Giải phẫu ngón tay và ngón cái

Chấn thương ngón tay và ngón cái là lý do phổ biến khiến bệnh nhân đến các phòng khám chăm sóc ban đầu và khoa cấp cứu. Để chăm sóc những chấn thương này tốt, các bác sĩ lâm sàng phải nắm vững giải phẫu cơ bản của bàn tay.

Giải phẫu cơ bản có liên quan lâm sàng của các ngón tay và ngón cái được xem xét tại đây. Các chấn thương ngón tay cụ thể và cách quản lý chúng được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Chấn thương gân duỗi khớp liên đốt xa (ngón búa)” và “Chấn thương gân gấp khớp liên đốt xa (ngón áo)”.)

Chức năng của ngón tay liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa nhiều khớp, gân gấp và gân duỗi, cùng với các bao và dây chằng hỗ trợ 1-6. Mỗi ngón, ngoại trừ ngón cái, có ba đốt ngón với ba khớp bản lề: khớp liên đốt xa (DIP), khớp liên đốt gần (PIP), và khớp bàn ngón (MCP) (hình 1), với móng tay ở đầu mu (hình 2 và hình ảnh 1 và hình 3). Sự ổn định của khớp được cung cấp bởi cấu trúc của các đốt ngón, bao khớp, dây chằng bên quay và trụ, và dây chằng mu và lòng bàn tay (hình 4).

Gấp và duỗi là các cử động chính của ngón tay. Giãn và khép có thể được thực hiện tại các khớp MCP. Ngón cái có khả năng đối vận, giãn, khép và đẩy ngược, ngoài việc gấp và duỗi. Ngón cái được thảo luận bên dưới (xem ‘Giải phẫu ngón cái’ bên dưới). Các bảng và sơ đồ tóm tắt các cử động và chi phối thần kinh của ngón tay và ngón cái được cung cấp (hình 5 và hình 6 và hình 7 và bảng 1 và bảng 2 và bảng 3).

Ngón tay được gọi bằng các hệ thống đặt tên và đánh số, nhưng tên gọi dường như gây ít nhầm lẫn hơn cho các bác sĩ lâm sàng 7. Trong toàn bộ các chủ đề liên quan đến ngón tay và bàn tay, chúng tôi sử dụng các tên tiêu chuẩn để gọi các ngón tay (ví dụ: ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa, ngón áp út và ngón út). Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù giải phẫu được mô tả dưới đây được coi là tiêu chuẩn, nhưng sự khác biệt đáng kể vẫn tồn tại giữa các cá nhân.

Các động mạch của bàn tay chủ yếu nằm ở mặt lòng bàn tay (hoặc mặt gan tay) (hình 8) 3-6. Động mạch trụ và động mạch quay hợp lại ở lòng bàn tay tạo thành một cung lòng bàn tay sâu nhỏ và một cung lòng bàn tay nông lớn hơn (hình 9).

Cung lòng bàn tay sâu chủ yếu được cung cấp bởi động mạch quay và cho ra động mạch ngón cái chính đến ngón cái và động mạch kỹ thuật số quay của ngón trỏ. Động mạch ngón cái chính chia thành hai động mạch kỹ thuật số lòng bàn tay chạy ở mỗi bên ngón cái.

Cung lòng bàn tay nông chủ yếu được cung cấp bởi động mạch trụ và cho ra ba động mạch kỹ thuật số lòng bàn tay chung cung cấp máu cho các cấu trúc trong lòng bàn tay và chảy xa về phía các ngón tay. Mỗi mạch kỹ thuật số lòng bàn tay chung chia thành hai động mạch kỹ thuật số lòng bàn tay riêng biệt chảy xa dọc theo cả hai bên ngón giữa và một bên ngón trỏ và ngón út. Mặt trụ của ngón út được cung cấp bởi động mạch kỹ thuật số lòng bàn tay nhánh trực tiếp từ động mạch trụ.

Các động mạch kỹ thuật số phát sinh nhiều nhánh sâu và nông cung cấp máu cho các cấu trúc của các ngón tay (hình 4 và hình 10). Các động mạch kỹ thuật số chạy cùng với các dây thần kinh kỹ thuật số từ thần kinh trụ và thần kinh giữa. Ở lòng bàn tay, các động mạch nằm ở mặt lòng bàn tay so với dây thần kinh nhưng ở các ngón tay, sự sắp xếp này bị đảo ngược.

Khả năng hồi lưu mao mạch là xét nghiệm thường được sử dụng nhất để đánh giá tưới máu ngón tay. Khả năng hồi lưu mao mạch bình thường thường dưới 2 giây nhưng có thể dài hơn một chút ở người cao tuổi và bệnh nhân mắc một số bệnh (ví dụ: đái tháo đường) 8.

Hệ tĩnh mạch của bàn tay được chia thành hệ nông và hệ sâu. Hệ nông lớn hơn chủ yếu nằm ở mặt mu bàn tay. Mô hình của hệ tĩnh mạch rất thay đổi.

Bàn tay được chi phối bởi các dây thần kinh giữa, trụ và quay (hình 5 và hình 6 và hình 7 và bảng 1 và bảng 2 và bảng 3) 3-6. Mỗi dây đều có thành phần vận động và cảm giác. Lưu ý rằng có sự khác biệt đáng kể về chi phối cảm giác. Khám bàn tay nên bao gồm cảm giác chạm bằng đầu kim và chạm nhẹ cũng như khả năng phân biệt hai điểm (hình 8). Mặc dù các giá trị tăng lên theo tuổi tác và một số tình trạng bệnh lý (ví dụ, đái tháo đường), khả năng phân biệt hai điểm bình thường là khoảng 4 đến 5 mm 9,10.

Dây thần kinh giữa (hình 11) cung cấp cảm giác cho mặt quay của lòng bàn tay và mặt lòng bàn tay của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và mặt quay của ngón áp út. Nó cũng cung cấp cảm giác cho mặt mu của các ngón tay này xa khớp liên đốt xa (DIP). Dây thần kinh trụ cung cấp cảm giác cho gò trụ, mặt lòng bàn tay và mặt mu của ngón út, và mặt trụ của ngón áp út. Dây thần kinh quay chi phối mặt mu của lòng bàn tay và các ngón tay, từ ngón cái đến mặt quay của ngón áp út, gần khớp DIP.

Dây thần kinh giữa chi phối các cơ tham gia vào cử động kẹp (đặt ngón cái). Ở cẳng tay, dây thần kinh giữa chi phối cơ gấp các ngón nông (FDS), trong khi nhánh liên cốt trước của nó chi phối cơ gấp cơ dài ngón cái và cơ gấp các ngón sâu (FDP) của ngón trỏ và ngón giữa. Khi dây thần kinh giữa đi qua ống cổ tay (hình 12), nó tách thành nhánh vận động hồi quy và cho ra một số dây thần kinh ngón lòng bàn tay đi cùng với động mạch ngón. Nhánh vận động hồi quy chi phối cơ dạng ngón cái ngắn, cơ đối ngón cái, đầu nông của cơ gấp cơ ngón cái ngắn, và các cơ liên cốt của ngón trỏ và ngón giữa. Các dây thần kinh ngón lòng bàn tay chạy ở mặt bên và mặt trong của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa, và mặt quay của ngón áp út.

Chức năng vận động của nhánh liên cốt trước của dây thần kinh giữa có thể được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân tạo dấu “OK” (hình 2). Việc làm phẳng dấu “O” hoặc mất khả năng gấp khớp IP hoặc DIP cho thấy rối loạn chức năng thần kinh liên cốt trước (hình 3). Phần còn lại của chức năng dây thần kinh giữa có thể được kiểm tra bằng cách đánh giá sức mạnh gấp khớp liên đốt gần (PIP) và DIP của ngón trỏ hoặc ngón giữa, đối ngón cái với ngón út, hoặc gấp cổ tay.

Dây thần kinh trụ (hình 13) chi phối các cơ cung cấp lực nắm. Ở cẳng tay, dây thần kinh trụ chi phối cơ gấp các ngón sâu (FDP) của ngón áp út và ngón út. Ở bàn tay, nhánh vận động sâu chi phối cơ dạng ngón út, cơ đối ngón út, cơ gấp ngón út, cơ ngang lòng bàn tay, tất cả các cơ liên cốt, hai cơ móng trụ, cơ khép ngón cái, và đầu sâu của cơ gấp cơ ngón cái ngắn. Nhánh nông cho các dây thần kinh ngón lòng bàn tay đến ngón út và mặt trụ của ngón áp út. Chức năng vận động của dây thần kinh trụ có thể được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân dạng ngón trỏ chống lại sức cản (hình 4 và hình 5).

Dây thần kinh quay (hình 14) chi phối các cơ duỗi của bàn tay. Dây thần kinh quay chia thành các nhánh nông và sâu ở cẳng tay gần. Nhánh liên cốt sau sâu chi phối tất cả các cơ duỗi ở bàn tay, bao gồm cơ duỗi các ngón chung, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi ngón chỉ riêng, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, và cơ dạng ngón cái dài. Chức năng vận động của dây thần kinh quay có thể được kiểm tra bằng cách chống lại sự duỗi ngón cái, đốt bàn tay (MCP), hoặc cổ tay (hình 6 và hình 7).

Khớp liên đốt xa (DIP) là một khớp bản lề với phạm vi chuyển động xấp xỉ 0 đến 80 độ gấp (hình 15 và hình 16) 3-6. Khớp được ổn định bởi bao khớp, dây chằng bên và tấm lòng bàn tay. Các dải bên của gân duỗi đi qua khớp liên đốt xa (DIP) và tạo thành phần trượt tận cùng của gân duỗi khi nó bám vào mu bàn phalanx xa. Phần trượt tận cùng này cho phép duỗi DIP. Cơ gấp các ngón sâu (flexor digitorum profundus) bám vào mặt lòng bàn tay của phalanx xa để cho phép gấp khớp DIP (hình 17 và hình 18 và hình 19).

Khớp liên đốt gần (PIP) là một khớp bản lề khác. Phạm vi chuyển động của nó xấp xỉ 0 đến 120 độ gấp. Khớp PIP được ổn định bởi bao khớp, dây chằng bên và tấm lòng bàn tay. Tấm lòng bàn tay bao gồm mô sụn sợi dày ở bề mặt lòng bàn tay và ngăn ngừa tình trạng duỗi quá mức. Các dây chằng bên ngăn ngừa sự di lệch xuyên và trụ của khớp PIP và luôn căng trong suốt phạm vi chuyển động của nó.

Bề mặt mu của khớp PIP bao gồm phần trượt trung tâm của gân duỗi các ngón, bám vào phalanx giữa và cho phép duỗi PIP. Các dải bên của gân duỗi đi vòng quanh khớp PIP, bám vào gốc phalanx xa. Chấn thương phần trượt trung tâm cho phép các dải bên di lệch về phía lòng bàn tay, kéo khớp PIP vào trạng thái gấp và dẫn đến duỗi khớp DIP (biến dạng boutonniere). Cơ gấp các ngón nông (flexor digitorum superficialis) bám ngay phía ngoài khớp PIP vào mặt lòng bàn tay của phalanx giữa để cho phép gấp khớp PIP.

Khớp đốt bàn ngón (MCP) có khả năng gấp từ 0 đến 90 độ, duỗi từ 0 đến 30 độ và dạng từ 0 đến 20 độ. Một lượng nhỏ xoay phalanx xảy ra khi cử động khớp MCP. Các khớp MCP được bao bọc bởi bao khớp khớp, dây chằng bên và dây chằng lòng bàn tay (lòng). Bao khớp liên tục với một hàng dây chằng đốt bàn sâu nối các đầu đốt bàn. Những dây chằng này hỗ trợ các dây chằng bên và giới hạn sự xoay và di chuyển bên. Các dây chằng bên hỗ trợ MCP bị lỏng khi duỗi và trở nên căng khi gấp. Cấu trúc phức tạp của các dây chằng này dẫn đến nhiều trật khớp mu hơn nhưng ít trật khớp bên và chấn thương dây chằng bên hơn.

Các cơ gian đốt (lumbricals) là bốn cơ nhỏ xuất phát từ cơ gấp các ngón sâu sau khi đi qua bao hình bán nguyệt gấp. Bốn gân gian đốt chạy dọc theo mặt trụ của tất cả các ngón tay trừ ngón cái và bám vào mức phalanx gần. Chúng chủ yếu tham gia vào việc duỗi các khớp liên đốt và cũng góp phần gấp các khớp MCP. Các cơ gian đốt của ngón trỏ và ngón giữa được chi phối bởi thần kinh giữa, trong khi thần kinh trụ chi phối các cơ gian đốt của ngón áp út và ngón út.

Việc duỗi các ngón tay được kiểm soát bởi cơ duỗi các ngón (extensor digitorum), cơ duỗi ngón chỉ riêng (extensor indicis proprius), và cơ duỗi ngón út (extensor digiti minimi) (hình 17 và hình 19) 3-6. Các gân của các cơ này được cố định bởi một vòm lưng trên khớp đốt bàn ngón (MCP), được hình thành bởi sự kéo dài của bao khớp. Ngay sau khi gân duỗi đi qua MCP, nó chia thành ba phần trượt: phần trượt trung tâm và các dải bên, được mô tả ở trên. (Xem ‘Các khớp chính’ ở trên.)

Các phần trượt bên tách ra ngay sau khớp MCP, nơi chúng nhận sự đóng góp từ gân cơ màng ở phía quay và gân cơ gian cốt ở cả hai bên của ngón. Các phần trượt bên được nối ở xa bởi dây chằng tam giác và tạo thành phần trượt tận cùng ngay trước khi chúng bám vào mu bàn phalanx xa. Phần trượt trung tâm gắn vào phalanx giữa ngay sau khớp đốt ngón gần (PIP). Cơ chế duỗi được chi phối bởi thần kinh gian cốt sau và các nhánh sâu của thần kinh quay.

Gấp ngón tay được kiểm soát bởi cơ gấp các ngón nông (flexor digitorum superficialis) và cơ gấp các ngón sâu (flexor digitorum profundus) (hình 17 và hình 18) 3-6. Hai gân của các cơ này chạy thành cặp qua lòng bàn tay. Gân của cơ gấp các ngón nông bám vào trục lòng bàn tay của đốt giữa của bốn ngón. Điều này cho phép gấp khớp liên đốt gần (PIP). Cơ gấp các ngón sâu đi qua phía xa một khe hở của gân nông để bám vào gốc các đốt xa của bốn ngón. Cơ gấp các ngón sâu chịu trách nhiệm gấp khớp liên đốt xa (DIP).

Hệ thống gấp các ngón bao gồm các mô màng và mô bao (retinacular). Các mô màng bao gồm gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp các ngón nông. Phần mô bao (retinacular) của bao gồm các mô hình chữ thập, mô vòng và mô ngang bao phủ các mô màng. Các mô bao này giúp các gân trượt trơn tru và tạo thành một hệ thống ròng rọc cho phép gấp ngón tay hiệu quả mà không bị trật gân (tức là, “hiện tượng dây cung”).

Hệ thống ròng rọc bao gồm bao mạc lòng bàn tay (PA) là ròng rọc, năm ròng rọc vòng (A), và ba ròng rọc hình chữ thập (C) (hình 20) 2-6. Ròng rọc PA bao gồm các bó sợi ngang xuất phát từ bao mạc lòng bàn tay và bám vào dây chằng đốt bàn sâu. Ròng rọc PA ít liên quan trực tiếp đến việc gấp ngón tay hơn so với các ròng rọc vòng và ròng rọc hình chữ thập.

Các ròng rọc vòng lớn hơn và nằm ở và giữa các khớp ngón tay. Ròng rọc A1 xuất phát từ tấm lòng bàn tay và phần gần của đốt gần. Nó bao phủ bao màng ở mức khớp đốt bàn (MCP). Nó được giải phóng trong quá trình điều trị phẫu thuật ngón tay cò súng. Ròng rọc A2 bao gồm các sợi xiên bao phủ các sợi vòng và nằm ở mức đốt gần. Ròng rọc A3 bao phủ khớp PIP. Ròng rọc A4 cũng bao gồm các sợi xiên bao phủ các sợi vòng và nằm ở đốt giữa. Ròng rọc A5 nằm ngay gần đốt xa và ngay gần điểm kết thúc của bao gấp.

Các ròng rọc hình chữ thập mỏng và hẹp, nằm gần các khớp ngón tay. Chúng có khả năng thích ứng với việc gấp dễ dàng hơn so với các ròng rọc vòng lớn hơn. Ròng rọc C1 nằm xa hơn ròng rọc A2 và ngay gần khớp PIP. Ròng rọc C2 nằm giữa ròng rọc A3 và A4 và ngay xa hơn khớp PIP. Ròng rọc C3 nằm xa hơn ròng rọc A4 và gần khớp DIP.

Khu vực giữa ròng rọc A1 và điểm bám của cơ gấp các ngón sâu (vùng II) thường được mô tả là “vùng đất không người”. Khu vực này dễ bị dính và biến chứng sau phẫu thuật do hệ thống ròng rọc phức tạp.

Ngón út chỉ bao gồm hai đốt ngón nhưng có khả năng vận động lớn hơn các ngón tay, vốn có ba đốt (3-6). Chuyển động lớn nhất xảy ra tại khớp cổ tay đốt bàn (CMC), nơi ngón út có thể gấp, duỗi, dạng, khép, đối và đẩy ngược (hình 8). Tại khớp đốt bàn ngón (MCP), ngón út có thể gấp, duỗi, dạng và khép. Tại khớp liên đốt (IP), ngón út chỉ có thể gấp và duỗi.

Gấp ngón út xảy ra trong mặt phẳng song song với lòng bàn tay; ngón út di chuyển vào lòng bàn tay. Dạng xảy ra trong mặt phẳng vuông góc với lòng bàn tay; ngón út di chuyển ra xa lòng bàn tay. Đối là sự kết hợp của dạng, xoay và gấp xảy ra khi đầu ngón út được đưa đến đầu ngón áp út. Đẩy ngược là sự di chuyển của ngón út về phía mu bàn tay vượt ra ngoài vị trí nghỉ tự nhiên của nó.

Ngón út có khả năng dạng 60 độ. Khoảng 10 đến 15 độ duỗi quá mức có thể xảy ra tại các khớp IP và MCP. Khớp IP có khả năng gấp 80 độ, trong khi các khớp MCP và CMC lần lượt có khả năng 55 và 35 độ.

Chuyển động của ngón út được kiểm soát bởi các cơ gấp, duỗi và dạng ngoại và bởi các cơ nội tại (hình 5 và bảng 4 và hình 21 và hình 22 và bảng 1). Cơ gấp ngón út dài (FPL) bám vào đốt ngón xa và chủ yếu chịu trách nhiệm cho sự gấp IP. Cơ dạng ngón út dài (APL) bám ở gốc đốt bàn ngón thứ nhất và chịu trách nhiệm cho sự dạng và duỗi CMC. Cơ duỗi ngón út ngắn (EPB) bám vào đốt ngón gần và hỗ trợ sự duỗi MCP và CMC. Gân APL và EPB chạy dọc theo mặt trụ của hốc thoát ngón và liên quan đến viêm bao gân de Quervain. Cơ duỗi ngón út dài (EPL) chạy dọc theo mặt trụ của hốc thoát ngón. Nó bám vào đốt ngón xa và đóng góp vào sự duỗi MCP và IP.

Các cơ nội tại của ngón út bao gồm các cơ thenar và cơ khép ngón út. Cơ khép ngón út bám ở gốc đốt ngón gần phía trụ và chịu trách nhiệm cho sự khép và đối ngón. Cơ dạng ngón út ngắn (APB), cơ gấp ngón út ngắn (FPB) và cơ đối ngón út tạo thành nhóm thenar và chịu trách nhiệm cho sự gấp, dạng và đối ngón của ngón út.

Hầu hết các cơ ngón út được chi phối bởi thần kinh giữa. Thần kinh trụ chi phối cơ khép ngón út và đầu sâu của cơ gấp ngón út ngắn. Động mạch princeps pollicis đến từ cung lòng bàn tay sâu để cung cấp máu cho các cấu trúc của ngón út. (Xem ‘Chi phối thần kinh’ ở trên và ‘Mạch máu’ ở trên.)

1. Doyle JR. Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulley system. J Hand Surg Am 1988; 13:473.
2. Doyle JR. Anatomy of the flexor tendon sheath and pulley system: a current review. J Hand Surg Am 1989; 14:349.
3. Loda G. Atlas of Thumb and Finger Reconstruction. Georg Thieme Verlag; Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina 1999.
4. Leversedge FJ. Anatomy and pathomechanics of the thumb. Hand Clin 2008; 24:219.
5. Jenkins DB. Hollinshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back, 8th ed, Saunders, Philadelphia 2002.
6. Moore KL, Dalley AF II. Clincally Oriented Anatomy, 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006.
7. Wraight WM, Smith JD, Floyd D. Nomenclature for fingers and phalanges: to name or to number? J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60:368.
8. Schriger DL, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med 1988; 17:932.
9. van Nes SI, Faber CG, Hamers RM, et al. Revising two-point discrimination assessment in normal aging and in patients with polyneuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:832.
10. Cope EB, Antony JH. Normal values for the two-point discrimination test. Pediatr Neurol 1992; 8:251.