Viêm mô tế bào trước vách

Viêm mô tế bào tiền hốc mắt (đôi khi được gọi là viêm mô tế bào quanh hốc mắt) là nhiễm trùng phần trước của mí mắt, không liên quan đến hốc mắt hoặc các cấu trúc nhãn khoa khác. Ngược lại, viêm mô tế bào hốc mắt là nhiễm trùng liên quan đến các cấu trúc bên trong hốc mắt (mỡ và cơ nhãn cầu) nhưng không liên quan đến nhãn cầu. Mặc dù viêm mô tế bào tiền hốc mắt và viêm mô tế bào hốc mắt có thể bị nhầm lẫn vì cả hai đều có thể gây đau nhãn cầu, sưng và đỏ mí mắt, nhưng chúng có những ý nghĩa lâm sàng rất khác nhau. Viêm mô tế bào tiền hốc mắt thường là một tình trạng nhẹ và hiếm khi dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, trong khi viêm mô tế bào hốc mắt có thể gây mất thị lực và thậm chí mất mạng sống. Viêm mô tế bào hốc mắt thường có thể được phân biệt với viêm mô tế bào tiền hốc mắt bằng các đặc điểm lâm sàng của nó (liệt vận nhãn, đau khi cử động mắt, giảm thị lực và lồi mắt) (bảng 1) và bằng các nghiên cứu hình ảnh. Trong trường hợp sự phân biệt không rõ ràng, các bác sĩ lâm sàng nên điều trị bệnh nhân như thể họ bị viêm mô tế bào hốc mắt. Cả hai tình trạng này đều phổ biến hơn ở trẻ em so với người lớn, và viêm mô tế bào tiền hốc mắt phổ biến hơn nhiều so với viêm mô tế bào hốc mắt.

Các bệnh sinh, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm mô tế bào tiền hốc mắt sẽ được xem xét tại đây. Viêm mô tế bào hốc mắt, áp xe dưới màng xương và áp xe hốc mắt được thảo luận riêng. Các nhiễm trùng hốc mắt do nấm, chủ yếu là Mucorales (gây nhiễm nấm mucor) và Aspergillus spp và, hiếm hơn nhiều, Mycobacterium tuberculosis, cũng được trình bày ở nơi khác. (Xem “Viêm mô tế bào hốc mắt” và “Nhiễm nấm mucor (zygomycosis)” và “Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của bệnh nấm mốc xâm lấn” và “Lú mục và mắt”.)

Viêm mô tế bào tiền hốc mắt và viêm mô tế bào hốc mắt liên quan đến các vị trí giải phẫu khác nhau, trong đó viêm mô tế bào tiền hốc mắt đề cập đến nhiễm trùng các mô mềm phía trước vách hốc mắt và viêm mô tế bào hốc mắt đề cập đến nhiễm trùng phía sau nó (hình 1). Cả hai nhiễm trùng này đều không liên quan đến nhãn cầu. (Xem ‘Giải phẫu’ bên dưới.)

Có một số tranh luận về thuật ngữ thích hợp cho các nhiễm trùng này. Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng thuật ngữ “viêm mô tế bào quanh hốc mắt” thay vì “viêm mô tế bào tiền hốc mắt” hoặc sử dụng các thuật ngữ này thay thế cho nhau. Chúng tôi thích thuật ngữ “viêm mô tế bào tiền hốc mắt” để tạo sự phân biệt giải phẫu rõ ràng giữa nhiễm trùng này và nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, “viêm mô tế bào hốc mắt.” Viêm mô tế bào hốc mắt đôi khi được gọi là “viêm mô tế bào sau hốc mắt”; chúng tôi ưu tiên thuật ngữ “viêm mô tế bào hốc mắt” và sẽ sử dụng nó xuyên suốt chủ đề này.

Sự hiểu biết cơ bản về giải phẫu mắt là nền tảng để hiểu về bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và biến chứng của viêm mô tế bào trước hốc mắt và viêm mô tế bào hốc mắt. Hốc mắt là một cấu trúc hình nón, nằm ngang, với đỉnh trong hộp sọ. Nó được bao quanh bởi các xoang cạnh mũi, cụ thể là xoang trán (nằm phía trên), xoang sàng (nằm ở phía trong) và xoang hàm (nằm phía dưới) (hình 2). Hốc mắt được lót bằng màng xương. Các xoang sàng được ngăn cách với hốc mắt bởi một lớp màng mỏng như giấy gọi là lamina papyracea, lớp này chứa nhiều lỗ thông cho dây thần kinh và mạch máu cũng như một số lỗ hở tự nhiên được gọi là các điểm hở Zuckerkandl. Đường lây nhiễm phổ biến nhất đến hốc mắt là sự lan rộng từ các xoang sàng, có khả năng được tạo điều kiện thông qua các lỗ thông này.

Vách ngăn hốc mắt là một tấm màng kéo dài từ màng xương của hốc mắt đến tấm xơ và tạo thành ranh giới trước của khoang hốc mắt (hình 1). Như đã lưu ý ở trên, viêm mô tế bào trước hốc mắt liên quan đến các mô mềm phía trước vách ngăn hốc mắt.

Viêm mô tế bào tiền ổ mắt phổ biến hơn nhiều so với viêm mô tế bào ổ mắt. Trong hai loạt ca bệnh nhi, lần lượt 94 phần trăm và 87 phần trăm trường hợp được chẩn đoán là viêm mô tế bào tiền ổ mắt 1,2; phần còn lại của các trường hợp được chẩn đoán là viêm mô tế bào ổ mắt. Cả hai bệnh nhiễm trùng này phổ biến hơn nhiều ở trẻ em so với người lớn; do đó, hầu hết dữ liệu liên quan đến các bệnh nhiễm trùng này đến từ các nghiên cứu trên trẻ em.

Điều quan trọng là phải phân biệt giữa viêm mô tế bào tiền ổ mắt và viêm mô tế bào ổ mắt vì các biến chứng, phương pháp điều trị và kết quả của hai tình trạng này rất khác nhau. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ bên dưới.)

Trong khi xoang paranasal là nguồn lây nhiễm chính gây viêm mô tế bào hốc mắt, một số trường hợp viêm mô tế bào tiền hốc mắt lại xuất phát từ các nguồn thay thế. Trong một loạt nghiên cứu hồi cứu gồm 315 trẻ em nhập viện với viêm mô tế bào tiền hốc mắt hoặc hốc mắt, viêm xoang là tình trạng cơ bản ở tất cả 18 trẻ mắc viêm mô tế bào hốc mắt nhưng chỉ ở 15 phần trăm trẻ mắc viêm mô tế bào tiền hốc mắt 1. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã phát hiện viêm xoang là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm mô tế bào tiền hốc mắt 3,4.

Các vị trí khác có thể gây viêm mô tế bào tiền hốc mắt là da và mô mềm xung quanh mặt và mí mắt. Các mô này có thể bị nhiễm trùng sau nhiễm trùng huyết hoặc chấn thương tại chỗ 5,6 do vết côn trùng cắn 6, vết động vật cắn 7, hoặc dị vật. Trong một loạt nghiên cứu hồi cứu gồm 104 bệnh nhân viêm mô tế bào tiền hốc mắt nhập viện tại trung tâm chăm sóc cấp ba, khoảng 30 phần trăm được cho là có nguồn gốc từ mỗi nguyên nhân sau: viêm túi lệ cấp tính, viêm xoang hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên, hoặc chấn thương (bao gồm phẫu thuật mí mắt hoặc lác mắt gần đây) 8. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác bao gồm 262 trẻ em mắc viêm mô tế bào tiền hốc mắt hoặc hốc mắt, chấn thương (bao gồm vết côn trùng cắn) phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân viêm mô tế bào tiền hốc mắt so với những người mắc viêm mô tế bào hốc mắt (40 so với 11 phần trăm) 2. Gieo nhiễm huyết của khoang tiền hốc mắt phổ biến hơn trong thời kỳ trước khi có sẵn vắc-xin kết hợp cho Haemophilus influenzae type b và Streptococcus pneumoniae. Tình trạng này vẫn thỉnh thoảng được thấy ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ em bị nhiễm trùng huyết do Streptococcus pyogenes. Nhiễm trùng huyết Pseudomonas aeruginosa hiếm khi liên quan đến viêm mô tế bào tiền hốc mắt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch 9.

Dữ liệu về vi sinh vật học của viêm mô tế bào tiền phễu liên quan đến vị trí nhiễm trùng ban đầu. Cấy máu hầu như luôn âm tính, ngoại trừ các trường hợp hiếm gặp viêm mô tế bào tiền phễu do nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm trùng xuất phát từ xoang hoặc vòm mũi họng có khả năng do S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, và H. influenzae. Trong các trường hợp do nhiễm trùng da hoặc cấu trúc da tại chỗ (nhọt, viêm mô tế bào, hoặc viêm g lông) hoặc viêm túi lệ, các sinh vật phổ biến nhất là Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes. Tỷ lệ do S. aureus kháng methicillin sẽ khác nhau tùy theo độ tuổi và cộng đồng ở một mức độ nào đó và việc có hồ sơ kháng kháng sinh từ các cộng đồng địa phương sẽ hữu ích như một hướng dẫn khi bắt đầu các loại kháng sinh thực nghiệm. (Xem bên dưới ‘Lựa chọn kháng sinh ngoại trú’.)

Mặc dù H. influenzae type b trước đây là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng tiền phễu do nhiễm khuẩn huyết ở trẻ nhỏ, việc tiêm chủng định kỳ cho trẻ bằng vắc-xin H. influenzae type b đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc loài này gây viêm mô tế bào tiền phễu 1. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Haemophilus influenzae“.)

Các nguyên nhân ít gặp gây viêm mô tế bào tiền phễu bao gồm các loài Acinetobacter 10,11, Nocardia brasiliensis 12, Bacillus anthracis 13, Pseudomonas aeruginosa 9, Neisseria gonorrhoeae 14, Proteus spp 15, Pasteurella multocida 7, Mycobacterium tuberculosis 16, và Trichophyton spp (nguyên nhân gây “hắc lào”) 17. Các mầm bệnh này thường có thể liên quan đến các phơi nhiễm cụ thể.

Bệnh nhân viêm mô tế bào tiền ổ mắt thường có các triệu chứng đau nhãn cầu một bên, sưng mí mắt và ban đỏ (hình 1).

Phù kết mạc (sưng kết mạc) đôi khi có thể xảy ra trong các trường hợp viêm mô tế bào tiền ổ mắt nặng nhưng không phổ biến. Tăng bạch cầu cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm mô tế bào tiền ổ mắt, nhưng không phải là chỉ số nhạy cảm của nhiễm trùng này. Các biểu hiện lâm sàng của viêm mô tế bào tiền ổ mắt cần được phân biệt với viêm mô tế bào ổ mắt (bảng 1 và bảng 2), những điều này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Viêm mô tế bào ổ mắt”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Các biến chứng nghiêm trọng hiếm gặp trong viêm mô tế bào tiền ổ mắt. Các biến chứng được báo cáo bao gồm hoại tử mí mắt và yếu thị lực liên quan đến tình trạng sưng quanh hốc mắt chậm hồi phục 8,18. Tuy nhiên, một số chuyên gia tin rằng các nguyên nhân liên quan đến viêm xoang gây viêm mô tế bào tiền ổ mắt và ổ mắt đại diện cho một phổ liên tục và viêm mô tế bào tiền ổ mắt được điều trị không đúng cách có thể tiến triển thành viêm mô tế bào ổ mắt. Do đó, các bác sĩ lâm sàng phải cảnh giác trong việc điều trị viêm mô tế bào tiền ổ mắt. (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới và “Viêm mô tế bào ổ mắt”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Tình trạng lâm sàng chính cần phân biệt với viêm mô tế bào trước hốc mắt là viêm mô tế bào hốc mắt nghiêm trọng hơn (bảng 1). Điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Phản ứng dị ứng tại chỗ (ví dụ: với kháng sinh nhãn khoa tại chỗ hoặc vết đốt của côn trùng) cũng có thể có vẻ ngoài tương tự viêm mô tế bào trước hốc mắt nhưng thường có thể được phân biệt bằng tiền sử tiếp xúc. Chấn thương vật lý vào mắt cũng có thể gây sưng mắt nhưng tiền sử bệnh sẽ tiết lộ chẩn đoán. Sưng quanh hốc mắt do dị ứng môi trường, phù mạch hoặc suy tim sung huyết thường là hai bên (trái ngược với viêm mô tế bào trước hốc mắt, thường là một bên).

Các tổn thương khu trú khác của mí mắt thường dễ phân biệt với tình trạng sưng lan tỏa của viêm mô tế bào trước hốc mắt. Mặc dù mụn nhọt (stye) hiếm khi dẫn đến viêm mô tế bào trước hốc mắt, nó thường được nhận biết là một vùng đỏ và đau cục bộ gần mép mí mắt và sẽ trở nên rõ ràng hơn khi tiến triển. Chalazion là một tổn thương nốt ở xơ cứng của mí mắt với các dấu hiệu viêm hạn chế như đau hoặc đỏ (xem “Tổn thương mí mắt”, mục ‘Mụn nhọt (stye)’ và “Tổn thương mí mắt”, mục ‘Chalazion’). Viêm kết mạc hiếm khi gây phù mí mắt, nhưng các phát hiện ở kết mạc (ví dụ: đỏ và kích ứng) phân biệt rõ ràng điều này với viêm mô tế bào trước hốc mắt. (Xem “Mắt đỏ: Đánh giá và quản lý”, mục ‘Viêm kết mạc’.)

Viêm mô tế bào tiền ổ mắt thường là chẩn đoán lâm sàng, được thực hiện ở bệnh nhân có sưng và đỏ mí mắt sau khi đã loại trừ viêm mô tế bào ổ mắt. Việc loại trừ viêm mô tế bào ổ mắt phụ thuộc vào việc không có lồi mắt, liệt vận nhãn, đau khi cử động mắt và suy giảm thị lực (bảng 1). Hiếm khi, việc chụp ảnh có thể cần thiết trong các trường hợp không chắc chắn.

Các dấu hiệu cần lưu ý nghi ngờ viêm mô tế bào ổ mắt hơn là tiền ổ mắt bao gồm liệt vận nhãn kèm nhìn đôi, đau khi cử động mắt, suy giảm thị lực và lồi mắt. Điều này là do viêm mô tế bào ổ mắt gây sưng và viêm cơ ngoài nhãn cầu và mô mỡ trong ổ mắt, nhưng viêm mô tế bào tiền ổ mắt thì không. Mặc dù phù nề (chemosis) hiếm khi xảy ra trong các trường hợp viêm mô tế bào tiền ổ mắt nặng, nhưng nó thường gợi ý viêm mô tế bào ổ mắt hơn. Không sốt gợi ý viêm mô tế bào tiền ổ mắt, mặc dù bệnh nhân viêm mô tế bào ổ mắt đôi khi không sốt. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 262 trẻ em, sốt xảy ra phổ biến hơn ở những trẻ bị viêm mô tế bào ổ mắt so với những trẻ bị viêm mô tế bào tiền ổ mắt (94 so với 47 phần trăm) 2. Phù căng, ran táp, hoặc tổn thương hai bên nên làm tăng nghi ngờ viêm cân hoại tử 23.

Các đặc điểm lâm sàng này thường cho phép mức độ tự tin hợp lý trong việc phân biệt giữa hai tình trạng. Tuy nhiên, việc đánh giá lâm sàng có thể khó khăn ở trẻ nhỏ, những trẻ có thể không hợp tác trong quá trình khám toàn diện. Trong các trường hợp không chắc chắn, chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ mắt và xoang được sử dụng để phân biệt viêm mô tế bào tiền ổ mắt với viêm mô tế bào ổ mắt. (Xem ‘Nghiên cứu hình ảnh’ bên dưới >)

Nếu sự phân biệt giữa hai tình trạng vẫn không chắc chắn sau khi đánh giá, bệnh nhân nên được quản lý như thể họ bị viêm mô tế bào ổ mắt. (Xem “Viêm mô tế bào ổ mắt”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Viêm mô tế bào ổ mắt”, phần ‘Điều trị’.)

Kết quả chẩn đoán hình ảnh của viêm mô tế bào trước mi cho thấy phù nề mí mắt nhưng không có lồi nhãn cầu, không có tình trạng xuất huyết mỡ của nội dung ổ mắt và không có phù nề cơ ngoài nhãn cầu. Viêm xoang là nguyên nhân phổ biến gây viêm mô tế bào trước mi và có mặt trong hầu hết các trường hợp viêm mô tế bào ổ mắt; nếu xác định viêm xoang, khả năng viêm mô tế bào ổ mắt phải được xem xét cẩn thận (xem “Viêm mô tế bào ổ mắt”, phần ‘Chẩn đoán’). Điều quan trọng cần lưu ý là trong một số trường hợp viêm mô tế bào ổ mắt, các bất thường trên CT có thể tinh vi. Các nghiên cứu hình ảnh ở bệnh nhân nghi ngờ viêm mô tế bào ổ mắt được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Viêm mô tế bào ổ mắt”, phần ‘Nghiên cứu hình ảnh’.)

Các bệnh nhân khác thường được quản lý tại cơ sở ngoại trú.

Cách tiếp cận để lựa chọn phác đồ kháng khuẩn ngoại trú phụ thuộc vào cơ chế bệnh sinh giả định của viêm mô tế bào tiền phễu.

Do sự phổ biến của MRSA mắc phải tại cộng đồng, bệnh nhân có khả năng nhiễm S. aureus cần được điều trị ban đầu bằng liệu pháp kinh nghiệm chống lại MRSA. Các lựa chọn bao gồm:

Nếu có dịch tiết đi kèm với liệu pháp y tế và đã xác định được tác nhân gây bệnh cũng như độ nhạy cảm, kháng sinh có thể được thay đổi để nhắm mục tiêu vào mầm bệnh đã biết.

Clindamycin không được khuyến nghị để điều trị kinh nghiệm viêm mô tế bào trước lỗ chân lông vì một số lượng đáng kể cả MRSA và S. aureus nhạy cảm với methicillin đều kháng clindamycin.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh hiệu quả của các phác đồ kháng sinh, do đó, việc lựa chọn phụ thuộc vào các yếu tố như dị ứng tiềm ẩn, độc tính, tương tác thuốc, chi phí, tính khả dụng và sự quen thuộc của bác sĩ với các loại thuốc.

Kháng sinh tại chỗ không có vai trò trong điều trị nhiễm trùng này.

Một loạt ca bệnh gồm sáu bệnh nhân bị viêm mô tế bào tiền thất tái phát, được định nghĩa là ba hoặc nhiều đợt trong vòng một năm với sự hồi phục hoàn toàn giữa các đợt, đã xác định nguyên nhân tiềm ẩn ở hai bệnh nhân là dị ứng môi trường, và ở mỗi bệnh nhân là viêm xoang tái phát, nhiễm herpes simplex, viêm da tiếp xúc với mỹ phẩm, và hội chứng Munchausen 26. Một bất thường giải phẫu của xoang sàng cũng có thể gây ra viêm mô tế bào tiền thất tái phát 27.

1. Ambati BK, Ambati J, Azar N, et al. Periorbital and orbital cellulitis before and after the advent of Haemophilus influenzae type B vaccination. Ophthalmology 2000; 107:1450.
2. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre- and post-septal peri-orbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72:377.
3. Mills RP, Kartush JM. Orbital wall thickness and the spread of infection from the paranasal sinuses. Clin Otolaryngol Allied Sci 1985; 10:209.
4. Jackson K, Baker SR. Periorbital cellulitis. Head Neck Surg 1987; 9:227.
5. Ganesh A, Venugopalan P. Preseptal orbital cellulitis following oral trauma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37:315.
6. Smith TF, O'Day D, Wright PF. Clinical implications of preseptal (periorbital) cellulitis in childhood. Pediatrics 1978; 62:1006.
7. Hutcheson KA, Magbalon M. Periocular abscess and cellulitis from Pasteurella multocida in a healthy child. Am J Ophthalmol 1999; 128:514.
8. Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, et al. Inpatient preseptal cellulitis: experience from a tertiary eye care centre. Br J Ophthalmol 2008; 92:1337.
9. Milstone AM, Ruff AJ, Yeamans C, Higman MA. Pseudomonas aeruginosa pre-septal cellulitis and bacteremia in a pediatric oncology patient. Pediatr Blood Cancer 2005; 45:353; discussion 354.
10. Miller J. Acinetobacter as a causative agent in preseptal cellulitis. Optometry 2005; 76:176.
11. Mathews D, Mathews JP, Kwartz J, Inkster C. Preseptal cellulitis caused by Acinetobacter lwoffi. Indian J Ophthalmol 2005; 53:213.
12. Brannan PA, Kersten RC, Hudak DT, et al. Primary Nocardia brasiliensis of the eyelid. Am J Ophthalmol 2004; 138:498.
13. Caça I, Cakmak SS, Unlü K, et al. Cutaneous anthrax on eyelids. Jpn J Ophthalmol 2004; 48:268.
14. Raja NS, Singh NN. Bilateral orbital cellulitis due to Neisseria gonorrhoeae and Staphylococcus aureus: a previously unreported case. J Med Microbiol 2005; 54:609.
15. Sears JM, Gabriel HM, Veith J. Preseptal cellulitis secondary to Proteus species: a case report and review. J Am Optom Assoc 1999; 70:661.
16. Raina UK, Jain S, Monga S, et al. Tubercular preseptal cellulitis in children: a presenting feature of underlying systemic tuberculosis. Ophthalmology 2004; 111:291.
17. Velazquez AJ, Goldstein MH, Driebe WT. Preseptal cellulitis caused by trichophyton (ringworm). Cornea 2002; 21:312.
18. Upendran MR, McLoone E. Delayed resolution of eyelid swelling in preseptal cellulitis in a child: beware of causing occlusion amblyopia. BMJ Case Rep 2013; 2013.
19. Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, et al. Microbiology and antibiotic management of orbital cellulitis. Pediatrics 2011; 127:e566.
20. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:695.
21. Durand ML. Periocular infections. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed, Bennett JE, Dolin R, and Blaser MJ (Eds), Elsevier, 2019.
22. Sobol SE, Marchand J, Tewfik TL, et al. Orbital complications of sinusitis in children. J Otolaryngol 2002; 31:131.
23. Elner VM, Demirci H, Nerad JA, Hassan AS. Periocular necrotizing fasciitis with visual loss pathogenesis and treatment. Ophthalmology 2006; 113:2338.
24. Howe L, Jones NS. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29:725.
25. Uzcátegui N, Warman R, Smith A, Howard CW. Clinical practice guidelines for the management of orbital cellulitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998; 35:73.
26. Sorin A, April MM, Ward RF. Recurrent periorbital cellulitis: an unusual clinical entity. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:153.
27. Karkos PD, Karagama Y, Karkanevatos A, Srinivasan V. Recurrent periorbital cellulitis in a child. A random event or an underlying anatomical abnormality? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68:1529.