch vụ giảm đau chuyển tiếp (TPS) 25,26. Ngoài việc chuẩn bị và phối hợp tiền phẫu phức tạp, TPS có thể cung cấp quyền tiếp cận các chuyên gia y học giảm đau cho bệnh nhân bị đau sau phẫu thuật không được kiểm soát đầy đủ. Những bệnh nhân này có thể có nguy cơ cao bị đau sau phẫu thuật dai dẳng. (Xem “Đau sau phẫu thuật mạn tính ở người lớn: Tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ và giảm nguy cơ tiềm năng”, phần ‘Đau sau phẫu thuật cấp tính nặng’.)

Dữ liệu về hiệu quả của TPS vẫn đang được phát triển.

Một trong những mô hình TPS ban đầu đã công bố bằng chứng cho thấy thành công hơn trong việc giảm liều opioid sau phẫu thuật ở bệnh nhân được chăm sóc bởi TPS, đồng thời duy trì hoặc thậm chí cải thiện việc quản lý cơn đau 27,28.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về các cựu chiến binh trải qua phẫu thuật chỉnh hình lớn, việc đăng ký tại TPS có liên quan đến giảm khả năng sử dụng opioid mạn tính sau phẫu thuật.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhãn mở tại một cơ sở bao gồm 176 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao phát triển đau sau phẫu thuật mạn tính, việc giới thiệu đến TPS không cải thiện sự hồi phục ngắn hạn so với chăm sóc tiêu chuẩn; tuy nhiên, đối với những bệnh nhân thường xuyên sử dụng opioid trước phẫu thuật, việc sử dụng TPS đã giảm việc sử dụng opioid so với mức cơ bản sau ba và sáu tháng phẫu thuật 29.

Tiếp cận các chuyên gia y học giảm đau khi cần thiết là một nguyên tắc cơ bản của quản lý đau quanh phẫu thuật cấp tính (bảng 1) 11.

Bệnh nhân dùng thuốc lâu dài cho đau mạn tính hoặc rối loạn sử dụng chất được khuyến khích tiếp tục dùng thuốc trong thời kỳ quanh phẫu thuật, bao gồm cả ngày phẫu thuật, trừ khi được chỉ định cụ thể tạm ngưng thuốc cho phẫu thuật (ví dụ: NSAIDs), và khuyến nghị phối hợp với bác sĩ kê đơn trước và sau phẫu thuật 24. Buprenorphine, một loại thuốc thường được sử dụng cho rối loạn sử dụng opioid, không nên được ngưng thuốc thường quy trong thời kỳ quanh phẫu thuật 23. (Xem “Quản lý đau cấp tính ở bệnh nhân rối loạn sử dụng opioid”, phần ‘Có nên tiếp tục buprenorphine không’.)

Bệnh nhân bị trầm cảm không được điều trị có thể được hưởng lợi từ việc bắt đầu thuốc chống trầm cảm trong thời kỳ quanh phẫu thuật, và tiếp tục khi thích hợp phối hợp với bác sĩ chăm sóc ban đầu của bệnh nhân hoặc với chuyên gia y học hành vi. (Xem “Rối loạn trầm cảm chủ yếu ở người lớn: Điều trị ban đầu bằng thuốc chống trầm cảm”.)

Ra quyết định chung, kỳ vọng của bệnh nhân và giáo dục

Bệnh nhân nên hiểu rằng mục tiêu của việc quản lý đau cấp tính thường không phải là loại bỏ hoàn toàn cơn đau, mà là một mức độ đau chấp nhận được cho phép bệnh nhân đạt được các mục tiêu chức năng.

Đối với giảm đau sau phẫu thuật, các bác sĩ lâm sàng nên cung cấp giáo dục được cá nhân hóa, tập trung vào bệnh nhân và gia đình, trình bày các lựa chọn điều trị để quản lý cơn đau sau phẫu thuật. Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của quản lý đau quanh phẫu thuật cấp tính và phù hợp với việc ra quyết định chung (bảng 1) 11. Thiết lập kỳ vọng thực tế cho bệnh nhân về cơn đau sau phẫu thuật là rất quan trọng; các tài liệu giáo dục bằng văn bản về giảm đau quanh phẫu thuật đa phương thức nên được cung cấp ở trình độ đọc lớp sáu 30. Việc giáo dục thích hợp cho bệnh nhân và khuyến khích họ tự chăm sóc đã được chứng minh là giúp giảm tiêu thụ opioid trong bệnh viện sau phẫu thuật mà không ảnh hưởng tiêu cực đến giảm đau 31.

Giáo dục bệnh nhân nên bao gồm giảm liều opioid cá nhân hóa, bảo quản opioid thích hợp và các lựa chọn xử lý opioid không sử dụng (bảng 1) 11.

Sự tham gia của bệnh nhân vào việc ra quyết định liên quan đến chăm sóc quanh phẫu thuật chỉ được khám phá ở mức độ hạn chế, và hiện tại không có cách tiêu chuẩn hóa nào để trình bày các lựa chọn gây tê và giảm đau cho bệnh nhân 32. Ngoài giáo dục và các quyết định chung về quản lý cơn đau, tư vấn tiền phẫu vào ngày phẫu thuật có thể giảm lo lắng bằng cách thiết lập mối quan hệ và sự tin tưởng. Ví dụ, các bác sĩ lâm sàng có thể thiết lập kỳ vọng cho việc hồi phục và điều trị đau sau phẫu thuật bằng cách cung cấp các kỳ vọng rõ ràng: “Bạn sẽ bị đau nhẹ quanh vị trí phẫu thuật và khó chịu khi nuốt hoặc cử động cổ. Chúng tôi thường điều trị bằng túi đá, acetaminophen, và ibuprofen. Hầu hết bệnh nhân chỉ cần rất ít, hoặc không cần, opioid. Chúng tôi sẽ theo dõi và đảm bảo rằng cơn đau của bạn được kiểm soát đầy đủ bằng phác đồ này” 33.

Chiến lược dựa trên mức độ và thời gian đau dự kiến

Sau khi đánh giá và xác định các yếu tố nguy cơ có thể khiến bệnh nhân bị đau cấp tính nặng hơn dự kiến, cần thiết lập một kế hoạch giảm đau đa phương thức được cá nhân hóa. Đối với tất cả bệnh nhân, chiến lược giảm đau bắt đầu bằng các kỹ thuật không dùng thuốc, giảm đau không opioid, và các kỹ thuật giảm đau tại chỗ hoặc vùng khi thích hợp. Opioid chỉ nên được thêm vào khi cần thiết (thuật toán 1). Các lựa chọn này được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Các lựa chọn quản lý giảm đau sau phẫu thuật’ bên dưới.)

Nhiều khuyến nghị về quản lý đau quanh phẫu thuật đa phương thức (ví dụ: các khuyến nghị Quản lý Đau Sau Phẫu Thuật Cụ Thể Theo Thủ Thuật (PROSPECT) Procedure-specific Postoperative Pain Management (PROSPECT)) và các hướng dẫn của các hiệp hội khác đã được công bố 9,12. Nói chung, các phác đồ được khuyến nghị này chỉ mang tính chất kiểm tra (chứ không phải công thức) và nên được điều chỉnh khi cần thiết để phù hợp với thủ thuật và bệnh nhân. Khi có thể, các kỹ thuật gây tê tại chỗ và vùng (ví dụ: giảm đau thần kinh trục, phong bế thần kinh ngoại biên, phong bế khoang liên cân, giảm đau thẩm thấu tại chỗ, thẩm thấu vết thương) nên được sử dụng ngoài các thuốc giảm đau toàn thân. (Xem ‘Các kỹ thuật gây tê vùng’ bên dưới.)

Quỹ đạo cơn đau

Mức độ đau dự kiến và quá trình hồi phục khác nhau tùy thuộc vào cả các yếu tố của bệnh nhân và loại phẫu thuật hoặc chấn thương. Đối với nhiều bệnh nhân, cơn đau cấp tính đạt đỉnh trong vòng một đến ba ngày sau chấn thương hoặc phẫu thuật, và nên giảm đáng kể vào ngày thứ bảy.

Nói chung, các chấn thương hoặc thủ thuật nông ngoại biên (ví dụ: giải phóng ống cổ tay) sẽ gây đau nhẹ và kéo dài tương đối ngắn; đau vừa phải được dự kiến sau hầu hết các ca phẫu thuật nội soi và các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khác, hầu hết các phẫu thuật mô mềm, và các trường hợp gãy xương không phức tạp và không vụn; và đau nặng xảy ra sau phẫu thuật mở lớn, phẫu thuật cột sống và thay khớp, và có thể xảy ra sau chấn thương lớn. Tuy nhiên, mức độ đau rất khác nhau trong các nhóm này. Vì biết rằng chúng ta không thể dự đoán đáng tin cậy quỹ đạo hồi phục cơn đau và ngừng opioid cho mọi bệnh nhân, chúng tôi khuyến nghị sử dụng thường quy liệu pháp giảm đau đa phương thức đồng thời cho phép điều chỉnh cá nhân (thuật toán 1) 13,21.

Các tài liệu về quỹ đạo cơn đau dự kiến sau hầu hết các loại phẫu thuật còn hạn chế. Một ví dụ về quỹ đạo đau cụ thể theo thủ thuật đến từ một đánh giá hệ thống gồm 71 nghiên cứu (khoảng 600 bệnh nhân) đánh giá cơn đau sau thay khớp háng toàn bộ 34. Ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân (GA), cơn đau đạt đỉnh trong hai giờ đầu sau phẫu thuật và giảm dần trong tám giờ đầu. Ở những bệnh nhân được gây tê tủy sống, sau khi thuốc tê tủy sống hết tác dụng, quỹ đạo tương tự như những bệnh nhân được gây mê toàn thân. Đáng chú ý, có sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân về cường độ đau, ngay cả ở những bệnh nhân nhận cùng một chế độ giảm đau.

Chiến lược cơ bản cho tất cả bệnh nhân

Đối với tất cả bệnh nhân, bất kể mức độ đau dự kiến, quản lý đau quanh phẫu thuật nên bao gồm các phương pháp không dùng thuốc, acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAІDs) trừ khi có chống chỉ định, và các kỹ thuật gây tê/giảm đau tại chỗ hoặc vùng khi thích hợp (thuật toán 1 và table 2).

Việc tạo ra một chiến lược quản lý dựa trên mức độ đau dự kiến hoặc hiện có và quỹ đạo có thể xảy ra là hợp lý. Tuy nhiên, mức độ đau dự kiến và quá trình hồi phục thay đổi tùy thuộc vào cả các yếu tố của bệnh nhân và loại phẫu thuật và có thể khó dự đoán, và mức độ đau có thể không phù hợp với các danh mục rời rạc đau nhẹ, đau vừa hoặc đau nặng. Do đó, bệnh nhân nên được theo dõi về cơn đau, chức năng và tác dụng phụ của các liệu pháp, và quản lý được điều chỉnh cho phù hợp. (Xem ‘Điều chỉnh kế hoạch’ bên dưới.)

Đau nhẹ dự kiến

Đối với bệnh nhân bị đau nhẹ hoặc dự kiến bị đau nhẹ sau phẫu thuật, chiến lược cơ bản được mô tả ở trên có thể là đủ. Kê đơn thuốc opioid đường uống khi xuất viện có thể không cần thiết, và nên bao gồm quyết định chung giữa bác sĩ kê đơn, bệnh nhân và người chăm sóc, nếu có.

Đau độ vừa dự kiến

Đối với những bệnh nhân này, ngoài chiến lược cơ bản đã mô tả ở trên, chúng tôi bổ sung những điều sau:

Nếu sử dụng các kỹ thuật phong bế vùng, việc truyền liên tục thuốc tê qua khoang quanh thần kinh có thể có lợi nếu dự kiến cơn đau độ vừa kéo dài ≥2 ngày.

Thuốc opioid có thể được kê đơn dưới dạng uống và/hoặc tĩnh mạch khi cần thiết tại bệnh viện. (bảng 3) Đơn thuốc xuất viện cho opioid đường uống nên là quyết định chung giữa bác sĩ kê đơn, bệnh nhân và người chăm sóc, nếu có, và được điều chỉnh cho từng bệnh nhân với hướng dẫn rõ ràng về việc giảm liều và ngưng thuốc. (Xem “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”.)

Đau dữ dội dự kiến

Đối với bệnh nhân có hoặc dự kiến bị đau dữ dội, chúng tôi sử dụng chiến lược cơ bản đã mô tả ở trên cho tất cả bệnh nhân, và ngoài ra:

Nếu sử dụng các kỹ thuật phong bế vùng, việc truyền liên tục thuốc tê qua khoang quanh thần kinh có thể có lợi nếu dự kiến đau dữ dội kéo dài ≥2 ngày.

Một số bệnh nhân có thể được chỉ định opioid tủy sống tiêm đơn hoặc giảm đau tủy sống liên tục. (Xem “Giảm đau qua dịch dưới màng cứng liên tục cho đau sau phẫu thuật: Kỹ thuật và quản lý”.)

Các thuốc nhóm gabapentinoid, truyền ketamine, và truyền lidocaine có thể được chỉ định cho các bệnh nhân được chọn, và có thể được sử dụng đồng thời. (Xem ‘Thuốc giảm đau không opioid và các chất bổ trợ’ bên dưới và “Điều trị bằng thuốc không opioid cho đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Các lựa chọn điều trị bằng thuốc không opioid’.)

Opioid có thể được kê đơn dưới dạng uống và/hoặc tiêm tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân bị đau dữ dội liên tục, đặc biệt là những người đã dùng opioid đường uống trước phẫu thuật, chúng tôi thường kê đơn theo lịch trình trong ngày đầu hoặc hai ngày đầu, hoặc lâu hơn nếu cần, sau đó chuyển sang dùng khi cần thiết. Opioid tiêm tĩnh mạch có thể được kê đơn khi cần thiết cho các cơn đau đột phát dữ dội. Giảm đau tự kiểm soát của bệnh nhân (PCA) bằng opioid tiêm tĩnh mạch có thể được chỉ định, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống.

Kê đơn opioid đường uống khi xuất viện nên là quyết định chung giữa bác sĩ kê đơn, bệnh nhân và người chăm sóc, nếu có, và được điều chỉnh theo từng bệnh nhân với hướng dẫn rõ ràng về việc giảm liều và ngưng thuốc. (Xem “Sử dụng opioid cho đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”.)

Các lựa chọn quản lý giảm đau sau phẫu thuật

Liệu pháp không dùng thuốc

Các can thiệp không dùng thuốc là một phần thiết yếu của giảm đau đa phương thức và nên được đưa vào kế hoạch quản lý đau perioperative cấp tính một cách thường quy 35.

Liệu pháp tâm lý

Chúng tôi không thường xuyên đề xuất liệu pháp tâm lý tiền phẫu, mặc dù nó có thể hữu ích cho một số bệnh nhân. Ví dụ, lo lắng và trầm cảm có liên quan đến thời gian kéo dài để giảm đau sau phẫu thuật 36, và có thể có mối liên hệ giữa thảm họa hóa cơn đau và sự cản trở cũng như cường độ đau lớn hơn 18,19. Những tình trạng tâm lý này có thể được điều trị bằng liệu pháp hành vi trong các bối cảnh khác, nhưng lợi ích nhất quán của liệu pháp hành vi đối với quản lý cơn đau cấp tính vẫn chưa được thiết lập. Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) đã được đề xuất như một biện pháp can thiệp để quản lý cường độ cảm xúc và vai trò của nó trong cơn đau 37. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 80 bệnh nhân có điểm thảm họa hóa cao đã trải qua phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ, CBT tiền phẫu đã giảm điểm thảm họa hóa nhưng không cải thiện kết quả đau sau ba tháng 38. Các can thiệp tâm lý được thực hiện sau phẫu thuật hoặc chấn thương có thể hiệu quả trong việc giảm đau cấp tính và bán cấp, nhưng chất lượng bằng chứng tổng thể nhìn chung là thấp với mức độ không đồng nhất cao giữa các phương thức điều trị và cường độ, cũng như thời gian điều trị 39.

Giáo dục bệnh nhân có thể được coi là một hình thức liệu pháp tâm lý, vì nó có thể giảm lo lắng về cơn đau sau phẫu thuật. (Xem ‘Ra quyết định chung, kỳ vọng của bệnh nhân và giáo dục’ ở trên.)

Các lựa chọn không dùng thuốc khác

Các lựa chọn không dùng thuốc tiềm năng khác để quản lý cơn đau bao gồm nén và nâng cao, liệu pháp lạnh (ví dụ: chườm đá), châm cứu, kích thích điện xuyên da, và âm nhạc 35,40. Các kỹ thuật này có rủi ro thấp và có thể có lợi, mặc dù bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ còn thiếu và một số kỹ thuật không có sẵn ở một số cơ sở y tế.

Thuốc giảm đau không opioid và các chất bổ trợ

Đối với giảm đau dự phòng, các thuốc giảm đau toàn thân không opioid như thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), acetaminophen, thuốc chống co giật, và alpha2agonists trong một số trường hợp có thể thay thế opioid, hoặc có thể được kết hợp hiệu quả với opioid như một phần của phác đồ giảm đau đa phương thức quanh phẫu thuật, đặc biệt đối với bệnh nhân dung nạp opioid (bảng 2) 41,42. Mặc dù thường được sử dụng cho cơn đau quanh phẫu thuật, các tác nhân này cũng có thể được xem xét cho bệnh nhân nội trú bị đau cấp tính từ trung bình đến nặng không liên quan đến phẫu thuật. Các thuốc giảm đau không opioid mà chúng tôi sử dụng thường xuyên nhất được thảo luận ngắn gọn ở đây. Các thuốc giảm đau không opioid được sử dụng cho cơn đau cấp tính được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”.)

Acetaminophen và NSAIDs -NSAIDs và acetaminophen thường được đưa vào các phác đồ giảm đau đa phương thức. Trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi dùng acetaminophen với NSAIDs không chọn lọc hoặc celecoxib trước phẫu thuật để giảm đau sau phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân không có chống chỉ định với các thuốc.

Acetaminophen và NSAIDs có cơ chế tác động khác nhau, và hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng sự kết hợp hiệu quả hơn so với việc sử dụng một loại thuốc đơn lẻ 43, mặc dù lợi ích có thể phụ thuộc vào thủ thuật cụ thể và có thể không áp dụng cho tất cả các ca phẫu thuật 44. Một đánh giá hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên đã phát hiện ra rằng sự kết hợp của acetaminophen (paracetamol) với NSAID hiệu quả hơn đối với cơn đau sau phẫu thuật sau nhiều loại thủ thuật phẫu thuật so với acetaminophen hoặc NSAID đơn thuần trong 85 phần trăm và 64 phần trăm các nghiên cứu, tương ứng 43. (Xem “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Acetaminophen’ và “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Thuốc chống viêm không steroid’.)

Gabapentinoids -Sử dụng gabapentinoids (gabapentin và pregabalin) như một phần của giảm đau sau phẫu thuật đa phương thức đã trở thành chủ đề gây tranh cãi, và thực hành khác nhau, ngay cả giữa những người đóng góp. Một số nghiên cứu đã phát hiện giảm nhu cầu opioid sau phẫu thuật sau một số thủ thuật phẫu thuật và ở một số nhóm bệnh nhân nhất định; trong khi những nghiên cứu khác thì không tìm thấy lợi ích. Quyết định sử dụng gabapentinoids phải cân bằng giữa khả năng giảm đau sau phẫu thuật được cải thiện tiềm năng với các tác dụng phụ như buồn ngủ, chóng mặt và suy hô hấp khi kết hợp với opioid. Tác giả của chủ đề này không khuyến nghị kê đơn gabapentinoids thường quy mà xem xét dùng gabapentinoids cho những bệnh nhân cụ thể được dự kiến bị đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng những người đã sử dụng gabapentinoids trước phẫu thuật, sử dụng opioid mạn tính, hoặc có tình trạng đau thần kinh mạn tính. (Xem “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Gabapentinoids’.)

Ketamine-Quản lý bằng đường tĩnh mạch liều thấp ketamine quanh phẫu thuật đã được chứng minh là cung cấp giảm đau tiết kiệm opioid và ngăn ngừa tăng cảm đau 45. Chúng tôi thường dùng ketamine cho bệnh nhân bị đau mạn tính (đặc biệt là những người đang điều trị opioid dài hạn) được dự kiến bị đau sau phẫu thuật nặng, và những người được gây mê toàn thân mà không có kỹ thuật gây tê vùng. Ketamine có liên quan đến các tác dụng phụ tiềm tàng 46 và do đó nên được sử dụng có chọn lọc và trong môi trường thích hợp. (Xem “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Ketamine’.)

Lidocaine tĩnh mạch –lidocaine—lidocaine IV có thể được truyền trong mổ và/hoặc sau mổ để quản lý cơn đau. Chúng tôi sử dụng lidocaine IV cho một số bệnh nhân như một phần của chiến lược giảm đau đa phương thức khi các kỹ thuật gây tê vùng không khả thi. Bất cứ khi nào lidocaine IV được dùng, khả năng độc tính hệ thống của thuốc tê tại chỗ cần được xem xét. (Xem “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Lidocaine tĩnh mạch’.)

Glucocorticoids -Glucocorticoids (thường là dexamethasone) thường được dùng trong mổ để phòng ngừa buồn nôn nôn trào sau phẫu thuật (PONV) hoặc theo yêu cầu của bác sĩ phẫu thuật để giảm phù nề sau phẫu thuật (ví dụ, trong phẫu thuật cột sống hoặc đường thở), nhưng các loại thuốc này cũng có thể cải thiện kiểm soát cơn đau vì phù nề, viêm và đau có liên quan với nhau. (Xem “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Glucocorticoids’.)

Chất chủ vận thụ thể Alpha-2 -Tác giả không thường xuyên sử dụng clonidine hoặc dexmedetomidine để giảm đau sau phẫu thuật. Một số người khác sử dụng clonidine để giảm tác dụng phụ của ketamine, và dexmedetomidine để giảm mê sảng khi tỉnh. Tài liệu về hiệu quả giảm đau của clonidine và dexmedetomidine còn ít. (Xem “Điều trị bằng dược lý không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Chất chủ vận thụ thể Alpha-2’.)

Thuốc giãn cơ xương -Các thuốc giãn cơ xương không benzodiazepine (ví dụ: cyclobenzaprine, baclofen, tizanidine) có thể có lợi cho bệnh nhân bị đau cấp tính do co thắt cơ sau phẫu thuật. Thuốc giãn cơ có thể có lợi cho các loại đau cấp tính khác, mặc dù bằng chứng còn hạn chế 47,48. (Xem “Điều trị đau thắt lưng cấp tính”, phần ‘Kết hợp với thuốc giãn cơ’.)

Thuốc giãn cơ xương gây buồn ngủ và nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân dùng opioid và các loại thuốc khác cũng có thể gây buồn ngủ và/hoặc suy hô hấp.

Kỹ thuật gây tê vùng

Bất cứ khi nào có thể, gây tê tại chỗ, giảm đau thần kinh trục, hoặc phong bế thần kinh ngoại biên nên được sử dụng như một phần của phác đồ đa phương thức để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật. Trong một số trường hợp, một kỹ thuật giảm đau hoặc gây tê vùng sẽ cung cấp khả năng kiểm soát cơn đau đầy đủ mà không cần thuốc toàn thân bổ sung (ví dụ: phong bế đám rối cánh tay cho phẫu thuật chi trên). Trong các trường hợp khác, opioid hoặc thuốc giảm đau không opioid sẽ được yêu cầu ngoài một trong các phương thức này. Ví dụ, phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng hoặc thấm tê tại chỗ vết mổ có thể làm giảm đau vết mổ đối với phẫu thuật ổ bụng và thành bụng (ví dụ: sửa chữa thoát vị) nhưng sẽ không giúp ích cho cơn đau tạng phát sinh từ các thủ thuật này.

Vị trí phẫu thuật và các vị trí đau dự kiến sẽ xác định nên thực hiện phong bế thần kinh nào, ở mức độ nào, và liệu chúng có được chỉ định hay không. Ví dụ, ở bệnh nhân phẫu thuật bụng trên mà không thể sử dụng giảm đau ngoài màng cứng, các kỹ thuật phong bế vùng khác (ví dụ: phong bế dọc cột sống hoặc mặt phẳng cân) có thể góp phần giảm đau, mặc dù có thể cần giảm đau toàn thân bổ sung bằng opioid và thuốc không opioid trong phác đồ đa phương thức.

Đối với một số thủ thuật phẫu thuật lớn phổ biến (ví dụ: thay khớp chi dưới), có các khuyến nghị đồng thuận quốc tế về việc sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng cả trong và sau phẫu thuật 49,50.

Các cân nhắc chung về gây tê vùng, bao gồm chỉ định và chống chỉ định, được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về phong bế thần kinh ngoại biên”, phần ‘Chỉ định’ và “Tổng quan về gây tê thần kinh trục”.)

Các kỹ thuật thực hiện gây tê/giảm đau thần kinh trục và các loại phong bế thần kinh ngoại biên khác nhau được thảo luận trong các chủ đề về kỹ thuật riêng lẻ.

Thẩm thấu vết thương

Đối với hầu hết các ca phẫu thuật, ngay cả những ca có vết rạch rất nhỏ, bác sĩ phẫu thuật thường tiêm thuốc tê tại vị trí vết mổ. Thực hành này tương đối ít rủi ro và có thể cung cấp giảm đau ngắn hạn cho một số bệnh nhân. Tuy nhiên, tài liệu về thẩm thấu vết thương còn mâu thuẫn, với một số nghiên cứu tìm thấy sự giảm điểm đau hoặc giảm tiêu thụ thuốc giảm đau sau phẫu thuật, và những nghiên cứu khác lại không tìm thấy lợi ích nào 51-55. Các nghiên cứu so sánh thẩm thấu vết thương trước vết mổ với tiêm thuốc vào cuối phẫu thuật cũng còn mâu thuẫn. Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc sử dụng các kỹ thuật giảm đau trước và sau vết mổ, việc tiêm thuốc tê tại chỗ trước vết mổ đã giảm tiêu thụ thuốc giảm đau sau phẫu thuật và tăng thời gian yêu cầu thuốc giảm đau cứu hộ đầu tiên, nhưng điểm đau tương tự với tiêm trước hoặc sau vết mổ 51. Nếu hiệu quả, thẩm thấu vết thương làm giảm đau thể xác, nhưng không ảnh hưởng đến đau nội tạng.

Thẩm thấu quanh khớp

Thẩm thấu thuốc tê tại chỗ quanh khớp là một phần của nhiều phác đồ giảm đau cho phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối. Điều này được gọi là tiêm quanh khớp (PAI) hoặc giảm đau thẩm thấu tại chỗ (LIA). Hiệu quả và kỹ thuật sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Gây tê cho phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ”, phần về ‘Tiêm quanh khớp (PAI)/giảm đau thẩm thấu tại chỗ (LIA)’.)

Opioids

Tránh dùng Opioid – Dịch bệnh tử vong do quá liều opioid đã nhận được sự chú ý lớn trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe do sự đóng góp của các loại opioid kê đơn 56, và vai trò của phẫu thuật là lần tiếp xúc ban đầu của bệnh nhân với opioid 57. (Xem “Nguy cơ sử dụng và lạm dụng opioid lâu dài sau khi kê đơn opioid để giảm đau”, phần ‘Phẫu thuật’.)

Một phản ứng đối với dịch bệnh opioid trong thời kỳ quanh phẫu thuật là thúc đẩy việc tránh dùng opioid hoặc gây tê và giảm đau “không opioid” 58. Mặc dù có những tình huống mà gây tê vùng có thể được sử dụng làm thuốc gây tê chính, khiến opioid trong mổ trở nên không cần thiết 59, nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc tránh dùng opioid một cách tùy tiện khi chúng được chỉ định mang lại lợi ích nào cho kết quả điều trị 60,61. Thay vào đó, một cách tiếp cận thực tế đối với việc kê đơn opioid chỉ xem xét việc sử dụng chúng khi chúng được chỉ định và đưa ra các biện pháp bảo vệ để ngăn ngừa các biến cố bất lợi liên quan đến opioid 62. (Xem “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú” và “Các ứng dụng quanh phẫu thuật của opioid tĩnh mạch ở người lớn: Các cân nhắc chung”, phần ‘Kỹ thuật gây tê không opioid và tiết kiệm opioid’.)

Công thức Opioid – Opioid đường uống nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể cho bệnh nhân cần opioid sau phẫu thuật. Khi opioid tĩnh mạch được kê đơn cho bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, giảm đau tự kiểm soát của bệnh nhân (PCA) có thể được chỉ định nếu bệnh nhân tỉnh táo, nhận thức và có khả năng nhấn nút truyền bolus. Các loại opioid và phác đồ PCA thường được sử dụng cho người lớn chưa dùng opioid được thể hiện trong các bảng (bảng 3 và bảng 4). (Xem “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Giảm đau opioid nội trú’.)

Đối với bệnh nhân được kê đơn opioid đường uống, chúng tôi đồng ý với sự đồng thuận đa ngành quốc tế rằng các công thức tác dụng ngắn (thay vì tác dụng kéo dài/lâu dài) nên được sử dụng là tuyến đầu trong hầu hết các trường hợp 62. Nên tránh các công thức kết hợp bao gồm opioid với acetaminophen hoặc NSAID, và mỗi loại thuốc nên được kê đơn riêng biệt để tối đa hóa việc sử dụng thuốc giảm đau không opioid và giảm thiểu việc sử dụng opioid đến mức hiệu quả thấp nhất.

Việc sử dụng opioid cho cơn đau sau phẫu thuật được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú” và “Quản lý cơn đau cấp tính ở người lớn chưa dùng opioid trong môi trường ngoại trú”.)

THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT ĐỂ KIỂM SOÁT CƠN ĐAU VÀ TÁC DỤNG PHỤ

Đánh giá cơn đau

Chúng tôi đề xuất sử dụng công cụ đánh giá cơn đau đã được xác nhận để theo dõi hiệu quả điều trị và điều chỉnh quản lý (bảng 1) 11. Tại cơ sở của tác giả, bệnh nhân được đánh giá thường xuyên bằng thang điểm số, vì đây là loại thang được y tá sử dụng phổ biến nhất. Chúng tôi sử dụng Thang điểm Đánh giá Đau của Lực lượng Phòng vệ và Cựu chiến binh (DVPRS) (mẫu 1) để đánh giá những bệnh nhân cần cân bằng giữa giảm đau và mục tiêu chức năng (ví dụ: sau phẫu thuật khớp hoặc phẫu thuật cột sống). (Xem ‘Đánh giá chức năng’ bên dưới.)

Thang điểm số – Thang đo tương tự thị giác (VAS) và thang điểm số 11 điểm (0, không đau; 10, đau tồi tệ nhất có thể tưởng tượng) (NRS) đều là các công cụ đánh giá đã được xác nhận về cường độ đau và đã được chứng minh là có mức độ đồng thuận cao (hình 7) 63. Hạn chế của VAS là nó yêu cầu bệnh nhân phải có thị lực, sự khéo léo và khả năng hiểu biết khi sử dụng công cụ giấy hoặc thước trượt. VAS và NRS cung cấp mức độ cường độ đau của bệnh nhân tại thời điểm đó. Khi sử dụng bất kỳ thang đo nào để ước tính điểm đau trong khung thời gian rộng hơn (ví dụ: 24 giờ trước), dữ liệu thu thập được sẽ bị sai lệch.

Đối với trẻ em và người lớn không lời, thang điểm đánh giá đau bằng khuôn mặt là một công cụ đã được xác nhận có thể được sử dụng thay thế cho VAS hoặc NRS (mẫu 2) 64.

Đau khi nghỉ ngơi so với khi vận động – Một nguyên tắc quan trọng của các quy trình phục hồi chức năng nâng cao là việc cung cấp giảm đau động học, tạo điều kiện cho việc vận động và phục hồi chức năng sớm 65. Chỉ đánh giá cơn đau khi nghỉ ngơi khó có thể phân biệt được hiệu quả của các biện pháp can thiệp đau cấp tính 63.

Đánh giá chức năng

Đối với nhiều bệnh nhân, điều quan trọng là phải đánh giá kết quả chức năng đồng thời với cơn đau. Ví dụ, các nghiên cứu về hiệu quả của việc phong bế thần kinh sau phẫu thuật liên tục ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối (trong đó đi lại sau phẫu thuật là một mục tiêu chức năng) đã cho thấy điểm đau tương đối ổn định khi vận động, đồng thời tiến triển đều đặn về tổng quãng đường đi lại đạt được, quãng đường kiểm tra đi bộ sáu phút và độ gập đầu gối trong nhiều ngày 66,67.

Các công cụ đánh giá cơn đau đổi mới có tính đến sự cản trở do cơn đau. Các ví dụ bao gồm Thang đo Đau Chức năng (Functional Pain Scale) 68, Bảng kiểm Đau Ngắn (Brief Pain Inventory – BPI) 69, các lĩnh vực cụ thể trong Hệ thống Đo lường Kết quả Báo cáo của Bệnh nhân (PROMIS) 70, và DVPRS 71. DVPRS tích hợp thang điểm số với các khuôn mặt, ngôn ngữ cản trở cơn đau để cung cấp ngữ cảnh cho các điểm số, và bốn câu hỏi bổ sung đánh giá ảnh hưởng của cơn đau đối với hoạt động, giấc ngủ, tâm trạng và căng thẳng của bệnh nhân (biểu mẫu 1) 71.

ĐIỀU CHỈNH KẾ HOẠCH

Quản lý cơn đau có thể cần được điều chỉnh do thiếu hiệu quả tối ưu hoặc các tác dụng phụ không chấp nhận được. Việc tăng cường các can thiệp điều trị cơn đau theo từng bước nhằm ngăn ngừa tổn hại liên quan đến opioid 62. Các công cụ đánh giá đã được xác nhận trước đó như BPI, PROMIS và DVPRS, vốn tính đến sự cản trở của cơn đau, nên được sử dụng cho mục đích này. Để đảm bảo tính nhất quán, công cụ nào được chọn nên được sử dụng trong suốt thời kỳ quanh phẫu thuật cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Nếu bệnh nhân cần điều chỉnh kế hoạch ban đầu do cơn đau, các bước đầu tiên nên bao gồm việc tăng hoặc bổ sung thuốc giảm đau không opioid, tùy theo mức độ phù hợp (ví dụ: thiết lập hoặc điều chỉnh các kỹ thuật gây tê vùng, thuốc giảm đau không opioid bổ sung [ketamine, lidocaine]). Nếu cần thiết sau khi tối đa hóa các chiến lược không opioid, opioid có thể được thêm vào, tăng liều, hoặc thay đổi từ dùng khi cần sang dùng theo lịch trình thường xuyên, hoặc thay đổi sang dùng bằng đường tĩnh mạch. (Xem “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Điều chỉnh liều uống’ và “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Điều chỉnh liều PCA’.)

Nếu bệnh nhân gặp các tác dụng phụ không chấp nhận được, loại thuốc hoặc kỹ thuật gây ra có thể bị ngừng, giảm liều, hoặc điều chỉnh kỹ thuật. (Xem “Giảm đau ngoài màng cứng liên tục cho cơn đau sau phẫu thuật: Kỹ thuật và quản lý” và “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”.)

Bệnh nhân tiếp tục bị đau cấp tính nặng hơn dự kiến hoặc kéo dài hơn dự kiến về thời gian đau hoặc sử dụng opioid mặc dù đã có nhiều can thiệp nên được giới thiệu đến chuyên gia y học cơn đau, là bác sĩ lâm sàng chuyên về đau mạn tính hoặc dịch vụ đau chuyển tiếp nếu có 11,72.

CHUYỂN ĐỔI GIỮA VÀ NGỪNG CÁC CHIẾN LƯỢC GIẢM ĐAU

Cần có một kế hoạch cụ thể để giảm dần việc sử dụng thuốc giảm đau, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị đau từ mức độ trung bình đến nặng và đang dùng opioid. Mục tiêu đối với những bệnh nhân này là giảm opioid khi cơn đau giảm càng sớm càng tốt, dựa trên đánh giá chức năng và mức độ đau. Bệnh nhân nên được tham gia và nhận thức rõ về kế hoạch, với các kỳ vọng rõ ràng về việc giảm đau đầy đủ (không phải hoàn toàn) và các mục tiêu chức năng. Không có cách nào đúng để thực hiện chuyển đổi, và chiến lược phải được cá nhân hóa. Một số hướng dẫn hợp lý được cung cấp tại đây.

Ngừng các kỹ thuật gây tê vùng – Các khối epidural hoặc thần kinh ngoại vi liên tục thường được sử dụng trong vài ngày đến một tuần, và thường được ngừng khi cơn đau cải thiện và được kiểm soát tốt bằng thuốc giảm đau đường uống. Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào, một lựa chọn là ngừng truyền dịch trong vài giờ trước khi rút ống thông. Đối với bệnh nhân có ống thông thần kinh vùng tại thời điểm xuất viện theo kế hoạch, đôi khi chúng tôi bơm một lượng lớn qua ống thông trước khi xuất viện. Điều này có thể cung cấp giảm đau cho đêm đầu tiên của bệnh nhân tại nhà.

Chuyển từ opioid tĩnh mạch sang đường uống – Bệnh nhân bị đau nặng thường sử dụng PCA trong vài ngày, sau đó họ nên chuyển sang opioid đường uống nếu có thể uống thuốc. (Xem “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Chuyển từ opioid tĩnh mạch sang đường uống’.)

Giảm liều và ngừng opioid đường uống – Khi cơn đau cải thiện, opioid đường uống có thể được giảm liều bằng cách tăng khoảng thời gian dùng thuốc, giảm liều, hoặc cả hai. Đối với bệnh nhân nhận opioid như một phần của giảm đau đa phương thức, chúng tôi đề nghị tiếp tục giảm đau không opioid trong khi giảm liều và ngừng opioid. (Xem “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Ngừng opioid’.)

Thuốc giảm đau không opioid – Acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường được sử dụng cho đến khi xuất viện, và được bệnh nhân tự giảm liều và ngừng tại nhà. Việc sử dụng và ngừng các thuốc giảm đau không opioid khác (ví dụ: gabapentinoids, ketamine, lidocaine) sau phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị bằng dược phẩm không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”.)

CÁC NHÓM ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân béo phì và/hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA)

Tương tự như bệnh nhân không béo phì hoặc OSA, giảm đau tiết kiệm opioid đa phương thức nên được sử dụng thường quy cho những bệnh nhân này. Quản lý đau sau phẫu thuật ở bệnh nhân béo phì và bệnh nhân OSA được thảo luận riêng (xem “Gây tê cho bệnh nhân béo phì”, mục ‘Quản lý đau sau phẫu thuật’ và “Quản lý sau phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, mục ‘Kiểm soát đau’). Các cân nhắc chung bao gồm:

Các kỹ thuật gây tê vùng có thể khó hơn ở bệnh nhân béo phì. Có thể có tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến ống thông ngoại biên cao hơn, nhưng không phải nhiễm trùng tủy sống. (Xem “Gây tê cho bệnh nhân béo phì”, mục ‘Khối thần kinh ngoại biên’.)

Bệnh nhân OSA có thể có nhận thức đau tăng cao, và do đó yêu cầu giảm đau tăng cao, so với bệnh nhân không bị OSA, cũng như tăng nhạy cảm với tác dụng ức chế hô hấp của opioid. Những tác dụng kết hợp này có thể khiến bệnh nhân OSA có nguy cơ suy hô hấp sau phẫu thuật, đặc biệt là trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. (Xem “Quản lý sau phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, mục ‘Kiểm soát đau’.)

Bệnh nhân dung nạp opioid

Đối với bệnh nhân sử dụng opioid mạn tính (vì đau, để quản lý Rối loạn sử dụng opioid (OUD), hoặc do sử dụng bất hợp pháp), các nguyên tắc chung của quản lý đau cấp tính là tiếp tục opioid nền, tối đa hóa các chiến lược giảm đau không opioid, và chỉ bổ sung opioid khi cần thiết 24. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Quản lý đau cấp tính ở bệnh nhân rối loạn sử dụng opioid” và “Quản lý đau cấp tính ở bệnh nhân sử dụng opioid mạn tính cho cơn đau không do ung thư”.)

Bệnh nhân mang thai

Quản lý cơn đau sau phẫu thuật không sản khoa ở bệnh nhân mang thai tương tự như bệnh nhân không mang thai, ngoại trừ việc tránh các thuốc chống viêm không steroid (NЅAІDs). NЅAІDs không nên được sử dụng thường xuyên trong thai kỳ (đặc biệt là trong ba tháng đầu và ba tháng cuối) vì các tác động tiềm tàng lên thai nhi, mặc dù một liều duy nhất cho cơn đau sau phẫu thuật kháng trị ở giữa thai kỳ có thể an toàn. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật không sản khoa trong thai kỳ”, phần ‘Chăm sóc sau phẫu thuật’ và “An toàn khi sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần ‘NSAIDs’.)

Quản lý cơn đau sau sinh mổ được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Giảm đau sau sinh mổ”.)

Bệnh nhân đang cho con bú

Thuốc giảm đau gây mê và không thuộc nhóm opioid nhìn chung an toàn khi sử dụng trong thời gian cho con bú, vì chúng được chuyển sang sữa mẹ với lượng rất nhỏ. Đối với hầu hết các loại thuốc được sử dụng trong phẫu thuật, không có bằng chứng về tác dụng phụ đối với trẻ sơ sinh được nuôi bằng sữa mẹ. Tuy nhiên, có rất ít hoặc không có thông tin về việc chuyển hóa dexmedetomidine hoặc ketamine vào sữa mẹ, và khuyến nghị hiện tại là tránh dùng ketamine cho phụ nữ đang cho con bú nếu có thể. Thuốc opioid nên được sử dụng thận trọng, đặc biệt sau nhiều liều và đối với các bà mẹ có trẻ sơ sinh dưới 6 tuần tuổi (bảng 5). (Xem “Đánh giá tiền phẫu cho phẫu thuật không tim ở người lớn”, phần ‘Bệnh nhân đang cho con bú’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Cách tiếp cận chung

Giảm đau tối ưu trong phẫu thuật có thể đòi hỏi phải cân bằng giữa việc giảm đau với việc đạt được các mục tiêu chức năng, đồng thời tránh các biến chứng có thể phòng ngừa được. (Xem “Mục tiêu và nguyên tắc quản lý đau cấp tính” ở trên.)

Chúng tôi đề xuất phương pháp giảm đau đa phương thức cho cơn đau cấp tính, thay vì chỉ sử dụng opioid (Cấp độ 2C), với các kỹ thuật không dùng thuốc, kỹ thuật gây tê vùng khi thích hợp, thuốc giảm đau không opioid, và opioid khi cần thiết (bảng 1). Giảm đau đa phương thức giảm sự phụ thuộc vào một nhóm tác nhân duy nhất, giảm tác dụng phụ và có thể giảm thiểu việc sử dụng opioid. (Xem ‘Sử dụng giảm đau đa phương thức’ ở trên và ‘Giảm thiểu opioid’ ở trên.)

Đánh giá tiền phẫu thuật

Đánh giá tiền phẫu nên bao gồm việc đánh giá các yếu tố y tế và tâm lý có thể ảnh hưởng đến kế hoạch giảm đau. (Xem ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở trên.)

Bệnh nhân phức tạp (ví dụ: những người bị đau mạn tính, nghiện opioid, hoặc rối loạn sử dụng opioid) có thể được hưởng lợi từ việc chuẩn bị đa ngành tiên tiến trước phẫu thuật. (Xem ‘Đánh giá tiền phẫu sớm cho một số bệnh nhân’ ở trên.)

Bệnh nhân nên được giáo dục tiền phẫu về các lựa chọn giảm đau và các mục tiêu mong đợi để giảm đau. (Xem “Ra quyết định chung, kỳ vọng của bệnh nhân và giáo dục” ở trên.)

Chiến lược cơ bản cho tất cả bệnh nhân – Đối với tất cả bệnh nhân, quản lý cơn đau quanh phẫu thuật nên bao gồm các phương pháp không dùng thuốc, acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và các kỹ thuật gây tê/giảm đau tại chỗ hoặc vùng khi thích hợp (thuật toán 1 và bảng 2). (Xem ‘Chiến lược cơ bản cho tất cả bệnh nhân’ ở trên.)

Chiến lược dựa trên mức độ đau dự kiến

Đau nhẹ dự kiến – Chiến lược cơ bản có thể đủ, mà không cần bổ sung opioid. (Xem ‘Đau nhẹ dự kiến’ ở trên.)

Đau vừa dự kiến –Ngoài chiến lược cơ bản, các lựa chọn bao gồm kỹ thuật gây tê vùng liên tục, gabapentinoid cho các bệnh nhân được chọn, và opioid khi cần thiết (bảng 3). (Xem ‘Đau vừa dự kiến’ ở trên.)

Đau dữ dội dự kiến – Ngoài chiến lược cơ bản, các lựa chọn bao gồm các kỹ thuật giảm đau thần kinh trục, phong bế thần kinh ngoại vi liên tục, gabapentinoid, ketamine hoặc lidocaine truyền, và opioid khi cần thiết (uống hoặc tĩnh mạch). (Xem ‘Đau dữ dội dự kiến’ ở trên.)

Theo dõi sau phẫu thuật

Bệnh nhân cần được theo dõi sau phẫu thuật về mức độ giảm đau, tình trạng chức năng và các tác dụng phụ của thuốc giảm đau, và kế hoạch quản lý cần được điều chỉnh cho phù hợp. Cơn đau nên được đánh giá bằng một công cụ đã được xác nhận. (Xem ‘Theo dõi sau phẫu thuật để kiểm soát cơn đau và tác dụng phụ’ ở trên.)

Chuyển đổi và ngưng chiến lược giảm đau – Việc giảm liều và ngưng các thành phần của giảm đau đa phương thức nên được cá nhân hóa với mục tiêu giảm và ngừng opioid càng sớm càng tốt. Đối với bệnh nhân nhận opioid như một phần của giảm đau đa phương thức cho cơn đau cấp tính, chúng tôi đề xuất tiếp tục giảm đau không opioid trong khi giảm liều và ngưng opioid khi cơn đau cải thiện. (Cấp độ 2C). (Xem ‘Chuyển đổi và ngưng chiến lược giảm đau’ ở trên và “Sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Ngừng opioid’.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities. Can J Anaesth 2001; 48:1000.
  2. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia–treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993; 77:362.
  3. Suzuki H. Recent topics in the management of pain: development of the concept of preemptive analgesia. Cell Transplant 1995; 4 Suppl 1:S3.
  4. Boezaart AP, Smith CR, Chembrovich S, et al. Visceral versus somatic pain: an educational review of anatomy and clinical implications. Reg Anesth Pain Med 2021; 46:629.
  5. Chen YK, Boden KA, Schreiber KL. The role of regional anaesthesia and multimodal analgesia in the prevention of chronic postoperative pain: a narrative review. Anaesthesia 2021; 76 Suppl 1:8.
  6. Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology 2002; 96:725.
  7. Rosero EB, Joshi GP. Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean? Plast Reconstr Surg 2014; 134:85S.
  8. Katz J, Clarke H, Seltzer Z. Review article: Preventive analgesia: quo vadimus? Anesth Analg 2011; 113:1242.
  9. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain 2016; 17:131.
  10. Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force Report. U.S. Department of Health and Human Services. Available at: https://www.hhs.gov/opioids/prevention/pain-management-options/index.html (Accessed on February 06, 2023).
  11. Mariano ER, Dickerson DM, Szokol JW, et al. A multisociety organizational consensus process to define guiding principles for acute perioperative pain management. Reg Anesth Pain Med 2022; 47:118.
  12. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012; 116:248.
  13. Mariano ER, Schatman ME. A Commonsense Patient-Centered Approach to Multimodal Analgesia Within Surgical Enhanced Recovery Protocols. J Pain Res 2019; 12:3461.
  14. https://qpp.cms.gov/docs/QPP_quality_measure_specifications/CQM-Measures/2020_Measure_477_MIPSCQM.pdf (Accessed on November 12, 2021).
  15. Memtsoudis SG, Poeran J, Zubizarreta N, et al. Association of Multimodal Pain Management Strategies with Perioperative Outcomes and Resource Utilization: A Population-based Study. Anesthesiology 2018; 128:891.
  16. Yang MMH, Hartley RL, Leung AA, et al. Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019; 9:e025091.
  17. Hah JM, Cramer E, Hilmoe H, et al. Factors Associated With Acute Pain Estimation, Postoperative Pain Resolution, Opioid Cessation, and Recovery: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2019; 2:e190168.
  18. Feinstein AB, Sturgeon JA, Darnall BD, et al. The Effect of Pain Catastrophizing on Outcomes: A Developmental Perspective Across Children, Adolescents, and Young Adults With Chronic Pain. J Pain 2017; 18:144.
  19. Rhon DI, Greenlee TA, Carreño PK, et al. Pain Catastrophizing Predicts Opioid and Health-Care Utilization After Orthopaedic Surgery: A Secondary Analysis of Trial Participants with Spine and Lower-Extremity Disorders. J Bone Joint Surg Am 2022; 104:1447.
  20. Vasilopoulos T, Wardhan R, Rashidi P, et al. Patient and Procedural Determinants of Postoperative Pain Trajectories. Anesthesiology 2021; 134:421.
  21. Mariano ER, El-Boghdadly K, Ilfeld BM. Using postoperative pain trajectories to define the role of regional analgesia in personalised pain medicine. Anaesthesia 2021; 76:165.
  22. Lavand'homme PM, Grosu I, France MN, Thienpont E. Pain trajectories identify patients at risk of persistent pain after knee arthroplasty: an observational study. Clin Orthop Relat Res 2014; 472:1409.
  23. Kohan L, Potru S, Barreveld AM, et al. Buprenorphine management in the perioperative period: educational review and recommendations from a multisociety expert panel. Reg Anesth Pain Med 2021; 46:840.
  24. Dickerson DM, Mariano ER, Szokol JW, et al. Multiorganizational consensus to define guiding principles for perioperative pain management in patients with chronic pain, preoperative opioid tolerance, or substance use disorder. Reg Anesth Pain Med 2024; 49:716.
  25. Sun EC, Mariano ER, Narouze S, et al. Making a business plan for starting a transitional pain service within the US healthcare system. Reg Anesth Pain Med 2021; 46:727.
  26. Katz J, Weinrib A, Fashler SR, et al. The Toronto General Hospital Transitional Pain Service: development and implementation of a multidisciplinary program to prevent chronic postsurgical pain. J Pain Res 2015; 8:695.
  27. Yu HC, Kleiman V, Kojic K, et al. Prevention and Management of Chronic Postsurgical Pain and Persistent Opioid Use Following Solid Organ Transplantation: Experiences From the Toronto General Hospital Transitional Pain Service. Transplantation 2023; 107:1398.
  28. Ladha KS, Vachhani K, Gabriel G, et al. Impact of a Transitional Pain Service on postoperative opioid trajectories: a retrospective cohort study. Reg Anesth Pain Med 2024; 49:650.
  29. Admiraal M, Hermanides J, Meinsma SL, et al. The effectiveness of a transitional pain service in patients undergoing surgery with an increased risk of developing chronic postsurgical pain (TRUSt study). A randomized clinical trial. J Clin Anesth 2023; 91:111262.
  30. Kumar G, Howard SK, Kou A, et al. Availability and Readability of Online Patient Education Materials Regarding Regional Anesthesia Techniques for Perioperative Pain Management. Pain Med 2017; 18:2027.
  31. Yajnik M, Hill JN, Hunter OO, et al. Patient education and engagement in postoperative pain management decreases opioid use following knee replacement surgery. Patient Educ Couns 2019; 102:383.
  32. Graff V, Clapp JT, Heins SJ, et al. Patient Involvement in Anesthesia Decision-making: A Qualitative Study of Knee Arthroplasty. Anesthesiology 2021; 135:111.
  33. March JP, Lim JY, Manzione KL, et al. Association of a Multimodal Intervention With Decreased Opioid Prescribing After Neck Dissection for Malignant Thyroid Disease With Short Hospital Stay. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2022; 148:561.
  34. Panzenbeck P, von Keudell A, Joshi GP, et al. Procedure-specific acute pain trajectory after elective total hip arthroplasty: systematic review and data synthesis. Br J Anaesth 2021; 127:110.
  35. Kandarian BS, Elkassabany NM, Tamboli M, Mariano ER. Updates on multimodal analgesia and regional anesthesia for total knee arthroplasty patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019; 33:111.
  36. Althaus A, Arránz Becker O, Neugebauer E. Distinguishing between pain intensity and pain resolution: using acute post-surgical pain trajectories to predict chronic post-surgical pain. Eur J Pain 2014; 18:513.
  37. Yoshino A, Okamoto Y, Jinnin R, et al. Role of coping with negative emotions in cognitive behavioral therapy for persistent somatoform pain disorder: Is it more important than pain catastrophizing? Psychiatry Clin Neurosci 2019; 73:560.
  38. Buvanendran A, Sremac AC, Merriman PA, et al. Preoperative cognitive-behavioral therapy for reducing pain catastrophizing and improving pain outcomes after total knee replacement: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med 2021; 46:313.
  39. Nadinda PG, van Ryckeghem DML, Peters ML. Can perioperative psychological interventions decrease the risk of postsurgical pain and disability? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2022; 163:1254.
  40. Ye Y, Gabriel RA, Mariano ER. The expanding role of chronic pain interventions in multimodal perioperative pain management: a narrative review. Postgrad Med 2022; 134:449.
  41. Hadi I, Morley-Forster PK, Dain S, et al. Brief review: perioperative management of the patient with chronic non-cancer pain. Can J Anaesth 2006; 53:1190.
  42. Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101:212.
  43. Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010; 110:1170.
  44. Thybo KH, Hägi-Pedersen D, Dahl JB, et al. Effect of Combination of Paracetamol (Acetaminophen) and Ibuprofen vs Either Alone on Patient-Controlled Morphine Consumption in the First 24 Hours After Total Hip Arthroplasty: The PANSAID Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321:562.
  45. Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med 2018; 43:456.
  46. Mendelson AM, Kohan L, Okai J, et al. Adverse drug effects related to multiday ketamine infusions: multicenter study. Reg Anesth Pain Med 2020.
  47. Talakoub R, Abbasi S, Maghami E, Zavareh SM. The effect of oral tizanidine on postoperative pain relief after elective laparoscopic cholecystectomy. Adv Biomed Res 2016; 5:19.
  48. Yazicioğlu D, Caparlar C, Akkaya T, et al. Tizanidine for the management of acute postoperative pain after inguinal hernia repair: A placebo-controlled double-blind trial. Eur J Anaesthesiol 2016; 33:215.
  49. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Bekeris J, et al. Anaesthetic care of patients undergoing primary hip and knee arthroplasty: consensus recommendations from the International Consensus on Anaesthesia-Related Outcomes after Surgery group (ICAROS) based on a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2019; 123:269.
  50. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Bekeris J, et al. Peripheral nerve block anesthesia/analgesia for patients undergoing primary hip and knee arthroplasty: recommendations from the International Consensus on Anesthesia-Related Outcomes after Surgery (ICAROS) group based on a systematic review and meta-analysis of current literature. Reg Anesth Pain Med 2021; 46:971.
  51. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005; 100:757.
  52. Ke RW, Portera SG, Bagous W, Lincoln SR. A randomized, double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopy. Obstet Gynecol 1998; 92:972.
  53. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, et al. Preemptive port site local anesthesia in gynecologic laparoscopy: a randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:210.
  54. Updike GM, Manolitsas TP, Cohn DE, et al. Pre-emptive analgesia in gynecologic surgical procedures: preoperative wound infiltration with ropivacaine in patients who undergo laparotomy through a midline vertical incision. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:901.
  55. Leung CC, Chan YM, Ngai SW, et al. Effect of pre-incision skin infiltration on post-hysterectomy pain–a double-blind randomized controlled trial. Anaesth Intensive Care 2000; 28:510.
  56. Alam A, Juurlink DN. The prescription opioid epidemic: an overview for anesthesiologists. Can J Anaesth 2016; 63:61.
  57. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New Persistent Opioid Use After Minor and Major Surgical Procedures in US Adults. JAMA Surg 2017; 152:e170504.
  58. Boysen PG 2nd, Pappas MM, Evans B. An Evidence-Based Opioid-Free Anesthetic Technique to Manage Perioperative and Periprocedural Pain. Ochsner J 2018; 18:121.
  59. Tien M, Kou A, Leppert JT, et al. Spinal anesthesia increases the rate of opioid-free recovery after transurethral urologic surgery. J Clin Anesth 2020; 60:109.
  60. Beloeil H, Garot M, Lebuffe G, et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2021; 134:541.
  61. Kharasch ED, Avram MJ, Clark JD. Rational Perioperative Opioid Management in the Era of the Opioid Crisis: Reply. Anesthesiology 2020; 133:942.
  62. Levy N, Quinlan J, El-Boghdadly K, et al. An international multidisciplinary consensus statement on the prevention of opioid-related harm in adult surgical patients. Anaesthesia 2021; 76:520.
  63. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008; 101:17.
  64. Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales. Pain 2011; 152:2399.
  65. Joshi GP, Kehlet H. Postoperative pain management in the era of ERAS: An overview. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019; 33:259.
  66. Ilfeld BM, Le LT, Meyer RS, et al. Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after tricompartment total knee arthroplasty: a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Anesthesiology 2008; 108:703.
  67. Ilfeld BM, Mariano ER, Girard PJ, et al. A multicenter, randomized, triple-masked, placebo-controlled trial of the effect of ambulatory continuous femoral nerve blocks on discharge-readiness following total knee arthroplasty in patients on general orthopaedic wards. Pain 2010; 150:477.
  68. Gloth FM 3rd, Scheve AA, Stober CV, et al. The Functional Pain Scale: reliability, validity, and responsiveness in an elderly population. J Am Med Dir Assoc 2001; 2:110.
  69. Kapstad H, Rokne B, Stavem K. Psychometric properties of the Brief Pain Inventory among patients with osteoarthritis undergoing total hip replacement surgery. Health Qual Life Outcomes 2010; 8:148.
  70. Travaglini LE, Highland KB, Rojas W, et al. Identification of Functioning Domains in the Presurgical Period and Their Relationships with Opioid Use and Pain Catastrophizing. Pain Med 2019; 20:1717.
  71. Polomano RC, Galloway KT, Kent ML, et al. Psychometric Testing of the Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS): A New Pain Scale for Military Population. Pain Med 2016; 17:1505.
  72. Katz J, Weinrib AZ, Clarke H. Chronic postsurgical pain: From risk factor identification to multidisciplinary management at the Toronto General Hospital Transitional Pain Service. Can J Pain 2019; 3:49.