dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc: Kháng sinh dự phòng và các biện pháp khác

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Các biện pháp phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (ІE) được thảo luận tại đây, bao gồm phương pháp tiếp cận lâm sàng và cơ sở lý luận cho việc dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa.

Các chỉ định dự phòng ІE trong hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ANA) năm 2021 hẹp hơn các chỉ định được nêu trong các hướng dẫn trước đó (AΗA). Phương pháp tiếp cận của hướng dẫn Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2023 tương tự như hướng dẫn của AHA. Các hướng dẫn này xem xét cả các yếu tố nguy cơ dựa trên bệnh nhân và dựa trên thủ thuật đối với ІE 1-3.

Tổng quan về quản lý ІE ở người lớn được trình bày riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người lớn”.)

TỔNG QUAN

Các biện pháp phòng ngừa IE bao gồm:

Duy trì vệ sinh răng miệng. (Xem ‘Duy trì vệ sinh răng miệng’ bên dưới.)

Dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn. (Xem ‘Dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn’ bên dưới.)

Điều trị kịp thời các nhiễm trùng do mầm bệnh có khả năng gây viêm nội tâm mạc. (Xem ‘Điều trị kịp thời nhiễm trùng’ bên dưới.)

Dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tại vết mổ, như đã thảo luận riêng, và được giả định là làm giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc sau này. Một ví dụ điển hình của phương pháp này là dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật tim. (Xem ‘Dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật’ bên dưới.)

Đóng ống động mạch liên thuộc hoặc khiếm khuyết vách liên thất. (Xem ‘Đóng PDA hoặc VSD’ bên dưới.)

Những điều này được thảo luận thêm bên dưới.

SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG

Duy trì vệ sinh răng miệng

Duy trì vệ sinh răng miệng rất quan trọng để giảm nguy cơ viêm nướu và viêm nha chu cũng như nguy cơ nhiễm trùng huyết. Tất cả các cá nhân có nguy cơ mắc IE nên thiết lập và duy trì chương trình chăm sóc sức khỏe răng miệng bao gồm chăm sóc chuyên nghiệp thường xuyên, sử dụng bàn chải đánh răng bằng tay hoặc bằng điện thường xuyên, chỉ nha khoa và các dụng cụ loại bỏ mảng bám khác. (Xem “Tổng quan về viêm nướu và viêm nha chu ở người lớn”, phần ‘Phòng ngừa viêm nướu và viêm nha chu liên quan đến mảng bám’.)

Duy trì vệ sinh răng miệng đóng vai trò quan trọng hơn trong việc giảm nguy cơ IE so với dự phòng bằng kháng sinh; IE có khả năng xảy ra hơn do nhiễm trùng huyết liên quan đến các hoạt động hàng ngày (như đánh răng) hơn là do nhiễm trùng huyết liên quan đến các thủ thuật nha khoa xâm lấn.

Các nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì vệ sinh răng miệng tốt để phòng ngừa nhiễm trùng huyết và IE bao gồm:

Một thử nghiệm bao gồm 194 bệnh nhân đánh răng, trong đó nguy cơ nhiễm trùng huyết cao nhất ở những người có vệ sinh răng miệng kém; những bệnh nhân có chỉ số mảng bám và vôi răng trung bình ≥2 có nguy cơ nhiễm trùng huyết tăng lần lượt là 3,78 và 4,43 4.

Một nghiên cứu bệnh chứng bao gồm 181 bệnh nhân mắc IE cộng đồng; các bệnh nhân mắc bệnh (những người bị IE) có chỉ số vôi răng răng miệng trung bình cao hơn 53% và chỉ số mảng bám trung bình cao hơn 26% so với nhóm đối chứng 5.

Phòng ngừa kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn

Cách tiếp cận lâm sàng

Phòng ngừa kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân có tình trạng tim mạch mang lại nguy cơ cao nhất về kết quả bất lợi từ IE (xem ‘Bệnh nhân nào?’ bên dưới), trước các thủ thuật nha khoa xâm lấn hoặc thủ thuật miệng xâm lấn (thuật toán 1) 1,2 (xem ‘Thủ thuật nào?’ bên dưới và ‘Nguy cơ viêm nội tâm mạc’ bên dưới).

Cách tiếp cận trên khác với cách tiếp cận được mô tả trong các hướng dẫn ban hành trước năm 2007, vốn khuyến nghị phòng ngừa cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao mắc IE (một nhóm dân số lớn hơn nhiều) 6.

Bệnh nhân nào?

Nguy cơ cao nhất – Dự phòng kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân mắc các tình trạng hoặc thiết bị cấy ghép liên quan đến nguy cơ cao nhất về kết quả bất lợi nếu xảy ra IE 1-3.

Các tình trạng liên quan đến nguy cơ cao nhất về kết quả bất lợi từ IE bao gồm 1,3:

Van tim giả hoặc sửa van bằng vật liệu van giả.

Van tim giả (phẫu thuật hoặc qua da)

Sửa van tim bằng vật liệu giả (bao gồm vòng hoặc kẹp annuloplasty)

Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học bền vững (thiết bị hỗ trợ thất hoặc tim nhân tạo).

IE trước đó.

Một số loại bệnh tim bẩm sinh bao gồm:

Bệnh tim bẩm sinh tím chưa được sửa chữa (bệnh nhân có shunt và ống dẫn tạm thời vẫn được coi là chưa sửa chữa).

Khuyết tật tim bẩm sinh được sửa chữa hoàn toàn bằng vật liệu hoặc thiết bị giả (ví dụ: thiết bị đóng vách liên thất), trong vòng sáu tháng sau khi đặt phẫu thuật hoặc qua da.

Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa với khuyết tật còn sót lại tại vị trí hoặc liền kề vị trí của miếng vá giả hoặc thiết bị giả.

Van hoặc ống động mạch phổi giả (phẫu thuật hoặc qua da; ví dụ: van Melody và ống Contegra).

Người nhận ghép tim bị hở van do van có cấu trúc bất thường.

Thiết bị đóng nhụy nhĩ trái, trong vòng sáu tháng sau khi đặt qua da hoặc phẫu thuật 3.

Nguy cơ trung bình – Bệnh nhân có nguy cơ trung bình về kết quả bất lợi từ IE bao gồm những người mắc bệnh van (mắc phải [thấp khớp hoặc không thấp khớp] hoặc bẩm sinh), bệnh cơ tim phì đại, hoặc thiết bị điện tử cấy ghép tim mạch 3. Đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình về kết quả bất lợi từ IE, dự phòng kháng sinh không được khuyến nghị thường quy, nhưng các biện pháp phòng ngừa khác được áp dụng. (Xem ‘Tổng quan’ ở trên.)

Hướng dẫn của ESC 2023 lưu ý rằng ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình về IE, dự phòng kháng sinh không được khuyến nghị thường quy và có thể được xem xét trên cơ sở cá nhân. Với bằng chứng hiện có, tác giả và biên tập viên phần nghĩ rằng đây là một cách tiếp cận hợp lý 3.

Bằng chứng hỗ trợ – Cách tiếp cận trên được hỗ trợ bởi một nghiên cứu sổ đăng ký toàn quốc của Đan Mạch bao gồm hơn 25.000 người có nguy cơ cao mắc IE (do IE trước đó, có van tim giả, hoặc có bệnh tim bẩm sinh phức tạp) 7. Bệnh tim bẩm sinh phức tạp được xác định (chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ em) bằng mã chẩn đoán cho tứ chứng Fallot, chuyển vị đại động mạch, hoặc truncus arteriosus và không giới hạn ở bệnh tim tím chưa được sửa chữa. Nguy cơ tích lũy của IE sau 10 năm theo dõi trong các nhóm này lần lượt là 8,8%, 6,0% và 1,3%.

Mặt khác, có dữ liệu cho thấy việc phân loại các tình trạng trong nhóm nguy cơ cao so với nhóm nguy cơ thấp/trung bình cần được xem xét cẩn thận. Trong một nghiên cứu đoàn hệ bao gồm hơn 3000 bệnh nhân mắc IE, tỷ lệ biến chứng nội tâm mạc ở những người mắc van động mạch chủ hai lá hoặc sa van hai lá (được coi là nguy cơ trung bình) cao hơn so với nhóm nguy cơ thấp/trung bình (lần lượt là 50%, 47% và 30%) và tương tự như nhóm nguy cơ cao 8. Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân ở Vương quốc Anh đã chứng minh rằng nguy cơ IE hoặc tử vong trong thời gian nằm viện vì IE liên quan đến một số tình trạng trong nhóm nguy cơ trung bình (ví dụ: nhóm rộng các dị tật van bẩm sinh) tương tự nguy cơ liên quan đến một số tình trạng trong nhóm nguy cơ cao (ví dụ: van giả) 9. Những nghiên cứu này bị hạn chế về phương pháp luận và minh họa sự phức tạp trong việc phân loại bệnh nhân là nguy cơ cao so với nguy cơ thấp/trung bình.

Những thủ thuật nào?
Thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn

Nguy cơ mắc ІE là cao nhất đối với các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn liên quan đến thao tác mô nướu hoặc vùng quanh chóp răng hoặc thủng niêm mạc miệng, chẳng hạn như nhổ răng, dẫn lưu áp xe răng, hoặc thủ thuật cấy ghép nha khoa (thuật toán 1) 2,3. Trong các thủ thuật nha khoa xâm lấn, nguy cơ lớn nhất có thể phát sinh từ việc nhổ răng và các phẫu thuật miệng khác; nguy cơ từ việc vệ sinh răng miệng định kỳ ít chắc chắn hơn.

Ngược lại, các thủ thuật và sự kiện nha khoa sau đây không yêu cầu phòng ngừa: tiêm thuốc gây tê qua mô không nhiễm trùng, chụp X-quang răng, đặt hoặc điều chỉnh các dụng cụ giả nha khoa hoặc chỉnh nha tháo lắp, đặt mắc cài chỉnh nha, rụng răng sữa và chảy máu do chấn thương môi hoặc niêm mạc miệng 2.

Các kịch bản phòng ngừa tiềm năng khác

Các chỉ định phòng ngừa IE trong hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ANA) năm 2021 hẹp hơn các chỉ định được nêu trong các hướng dẫn ANA trước đó 1,2.

Phòng ngừa bằng kháng sinh không được khuyến nghị cho các thủ thuật bao gồm siêu âm tim qua thực quản, nội soi dạ dày – tá tràng, nội soi đại tràng, hoặc nội soi bàng quang trong hướng dẫn của ANA 1,2; ngược lại, hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2023 nêu rằng phòng ngừa bằng kháng sinh có thể được xem xét đối với bệnh nhân nguy cơ cao trải qua các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn của hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da, hoặc cơ xương. 3 Sự khác biệt về hướng dẫn này phản ánh việc thiếu bằng chứng hỗ trợ phòng ngừa bằng kháng sinh cho các thủ thuật đã đề cập và sự khác biệt trong ý kiến chuyên môn trong lĩnh vực này. (Xem ‘Các thủ thuật khác’ dưới đây.)

Các kịch bản tiềm năng khác cho phòng ngừa IE bao gồm mang thai và nhiễm trùng da và mô mềm; những trường hợp này được thảo luận riêng. (Xem “Mang thai và bệnh van” và “Áp xe da ở người lớn: Điều trị”.)

Phác đồ nào?
Lựa chọn kháng sinh

Phương pháp chung – Các phác đồ dự phòng kháng sinh cho các thủ thuật răng miệng xâm lấn nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm trùng nội tâm mạc do liên cầu khuẩn nhóm viridans. Phác đồ ưu tiên là amoxicillin đường uống (người lớn: 2 gram; trẻ em: 50 mg/kg); các phác đồ thay thế được tóm tắt trong bảng (bảng 1) 2.

Clindamycin không còn được khuyến nghị là phác đồ kháng sinh thay thế cho bệnh nhân trải qua các thủ thuật nha khoa, do các phản ứng có hại thường xuyên và nghiêm trọng hơn liên quan đến thuốc này so với các tác nhân kháng sinh khác 2. Trong một nghiên cứu về các phản ứng có hại với kháng sinh được sử dụng để dự phòng viêm nội tâm mạc ở Anh từ năm 2004 đến năm 2014, tỷ lệ phản ứng có hại của amoxicillin là 0 trường hợp tử vong và 23 trường hợp không tử vong trên một triệu đơn thuốc; đối với clindamycin, tỷ lệ là 13 trường hợp tử vong và 149 trường hợp không tử vong trên một triệu đơn thuốc 10. Phần lớn các phản ứng có hại nghiêm trọng liên quan đến clindamycin là do nhiễm trùng Clostridioides difficile.

Bệnh nhân đang dùng kháng sinh đồng thời

Điều trị kháng sinh đường uống – Nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh đường uống vì các chỉ định khác tại thời điểm thực hiện thủ thuật răng miệng xâm lấn, nên chọn một loại kháng sinh thay thế thuộc nhóm khác trong các phác đồ tiêu chuẩn (bảng 1) 2. Ví dụ, nếu bệnh nhân đang dùng penicillin để dự phòng sốt thấp khớp và trải qua thủ thuật nha khoa xâm lấn và cần dự phòng IE, có thể chọn cephalexin hoặc azithromycin.

Nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh đường uống trong thời gian ngắn (ví dụ: 7 đến 10 ngày) trước khi thực hiện thủ thuật nha khoa hoặc thủ thuật miệng xâm lấn vì một chỉ định khác, nên trì hoãn thủ thuật nha khoa hoặc thủ thuật miệng xâm lấn cho đến khi ≥10 ngày sau khi hoàn thành liệu trình kháng sinh, nếu có thể 2.

Điều trị kháng sinh tiêm – Đối với bệnh nhân đang dùng kháng sinh tiêm có tác dụng chống lại liên cầu khuẩn nhóm viridans tại thời điểm thực hiện thủ thuật nha khoa hoặc thủ thuật miệng xâm lấn, nên tiếp tục dùng loại kháng sinh tiêm tương tự trong quá trình thủ thuật nha khoa 2.

Thời gian

Nói chung, kháng sinh nên được dùng 30 đến 60 phút trước khi thực hiện thủ thuật (ngoại lệ là vancomycin tĩnh mạch vancomycin, cần được dùng 120 phút trước khi thực hiện thủ thuật) 2. Hướng dẫn năm 2013 về phòng ngừa kháng sinh tiền phẫu quy định thời điểm tối ưu là trong vòng 60 phút trước phẫu thuật 11.

Nếu phòng ngừa kháng sinh vô tình không được dùng trước thủ thuật nha khoa, nó có thể được dùng đến hai giờ sau thủ thuật 2.

Tác dụng phụ

Mặc dù việc tiếp xúc với kháng sinh được giới hạn bằng liệu pháp dự phòng kháng sinh, vẫn có nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ. Nên tránh sử dụng dự phòng kháng sinh ngoài các cài đặt lâm sàng được khuyến nghị do nguy cơ các biến cố bất lợi liên quan đến kháng sinh.

Phản ứng bất lợi – Bệnh nhân được dự phòng kháng sinh có thể gặp tác dụng phụ từ kháng sinh bao gồm phản ứng dị ứng, ngay cả khi chỉ dùng một liều kháng sinh 2. Phác đồ kháng sinh được chọn được điều chỉnh dựa trên sự hiện diện và loại phản ứng dị ứng trước đó với penicillin (bảng 1).

Như đã thảo luận ở trên, clindamycin không còn được sử dụng để dự phòng kháng sinh do nguy cơ phản ứng bất lợi liên quan đến thuốc này. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở trên.)

Phát triển kháng thuốc – Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi góp phần vào nguy cơ vi sinh vật ngày càng kháng thuốc, bao gồm streptococcus nhóm viridans 2,12. (Xem “Quản lý kháng sinh tại các cơ sở ngoại trú”.)

Cơ sở lý luận

Sinh bệnh học của IE được cho là liên quan đến trình tự các sự kiện sau 13:

Hình thành huyết khối nhỏ trên bề mặt nội mô bất thường

Nhiễm trùng thứ cấp của ổ này với vi khuẩn lưu thông tạm thời trong máu

Sự tăng sinh của vi khuẩn dẫn đến hình thành các mảng bám trên bề mặt nội mô

Vì sự xuất hiện của nhiễm khuẩn huyết là yếu tố quan trọng để khởi phát một đợt IE, người ta đã giả định rằng việc ngăn ngừa hoặc điều trị kịp thời nhiễm khuẩn huyết thoáng qua có thể ngăn chặn các sự kiện trên. (Xem “Sinh bệnh học của sự hình thành mảng bám trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng”.)

Tóm tắt các hiệu quả và hạn chế của dự phòng

Việc sử dụng dự phòng bằng kháng sinh để ngăn ngừa IE dựa trên dữ liệu quan sát cho thấy rằng các thủ thuật nha khoa xâm lấn hoặc thủ thuật miệng xâm lấn có thể làm tăng nguy cơ IE ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc IE và rằng dự phòng bằng kháng sinh có thể giảm nguy cơ này; tuy nhiên, lợi ích từ dự phòng bằng kháng sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Hướng dẫn của ANA năm 2007 về phòng ngừa IE 14 đã bao gồm các sửa đổi lớn đối với hướng dẫn của AHA năm 1997, bản cập nhật Thư Y khoa năm 2005 của hướng dẫn AHA năm 1997 15, và hướng dẫn của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/AHA năm 2006 về quản lý bệnh tim van 6. Các bản cập nhật hướng dẫn ACC/AHA sau đó được xuất bản vào năm 2014, 2017 và 2020 1,16-18. Năm 2021, AHA đã công bố một tuyên bố phân tích tác động của hướng dẫn năm 2007 đối với tỷ lệ mắc và kết quả của IE do liên cầu khuẩn nhóm viridans, với các khuyến nghị thêm về việc sử dụng dự phòng bằng kháng sinh 2. Hướng dẫn ESC năm 2023 phần lớn phù hợp với các hướng dẫn của Mỹ trước đó 3,19.

Việc đánh giá tính hữu ích của dự phòng bằng kháng sinh bị hạn chế bởi tần suất IE không có thủ thuật nào xác định trước, tỷ lệ IE thấp sau các thủ thuật nha khoa xâm lấn mà không có dự phòng, và khả năng thất bại của dự phòng. Do đó, người ta ước tính rằng, ngay cả khi dự phòng bằng kháng sinh có hiệu quả hoàn toàn, chưa đến 10 phần trăm tất cả các trường hợp nội tâm mạc viêm có thể được ngăn ngừa bằng việc sử dụng liệu pháp kháng sinh trước các thủ thuật 20. Ngoài ra, tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn dự phòng bằng kháng sinh đối với bệnh nhân có nguy cơ cao mắc IE được quan sát là thấp (dao động từ 26 đến 50 phần trăm) 21. (Xem bên dưới ‘Nguy cơ viêm nội tâm mạc’ và ‘Tác động của thủ thuật đến nguy cơ viêm nội tâm mạc’.)

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã gợi ý rằng tới 5 phần trăm tất cả các trường hợp IE có tiền sử thủ thuật nha khoa xâm lấn 22,23. Tuy nhiên, ngay cả trong những trường hợp có mối quan hệ thời gian gần giữa thủ thuật nha khoa và sự xuất hiện của nội tâm mạc viêm, mối quan hệ nhân quả vẫn chưa chắc chắn, vì có thể nội tâm mạc viêm xảy ra là hậu quả của tình trạng răng miệng dẫn đến thủ thuật hoặc do việc đánh răng thông thường. (Xem bên dưới ‘Tác động của thủ thuật đến nguy cơ viêm nội tâm mạc’.)

Trong một nghiên cứu từ Hoa Kỳ, nguy cơ ở những cá nhân có nguy cơ cao mắc IE phát triển IE trong vòng 30 ngày sau một thủ thuật nha khoa xâm lấn là 3,58 trên 10.000 người có dự phòng bằng kháng sinh và 10,09 trên 10.000 người không có dự phòng bằng kháng sinh (tỷ số chênh [OR] 0,38, 95% CI 0,22-0,62) 21 (xem bên dưới ‘Nguy cơ viêm nội tâm mạc’). Do đó, cần một số lượng lớn liều dự phòng để ngăn ngừa một số lượng rất nhỏ các trường hợp IE.

Tác động của các thủ thuật đến nguy cơ viêm nội tâm mạc
Các thủ thuật nha khoa xâm lấn

Các thủ thuật nha khoa xâm lấn có thể góp phần vào nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE), mặc dù dữ liệu quan sát cho thấy hầu hết các trường hợp IE không xảy ra sau các thủ thuật như vậy.

Một số 21,23,24, nhưng không phải tất cả 25, các nghiên cứu chuyển giao ca bệnh cho thấy các thủ thuật nha khoa xâm lấn có liên quan đến nguy cơ IE. Một nghiên cứu chuyển giao ca bệnh và đoàn hệ trên gần 8 triệu người ở Hoa Kỳ cho thấy nguy cơ liên quan đến các thủ thuật nha khoa xâm lấn có thể giới hạn ở các thủ thuật cụ thể (ví dụ: nhổ răng và phẫu thuật miệng khác) 21. Trong phân tích chuyển giao ca bệnh, ở những cá nhân có nguy cơ IE cao, người ta đã quan sát thấy mối liên hệ thời gian đáng kể giữa IE và các thủ thuật nha khoa xâm lấn trong bốn tuần trước đó (OR 2.00, 95% CI 1.59-2.52). Mối liên hệ này mạnh nhất đối với việc nhổ răng (OR 11.08, 95% CI 7.34-16.74) và các thủ thuật phẫu thuật miệng (OR 50.77, 95% CI 20.79-123.98). Tương tự, một mối liên hệ thời gian giữa các thủ thuật nha khoa xâm lấn và IE ở bệnh nhân có nguy cơ IE cao đã được tìm thấy trong một phân tích chuyển giao ca bệnh và đoàn hệ khác trên hơn 1,5 triệu người ở Hoa Kỳ 24.

Tác động của các thủ thuật nha khoa xâm lấn đối với nguy cơ IE ở bệnh nhân có van nhân tạo đã được đánh giá bằng một nghiên cứu đoàn hệ và chuyển giao ca bệnh dựa trên dân số Pháp 23. Trong nghiên cứu đoàn hệ, không có sự khác biệt đáng kể nào về nguy cơ IE liên cầu miệng trong giai đoạn ba tháng sau thủ thuật nha khoa xâm lấn (tỷ số nguy cơ [RR] 1.25, 95% CI 0.82-1.82) hoặc sau thủ thuật nha khoa xâm lấn mà không có phòng ngừa bằng kháng sinh (RR 1.57, 95% CI 0.90-2.53) so với các giai đoạn không phơi nhiễm. Tuy nhiên, trong phân tích ca bệnh-ca chứng, các thủ thuật nha khoa xâm lấn thường xuyên hơn trong các giai đoạn ca bệnh, được xác định là ba tháng trước khi bị IE liên cầu miệng, so với các giai đoạn chứng, được xác định là các tháng 9 đến 7 trước, các tháng 15 đến 13 trước, và các tháng 21 đến 19 trước ở cùng những người tham gia (5.1 so với 3.2 phần trăm; OR 1.66, 95% CI 1.05-2.63).

Ngược lại, một nghiên cứu chuỗi ca bệnh tự kiểm soát và chuyển giao ca bệnh tương tự được thực hiện ở Đài Loan không tìm thấy mối liên hệ giữa điều trị nha khoa xâm lấn và nguy cơ IE tiếp theo ở bệnh nhân có nguy cơ IE cao 25.

Các thủ thuật khác

Tác động của các thủ thuật không liên quan đến răng miệng đối với nguy cơ viêm nội tâm mạc (IE) đã được đánh giá trong các nghiên cứu case-crossover dựa trên quần thể:

Trong một nghiên cứu ở Thụy Điển, nhiều thủ thuật xâm lấn (bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, các thủ thuật trên da và quản lý vết thương, truyền máu, lọc máu, chọc tủy xương và một số nội soi bao gồm nội soi phế quản) có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ IE tăng lên trong khoảng thời gian 12 tuần sau thủ thuật 26. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng vẫn chưa rõ ràng, vì thông tin về việc sử dụng kháng sinh trước đó và vi sinh vật học của IE đã không được cung cấp. Ngoài ra, vai trò của các yếu tố gây nhiễu liên quan đến nguy cơ IE chung ở bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân có các bệnh nền sức khỏe đáng kể đã không được kiểm tra.

Trong một nghiên cứu sử dụng cơ sở dữ liệu hành chính lớn ở Vương quốc Anh, có mối liên hệ theo thời gian giữa các thủ thuật như cấy máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim vĩnh viễn, nhổ răng phẫu thuật, nội soi tiêu hóa trên và dưới, và sinh thiết tủy xương với IE 27. Mối liên hệ này không thể được diễn giải là nhân quả do các yếu tố gây nhiễu quan trọng và thiếu dữ liệu vi sinh vật; tuy nhiên, những phát hiện này cần được nghiên cứu thêm.

Tác dụng của dự phòng kháng sinh

Các thử nghiệm kháng sinh đã nghiên cứu tác động của dự phòng kháng sinh đối với nhiễm khuẩn huyết, nhưng chỉ có dữ liệu quan sát về tác dụng của dự phòng kháng sinh đối với nguy cơ ІE.

Về nhiễm khuẩn huyết

Tất cả các thử nghiệm dự phòng kháng sinh tiền cứu (21 thử nghiệm được đưa vào phân tích tổng hợp) đều sử dụng nhiễm khuẩn huyết làm điểm cuối thay vì ІE 28. Phân tích tổng hợp cho thấy dự phòng kháng sinh có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (RR 0.53, 95% CI 0.49-0.57).

Nguy cơ viêm nội tâm mạc

Dữ liệu quan sát cho thấy dự phòng kháng sinh có thể giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc sau các thủ thuật nha khoa xâm lấn ở bệnh nhân có nguy cơ IE cao.

Phân tích case-crossover được trích dẫn ở trên trên gần 8 triệu cá nhân tại Hoa Kỳ đã xác định lợi ích của dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa xâm lấn 21. Ở những cá nhân có nguy cơ IE cao, dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa xâm lấn có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc IE trong vòng 30 ngày (OR 0.49, 95% CI 0.29-0.85). Việc giảm nguy cơ này với dự phòng kháng sinh rõ nhất sau khi nhổ răng (OR 0.15, 95% CI 0.04-0.55), và có xu hướng không đáng kể giảm với các thủ thuật phẫu thuật miệng khác (OR điều chỉnh 0.08, 95% CI 0.01-1.13). Một phân tích case-crossover tương tự cũng cho thấy lợi ích của dự phòng kháng sinh ở những cá nhân có nguy cơ cao 24.

Trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu đã đề cập 21,24,29, tỷ số nguy cơ gộp (RR) mắc IE sau thủ thuật nha khoa xâm lấn có và không có dự phòng kháng sinh ở những cá nhân có nguy cơ cao là 0.41 [95% CI 0.29-0.75). Tổng hợp lại, các nghiên cứu quan sát hiện có ủng hộ khuyến nghị hướng dẫn hiện tại về dự phòng kháng sinh ở những cá nhân có nguy cơ cao.

Tuy nhiên, ngay cả khi dự phòng kháng sinh giảm nguy cơ IE, dự phòng vẫn có thể thất bại. Một báo cáo bao gồm 52 trường hợp IE xảy ra mặc dù đã được điều trị bằng kháng sinh trước các thủ thuật xâm lấn 30. Trong 43 trường hợp có dữ liệu về độ nhạy kháng sinh, 63 phần trăm mầm bệnh nhạy cảm với các tác nhân kháng sinh dự phòng đã được sử dụng. Tuy nhiên, chỉ có sáu trường hợp (12 phần trăm) được dùng phác đồ được AHA khuyến nghị.

Ảnh hưởng của thay đổi hướng dẫn

Sự gia tăng tỷ lệ mắc IE được quan sát thấy trong một số nghiên cứu đã làm dấy lên lo ngại rằng việc giảm dự phòng IE do thay đổi hướng dẫn có thể đã góp phần làm tăng tỷ lệ IE 31-34. Tuy nhiên, mối liên hệ nhân quả vẫn chưa chắc chắn do thiếu dữ liệu có kiểm soát. Các yếu tố có thể góp phần vào nhận thức về tỷ lệ IE gia tăng bao gồm ngưỡng chẩn đoán IE thấp hơn, sự gia tăng tỷ lệ các yếu tố nguy cơ, sự gia tăng các thủ thuật có nguy cơ gây IE, và việc mã hóa hoặc đếm không chính xác 33.

Tổng quan hệ thống được trích dẫn ở trên đã bao gồm 10 nghiên cứu xu hướng thời gian kiểm tra ảnh hưởng của thay đổi hướng dẫn dự phòng kháng sinh đối với tỷ lệ mắc IE, bao gồm chín nghiên cứu về hạn chế dự phòng kháng sinh tương đối và một nghiên cứu kiểm tra ảnh hưởng của hạn chế dự phòng kháng sinh toàn bộ 28

Trong số các nghiên cứu về ảnh hưởng của hạn chế dự phòng kháng sinh tương đối (từ Hoa Kỳ và Châu Âu), tỷ lệ mắc IE được báo cáo là đang tăng; tuy nhiên, không xác định được điểm uốn đáng kể (thay đổi trong xu hướng thay đổi) trong xu hướng mắc IE. Ngay cả các nghiên cứu lớn hơn cũng có thể thiếu sức mạnh để phát hiện sự thay đổi đáng kể về tỷ lệ mắc IE, do thời gian theo dõi hạn chế.

Các kết quả mâu thuẫn đã được báo cáo liên quan đến tỷ lệ mắc IE do liên cầu khuẩn, với một số nghiên cứu báo cáo sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ mắc IE do liên cầu khuẩn 35 và các nghiên cứu khác không tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc IE do liên cầu khuẩn nhóm viridans 36,37. Một nghiên cứu báo cáo sự giảm tỷ lệ mắc IE do liên cầu khuẩn 38.

Viện Y tế và Chăm sóc Xuất sắc Quốc gia (NICE) đã ban hành hướng dẫn năm 2008 khuyến nghị ngừng hoàn toàn dự phòng kháng sinh để ngăn ngừa IE 39. Trong một nghiên cứu tiếp theo kiểm tra ảnh hưởng của can thiệp này, một sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ mắc IE đã được quan sát thấy vào tháng 3 năm 2013 ở Anh; báo cáo nhiều hơn 35 trường hợp IE mỗi tháng so với dự kiến dựa trên xu hướng lịch sử 33. Ngược lại, phân tích tỷ lệ mắc IE ở Scotland cho thấy không có sự thay đổi về tỷ lệ mắc IE sau thay đổi hướng dẫn năm 2008 40. Hướng dẫn của NICE đã được sửa đổi vào năm 2016 để bao gồm từ “thông thường” (routinely) trong tuyên bố sau: “Dự phòng kháng sinh chống viêm nội tâm mạc không được khuyến nghị thông thường cho những người trải qua các thủ thuật nha khoa” 41.

Tương tự, việc ngừng hoàn toàn dự phòng kháng sinh đã được khuyến nghị ở Thụy Điển vào tháng 10 năm 2012. Phân tích tỷ lệ mắc IE ở Thụy Điển trước và sau khuyến nghị cho thấy không có sự gia tăng đáng kể về mặt thống kê trong đường xu hướng IE do liên cầu khuẩn nhóm viridans 42.

Các nghiên cứu tiếp theo đã so sánh tỷ lệ dự phòng kháng sinh và tỷ lệ mắc nội tâm mạc so với thời gian trước hoặc sau khi xuất bản hướng dẫn AHA năm 2007 34,43:

Nghiên cứu đầu tiên đánh giá bệnh nhân ở Hoa Kỳ trước (2003 đến 2007) và sau (2008 đến 2015) khi xuất bản hướng dẫn AHA năm 2007 34. Trong số những cá nhân có nguy cơ trung bình, có sự giảm 64 phần trăm (95% CI 59-68 phần trăm) trong tỷ lệ kê đơn kháng sinh và tăng 75 phần trăm tỷ lệ mắc IE (75%, 95% CI 3-200 phần trăm). Trong số những cá nhân có nguy cơ cao, có sự giảm 20 phần trăm trong tỷ lệ kê đơn kháng sinh (95% CI 4-32 phần trăm), và tăng tỷ lệ mắc IE (177 phần trăm; 95% CI 66-361 phần trăm).

Nghiên cứu thứ hai đánh giá dữ liệu về bệnh nhân ở Ontario, Canada trong khoảng thời gian từ năm 2002 đến năm 2014 43:

Thông tin kê đơn được báo cáo cho người lớn từ ≥65 tuổi. Trong nhóm nguy cơ trung bình, có sự suy giảm đơn thuốc dự phòng kháng sinh sau khi sửa đổi hướng dẫn (trung bình đơn thuốc hàng quý 30.680 so với 17.954 trên 1 triệu dân); trong nhóm nguy cơ cao, có sự giảm nhẹ sau đó là sự gia tăng dần dần các đơn thuốc dự phòng.

Trong số người lớn ≥65 tuổi, có sự gia tăng nhập viện liên quan đến IE (với mức độ cao hơn ở nhóm nguy cơ cao so với nhóm nguy cơ trung bình) bắt đầu ba năm sau khi sửa đổi hướng dẫn AHA. Một mô hình tương tự về nhập viện liên quan đến IE đã được quan sát thấy ở người lớn từ 18 đến 64 tuổi ở nhóm nguy cơ cao hoặc trung bình. Trong số người lớn ≥65 tuổi, không có thay đổi đáng kể về tỷ lệ các đợt Staphylococcus aureus và IE do liên cầu khuẩn theo thời gian; trong số người lớn từ 18 đến 64 tuổi, có sự giảm tỷ lệ IE do liên cầu khuẩn và tăng tỷ lệ IE do S. aureus.

Các nghiên cứu này xác định sự giảm dự phòng kháng sinh và tăng tỷ lệ mắc IE sau khi xuất bản hướng dẫn kháng sinh năm 2007 nhưng không thiết lập được mối quan hệ nhân quả, đặc biệt là do khoảng cách ba năm giữa việc xuất bản hướng dẫn và sự gia tăng tỷ lệ mắc IE trong nghiên cứu sau. Sự giảm tỷ lệ IE do liên cầu khuẩn mặc dù có hạn chế dự phòng kháng sinh ở người lớn từ 18 đến 64 tuổi cho thấy sự thiếu mối quan hệ nhân quả mặc dù phát hiện này khó giải thích do sự hiện diện của các yếu tố khác bao gồm sự gia tăng tỷ lệ tiền sử rối loạn sử dụng chất trong nhóm này.

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA BỔ SUNG

Điều trị nhiễm trùng kịp thời

Mặc dù điều trị nhiễm trùng kịp thời là nền tảng của chăm sóc y tế, việc điều trị hiệu quả có thể bị trì hoãn do vô số nguyên nhân bao gồm khoảng cách trong giáo dục bệnh nhân và tiếp cận dịch vụ chăm sóc, biểu hiện lâm sàng không điển hình, lỗi hệ thống (ví dụ: báo cáo kết quả xét nghiệm không đầy đủ), chẩn đoán sai, mầm bệnh kháng kháng sinh, và việc chậm trễ loại bỏ các thiết bị hoặc vật liệu cấy ghép bị nhiễm trùng (ví dụ: ống thông). Cần ưu tiên chú ý đến các vấn đề này để đảm bảo điều trị kịp thời các nhiễm trùng đã biết.

Không có dữ liệu nào cho thấy việc sử dụng kháng sinh để loại bỏ vi khuẩn có khả năng gây UTI từ đường tiết niệu trước các thủ thuật tiết niệu làm giảm nguy cơ UTI. Việc sử dụng dự phòng kháng sinh trước các can thiệp tiết niệu được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm khuẩn bacteri tiểu không triệu chứng ở người lớn”, phần ‘Bệnh nhân trải qua can thiệp tiết niệu’.).

Phòng ngừa kháng sinh trước phẫu thuật

Phòng ngừa kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân trải qua một số thủ thuật xâm lấn nhất định để giảm nguy cơ nhiễm trùng tại vết mổ. Một ví dụ điển hình là cấy ghép van tim giả (phẫu thuật hoặc qua da), vật liệu nội mạch giả, hoặc vật liệu nội tim giả (bảng 2); can thiệp này có lợi cho việc phòng ngừa nhiễm trùng tại vết mổ và có thể giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc van giả sớm, mặc dù bằng chứng còn hạn chế 44.

Kháng sinh được khuyến nghị dựa trên loại thủ thuật xâm lấn cụ thể (ví dụ: phẫu thuật tim so với phẫu thuật tiêu hóa) và không khác biệt đối với bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng từ ΙE. Cách tiếp cận này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Phòng ngừa kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng tại vết mổ ở người lớn” và “Phòng ngừa kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng tại vết mổ ở người lớn”, phần ‘Phẫu thuật tim’ và “Cấy ghép van động mạch chủ qua da: Quản lý quanh và sau thủ thuật”, phần ‘Phòng ngừa kháng sinh thủ thuật’.)

Đóng PDA hoặc VSD

Đối với bệnh nhân có tiền sử IE và động mạch liên thất thông (PDA) mà không có tăng áp phổi nặng thì cần đóng để giảm tổn thương nội tâm mạc liên quan đến shunt tốc độ cao, vốn có thể là ổ phát triển của IE. (Xem “Động mạch liên thất thông (PDA) ở trẻ sơ sinh đủ tháng, trẻ em và người lớn: Quản lý”, phần ‘Chỉ định đóng’.)

Đối với bệnh nhân có tiền sử IE và lỗ thông liên thất (VSD) mà không có chống chỉ định đóng VSD, sẽ được đánh giá cá nhân hóa về rủi ro và lợi ích của việc đóng VSD. (Xem “Quản lý và tiên lượng lỗ thông liên thất bẩm sinh ở người lớn”, phần ‘Đóng VSD’.)

Bệnh nhân có tiền sử IE với PDA hoặc VSD đã được đóng thành công nên tiếp tục nhận dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Các biện pháp phòng ngừa – Các biện pháp phòng ngừa để giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (ΙE) bao gồm:

Duy trì vệ sinh răng miệng. (Xem ‘Duy trì vệ sinh răng miệng’ ở trên.)

Điều trị kịp thời các nhiễm trùng do mầm bệnh gây viêm nội tâm mạc. (Xem ‘Điều trị nhiễm trùng kịp thời’ ở trên.)

Dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa hoặc thủ thuật miệng xâm lấn. (Xem ‘Dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn’ ở trên.)

Dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tại vết mổ, như đã thảo luận riêng, điều này có thể giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc sau này. Một ví dụ chính của cách tiếp cận này là dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật tim. (Xem ‘Dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật’ ở trên.)

Đóng ống động mạch liên thất (PDA) hoặc khiếm khuyết vách liên thất (VSD). (Xem ‘Đóng PDA hoặc VSD’ ở trên.)

Dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa − Đối với bệnh nhân có tình trạng tim mạch mang lại nguy cơ cao nhất về kết quả xấu từ ІE khi đang trải qua các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn, chúng tôi khuyến nghị thực hiện dự phòng kháng sinh (thuật toán 1) (Cấp độ 1B). (Xem ‘Cách tiếp cận lâm sàng’ ở trên và ‘Bệnh nhân nào?’ ở trên và ‘Thủ thuật nào?’ ở trên.)

Bệnh nhân nào? – Dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn chỉ được chỉ định cho bệnh nhân có tình trạng hoặc thiết bị cấy ghép liên quan đến nguy cơ cao nhất về kết quả xấu nếu xảy ra ІE. Các trường hợp này bao gồm (xem ‘Bệnh nhân nào?’ ở trên):

Van tim giả hoặc sửa chữa van bằng vật liệu van giả, bao gồm:

Van tim giả (phẫu thuật hoặc qua da)

Sửa chữa van tim bằng vật liệu giả (bao gồm vòng hoặc kẹp annuloplasty)

Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học cấy ghép bền (thiết bị hỗ trợ thất hoặc tim nhân tạo).

ІE trước đó.

Một số loại bệnh tim bẩm sinh bao gồm:

Bệnh tim bẩm sinh tím chưa được sửa chữa, bao gồm các shunt và ống dẫn tạm thời.

Khuyết tật tim bẩm sinh được sửa chữa hoàn toàn bằng vật liệu hoặc thiết bị giả, trong vòng sáu tháng sau khi đặt phẫu thuật hoặc qua da.

Bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa với khuyết tật còn sót lại tại vị trí hoặc liền kề vị trí của miếng vá giả hoặc thiết bị giả.

Van hoặc ống động mạch phổi giả (phẫu thuật hoặc qua da; ví dụ: van Melody và ống Contegra).

Người nhận ghép tim bị hở van do van có cấu trúc bất thường.

Thiết bị tắc nhánh nhĩ trái, trong vòng sáu tháng sau khi đặt qua da hoặc phẫu thuật 3.

Thủ thuật nào? − Nguy cơ ІE là cao nhất đối với các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn liên quan đến thao tác mô nướu hoặc vùng quanh chóp răng hoặc thủng niêm mạc miệng, chẳng hạn như nhổ răng hoặc dẫn lưu áp xe răng (thuật toán 1). Trong số các thủ thuật nha khoa xâm lấn, nguy cơ lớn nhất có thể đến từ việc nhổ răng và các phẫu thuật miệng khác; nguy cơ từ việc vệ sinh răng miệng định kỳ ít chắc chắn hơn. (Xem ‘Thủ thuật nào?’ ở trên.)

Phác đồ nào? – Các phác đồ dự phòng kháng sinh cho các thủ thuật nha khoa hoặc miệng xâm lấn nhắm mục tiêu ngăn ngừa ІE do liên cầu khuẩn nhóm viridans. Phác đồ ưu tiên là bằng đường uống amoxicillin; các phác đồ thay thế được tóm tắt trong bảng (bảng 1). (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021; 143:e72.
  2. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021; 143:e963.
  3. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023; 44:3948.
  4. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009; 140:1238.
  5. Lockhart PB, Chu V, Zhao J, et al. Oral hygiene and infective endocarditis: a case control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2023; 136:333.
  6. American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease), Society of Cardiovascular Anesthesiologists, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.
  7. Østergaard L, Valeur N, Ihlemann N, et al. Incidence of infective endocarditis among patients considered at high risk. Eur Heart J 2018; 39:623.
  8. Zegri-Reiriz I, de Alarcón A, Muñoz P, et al. Infective Endocarditis in Patients With Bicuspid Aortic Valve or Mitral Valve Prolapse. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2731.
  9. Thornhill MH, Jones S, Prendergast B, et al. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. Eur Heart J 2018; 39:586.
  10. Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B, et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2382.
  11. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.
  12. Singh N, Poggensee L, Huang Y, et al. Antibiotic susceptibility patterns of viridans group streptococci isolates in the United States from 2010 to 2020. JAC Antimicrob Resist 2022; 4:dlac049.
  13. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.
  14. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736.
  15. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.
  16. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
  17. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017; 70:252.
  18. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017.
  19. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36:3075.
  20. van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. II. Antecedent procedures and use of prophylaxis. Arch Intern Med 1992; 152:1869.
  21. Thornhill MH, Gibson TB, Yoon F, et al. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. J Am Coll Cardiol 2022; 80:1029.
  22. Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis 2008; 8:225.
  23. Tubiana S, Blotière PO, Hoen B, et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017; 358:j3776.
  24. Thornhill MH, Gibson TB, Yoon F, et al. Endocarditis, invasive dental procedures, and antibiotic prophylaxis efficacy in US Medicaid patients. Oral Dis 2024; 30:1591.
  25. Chen TT, Yeh YC, Chien KL, et al. Risk of Infective Endocarditis After Invasive Dental Treatments: Case-Only Study. Circulation 2018; 138:356.
  26. Janszky I, Gémes K, Ahnve S, et al. Invasive Procedures Associated With the Development of Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2744.
  27. Thornhill MH, Crum A, Campbell R, et al. Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis. Heart 2023; 109:223.
  28. Cahill TJ, Harrison JL, Jewell P, et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017; 103:937.
  29. Sperotto F, France K, Gobbo M, et al. Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiol 2024; 9:599.
  30. Durack DT, Kaplan EL, Bisno AL. Apparent failures of endocarditis prophylaxis. Analysis of 52 cases submitted to a national registry. JAMA 1983; 250:2318.
  31. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 421, November 2008: antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008; 112:1193.
  32. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation 2008; 118:e714.
  33. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015; 385:1219.
  34. Thornhill MH, Gibson TB, Cutler E, et al. Antibiotic Prophylaxis and Incidence of Endocarditis Before and After the 2007 AHA Recommendations. J Am Coll Cardiol 2018; 72:2443.
  35. Pant S, Patel NJ, Deshmukh A, et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol 2015; 65:2070.
  36. Desimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, et al. Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci before and after publication of the 2007 American Heart Association's endocarditis prevention guidelines. Circulation 2012; 126:60.
  37. DeSimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, et al. Incidence of Infective Endocarditis Due to Viridans Group Streptococci Before and After the 2007 American Heart Association's Prevention Guidelines: An Extended Evaluation of the Olmsted County, Minnesota, Population and Nationwide Inpatient Sample. Mayo Clin Proc 2015; 90:874.
  38. Mackie AS, Liu W, Savu A, et al. Infective Endocarditis Hospitalizations Before and After the 2007 American Heart Association Prophylaxis Guidelines. Can J Cardiol 2016; 32:942.
  39. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. National Institute for Health and Care Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/CG64 (Accessed on October 03, 2018).
  40. Shah ASV, McAllister DA, Gallacher P, et al. Incidence, Microbiology, and Outcomes in Patients Hospitalized With Infective Endocarditis. Circulation 2020; 141:2067.
  41. Prophylaxis against infective endocarditis. National Institute for Health and Care Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/CG64/chapter/Recommendations#prophylaxis-against-infective-endocarditis (Accessed on October 03, 2018).
  42. Vähäsarja N, Lund B, Ternhag A, et al. Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci in Sweden – effect of cessation of antibiotic prophylaxis in dentistry for risk individuals. J Oral Microbiol 2020; 12:1768342.
  43. Garg P, Ko DT, Bray Jenkyn KM, et al. Infective Endocarditis Hospitalizations and Antibiotic Prophylaxis Rates Before and After the 2007 American Heart Association Guideline Revision. Circulation 2019; 140:170.
  44. Antunes MJ, Sanches MF, Fernandes LE. Antibiotic prophylaxis and prosthetic valve endocarditis. J Heart Valve Dis 1992; 1:201.