Chấp thuận thực hiện thủ thuật sau khi được tư vấn tại đơn vị hồi sức tích cực

Bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) thường trải qua các thủ thuật yêu cầu phải có sự đồng ý của bệnh nhân hoặc người đại diện của họ.

Các vấn đề đạo đức liên quan đến sự đồng ý có hiểu biết tại ICU được xem xét ở đây. Trọng tâm của chúng tôi là sự đồng ý có hiểu biết đối với các can thiệp y tế do đội ngũ ICU thực hiện, chẳng hạn như đặt catheter động mạch, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nội soi phế quản, đặt nội khí quản, chọc dịch ổ bụng và chọc dịch màng phổi (bảng 1). Mặc dù nhiều nguyên tắc cũng áp dụng cho sự đồng ý có hiểu biết đối với phẫu thuật, nội soi, các thủ thuật X quang can thiệp và tham gia nghiên cứu lâm sàng, nhưng các lĩnh vực này nằm ngoài phạm vi của bài đánh giá này. Các chủ đề khác có thông tin liên quan được thảo luận riêng.

Một trong những yêu cầu của sự lựa chọn tự chủ là bệnh nhân phải có khả năng đưa ra lựa chọn. Vì nhiều bệnh nhân trong ICU bị suy giảm khả năng, nên sự lựa chọn tự chủ thường không khả thi, trừ khi có chỉ thị tiên tiến bằng lời nói hoặc văn bản với các hướng dẫn cụ thể. Trong những tình huống như vậy, các bác sĩ lâm sàng và người đại diện sẽ phân tích các tuyên bố, giá trị và niềm tin trước đây của bệnh nhân để đưa ra quyết định tôn trọng bệnh nhân như một con người một cách rộng rãi. Điều này được gọi là “phán đoán thay thế,” không cấu thành sự lựa chọn tự chủ của bệnh nhân mà là nỗ lực đưa ra các quyết định “xác thực” với bệnh nhân 1. Điều quan trọng là bằng chứng cho thấy hơn 90 phần trăm bệnh nhân thích các thành viên gia đình hợp tác với bác sĩ lâm sàng để đưa ra quyết định y tế cho họ nếu họ bị suy giảm khả năng 2.

Trong những trường hợp khẩn cấp như vậy, tòa án đã công nhận khả năng miễn trừ yêu cầu về sự đồng ý có hiểu biết. Các ví dụ bao gồm đặt nội khí quản ở bệnh nhân mất khả năng với suy hô hấp cấp tính, thực hiện hồi sức tim phổi cho người bị ngất xỉu trên đường phố do ngừng tim, hoặc thiết lập đường truyền mạch máu trung tâm trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính, ồ ạt.

Ngoại lệ khẩn cấp không nên được sử dụng khi có thể lấy được sự đồng ý có hiểu biết. Hơn nữa, nó không nên được sử dụng để ghi đè lên các sở thích điều trị được bệnh nhân nêu rõ hoặc bằng văn bản (ví dụ: bệnh nhân từ chối truyền máu vì lý do tôn giáo).

Đồng ý informed là một quá trình giao tiếp hơn là chỉ đơn thuần là lấy một tài liệu đồng ý có chữ ký. Quy trình lấy sự đồng ý informed tại ICU tuân theo các nguyên tắc tương tự như bên ngoài ICU và bao gồm năm bước sau với bệnh nhân và/hoặc người đại diện:

Trong ICU, bệnh nhân hoặc người đại diện thường yêu cầu ý kiến của bác sĩ lâm sàng trước khi đưa ra sự đồng ý cuối cùng, trong trường hợp đó, bác sĩ lâm sàng nên đưa ra ý kiến về hướng hành động thích hợp có tính đến giá trị và mục tiêu của bệnh nhân. Thỉnh thoảng, ý kiến của những người đại diện khác hoặc thành viên gia đình và bạn bè cũng được yêu cầu, điều này có thể làm phong phú thêm quá trình thảo luận. Ngoài ra, bệnh nhân hoặc người đại diện của họ có thể hỏi bác sĩ lâm sàng về số lượng can thiệp tương tự mà họ đã thực hiện và tỷ lệ thành công của chúng. Những câu hỏi như vậy nên được trả lời một cách trung thực.

Thỉnh thoảng, quyết định của người đại diện dường như trái ngược với các mục tiêu và sở thích đã biết của bệnh nhân. Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi yêu cầu người đại diện giải thích lý do cho quyết định của họ. Ví dụ, chúng tôi có thể nói: “Bạn có thể cho tôi biết một chút về lý do tại sao bạn tin rằng cha bạn muốn được đặt nội khí quản khi không có nguyên nhân có thể đảo ngược không?” hoặc “Bạn có thể giúp tôi hiểu tại sao bạn nghĩ mẹ bạn muốn lọc máu khi bà đã tuyên bố rằng bà không muốn cuộc sống của mình được kéo dài bằng các phương tiện nhân tạo?” Nếu nghi ngờ rằng sức khỏe của bệnh nhân không phải là mối quan tâm hàng đầu của người đại diện, chúng tôi sẽ mời ủy ban đạo đức bệnh viện và, trong trường hợp cực đoan, khởi xướng các thủ tục pháp lý để thay thế người đưa ra quyết định đại diện bằng người đưa ra quyết định phù hợp với giá trị và sở thích của bệnh nhân. Chi tiết về việc phản hồi các yêu cầu có khả năng không phù hợp được cung cấp riêng. (Xem “Phản hồi các yêu cầu về liệu pháp có khả năng không phù hợp hoặc vô ích trong đơn vị chăm sóc đặc biệt người lớn”.)

Các bác sĩ lâm sàng nên ghi lại cẩn thận bất kỳ cuộc thảo luận nào về sự đồng ý có hiểu biết, bất kể sự đồng ý đó cuối cùng có được nhận hay không. Các thành phần của tài liệu hóa được thảo luận riêng. (Xem “Đồng ý thủ tục có hiểu biết”, phần ‘Tài liệu hóa’.)

Không có phương pháp tiếp cận nào được thống nhất là tối ưu hoặc đúng về mặt đạo đức để xin đồng thuận cho các thủ thuật trong ICU. Có sự khác biệt đáng kể về cách các bác sĩ lâm sàng tiếp cận việc xin đồng thuận có hiểu biết cho các thủ thuật ICU phổ biến (bảng 1) và thực hành thường do chính sách của cơ sở y tế quy định. Ba phương pháp phổ biến nhất để lấy sự đồng thuận trong ICU là:

Dữ liệu hạn chế cho thấy sự khác biệt đáng kể trong thực hành của bác sĩ lâm sàng. Trong một cuộc khảo sát quốc gia về các giám đốc chương trình đào tạo chăm sóc đặc biệt, 34 phần trăm báo cáo sử dụng đồng thuận chung để bao gồm các thủ thuật ICU phổ biến 9 (xem ‘Đồng thuận chung cho tất cả các “can thiệp ICU thường quy”‘ bên dưới). Tỷ lệ lấy đồng thuận bằng văn bản có hiểu biết cho các thủ thuật riêng lẻ rất khác nhau: 5 phần trăm cho việc đặt ống thông tiểu nội mắc, 51 phần trăm cho việc đặt ống thông động mạch, 65 phần trăm cho việc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, 81 phần trăm cho chọc dịch màng phổi, và 85 phần trăm cho nội soi phế quản.

Lợi ích chính của phương pháp này là nó tuân thủ chặt chẽ lý tưởng lý thuyết về sự đồng ý có hiểu biết và cho phép các cá nhân đánh giá rủi ro và lợi ích của thủ thuật theo thời gian thực.

Hạn chế chính là nó tốn nhiều thời gian và đôi khi có thể dẫn đến tình huống không thể lấy được sự đồng ý vì hoàn cảnh yêu cầu phải thực hiện thủ thuật khẩn cấp.

Ưu điểm chính của phương pháp đồng thuận gói là nó tiết kiệm thời gian và tỷ lệ lấy được sự đồng ý cho các thủ thuật thực tế có thể cao hơn so với các mẫu đồng thuận riêng biệt 11.

Nhược điểm chính là nó có thể làm giảm sự giao tiếp, vốn là dấu hiệu đặc trưng của sự đồng thuận có hiểu biết thực sự. Hơn nữa, người ta lập luận rằng phương pháp này không thực sự có hiểu biết vì nó không cho phép xem xét tình trạng thực tế của bệnh nhân và cách điều đó có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ rủi ro-lợi ích.

Có dữ liệu hạn chế ủng hộ phương pháp này. Một nghiên cứu tiền cứu đã so sánh sự đồng thuận có hiểu biết tiêu chuẩn cho các thủ thuật riêng lẻ với một phương pháp mà, khi nhập ICU, bệnh nhân hoặc người đại diện được cung cấp một mẫu đồng thuận chung cho tám thủ thuật ICU phổ biến, cũng như thông tin về rủi ro và lợi ích của từng thủ thuật 11. Các thủ thuật được bao gồm trong đồng thuận gói là đặt catheter động mạch, catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch phổi, hoặc đặt catheter trung tâm ngoại vi; chọc thụt thắt lưng; chọc 흉; chọc dịch ổ bụng; và đặt nội khí quản/thông khí cơ học. Đồng thuận gói đã mang lại tỷ lệ cao hơn trong việc lấy sự đồng ý bằng văn bản cho các thủ thuật thực tế được thực hiện (90 so với 53 phần trăm) và mức độ hiểu biết tương đương giữa những người đồng thuận về các chỉ định và rủi ro của các thủ thuật.

Lập luận ủng hộ việc “đồng ý chung” là đầy đủ về mặt đạo đức là việc nó được chấp nhận (và thực tế là cần thiết) rằng các bác sĩ lâm sàng ICU thường xuyên thực hiện nhiều việc mà không cần sự đồng ý, những việc này liên quan đến ít nhất một số rủi ro gây hại. Những việc này bao gồm thay đổi chế độ máy thở, quyết định về việc thực hiện các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh, theo dõi huyết áp thường xuyên, theo dõi nhiệt độ qua ống hậu môn, đặt ống thông dạ dày – ruột, rút nội khí quản, đặt ống thông tiểu và thay đổi thuốc men. Người ta cũng lập luận rằng không có sự khác biệt đầy đủ về rủi ro giữa các can thiệp này (mà không yêu cầu sự đồng ý bằng văn bản) và một số thủ thuật xâm lấn thường được thực hiện trong ICU để biện minh cho việc yêu cầu sự đồng ý bằng văn bản riêng cho các thủ thuật sau.

Một lời chỉ trích đối với cách tiếp cận này là sự đồng ý có hiểu biết cho các thủ thuật này được tìm kiếm khi thủ thuật diễn ra bên ngoài môi trường ICU (ví dụ: đặt đường trung tâm ngoại trú). Ngoài ra, đôi khi có những giải pháp thay thế cho các thủ thuật này mà bệnh nhân hợp lý có thể chọn. Lời chỉ trích cuối cùng là đồng ý chung có thể không thực sự đạt được các mục tiêu đạo đức của sự đồng ý có hiểu biết vì bệnh nhân/người đại diện không được thông báo về các thủ thuật xâm lấn cụ thể sẽ được thực hiện trên họ.

1. Brudney D. Choosing for another: beyond autonomy and best interests. Hastings Cent Rep 2009; 39:31.
2. Puchalski CM, Zhong Z, Jacobs MM, et al. Patients who want their family and physician to make resuscitation decisions for them: observations from SUPPORT and HELP. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Hospitalized Elderly Longitudinal Project. J Am Geriatr Soc 2000; 48:S84.
3. Devita M, Grenvik A. Foregoing life-sustaining therapy in intensive care. In: Textbook of Critical Care, Ayres S, Grenvik A, Holbrook P, Shoemaker W (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1995. p.1802.
4. Schenker Y, Meisel A. Informed consent in clinical care: practical considerations in the effort to achieve ethical goals. JAMA 2011; 305:1130.
5. Terranova G, Ferro M, Carpeggiani C, et al. Low quality and lack of clarity of current informed consent forms in cardiology: how to improve them. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5:649.
6. Rothberg MB, Sivalingam SK, Ashraf J, et al. Patients' and cardiologists' perceptions of the benefits of percutaneous coronary intervention for stable coronary disease. Ann Intern Med 2010; 153:307.
7. Berg JW, Appelbaum PS, Lidz CW, Parker LS. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, 2nd ed, Oxford University Press, New York 2001.
8. Arnold RM, Kellum J. Moral justifications for surrogate decision making in the intensive care unit: implications and limitations. Crit Care Med 2003; 31:S347.
9. Manthous CA, DeGirolamo A, Haddad C, Amoateng-Adjepong Y. Informed consent for medical procedures: local and national practices. Chest 2003; 124:1978.
10. Schweickert W, Hall J. Informed consent in the intensive care unit: ensuring understanding in a complex environment. Curr Opin Crit Care 2005; 11:624.
11. Davis N, Pohlman A, Gehlbach B, et al. Improving the process of informed consent in the critically ill. JAMA 2003; 289:1963.