Viêm dạ dày ruột cấp do virus ở người lớn

Viêm dạ dày ruột do virus cấp tính là nguyên nhân phổ biến gây bệnh, dẫn đến việc phải đến phòng cấp cứu và các phòng khám ngoại trú ở Hoa Kỳ. Ngoài ra, viêm dạ dày ruột do virus cấp tính còn gây bùng phát ở một số cộng đồng khép kín, chẳng hạn như viện dưỡng lão, trường học và tàu du lịch. Các bữa ăn tại nhà hàng và bữa ăn được phục vụ cũng là nguồn lây nhiễm phổ biến khác.

Chủ đề này tập trung vào việc quản lý viêm dạ dày ruột do virus cấp tính ở người lớn. Các phương pháp tiếp cận tiêu chảy không do virus cấp tính ở người lớn, tiêu chảy mạn tính ở người lớn và tiêu chảy ở trẻ em được thảo luận riêng:

Hầu hết các trường hợp viêm dạ dày ruột nhiễm trùng cấp tính là do virus, với norovirus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm dạ dày ruột cấp tính và là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây nhập viện vì viêm dạ dày ruột cấp tính 1-7. Các mầm bệnh phổ biến khác gây viêm dạ dày ruột do virus là rotavirus, adenovirus ruột, và astrovirus 8,9. Các nguyên nhân không do virus khác bao gồm vi khuẩn (ví dụ: Staphylococcus aureus, Campylobacter jejuni, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia, và Escherichia coli) và ký sinh trùng (ví dụ: Giardia và Cryptosporidium).

Ngoài các đợt bùng phát lớn do tiêu thụ thực phẩm và nước bị ô nhiễm, norovirus còn lây lan hiệu quả từ người này sang người khác 10. Viêm dạ dày ruột do virus có đỉnh điểm rõ rệt vào mùa đông và mùa xuân 9,11-13.

Dịch tễ học và vi sinh học của viêm dạ dày ruột do norovirus ở người lớn được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Norovirus”.)

Các đặc điểm tiền sử gợi ý nguyên nhân do vi-rút của viêm dạ dày ruột cấp tính bao gồm: thời gian ủ bệnh trung gian (24 đến 60 giờ), thời gian nhiễm trùng ngắn (12 đến 60 giờ) và tần suất nôn mửa cao 16. Tuy nhiên, các tiêu chí dịch tễ học này để phân biệt giữa các đợt bùng phát do norovirus và mầm bệnh vi khuẩn có thể không hữu ích bằng đối với việc đánh giá từng bệnh nhân 17. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát cho thấy ít khác biệt trong biểu hiện lâm sàng giữa người lớn bị viêm dạ dày ruột cấp tính do mầm bệnh vi-rút và vi khuẩn 1. Thời gian tiêu chảy có thể khác nhau giữa viêm dạ dày ruột cấp tính do vi-rút và vi khuẩn. Nhiễm Norovirus thường kéo dài trung bình hai ngày, nhiễm Rotavirus từ ba đến tám ngày, và Campylobacter và Salmonella từ hai đến bảy ngày 18. Viêm dạ dày ruột do vi-rút thường không gây tiêu chảy ra máu.

Các biểu hiện lâm sàng của viêm dạ dày ruột do các mầm bệnh vi-rút cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm rotavirus”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Norovirus”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Mặc dù tương đối hiếm gặp, điều quan trọng là phải xác định các dấu hiệu mất nước từ trung bình đến nặng, bao gồm niêm mạc khô, giảm độ đàn hồi da, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp hoặc thay đổi trạng thái tinh thần. Những dấu hiệu này có mặt ở ít hơn 10 phần trăm bệnh nhân đến phòng cấp cứu với viêm dạ dày ruột cấp tính trong một nghiên cứu 1.

Tuy nhiên, nên thực hiện xét nghiệm phân trong các tình huống sau: người lớn có sốt dai dẳng, mất nước, máu hoặc mủ trong phân, hoặc các triệu chứng và dấu hiệu báo động khác (bảng 1), và khi có nghi ngờ lâm sàng về nguyên nhân viêm, không do vi-rút của viêm dạ dày ruột cấp tính. Tiêu chảy kéo dài hơn một tuần cũng nên xem xét các nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng (thuật toán 1) 14. Cách tiếp cận chẩn đoán đối với bệnh nhân trong các tình huống này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp trong môi trường dồi dào tài nguyên”, phần ‘Đánh giá’ và “Cách tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp trong môi trường hạn chế tài nguyên”, phần ‘Đánh giá lâm sàng’.)

Trong trường hợp không có dấu hiệu suy giảm thể tích, không cần thiết phải đo điện giải huyết thanh, vì chúng thường ở mức bình thường. Nếu có tình trạng suy giảm thể tích đáng kể, bác sĩ lâm sàng nên đo điện giải huyết thanh để sàng lọc hạ kali máu hoặc rối loạn chức năng thận.

Công thức máu toàn phần không phân biệt đáng tin cậy giữa viêm dạ dày ruột do vi-rút và do vi khuẩn. Số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc không. Ở bệnh nhân viêm dạ dày ruột do vi-rút cấp tính kèm suy giảm thể tích, công thức máu toàn phần có thể cho thấy dấu hiệu cô đặc máu.

Chẩn đoán phân biệt viêm dạ dày ruột do virus cấp tính bao gồm các nguyên nhân khác (nhiễm và không nhiễm) gây tiêu chảy cấp 18,21. Tiêu chảy kéo dài hơn một tuần ở người có tiền sử đi du lịch, đi bộ đường dài hoặc hoạt động tình dục qua đường miệng-hậu môn cần được đánh giá các loại nguyên sinh vật như Giardia và cryptosporidium 14. Việc sử dụng kháng sinh gần đây hoặc nhập viện cần xem xét nhiễm trùng Clostridioides difficile. Các bệnh truyền nhiễm qua thực phẩm phổ biến (ví dụ: S. aureus) cũng cần được xem xét, đặc biệt khi thời gian ủ bệnh ngắn hơn so với thông thường đối với bệnh do virus (tức là trong vòng 8 đến 16 giờ). Sự hiện diện của các triệu chứng hoặc dấu hiệu báo động cần được điều tra thêm để chẩn đoán thay thế. (Xem “Nhiễm Clostridioides difficile ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Nguyên nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng cấp tính và các bệnh truyền nhiễm qua thực phẩm khác trong môi trường giàu tài nguyên”, phần ‘Tổng quan về nguyên nhân’ và “Nguyên nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng cấp tính và các bệnh truyền nhiễm qua thực phẩm khác trong môi trường giàu tài nguyên”.)

Phương pháp chẩn đoán đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm dạ dày ruột nhiễm trùng không do virus được thảo luận trong một thuật toán (thuật toán 1).

Các nguyên nhân gây tiêu chảy mạn tính có thể ít phổ biến hơn giả dạng viêm dạ dày ruột do virus cấp tính bao gồm ung thư đại trực tràng, hội chứng ruột kích thích, bệnh viêm ruột, viêm đại tràng vi thể, hội chứng kém hấp thu, tiêu chảy sau cắt túi mật, tiêu chảy do thuốc, lạm dụng thuốc nhuận tràng và nhiễm trùng mạn tính. (Xem “Tiếp cận người lớn bị tiêu chảy mạn tính trong môi trường giàu tài nguyên”, phần ‘Nguyên nhân bệnh sinh’.)

Hiếm khi, một số bệnh nhân viêm dạ dày ruột do virus cấp tính có thể chỉ bị nôn mửa. Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các tác dụng phụ của thuốc và rối loạn tiền đình cấp tính trong chẩn đoán phân biệt của những bệnh nhân này. (Xem “Tiếp cận người lớn bị buồn nôn và nôn mửa”.)

Viêm dạ dày ruột do virus cấp tính thường tự giới hạn và được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ (bù nước và dinh dưỡng không giới hạn). Không có thuốc kháng vi-rút cụ thể nào.

Đối với người lớn có viêm dạ dày ruột do virus cấp tính mà không có dấu hiệu giảm thể tích, thể tích đầy đủ có thể được duy trì bằng đồ uống thể thao và nước dùng. Đối với người lớn có tình trạng giảm thể tích nhẹ đến trung bình, dung dịch bù nước bằng miệng có thể tốt hơn đồ uống thể thao trong việc duy trì cân bằng điện giải cùng với hydrat hóa. Bệnh nhân bị mất nước nặng cần dịch truyền tĩnh mạch (thuật toán 2). (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp trong môi trường giàu tài nguyên”, phần ‘Bù dịch’.)

Thuốc chống nôn và thuốc chống nhu động ruột đôi khi được sử dụng cho tình trạng nôn mửa quá mức hoặc mất dịch quá mức do tiêu chảy, tương ứng. Trong các đợt bùng phát viêm dạ dày ruột do virus đã biết, kháng sinh không được chỉ định. Kháng sinh kinh nghiệm có thể có vai trò hạn chế trong quản lý viêm dạ dày ruột cấp tính, khi chưa rõ nguyên nhân là do virus hay vi khuẩn. Vai trò của kháng sinh trong viêm dạ dày ruột do vi khuẩn được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp trong môi trường giàu tài nguyên”, phần ‘Điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm’.)

Bù nước bằng miệng có liên quan đến nguy cơ tắc ruột liệt cao hơn, trong khi hydrat hóa qua tĩnh mạch mang nguy cơ viêm tĩnh mạch 23,24. Không nên sử dụng bù nước bằng miệng nếu bệnh nhân có tình trạng tinh thần suy giảm hoặc tắc ruột bụng. Ở các môi trường nghèo tài nguyên tại các quốc gia hạn chế tài nguyên, nơi việc tiếp cận chăm sóc y tế và dịch truyền tĩnh mạch có thể bị hạn chế, bù nước bằng miệng có thể đặc biệt hữu ích.

Các nguyên tắc bù nước bằng miệng ở người lớn chủ yếu dựa trên các nghiên cứu cho thấy lợi ích ở trẻ em 25. Ở trẻ em, việc sử dụng dung dịch ORS của WHO làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tiêu chảy cấp. Có rất ít dữ liệu ở người lớn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ trên 60 người lớn ở Ấn Độ bị mất nước do viêm dạ dày ruột do vi-rút cho thấy những người lớn được phân ngẫu nhiên dùng Gatorade, dung dịch ORS biến đổi và Pedialyte có sự cải thiện tương tự về các triệu chứng tiêu chảy và cân nặng 26. Tuy nhiên, dung dịch ORS biến đổi và Pedialyte có hiệu quả trong việc điều chỉnh hạ kali máu, trong khi Gatorade thì không. (Xem “Tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp trong môi trường giàu tài nguyên”, phần ‘Bù dịch’ và “Tiếp cận người lớn bị tiêu chảy cấp trong môi trường hạn chế tài nguyên”, phần ‘Bù nước’.)

Liệu pháp dịch thay thế qua tĩnh mạch được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Duy trì và liệu pháp dịch thay thế ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp dịch thay thế’.)

Mặc dù chế độ ăn BRAT (baas, rice, applesauce, và toast) thường được khuyến nghị, bằng chứng hỗ trợ nó là yếu 27. Tương tự, mặc dù nhiều cơ quan y tế khuyên bệnh nhân nên loại bỏ sữa và các sản phẩm từ sữa khỏi chế độ ăn uống trong đợt tiêu chảy và trong vài tuần sau khi các triệu chứng thuyên giảm, bằng chứng hỗ trợ điều này cũng yếu 28. Một tổng quan hệ thống năm 2008 gồm 71 nghiên cứu đã kết luận rằng có bằng chứng hạn chế ở người lớn để hỗ trợ các hạn chế về chế độ ăn uống và rằng chế độ ăn kiêng và không kiêng dường như có hiệu quả như nhau trong việc giảm thời gian tiêu chảy nước và tiêu chảy không nước 29.

Probiotics có thể điều chỉnh phản ứng miễn dịch thông qua tương tác với hệ miễn dịch liên quan đến đường ruột hoặc thông qua tác động trực tiếp lên các vi sinh vật khác 30. Nhiều đánh giá hệ thống đã chứng minh sự giảm nhẹ về thời gian tiêu chảy nhiễm trùng khi sử dụng probiotics, mặc dù có sự khác biệt giữa các nghiên cứu 31-38.

Khi được chỉ định cho viêm dạ dày ruột do vi-rút, một tác nhân chống nhu động ruột có thể được thêm vào để giảm mất dịch; tuy nhiên, các tác nhân này có thể che giấu lượng dịch bị mất, vì dịch có thể tích tụ trong ruột. Khi được chỉ định, một thuốc chống nôn có thể được sử dụng để cho phép bù nước qua đường uống đầy đủ.

Trong một số loại bệnh tiêu chảy không do vi-rút, việc sử dụng thuốc chống nhu động ruột có thể có hại. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Một đánh giá hệ thống về 10 thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh nhiều loại thuốc chống nôn khác nhau (dexamethasone, dimenhydrinate, granisetron, metoclopramide, và ondansetron) được kê đơn cho trẻ em bị nôn mửa và có chẩn đoán lâm sàng xác nhận viêm dạ dày ruột cấp 42. Ondansetron đã làm tăng tỷ lệ trẻ ngừng nôn, giảm tỷ lệ nhập viện ngay lập tức và nhu cầu điều trị bù nước tĩnh mạch. Ondansetron cũng có hồ sơ an toàn rất tốt và không gây buồn ngủ 43. Nguy cơ tiêu chảy tăng cao đã được báo cáo sau khi dùng ondansetron trong viêm dạ dày ruột cấp, nhưng nó thường tự giới hạn và kéo dài chưa đến 48 giờ.

Trong hầu hết các trường hợp, viêm dạ dày ruột do vi-rút cấp tính là tự giới hạn và có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, cả biến chứng cấp tính và sau nhiễm trùng đều có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.

Phòng ngừa xảy ra ở cả cấp độ cá nhân và cộng đồng. Biện pháp phòng ngừa tốt nhất mà các cá nhân có thể thực hiện là vệ sinh tay đầy đủ và tránh tiếp xúc gần, nếu có thể, với những người có triệu chứng viêm dạ dày ruột. Những người bị viêm dạ dày ruột cấp tính nên được tư vấn về vệ sinh tay kỹ lưỡng để giúp ngăn ngừa lây lan nhiễm trùng cho gia đình, đồng nghiệp và những người liên hệ của họ. (Xem “Kiểm soát nhiễm trùng tại cơ sở ngoại trú”.)

Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng cộng đồng thích hợp phụ thuộc một phần vào bối cảnh dịch tễ học nơi viêm dạ dày ruột do vi-rút xảy ra. Đối với các đợt bùng phát bệnh xảy ra tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe và chăm sóc dài hạn (thường do norovirus 47-49 gây ra), các biện pháp phòng ngừa đường ruột tiêu chuẩn bao gồm rửa tay cẩn thận và sử dụng các rào cản, chẳng hạn như đeo găng tay. Một phân tích tổng hợp, không giới hạn ở viêm dạ dày ruột do vi-rút, cho thấy rửa tay bằng xà phòng làm giảm nguy cơ tiêu chảy 47 phần trăm 50. Việc nhóm bệnh nhân có thể trở nên cần thiết trong các đợt bùng phát khó kiểm soát. Các biện pháp tương tự nên được áp dụng tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính dành cho người lớn 48. (Xem “Norovirus”, mục ‘Các đợt bùng phát’.)

Trong các đợt bùng phát do ô nhiễm nguồn nước hoặc thực phẩm được xác định, các biện pháp y tế công cộng nên được hướng đến các nguồn được xác định 47,51-53. Hầu hết các trường hợp viêm dạ dày ruột do thực phẩm ở Hoa Kỳ là do norovirus 52; ô nhiễm thực phẩm xảy ra tại nguồn môi trường (ví dụ: hàu hoặc mâm xôi) hoặc do người xử lý thực phẩm 54. Các đợt bùng phát norovirus tái phát trên tàu du lịch đã gây ra những vấn đề khó khăn trong kiểm soát nhiễm trùng, đòi hỏi phải cách ly các thành viên thuyền viên bị bệnh (và hành khách, nếu có thể) và khử trùng tàu bằng dung dịch clo, hợp chất gốc phenol hoặc sản phẩm hydrogen peroxide tăng tốc 55. Norovirus là một tác nhân rất ổn định, dễ tồn tại trong môi trường và nổi tiếng là khó loại bỏ; nó vẫn tồn tại sau khi xử lý bằng dung dịch clo có nồng độ vượt xa nồng độ có trong hệ thống nước công cộng 56. Norovirus là mầm bệnh vi-rút lây nhiễm nhất, với liều lượng lây nhiễm trung vị chỉ là 18 vi-rút, điều này càng làm phức tạp thêm vấn đề loại bỏ 57.

1. Bresee JS, Marcus R, Venezia RA, et al. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. J Infect Dis 2012; 205:1374.
2. Scallan E, Griffin PM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States–unspecified agents. Emerg Infect Dis 2011; 17:16.
3. Hall AJ, Rosenthal M, Gregoricus N, et al. Incidence of acute gastroenteritis and role of norovirus, Georgia, USA, 2004-2005. Emerg Infect Dis 2011; 17:1381.
4. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States–major pathogens. Emerg Infect Dis 2011; 17:7.
5. Wikswo ME, Hall AJ, Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of acute gastroenteritis transmitted by person-to-person contact–United States, 2009-2010. MMWR Surveill Summ 2012; 61:1.
6. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017; 65:e45.
7. Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirus Infection in Older Adults: Epidemiology, Risk Factors, and Opportunities for Prevention and Control. Infect Dis Clin North Am 2017; 31:839.
8. Grytdal SP, DeBess E, Lee LE, et al. Incidence of Norovirus and Other Viral Pathogens That Cause Acute Gastroenteritis (AGE) among Kaiser Permanente Member Populations in the United States, 2012-2013. PLoS One 2016; 11:e0148395.
9. Lausch KR, Westh L, Kristensen LH, et al. Rotavirus is frequent among adults hospitalised for acute gastroenteritis. Dan Med J 2017; 64.
10. Flint JA, Van Duynhoven YT, Angulo FJ, et al. Estimating the burden of acute gastroenteritis, foodborne disease, and pathogens commonly transmitted by food: an international review. Clin Infect Dis 2005; 41:698.
11. Greer AL, Drews SJ, Fisman DN. Why "winter" vomiting disease? Seasonality, hydrology, and Norovirus epidemiology in Toronto, Canada. Ecohealth 2009; 6:192.
12. Mounts AW, Ando T, Koopmans M, et al. Cold weather seasonality of gastroenteritis associated with Norwalk-like viruses. J Infect Dis 2000; 181 Suppl 2:S284.
13. Rivière M, Baroux N, Bousquet V, et al. Secular trends in incidence of acute gastroenteritis in general practice, France, 1991 to 2015. Euro Surveill 2017; 22.
14. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350:38.
15. Arena C, Amoros JP, Vaillant V, et al. Acute diarrhea in adults consulting a general practitioner in France during winter: incidence, clinical characteristics, management and risk factors. BMC Infect Dis 2014; 14:574.
16. Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, et al. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health 1982; 72:1329.
17. Lopman BA, Reacher MH, Vipond IB, et al. Clinical manifestation of norovirus gastroenteritis in health care settings. Clin Infect Dis 2004; 39:318.
18. Jones R, Rubin G. Acute diarrhoea in adults. BMJ 2009; 338:b1877.
19. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep 2011; 60:1.
20. Meier JL. Viral Acute Gastroenteritis in Special Populations. Gastroenterol Clin North Am 2021; 50:305.
21. Gastroenteritis: Making a Diagnosis. National Health Services. Available at: http://www.cks.nhs.uk/gastroenteritis/making_a_diagnosis/differential_diagnosis# (Accessed on August 27, 2012).
22. Guerrant RL, Carneiro-Filho BA, Dillingham RA. Cholera, diarrhea, and oral rehydration therapy: triumph and indictment. Clin Infect Dis 2003; 37:398.
23. Dalby-Payne JR, Elliott EJ. Gastroenteritis in children. BMJ Clin Evid 2009; 2009.
24. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, et al. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004390.
25. Faruque AS, Mahalanabis D, Hamadani JD, Zetterstrom R. Reduced osmolarity oral rehydration salt in Cholera. Scand J Infect Dis 1996; 28:87.
26. Rao SS, Summers RW, Rao GR, et al. Oral rehydration for viral gastroenteritis in adults: a randomized, controlled trial of 3 solutions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:433.
27. King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1.
28. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997; 92:1962.
29. de Bruyn G. Diarrhoea in adults (acute). BMJ Clin Evid 2008; 2008.
30. Oelschlaeger TA. Mechanisms of probiotic actions – A review. Int J Med Microbiol 2010; 300:57.
31. Kotzampassi K, Giamarellos-Bourboulis EJ. Probiotics for infectious diseases: more drugs, less dietary supplementation. Int J Antimicrob Agents 2012; 40:288.
32. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD003048.
33. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, Christakis DA. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics 2002; 109:678.
34. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler's diarrhea. Travel Med Infect Dis 2007; 5:97.
35. Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:871.
36. Britton RA, Versalovic J. Probiotics and gastrointestinal infections. Interdiscip Perspect Infect Dis 2008; 2008:290769.
37. Bernaola Aponte G, Bada Mancilla CA, Carreazo Pariasca NY, Rojas Galarza RA. Probiotics for treating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007401.
38. Szajewska H, Skórka A. Saccharomyces boulardii for treating acute gastroenteritis in children: updated meta-analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30:960.
39. Scrimgeour AG, Lukaski HC. Zinc and diarrheal disease: current status and future perspectives. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:711.
40. Nichter M, Acuin CS, Vargas A. Introducing Zinc in a Diarrhoeal Control Programme: Guide to conducting formative research. World Health Organization 2008. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596473_eng.pdf (Accessed on September 30, 2012).
41. Fraker PJ, King LE. Reprogramming of the immune system during zinc deficiency. Annu Rev Nutr 2004; 24:277.
42. Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for acute gastroenteritis in children: an updated Cochrane systematic review with meta-analysis and mixed treatment comparison in a Bayesian framework. BMJ Open 2012; 2.
43. Chow CM, Leung AK, Hon KL. Acute gastroenteritis: from guidelines to real life. Clin Exp Gastroenterol 2010; 3:97.
44. Farthing M, Salam M, Lindberg G, et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastoenterology Organisation Global Guidelines 2012. Available at: http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/Acute%20Diarrhea_long_FINAL_120604.pdf (Accessed on May 22, 2013).
45. Porcari S, Ingrosso MR, Maida M, et al. Prevalence of irritable bowel syndrome and functional dyspepsia after acute gastroenteritis: systematic review and meta-analysis. Gut 2024; 73:1431.
46. Porter CK, Faix DJ, Shiau D, et al. Postinfectious gastrointestinal disorders following norovirus outbreaks. Clin Infect Dis 2012; 55:915.
47. Fankhauser RL, Monroe SS, Noel JS, et al. Epidemiologic and molecular trends of "Norwalk-like viruses" associated with outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis 2002; 186:1.
48. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Norovirus activity–United States, 2006-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:842.
49. Said MA, Perl TM, Sears CL. Healthcare epidemiology: gastrointestinal flu: norovirus in health care and long-term care facilities. Clin Infect Dis 2008; 47:1202.
50. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis 2003; 3:275.
51. Bresee JS, Widdowson MA, Monroe SS, Glass RI. Foodborne viral gastroenteritis: challenges and opportunities. Clin Infect Dis 2002; 35:748.
52. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multisite outbreak of norovirus associated with a franchise restaurant–Kent County, Michigan, May 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55:395.
53. Dale AP, Miko S, Calderwood LE, et al. Outbreak of Acute Gastroenteritis Among Rafters and Backpackers in the Backcountry of Grand Canyon National Park, April-June 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71:1207.
54. Glass RI, Parashar UD, Estes MK. Norovirus gastroenteritis. N Engl J Med 2009; 361:1776.
55. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreaks of gastroenteritis associated with noroviruses on cruise ships–United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:1112.
56. Parashar U, Quiroz ES, Mounts AW, et al. "Norwalk-like viruses". Public health consequences and outbreak management. MMWR Recomm Rep 2001; 50:1.
57. Moe CL. Preventing norovirus transmission: how should we handle food handlers? Clin Infect Dis 2009; 48:38.