Chất béo trong chế độ ăn

Về mặt lịch sử, mối quan tâm sức khỏe chính về chất béo trong chế độ ăn uống là vai trò của chúng trong bệnh tim mạch vành, béo phì và các vai trò tiềm năng trong sự phát sinh bệnh đái tháo đường, sức khỏe não và ung thư. Sau nhiều thập kỷ nghiên cứu, mối quan hệ giữa lượng chất béo tiêu thụ và các kết quả sức khỏe này ngày càng rõ ràng hơn. Bắt đầu từ những năm 1980, nhiều tổ chức quốc gia và quốc tế có thẩm quyền đã khuyến nghị giảm tổng lượng chất béo trong chế độ ăn. Tuy nhiên, trong hai thập kỷ qua, các nghiên cứu khoa học đã làm rõ rằng chất lượng hoặc loại chất béo tiêu thụ quan trọng hơn nhiều so với lượng (tỷ lệ calo) chất béo tổng thể tiêu thụ. Dựa trên điều này, Ủy ban Cố vấn Hướng dẫn Dinh dưỡng năm 2015 (DGAC) đã khuyến nghị không giới hạn phần trăm calo từ chất béo tổng thể, và DGAC năm 2020 đã không xem xét lại bằng chứng này 1,2.

Chủ đề này xem xét mối quan hệ giữa chất béo trong chế độ ăn uống và các kết quả sức khỏe. Việc quản lý bệnh nhân tăng cholesterol máu và vai trò của chế độ ăn uống cũng như các chất bổ sung trong việc giảm lipid được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch” và “Quản lý lipid bằng chế độ ăn uống hoặc chất bổ sung”.)

Đối với bệnh nhân không cần chế độ ăn kiêng đặc biệt cho các bệnh hiện có (ví dụ: bệnh thận mạn tính, bệnh Celiac, rối loạn ăn uống), chúng tôi đưa ra lời khuyên dinh dưỡng sau (bảng 1):

Những gợi ý này nhìn chung phù hợp với Hướng dẫn Dinh dưỡng Hoa Kỳ năm 2020 1. (Xem ‘Lời khuyên về chất béo trong chế độ ăn’ bên dưới.)

Như đã thảo luận bên dưới, các tác động sức khỏe của chất béo sữa vẫn chưa chắc chắn và gây tranh cãi. Hầu hết các hướng dẫn tiếp tục khuyến nghị các sản phẩm sữa ít chất béo.

Các mô hình ăn uống lành mạnh phụ thuộc vào các loại thực phẩm, hơn là các mục tiêu đa lượng dinh dưỡng (như tỷ lệ năng lượng từ chất béo tổng thể hoặc carbohydrate) 2. Việc nhấn mạnh vào lượng chất béo tổng thể đã làm lu mờ trọng tâm này. Năm 2002, Khuyến nghị Nạp năng lượng Dinh dưỡng (Dietary Reference Intake) khuyến nghị lượng chất béo hàng ngày từ 20 đến 35 phần trăm tổng năng lượng. Sau đó, nhiều nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu và thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng việc giảm lượng chất béo tổng thể không có tác động đáng kể nào đối với bệnh tim, đột quỵ, ung thư, đái tháo đường hoặc kiểm soát cân nặng lâu dài 9. Điều này có thể là do chất béo ăn kiêng tổng thể bao gồm các axit béo khác nhau và đến từ các nguồn thực phẩm khác nhau với các tác động khác nhau đối với sức khỏe. Ngoài ra, việc giảm chất béo ăn kiêng thường đi kèm với việc tăng lượng carbohydrate nạp vào, đặc biệt là tinh bột và đường tinh chế.

Các vấn đề khác liên quan đến khuyến nghị về chế độ ăn ít chất béo bao gồm:

Kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu phù hợp với các thử nghiệm ngẫu nhiên, cho thấy không có mối liên hệ có ý nghĩa giữa việc tiêu thụ chất béo tổng với tỷ lệ mắc bệnh tim mạch vành. Ví dụ, trong một phân tích từ Nghiên cứu Sức khỏe Điều dưỡng liên quan đến 80.000 phụ nữ được theo dõi trong 20 năm, nguy cơ tương đối điều chỉnh đa biến (RR) của bệnh tim mạch vành đối với nhóm năm cao nhất chất béo ăn kiêng so với nhóm thấp nhất là 0,92 (95% CI 0,77-1,09) 16. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ, bao gồm Nghiên cứu Sức khỏe Điều dưỡng, đã tiết lộ không có mối liên hệ giữa lượng chất béo tổng tiêu thụ với các biến cố tim mạch vành hoặc tử vong 17. Trong nghiên cứu đoàn hệ Dịch tễ học Đô thị Nông thôn Tiên đoán (PURE) quốc tế, 135.335 cá nhân từ 18 quốc gia đã được theo dõi về tỷ lệ tử vong chung và các biến cố tim mạch lớn 18. Lượng chất béo tổng tiêu thụ không liên quan đáng kể đến nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do CVD.

Các vai trò so sánh của các thành phần chế độ ăn uống khác nhau, bao gồm cả chế độ ăn ít chất béo, trong việc giảm cân được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp ăn kiêng”.)

Loại chất béo tiêu thụ và nguồn thực phẩm của nó dường như có một số tác động có lợi đến kết quả sức khỏe (bảng 2) 17. Nói chung, nên tránh chất béo chuyển hóa công nghiệp. Các Hướng dẫn Dinh dưỡng cho người Mỹ đã kết luận rằng việc thay thế chất béo không bão hòa đa bằng chất béo bão hòa dường như làm giảm nguy cơ tim mạch 31, trong khi việc thay thế carbohydrate bằng chất béo bão hòa không làm giảm nguy cơ (và có thể gây tăng cân quá mức) (xem ‘Axit béo không bão hòa đa’ bên dưới). Bằng chứng về mối quan hệ giữa các loại chất béo ăn kiêng khác nhau và các kết quả lâm sàng đến từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, dài hạn và các nghiên cứu quan sát về các sự kiện lâm sàng.

Bắt đầu từ năm 2006, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) yêu cầu nhãn Thực phẩm Dinh dưỡng phải bao gồm hàm lượng chất béo trans. Một số khu vực ở Hoa Kỳ và Châu Âu đã thông qua luật hạn chế chất béo trans trong các thực phẩm được phục vụ thương mại 39,40. Năm 2018, FDA đã thực hiện quy định năm 2015 rằng dầu thực vật được hydro hóa một phần không còn được coi là “thường được coi là an toàn”, loại bỏ hiệu quả axit béo trans công nghiệp khỏi nguồn cung cấp thực phẩm của Hoa Kỳ 8. Năm 2021, Liên minh Châu Âu đã quy định rằng tất cả các loại thực phẩm phải chứa ít hơn 2 phần trăm chất béo trans (ngoài chất béo trans tự nhiên) tính theo phần trăm tổng chất béo 41, loại bỏ hiệu quả axit béo trans công nghiệp khỏi nguồn cung cấp thực phẩm của họ.

Tuy nhiên, axit béo trans công nghiệp vẫn tồn tại ở nhiều quốc gia. Trên toàn cầu, bơ thực vật ngày nay chứa ít axit béo trans hơn trước 42. Tuy nhiên, trên phạm vi quốc tế, nhiều loại thực phẩm chiên ngập dầu và bánh nướng thương mại, chẳng hạn như bánh quy và bánh ngọt, vẫn chứa axit béo trans. Một dấu hiệu cho sự hiện diện của chúng là các từ “hydro hóa một phần” trên danh sách thành phần bao bì. Các nhà hàng và người bán hàng rong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cũng thường sử dụng dầu hydro hóa một phần để chiên và nấu ăn.

Axit béo trans làm tăng nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) cholesterol 33. Trong các phân tích tổng hợp các nghiên cứu nuôi ăn ngẫu nhiên có kiểm soát, mỗi 1 phần trăm năng lượng tiêu thụ từ axit béo trans thay thế cho chất béo bão hòa, chất béo không bão hòa đơn hoặc chất béo không bão hòa đa, lần lượt làm tăng tỷ lệ cholesterol toàn phần trên cholesterol HDL thêm 0,31, 0,54 và 0,67; làm tăng tỷ lệ apolipoprotein (apo) B/apoA1 thêm 0,007, 0,010 và 0,011; và làm tăng lipoprotein(a) thêm 3,76, 1,39 và 1,11 mg/L (p<0,05 cho mỗi trường hợp) 43.

So sánh, việc tiêu thụ chất béo bão hòa, so với carbohydrate, cũng làm tăng nồng độ cholesterol LDL nhưng đồng thời làm giảm mức lipoprotein giàu triglyceride và tăng cholesterol HDL, không làm thay đổi ròng tỷ lệ cholesterol toàn phần trên HDL (xem ‘Axit béo bão hòa’ bên dưới). Do đó, tác động của chất béo bão hòa đối với hồ sơ lipid ít bất lợi hơn nhiều so với axit béo trans.

Axit béo trans cũng có thể can thiệp vào quá trình khử bão hòa và kéo dài của axit béo n-3 (omega-3). Chúng quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh tim và các biến chứng thai kỳ. (Xem ‘Bệnh tim’ bên dưới.)

Một số nghiên cứu quan sát đã liên kết việc tiêu thụ axit béo trans, hoặc các thực phẩm chứa chúng, với các kết cục tim mạch bất lợi 32-37,44,45. Trong một phân tích từ Nghiên cứu Sức khỏe Điều dưỡng, đối với mỗi lần tăng 2 phần trăm năng lượng từ chất béo trans, nguy cơ tương đối (RR) mắc bệnh tim mạch vành là 1,93 (95% CI 1,43-2,61) 32. Các tính toán cho thấy việc thay thế axit béo trans bằng các nguồn chất béo khác, ngay cả axit béo bão hòa, có thể làm giảm nguy cơ mạch vành 43.

Việc nạp chất béo trans dường như không liên quan đến nguy cơ đái tháo đường. Dựa trên phân tích tổng hợp của bảy nhóm nghiên cứu, mức tiêu thụ chất béo trans ước tính từ bảng câu hỏi chế độ ăn uống không liên quan đáng kể đến bệnh đái tháo đường loại 2 mới 29; và, dựa trên phân tích cấp độ cá nhân từ một liên minh quốc tế gồm 18 nghiên cứu tiền cứu với các dấu ấn sinh học máu được đo lường, mức axit béo trans trong máu không liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn 46.

Trái ngược với axit béo trans đã thảo luận ở trên, axit trans-palmitoleic là một axit béo trans có nguồn gốc từ sữa tự nhiên và các loại chất béo trans từ động vật nhai lại khác. Các dấu ấn sinh học của việc tiêu thụ axit trans-palmitoleic không liên quan đến nguy cơ tim mạch cao hơn 33 và trên thực tế đã liên quan đến nguy cơ đái tháo đường thấp hơn trong một số nghiên cứu đoàn hệ, có lẽ mang lại lợi ích bằng cách giảm kháng insulin 47. Trong một phân tích tổng hợp de novo trên 63.682 người tham gia từ 16 nhóm nghiên cứu tiền cứu trên 12 quốc gia, mức dấu ấn sinh học máu cao hơn của axit trans-palmitoleic có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường loại 2 thấp hơn, với nguy cơ thấp hơn 18 phần trăm trên phạm vi liên phân vị 48.

Cần có thêm nghiên cứu để xác định tính nhân quả và cơ chế cơ bản của lợi ích trao đổi chất tiềm năng của axit trans-palmitoleic hoặc các nguồn thực phẩm chính của nó, chẳng hạn như chất béo sữa. Bằng chứng mạnh mẽ cho việc giảm tiêu thụ axit béo trans từ dầu thực vật hydro hóa một phần và các nguồn công nghiệp khác, do các tác động bất lợi của chúng đối với các yếu tố nguy cơ tim mạch đã được thảo luận ở trên.

Các nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ liên tục, tăng dần giữa nồng độ cholesterol toàn phần trong huyết thanh và các biến cố mắc bệnh tim mạch và tử vong (hình 4) 51,52. Tuy nhiên, nồng độ triglyceride và cholesterol ΗDԼ cũng dự đoán độc lập nguy cơ. Do đó, các yếu tố dự đoán nguy cơ mang tính phân biệt hơn dường như là các tỷ lệ, chẳng hạn như tỷ lệ tổng cholesterol trên cholesterol NDL, tỷ lệ non-ΗDԼ trên HDL cholesterol, và các hạt apoB trên apoA1. Các chất béo bão hòa phổ biến trong chế độ ăn uống, palmitic và myristic, tác động trung tính lên các tỷ lệ này. Điều này phù hợp với các phát hiện từ các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các nhóm nghiên cứu tiền cứu, cho thấy không có mối liên hệ giữa lượng tiêu thụ tổng chất béo bão hòa và nguy cơ mắc bệnh tim mạch và các bệnh mạch vành 38,53 hoặc đái tháo đường loại 2 khởi phát 29.

Ngược lại, việc tiêu thụ chất béo không bão hòa cao hơn cải thiện tỷ lệ cholesterol máu và lipoprotein, so với việc tiêu thụ tổng carbohydrate hoặc tổng chất béo bão hòa cao hơn. Tương tự, các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và các nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đã phát hiện ra rằng việc thay thế chất béo bão hòa bằng chất béo không bão hòa đa, thay vì carbohydrate, dường như làm giảm nguy cơ mắc các biến cố bệnh tim mạch và các mạch vành 54,55. Điều này phù hợp với kết luận của Ủy ban Tư vấn Hướng dẫn Dinh dưỡng năm 2020 (DGAC) rằng có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc thay thế chất béo bão hòa bằng chất béo không bão hòa đa làm giảm nguy cơ biến cố bệnh tim mạch và các mạch vành và tử vong do bệnh tim mạch (CVD), có bằng chứng hạn chế về việc liệu thay thế chất béo bão hòa bằng chất béo không bão hòa đơn có cải thiện các điểm cuối CVD hay không, và có bằng chứng mạnh mẽ rằng việc thay thế chất béo bão hòa bằng carbohydrate không làm giảm nguy cơ 1,2.

Do đó, việc tập trung tăng cường tiêu thụ chất béo không bão hòa, đặc biệt là chất béo không bão hòa đa, dựa trên bằng chứng tốt. Lượng tiêu thụ tương đối của chất béo bão hòa, so với chất béo không bão hòa, có thể quan trọng hơn lượng tiêu thụ tuyệt đối của nó. Trong một nghiên cứu cho ăn ngẫu nhiên, các chế độ ăn uống có sự khác biệt lớn về hàm lượng chất béo bão hòa (từ 7 đến 21 phần trăm tổng năng lượng) có tác động tương tự đến nồng độ cholesterol ԼDԼ khi chúng đi kèm với những thay đổi tỷ lệ tương tự trong chất béo không bão hòa. Các chế độ ăn uống có hàm lượng chất béo bão hòa và không bão hòa cao nhất, như là chất thay thế cho carbohydrate, đã làm giảm hơn nữa mức lipoprotein(a) và rối loạn lipid máu gây xơ vữa 56.

Lượng tiêu thụ rất thấp chất béo bão hòa, chẳng hạn như mức dưới 7 phần trăm tổng calo như được thấy ở một số quốc gia châu Á, đã được liên kết với nguy cơ đột quỵ cao hơn, đặc biệt là đột quỵ xuất huyết, trong các nghiên cứu đoàn hệ cá nhân cũng như nghiên cứu đoàn hệ đa quốc gia PURE lớn 18. Cụ thể, trên các quintile, việc tiêu thụ chất béo bão hòa cao hơn có liên quan đến nguy cơ tử vong tổng thể thấp hơn (tỷ số nguy cơ đa quintile [HR] 0,86, 95% CI 0,76-0,99) và đột quỵ (HR 0,79, 0,64-0,98). Mặc dù tính nhân quả của các mối liên hệ này chưa được thiết lập, các cơ chế giả thuyết bao gồm sự giòn mạch máu não tăng lên từ lượng tiêu thụ thấp chất béo bão hòa và/hoặc protein động vật.

Ít được biết về các tác động sức khỏe của các axit béo bão hòa khác. Triglyceride chuỗi trung bình (bao gồm chất béo bão hòa có chiều dài carbon bằng hoặc dưới 12 carbon) được cho là có tác dụng bảo vệ chuyển hóa, trong khi chất béo bão hòa chuỗi rất dài (chiều dài 20, 22 hoặc 24 carbon) đã được liên kết với nguy cơ mắc bệnh tim mạch và suy tim thấp hơn 57,58. Chất béo bão hòa chuỗi trung bình có nguồn gốc từ một số nguồn thực phẩm, chẳng hạn như chất béo từ sữa, trong khi chất béo bão hòa chuỗi rất dài có nguồn gốc từ các loại hạt hoặc tổng hợp nội sinh.

Các nguồn thực phẩm của chất béo bão hòa cho thấy mối liên hệ khác biệt hơn nữa với nguy cơ tim mạch và chuyển hóa so với các axit béo bão hòa riêng lẻ 49. Đặc biệt, việc tiêu thụ cao thịt chế biến, nhưng ít hơn thịt đỏ chưa qua chế biến và không phải chất béo từ sữa hoặc nguồn thực vật của chất béo bão hòa, luôn được liên kết với nguy cơ tim mạch cao hơn 59. Việc tiêu thụ cao thịt chế biến, và ở mức độ thấp hơn là thịt đỏ chưa qua chế biến, cũng liên quan đến nguy cơ đái tháo đường loại 2 cao hơn 59. Việc tiêu thụ thực phẩm từ sữa, đặc biệt là sữa chua và phô mai, liên quan đến nguy cơ đái tháo đường loại 2 thấp hơn. Các cơ chế cho mối liên hệ bảo vệ sau này chưa được xác nhận nhưng có thể bao gồm lợi ích của triglyceride chuỗi trung bình, vitamin K2, màng hạt chất béo sữa, và một số hợp chất khác trong chất béo từ sữa 60. Rất ít được biết về các tác động sức khỏe lâu dài của dầu trái cây nhiệt đới, chẳng hạn như dầu cọ và dầu dừa, vốn giàu các loại chất béo bão hòa khác nhau.

Tóm lại, các mối liên hệ khác biệt của các axit béo bão hòa riêng lẻ khác nhau với lipid máu và các điểm cuối lâm sàng và các mối liên hệ khác biệt của các nguồn thực phẩm chính khác nhau với các điểm cuối lâm sàng, đã khiến một số nhà khoa học đặt câu hỏi về sự khôn ngoan của việc duy trì một khuyến nghị ăn kiêng giới hạn tổng lượng chất béo bão hòa từ tất cả các nguồn, so với các khuyến nghị cụ thể theo thực phẩm 49,61,62. Tuy nhiên, điều này vẫn còn gây tranh cãi, và báo cáo dự thảo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2018 về axit béo vẫn duy trì khuyến nghị giữ lượng tiêu thụ tổng chất béo bão hòa dưới 10 phần trăm tổng calo. Báo cáo DGAC năm 2020, trong khi vẫn duy trì khuyến nghị chung này, bổ sung rằng “các tác động sức khỏe của chất béo bão hòa trong chế độ ăn uống – hoặc bất kỳ chất dinh dưỡng nào khác – không chỉ phụ thuộc vào tổng lượng tiêu thụ, mà còn phụ thuộc vào loại axit béo bão hòa cụ thể có trong ma trận thực phẩm, nguồn và mức độ chế biến, và chế độ ăn uống tổng thể” 1. Phù hợp với điều này, DGAC năm 2020 một phần dịch hướng dẫn dinh dưỡng thành hướng dẫn dựa trên thực phẩm, “thay thế một số thực phẩm có nguồn gốc động vật, đặc biệt là thịt chế biến và một số sản phẩm từ sữa, bằng các nguồn chất béo không bão hòa đa như hải sản, hạt, các loại hạt, các loại đậu và các loại dầu thực vật thích hợp,” thay vì tập trung vào việc tránh tất cả chất béo bão hòa.

Trái ngược với sự đa dạng của các axit béo bão hòa riêng lẻ, hầu hết (trên 90 phần trăm) chất béo không bão hòa đơn trong thực phẩm là axit oleic, một axit béo 18-carbon với một liên kết đôi. Nguồn thực phẩm của axit oleic (và do đó là axit béo không bão hòa đơn) vẫn rất đa dạng, tuy nhiên, phần lớn đến từ thịt đỏ và chất béo sữa (mỗi loại chứa lượng axit béo bão hòa và không bão hòa đơn xấp xỉ nhau) và một lượng nhỏ hơn đến từ dầu thực vật như các loại hạt, quả bơ và dầu ô liu. Dầu ô liu là nguồn chính ở các quốc gia Địa Trung Hải như Tây Ban Nha và Ý.

Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên ủng hộ lợi ích tim mạch của việc tiêu thụ thực phẩm thực vật giàu chất béo không bão hòa đơn như một phần của chế độ ăn Địa Trung Hải. Chế độ ăn Địa Trung Hải được thảo luận riêng. (Xem “Chế độ ăn lành mạnh ở người lớn”, phần về ‘Chế độ ăn Địa Trung Hải’.)

Dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên sau đây ủng hộ việc thay thế chất béo bão hòa bằng chất béo không bão hòa đơn:

Giống như chất béo không bão hòa đơn, sự đa dạng về các loại axit béo n-6 trong chế độ ăn uống tương đối ít, chủ yếu là axit linoleic với một lượng nhỏ bổ sung axit arachidonic trong chế độ ăn uống. Axit béo n-3 trong chế độ ăn uống có nguồn gốc từ thực vật (axit alpha-linolenic, ví dụ: từ quả óc chó, hạt cải, đậu nành) hoặc từ cá/hải sản (đặc biệt là EPA và DHA, có mặt trong tất cả các loại cá và hải sản nhưng đặc biệt là cá béo).

Axit béo n-6 và n-3 đã được nghiên cứu rộng rãi liên quan đến các yếu tố nguy cơ và kết quả tim mạch, chuyển hóa và ung thư.

Trong các nghiên cứu cho ăn ngẫu nhiên, có kiểm soát, việc hấp thụ axit béo n-6 cũng cải thiện kiểm soát đường huyết lâu dài, kháng insulin và sản xuất insulin (xem ‘Bệnh đái tháo đường’ bên dưới). Một số thử nghiệm có kiểm soát đã thấy những lợi ích tiềm năng khác của dầu thực vật giàu n-6, chẳng hạn như giảm tích tụ chất béo gan và triglyceride sau ăn 68,69. Mặc dù có những tác dụng tiền viêm được giả thuyết của axit béo n-6 hoặc dầu hạt chứa các axit béo này, những tác dụng đó không được thấy trong các thử nghiệm trên người 68,70,71.

Các phân tích tổng hợp các thử nghiệm có kiểm soát chủ yếu là cũ hơn, thường bị hạn chế về mặt phương pháp luận, cho thấy việc thay thế bơ và các chất béo động vật khác bằng dầu giàu n-6 (chủ yếu là dầu đậu nành) có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tim mạch vành thấp hơn.

Phù hợp với tác dụng có lợi đối với lipid và đường huyết, các phân tích tổng hợp các nghiên cứu quan sát về cả mức tiêu thụ chế độ ăn uống ước tính hoặc các dấu ấn sinh học máu đo được của tổng axit béo n-6 và axit linoleic đã có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành thấp hơn. Ví dụ, trong các phân tích tổng hợp cấp độ cá nhân từ 30 nghiên cứu tiền cứu quốc tế bao gồm gần 70.000 người tham gia, mức dấu ấn sinh học máu cao hơn của axit linoleic có liên quan đến nguy cơ thấp hơn của CVD toàn phần, tử vong tim mạch và đột quỵ thiếu máu cục bộ, với HR theo khoảng giữa năm phần vị lần lượt là 0,93 (95% CI 0,88-0,99), 0,78 (0,70-0,85) và 0,88 (0,79-0,98). Mối liên hệ giữa mức máu axit linoleic và nguy cơ bệnh tim mạch vành thấp hơn không đạt ý nghĩa thống kê (0,94, 95% CI 0,88-1,00). Mức dấu ấn sinh học máu của axit arachidonic không liên quan đến nguy cơ cao hơn của các biến cố tim mạch, mà liên quan đến nguy cơ CVD toàn phần thấp hơn qua các năm phần vị (0,92, 95% CI 0,86-0,99).

Lợi ích quan sát được của axit linoleic, axit béo n-6 chủ yếu trong chế độ ăn uống, đối với bệnh tim mạch vành trong các nghiên cứu đoàn hệ được thấy dù axit linoleic được tiêu thụ thay thế chất béo bão hòa hay carbohydrate 72.

Các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ axit béo n-6 trên n-3 trong chế độ ăn uống hoặc máu đôi khi cho thấy tỷ lệ cao hơn có liên quan đến kết quả sức khỏe kém hơn. Tuy nhiên, những mối liên hệ này ở người thường do sự khác biệt về mức axit béo n-3 hơn là sự khác biệt về mức axit béo n-6 73.

Dựa trên lợi ích về lipid và các lợi ích sinh lý khác, các phân tích tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ quan sát và các thử nghiệm lâm sàng cũ hơn, Hướng dẫn Dinh dưỡng của Hoa Kỳ và nhiều hướng dẫn khác khuyến nghị chế độ ăn giàu axit béo n-6 74.

Các axit béo n-3 bổ sung hoặc theo toa, bao gồm cả tác động của chúng đối với các yếu tố nguy cơ tim mạch, được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Dầu cá: Tác dụng sinh lý và cách dùng”.)

Bằng chứng về lợi ích tim mạch của axit alpha-linolenic có nguồn gốc thực vật vẫn còn chưa chắc chắn. Một phân tích tổng hợp 27 nghiên cứu quan sát cho thấy việc tiêu thụ axit alpha-linolenic ở nhóm ba phần trên so với nhóm ba phần dưới có liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) giảm 10% ở mức có ý nghĩa ranh giới (13 nghiên cứu, RR gộp 0.90, 95% CI 0.81-0.99), với mối liên hệ nghịch đảo tương tự nhưng không có ý nghĩa thống kê đối với các nghiên cứu dấu ấn sinh học của axit alpha-linolenic 75. Nói chung, người Mỹ có xu hướng tiêu thụ lượng axit alpha-linolenic tương đối thấp, chất này được tìm thấy trong dầu hạt cải và một số loại hạt và hạt giống (ví dụ: hạt lanh) 76.

Đối với hầu hết mọi người, chỉ cần nhấn mạnh một cách nhỏ về việc giảm cholesterol từ chế độ ăn uống là đủ vì nó là yếu tố đóng góp kém quan trọng hơn vào cholesterol huyết thanh và các điểm cuối lâm sàng so với chất béo bão hòa hoặc chất béo chuyển hóa 2,93. Tuy nhiên, một số bệnh nhân tiêu thụ một lượng lớn cholesterol từ chế độ ăn uống hoặc những người có phản ứng cholesterol huyết thanh không thuận lợi với lượng cholesterol vừa phải có thể được hưởng lợi từ việc giảm lượng cholesterol nạp vào.

Phù hợp với bằng chứng này, báo cáo của DGAC năm 2015 đã giảm mức khuyến nghị trước đây về việc giới hạn tiêu thụ cholesterol từ chế độ ăn uống ở mức 300 mg mỗi ngày, nêu rõ rằng cholesterol từ chế độ ăn uống không còn là “dưỡng chất đáng lo ngại” đối với người Mỹ 2. Vai trò của chế độ ăn ít cholesterol được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Chế độ ăn uống lành mạnh ở người lớn”, phần về ‘Chế độ ăn ít cholesterol’.)

Dựa trên những tiến bộ về bằng chứng, báo cáo của Ủy ban Cố vấn Hướng dẫn Dinh dưỡng năm 2015 (DGAC) khuyến nghị không có giới hạn trên đối với tổng lượng chất béo trong chế độ ăn uống, và DGAC năm 2020 đã không xem xét lại vấn đề này 1,2. Ngược lại, các chỉ số Tham khảo Chế độ Ăn uống của Viện Y học năm 2002, vốn hướng dẫn bảng Thông tin Dinh dưỡng và các bảng của Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ, đã không được cập nhật và khuyến nghị hạn chế lượng chất béo tổng thể (đối với người lớn, từ 20 đến 35 phần trăm năng lượng từ chất béo 2,74; đối với trẻ từ 4 đến 18 tuổi, từ 25 đến 35 phần trăm; và đối với trẻ em từ một đến ba tuổi, từ 30 đến 40 phần trăm). Báo cáo DGAC năm 2020 nhấn mạnh tầm quan trọng của chất lượng và loại chất béo cũng như nguồn thực phẩm, được phản ánh trong lời khuyên sau:

1. Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific report of the 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee. 2020. Available at: https://www.dietaryguidelines.gov/2020-advisory-committee-report (Accessed on August 27, 2020).
2. Dietary Guidelines Advisory Committee. Scientific report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory report to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture. Office of Disease Prevention and Health Promotion, 2015. https://health.gov/sites/default/files/2019-09/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf (Accessed on July 29, 2024).
3. Miller GD, Groziak SM. Impact of fat substitutes on fat intake. Lipids 1996; 31 Suppl:S293.
4. Katan MB, Grundy SM, Willett WC. Should a low-fat, high-carbohydrate diet be recommended for everyone? Beyond low-fat diets. N Engl J Med 1997; 337:563.
5. Salmerón J, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. JAMA 1997; 277:472.
6. Salmerón J, Ascherio A, Rimm EB, et al. Dietary fiber, glycemic load, and risk of NIDDM in men. Diabetes Care 1997; 20:545.
7. Spieth LE, Harnish JD, Lenders CM, et al. A low-glycemic index diet in the treatment of pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:947.
8. Final determination regarding partially hydrogenated oils (removing trans fat). US Food and Drug Administration, 2018. https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils-removing-trans-fat.
9. Harcombe Z, Baker JS, DiNicolantonio JJ, et al. Evidence from randomised controlled trials does not support current dietary fat guidelines: a systematic review and meta-analysis. Open Heart 2016; 3:e000409.
10. Hjermann I, Velve Byre K, Holme I, Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomised trial in healthy men. Lancet 1981; 2:1303.
11. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295:655.
12. Anderson CA, Appel LJ. Dietary modification and CVD prevention: a matter of fat. JAMA 2006; 295:693.
13. Willett WC, Lenart EB. Diet in the prevention of coronary heart disease. In: Prevention of Myocardial Infarction, Manson JE, Ridker PM, Gaziano JM, Hennekens CH (Eds), Oxford University Press, 1996. p.351.
14. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. JAMA 1982; 248:1465.
15. Kornitzer M, Rose G. WHO European Collaborative Trial of multifactorial prevention of coronary heart disease. Prev Med 1985; 14:272.
16. Oh K, Hu FB, Manson JE, et al. Dietary fat intake and risk of coronary heart disease in women: 20 years of follow-up of the nurses' health study. Am J Epidemiol 2005; 161:672.
17. Skeaff CM, Miller J. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab 2009; 55:173.
18. Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017; 390:2050.
19. Howe GR, Hirohata T, Hislop TG, et al. Dietary factors and risk of breast cancer: combined analysis of 12 case-control studies. J Natl Cancer Inst 1990; 82:561.
20. Hunter DJ, Spiegelman D, Adami HO, et al. Cohort studies of fat intake and the risk of breast cancer–a pooled analysis. N Engl J Med 1996; 334:356.
21. Holmes MD, Hunter DJ, Colditz GA, et al. Association of dietary intake of fat and fatty acids with risk of breast cancer. JAMA 1999; 281:914.
22. Potter JD. Nutrition and colorectal cancer. Cancer Causes Control 1996; 7:127.
23. About the Global Cancer Update Programme. World Cancer Research Fund International. https://www.wcrf.org/diet-activity-and-cancer/global-cancer-update-programme/about-the-global-cancer-update-programme/ (Accessed on June 23, 2018).
24. Beresford SA, Johnson KC, Ritenbaugh C, et al. Low-fat dietary pattern and risk of colorectal cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295:643.
25. Prentice RL, Caan B, Chlebowski RT, et al. Low-fat dietary pattern and risk of invasive breast cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295:629.
26. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL. Increasing prevalence of overweight among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991. JAMA 1994; 272:205.
27. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA 2001; 286:1195.
28. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006; 295:1549.
29. Neuenschwander M, Barbaresko J, Pischke CR, et al. Intake of dietary fats and fatty acids and the incidence of type 2 diabetes: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective observational studies. PLoS Med 2020; 17:e1003347.
30. Tinker LF, Bonds DE, Margolis KL, et al. Low-fat dietary pattern and risk of treated diabetes mellitus in postmenopausal women: the Women's Health Initiative randomized controlled dietary modification trial. Arch Intern Med 2008; 168:1500.
31. US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services. Dietary guidelines for Americans, 2020-2025, 9th ed. Dietary Guidelines for Americans, 2020. https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-12/Dietary_Guidelines_for_Americans_2020-2025.pdf (Accessed on May 23, 2022).
32. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1997; 337:1491.
33. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, et al. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006; 354:1601.
34. Willett WC, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Intake of trans fatty acids and risk of coronary heart disease among women. Lancet 1993; 341:581.
35. Ascherio A, Hennekens CH, Buring JE, et al. Trans-fatty acids intake and risk of myocardial infarction. Circulation 1994; 89:94.
36. Gillman MW, Cupples LA, Gagnon D, et al. Margarine intake and subsequent coronary heart disease in men. Epidemiology 1997; 8:144.
37. Oomen CM, Ocké MC, Feskens EJ, et al. Association between trans fatty acid intake and 10-year risk of coronary heart disease in the Zutphen Elderly Study: a prospective population-based study. Lancet 2001; 357:746.
38. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 160:398.
39. Gerberding JL. Safer fats for healthier hearts: the case for eliminating dietary artificial trans fat intake. Ann Intern Med 2009; 151:137.
40. Coombes R. Trans fats: chasing a global ban. BMJ 2011; 343:d5567.
41. Trans fat in food. European Commission. https://food.ec.europa.eu/safety/labelling-and-nutrition/trans-fat-food_en (Accessed on June 12, 2024).
42. Taylor S. Trans fatty acids in margarine. N Engl J Med 1995; 333:130.
43. Mozaffarian D, Clarke R. Quantitative effects on cardiovascular risk factors and coronary heart disease risk of replacing partially hydrogenated vegetable oils with other fats and oils. Eur J Clin Nutr 2009; 63 Suppl 2:S22.
44. Guasch-Ferré M, Babio N, Martínez-González MA, et al. Dietary fat intake and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in a population at high risk of cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2015; 102:1563.
45. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al. Association of Specific Dietary Fats With Total and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med 2016; 176:1134.
46. Lai HTM, Imamura F, Korat AVA, et al. Trans Fatty Acid Biomarkers and Incident Type 2 Diabetes: Pooled Analysis of 12 Prospective Cohort Studies in the Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE). Diabetes Care 2022; 45:854.
47. Yakoob MY, Shi P, Willett WC, et al. Circulating Biomarkers of Dairy Fat and Risk of Incident Diabetes Mellitus Among Men and Women in the United States in Two Large Prospective Cohorts. Circulation 2016; 133:1645.
48. Imamura F, Fretts A, Marklund M, et al. Fatty acid biomarkers of dairy fat consumption and incidence of type 2 diabetes: A pooled analysis of prospective cohort studies. PLoS Med 2018; 15:e1002670.
49. Astrup A, Bertram HC, Bonjour JP, et al. WHO draft guidelines on dietary saturated and trans fatty acids: time for a new approach? BMJ 2019; 366:l4137.
50. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77:1146.
51. The Expert Panel. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. NIH Publication No. 93-3095, US Government Printing Office; Washington, DC 1993.
52. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.
53. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010; 91:535.
54. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89:1425.
55. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2010; 7:e1000252.
56. Ebbeling CB, Knapp A, Johnson A, et al. Effects of a low-carbohydrate diet on insulin-resistant dyslipoproteinemia-a randomized controlled feeding trial. Am J Clin Nutr 2022; 115:154.
57. Lemaitre RN, Fretts AM, Sitlani CM, et al. Plasma phospholipid very-long-chain saturated fatty acids and incident diabetes in older adults: the Cardiovascular Health Study. Am J Clin Nutr 2015; 101:1047.
58. Lemaitre RN, King IB, Rice K, et al. Erythrocyte very long-chain saturated fatty acids associated with lower risk of incident sudden cardiac arrest. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2014; 91:149.
59. Miller V, Micha R, Choi E, et al. Evaluation of the Quality of Evidence of the Association of Foods and Nutrients With Cardiovascular Disease and Diabetes: A Systematic Review. JAMA Netw Open 2022; 5:e2146705.
60. Mozaffarian D, Wu JHY. Flavonoids, Dairy Foods, and Cardiovascular and Metabolic Health: A Review of Emerging Biologic Pathways. Circ Res 2018; 122:369.
61. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010; 91:502.
62. Astrup A, Magkos F, Bier DM, et al. Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-Based Recommendations: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020; 76:844.
63. Mata P, Alvarez-Sala LA, Rubio MJ, et al. Effects of long-term monounsaturated- vs polyunsaturated-enriched diets on lipoproteins in healthy men and women. Am J Clin Nutr 1992; 55:846.
64. Mensink RP, Katan MB. Effect of a diet enriched with monounsaturated or polyunsaturated fatty acids on levels of low-density and high-density lipoprotein cholesterol in healthy women and men. N Engl J Med 1989; 321:436.
65. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb 1992; 12:911.
66. Reaven P, Parthasarathy S, Grasse BJ, et al. Effects of oleate-rich and linoleate-rich diets on the susceptibility of low density lipoprotein to oxidative modification in mildly hypercholesterolemic subjects. J Clin Invest 1993; 91:668.
67. Imamura F, Micha R, Wu JH, et al. Effects of Saturated Fat, Polyunsaturated Fat, Monounsaturated Fat, and Carbohydrate on Glucose-Insulin Homeostasis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Feeding Trials. PLoS Med 2016; 13:e1002087.
68. Bjermo H, Iggman D, Kullberg J, et al. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012; 95:1003.
69. Masson CJ, Mensink RP. Exchanging saturated fatty acids for (n-6) polyunsaturated fatty acids in a mixed meal may decrease postprandial lipemia and markers of inflammation and endothelial activity in overweight men. J Nutr 2011; 141:816.
70. Innes JK, Calder PC. Omega-6 fatty acids and inflammation. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2018; 132:41.
71. Su H, Liu R, Chang M, et al. Dietary linoleic acid intake and blood inflammatory markers: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Food Funct 2017; 8:3091.
72. Farvid MS, Ding M, Pan A, et al. Dietary linoleic acid and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation 2014; 130:1568.
73. Harris WS. The Omega-6:Omega-3 ratio: A critical appraisal and possible successor. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2018; 132:34.
74. US Department of Agriculture. Dietary guidelines for Americans: 2015-2020. US Department of Health and Human Services 2015. Available at: https://health.gov/our-work/nutrition-physical-activity/dietary-guidelines/previous-dietary-guidelines/2015 (Accessed on June 28, 2022).
75. Pan A, Chen M, Chowdhury R, et al. α-Linolenic acid and risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2012; 96:1262.
76. O'Keefe JH, Harris WS. Omega-3 fatty acids: time for clinical implementation? Am J Cardiol 2000; 85:1239.
77. Hooper L, Al-Khudairy L, Abdelhamid AS, et al. Omega-6 fats for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2018; 11:CD011094.
78. Gillman MW, Cupples LA, Millen BE, et al. Inverse association of dietary fat with development of ischemic stroke in men. JAMA 1997; 278:2145.
79. He K, Merchant A, Rimm EB, et al. Dietary fat intake and risk of stroke in male US healthcare professionals: 14 year prospective cohort study. BMJ 2003; 327:777.
80. Iso H, Rexrode KM, Stampfer MJ, et al. Intake of fish and omega-3 fatty acids and risk of stroke in women. JAMA 2001; 285:304.
81. He K, Rimm EB, Merchant A, et al. Fish consumption and risk of stroke in men. JAMA 2002; 288:3130.
82. He K, Song Y, Daviglus ML, et al. Fish consumption and incidence of stroke: a meta-analysis of cohort studies. Stroke 2004; 35:1538.
83. Mozaffarian D, Longstreth WT Jr, Lemaitre RN, et al. Fish consumption and stroke risk in elderly individuals: the cardiovascular health study. Arch Intern Med 2005; 165:200.
84. Meyer KA, Kushi LH, Jacobs DR Jr, Folsom AR. Dietary fat and incidence of type 2 diabetes in older Iowa women. Diabetes Care 2001; 24:1528.
85. Schulze MB, Hu FB. Primary prevention of diabetes: what can be done and how much can be prevented? Annu Rev Public Health 2005; 26:445.
86. Wu JHY, Marklund M, Imamura F, et al. Omega-6 fatty acid biomarkers and incident type 2 diabetes: pooled analysis of individual-level data for 39 740 adults from 20 prospective cohort studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:965.
87. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, et al. Dietary fats and the risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol 2003; 60:194.
88. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, et al. Dietary fat intake and 6-year cognitive change in an older biracial community population. Neurology 2004; 62:1573.
89. Zhao B, Gan L, Graubard BI, et al. Plant and Animal Fat Intake and Overall and Cardiovascular Disease Mortality. JAMA Intern Med 2024; 184:1234.
90. Keys A. Serum cholesterol response to dietary cholesterol. Am J Clin Nutr 1984; 40:351.
91. Hegsted DM, Ausman LM, Johnson JA, Dallal GE. Dietary fat and serum lipids: an evaluation of the experimental data. Am J Clin Nutr 1993; 57:875.
92. Rong Y, Chen L, Zhu T, et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2013; 346:e8539.
93. Mozaffarian D, Ludwig DS. The 2015 US Dietary Guidelines: Lifting the Ban on Total Dietary Fat. JAMA 2015; 313:2421.