Đợt cấp hen suyễn ở người lớn: Xử trí tại nhà và tại phòng khám

Các đợt cấp hen suyễn là những đợt nặng lên của triệu chứng hen suyễn và chức năng phổi; chúng có thể là biểu hiện ban đầu của hen suyễn hoặc xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen suyễn khi phản ứng với một “yếu tố kích hoạt” như nhiễm trùng đường hô hấp trên do vi-rút, chất gây dị ứng, ô nhiễm không khí hoặc tiếp xúc với chất kích ứng khác, không tuân thủ thuốc kiểm soát, hoặc một tác nhân không xác định 1-3. Chiến lược tốt nhất để quản lý các đợt cấp hen suyễn là nhận biết và can thiệp sớm, trước khi các cơn hen trở nên nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng. Các điều tra chi tiết về hoàn cảnh liên quan đến hen suyễn tử vong thường xuyên cho thấy sự thất bại của cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng trong việc nhận biết mức độ nghiêm trọng của bệnh và tăng cường điều trị thích hợp 1,2.

Quản lý các đợt cấp hen suyễn sẽ được trình bày tại đây. Tổng quan về quản lý hen suyễn, quản lý tại phòng cấp cứu và nội trú các đợt cấp hen suyễn ở người lớn, xác định các yếu tố nguy cơ gây hen suyễn tử vong và các yếu tố kích hoạt hen suyễn, và việc sử dụng thông khí cơ học trong các đợt cấp hen suyễn nặng được thảo luận riêng.

Các phương pháp tiếp cận của chúng tôi để quản lý các đợt cấp hen suyễn tại nhà và tại văn phòng, phù hợp với các hướng dẫn quốc tế, được trình bày trong các thuật toán (thuật toán 1 và thuật toán 2) 2. Việc quản lý các tình trạng suy giảm kiểm soát hen ít cấp tính hơn được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý hen suyễn ở trẻ em và người lớn”, phần ‘Điều chỉnh liệu pháp dược lý’.)

Các nguyên tắc chăm sóc cơ bản sau đây là: 1,2,4:

Lý tưởng nhất, bệnh nhân sẽ đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn hen tại nhà bằng cách tuân theo “kế hoạch hành động hen suyễn” bằng văn bản được cá nhân hóa. Các kế hoạch hành động hen suyễn dựa trên các triệu chứng và các phép đo lưu lượng thở ra tối đa (PEF) và cung cấp hướng dẫn rõ ràng về cách phát hiện và phản ứng với những thay đổi trong các thông số này 1,2. Một ví dụ có sẵn thông qua Viện Tim phổi và Máu Quốc gia (Kế hoạch hành động hen suyễn của NHLBI). Các kế hoạch hành động hen suyễn và theo dõi lưu lượng thở ra tối đa được thảo luận riêng. (Xem “Giáo dục và tự quản lý hen suyễn”, phần ‘Kế hoạch hành động hen suyễn’ và “Giáo dục và tự quản lý hen suyễn”, phần ‘Phòng ngừa cơn hen’ và “Theo dõi lưu lượng thở ra tối đa trong hen suyễn”.)

Một số bệnh nhân rất nhạy cảm với các triệu chứng hen suyễn tăng lên, trong khi những người khác chỉ nhận thấy lưu lượng khí thở ra giảm khi nó trở nên rõ rệt. Đối với nhóm sau, việc giảm lưu lượng thở ra tối đa có thể là dấu hiệu đầu tiên cho thấy việc kiểm soát hen suyễn đang suy giảm.

Bệnh nhân liên hệ với bác sĩ lâm sàng nên được hỏi về thời điểm khởi phát, nguyên nhân có thể (nếu biết), mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (ví dụ: do gắng sức, khi nghỉ ngơi, gây thức giấc khi ngủ), và các yếu tố nguy cơ tử vong liên quan đến hen suyễn (ví dụ: chức năng phổi suy giảm, sử dụng glucocorticoid đường uống, các lần khám cấp cứu trước đó, nhập viện hoặc đặt nội khí quản vì hen suyễn) (bảng 1). Triệu chứng của đợt cấp nặng bao gồm ho dai dẳng, cảm giác đói khí, không thể nói thành câu hoàn chỉnh do khó thở, suy hô hấp nặng hơn khi cố gắng nằm phẳng, và kích động.

Các loại thuốc hiện tại và phản ứng với việc điều trị các đợt cấp trước đó cũng nên được khám phá.

Triệu chứng của đợt cấp hen suyễn là không đặc hiệu, vì vậy đánh giá ban đầu nên bao gồm việc đánh giá các quá trình khác có thể gây ra các triệu chứng này, chẳng hạn như viêm phế quản cấp, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc giãn phế quản, viêm phổi, suy tim, sốc phản vệ, thuyên tắc phổi và tắc nghẽn thanh quản có thể gây ra (còn gọi là rối loạn chức năng dây thanh âm). (Xem “Đánh giá các bệnh thở khò khè khác hen suyễn ở người lớn”.)

Các giá trị lưu lượng đỉnh có thể giúp bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đánh giá mức độ nghiêm trọng của đợt cấp hen suyễn và hỗ trợ định hướng quyết định về điều trị cũng như địa điểm chăm sóc y tế ưu tiên (nhà, phòng khám y tế hoặc phòng cấp cứu). Chúng cung cấp dữ liệu bổ sung hữu ích để kết hợp với việc đánh giá các triệu chứng và các dấu hiệu thực thể. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, giá trị lớn nhất của chúng là phát hiện tình trạng tắc nghẽn lưu lượng khí nghiêm trọng ở bệnh nhân có tiền sử và khám lâm sàng tưởng chừng như bình thường. Việc không nhận ra tình trạng tắc nghẽn lưu lượng khí nghiêm trọng trong đợt cấp hen suyễn có thể dẫn đến điều trị không đầy đủ, với những hậu quả tiềm tàng đe dọa tính mạng.

Các giá trị bình thường của PEF khác nhau tùy theo giới tính, chiều cao và tuổi tác (bảng 3A-B). Mỗi bệnh nhân nên thiết lập một chỉ số cơ bản để so sánh với các lần đọc sau này. Sự giảm PEF lớn hơn 20 phần trăm so với mức bình thường, hoặc so với giá trị tốt nhất cá nhân của bệnh nhân, báo hiệu sự xuất hiện của đợt cấp hen suyễn. Sự khác biệt về PEF so với mức cơ bản của bệnh nhân giúp người ta đánh giá mức độ nghiêm trọng của sự thay đổi. PEF ≤50 phần trăm so với mức cơ bản nên được coi là một cơn cấp nặng.

Các yếu tố nguy cơ bị cơn hen suyễn đe dọa tính mạng bao gồm (bảng 1) 2:

Bệnh nhân bị đợt cấp hen suyễn không phức tạp, có hiểu biết tốt về bệnh hen và kỹ thuật sử dụng ống hít tốt thường có thể được quản lý tại nhà dựa trên hướng dẫn từ kế hoạch hành động hen suyễn bằng văn bản hoặc thảo luận với bác sĩ chuyên khoa hen suyễn của họ (thuật toán 1). Tuy nhiên, việc quản lý tại nhà không nhằm thay thế việc chăm sóc y tế có giám sát đối với bệnh nhân bị bệnh nặng.

Việc điều trị ЅABA có thể được lặp lại sau mỗi 20 phút trong một giờ (ba liều), nếu cần. Trong quá trình điều trị ЅABA này, bệnh nhân có thể xác định (dựa trên kế hoạch hành động hoặc hướng dẫn của bác sĩ) xem có nên tiếp tục tự chăm sóc tại nhà hay tìm kiếm sự chăm sóc y tế bổ sung (thuật toán 1). Bệnh nhân nên liên hệ với bác sĩ hoặc đến phòng cấp cứu nếu họ cần liều cao beta-agonist hít vượt quá giờ tự điều trị đầu tiên. (Xem ‘Phân loại dựa trên phản ứng với điều trị tại nhà’ bên dưới.)

Là một chiến lược quản lý để điều trị hen suyễn với các triệu chứng không thường xuyên, việc dùng liều “khi cần” bằng ống hít kết hợp GC-formoterol làm giảm tần suất các đợt cấp nặng cần dùng glucocorticoid đường uống ba phần hai so với chỉ dùng SABA (bảng 5) 8,9. (Xem “Khởi trị và theo dõi hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên (Bước 1)’ và “Khởi trị và theo dõi hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên nhưng không hàng ngày (Bước 2)’.)

Điều quan trọng là phải đảm bảo bệnh nhân có quyền tiếp cận dễ dàng với các chất chủ vận chọn lọc beta-2 hít, khởi phát nhanh và hiệu quả hơn, chẳng hạn như albuterol và levalbuterol, và khuyên không sử dụng các sản phẩm gốc epinephrine không chọn lọc 11-13.

Bệnh nhân có tiền sử đợt cấp hen suyễn tái phát, nặng có thể được khuyên nên giữ glucocorticoid đường uống tại nhà và dùng liều ban đầu (ví dụ: prednisone 40 đến 60 mg) dựa trên các triệu chứng và kết quả PEF nhất định, sau đó thông báo cho bác sĩ điều trị của họ.

Bằng chứng ủng hộ việc điều trị đợt cấp hen suyễn bằng glucocorticoid đường uống được trình bày riêng. (Xem “Đợt cấp hen suyễn ở người lớn: Quản lý tại phòng cấp cứu và nội trú”, phần ‘Glucocorticoid toàn thân’.)

Bình xịt kết hợp albuterol-budesonide đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt 15, nhưng chưa có sẵn rộng rãi bên ngoài Hoa Kỳ. Khi có sẵn, bình xịt glucocorticoid-SABA có thể được sử dụng để điều trị đợt cấp như albuterol, với lợi thế, giống như bình xịt kết hợp glucocorticoid-formoterol, là việc dùng liệu pháp chống viêm với mỗi lần hít, được gọi là “cứu trợ chống viêm” (bảng 5).

Trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi dành chiến lược này cho những bệnh nhân được chọn không có quyền tiếp cận formoterol hoặc albuterol kết hợp với corticosteroid hít và bị hen suyễn từ nhẹ đến trung bình, có đợt bùng phát triệu chứng nhẹ, PEF ≥60 phần trăm dự đoán, kỹ năng tự quản lý tốt và không có tiền sử đợt cấp hen suyễn đe dọa tính mạng. Điều này có thể đặc biệt có lợi cho những bệnh nhân có khả năng không tuân thủ liệu pháp hen suyễn thông thường của họ 4. Bệnh nhân nên quay lại liều corticosteroid hít cơ bản sau khi các triệu chứng và PEF trở lại bình thường, hoặc tối đa là 14 ngày.

Bằng chứng ủng hộ việc tăng gấp bốn liều corticosteroid hít bao gồm những điều sau:

Ngược lại, việc tăng gấp đôi liều corticosteroid hít là không đủ để ngăn chặn đợt cấp hen suyễn một khi đợt cấp đã xảy ra 19-21. Ngoài ra, việc tăng gấp năm liều corticosteroid hít ở trẻ em bị đợt cấp hen suyễn mới xuất hiện dường như không hiệu quả 22. (Xem “Đợt cấp hen suyễn cấp ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về quản lý tại nhà/văn phòng và đánh giá mức độ nghiêm trọng”, phần ‘Quản lý ngoại trú’).

Ngược lại, nếu các triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm sau liều ban đầu của thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (ví dụ: hai đến bốn lần xịt), PEF đạt ≥80 phần trăm mức cơ bản sau liều ban đầu, và tình trạng cải thiện này kéo dài từ ba đến bốn giờ, thì thường không cần dùng corticosteroid đường uống.

Các can thiệp quan trọng khác bao gồm loại bỏ tác nhân gây bệnh (nếu đã biết) và tăng cường thuốc kiểm soát. (Xem “Tổng quan về quản lý hen suyễn ở trẻ em và người lớn”, phần ‘Điều chỉnh liệu pháp dược lý’.)

Các biện pháp can thiệp sớm khác bao gồm loại bỏ hoặc tránh tác nhân gây kích ứng (nếu đã biết), tiếp tục dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh hít sau mỗi ba đến bốn giờ, và đo lưu lượng đỉnh không liên tục để đánh giá đáp ứng.

Trong những trường hợp này, bệnh nhân không nên tự lái xe đến cơ sở chăm sóc khẩn cấp.

Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng hít nên tiếp tục được sử dụng trong khi chờ đợi chăm sóc y tế bổ sung.

Đối với bệnh nhân đến phòng khám với tình trạng hen suyễn cấp tính, cần thực hiện khám tiền sử và khám thực thể tập trung kịp thời và gần như đồng thời với việc dùng liều đầu tiên của thuốc beta-agonist tác dụng ngắn (SABA; albuterol hoặc levalbuterol). Một đánh giá nhanh chóng sẽ cho phép bác sĩ xác định xem các triệu chứng của bệnh nhân là do hen suyễn và có thể được quản lý tại phòng khám hay cần được chuyển gấp đến khoa cấp cứu.

Khám thực thể nên bao gồm đánh giá tư thế (ví dụ: “tư thế ba chân” với khuỷu tay duỗi ra và lồng ngực nghiêng về phía trước), mức độ ý thức, khả năng nói thành câu hoàn chỉnh, nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở và thời gian thì thở ra, huyết áp, việc sử dụng các cơ phụ, và sự hiện diện (hoặc vắng mặt) của tiếng thở khò, tiếng ran, tiếng thở rít, tính đối xứng của âm thanh hô hấp, phù ngoại biên, mề đay, hoặc phù mạch.

Các đánh giá khách quan, ngoài các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm đo độ bão hòa oxy máu và lưu lượng thở ra tối đa (PEF).

Nếu phòng khám có thiết bị nebulizer, SABA có thể được nebulize (với các biện pháp phòng ngừa thích hợp chống lây truyền nhiễm COVID-19). Đối với albuterol, liều thông thường là 2,5 mg trong 3 mL; loại này có thể có sẵn trong lọ liều đơn hoặc ở dạng cô đặc 2,5 mg/0,5 mL và phải được pha loãng với 2,5 mL nước muối sinh lý vô trùng trước khi sử dụng. Đối với levalbuterol, liều thông thường là 1,25 mg trong 3 mL. Các liệu pháp nebulizer có thể được lặp lại sau mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên. (Xem “Đợt cấp hen suyễn ở người lớn: Quản lý tại phòng cấp cứu và nội trú”, phần ‘Beta-agonist dạng hít’.)

Bệnh nhân nên được tư vấn về các tác dụng phụ phổ biến của glucocorticoid đường uống, chẳng hạn như rối loạn giấc ngủ, tăng cảm giác thèm ăn, kích ứng dạ dày và thay đổi tâm trạng. (Xem “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của glucocorticoid toàn thân”.)

Đối với các đợt dùng glucocorticoid kéo dài ba tuần trở xuống, không cần giảm liều nếu bệnh nhân cũng đang dùng glucocorticoid hít. (Xem “Ngừng dùng glucocorticoid”.)

Bệnh nhân sẽ cần được hướng dẫn rõ ràng về những điều sau:

Điều trị bằng glucocorticoid hít (bảng 7) là một phương pháp quan trọng để ngăn ngừa các cơn hen tái phát sau khi ngừng glucocorticoid đường uống và ngăn ngừa sự suy giảm chức năng phổi tiềm ẩn liên quan đến bất kỳ đợt cấp hen suyễn nặng nào trong tương lai 1,28. Hầu hết mọi bệnh nhân bị cơn hen suyễn đủ nặng để cần điều trị tại phòng khám hoặc cấp cứu đều nên được dùng glucocorticoid hít như một phần của kế hoạch thuốc khi xuất viện (mẫu 1). (Xem “Tổng quan về quản lý hen suyễn ở trẻ em và người lớn”.)

Bệnh nhân bị nhiều hơn một đợt cấp hen suyễn trong một năm có thể phù hợp với tình trạng hen suyễn kiểm soát kém và có khả năng được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến chuyên gia hen suyễn. Một số liệu pháp sinh học (kháng thể đơn dòng nhắm vào các kiểu hình hen suyễn dị ứng, eosinophilic và phụ thuộc steroid) có sẵn giúp giảm tần suất đợt cấp và giảm việc tiếp xúc với glucocorticoid ở bệnh nhân hen suyễn nặng.

1. National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD. National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051) www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on April 01, 2025).
2. 2024 Global Initiative for Asthma (GINA) Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/2024-report/ (Accessed on May 07, 2024).
3. Bloom CI, Palmer T, Feary J, et al. Exacerbation Patterns in Adults with Asthma in England. A Population-based Study. Am J Respir Crit Care Med 2019; 199:446.
4. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:1217.
5. Goodacre S, Bradburn M, Cohen J, et al. Prediction of unsuccessful treatment in patients with severe acute asthma. Emerg Med J 2014; 31:e40.
6. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2014; 69 Suppl 1:1.
7. Papi A, Chipps BE, Beasley R, et al. Albuterol-Budesonide Fixed-Dose Combination Rescue Inhaler for Asthma. N Engl J Med 2022; 386:2071.
8. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018; 378:1865.
9. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med 2018; 378:1877.
10. Safety Concerns with Asthmanefrin and the EZ Breathe Atomizer. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm370483.htm (Accessed on April 07, 2015).
11. American Academy of Allergy Asthma & Immunology. Non-prescription racemic ephinephrine for asthma. http://www.aaaai.org/global/latest-research-summaries/New-Research-from-JACI-In-Practice/racemic-epinephrine-asthma.aspx (Accessed on April 07, 2015).
12. Mondal P, Kandala B, Ahrens R, et al. Nonprescription racemic epinephrine for asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2:575.
13. Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology. Non-prescription availability of theophylline, epinephrine, and ephedrine for asthma. http://csaci.ca/index.php?page=359 (Accessed on April 07, 2015).
14. Boushey HA, Sorkness CA, King TS, et al. Daily versus as-needed corticosteroids for mild persistent asthma. N Engl J Med 2005; 352:1519.
15. FDA approval of albuterol-budesonide MDI https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2023/214070Orig1s000ltr.pdf (Accessed on January 13, 2023).
16. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, et al. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018; 378:902.
17. Rodrigo GJ. Comparison of inhaled fluticasone with intravenous hydrocortisone in the treatment of adult acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:1231.
18. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, et al. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:598.
19. Kew KM, Flemyng E, Quon BS, Leung C. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2022; 9:CD007524.
20. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations. Thorax 2004; 59:550.
21. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363:271.
22. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018; 378:891.
23. Fiel SB, Swartz MA, Glanz K, Francis ME. Efficacy of short-term corticosteroid therapy in outpatient treatment of acute bronchial asthma. Am J Med 1983; 75:259.
24. Chapman KR, Verbeek PR, White JG, Rebuck AS. Effect of a short course of prednisone in the prevention of early relapse after the emergency room treatment of acute asthma. N Engl J Med 1991; 324:788.
25. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, et al. Two days of dexamethasone versus 5 days of prednisone in the treatment of acute asthma: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011; 58:200.
26. Rehrer MW, Liu B, Rodriguez M, et al. A Randomized Controlled Noninferiority Trial of Single Dose of Oral Dexamethasone Versus 5 Days of Oral Prednisone in Acute Adult Asthma. Ann Emerg Med 2016; 68:608.
27. Hasegawa K, Craig SS, Teach SJ, Camargo CA Jr. Management of Asthma Exacerbations in the Emergency Department. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9:2599.
28. Lougheed MD, Garvey N, Chapman KR, et al. Variations and gaps in management of acute asthma in Ontario emergency departments. Chest 2009; 135:724.