GIỚI THIỆU
Phương pháp truyền (truyền thông thường, liều hàng ngày chia nhỏ) kháng sinh aminoglycosit qua đường tiêm ở người lớn bao gồm việc dùng liều dựa trên cân nặng, chia thành hai đến ba lần mỗi ngày ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Liều được giảm và/hoặc khoảng thời gian dùng thuốc được kéo dài ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc theo chỉ định của nồng độ thuốc huyết thanh đo được. Liệu pháp aminoglycosit khoảng cách kéo dài (còn được gọi là aminoglycosit dùng một lần mỗi ngày, liều aminoglycosit hàng ngày đơn lẻ, liều cô đặc hoặc liều aminoglycosit cao) sử dụng liều dựa trên cân nặng cao hơn được dùng với khoảng thời gian kéo dài (mỗi 24 giờ đối với những người có chức năng thận bình thường và lâu hơn đối với những người bị rối loạn chức năng thận). Liệu pháp aminoglycosit khoảng cách kéo dài (sử dụng liều đơn cao hơn) không nên bị nhầm lẫn với liều truyền gián đoạn, truyền thống với liều đơn thấp hơn được dùng với khoảng thời gian kéo dài do suy thận.
Chủ đề này thảo luận về hiệu quả và độ an toàn, lựa chọn bệnh nhân và việc triển khai của hai chiến lược liều dùng này. Các thông tin chung khác về aminoglycosit được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Aminoglycosides”.)
Chủ đề này đề cập đến liều dùng aminoglycosit để điều trị các nhiễm trùng vi khuẩn điển hình. Mặc dù dược động học của plazomicin nhìn chung tương đương với các aminoglycosit khác, kinh nghiệm xuất bản về phương pháp liều dùng tối ưu (bao gồm việc sử dụng theo dõi nồng độ huyết thanh để điều chỉnh liệu pháp) là hạn chế. Liều dùng và theo dõi aminoglycosit trong điều trị nhiễm trùng mycobactery, tularemia, dịch hạch và brucella được thảo luận trong các chủ đề dành riêng cho các bệnh nhiễm trùng đó.
Đáng chú ý, đối với hầu hết các tình huống này, ngoại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu, aminoglycosit thường được sử dụng kết hợp với các tác nhân khác, bất kể phương pháp liều dùng nào. (Xem “Aminoglycosides”, phần ‘Sử dụng lâm sàng’.)
NGUYÊN TẮC CHUNG
Việc đạt được nhanh chóng nồng độ điều trị của aminoglycoside có mối tương quan với việc cải thiện kết quả điều trị của bệnh nhân. Do đó, liều dùng nên được tối ưu hóa để đạt được hiệu quả này. Ngoài ra, liều dùng cũng nên được điều chỉnh để giảm thiểu độc tính của aminoglycoside. Tại nhiều cơ sở chăm sóc sức khỏe, các dược sĩ lâm sàng tư vấn về liều dùng aminoglycoside. Các nguyên tắc chung sau đây áp dụng cho tất cả bệnh nhân, bất kể có sử dụng chiến lược dùng liều hàng ngày gián đoạn truyền thống hay gián đoạn kéo dài:
Liều lượng và tần suất ban đầu của aminoglycoside dựa trên loại aminoglycoside được chọn, phương pháp dùng (ví dụ: dùng liều hàng ngày gián đoạn truyền thống so với gián đoạn kéo dài), chỉ định, cân nặng dùng liều và chức năng thận.
Điều chỉnh liều dùng nên dựa trên kết quả theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh. Nồng độ huyết thanh đỉnh mục tiêu nhằm tận dụng các đặc tính dược động học để tối ưu hóa tiềm năng hiệu quả, trong khi nồng độ đáy cụ thể được nhắm mục tiêu để tránh độc tính liên quan đến nồng độ (chủ yếu là độc tính thận).
Truyền tĩnh mạch aminoglycoside nên diễn ra trong ít nhất 30 phút đối với liều gián đoạn truyền thống và ít nhất 60 phút đối với liều gián đoạn kéo dài. Vì beta-lactam làm bất hoạt aminoglycoside trong ống nghiệm, chúng không được trộn lẫn trong cùng một dung dịch 1. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của các tương tác này trong cơ thể sống chưa rõ ràng, vì tương tác này phụ thuộc vào thời gian và nồng độ.
Trọng lượng dùng liều
Bước đầu tiên trong việc dùng thuốc aminoglicoside, bất kể phương pháp dùng nào, là xác định trọng lượng dùng liều, phụ thuộc vào cân nặng thực tế của bệnh nhân (còn gọi là tổng trọng lượng cơ thể [TBW]) và trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW).
IBW có thể được ước tính bằng các công thức và máy tính sau (máy tính 1):
IBW, tính bằng kg (nam) = 50 + (2.3 x số inch chiều cao trên 60 inch)
IBW, tính bằng kg (nữ) = 45.5 + (2.3 x số inch chiều cao trên 60 inch)
Cân nặng được sử dụng để tính liều (trọng lượng dùng liều) thay đổi dựa trên mối quan hệ giữa TBW và IBW:
TBW < IBW – Sử dụng TBW để tính liều.
TBW = 1 đến 1.20 lần IBW – Sử dụng IBW để tính liều.
TBW > 1.20 lần IBW – Sử dụng trọng lượng cơ thể điều chỉnh (AdjBW) để tính liều:
AdjBW, tính bằng kg = IBW + [0.4 x (TBW – IBW)]
Sử dụng 1.25 lần IBW cũng là một ngưỡng chấp nhận được để xác định việc sử dụng IBW so với AdjBW khi tính liều.
Ước tính độ thanh thải creatinine
Vì aminoglycosides được loại bỏ chủ yếu bằng lọc cầu thận, chức năng thận ảnh hưởng đến tốc độ thanh thải thuốc, và do đó ảnh hưởng đến khoảng liều tối ưu.
Độ thanh thải creatinine có thể được ước tính từ nồng độ creatinine huyết thanh bằng công thức Cockcroft-Gault (bộ tính 2) 2. Công thức này xem xét sự gia tăng sản xuất creatinine khi tăng cân và sự suy giảm sản xuất creatinine theo tuổi. (Xem “Đánh giá chức năng thận”.)
Bất kỳ công thức nào ước tính độ thanh thải creatinine từ nồng độ creatinine huyết thanh đều giả định rằng creatinine huyết thanh là một giá trị ổn định. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị suy thận cấp, tốc độ lọc cầu thận thấp sẽ khiến creatinine bị giữ lại và do đó dẫn đến tăng nồng độ creatinine huyết thanh. Tuy nhiên, cho đến khi đạt được giá trị ổn định, công thức trên có thể ước tính quá cao độ thanh thải creatinine. Tương tự, trong quá trình hồi phục sau suy thận cấp, sự giảm nồng độ creatinine huyết thanh sẽ chậm hơn sự cải thiện tốc độ lọc cầu thận do thời gian cần thiết để đào thải creatinine bị giữ lại.
Ngoài ra, một số tình trạng bệnh lý hoặc các yếu tố khác có thể làm thay đổi mối quan hệ giữa nồng độ creatinine huyết thanh và độ thanh thải creatinine. Đặc biệt, sản xuất creatinine (và do đó nồng độ creatinine huyết thanh) giảm trong bệnh gan nặng, suy dinh dưỡng và mất khối lượng cơ đáng kể (như người liệt tứ chi, liệt nửa người, hoặc người bị cắt cụt chi), có thể dẫn đến ước tính quá cao độ thanh thải creatinine bằng công thức trên trừ khi có sự giảm tương đương về cân nặng cơ thể.
Theo dõi độc tính
Nồng độ creatinine huyết thanh nên được theo dõi ban đầu và lặp lại sau mỗi một đến ba ngày, tùy thuộc vào hoàn cảnh cá nhân. Theo dõi độc tính thính giác liên quan đến việc đánh giá chủ quan của bệnh nhân về sự hiện diện của rối loạn thính giác và tiền đình. Việc sử dụng các xét nghiệm khách quan, chẳng hạn như đo thính lực hoặc điện vi tĩnh đồ, thường dành cho những bệnh nhân có triệu chứng độc tính thính giác chủ quan, rối loạn thính giác có sẵn, hoặc những người được điều trị kéo dài (ví dụ: nhiễm trùng mycobactere).
SO SÁNH LIỀU PHÁCH GIÁN ĐOẠN KÉO DÀI VÀ LIỀU PHÁCH GIÁN ĐOẠN TRUYỀN THỐNG
Aminoglycoside đường tiêm có thể được dùng bằng chiến lược liều phách gián đoạn truyền thống (thông thường, chia liều hàng ngày), sử dụng liều nhỏ hơn được dùng hai đến ba lần mỗi ngày (ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường), hoặc chiến lược liều phách gián đoạn khoảng thời gian kéo dài, sử dụng liều cao hơn được dùng với khoảng thời gian kéo dài (giữa 24 và 48 giờ).
Ưu điểm/hạn chế của liều dùng khoảng cách kéo dài
Aminoglycoside liều khoảng cách kéo dài có hiệu quả tương đương với phương pháp dùng gián đoạn truyền thống nhưng mang lại ba lợi ích tiềm năng:
Khả năng giảm độc tính thận (dựa chủ yếu trên dữ liệu từ mô hình động vật) (xem ‘Độc tính thận’ bên dưới)
Dễ dàng dùng và theo dõi nồng độ huyết thanh
Giảm chi phí liên quan đến việc dùng và theo dõi
Liều dùng khoảng cách kéo dài của aminoglycoside tận dụng hai đặc tính dược động học: hiệu ứng sau kháng sinh và tiêu diệt phụ thuộc nồng độ. Hiệu ứng sau kháng sinh đề cập đến tác dụng ức chế dai dẳng chống lại nhiều sinh vật hiếu khí gram âm được thấy sau khi thuốc được thải trừ, và tiêu diệt phụ thuộc nồng độ đề cập đến khả năng của nồng độ aminoglycoside tăng dần để gây ra sự tiêu diệt mầm bệnh nhanh hơn. Các đặc tính này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Aminoglycoside”, phần ‘Hiệu ứng sau kháng sinh’ và “Aminoglycoside”, phần ‘Tiêu diệt phụ thuộc nồng độ’.)
Tuy nhiên, nồng độ thuốc có thể kém dự đoán hơn ở các quần thể được chọn có các thông số dược động học rất khác nhau, như đã thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Bệnh nhân suy thận’ bên dưới và ‘Bệnh nhân tăng thải aminoglycoside qua thận’ bên dưới.)
Hiệu quả
Nhiều thử nghiệm trên các quần thể người lớn và trẻ em khác nhau đánh giá một phổ rộng các bệnh nhiễm trùng đã chứng minh hiệu quả tương đương của việc dùng liều giãn cách với liệu pháp aminoglycoside dùng liều gián đoạn truyền thống 3-11. Ví dụ, trong một phân tích tổng hợp 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, việc dùng liều giãn cách aminoglycoside dẫn đến chữa khỏi vi khuẩn (tỷ lệ tương đối 1.02, 95% CI 0.99-1.05) và tỷ lệ tử vong (nguy cơ tương đối 0.91, 95% CI 0.63-1.31) tương đương với những gì được báo cáo cho việc dùng liều gián đoạn truyền thống 3. Các phân tích tổng hợp khác ở người lớn và trẻ em đã chứng minh xu hướng không đáng kể giảm tỷ lệ thất bại kháng sinh khi dùng liều giãn cách so với liều truyền thống 4,6,7,10,11.
Các nhóm bệnh nhân cụ thể mà việc dùng liều giãn cách (một mình hoặc là một phần của liệu pháp kháng sinh kết hợp) đã chứng minh hiệu quả thuận lợi bao gồm các trường hợp sau 3-13:
Người lớn và trẻ em khỏe mạnh, không mang thai và >3 tháng tuổi mắc:
Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp
Nhiễm trùng ổ bụng
Nhiễm trùng đường hô hấp
Nhiễm trùng phụ khoa (bao gồm bệnh viêm vùng chậu)
Nhiễm trùng mô mềm
Nhiễm khuẩn huyết
Phụ nữ bị viêm nội mạc tử cung sau sinh
Bệnh nhân giảm bạch cầu do sốt có ác tính (người lớn và trẻ em)
Bệnh nhân nhiễm trùng gram âm kháng đa thuốc (MDR), đặc biệt là Enterobacterales MDR và P. aeruginosa
Độc tính
Độc tính thận
Sự bảo vệ chống lại độc tính thận chủ yếu được hỗ trợ bởi các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm, cho thấy tỷ lệ suy thận cấp giảm khi dùng aminoglycoside theo khoảng thời gian kéo dài 4. Hiệu ứng bảo vệ này được cho là liên quan đến việc giảm tích tụ aminoglycoside ở vỏ thận, cho thấy sự hấp thụ thuốc qua ống lượn gần hiệu quả nhất ở liều thấp 14. Khái niệm vận chuyển bão hòa của gentamicin được quan sát trong mô hình chuột có thể giải thích cách rằng ở liều cao hơn, phần lớn thuốc được bài tiết mà không trải qua tái hấp thu qua ống và do đó không tích tụ và gây tổn thương tế bào ống. Các đỉnh cao hơn trong thời gian ngắn hơn và thời gian phơi nhiễm rất thấp kéo dài có thể cho phép xử lý và bài tiết hiệu quả hơn 15. (Xem “Sinh lý bệnh và phòng ngừa độc tính thận và độc tính tai của aminoglycoside”.)
Về dữ liệu lâm sàng, ba phân tích tổng hợp, phân tích cuối cùng ở trẻ em, đã tìm thấy các tỷ số nguy cơ sau đối với độc tính thận khi dùng liều kéo dài so với liều gián đoạn thông thường:
Risk ratio 0.87, 95% CI 0.60-1.26 3
Risk ratio 0.74, 95% CI 0.54-1.00 4
Risk ratio 0.97, 95% CI 0.55-1.69 7
Do đó, trái ngược với dữ liệu động vật, không có bằng chứng rõ ràng về sự bảo vệ chống lại độc tính thận khi dùng liều kéo dài ở người. Tuy nhiên, có những hạn chế tiềm tàng quan trọng đối với các phân tích hệ thống 16 và phân tích tổng hợp ở người lớn 3-6:
Khoảng thời gian được bao phủ bởi các phân tích tổng hợp là tương tự, nhưng số lượng thử nghiệm được đưa vào phân tích dao động từ 13 đến 21, cho thấy các phương pháp luận khác nhau.
Phần lớn các thử nghiệm tập trung vào các aminoglycoside khác ngoài gentamicin và tobramycin. Mỗi phân tích tổng hợp chỉ bao gồm hai thử nghiệm gentamicin, hai thử nghiệm giống nhau trong hai phân tích và một thử nghiệm bổ sung trong phân tích thứ ba. Chỉ có một phân tích tổng hợp bao gồm nghiên cứu về tobramycin.
Các kháng sinh khác đã được dùng kèm với aminoglycoside trong phần lớn các thử nghiệm, bao gồm ít nhất một thử nghiệm có chứa chất độc thận đã biết là amphotericin B.
Các nghiên cứu riêng lẻ đã cố gắng giải quyết tiềm năng độc thận của liều kéo dài. Một thử nghiệm tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi được thực hiện sau các phân tích tổng hợp bao gồm 74 bệnh nhân, hầu hết được điều trị bằng gentamicin hoặc tobramycin 17. Liều kéo dài dẫn đến ít độc tính thận hơn so với liều hai lần mỗi ngày ở bệnh nhân dùng aminoglycoside ít nhất 72 giờ (0 so với 15 phần trăm). Trong phân tích hồi quy logistic đa biến, diện tích dưới đường cong nồng độ huyết tương-thời gian (AUC) hàng ngày và việc sử dụng đồng thời vancomycin là những yếu tố quan trọng trong sự phát triển của độc tính thận. Kinh nghiệm ở bệnh nhân xơ g cũng cho thấy tiềm năng giảm độc tính thận so với liều ba lần mỗi ngày 18.
Dữ liệu về độc tính thận của plazomicin còn hạn chế 19. Dựa trên dữ liệu được tạo ra từ các nghiên cứu ở bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp hoặc nhiễm trùng do Enterobacteriaceae kháng carbapenem, tỷ lệ độc tính thận liên quan đến plazomicin (4,8 phần trăm) không khác biệt về mặt thống kê so với tác nhân so sánh.
Độc tính tai
Các phân tích tổng hợp và hầu hết các nghiên cứu chưa cho thấy sự khác biệt rõ ràng về độc tính tai giữa hai phác đồ 3-7,17,20. Ví dụ, trong một phân tích tổng hợp, tỷ số nguy cơ gây độc tính tai với liều dùng khoảng cách kéo dài so với liều dùng gián đoạn truyền thống là 0,67 (95% CI 0,35-1,28) 3. Ngược lại, một số dữ liệu quan sát cho thấy liều dùng khoảng cách kéo dài có liên quan đến độc tính tiền đình ở liều tích lũy thấp hơn và thời gian điều trị ngắn hơn 21. Sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu (ví dụ: thiếu ngẫu nhiên hóa, định nghĩa điểm cuối hoặc phép đo phát hiện thay đổi) và quần thể bệnh nhân có thể giải thích một số khác biệt được quan sát. Tuy nhiên, sự hiện diện hoặc khả năng xảy ra độc tính tai cần được theo dõi chặt chẽ hơn với liệu pháp khoảng cách kéo dài do nồng độ đỉnh trong huyết tương cao hơn. Ngoài ra, liều dùng khoảng cách kéo dài thường được sử dụng ở bệnh nhân được điều trị trong thời gian dài, điều này có thể làm tăng nguy cơ. (Xem “Sinh nguyên và phòng ngừa độc tính thận và độc tính tai của aminoglycósit”, phần ‘Độc tính tai’.)
Tiện lợi và chi phí
Như đã lưu ý ở trên, các lợi ích tiềm năng khác của liệu pháp aminoglycoside khoảng cách kéo dài so với liều dùng gián đoạn truyền thống bao gồm sự dễ dàng trong quản lý và giảm thời gian chuẩn bị cũng như thời gian thực hiện. Các báo cáo đã công bố đã xác nhận khả năng của việc dùng thuốc khoảng cách kéo dài giúp giảm chi phí liên quan đến theo dõi thuốc điều trị nếu tuân theo phương pháp theo dõi được đề xuất bên dưới 22. (Xem ‘Liều dùng và theo dõi khoảng cách kéo dài’ bên dưới.)
Hơn nữa, khoảng cách dùng thuốc kéo dài cũng có thể giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển đổi từ chăm sóc nội trú sang ngoại trú.
Các biện pháp phòng ngừa khi dùng liều giãn cách
Liều kháng sinh aminoglycósit giãn cách đại diện cho sự sai lệch so với tờ thông tin sản phẩm do Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt. Việc kê đơn ngoài các khuyến nghị của tờ thông tin sản phẩm không phải là hiếm gặp đối với aminoglycósit hoặc nhiều loại thuốc khác. Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp aminoglycósit giãn cách cũng khác biệt so với “tiêu chuẩn thực hành” là đo lường và ghi lại nồng độ huyết thanh trong một phạm vi điều trị xác định. Nồng độ huyết thanh đỉnh với liều giãn cách cao hơn đáng kể so với mức truyền thống mà một số phòng thí nghiệm nhắm tới và có thể kích hoạt cảnh báo.
LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC LIỀU LƯỢNG
Bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Đối với nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm
Đối với hầu hết bệnh nhân dùng aminoglycosides để điều trị nhiễm trùng nghi ngờ hoặc đã được xác nhận do vi khuẩn hiếu khí gram âm, chúng tôi đề xuất liều dùng khoảng cách kéo dài thay vì liều dùng gián đoạn truyền thống. Liều dùng khoảng cách kéo dài có hiệu quả và độ an toàn tương đương, với hồ sơ dược động học vượt trội và dễ dùng hơn (xem ‘So sánh liều dùng khoảng cách kéo dài và liều dùng gián đoạn truyền thống’ ở trên). Phương pháp này phù hợp với khuyến nghị từ hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) về điều trị nhiễm trùng gram âm kháng đa thuốc 13.
Hiện chưa rõ liệu việc dùng aminoglycoside liều khoảng cách kéo dài có liên quan đến nguy cơ độc tính tai hoặc thận cao hơn trong các trường hợp sử dụng đồng thời các tác nhân độc thận hoặc độc tai, các đợt điều trị kéo dài, và mất thăng bằng hoặc thính lực có sẵn. Mặc dù chúng tôi không loại trừ những bệnh nhân này khỏi việc dùng liều khoảng cách kéo dài, chúng tôi vẫn theo dõi chặt chẽ họ về độc tính trong quá trình điều trị.
Nhiều cơ sở y tế không khuyến khích sử dụng liều khoảng cách kéo dài ở một số nhóm dân số nhất định mà các thông số dược động học rất biến đổi và khó dự đoán. Các nhóm dân số này bao gồm bệnh nhân có BMI >40 hoặc chức năng thận thay đổi nhanh, ngoài những người bị suy thận từ trung bình đến nặng (xem ‘Bệnh nhân suy thận’ bên dưới). Ngoài ra, có rất ít dữ liệu đánh giá việc dùng liều khoảng cách kéo dài cho các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương và nhãn khoa.
Đối với nhiễm trùng do vi khuẩn gram dương
Aminoglycoside có thể được sử dụng kết hợp với các tác nhân khác để điều trị các nhiễm trùng vi khuẩn gram dương nghiêm trọng cụ thể (ví dụ: để hiệp đồng). Trong những trường hợp như vậy, người ta nhắm mục tiêu nồng độ thấp của aminoglycoside, bất kể sử dụng khoảng liều truyền thống hay khoảng liều kéo dài. Việc lựa chọn phác đồ liều dùng phụ thuộc vào mầm bệnh đang được điều trị:
Đối với nhiễm trùng enterococcus xâm lấn (như viêm nội tâm mạc), việc dùng gián đoạn truyền thống liều thấp gentamicin (1 mg/kg mỗi tám giờ) được ưu tiên khi tác nhân được sử dụng để hiệp đồng do dữ liệu không đủ về kết quả lâm sàng với liều kéo dài 23,24. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về quản lý viêm nội tâm mạc công nhận lựa chọn dùng tổng liều hàng ngày của gentamisin trong một liều duy nhất (3 mg/kg mỗi ngày) 24.
Đối với viêm nội tâm mạc van nhân tạo do các loài Staphylococcus, việc dùng liều gián đoạn truyền thống gentamicin (1 mg/kg mỗi tám giờ) được ưu tiên khi tác nhân được sử dụng để hiệp đồng do dữ liệu không đủ về kết quả lâm sàng với liều kéo dài 23.
Đối với viêm nội tâm mạc do các loài Streptococcus, việc dùng liều kéo dài gentamicin (3 mg/kg/ngày dưới dạng liều duy nhất hàng ngày) được ưu tiên khi tác nhân được sử dụng để hiệp đồng 23,25. (Xem “Điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc van bản địa bên trái”, phần về ‘Viridans streptococci và phức hợp S. bovis/S. equinus’ và “Điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc van bản địa bên trái”, phần về ‘Enterococci’.)
Bệnh nhân suy thận
Bệnh nhân suy thận có thể có nguy cơ cao hơn bị ngộ độc aminoglicoside khi được dùng liều cao, và dữ liệu về nhóm bệnh nhân này còn hạn chế. Do đó, khi sử dụng aminoglicoside ở bệnh nhân suy thận (độ thanh thải creatinine dưới 30 mL/phút), cần lọc thay thận, hoặc chức năng thận không ổn định, chúng tôi đề xuất liều dùng gián đoạn truyền thống thay vì liều dùng khoảng cách kéo dài.
Bệnh nhân có tăng thải trừ aminoglycoside qua thận
Xác định bệnh nhân có tăng thải trừ qua thận – Tăng thải trừ qua thận (ARC) thường được xác định là độ thanh thải creatinine tính toán >130 mL/phút bằng cách thu thập creatinine nước tiểu trong khoảng 8- đến 24 giờ 26. ARC của aminoglycoside có thể xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, bỏng, chấn thương, chấn thương sọ não, và xơ g. Các đặc điểm lâm sàng liên quan cũng có thể bao gồm tuổi < 40 tuổi, khối lượng cơ khô cao hơn, tăng lượng nước tiểu, và nồng độ creatinine huyết thanh bình thường hoặc thấp. Ngoài các đặc điểm lâm sàng này, một trong những phương pháp tốt nhất để nhận biết ARC là xác định những người có nồng độ aminoglycoside huyết thanh dưới mức điều trị mặc dù đã dùng liều đầy đủ.
Việc xác định bệnh nhân có ARC dựa trên việc thu thập creatinine nước tiểu thường không thực tế do nhu cầu cấp bách phải bắt đầu điều trị trong nhiều trường hợp 27. Các công thức phổ biến được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinine (như công thức Cockcroft-Gault [CG]) có thể đánh giá thấp độ thanh thải thực tế nếu ước tính >120 mL/phút 28-30. Các phương pháp thay thế (bao gồm đo cystatin C) đã được nghiên cứu, nhưng hầu hết thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu cần thiết để có giá trị lâm sàng 27.
Lựa chọn chiến lược liều dùng với ARC – Dữ liệu công bố còn hạn chế để xác định phương pháp tối ưu để dùng liều aminoglycoside ban đầu trong bối cảnh ARC, đặc biệt ở người lớn. Do đó, thực hành lâm sàng khác nhau giữa dùng liều ngắt quãng truyền thống và dùng liều kéo dài khoảng cách. Bất kể phương pháp dùng liều nào được sử dụng, chúng tôi khuyến nghị theo dõi sớm và thường xuyên nồng độ thuốc với sự hỗ trợ của dược sĩ để thông báo điều chỉnh liều. Chúng tôi không khuyến nghị dùng liều dựa trên nomogram ở bệnh nhân có ARC.
Giống như ở các quần thể khác, một lợi ích tiềm năng của việc dùng liều kéo dài khoảng cách là nó tận dụng dược động học/dược lực học để tối ưu hóa tỷ lệ nồng độ đỉnh hoặc diện tích dưới đường cong so với nồng độ ức chế tối thiểu (Cmax/MIC hoặc AUC/MIC) bằng cách sử dụng liều cao hơn với tần suất thấp hơn. Điều này cũng có thể giảm thiểu độc tính với thời gian không có thuốc tăng lên so với dùng liều ngắt quãng truyền thống. Các nguy cơ tiềm ẩn của việc điều trị dưới liều với thời gian không có thuốc dư thừa thường được giảm thiểu bởi các loại kháng sinh khác được sử dụng kết hợp với aminoglycoside.
Đối với các mầm bệnh có MIC ≥2 đối với gentamicin và tobramycin (như thấy ở nhiều vi khuẩn gram âm kháng đa thuốc), có thể không đạt được Cmax/MIC hoặc AUC/MIC tối ưu, ngay cả với phương pháp dùng liều kéo dài khoảng cách 31-33. Trong những trường hợp như vậy, nên sử dụng các loại kháng sinh khác ngoài aminoglycoside.
Cách tiếp cận dùng liều kéo dài khoảng cách với ARC – Khi điều trị nhiễm trùng vi khuẩn gram âm xâm lấn ở bệnh nhân có ARC, việc dùng liều aminoglycoside cũng nên xem xét thể tích phân bố cao thường thấy ở bệnh nhân bệnh nặng. Một sửa đổi hợp lý cho cách tiếp cận dùng liều kéo dài khoảng cách trong bối cảnh ARC là:
Sử dụng liều ban đầu ít nhất 7 mg/kg gentamicin và tobramycin hoặc 15 đến 20 mg/kg amikacin
Các liều này thường đạt được mục tiêu dược động học cho aminoglycoside đối với các mầm bệnh nhạy cảm (MIC <0.5 mcg/mL) ở bệnh nhân bệnh nặng 31. Một số nguồn khuyến nghị liều ban đầu cao hơn (ví dụ: 8 đến 10 mg/kg gentamicin hoặc tobramycin và 20 mg/kg amikacin) để tăng khả năng đạt được mục tiêu dược động học cho các mầm bệnh có MIC cao hơn (nhưng vẫn <1 mcg/mL) và/hoặc đối với các quần thể bệnh nhân có thể tích phân bố cao hơn 31. Tuy nhiên, việc sử dụng liều ban đầu cao hơn thường được dành cho các quần thể mà việc tăng thải trừ là dễ dự đoán nhất (chẳng hạn như ở bệnh nhân xơ g). (Xem ‘Xơ g’ bên dưới.)
Lấy hai nồng độ aminoglycoside huyết thanh:
Nồng độ đầu tiên nên được lấy khoảng một đến hai giờ sau liều ban đầu (để cho phép thuốc phân bố). Nồng độ này nên được sử dụng để ngoại suy nồng độ đỉnh thực sự (Cmax).
Nồng độ thứ hai nên được lấy tối ưu ít nhất một nửa thời gian bán thải sau lần đo ban đầu nhưng vẫn cho phép đủ thời gian để xác định yêu cầu liều trước liều theo lịch tiếp theo. Điều này thường nằm trong khoảng 12 đến 18 giờ sau khi dùng.
Dựa trên kết quả nồng độ huyết thanh và tính toán dược động học, điều chỉnh liều và khoảng liều để đạt mục tiêu:
Nồng độ đỉnh mục tiêu từ 15 đến 20 mcg/mL đối với gentamicin và tobramycin hoặc 35 đến 50 mcg/mL đối với amikacin.
Nồng độ đáy mục tiêu <0.25 mcg/mL (dưới giới hạn phát hiện) đối với gentamicin và tobramycin hoặc <4 mcg/mL đối với amikacin trong >4 giờ trước khi dùng lại liều.
Đánh giá lại nồng độ aminoglycoside sớm và thường xuyên. Do sự khác biệt đáng kể về thời gian ARC 30, điều này rất quan trọng để tối ưu hóa cả hiệu quả và an toàn. Ở bệnh nhân có chức năng thận và liều dùng ổn định, việc theo dõi nên được lặp lại ít nhất hàng tuần nếu liệu pháp kéo dài hơn 7 đến 10 ngày.
Cách tiếp cận dùng liều ngắt quãng truyền thống với ARC – Cách tiếp cận này giống như cách được sử dụng ở bệnh nhân không có ARC và được thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Liều và theo dõi truyền thống (thông thường)’ bên dưới.)
LIỀU DÙNG GENTAMICIN VÀ TOBRAMYCIN Ở NGƯỜI LỚN
Liều dùng và theo dõi khoảng cách kéo dài
Việc sử dụng liều cao hơn của gentamicin hoặc tobramycin với khoảng cách kéo dài phụ thuộc vào chức năng thận và việc theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh sau đó. Dưới đây là phương pháp chúng tôi sử dụng ở người lớn.
Việc tính toán cân nặng dùng thuốc và độ thanh thải creatinine, cả hai đều quan trọng để xác định liều lượng và khoảng cách dùng thuốc, đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Cân nặng dùng thuốc’ ở trên và ‘Ước tính độ thanh thải creatinine’ ở trên.)
Liều dùng cho trẻ em và các nhóm dân số cụ thể khác được thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Liều dùng cho các trường hợp đặc biệt’ bên dưới.)
Liều ban đầu và khoảng liều dùng
Liều nạp không cần thiết trong trường hợp dùng aminoglycoside theo khoảng thời gian kéo dài. Tại cơ sở của chúng tôi, chúng tôi sử dụng liều ban đầu gentamicin hoặc tobramycin là 7 mg/kg cho các trường hợp nhiễm trùng gram âm nghi ngờ hoặc đã được ghi nhận và xác định khoảng liều dựa trên nồng độ huyết thanh được vẽ trên nomogram. Chúng tôi sử dụng nomogram được phát triển tại Bệnh viện Hartford, nomogram được sử dụng rộng rãi nhất ở Hoa Kỳ (hình 1) 34. Một lựa chọn thay thế là sử dụng theo dõi chuyên sâu hơn để xác định khoảng liều thích hợp dựa trên nồng độ mục tiêu. (Xem ‘Theo dõi chuyên sâu’ ở dưới và ‘Nồng độ mục tiêu’ ở dưới.)
Trong khi một số cơ sở sử dụng liều ban đầu thấp hơn (ví dụ: gentamicin 5 mg/kg) cho tất cả hoặc các bệnh nhân được chọn (như cá nhân sau sinh bị viêm nội mạc tử cung), các liều thấp hơn này có thể phù hợp nhất trong các trường hợp mầm bệnh có độ nhạy cao. Việc sử dụng nomogram để điều chỉnh liều cũng có thể không đáng tin cậy với các liều như vậy. Vì việc sử dụng aminoglycoside của chúng tôi thường dành cho bệnh nhân bị bệnh nặng, xâm lấn, những người có khả năng giảm độ nhạy hơn, ngoại trừ viêm nội mạc tử cung sau sinh, chúng tôi ưu tiên liều 7 mg/kg cho hầu hết bệnh nhân.
Liều 5 mg/kg gentamicin và tobramycin cũng được sử dụng cho các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu được chọn; điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. 35. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp cấp tính (bao gồm viêm đài bể thận) ở người lớn”, phần ‘Bệnh nhân ngoại trú’.)
Trong các trường hợp không có sẵn theo dõi nồng độ sau liều ban đầu để xác định tần suất, chúng tôi sử dụng ước tính độ thanh thải creatinine để xác định tần suất liều ban đầu, như được nêu trong bảng (bảng 1).
Theo dõi nồng độ thuốc
Khi áp dụng chiến lược dùng thuốc hàng ngày với khoảng thời gian kéo dài, thời gian và tần suất theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh sẽ khác so với liều dùng truyền thống. Nồng độ có thể được xác định bằng cách sử dụng nomogram đã công bố để ngoại suy khoảng liều dùng mong muốn dựa trên một nồng độ thuốc duy nhất (xem ‘Theo dõi dựa trên nomogram’ bên dưới) hoặc bằng cách phân tích hai hoặc nhiều nồng độ huyết thanh được kiểm tra trong chu kỳ dùng thuốc (xem ‘Theo dõi chuyên sâu’ bên dưới). Trường hợp sau (theo dõi chuyên sâu) thường được áp dụng khi dùng thuốc với khoảng thời gian kéo dài ở các nhóm dân số đặc biệt có thể có dược động học khó đoán, chẳng hạn như bệnh nhân bị bỏng, cổ trướng và bệnh nặng. (Xem ‘Liều dùng trong trường hợp đặc biệt’ bên dưới.)
Khi quá trình dùng aminoglycoside khoảng thời gian kéo dài không được dự kiến vượt quá ba liều hàng ngày (ví dụ, đối với hầu hết các trường hợp viêm nội mạc tử cung sau sinh), việc theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh có thể không cần thiết ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Ngay cả trong những trường hợp như vậy, việc theo dõi chức năng thận vẫn được khuyến nghị để phản ánh độc tính thận tiềm ẩn liên quan đến thuốc và để báo hiệu sự thay đổi trong quá trình thải trừ thuốc. Các phép đo nồng độ thuốc nên được lặp lại khi có sự thay đổi về chức năng thận và khi thời gian điều trị vượt quá 7 đến 10 ngày. Mặc dù hầu hết các nhà sản xuất khuyến nghị đo nồng độ aminoglycoside trong suốt quá trình điều trị, các khuyến nghị này dựa trên các chiến lược dùng thuốc gián đoạn truyền thống và có thể không áp dụng cho liều dùng khoảng thời gian kéo dài.
Bất kể phương pháp nào được sử dụng để xác định nhu cầu liều dùng của bệnh nhân, thời gian lấy mẫu phải được nhân viên lấy máu ghi lại để giải thích kết quả chính xác. Ngoài ra, các yêu cầu xác định nồng độ huyết thanh trong phòng thí nghiệm nên bao gồm điều khoản chỉ ra rằng đang sử dụng liều dùng khoảng thời gian kéo dài. Vì nồng độ huyết thanh thu được (đặc biệt là nồng độ đỉnh) sẽ khác biệt đáng kể so với nồng độ thu được bằng liều dùng gián đoạn truyền thống, các bác sĩ lâm sàng, dược sĩ và nhân viên phòng thí nghiệm cần biết phương pháp dùng thuốc để giải thích thích hợp.
Nồng độ mục tiêu
Mặc dù nồng độ đỉnh và nồng độ đáy không được đo trực tiếp đối với liều dùng khoảng cách kéo dài, nồng độ huyết thanh thu được trong các khoảng thời gian xác định trong chu kỳ dùng thuốc được sử dụng để ngoại suy và điều chỉnh liều dùng nhằm đạt được các mục tiêu mong muốn. Liều dùng aminogylcoside khoảng cách kéo dài nhắm mục tiêu nồng độ huyết thanh đỉnh khoảng 15 đến 20 mcg/mL đối với gentamicin và tobramycin nhằm mục tiêu khoảng 10 lần MIC của mầm bệnh 36. Nồng độ huyết thanh đáy nên dưới 1 mcg/mL (thường là không phát hiện được) do khoảng cách dùng thuốc kéo dài. Khoảng thời gian ước tính không có thuốc (tức là nồng độ không phát hiện được) là dưới tám giờ.
Một số chuyên gia đã đề xuất sử dụng diện tích dưới đường cong nồng độ-thời gian 24 giờ (AUC0-24) để xác định tỷ lệ AUC0-24/MIC và tính toán liều dùng aminogylcoside tối ưu thay vì sử dụng các mục tiêu nồng độ huyết thanh truyền thống 37-41. Cụ thể, mục tiêu AUC0-24/MIC từ 80 đến 100 đã được đề xuất là mục tiêu dược động học/dược lực học cho liều dùng aminogylcoside đối với nhiễm trùng gram âm kháng đa thuốc 13,42,43. Đối với plazomicin, AUC0-24 mục tiêu được sử dụng để điều trị Enterobacterales kháng carbapenem là 210 đến 315 mg∙h/L 44,45. Tuy nhiên, chúng tôi (và những người khác) tin rằng dữ liệu lâm sàng về phương pháp này là không đủ để biện minh cho việc sử dụng thường quy thay thế các phép đo nồng độ huyết thanh truyền thống để nhắm mục tiêu nồng độ đỉnh và đáy cụ thể 41,43,46.
Giám sát dựa trên nomogram
Việc áp dụng nomogram đã công bố yêu cầu phải thu được một nồng độ huyết thanh duy nhất sau 6 đến 14 giờ kể từ liều đầu tiên (hình 1) 22. Kết quả từ phép đo này sau đó được sử dụng để xác định khoảng liều dùng cần thiết. Việc áp dụng thành công phương pháp này đã được ghi nhận 34.
Mặc dù khó có khả năng dẫn đến nồng độ huyết thanh đỉnh thấp hơn giá trị mục tiêu mong muốn khi sử dụng liều 7 mg/kg, việc giám sát huyết thanh nồng độ đơn đòi hỏi giả định rằng các bệnh nhân riêng lẻ có các thông số động học tương đương với các bệnh nhân khác. Bệnh nhân không tuân thủ các thông số động học dân số thông thường có thể có nồng độ aminoglycoside huyết thanh dưới mức tối ưu nếu liều được tính từ nomogram tiêu chuẩn. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp nên giảm đáng kể nguy cơ biến đổi này.
Theo dõi chuyên sâu
Một phương pháp thay thế cho việc sử dụng nomogram là lấy nồng độ aminoglicoside huyết thanh đỉnh (60 phút sau truyền) và một nồng độ thứ hai khoảng 6 đến 12 giờ sau liều đầu tiên hoặc liều thứ hai. Việc điều chỉnh liều dựa trên các nồng độ này thường được thực hiện với sự hỗ trợ của dược sĩ lâm sàng dựa trên các thông số dược động học cá nhân hóa của bệnh nhân.
Các mẫu bổ sung có thể được lấy trong quá trình điều trị (ví dụ: mẫu 6 đến 12 giờ sau truyền sau cùng liều) để xác minh rằng nồng độ không thay đổi đáng kể. Nhược điểm của phương pháp này là yêu cầu các phân tích phức tạp hơn (thường do dược sĩ thực hiện).
Liều lượng và theo dõi truyền thống (thông thường)
Liều lượng gián đoạn truyền thống bao gồm việc dùng liều tải, dùng liều duy trì theo khoảng thời gian cụ thể (tùy thuộc vào chức năng thận), và theo dõi nồng độ huyết thanh của gentamicin hoặc tobramycin để điều chỉnh liều. Dưới đây là phương pháp từng bước được sử dụng để dùng gentamicin và tobramycin ở người lớn. Phương pháp này hơi khác so với khuyến nghị của nhà sản xuất, vì việc dùng thuốc theo tờ hướng dẫn sử dụng liên tục cho kết quả nồng độ huyết thanh đỉnh dưới mức tối ưu tại cơ sở của chúng tôi. Các khuyến nghị từ nhà sản xuất có thể được tìm thấy bằng cách xem lại tờ hướng dẫn sử dụng 47,48.
Việc xác định cân nặng dùng thuốc và ước tính độ thanh thải creatinine, cả hai đều quan trọng để xác định liều lượng và khoảng liều, đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Cân nặng dùng thuốc’ ở trên và ‘Ước tính độ thanh thải creatinine’ ở trên.)
Liều lượng cho trẻ em, bệnh nhân bỏng, bệnh nhân lọc máu và các nhóm dân số cụ thể khác được thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Liều lượng cho các trường hợp đặc biệt’ bên dưới.)
Liều tải
Liều tải ban đầu được xác định bởi loại hoặc vị trí nhiễm trùng, nơi mà mong muốn nồng độ huyết thanh đỉnh gentamicin hoặc tobramycin khác nhau (bảng 2). Nói chung, liều tải cho các nhiễm trùng gram âm thường là 2,5 đến 3 mg/kg trọng lượng liều dùng. Liều tải cao hơn được sử dụng cho viêm phổi hoặc nhiễm trùng gram âm cấp tính đe dọa tính mạng hơn so với viêm bàng quang đơn giản cấp tính (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu dưới không biến chứng) vì nồng độ thuốc huyết thanh thấp hơn là cần thiết để điều trị viêm bàng quang thành công. Trong trường hợp hiệp đồng cho nhiễm trùng gram dương, liều tải không được sử dụng.
Liều duy trì ban đầu và khoảng liều dùng
Đối với liều dùng duy trì, một tỷ lệ phần trăm cụ thể của liều nạp được đưa ra tại một khoảng liều dùng cụ thể, cả hai đều phụ thuộc vào độ thanh thải creatinine, một ước tính của tốc độ lọc cầu thận. Tại hầu hết các cơ sở chăm sóc sức khỏe, các dược sĩ lâm sàng thường xác định liều dùng bằng cách sử dụng các ước tính và phương trình dược động học dựa trên quần thể; nếu không, các ước tính có thể được sử dụng ban đầu, như được nêu trong bảng (bảng 3). Đối với những bệnh nhân không được dùng liều nạp, liều duy trì vẫn được xác định bằng liều nạp ước tính (bảng 2) cho chỉ định. Đối với người lớn có chức năng thận bình thường bị nhiễm trùng gram âm nghiêm trọng, liều duy trì của gentamicin hoặc tobramycin thường là 2 mg/kg mỗi tám giờ.
Để đạt được nồng độ mục tiêu mong muốn, cả liều duy trì và khoảng liều dùng có thể cần được điều chỉnh dựa trên kết quả theo dõi nồng độ thuốc, như dưới đây.
Giám sát nồng độ thuốc
Giám sát nồng độ aminoglycoside huyết thanh là cần thiết để đảm bảo hiệu quả và tránh độc tính. Việc đo lường định kỳ nồng độ aminoglycoside huyết thanh là không cần thiết với liệu pháp liều đơn (thường dùng cho viêm bàng quang đơn giản) hoặc trong trường hợp liệu pháp dự phòng được dùng dưới 24 giờ.
Thời điểm
Nồng độ huyết thanh nên được xác định khi bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc trong khoảng ba đến năm thời gian bán hủy của thuốc (thường là khoảng hai đến ba liều duy trì hoặc sau khi điều chỉnh liều). Hai hoặc nhiều nồng độ được đo sau liều đầu tiên có thể hữu ích cho những bệnh nhân ít có khả năng thể hiện động học có thể dự đoán được (chẳng hạn như những người có chức năng thận không ổn định hoặc tuổi/cân nặng cực đoan) hoặc những người mà việc theo dõi thường quy nếu không có thể bị trì hoãn đáng kể do thời gian bán hủy kéo dài từ rối loạn chức năng thận.
Nồng độ đáy được đo trong vòng 30 phút trước liều tiếp theo và nồng độ đỉnh được đo từ 30 đến 45 phút sau khi kết thúc truyền tĩnh mạch hoặc khoảng 60 phút sau tiêm bắp. Hồ sơ chính xác về thời gian dùng aminoglycoside và thời điểm lấy mẫu là rất cần thiết khi giải thích kết quả. Do đó, thời gian lấy mẫu nên được ghi lại trên yêu cầu xét nghiệm của phòng thí nghiệm. Hồ sơ dùng thuốc nên được kiểm tra để xác minh rằng liều đã được dùng theo lịch trình.
“Nồng độ” mục tiêu
Nồng độ đỉnh mong muốn của gentamicin và tobramycin phụ thuộc vào chỉ định và vị trí nhiễm trùng (bảng 2):
Khi gentamicin được dùng để hiệp đồng điều trị các nhiễm trùng ngoài hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đối với một số nhiễm trùng gram dương), nồng độ đỉnh mục tiêu là 3 đến 4 mcg/mL. Nồng độ đỉnh mục tiêu cao hơn đôi khi được sử dụng cho một số nhiễm trùng gram dương hệ thần kinh trung ương nhằm cố gắng đạt được nồng độ tại vị trí nhiễm trùng đủ để hiệp đồng, nhưng nồng độ đỉnh huyết thanh tối ưu cho việc này vẫn chưa rõ. Tobramycin không được dùng để hiệp đồng.
Khi gentamicin hoặc tobramycin được dùng để điều trị các nhiễm trùng xâm lấn nghiêm trọng (bao gồm viêm phổi gram âm hoặc bệnh nặng do nhiễm trùng gram âm), nồng độ đỉnh mục tiêu là 8 đến 10 mcg/mL. Nồng độ huyết thanh đỉnh cao hơn (lên đến 12 mcg/mL, tùy thuộc vào khả năng nhạy cảm của sinh vật) đã được nhắm mục tiêu để điều trị nhiễm trùng phổi ở bệnh nhân xơ g. Tỷ lệ nồng độ tối đa (Cmax)/nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) ít nhất 4,5 có thể tương ứng với kết quả lâm sàng tốt hơn 49.
Nồng độ đáy của gentamicin và tobramycin nên dưới 2 mcg/mL. Nhiều dược sĩ sẽ nhắm mục tiêu nồng độ đáy <1 mcg/mL khi ước tính liều lượng và tần suất để tránh nồng độ đáy quá cao trong các trường hợp mà các thông số động học quần thể khó dự đoán hơn.
Điều chỉnh liều lượng
Nói chung, việc thay đổi liều lượng (trong khi giữ tần suất cố định) sẽ dẫn đến những thay đổi tỷ lệ thuận ở cả nồng độ đỉnh và nồng độ đáy. Ví dụ, tăng liều lượng 25 phần trăm sẽ dẫn đến tăng 25 phần trăm ở cả nồng độ huyết thanh ổn định đỉnh và đáy.
Thay đổi khoảng cách dùng thuốc trong khi giữ liều lượng không đổi cũng sẽ dẫn đến những thay đổi xu hướng tương tự ở cả nồng độ đỉnh và nồng độ đáy, mặc dù những thay đổi này không tỷ lệ thuận. Do đó, việc tính toán các thông số dược động học cụ thể của bệnh nhân (thường được thực hiện bởi dược sĩ tại cơ sở y tế) là phương pháp tối ưu để xác định việc điều chỉnh liều lượng và tần suất cần thiết dựa trên giá trị nồng độ huyết thanh.
Tần suất theo dõi
Khi đạt được nồng độ huyết thanh đỉnh và đáy mong muốn, nồng độ aminoglycoside huyết thanh nên được đánh giá lại trong suốt quá trình điều trị khi có bất kỳ thay đổi nào về chức năng thận. Nhu cầu theo dõi nồng độ huyết thanh lặp lại sau khi đạt được nồng độ mong muốn ở bệnh nhân có chức năng thận ổn định chưa rõ ràng. Tuy nhiên, việc theo dõi nên được lặp lại ít nhất hàng tuần nếu liệu pháp kéo dài hơn 7 đến 10 ngày.
LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC AMINOGLYCOSIDE KHÁC Ở NGƯỜI LỚN
Amikacin
Liều lượng truyền thống và khoảng cách kéo dài amikacin cho nhiễm trùng gram âm được thảo luận ở đây. Liều lượng cho nhiễm trùng mycobactery được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Điều trị nhiễm trùng phổi phức tạp do Mycobacterium avium ở người lớn”, phần về ‘Bệnh giãn phế quản hang hoặc nốt nặng’ và “Nhiễm trùng mycobactery phát triển nhanh: Mycobacteria abscessus, chelonae và fortuitum”, phần về ‘Điều trị’.)
Liều dùng truyền thống – Đối với bệnh nhân dùng liều truyền thống của amikacin, liều nạp thông thường là 7,5 đến 10 mg/kg, với liều duy trì tiếp theo là 15 mg/kg mỗi ngày, thường được dùng theo liều chia nhỏ cứ 8 đến 12 giờ cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
Nồng độ huyết thanh mục tiêu khi dùng liều truyền thống của amikacin là đỉnh 20 đến 30 mcg/mL và đáy <8 mcg/mL (thường nhắm mục tiêu ở 1 đến 4 mcg/mL). Nồng độ đỉnh cao hơn (lên đến 40 mcg/mL) thường được khuyến nghị cho các nhiễm trùng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng như viêm phổi bệnh viện.
Tương tự như gentamicin và tobramycin, cần điều chỉnh tần suất dùng thuốc đối với suy giảm chức năng thận (bảng 3).
Liều dùng cách quãng kéo dài
Liều dùng ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân dùng liều kéo dài khoảng cách của amikacin, liều ban đầu thường là 15 mg/kg (bảng 1). Trong trường hợp bệnh nặng kèm theo tăng lọc thận nghi ngờ hoặc đã được ghi nhận, chúng tôi đề xuất liều ban đầu cao hơn là 20 mg/kg. (Xem ở trên ‘Bệnh nhân tăng lọc thận aminoglycolit’.)
Một số chuyên gia đã đề xuất liều lượng kéo dài khoảng cách (extended-interval) thậm chí cao hơn của amikacin (30 mg/kg) để đạt được các mục tiêu dược động học/dược lực học một cách dễ đoán hơn ở bệnh nhân nguy kịch không có bằng chứng suy thận, đặc biệt đối với các nhiễm trùng do mầm bệnh có độ nhạy cảm trung gian với amikacin (ví dụ: Enterobasterales với MIC là 8 mcg/mL) 50-53. Những khuyến nghị này chủ yếu được thúc đẩy bởi việc sửa đổi điểm giới hạn (breakpoints) amikacin của Ủy ban Châu Âu về Thử nghiệm Độ nhạy kháng khuẩn (EUCAST) đối với Enterobacterales và Pseudomonas aeruginosa 54. Tuy nhiên, việc sử dụng thường quy các liều lượng này chưa được áp dụng rộng rãi ở người lớn, chủ yếu là do dữ liệu lâm sàng về độ an toàn và hiệu quả với liều lượng cao như vậy còn khan hiếm 53.
Điều chỉnh liều lượng – Đối với liều amikacin khoảng cách kéo dài amikacin (với liều ban đầu từ 15 đến 20 mg/kg), chúng tôi thường xác định các điều chỉnh liều lượng và khoảng liều tiếp theo bằng cách sử dụng nomogram (hình 1). Vì nomogram Hartford không được thiết kế cho amikacin, nồng độ amikacin huyết thanh ngẫu nhiên nên được chia cho hai nếu sử dụng nomogram để xác định tần suất dùng thuốc (xem ‘Giám sát dựa trên nomogram’ ở trên). Trong trường hợp không thể theo dõi nồng độ huyết thanh sau liều ban đầu, tần suất có thể được xác định bằng cách sử dụng ước tính độ thanh thải creatinine (bảng 1).
Điều chỉnh liều lượng cũng có thể được hướng dẫn bởi việc theo dõi chuyên sâu hơn để nhắm mục tiêu nồng độ đỉnh và nồng độ đáy cụ thể (xem ‘Theo dõi chuyên sâu’ ở trên). Trong những trường hợp như vậy, nồng độ đỉnh mục tiêu với liều dùng khoảng thời gian kéo dài là 8 đến 10 lần MIC của sinh vật và nồng độ đáy mục tiêu là <5 mcg/mL, dựa trên dữ liệu dược động học/dược lực học 42. Đối với Enterobacterales nhạy cảm hoàn toàn với amikacin theo điểm cắt của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm (CLSI) (tức là có MIC ≤4 mcg/mL), điều này tương đương với nồng độ đỉnh mục tiêu là 40 mcg/mL. Các phòng thí nghiệm sử dụng điểm cắt được chứng nhận bởi EUCAST 55 hoặc Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ 56 cũng sẽ báo cáo Enterobacterales có MIC là 8 mcg/mL là nhạy cảm. Tuy nhiên, chúng tôi không thường xuyên sử dụng amikacin cho các sinh vật gram âm có MIC >4 mcg/mL nếu cần điều trị nhiều ngày (tức là hơn một liều). Trong những trường hợp như vậy, nồng độ đỉnh mục tiêu sẽ là 64 đến 80 mcg/mL, và không chắc chắn liệu việc sử dụng amikacin ở liều lượng để đạt được các mục tiêu đó có an toàn hay hiệu quả hay không.
Một số chuyên gia đã đề xuất mục tiêu AUC0-24/MIC từ 80 đến 100 là mục tiêu dược động học/dược lực học khi điều trị nhiễm trùng Gram âm kháng đa thuốc bằng amikacin (thay vì sử dụng nomogram hoặc nhắm mục tiêu nồng độ đỉnh/thung lũng cụ thể) 42. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng dữ liệu lâm sàng với phương pháp tiếp cận này là không đủ để biện minh cho việc sử dụng thường quy 41,43.
Liều dùng giãn cách và nồng độ mục tiêu ở bệnh nhân có tăng thải trừ qua thận được thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Bệnh nhân có tăng thải trừ aminoglikosid qua thận’ ở trên.)
Streptomycin
Liều dùng của streptomycin dựa trên các chỉ định sử dụng và được thảo luận ở nơi khác:
(Xem “Điều trị nhiễm trùng phổi phức hợp Mycobacterium avium ở người lớn”, phần ‘Lựa chọn phác đồ’.)
(Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh dịch hạch (nhiễm Yersinia pestis)”, phần ‘Điều trị’.)
Thuốc được phê duyệt để tiêm bắp. Việc sử dụng tĩnh mạch không được khuyến nghị nhưng đã được mô tả trong tài liệu y khoa 57.
Plazomicin
Đối với nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, plazomicin được dùng liều 15 mg/kg qua đường tĩnh mạch mỗi 24 giờ ở bệnh nhân người lớn có độ thanh thải creatinine ≥60 mL/phút. Đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinine <60 và ≥30 mL/phút, liều là 10 mg/kg mỗi 24 giờ, và đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinine <30 và ≥15 mL/phút, liều là 10 mg/kg mỗi 48 giờ 58.
Đối với tất cả bệnh nhân bị suy thận từ trung bình đến nặng (tức là độ thanh thải creatinine <90 và ≥15 mL/phút) và dự kiến điều trị hơn năm ngày, khuyến nghị đo nồng độ trough của plazomicin trong vòng 30 phút trước liều thứ hai hoặc thứ ba. Khoảng thời gian dùng thuốc nên được kéo dài khi nồng độ trough vượt quá 3 mcg/mL.
Thiếu dữ liệu để xác định liều plazomicin tối ưu cho các nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu.
Mặc dù cả liều lượng và tần suất dùng plazomicin đều được điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận, việc dùng thuốc này không được coi là một phần của chiến lược dùng liều kéo dài. Tuy nhiên, việc áp dụng nomogram liều Aminoglycoside của Bệnh viện Hartford đã được đề xuất là phương pháp dùng plazomicin trong trường hợp nhiễm trùng gram-âm xâm lấn 44 và nhiễm trùng đường tiết niệu 59.
LIỀU DÙNG TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Cần điều chỉnh liều lượng ở nhiều nhóm đối tượng đặc biệt khác nhau.
Trẻ sơ sinh và trẻ em
Tương tự như người lớn, liều dùng aminoglycoside ban đầu ở bệnh nhân sơ sinh và nhi khoa nên dựa trên tuổi, cân nặng, chỉ định/vị trí nhiễm trùng, chức năng thận và chiến lược dùng thuốc (liều kéo dài so với liều truyền thống). Đối với trẻ sơ sinh, tuổi thai (GA) và tuổi sau sinh (PNA) của bệnh nhân cũng được xem xét. Các yêu cầu liều dùng trước đó cũng có thể được xem xét.
Xác định trọng lượng dùng thuốc (cân nặng toàn thân [TBW], cân nặng lý tưởng [IBW], hoặc cân nặng điều chỉnh [ABW]) tương tự như ở người lớn. (Xem ‘Trọng lượng dùng thuốc’ ở trên.)
Liều dùng kéo dài thường được ưu tiên, ngoại trừ các liều chia để sử dụng cho liều hiệp đồng ở một số bệnh nhân nội tâm mạc. Trong những trường hợp này, liều gentamicin (cho hiệp đồng) tương tự như liều dùng cho người lớn. (Xem ‘Đối với nhiễm trùng do vi khuẩn gram dương’ ở trên.)
Các khuyến nghị về liều dùng amikacin, gentamicin và tobramycin ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân nhi sau giai đoạn sơ sinh được tìm thấy trong bảng (bảng 4) 60.
Mục tiêu nồng độ huyết thanh (thường áp dụng cho liều truyền thống) như sau 60:
Gentamicin và tobramycin – Nồng độ đỉnh 6 đến 12 mcg/mL và nồng độ đáy <2 mcg/mL
Amikacin – Nồng độ đỉnh 20 đến 40 mcg/mL và nồng độ đáy <7 mcg/mL
Nồng độ đỉnh đối với liều dùng kéo dài thường được thiết kế để đạt được nồng độ gấp 8- đến 10 lần nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của mầm bệnh. Nồng độ đáy đối với những người dùng liều kéo dài thường nên dưới giới hạn phát hiện của xét nghiệm.
Trong mọi trường hợp, cần thực hiện theo dõi nồng độ huyết thanh thích hợp.
Cá nhân mang thai
Aminoglycoside không được sử dụng phổ biến ở bệnh nhân mang thai vì lo ngại về sự an toàn của thai nhi và sự thay đổi dược động học (chủ yếu là tăng tốc độ thải thuốc). Phần lớn dữ liệu được công bố ở nhóm dân số này là với liều dùng “truyền thống” (tức là gián đoạn). Công dụng chính của aminoglycoside trong thai kỳ là trong giai đoạn chuyển dạ khi có nhiễm trùng nội ối. Liều dùng cho chỉ định này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Viêm màng ối lâm sàng”, phần về ‘Điều trị bằng kháng sinh’.)
Liệu pháp thay thế thận
Thẩm phân phúc mạc
Aminoglycoside đôi khi được tiêm vào khoang phúc mạc để điều trị viêm phúc mạc liên quan đến thẩm phân phúc mạc. Việc sử dụng và liều lượng aminoglycoside trong trường hợp này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Vi sinh vật học và điều trị viêm phúc mạc trong thẩm phân phúc mạc”.)
Lọc máu nội mạch gián đoạn
Lọc máu nội mạch gián đoạn có thể giảm nồng độ trước khi lọc máu 50 phần trăm. Do đó, bệnh nhân trải qua lọc máu nội mạch gián đoạn thường cần liều bổ sung gentamicin hoặc tobramycin từ 1 đến 2 mg/kg sau mỗi lần lọc máu (tùy thuộc vào thời gian trôi qua sau liều đầu tiên và đặc điểm của quá trình lọc máu được thực hiện) 61,62. Liều sau lọc máu có thể được dự đoán tốt nhất dựa trên nồng độ trước lọc máu. Sự biến đổi lớn của các thông số động học trong nhóm dân số này thường đòi hỏi việc theo dõi nồng độ huyết thanh chuyên sâu hơn để đạt được nồng độ mục tiêu. Điều này đặc biệt đúng khi so sánh bệnh nhân suy thận cấp so với suy thận mạn tính và có thể phụ thuộc vào các đặc tính của các buổi lọc máu (ví dụ: tốc độ dòng chảy và loại màng). Việc đánh giá nồng độ sau lọc máu nên cho phép sự tái phân bố thuốc trở lại máu và do đó lý tưởng nhất là nên trì hoãn cho đến tối đa bốn giờ sau khi lọc máu.
Lọc máu liên tục qua tĩnh mạch và động mạch (AV)
Tương tự như những gì được quan sát thấy ở bệnh nhân lọc máu không liên tục, có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân trải qua lọc máu liên tục qua động mạch và tĩnh mạch (AV). Liều ban đầu hàng ngày theo kinh nghiệm gentamicin hoặc tobramycin 2,5 mg/kg dùng một lần mỗi ngày nên được theo dõi bằng việc đo nồng độ huyết thanh để đảm bảo nồng độ đỉnh và nồng độ đáy đầy đủ. Các phác đồ liều lượng thay thế ở liều cao hơn 6 mg/kg cách ngày đã được nghiên cứu cho quá trình lọc máu hiệu suất thấp kéo dài với việc theo dõi bệnh nhân cẩn thận 63.
Xơ g
Dược động học của nhóm aminoglycoside bị thay đổi ở bệnh nhân xơ g. Chúng thể hiện thể tích phân bố tăng và đào thải nhanh hơn, điều này thường dẫn đến giảm thời gian bán thải và nồng độ huyết thanh đỉnh thấp hơn. Ngoài ra, nhiễm trùng do P. aeruginosa với nồng độ ức chế tối thiểu (MICs) tăng cao là phổ biến ở những bệnh nhân này.
Tobramycin thường là tác nhân ưu tiên ở bệnh nhân xơ g. Chúng ta không còn chọn gentamicin cho liệu pháp kinh nghiệm do thiếu hoạt tính chống lại P. aeruginosa 64.
Liều dùng khoảng cách kéo dài được ưu tiên ở nhóm bệnh nhân này. Đối với liều dùng khoảng cách kéo dài ở người lớn, liều ban đầu là 10 mg/kg đối với tobramycin và 25 mg/kg đối với amikacin; các liều này thường giới hạn ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinine >70 mL/phút. Ở bệnh nhân nhi, liều ban đầu bao gồm tobramycin 10 đến 12 mg/kg và amikacin 30 mg/kg, mỗi loại được dùng cách nhau 24 giờ.
Đối với tobramycin, nồng độ huyết thanh đỉnh và đáy mục tiêu ở nhóm bệnh nhân này lần lượt là 20 đến 40 mcg/mL và <<0.5 mcg/mL>. Đối với amikacin, nồng độ huyết thanh đỉnh và đáy mục tiêu lần lượt là 40 đến 60 mcg/mL và <<2.5 mcg/mL>.
Vì độ thanh thải qua thận có thể khó ước tính hơn ở nhóm bệnh nhân này, nên khuyến cáo xác định sớm sự đào thải thuốc (bằng cách sử dụng theo dõi nồng độ huyết thanh lặp lại sau liều ban đầu đối với bệnh nhân dùng liều khoảng cách kéo dài) ở những bệnh nhân mà yêu cầu liều dùng trước đó chưa được xác định. Việc dùng thuốc nhóm aminoglycoside ở bệnh nhân xơ g được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Xơ g: Điều trị kháng sinh cho đợt cấp phổi”, phần ‘Aminoglycosides’.)
Bệnh nhân bỏng
Bệnh nhân bị bỏng nặng có thể có thể tích phân bố lớn hơn so với hầu hết các nhóm bệnh nhân. Do đó, liều duy trì của gentamicin và tobramycin lên đến 7 đến 8 mg/kg mỗi ngày (chia làm nhiều liều) có thể cần thiết để đạt được nồng độ aminoglycoside huyết thanh điều trị. Theo dõi nồng độ huyết thanh và liều dùng cá thể hóa có liên quan đến khả năng sống sót ở nhóm bệnh nhân này 61.
Bệnh nặng (bao gồm nhiễm trùng huyết)
Bệnh nhân nhiễm trùng huyết được hồi sức dịch tích cực trong bối cảnh suy thận cấp đang hồi phục hoặc tiến triển thường cần được theo dõi đặc biệt chặt chẽ. Bệnh nhân nặng có thể cần liều cao hơn để đạt được nồng độ mục tiêu 65. Một số người đề xuất theo dõi chuyên sâu, cá nhân hóa cho những bệnh nhân này 66 (xem ‘Theo dõi chuyên sâu’ ở trên). Nồng độ đỉnh của aminogylcoside có thể bị ảnh hưởng bởi lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch hoặc sự dịch chuyển dịch ngoài mạch, đòi hỏi phải điều chỉnh trong việc xác định các thông số dược động học (như thể tích phân bố).
Bệnh nhân lớn tuổi
Vì nhiều bệnh nhân lớn tuổi có chức năng thận giảm và/hoặc đang nhận các tác nhân độc thận đi kèm, cần thận trọng khi kê đơn aminoglycosides ở nhóm bệnh nhân này. Giảm khối lượng cơ và sự giảm nồng độ creatinine huyết thanh dẫn đến ở người lớn tuổi có thể gây ra việc đánh giá quá cao chức năng thận khi sử dụng các công thức như phương trình Cockcroft-Gault. Do đó, creatinine huyết thanh tương đối bình thường có thể liên quan đến sự suy giảm đáng kể chức năng thận ở nhóm bệnh nhân này. Tăng creatinine hơn 50 phần trăm so với mức cơ bản đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận lượng nước tiểu và phân tích nước tiểu để tìm bằng chứng về độc tính thận do thuốc gây ra.
Béo phì cấp độ 2 trở lên
Tác động của béo phì đến việc ước tính chức năng thận được thảo luận ở nơi khác (xem “Tính toán độ thanh thải creatinine”). Ngoài ra, việc xác định cân nặng điều chỉnh, như đã thảo luận ở trên (xem ‘Cân nặng liều dùng’ ở trên), là cần thiết để nhận biết sự phân bố một phần của aminoglycosides vào mô mỡ.
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
Liều lượng theo cân nặng và chức năng thận – Các bước đầu tiên trong việc dùng aminoglycoside bao gồm xác định liều lượng theo cân nặng và ước tính chức năng thận. Việc tính toán liều lượng phụ thuộc vào mối quan hệ giữa cân nặng thực tế của bệnh nhân (còn gọi là tổng trọng lượng cơ thể [TBW]) và cân nặng lý tưởng (IBW). (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở trên.)
Các lựa chọn liều lượng – Aminoglycoside qua đường tiêm có thể được dùng bằng chiến lược liều lượng gián đoạn truyền thống, sử dụng các liều nhỏ nhiều lần trong ngày, hoặc chiến lược liều lượng khoảng cách kéo dài, sử dụng liều cao hơn với khoảng cách kéo dài. Dùng liều cao với khoảng cách kéo dài tận dụng các đặc tính dược động học của aminoglycoside và mang lại sự dễ dàng hơn trong chuẩn bị, dùng và theo dõi. (Xem ‘So sánh liều lượng khoảng cách kéo dài và liều gián đoạn truyền thống’ ở trên.)
Ưu tiên liều lượng khoảng cách kéo dài – Đối với hầu hết các bệnh nhân dùng aminoglycoside điều trị nhiễm trùng vi khuẩn hiếu khí gram âm nghi ngờ hoặc đã được xác nhận, chúng tôi đề xuất liều lượng khoảng cách kéo dài thay vì liều gián đoạn truyền thống (Cấp độ 2B). Chúng tôi tránh dùng liều lượng khoảng cách kéo dài ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinine <30 mL/phút (bao gồm cả bệnh nhân cần lọc máu) vì nguy cơ độc tính tiềm tàng cao hơn với liều cao. (Xem ‘Lựa chọn chiến lược liều lượng’ ở trên.)
Bệnh nhân có tăng thanh thải thận (ví dụ: một số bệnh nhân bị bỏng, bệnh nặng, chấn thương) có dược động học aminoglycoside bị thay đổi, điều này có thể làm giảm độ tin cậy của liều lượng khoảng cách kéo dài. Nếu sử dụng liều lượng khoảng cách kéo dài cho những bệnh nhân này, cần theo dõi cá nhân hóa với sự hỗ trợ của dược sĩ để xác định điều chỉnh liều lượng thay vì theo dõi dựa trên nomogram. (Xem ‘Bệnh nhân có tăng thanh thải aminoglycoside qua thận’ ở trên.)
Liều lượng của gentamicin hoặc tobramysin
Liều lượng khoảng cách kéo dài – Điều này bao gồm việc dùng liều cao hơn (chúng tôi sử dụng 7 mg/kg) với khoảng cách kéo dài. Liều lượng khoảng cách kéo dài nhắm mục tiêu nồng độ huyết thanh đỉnh từ 15 đến 20 mcg/mL và nồng độ đáy dưới 1 mcg/mL. Có thể điều chỉnh liều bằng cách sử dụng nomogram đã công bố (hình 1) hoặc thông qua theo dõi cá nhân hóa với sự hỗ trợ của dược sĩ. Đối với các nhiễm trùng xâm lấn nghiêm trọng (bao gồm viêm phổi gram âm hoặc bệnh nặng do nhiễm trùng gram âm), nồng độ đỉnh mục tiêu là 8 đến 10 mcg/mL; nồng độ đáy mục tiêu là ít nhất <2 mcg/mL (nhiều nơi nhắm mục tiêu <1 mcg/mL). (Xem ‘Liều lượng khoảng cách kéo dài và theo dõi’ ở trên.)
Liều lượng gián đoạn truyền thống – Điều này bao gồm việc dùng liều tải dựa trên chỉ định (bảng 2), dùng liều duy trì theo khoảng thời gian cụ thể nhiều lần mỗi ngày (tùy thuộc vào chức năng thận và thường được các dược sĩ lâm sàng xác định bằng cách sử dụng các phương trình dược động học dựa trên quần thể), và theo dõi nồng độ huyết thanh sau đó để hướng dẫn điều chỉnh liều. Phương pháp tiếp cận liều lượng gián đoạn truyền thống của chúng tôi hơi khác so với khuyến nghị của nhà sản xuất, vì việc dùng liều theo tờ hướng dẫn luôn dẫn đến nồng độ huyết thanh đỉnh dưới mức tối ưu tại cơ sở của chúng tôi. (Xem ‘Liều lượng và theo dõi truyền thống (thông thường)’ ở trên.)
Liều lượng amikacin cho nhiễm trùng gram âm – Đối với bệnh nhân dùng liều lượng truyền thống của amikacin, liều tải thông thường là 7,5 đến 10 mg/kg, với liều duy trì tiếp theo là 15 mg/kg mỗi ngày trong hai hoặc ba liều. Nồng độ huyết thanh mục tiêu cho amikacin là đỉnh 20 đến 30 mcg/mL và đáy ít nhất <8 mcg/mL (thường nhắm mục tiêu 1 đến 4 mcg/mL). Nồng độ đỉnh cao hơn (lên đến 40 mcg/mL) thường được khuyến nghị cho các nhiễm trùng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Đối với bệnh nhân dùng liều lượng khoảng cách kéo dài amikacin, chúng tôi dùng liều ban đầu 15 đến 20 mg/kg, với liều tiếp theo được xác định bằng nomogram (hình 1) hoặc theo dõi tích cực hơn để nhắm mục tiêu nồng độ đỉnh là 8 đến 10 lần nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của mầm bệnh và nồng độ đáy <5 mcg/mL. (Xem ‘Amikacin’ ở trên.)
Các trường hợp đặc biệt cần điều chỉnh liều lượng – Điều chỉnh liều lượng được chỉ định ở một số nhóm dân số nhất định, bao gồm trẻ em, bệnh nhân lọc máu, bệnh nhân bỏng và người lớn tuổi. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết được hồi sức dịch tích cực trong bối cảnh suy thận cấp đang hồi phục hoặc tiến triển thường cần được theo dõi đặc biệt chặt chẽ. (Xem ‘Liều lượng cho các trường hợp đặc biệt’ ở trên.)
Aminoglycoside thường được dùng kết hợp – Đối với các nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn gram âm điển hình, ngoại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu, aminoglycoside thường được sử dụng kết hợp với các tác nhân khác có hoạt tính gram âm, bất kể phương pháp dùng liều lượng nào. (Xem “Aminoglycoside”, phần ‘Ứng dụng lâm sàng’.)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs, 14th Ed, American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda 2007.
- Gault MH, Longerich LL, Harnett JD, Wesolowski C. Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine. Nephron 1992; 62:249.
- Hatala R, Dinh T, Cook DJ. Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetent adults: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124:717.
- Barza M, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a meta-analysis. BMJ 1996; 312:338.
- Ferriols-Lisart R, Alós-Almiñana M. Effectiveness and safety of once-daily aminoglycosides: a meta-analysis. Am J Health Syst Pharm 1996; 53:1141.
- Munckhof WJ, Grayson ML, Turnidge JD. A meta-analysis of studies on the safety and efficacy of aminoglycosides given either once daily or as divided doses. J Antimicrob Chemother 1996; 37:645.
- Contopoulos-Ioannidis DG, Giotis ND, Baliatsa DV, Ioannidis JP. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics 2004; 114:e111.
- Rao SC, Ahmed M, Hagan R. One dose per day compared to multiple doses per day of gentamicin for treatment of suspected or proven sepsis in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005091.
- Smyth AR, Bhatt J. Once-daily versus multiple-daily dosing with intravenous aminoglycosides for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD002009.
- French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001067.
- Mavros MN, Polyzos KA, Rafailidis PI, Falagas ME. Once versus multiple daily dosing of aminoglycosides for patients with febrile neutropenia: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2011; 66:251.
- Gilbert DN, Lee BL, Dworkin RJ, et al. A randomized comparison of the safety and efficacy of once-daily gentamicin or thrice-daily gentamicin in combination with ticarcillin-clavulanate. Am J Med 1998; 105:182.
- Tamma PD, Heil EL, Justo JA, et al. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis 2024.
- Giuliano RA, Verpooten GA, De Broe ME. The effect of dosing strategy on kidney cortical accumulation of aminoglycosides in rats. Am J Kidney Dis 1986; 8:297.
- Giuliano RA, Verpooten GA, Verbist L, et al. In vivo uptake kinetics of aminoglycosides in the kidney cortex of rats. J Pharmacol Exp Ther 1986; 236:470.
- Karimzadeh I, Abdollahpour-Alitappeh M, Ghaffari S, et al. Aminoglycosides: Single- or Multiple-daily Dosing? An Updated Qualitative Systematic Review of Randomized Trials on Toxicity and Efficacy. Curr Mol Med 2024; 24:1358.
- Rybak MJ, Abate BJ, Kang SL, et al. Prospective evaluation of the effect of an aminoglycoside dosing regimen on rates of observed nephrotoxicity and ototoxicity. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:1549.
- Smyth A, Tan KH, Hyman-Taylor P, et al. Once versus three-times daily regimens of tobramycin treatment for pulmonary exacerbations of cystic fibrosis–the TOPIC study: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:573.
- Tang HJ, Lai CC. Plazomicin-associated Nephrotoxicity. Clin Infect Dis 2020; 71:1130.
- Mulheran M, Hyman-Taylor P, Tan KH, et al. Absence of cochleotoxicity measured by standard and high-frequency pure tone audiometry in a trial of once- versus three-times-daily tobramycin in cystic fibrosis patients. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:2293.
- Fu TS, Carr SD, Douglas-Jones P, et al. Gentamicin Vestibulotoxicity: Further Insights From a Large Clinical Series. Otol Neurotol 2020; 41:e864.
- Nicolau DP, Wu AH, Finocchiaro S, et al. Once-daily aminoglycoside dosing: impact on requests and costs for therapeutic drug monitoring. Ther Drug Monit 1996; 18:263.
- Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2015; 132:1435.
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023; 44:3948.
- Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, et al. Ceftriaxone once daily for four weeks compared with ceftriaxone plus gentamicin once daily for two weeks for treatment of endocarditis due to penicillin-susceptible streptococci. Endocarditis Treatment Consortium Group. Clin Infect Dis 1998; 27:1470.
- Bilbao-Meseguer I, Rodríguez-Gascón A, Barrasa H, et al. Augmented Renal Clearance in Critically Ill Patients: A Systematic Review. Clin Pharmacokinet 2018; 57:1107.
- Cook AM, Hatton-Kolpek J. Augmented Renal Clearance. Pharmacotherapy 2019; 39:346.
- Avedissian SN, Rohani R, Bradley J, et al. Optimizing Aminoglycoside Dosing Regimens for Critically Ill Pediatric Patients with Augmented Renal Clearance: a Convergence of Parametric and Nonparametric Population Approaches. Antimicrob Agents Chemother 2021; 65.
- Baptista JP, Udy AA, Sousa E, et al. A comparison of estimates of glomerular filtration in critically ill patients with augmented renal clearance. Crit Care 2011; 15:R139.
- Mikami R, Hayakawa M, Imai S, et al. Onset timing and duration of augmented renal clearance in a mixed intensive care unit. J Intensive Care 2023; 11:13.
- Abbasi MY, Chaijamorn W, Wiwattanawongsa K, et al. Recommendations of Gentamicin Dose Based on Different Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Targets for Intensive Care Adult Patients: A Redefining Approach. Clin Pharmacol 2023; 15:67.
- Sader HS, Mendes RE, Kimbrough JH, et al. Impact of the Recent Clinical and Laboratory Standards Institute Breakpoint Changes on the Antimicrobial Spectrum of Aminoglycosides and the Activity of Plazomicin Against Multidrug-Resistant and Carbapenem-Resistant Enterobacterales From United States Medical Centers. Open Forum Infect Dis 2023; 10:ofad058.
- Xie F, Wang Y, Peng Y, et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic evaluation of tobramycin dosing in critically ill patients: the Hartford nomogram does not fit. J Antimicrob Chemother 2021; 76:2335.
- Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, et al. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:650.
- Goodlet KJ, Benhalima FZ, Nailor MD. A Systematic Review of Single-Dose Aminoglycoside Therapy for Urinary Tract Infection: Is It Time To Resurrect an Old Strategy? Antimicrob Agents Chemother 2019; 63.
- Karlowsky JA, Zhanel GG, Davidson RJ, Hoban DJ. Once-daily aminoglycoside dosing assessed by MIC reversion time with Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:1165.
- Rougier F, Ducher M, Maurin M, et al. Aminoglycoside dosages and nephrotoxicity: quantitative relationships. Clin Pharmacokinet 2003; 42:493.
- Drusano GL, Louie A. Optimization of aminoglycoside therapy. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:2528.
- Drusano GL, Ambrose PG, Bhavnani SM, et al. Back to the future: using aminoglycosides again and how to dose them optimally. Clin Infect Dis 2007; 45:753.
- Pai MP, Rodvold KA. Aminoglycoside dosing in patients by kidney function and area under the curve: the Sawchuk-Zaske dosing method revisited in the era of obesity. Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 78:178.
- Boidin C, Bourguignon L, Cohen S, et al. Amikacin Initial Dose in Critically Ill Patients: a Nonparametric Approach To Optimize A Priori Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Target Attainments in Individual Patients. Antimicrob Agents Chemother 2019; 63.
- Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0. https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/ (Accessed on June 27, 2023).
- Bland CM, Pai MP, Lodise TP. Reappraisal of Contemporary Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Principles for Informing Aminoglycoside Dosing. Pharmacotherapy 2018; 38:1229.
- Asempa TE, Kuti JL, Seroogy JD, et al. A Simulated Application of the Hartford Hospital Aminoglycoside Dosing Nomogram for Plazomicin Dosing Interval Selection in Patients With Serious Infections Caused by Carbapenem-Resistant Enterobacterales. Clin Ther 2019; 41:1453.
- McKinnell JA, Dwyer JP, Talbot GH, et al. Plazomicin for Infections Caused by Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae. N Engl J Med 2019; 380:791.
- Narayanan N, Lewis JS 2nd. Aminoglycoside Therapeutic Drug Monitoring: On Paper vs in Practice. Clin Infect Dis 2023; 77:1737.
- Gentamicin (gentamicin sulfate). US FDA approved product information. National Library of Medicine. Available online at www.dailymed.nlm.nih.gov (Accessed on September 25, 2013).
- Tobramycin (tobramycin sulfate). US FDA approved product information. National Library of Medicine. Available online at www.dailymed.nlm.nih.gov (Accessed on September 25, 2013).
- Kashuba AD, Nafziger AN, Drusano GL, Bertino JS Jr. Optimizing aminoglycoside therapy for nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:623.
- Duszynska W, Taccone FS, Hurkacz M, et al. Therapeutic drug monitoring of amikacin in septic patients. Crit Care 2013; 17:R165.
- Gálvez R, Luengo C, Cornejo R, et al. Higher than recommended amikacin loading doses achieve pharmacokinetic targets without associated toxicity. Int J Antimicrob Agents 2011; 38:146.
- White BP, Lomaestro B, Pai MP. Optimizing the initial amikacin dosage in adults. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59:7094.
- Frost KJ, Hamilton RA, Hughes S, et al. Systematic review of high-dose amikacin regimens for the treatment of Gram-negative infections based on EUCAST dosing recommendations. Eur J Hosp Pharm 2023; 30:189.
- European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 14.0, 2024. https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Consultation/2023/v_14.0_Breakpoint_Tables_preliminary_231205.xlsx (Accessed on May 17, 2024).
- European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 14.0, 2024. https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_14.0_Breakpoint_Tables.pdf (Accessed on June 20, 2024).
- US Food and Drug Administration. Amikacin – Injection Products. https://www.fda.gov/drugs/development-resources/amikacin-injection-products (Accessed on June 20, 2024).
- Morris JT, Cooper RH. Intravenous streptomycin: a useful route of administration. Clin Infect Dis 1994; 19:1150.
- ZEMDRI (plazomicin). Package insert. Achaogen, Inc. June, 2018. https://www.zemdri.com/assets/pdf/Prescribing-Information.pdf (Accessed on July 18, 2018).
- Asempa TE, Kuti JL, Seroogy JD, et al. Application of the Hartford Hospital Nomogram for Plazomicin Dosing Interval Selection in Patients with Complicated Urinary Tract Infection. Antimicrob Agents Chemother 2019; 63.
- Red Book: 2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, 33rd ed, Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, et al (Eds), American Academy of Pediatrics, 2024.
- Zaske DE. Aminoglycosides. In: Applied Pharmacokinetics, 3rd Ed, William EE, Schentag EJ, Jusko WJ (Eds), Applied Therapeutics Inc, Vancouver, WA 1994.
- Dager WE, King JH. Aminoglycosides in intermittent hemodialysis: pharmacokinetics with individual dosing. Ann Pharmacother 2006; 40:9.
- Roberts JA, Field J, Visser A, et al. Using population pharmacokinetics to determine gentamicin dosing during extended daily diafiltration in critically ill patients with acute kidney injury. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:3635.
- Clinical and Laboratory Standards Institute. M100—Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 33rd Ed. https://clsi.org/media/tc4b1paf/m10033_samplepages-1.pdf (Accessed on May 17, 2024).
- Marsot A, Hraiech S, Cassir N, et al. Aminoglycosides in critically ill patients: which dosing regimens for which pathogens? Int J Antimicrob Agents 2020; 56:106124.
- Buijk SE, Mouton JW, Gyssens IC, et al. Experience with a once-daily dosing program of aminoglycosides in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:936.