dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Liệu pháp glucocorticoid có nguy cơ đáng kể gây mất xương, tình trạng này biểu hiện rõ rệt nhất trong vài tháng đầu sử dụng. Ngoài ra, glucocorticoid còn làm tăng nguy cơ gãy xương, và các trường hợp gãy xương thường xảy ra ở ngưỡng mật độ khoáng xương (BMD) cao hơn so với loãng xương ở phụ nữ mãn kinh. Nguy cơ gãy xương gia tăng đã được ghi nhận ngay cả với liều prednisone hoặc các thuốc tương đương chỉ từ 2,5 đến 7,5 mg mỗi ngày 1. Do đó, tình trạng mất xương do glucocorticoid cần được điều trị tích cực, đặc biệt là ở những đối tượng vốn đã có nguy cơ gãy xương cao (như người cao tuổi, người từng có tiền sử gãy xương do giòn xương). Đối với những trường hợp khác, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng và mật độ xương có thể giúp định hướng phác đồ điều trị. Bài viết này sẽ tập trung vào các biện pháp phòng ngừa và điều trị mất xương do glucocorticoid. Các đặc điểm lâm sàng sẽ được đề cập ở một nội dung riêng biệt. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid”.)

Nhiều chiến lược phòng ngừa và điều trị mất xương do glucocorticoid có sự tương đồng với các phương pháp quản lý các nguyên nhân gây loãng xương khác. (Xem “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, “Điều trị loãng xương ở nam giới” và “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”.)

CÁC BIỆN PHÁP CHUNG

Để tối thiểu hóa tình trạng mất xương, tất cả bệnh nhân cần tuân thủ các nguyên tắc chung khi sử dụng bất kỳ liều glucocorticoid nào với thời gian từ 3 tháng trở lên 2-4.

  • Liều lượng và thời gian sử dụng: Cần duy trì liều dùng và thời gian điều trị glucocorticoid ở mức thấp nhất có thể, vì ngay cả liều thay thế sinh lý hoặc glucocorticoid dạng hít mạn tính cũng có khả năng gây mất xương 5. Hãy ưu tiên các liệu pháp thay thế bất cứ khi nào có thể. (Xem “Tác dụng phụ chính của glucocorticoid dạng hít”, mục ‘Loãng xương và nguy cơ gãy xương ở người lớn’.)
  • Ưu tiên đường dùng: Khi có thể, nên ưu tiên sử dụng các liệu pháp tại chỗ (như glucocorticoid dạng hít cho hen suyễn hoặc dạng thụt cho các bệnh lý đường ruột) thay vì dùng qua đường tiêu hóa hoặc đường tiêm.
  • Tập luyện: Bệnh nhân nên thực hiện các bài tập chịu trọng lượng để ngăn ngừa tình trạng mất xương và teo cơ.
  • Lối sống: Bệnh nhân cần tránh hút thuốc lá và hạn chế rượu bia.
  • Phòng ngừa té ngã: Cần thực hiện các biện pháp chủ động để hạn chế tối đa nguy cơ té ngã.

CALCIUM VÀ VITAMIN D

Calcium và vitamin D – Chúng tôi đồng thuận với hướng dẫn điều trị loãng xương của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR), khuyến nghị tất cả bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid (bất kỳ liều nào tương đương prednisone $\ge$ 2,5 mg/ngày với thời gian dự kiến > 3 tháng) cần đạt được lượng calcium tổng hấp thụ hàng ngày theo khuyến cáo cho từng nhóm tuổi (bảng 1). Hướng dẫn này cũng đề xuất bổ sung vitamin D với hàm lượng đủ để duy trì nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh từ 30 đến 50 ng/mL (75 đến 125 nmol/L; thông thường là 600 đến 800 đơn vị quốc tế/ngày thông qua chế độ ăn và/hoặc thực phẩm bổ sung) 4. (Xem “Bổ sung calcium và vitamin D trong điều trị loãng xương”.)

Glucocorticoid gây ra tình trạng cân bằng calcium âm bằng cách giảm hấp thu calcium tại ruột và tăng đào thải calcium qua đường niệu 6. Do đó, việc bổ sung calcium có thể làm giảm tốc độ mất xương ở những bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid. Trong một phân tích gộp từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc kết hợp calcium và vitamin D (cholecalciferol hoặc một chất chuyển hóa hoạt tính của vitamin D) với chỉ dùng calcium đơn thuần hoặc giả dược ở bệnh nhân dùng glucocorticoid, đã ghi nhận sự cải thiện đáng kể về mật độ khoáng xương (BMD) tại cột sống thắt lưng và xương quay ở nhóm được bổ sung calcium và vitamin D (chênh lệch trung bình có trọng số giữa nhóm điều trị và nhóm đối chứng lần lượt là 2,6% và 2,5%) 7. Tuy nhiên, tỷ lệ mới mắc các ca gãy xương không do chấn thương không có sự khác biệt đáng kể (hai thử nghiệm, tỷ số chênh [OR] 0,6; KTC 95% 0,1-2,4).

Trong một trong những nghiên cứu quy mô lớn thuộc phân tích gộp trên, 96 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đang dùng liệu pháp glucocorticoid liều thấp (liều prednisone trung bình 5,6 mg/ngày) được phân nhóm ngẫu nhiên để dùng calcium carbonate (1000 mg calcium nguyên tố mỗi ngày) cộng với vitamin D3 (500 đơn vị quốc tế/ngày) hoặc giả dược 8. Sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ thay đổi BMD hàng năm là 2,65% (KTC 95% 0,73-4,57) tại cột sống và 2,08% (KTC 95% 0,43-3,73) tại vùng chuyển mấu chuyển, cho thấy kết quả khả quan ở nhóm được bổ sung calcium và vitamin D.

Mặc dù việc bổ sung calcium và vitamin D là cần thiết, nhưng thường là không đủ để ngăn ngừa mất xương và gãy xương ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid liều cao 9-12. Khi đó, liệu pháp dược lý thường được chỉ định. (Xem ‘Đối tượng cần điều trị bằng thuốc’ bên dưới và ‘Bisphosphonates’ bên dưới.)

Các chất chuyển hóa hoạt tính của vitamin D – Các chất chuyển hóa có hoạt tính mạnh hơn vitamin D thông thường, như calcitriol và alfacalcidol, đã được đánh giá trong việc phòng ngừa và điều trị mất xương do glucocorticoid 13. Việc kết hợp calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D, chất chuyển hóa hoạt tính nhất của vitamin D) với calcium cho hiệu quả bảo vệ chống mất xương cột sống tốt hơn so với chỉ dùng calcium đơn thuần ở bệnh nhân dùng glucocorticoid 10,14. Một phân tích gộp từ năm thử nghiệm về các chất chuyển hóa hoạt tính của vitamin D ở bệnh nhân tiếp xúc với corticosteroid cũng báo cáo tác động có lợi của các chất này đối với BMD cột sống thắt lưng 13. Tuy nhiên, dữ liệu hiện chưa đủ để kết luận về khả năng phòng ngừa gãy xương.

Mặt khác, các chất chuyển hóa hoạt tính của vitamin D ít được sử dụng phổ biến hơn do nguy cơ tăng calcium máu và tăng calcium niệu ở những bệnh nhân vốn đã có tình trạng tăng đào thải calcium qua niệu, đồng thời hiện đã có sẵn các liệu pháp hiệu quả hơn 15. Hiệu quả vượt trội của bisphosphonates so với các chất chuyển hóa hoạt tính của vitamin D trong việc ngăn ngừa mất xương do glucocorticoid đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên 16-21. Mặc dù kết quả không có ý nghĩa thống kê, một thử nghiệm cho thấy so với alfacalcidol, số bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên dùng alendronate gặp gãy xương đốt sống mới ít hơn (ba so với tám bệnh nhân) 17. (Xem ‘Bisphosphonates’ bên dưới.)

ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Phương pháp tiếp cận dưới đây của chúng tôi phần lớn tương đồng với các hướng dẫn khác nhau, trong đó nhìn chung đều gợi ý chỉ định liệu pháp dược lý cho bệnh nhân dựa trên nguy cơ gãy xương. (Xem ‘Các hướng dẫn’ bên dưới.)

Đánh giá nguy cơ gãy xương

Những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao nhất là nhóm có khả năng nhận được nhiều lợi ích nhất từ liệu pháp dùng thuốc. Do đó, tất cả cá nhân đang sử dụng glucocorticoid đều cần được đánh giá nguy cơ gãy xương. Việc đánh giá này bao gồm xem xét các yếu tố nguy cơ lâm sàng và ở một số cá nhân được chọn lọc, bao gồm đo mật độ khoáng xương (BMD) và tính toán nguy cơ gãy xương ước tính. Phương pháp đánh giá chi tiết đã được trình bày trong một bài viết riêng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid”, mục ‘Đánh giá’.)

BMD và tiền sử gãy xương

Chúng tôi thực hiện đánh giá tiền sử gãy xương và các yếu tố nguy cơ lâm sàng khác ở tất cả bệnh nhân (bảng 2). Chúng tôi đo BMD bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) tại vùng hông và cột sống cho mọi cá nhân đang sử dụng bất kỳ liều glucocorticoid nào với thời gian điều trị dự kiến $\ge$ 3 tháng (hoặc nếu thời gian điều trị chưa xác định). Những bệnh nhân đã xác định loãng xương (có tiền sử gãy xương do giòn xương hoặc T-score của BMD $\le$ -2,5) thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao đối với tình trạng gãy xương.

Tiếp xúc với glucocorticoid

Mức độ tiếp xúc với glucocorticoid là một yếu tố quyết định quan trọng đối với nguy cơ gãy xương. Hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) chỉ ra rằng liệu pháp glucocorticoid liều cao (điều trị bằng prednisone $\ge$ 30 mg mỗi ngày trong > 30 ngày hoặc tổng liều $\ge$ 5 g mỗi năm [hoặc tương đương]) mang lại nguy cơ gãy xương rất cao, bất kể sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ lâm sàng khác 4,22.

Công cụ tính toán nguy cơ gãy xương

Đối với bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên chưa được chẩn đoán xác định loãng xương, nguy cơ gãy xương có thể được đánh giá bằng các công cụ tính toán chuyên dụng, ví dụ như Công cụ Đánh giá Nguy cơ Gãy xương (FRAX).

FRAX ước tính xác suất gãy xương trong 10 năm cho những bệnh nhân chưa được điều trị trong độ tuổi từ 40 đến 90, dựa trên chỉ số BMD cổ xương đùi và các yếu tố nguy cơ lâm sàng, bao gồm cả việc tiếp xúc với glucocorticoid. FRAX không tính đến liều lượng hoặc thời gian sử dụng glucocorticoid, do đó, các ước tính nguy cơ từ FRAX cần được hiệu chỉnh theo liều thuốc 23. Đối với bệnh nhân dùng prednisone > 7,5 mg/ngày hoặc tương đương, giá trị nguy cơ ước tính nên được tăng thêm 15% đối với gãy xương do loãng xương nghiêm trọng và 20% đối với gãy xương hông 23. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, mục ‘Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương’.)

Giải thích chỉ số FRAX – Tại khu vực Bắc Mỹ, các ngưỡng đã hiệu chỉnh theo glucocorticoid để phân loại mức độ nguy cơ gãy xương từ rất cao, cao, trung bình đến thấp như sau 4:

  • Nguy cơ rất cao: Xác suất gãy xương hông trong 10 năm $\ge$ 4,5% hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng (gộp các vị trí) $\ge$ 30%.
  • Nguy cơ cao: Xác suất gãy xương hông trong 10 năm từ $\ge$ 3% đến < 4,5% hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng (gộp các vị trí) từ $\ge$ 20% đến < 30%.
  • Nguy cơ trung bình: Xác suất gãy xương hông trong 10 năm > 1% đến < 3% hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng (gộp các vị trí) từ 10% đến 19%.
  • Nguy cơ thấp: Xác suất gãy xương hông trong 10 năm $\le$ 1% và gãy xương do loãng xương nghiêm trọng (gộp các vị trí) < 10%.

Hạn chế của FRAX – Một số bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid vẫn thuộc nhóm nguy cơ cao ngay cả khi không đạt tiêu chuẩn nguy cơ cao theo FRAX. Ví dụ, đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ lâm sàng và chỉ số BMD cột sống thắt lưng thấp nhưng BMD cổ xương đùi bình thường, FRAX thường có xu hướng đánh giá thấp nguy cơ gãy xương. Ở liều glucocorticoid rất cao (ví dụ, prednisone $\ge$ 30 mg/ngày hoặc tương đương), FRAX vẫn đánh giá thấp nguy cơ gãy xương ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo liệu pháp điều trị 4. Việc đánh giá thấp nguy cơ cũng dễ xảy ra ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid vì các thuốc này thường gây loãng xương tại cột sống nhiều hơn so với vùng hông. Tương tự, FRAX cũng đánh giá thấp nguy cơ gãy xương ở những đối tượng bị suy nhược hoặc có nguy cơ té ngã cao. Hiện đã có các phương pháp thay thế để ước tính nguy cơ gãy xương dành riêng cho những đối tượng đang điều trị bằng glucocorticoid 24. Vì vậy, các hướng dẫn can thiệp dù có hay không sử dụng FRAX chỉ cung cấp những chỉ dẫn lâm sàng mang tính tổng quát. Quyết định điều trị cần được cá thể hóa thông qua sự thảo luận và đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân.

Việc đánh giá nguy cơ gãy xương, bao gồm công cụ FRAX và các hạn chế của nó, đã được xem xét chi tiết trong các bài viết riêng biệt. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, mục ‘Ứng dụng lâm sàng của việc đánh giá nguy cơ gãy xương’ và “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, mục ‘Các hạn chế’.)

Phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên

Liệu pháp dược lý được chỉ định cho phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên có nguy cơ gãy xương từ trung bình đến cao. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ gãy xương’ ở trên và “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid”, mục ‘Đánh giá nguy cơ gãy xương’.)

Đối với nam giới từ 50 tuổi trở lên và phụ nữ mãn kinh (đang bắt đầu hoặc đang điều trị mạn tính bằng bất kỳ liều glucocorticoid nào với bất kỳ thời gian nào) đã có chẩn đoán loãng xương (có tiền sử gãy xương do giòn xương và/hoặc T-score BMD $\le$ -2,5) tại thời điểm đánh giá ban đầu, chúng tôi khuyến cáo thực hiện liệu pháp dược lý.

Đối với nam giới từ 50 tuổi trở lên và phụ nữ mãn kinh có T-score từ -1,0 đến -2,5, nếu có nguy cơ gãy xương ước tính ở mức trung bình hoặc cao và đang bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị với bất kỳ liều glucocorticoid nào trong bất kỳ khoảng thời gian nào, chúng tôi đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý. Các ngưỡng nguy cơ gãy xương dựa trên FRAX đã được xem xét ở trên. (Xem ‘Công cụ tính toán nguy cơ gãy xương’ ở trên.)

Đối với phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên có T-score từ -1,0 đến -2,5 nhưng có nguy cơ tuyệt đối (đã hiệu chỉnh theo glucocorticoid, tính toán bằng FRAX) nằm dưới các ngưỡng này, chúng tôi đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý nếu họ đang dùng prednisone hoặc các thuốc tương đương với liều $\ge$ 7,5 mg/ngày với thời gian dự kiến $\ge$ 3 tháng.

Chúng tôi cũng đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý cho phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên đang dùng glucocorticoid với liều tương đương prednisone $\ge$ 30 mg/ngày trong thời gian > 1 tháng, ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ gãy xương khác.

Các khuyến nghị này dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy liệu pháp dược lý giúp cải thiện BMD ở những bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid 25,26, cùng với dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên khác chứng minh liệu pháp này giúp giảm tỷ lệ gãy xương ở nam giới và phụ nữ mãn kinh đã được xác định loãng xương 27. (Xem ‘Hiệu quả’ bên dưới, “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, “Liệu pháp Bisphosphonate trong điều trị loãng xương” và “Điều trị loãng xương ở nam giới”.)

Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi

Do thiếu các dữ liệu xác định, quyết định bắt đầu liệu pháp dược lý cần được cá thể hóa cho phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi. Công cụ FRAX không được xây dựng để sử dụng cho nam giới dưới 40 tuổi hoặc phụ nữ tiền mãn kinh. Trong các thử nghiệm lâm sàng về loãng xương do glucocorticoid có sự tham gia của phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi, tình trạng gãy xương thường ít gặp ở cả nhóm được điều trị và nhóm đối chứng 12,28-30. Nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid này chưa được xác định rõ ràng và có thể khác biệt so với các quần thể khác được điều trị bằng glucocorticoid. Ngoài ra, tình trạng có hoặc không có giảm năng tuyến sinh dục có thể ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương và các quyết định về liệu pháp dược lý không chứa hormone.

Bệnh nhân giảm năng tuyến sinh dục

Glucocorticoid có thể làm tăng quá trình tái hấp thu xương thông qua việc giảm bài tiết androgen và estrogen, cơ chế chủ yếu thông qua ức chế bài tiết gonadotropin 31. Do đó, việc thay thế các hormone này ở phụ nữ hoặc nam giới đã được xác định giảm năng tuyến sinh dục là hợp lý, miễn là không có chống chỉ định. (Xem “Đánh giá và quản lý vô kinh thứ phát”, “Quản lý suy buồng trứng nguyên phát (suy buồng trứng sớm)” và “Điều trị testosterone cho tình trạng giảm năng tuyến sinh dục nam”.)

Phụ nữ tiền mãn kinh – Đối với phụ nữ tiền mãn kinh trong độ tuổi sinh đẻ đang sử dụng hoặc bắt đầu dùng glucocorticoid và có tình trạng giảm năng tuyến sinh dục, chúng tôi đề xuất điều trị tình trạng giảm năng này. (Xem “Vô kinh do hạ đồi chức năng: Đánh giá và quản lý”, mục ‘Liệu pháp thay thế estrogen’.)

Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 119 phụ nữ tiền mãn kinh bị hen suyễn (65 người đang dùng glucocorticoid đường uống), chỉ những phụ nữ không sử dụng liệu pháp hormone mãn kinh mới có BMD trung bình thấp hơn so với nhóm đối chứng khỏe mạnh cùng độ tuổi 32. Quan sát này, cùng với nguồn tài liệu phong phú ủng hộ giá trị của liệu pháp hormone mãn kinh trong việc phòng ngừa loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, cho thấy rằng việc điều trị phù hợp tình trạng giảm năng tuyến sinh dục có thể giúp giảm hoặc đảo ngược quá trình mất xương ở phụ nữ tiền mãn kinh có giảm năng tuyến sinh dục và đang được điều trị bằng glucocorticoid. (Xem “Liệu pháp hormone mãn kinh trong phòng ngừa và điều trị loãng xương”, mục ‘Hiệu quả của liệu pháp estrogen’.)

Nam giới – Bisphosphonates là liệu pháp hàng đầu để phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid ở nam giới vì chúng đã được chứng minh là có khả năng giảm nguy cơ gãy xương. Nam giới phát triển tình trạng giảm năng tuyến sinh dục có triệu chứng cũng nên được điều trị bằng testosterone nhờ những lợi ích đối với cơ, năng lượng và ham muốn tình dục, cũng như đối với xương 33,34. Hiện có sẵn một số chế phẩm testosterone để điều trị tình trạng thiếu hụt testosterone. (Xem “Điều trị loãng xương ở nam giới”, mục ‘Giảm năng tuyến sinh dục bẩm sinh’ và “Điều trị testosterone cho tình trạng giảm năng tuyến sinh dục nam”, mục ‘Lựa chọn phác đồ testosterone’.)

Bệnh nhân có chức năng tuyến sinh dục bình thường

Do chưa có dữ liệu xác định, việc chỉ định liệu pháp dược lý nên được cá thể hóa cho nam giới và phụ nữ có chức năng tuyến sinh dục bình thường. Chúng tôi thường điều trị cho những bệnh nhân này nếu họ có nguy cơ gãy xương từ trung bình đến cao. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ gãy xương’ ở trên.)

Cần cân nhắc các nguy cơ tiềm ẩn trong ngắn hạn và dài hạn, cũng như tác động tiềm tàng đối với thai nhi khi quyết định sử dụng bisphosphonates hoặc teriparatide để điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh. Cần triển khai kế hoạch phòng tránh thai hiệu quả. (Xem ‘Lựa chọn phương pháp điều trị’ bên dưới, “Dịch tễ học và nguyên nhân gây loãng xương tiền mãn kinh” và “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”.)

Đối với phụ nữ tiền mãn kinh có chức năng buồng trứng bình thường nhưng xuất hiện gãy xương do giòn xương trong khi đang sử dụng glucocorticoid, chúng tôi đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý.

Đối với những phụ nữ tương tự không có gãy xương do giòn xương nhưng có tình trạng mất xương tiến triển (≥ 4%/năm) hoặc Z-score < -3,0 trong khi đang sử dụng glucocorticoid (liều tương đương 7,5 mg prednisone trong ≥ 3 tháng), chúng tôi cũng đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý.

Đối với nam giới dưới 50 tuổi xuất hiện gãy xương do giòn xương trong khi đang sử dụng glucocorticoid, chúng tôi đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý.

Đối với những nam giới tương tự không có gãy xương do giòn xương nhưng có tình trạng mất xương tiến triển (≥ 4%/năm) hoặc Z-score < -3,0 trong khi đang sử dụng glucocorticoid (liều tương đương 7,5 mg prednisone trong ≥ 3 tháng), chúng tôi cũng đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý.

Chúng tôi cũng đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý cho nam giới dưới 50 tuổi và phụ nữ tiền mãn kinh đang dùng prednisone với liều ≥ 30 mg/ngày trong thời gian > 1 tháng.

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nam giới và phụ nữ mãn kinh – Đối với liệu pháp dược lý ở nam giới và phụ nữ mãn kinh, chúng tôi ưu tiên sử dụng bisphosphonates như lựa chọn đầu tay. Chúng tôi chọn alendronate hoặc risedronate vì dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của các thuốc này trên đối tượng loãng xương do glucocorticoid. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp bisphosphonates đường uống hoặc gặp khó khăn với yêu cầu về liều dùng và sự tuân thủ, zoledronic acid đường tĩnh mạch (IV) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. (Xem ‘Bisphosphonates’ bên dưới, “Liệu pháp Bisphosphonate trong điều trị loãng xương”, mục ‘Phác đồ đường uống’ và “Liệu pháp Bisphosphonate trong điều trị loãng xương”, mục ‘Phác đồ đường tĩnh mạch’.)

Chúng tôi thường chỉ định hormone tuyến cận giáp (teriparatide, PTH) cho những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương rất cao (ví dụ: T-score $\le$ -3,0; T-score $\le$ -2,5 kèm theo gãy xương do giòn xương; hoặc nguy cơ gãy xương ước tính rất cao). Ngoài ra, teriparatide còn là một lựa chọn cho những bệnh nhân không thể dung nạp bất kỳ loại bisphosphonates nào hoặc vẫn tiếp tục gãy xương sau một năm điều trị bằng bisphosphonate. (Xem ‘Hormone tuyến cận giáp’ bên dưới và ‘Đánh giá nguy cơ gãy xương’ ở trên.)

Denosumab cũng là một lựa chọn điều trị thay thế cho những đối tượng có nguy cơ gãy xương cao. Tuy nhiên, vì nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên sau khi ngưng sử dụng denosumab, cần thảo luận với bệnh nhân về một “chiến lược kết thúc” cẩn thận trước khi bắt đầu dùng thuốc. (Xem ‘Các liệu pháp dược lý khác’ bên dưới.)

Phụ nữ tiền mãn kinh – Đối với phụ nữ tiền mãn kinh có chức năng buồng trứng bình thường và bị gãy xương hoặc mất xương tiến triển, bisphosphonates thường là thuốc được lựa chọn (xem ‘Bisphosphonates’ bên dưới). Teriparatide là một lựa chọn thay thế cho nhóm đối tượng này, miễn là các đầu xương đã cốt hóa hoàn toàn (xem ‘Hormone tuyến cận giáp’ bên dưới). Các nguy cơ tiềm ẩn trong ngắn hạn và dài hạn, cũng như tác động tiềm tàng đối với thai nhi, cần được cân nhắc kỹ lưỡng khi quyết định sử dụng bisphosphonates hoặc teriparatide để điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh. (Xem “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, mục ‘Liệu pháp chống tiêu xương bằng bisphosphonates’ và “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, mục ‘Liệu pháp đồng hóa bằng teriparatide’.)

Chúng tôi thường không chỉ định denosumab để phòng ngừa hoặc điều trị loãng xương do glucocorticoid ở phụ nữ tiền mãn kinh 35. (Xem ‘Các liệu pháp dược lý khác’ bên dưới.)

HIỆU QUẢ

Bisphosphonates

Nhiều dữ liệu quan trọng ủng hộ việc sử dụng các thuốc chống tiêu xương như bisphosphonates để phòng ngừa và điều trị tình trạng mất xương do glucocorticoid. Trong một phân tích gộp từ 27 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá bisphosphonates (đơn trị liệu hoặc kết hợp với calcium và vitamin D) so với calcium và vitamin D (đơn trị liệu hoặc kết hợp với giả dược), nhóm sử dụng bisphosphonate cho thấy sự cải thiện đáng kể về mật độ khoáng xương (BMD) tại cột sống thắt lưng (chênh lệch tuyệt đối 3,5%) và cổ xương đùi (chênh lệch tuyệt đối 2,1%) 26. Bisphosphonates giúp giảm nguy cơ gãy xương đốt sống mới (tỷ lệ 44 so với 77 trên 1000 người, lần lượt ở nhóm bisphosphonate và nhóm không điều trị; tỷ số nguy cơ [RR] 0,57; KTC 95% 0,35-0,91). Mức giảm nguy cơ gãy xương không do đốt sống chưa đạt ý nghĩa thống kê (42 so với 55 trên 1000 người, RR 0,79; KTC 95% 0,47-1,33).

Các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn bao gồm rất ít phụ nữ tiền mãn kinh 26, và tình trạng gãy xương nhìn chung hiếm gặp ở cả nhóm được điều trị lẫn nhóm đối chứng 12,28,29. Hai thử nghiệm lâm sàng nhỏ trên phụ nữ tiền mãn kinh bị các bệnh lý mô liên kết (CTD) được điều trị bằng corticosteroid đã sử dụng etidronate (bisphosphonate thế hệ đầu có hiệu lực thấp hơn) và ghi nhận khả năng duy trì BMD thành công ở những phụ nữ này 36,37.

Hiệu quả điều trị của bisphosphonates trên bệnh nhân loãng xương do glucocorticoid được cho là liên quan đến khả năng thúc đẩy quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của hủy cốt bào 38. Tuy nhiên, glucocorticoid có thể làm mất đi tác dụng thúc đẩy quá trình chết này, điều này gợi ý rằng bisphosphonates có thể ngăn ngừa mất xương do glucocorticoid bằng cách kéo dài tuổi thọ của tạo cốt bào 38,39.

Alendronate – Hiệu quả của alendronate ở bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp glucocorticoid đã được chứng minh trong một nghiên cứu trên 477 bệnh nhân (tuổi từ 17 đến 83), được phân nhóm ngẫu nhiên dùng một trong hai liều alendronate hoặc giả dược 12. Sau 48 tuần, BMD trung bình của cột sống thắt lưng tăng 2,1% và 2,9% lần lượt ở các bệnh nhân dùng 5 mg và 10 mg alendronate mỗi ngày, trong khi nhóm giả dược lại giảm 0,4%. BMD tại cổ xương đùi, vùng chuyển mấu chuyển và toàn thân cũng tăng đáng kể ở các nhóm dùng alendronate (hình 1). Những người sử dụng alendronate có ít ca gãy xương đốt sống mới hơn so với nhóm giả dược (2,3 so với 3,7%), mặc dù gãy xương không phải là tiêu chí đánh giá chính. Những lợi ích này được duy trì trong hai năm 40. Liều alendronate dùng một lần mỗi tuần (70 mg) cũng mang lại hiệu quả cải thiện BMD tương tự 41, và trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, alendronate có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ gãy xương hông ở những bệnh nhân cao tuổi đang dùng prednisolone đường uống 42.

Risedronate – Risedronate cũng có hiệu quả trong phòng ngừa và điều trị loãng xương, bao gồm cả loãng xương do glucocorticoid 11,43,44. Trong một nghiên cứu kéo dài một năm so sánh risedronate với giả dược trên 290 bệnh nhân đang dùng glucocorticoid (prednisone $\ge$ 7,5 mg/ngày trong ít nhất 6 tháng), BMD cột sống thắt lưng và cổ xương đùi tăng lần lượt 2,7% và 1,8% ở nhóm dùng risedronate, so với nhóm giả dược không có thay đổi nào 43. Nguy cơ tương đối về gãy xương đốt sống (một tiêu chí đánh giá phụ) giảm 70%.

Zoledronic acid – Hiệu quả của zoledronic acid được chứng minh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài một năm giữa zoledronic acid truyền tĩnh mạch (5 mg, một liều duy nhất) so với risedronate đường uống hàng ngày (5 mg) trên 288 bệnh nhân mới bắt đầu dùng glucocorticoid (nhóm phòng ngừa) và 545 bệnh nhân đã dùng trên 3 tháng (nhóm điều trị) 45. Trong phân tích trên những bệnh nhân được dùng thuốc nghiên cứu và có đo BMD ban đầu cũng như theo dõi, zoledronic acid và risedronate đều làm tăng BMD trung bình cột sống thắt lưng ở cả nhóm phòng ngừa (tương ứng 2,6% và 0,6%) và nhóm điều trị (tương ứng 4,1% và 2,7%). Nghiên cứu này không được thiết kế để đánh giá tỷ lệ gãy xương, vốn chỉ xảy ra ở 3 bệnh nhân nhóm risedronate và 5 bệnh nhân nhóm zoledronic acid.

Trong ba ngày đầu tiên, tỷ lệ gặp biến cố ngoại ý (chủ yếu là đau khớp, sốt và các triệu chứng giống cúm) cao hơn ở nhóm dùng zoledronic acid. (Xem “Nguy cơ của liệu pháp bisphosphonate ở bệnh nhân loãng xương”, mục ‘Các nguy cơ đặc thù của bisphosphonate đường tĩnh mạch’.)

Các Bisphosphonates khác – Pamidronate đường uống và đường tĩnh mạch đã được chứng minh có hiệu quả ngăn ngừa mất xương do glucocorticoid 9,46-48. Tuy nhiên, pamidronate hiện rất hiếm khi được sử dụng vì đã có zoledronic acid.

Hiện có ít dữ liệu đánh giá hiệu quả của ibandronate đường uống trong việc phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid. Tuy nhiên, ibandronate đường tĩnh mạch có vẻ giúp bảo tồn BMD tốt. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở so sánh ibandronate (2 mg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tháng trong hai năm) với alfacalcidol (1 mcg/ngày) trên 104 bệnh nhân đã xác định loãng xương do glucocorticoid, ibandronate đường tĩnh mạch cho thấy hiệu quả cải thiện BMD tại cột sống, cổ xương đùi và xương gót tốt hơn so với alfacalcidol (chênh lệch giữa các nhóm lần lượt là 9,7%, 3,4% và 7,9%) 18. Những cải thiện này được duy trì trong năm điều trị thứ ba, và tỷ lệ gãy xương đốt sống (tiêu chí phụ) ở nhóm ibandronate thấp hơn so với nhóm alfacalcidol (8,6 so với 22,8%) 19.

Hormone tuyến cận giáp

Hormone tuyến cận giáp (teriparatide, PTH) thường không được sử dụng như thuốc đầu tay để điều trị hoặc phòng ngừa loãng xương do glucocorticoid, do chi phí cao, đường dùng tiêm dưới da và sự sẵn có của các thuốc khác. Tuy nhiên, PTH là một lựa chọn điều trị loãng xương do glucocorticoid ở nam giới hoặc phụ nữ mãn kinh trong các trường hợp sau:

  • Người có nguy cơ gãy xương rất cao (ví dụ: T-score $\le$ -3,0; T-score $\le$ -2,5 kèm theo gãy xương do giòn xương; hoặc nguy cơ gãy xương ước tính rất cao) trước khi bắt đầu dùng glucocorticoid. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ gãy xương’ ở trên.)
  • Người đã xác định loãng xương (T-score $\le$ -2,5; từng có gãy xương do giòn xương; hoặc nguy cơ gãy xương ước tính cao/rất cao) và không thể dung nạp bisphosphonates đường uống hoặc đường tĩnh mạch, hoặc có chống chỉ định tương đối với bisphosphonates (như co thắt tâm vị, xơ cứng bì thực quản, chít hẹp thực quản).
  • Người thất bại với các liệu pháp điều trị loãng xương khác (gãy xương kèm giảm BMD mặc dù tuân thủ điều trị).

Teriparatide cũng là một lựa chọn cho phụ nữ tiền mãn kinh (miễn là các đầu xương đã cốt hóa hoàn toàn) bị gãy xương do giòn xương hoặc mất xương tiến triển ($\ge$ 4%/năm) trong khi đang dùng glucocorticoid (liều tương đương 7,5 mg prednisone trong $\ge$ 3 tháng) và không cần điều trị giảm năng tuyến sinh dục do chức năng kinh nguyệt bình thường.

Do chưa có dữ liệu chứng minh hiệu quả vượt quá hai năm, một đợt điều trị bằng teriparatide ở hầu hết bệnh nhân thường giới hạn trong thời gian hai năm. Việc điều trị tiếp nối bằng một thuốc chống tiêu xương (ví dụ: bisphosphonates) sau khi dùng PTH sẽ giúp bảo tồn những cải thiện về BMD đạt được nhờ PTH. Do đó, đối với bệnh nhân được điều trị khởi đầu bằng teriparatide và vẫn còn nguy cơ gãy xương cao sau khi ngưng thuốc, cần bắt đầu sử dụng bisphosphonate ngay sau khi dừng PTH. (Xem “Liệu pháp tương tự hormone tuyến cận giáp/protein liên quan hormone tuyến cận giáp trong điều trị loãng xương”.)

PTH kích thích cả quá trình tạo xương lẫn tiêu xương, và việc dùng thuốc ngắt quãng giúp thúc đẩy quá trình tạo xương chiếm ưu thế hơn so với tiêu xương. Vì tác động chủ đạo của glucocorticoid lên khung xương là giảm tạo xương, và các thuốc chống tiêu xương (như bisphosphonates) không tác động vào cơ chế mất xương này, nên điều trị bằng PTH về mặt lý thuyết là phương pháp tiếp cận hấp dẫn hơn 49.

Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, PTH hiệu quả trong việc cải thiện BMD ở những bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid 25,50-52. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 18 tháng so sánh alendronate (10 mg uống hàng ngày) với PTH (1-34) (teriparatide, 20 mcg tiêm dưới da hàng ngày) trên 428 nam giới và phụ nữ đã dùng glucocorticoid $\ge$ 3 tháng (liều tương đương $\ge$ 5 mg prednisone mỗi ngày), cả hai phương pháp điều trị đều làm tăng đáng kể BMD. Tuy nhiên, teriparatide cho thấy mức tăng BMD vượt trội tại cột sống thắt lưng (8,2 so với 3,9%), hông toàn phần (3,8 so với 2,4%) và cổ xương đùi (4,4 so với 2,8%) 25. Không có sự khác biệt về tỷ lệ gãy xương không do đốt sống (tiêu chí phụ; 5,6 so với 3,7%), nhưng ghi nhận ít ca gãy xương đốt sống mới trên hình ảnh học hơn (1 so với 10) ở nhóm dùng teriparatide so với alendronate. Ba mươi phần trăm đối tượng trong mỗi nhóm điều trị đã ngưng nghiên cứu trước khi hoàn tất. Nhóm dùng teriparatide gặp tình trạng buồn nôn và mất ngủ nhiều hơn, trong khi nhóm alendronate gặp nhiều trường hợp phát ban hơn.

Thử nghiệm này được thiết kế với giai đoạn tiếp nối 18 tháng, với các tiêu chí phụ được xác định trước bao gồm BMD, gãy xương và biến cố ngoại ý tại thời điểm 36 tháng 50. Sau 36 tháng (n = 241), mức tăng BMD so với ban đầu vẫn cao hơn đáng kể ở nhóm teriparatide (tương ứng 11 so với 5,3%; 5,2 so với 2,7%; và 6,3 so với 3,4% đối với cột sống thắt lưng, hông toàn phần và cổ xương đùi). Gãy xương đốt sống mới xảy ra ít hơn đáng kể ở những bệnh nhân nhận teriparatide (3 so với 13 ở nhóm alendronate). Phần lớn các ca gãy xương đốt sống xảy ra trong 18 tháng đầu tiên. Không có sự khác biệt về tỷ lệ gãy xương không do đốt sống.

Phụ nữ tiền mãn kinh bị loãng xương do glucocorticoid cũng nhận được lợi ích từ việc điều trị bằng teriparatide 25. Trong một phân tích thứ cấp của thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh teriparatide và alendronate ở bệnh nhân loãng xương do glucocorticoid, mức tăng BMD cột sống thắt lưng ở nhóm teriparatide cao hơn đáng kể đối với cả phụ nữ tiền mãn kinh (7,0 so với 0,7%) và mãn kinh (7,8 so với 3,7%) 28. Ở phụ nữ tiền mãn kinh, gãy xương hiếm gặp ở cả hai nhóm điều trị.

Abaloparatide, một chất tương tự tổng hợp của protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp (PTHrP), chưa được đánh giá như một liệu pháp điều trị loãng xương do glucocorticoid. Việc sử dụng thuốc này cho các dạng loãng xương do nguyên nhân khác đã được xem xét chi tiết ở các tài liệu khác. (Xem “Liệu pháp tương tự hormone tuyến cận giáp/protein liên quan hormone tuyến cận giáp trong điều trị loãng xương”.)

Các liệu pháp dược lý khác

Denosumab – Chúng tôi thường không chỉ định denosumab để phòng ngừa hoặc điều trị loãng xương do glucocorticoid. Mặc dù denosumab giúp cải thiện BMD và các chỉ số sức mạnh xương ở những bệnh nhân đang điều trị bằng glucocorticoid 53-56, nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên là vấn đề rõ rệt ở phụ nữ sau mãn kinh sau khi ngưng thuốc. Do đó, cần thảo luận với bệnh nhân về một “chiến lược kết thúc” cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị. Nếu ngưng denosumab, việc dùng một liệu pháp thay thế (thường là bisphosphonate) để ngăn chặn tình trạng mất xương nhanh chóng và gãy xương đốt sống là biện pháp được khuyến cáo mạnh mẽ. (Xem “Denosumab trong điều trị loãng xương”, mục ‘Gia tăng gãy xương đốt sống’.)

Denosumab là một kháng thể đơn dòng kháng yếu tố biệt hóa hủy cốt bào. Thuốc ức chế sự hình thành hủy cốt bào, giảm tiêu xương, tăng BMD và giảm nguy cơ gãy xương. Denosumab đã được sử dụng cho phụ nữ sau mãn kinh và nam giới đang điều trị bằng liệu pháp cắt bỏ nội tiết tố (androgen deprivation therapy) trong ung thư tuyến tiền liệt. (Xem “Denosumab trong điều trị loãng xương” và “Tác dụng phụ của liệu pháp cắt bỏ nội tiết tố”, mục ‘Denosumab’.)

Trong một thử nghiệm không thua kém đánh giá denosumab so với risedronate trên 505 bệnh nhân đang dùng glucocorticoid $\ge$ 3 tháng và 290 bệnh nhân mới bắt đầu dùng (< 3 tháng), mức tăng BMD cột sống thắt lưng ở nhóm dùng denosumab cao hơn (tương ứng 4,4 so với 2,3% ở nhóm tiếp tục dùng glucocorticoid và 3,8 so với 0,8% ở nhóm mới bắt đầu) 53,54. Không có sự khác biệt về biến cố ngoại ý, bao gồm tỷ lệ gãy xương (gãy xương do loãng xương là 7% và 6%; gãy xương đốt sống mới hoặc tiến triển nặng hơn ở phụ nữ mãn kinh đều là 5% ở mỗi nhóm). Denosumab cũng giúp tăng BMD trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 36 bệnh nhân điều trị glucocorticoid do bệnh lý phổi 57.

Romosozumab – Hiện có rất ít dữ liệu về việc sử dụng romosozumab, một liệu pháp đồng hóa xương dựa trên kháng thể kháng sclerostin, trong phòng ngừa hoặc điều trị loãng xương do glucocorticoid. Việc sử dụng thuốc này cho các dạng loãng xương khác đã được xem xét chi tiết ở tài liệu khác. (Xem “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, mục ‘Romosozumab’.)

Calcitonin – Chúng tôi không sử dụng calcitonin để điều trị hoặc phòng ngừa loãng xương do glucocorticoid vì hiện đã có các thuốc hiệu quả hơn (ví dụ: bisphosphonates, teriparatide) giúp phòng ngừa mất xương và giảm nguy cơ gãy xương. Một mối quan ngại khác là việc sử dụng calcitonin dài hạn trong điều trị loãng xương có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư. (Xem “Calcitonin trong phòng ngừa và điều trị loãng xương”, mục ‘Những quan ngại về việc sử dụng calcitonin’.)

THEO DÕI

Hiện có một số hướng dẫn đã được công bố về việc theo dõi đáp ứng với liệu pháp điều trị loãng xương. Mặc dù tất cả đều khuyến nghị kiểm tra lại mật độ khoáng xương (BMD), nhưng vẫn chưa có sự đồng thuận về tần suất theo dõi tối ưu cũng như vị trí ưu tiên để đo lường. (Xem “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, mục ‘Theo dõi đáp ứng với liệu pháp dược lý khởi đầu’.)

Chúng tôi thường đo BMD bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) tại cột sống thắt lưng và vùng hông khi bắt đầu liệu pháp glucocorticoid và sau một năm.

  • BMD ổn định hoặc cải thiện: Nếu BMD ổn định hoặc được cải thiện, chúng tôi sẽ đo lại với tần suất thưa hơn (mỗi hai đến ba năm một lần). Nếu bệnh nhân ngưng dùng glucocorticoid và BMD vẫn ổn định, việc đo mỗi năm năm một lần có thể là đủ.
  • BMD giảm: Việc phát hiện BMD giảm lớn hơn mức thay đổi nhỏ nhất có ý nghĩa (least significant change) hoặc xuất hiện gãy xương mới ở bệnh nhân đang điều trị cần phải kích hoạt quá trình đánh giá bổ sung nhằm tìm ra các yếu tố góp phần. Các yếu tố này có thể bao gồm: sự tuân thủ điều trị kém, hấp thu qua đường tiêu hóa không đầy đủ, lượng calcium và vitamin D nạp vào không đủ, hoặc sự xuất hiện của một bệnh lý mới có tác động bất lợi đến xương. Chuyển từ bisphosphonates đường uống sang zoledronic acid đường tĩnh mạch (IV) có thể hiệu quả đối với những bệnh nhân có khả năng hấp thu kém hoặc không tuân thủ tốt phác đồ đường uống. Các lựa chọn thay thế cho bệnh nhân thất bại với liệu pháp bisphosphonate đường uống cũng tương tự như các lựa chọn cho bệnh nhân loãng xương nói chung. (Xem “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, mục ‘BMD giảm hoặc gãy xương trong quá trình điều trị’.)

Mật độ xương có thể tăng đáng kể sau khi ngưng liệu pháp glucocorticoid ngoại sinh hoặc sau khi đảo ngược tình trạng hội chứng Cushing nội sinh 58,59. Ví dụ, một nghiên cứu đã kiểm tra BMD cột sống sau khi điều trị thành công bệnh Cushing ở 20 bệnh nhân, tất cả đều có tình trạng loãng xương rõ rệt ở cột sống thắt lưng và cổ xương đùi 58. Không có thay đổi nào về BMD trong sáu tháng đầu – khoảng thời gian cần thiết để hoạt động của hủy cốt bào giảm dần – sau đó BMD đã bắt đầu tăng lên. Tuy nhiên, những bệnh nhân từng bị gãy xương có thể vẫn còn tồn tại các biến dạng vĩnh viễn.

CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

Hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) khuyến nghị các can thiệp dựa trên nguy cơ gãy xương (rất cao, cao, trung bình, thấp), một phần được định hướng bởi Công cụ Đánh giá Nguy cơ Gãy xương (FRAX) 4,60. FRAX đã được xem xét chi tiết trong các tài liệu khác. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, mục ‘Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương’, “Điều trị loãng xương ở nam giới”, mục ‘Lựa chọn bệnh nhân’ và “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, mục ‘Lựa chọn bệnh nhân’.)

Đối với người lớn từ 40 tuổi trở lên, các mức nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao được định nghĩa như sau 4,60:

  • Nguy cơ thấp: Xác suất gãy xương hông hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng trong 10 năm lần lượt là $\le$ 1% và < 10%, và T-score tại hông và cột sống > -1,0.
  • Nguy cơ trung bình: Xác suất gãy xương hông hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng trong 10 năm lần lượt > 1% đến < 3% và 10% đến 19%, hoặc T-score tại hông hoặc cột sống từ -1,0 đến -2,4.
  • Nguy cơ cao: Xác suất gãy xương hông hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng trong 10 năm lần lượt từ $\ge$ 3% đến < 4,5% và $\ge$ 20% đến < 30%, hoặc T-score tại cột sống hoặc hông $\le$ -2,5 nhưng > -3,5.
  • Nguy cơ rất cao:
    • Có tiền sử gãy xương do giòn xương; hoặc
    • Xác suất gãy xương hông hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng trong 10 năm lần lượt $\ge$ 4,5% và $\ge$ 30%; hoặc
    • T-score tại hông hoặc cột sống $\le$ -3,5; hoặc
    • Liều glucocorticoid tương đương prednisone $\ge$ 30 mg/ngày trong > 30 ngày hoặc tổng liều $\ge$ 5 g/năm.

Đối với người lớn dưới 40 tuổi, các mức nguy cơ thấp, trung bình và rất cao được định nghĩa như sau 4,60:

  • Nguy cơ thấp: Không có các yếu tố nguy cơ mức trung bình hoặc rất cao ngoại trừ việc sử dụng glucocorticoid.
  • Nguy cơ trung bình:
    • Liều glucocorticoid tương đương prednisone $\ge$ 7,5 mg/ngày trong $\ge$ 6 tháng và Z-score tại hông hoặc cột sống < -3,0; hoặc
    • Mất xương đáng kể (mật độ khoáng xương [BMD] giảm vượt quá mức thay đổi nhỏ nhất có ý nghĩa theo thiết bị đo).
  • Nguy cơ rất cao: Có tiền sử gãy xương do giòn xương hoặc liều glucocorticoid tương đương prednisone $\ge$ 30 mg/ngày hoặc tổng liều $\ge$ 5 g/năm.

Bên cạnh việc điều chỉnh lối sống và bổ sung calcium cùng vitamin D, hướng dẫn của ACR khuyến nghị điều trị loãng xương bằng thuốc cho người lớn từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ gãy xương chính từ trung bình đến rất cao. Hướng dẫn gợi ý liệu pháp đồng hóa xương bằng hormone tuyến cận giáp (PTH) hoặc protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp (PTHrP) thay vì các thuốc chống tiêu xương cho người lớn $\ge$ 40 tuổi có nguy cơ gãy xương rất cao, và gợi ý sử dụng denosumab hoặc PTH/PTHrP cho những người có nguy cơ gãy xương cao. Đối với người lớn $\ge$ 40 tuổi có nguy cơ trung bình và những người < 40 tuổi có nguy cơ gãy xương trung bình hoặc rất cao, hướng dẫn của ACR đề xuất điều trị bằng bisphosphonate (uống hoặc truyền tĩnh mạch [IV]), PTH/PTHrP hoặc denosumab, không chỉ định thứ tự ưu tiên cụ thể 4. Đối với phụ nữ tiền mãn kinh trong độ tuổi sinh đẻ, cần xác nhận không có kế hoạch mang thai trong thời gian điều trị loãng xương và đảm bảo sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả.

Bệnh nhân nên được theo dõi hàng năm để xác định liệu tình trạng mất xương có tiếp tục hay không. Một chương trình tập luyện cũng nên được thiết lập, mặc dù khả năng thực hiện có thể bị hạn chế bởi những rào cản từ bệnh lý nền. (Xem “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, mục ‘Tập luyện’.)

Các hướng dẫn khác được công bố phần lớn đều đồng thuận với các khuyến nghị nêu trên, ngoại trừ một vài khác biệt nhỏ:

  • Nhóm Hướng dẫn Loãng xương Quốc gia tại Vương quốc Anh: Khuyến nghị sử dụng FRAX (đã hiệu chỉnh theo liều glucocorticoid) để xác định các ngưỡng đánh giá (xác suất gãy xương để chỉ định đo BMD) và ngưỡng can thiệp (xác suất gãy xương để chỉ định can thiệp điều trị) 61,62. Nhìn chung, liệu pháp chống tiêu xương nên được bắt đầu ngay khi khởi đầu dùng glucocorticoid ở những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao nhất (ví dụ: $\ge$ 70 tuổi, có tiền sử gãy xương do giòn xương, hoặc đang dùng liều cao glucocorticoid [tức là $\ge$ 7,5 mg prednisolone/ngày]). Chế độ dinh dưỡng tốt, lượng calcium trong chế độ ăn đầy đủ và bisphosphonate được khuyến nghị là liệu pháp điều trị. Alendronate hoặc risedronate là những thuốc bisphosphonate ưu tiên nhờ hiệu quả và chi phí thấp.
  • Quỹ Loãng xương Quốc tế và Hiệp hội Mô vôi hóa Châu Âu: Khuyến nghị liệu pháp điều trị loãng xương cho phụ nữ mãn kinh và nam giới $\ge$ 70 tuổi, có tiền sử gãy xương do giòn xương hoặc dùng liều prednisolone $\ge$ 7,5 mg/ngày (hoặc tương đương) trong $\ge$ 3 tháng 63,64. Đối với những đối tượng có nguy cơ cao nhất, liệu pháp bảo vệ xương nên được bắt đầu ngay khi khởi đầu điều trị bằng glucocorticoid. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí này, nguy cơ gãy xương nên được đánh giá bằng FRAX với các ngưỡng can thiệp dựa trên nguy cơ gãy xương của quần thể tại từng quốc gia và các đánh giá về kinh tế y tế, đồng thời được hiệu chỉnh theo mức độ tiếp xúc với glucocorticoid. Đối với phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới < 50 tuổi đang dùng glucocorticoid $\ge$ 3 tháng, liệu pháp điều trị loãng xương được xem xét cho những người có tiền sử gãy xương do giòn xương. Đối với các trường hợp còn lại, quyết định điều trị cần được cá thể hóa dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và đánh giá lâm sàng.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Các biện pháp chung – Để tối thiểu hóa tình trạng mất xương, cần sử dụng glucocorticoid với liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có thể, vì ngay cả liều thay thế sinh lý cũng có khả năng gây mất xương. Khuyến khích bệnh nhân thực hiện các bài tập chịu trọng lượng để bảo vệ xương và ngăn ngừa teo cơ. Bệnh nhân nên tránh hút thuốc lá, hạn chế rượu bia và thực hiện các biện pháp phòng ngừa té ngã. (Xem ‘Các biện pháp chung’ ở trên.)

Calcium và vitamin D – Đối với tất cả bệnh nhân đang điều trị glucocorticoid mạn tính hoặc mới bắt đầu dùng với thời gian dự kiến ≥ 3 tháng, chúng tôi đề xuất bổ sung calcium và vitamin D (Mức độ 2B). Đa số người lớn cần 1000 đến 1200 mg calcium nguyên tố mỗi ngày (tổng từ chế độ ăn và thực phẩm bổ sung) và 800 đơn vị quốc tế vitamin D mỗi ngày (bảng 1). (Xem ‘Calcium và vitamin D’ ở trên.)

Đối tượng cần điều trị bằng thuốc

Phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên – Đối với nam giới từ 50 tuổi trở lên và phụ nữ mãn kinh đã được xác định loãng xương (T-score ≤ -2,5 hoặc có tiền sử gãy xương do giòn xương) đang dùng hoặc sắp bắt đầu dùng glucocorticoid (bất kỳ liều lượng và thời gian nào), chúng tôi khuyến cáo thực hiện liệu pháp dược lý (Mức độ 1B). (Xem ‘Phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên’ ở trên.)

Đối với nam giới từ 50 tuổi trở lên và phụ nữ mãn kinh có T-score từ -1,0 đến -2,5, nếu có nguy cơ gãy xương ước tính từ trung bình đến cao và đang bắt đầu hoặc tiếp tục dùng glucocorticoid với bất kỳ liều lượng nào, chúng tôi đề xuất thực hiện liệu pháp dược lý (Mức độ 2B). Điều trị bằng glucocorticoid liều cao (prednisone ≥ 30 mg/ngày [hoặc tương đương] trong > 1 tháng) mang lại nguy cơ gãy xương cao, bất kể các yếu tố nguy cơ khác, do đó cần phải chỉ định dùng thuốc.

Một ngưỡng dựa trên Công cụ Đánh giá Nguy cơ Gãy xương (FRAX) hợp lý để xác định nguy cơ gãy xương từ trung bình trở lên là xác suất trong 10 năm đối với gãy xương hông > 1% hoặc gãy xương do loãng xương nghiêm trọng ≥ 10%. Đối với phụ nữ mãn kinh và nam giới ≥ 50 tuổi có nguy cơ tuyệt đối tính theo FRAX nằm dưới các ngưỡng này, chúng tôi đề xuất liệu pháp dược lý nếu họ đang dùng prednisone ≥ 7,5 mg/ngày (hoặc tương đương) với thời gian dự kiến ≥ 3 tháng (Mức độ 2C). (Xem ‘Phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên’ ở trên.)

Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi – Trong trường hợp thiếu dữ liệu xác định, quyết định bắt đầu liệu pháp dược lý cho phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi nên được cá thể hóa thông qua thảo luận đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân. (Xem ‘Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi’ ở trên và “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, mục ‘Nguyên nhân thứ phát’.)

Bệnh nhân giảm năng tuyến sinh dục – Glucocorticoid có thể làm tăng tiêu xương thông qua việc giảm tiết androgen và estrogen, chủ yếu do ức chế bài tiết gonadotropin. Do đó, phụ nữ tiền mãn kinh hoặc nam giới đã được xác định giảm năng tuyến sinh dục nên được điều trị phù hợp (nếu không có chống chỉ định). (Xem ‘Bệnh nhân giảm năng tuyến sinh dục’ ở trên.)

Bệnh nhân có chức năng tuyến sinh dục bình thường – Đối với phụ nữ tiền mãn kinh có chức năng buồng trứng bình thường nhưng bị gãy xương do giòn xương khi đang dùng glucocorticoid, hoặc những người dùng liều cao (prednisone ≥ 30 mg/ngày trong > 1 tháng hoặc tổng liều ≥ 5 g/năm [hoặc tương đương]), chúng tôi đề xuất liệu pháp dược lý (Mức độ 2B). Đối với những phụ nữ không bị gãy xương do giòn xương nhưng có mất xương tiến triển (≥ 4%/năm) hoặc Z-score < -3,0 khi đang dùng glucocorticoid (liều tương đương 7,5 mg prednisone trong ≥ 3 tháng), chúng tôi cũng đề xuất liệu pháp dược lý (Mức độ 2C). (Xem ‘Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi’ ở trên.)

Đối với nam giới < 50 tuổi bị gãy xương do giòn xương khi đang dùng glucocorticoid, hoặc dùng liều cao (prednisone ≥ 30 mg/ngày trong > 1 tháng hoặc tổng liều ≥ 5 g/năm [hoặc tương đương]), chúng tôi đề xuất liệu pháp dược lý (Mức độ 2B). Đối với nam giới không bị gãy xương do giòn xương nhưng có mất xương tiến triển (≥ 4%/năm) hoặc Z-score < -3,0 khi đang dùng glucocorticoid (liều tương đương 7,5 mg prednisone trong ≥ 3 tháng), chúng tôi cũng đề xuất liệu pháp dược lý (Mức độ 2C). (Xem ‘Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi’ ở trên.)

Lựa chọn phương pháp điều trị

Nam giới và phụ nữ mãn kinh – Đối với những người đủ tiêu chuẩn dùng liệu pháp dược lý, chúng tôi đề xuất bisphosphonates là lựa chọn đầu tay so với các thuốc khác (Mức độ 2B). Chúng tôi ưu tiên dùng alendronate hoặc risedronate đường uống hàng tuần hơn các bisphosphonate đường uống khác nhờ dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả ở cả nam và nữ bị loãng xương do glucocorticoid. Zoledronic acid đường tĩnh mạch (IV) là một lựa chọn cho những bệnh nhân không dung nạp bisphosphonates đường uống hoặc khó tuân thủ phác đồ. (Xem ‘Lựa chọn phương pháp điều trị’ ở trên và ‘Bisphosphonates’ ở trên.)

Hormone tuyến cận giáp (teriparatide, PTH) thường không được sử dụng như thuốc đầu tay do chi phí cao, đường dùng tiêm dưới da và sự sẵn có của các thuốc khác. Tuy nhiên, để phòng ngừa hoặc điều trị loãng xương do glucocorticoid ở nam giới hoặc phụ nữ mãn kinh có loãng xương (T-score < -2,5) không dung nạp bisphosphonates, chúng tôi đề xuất PTH thay vì các liệu pháp khác (Mức độ 2B). Các ứng viên khác cho PTH bao gồm những người có nguy cơ gãy xương rất cao (ví dụ: T-score ≤ -3,0, T-score ≤ -2,5 kèm gãy xương do giòn xương, hoặc nguy cơ gãy xương ước tính rất cao) và những người thất bại với các liệu pháp điều trị khác (gãy xương kèm mất BMD mặc dù tuân thủ điều trị). Denosumab cũng là một lựa chọn thay thế cho những người có nguy cơ gãy xương cao. Tuy nhiên, do nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên sau khi ngưng denosumab, cần thảo luận với bệnh nhân về một “chiến lược kết thúc” cẩn thận trước khi bắt đầu. (Xem ‘Lựa chọn phương pháp điều trị’ ở trên, ‘Hormone tuyến cận giáp’ ở trên và ‘Các liệu pháp dược lý khác’ ở trên.)

Phụ nữ tiền mãn kinh – Đối với phụ nữ tiền mãn kinh trong độ tuổi sinh đẻ đủ tiêu chuẩn dùng liệu pháp dược lý, chúng tôi đề xuất bisphosphonates là liệu pháp đầu tay (Mức độ 2B). Teriparatide là một lựa chọn thay thế miễn là các đầu xương đã cốt hóa hoàn toàn. (Xem ‘Bisphosphonates’ ở trên, ‘Hormone tuyến cận giáp’ ở trên và “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, mục ‘Lựa chọn phương pháp điều trị’.)

Cần xác nhận phụ nữ tiền mãn kinh không có kế hoạch mang thai trong thời gian điều trị và đã triển khai kế hoạch phòng tránh thai hiệu quả. Điều quan trọng là phải xem xét nguy cơ gây hại cho thai nhi ở những phụ nữ mang thai trong khi đang dùng teriparatide hoặc đang/vừa mới ngừng dùng bisphosphonates. (Xem “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, mục ‘Liệu pháp dược lý cho phụ nữ được chọn lọc’.)

Theo dõi – Chúng tôi thường đo BMD khi bắt đầu liệu pháp glucocorticoid và sau một năm. Nếu BMD ổn định hoặc cải thiện, chúng tôi sẽ đo lại với tần suất thưa hơn (mỗi hai đến ba năm). (Xem ‘Theo dõi’ ở trên và “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, mục ‘Theo dõi đáp ứng với liệu pháp dược lý khởi đầu’.)

Tài liệu tham khảo

  1. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:777.
  2. Heffernan MP, Saag KG, Robinson JK, Callen JP. Prevention of osteoporosis associated with chronic glucocorticoid therapy. JAMA 2006; 295:1300.
  3. Adami G, Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: 2019 concise clinical review. Osteoporos Int 2019; 30:1145.
  4. Humphrey MB, Russell L, Danila MI, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2023; 75:2405.
  5. Zelissen PM, Croughs RJ, van Rijk PP, Raymakers JA. Effect of glucocorticoid replacement therapy on bone mineral density in patients with Addison disease. Ann Intern Med 1994; 120:207.
  6. Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int 2007; 18:1319.
  7. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000952.
  8. Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS, et al. Calcium and vitamin D3 supplementation prevents bone loss in the spine secondary to low-dose corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1996; 125:961.
  9. Boutsen Y, Jamart J, Esselinckx W, Devogelaer JP. Primary prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis with intravenous pamidronate and calcium: a prospective controlled 1-year study comparing a single infusion, an infusion given once every 3 months, and calcium alone. J Bone Miner Res 2001; 16:104.
  10. Sambrook P, Birmingham J, Kelly P, et al. Prevention of corticosteroid osteoporosis. A comparison of calcium, calcitriol, and calcitonin. N Engl J Med 1993; 328:1747.
  11. Cohen S, Levy RM, Keller M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999; 42:2309.
  12. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998; 339:292.
  13. Richy F, Ethgen O, Bruyere O, Reginster JY. Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary and corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate. Osteoporos Int 2004; 15:301.
  14. Lukert BP, Raisz LG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management. Ann Intern Med 1990; 112:352.
  15. Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E, Homma M. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983; 32:151.
  16. Sambrook PN, Kotowicz M, Nash P, et al. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: a comparison of calcitriol, vitamin D plus calcium, and alendronate plus calcium. J Bone Miner Res 2003; 18:919.
  17. de Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, et al. Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2006; 355:675.
  18. Ringe JD, Dorst A, Faber H, et al. Three-monthly ibandronate bolus injection offers favourable tolerability and sustained efficacy advantage over two years in established corticosteroid-induced osteoporosis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42:743.
  19. Ringe JD, Dorst A, Faber H, et al. Intermittent intravenous ibandronate injections reduce vertebral fracture risk in corticosteroid-induced osteoporosis: results from a long-term comparative study. Osteoporos Int 2003; 14:801.
  20. Kikuchi Y, Imakiire T, Yamada M, et al. Effect of risedronate on high-dose corticosteroid-induced bone loss in patients with glomerular disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1593.
  21. Fujii N, Hamano T, Mikami S, et al. Risedronate, an effective treatment for glucocorticoid-induced bone loss in CKD patients with or without concomitant active vitamin D (PRIUS-CKD). Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1601.
  22. De Vries F, Bracke M, Leufkens HG, et al. Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 2007; 56:208.
  23. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int 2011; 22:809.
  24. van Staa TP, Geusens P, Pols HA, et al. A simple score for estimating the long-term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. QJM 2005; 98:191.
  25. Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028.
  26. Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10:CD001347.
  27. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008; 148:197.
  28. Langdahl BL, Marin F, Shane E, et al. Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: an analysis by gender and menopausal status. Osteoporos Int 2009; 20:2095.
  29. Adachi JD, Bensen WG, Brown J, et al. Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1997; 337:382.
  30. Wallach S, Cohen S, Reid DM, et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67:277.
  31. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986; 104:648.
  32. Laatikainen AK, Kröger HP, Tukiainen HO, et al. Bone mineral density in perimenopausal women with asthma: a population-based cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1179.
  33. Reid IR, Wattie DJ, Evans MC, Stapleton JP. Testosterone therapy in glucocorticoid-treated men. Arch Intern Med 1996; 156:1173.
  34. Crawford BA, Liu PY, Kean MT, et al. Randomized placebo-controlled trial of androgen effects on muscle and bone in men requiring long-term systemic glucocorticoid treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3167.
  35. Tsourdi E, Zillikens MC, Meier C, et al. Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTS. J Clin Endocrinol Metab 2020.
  36. Nakayamada S, Okada Y, Saito K, Tanaka Y. Etidronate prevents high dose glucocorticoid induced bone loss in premenopausal individuals with systemic autoimmune diseases. J Rheumatol 2004; 31:163.
  37. Sato S, Ohosone Y, Suwa A, et al. Effect of intermittent cyclical etidronate therapy on corticosteroid induced osteoporosis in Japanese patients with connective tissue disease: 3 year followup. J Rheumatol 2003; 30:2673.
  38. Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, et al. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest 1999; 104:1363.
  39. Weinstein RS, Chen JR, Powers CC, et al. Promotion of osteoclast survival and antagonism of bisphosphonate-induced osteoclast apoptosis by glucocorticoids. J Clin Invest 2002; 109:1041.
  40. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44:202.
  41. Stoch SA, Saag KG, Greenwald M, et al. Once-weekly oral alendronate 70 mg in patients with glucocorticoid-induced bone loss: a 12-month randomized, placebo-controlled clinical trial. J Rheumatol 2009; 36:1705.
  42. Axelsson KF, Nilsson AG, Wedel H, et al. Association Between Alendronate Use and Hip Fracture Risk in Older Patients Using Oral Prednisolone. JAMA 2017; 318:146.
  43. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000; 15:1006.
  44. Eastell R, Devogelaer JP, Peel NF, et al. Prevention of bone loss with risedronate in glucocorticoid-treated rheumatoid arthritis patients. Osteoporos Int 2000; 11:331.
  45. Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, et al. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1253.
  46. Reid IR, King AR, Alexander CJ, Ibbertson HK. Prevention of steroid-induced osteoporosis with (3-amino-1-hydroxypropylidene)-1,1-bisphosphonate (APD). Lancet 1988; 1:143.
  47. Reid IR, Heap SW, King AR, Ibbertson HK. Two-year follow-up of biphosphonate (APD) treatment in steroid osteoporosis. Lancet 1988; 2:1144.
  48. Gallacher SJ, Fenner JA, Anderson K, et al. Intravenous pamidronate in the treatment of osteoporosis associated with corticosteroid dependent lung disease: an open pilot study. Thorax 1992; 47:932.
  49. Carpinteri R, Porcelli T, Mejia C, et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis and parathyroid hormone. J Endocrinol Invest 2010; 33:16.
  50. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, et al. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum 2009; 60:3346.
  51. Lane NE, Sanchez S, Modin GW, et al. Parathyroid hormone treatment can reverse corticosteroid-induced osteoporosis. Results of a randomized controlled clinical trial. J Clin Invest 1998; 102:1627.
  52. Glüer CC, Marin F, Ringe JD, et al. Comparative effects of teriparatide and risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis in men: 18-month results of the EuroGIOPs trial. J Bone Miner Res 2013; 28:1355.
  53. Saag KG, Wagman RB, Geusens P, et al. Denosumab versus risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis: a multicentre, randomised, double-blind, active-controlled, double-dummy, non-inferiority study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6:445.
  54. Saag KG, Pannacciulli N, Geusens P, et al. Denosumab Versus Risedronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: Final Results of a Twenty-Four-Month Randomized, Double-Blind, Double-Dummy Trial. Arthritis Rheumatol 2019; 71:1174.
  55. Mok CC, Ho LY, Leung SMT, et al. Denosumab versus alendronate in long-term glucocorticoid users: A 12-month randomized controlled trial. Bone 2021; 146:115902.
  56. Geusens P, Bevers MS, van Rietbergen B, et al. Effect of Denosumab Compared With Risedronate on Bone Strength in Patients Initiating or Continuing Glucocorticoid Treatment. J Bone Miner Res 2022; 37:1136.
  57. Ishiguro S, Ito K, Nakagawa S, et al. The clinical benefits of denosumab for prophylaxis of steroid-induced osteoporosis in patients with pulmonary disease. Arch Osteoporos 2017; 12:44.
  58. Hermus AR, Smals AG, Swinkels LM, et al. Bone mineral density and bone turnover before and after surgical cure of Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:2859.
  59. Pocock NA, Eisman JA, Dunstan CR, et al. Recovery from steroid-induced osteoporosis. Ann Intern Med 1987; 107:319.
  60. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Guideline-for-the-Prevention-and-Treatment-of-GIOP.pdf (Accessed on June 29, 2017).
  61. https://www.sheffield.ac.uk/NOGG/NOGG_Executive_Summary.pdf (Accessed on July 11, 2017).
  62. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; 12:43.
  63. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D, et al. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int 2012; 23:2257.
  64. https://www.iofbonehealth.org/iof-ects-glucocorticoid-induced-osteoporosis-guidelines-working-group (Accessed on July 11, 2017).

Có thể bạn quan tâm