Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Thai nghén là thai ngoài tử cung. Trong khi phần lớn thai ngoài tử cung xảy ra ở vòi trứng, các vị trí không phải vòi trứng bao gồm thai ở cổ tử cung, liên kẽ, buồng trứng và ổ bụng. Các thai kỳ cấy ghép bất thường khác, bao gồm thai ở sẹo vết mổ tử cung (ví dụ: mổ lấy thai, cắt u xơ tử cung) cũng có thể xảy ra. Trong những trường hợp hiếm, thai đa thai có thể là thai dị vị (bao gồm cả thai trong tử cung và thai ngoài tử cung). Vỡ thai ngoài tử cung có thể dẫn đến xuất huyết đe dọa tính mạng.

Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thai ngoài tử cung được xem xét tại đây với trọng tâm là thai vòi trứng. Điều trị y tế và phẫu thuật cho thai ngoài tử cung được xem xét ở nơi khác. Các chủ đề liên quan về thai ngoài tử cung được thảo luận chi tiết riêng, bao gồm:

Các biểu hiện lâm sàng của thai ngoài tử cung thường xuất hiện từ sáu đến tám tuần sau kỳ kinh cuối bình thường nhưng có thể xảy ra muộn hơn, đặc biệt nếu thai nằm ở vị trí ngoài tử cung khác ngoài vòi trứng. Các khó chịu bình thường khi mang thai (ví dụ: đau tức ngực, tiểu nhiều, buồn nôn) đôi khi xuất hiện. Các triệu chứng mang thai sớm có thể ít phổ biến hơn ở bệnh nhân bị thai ngoài tử cung vì mức progesterone, estradiol và human chorionic gonadotropin có thể thấp hơn so với thai kỳ bình thường 2,3.

Thai ngoài tử cung có thể chưa vỡ hoặc đã vỡ tại thời điểm đến khám. Vỡ vòi trứng (hoặc vỡ các cấu trúc khác nơi thai ngoài tử cung được cấy ghép) có thể dẫn đến xuất huyết ổ bụng đe dọa tính mạng. Vỡ có thể biểu hiện bằng cơn đau bụng nghiêm trọng hoặc dai dẳng hoặc các triệu chứng gợi ý mất máu liên tục (ví dụ: cảm thấy choáng váng hoặc mất ý thức).

Các nghiên cứu lớn sau đây là ví dụ về tần suất tìm thấy trong thai ngoài tử cung:

Chảy máu âm đạo liên quan đến thai ngoài tử cung thường đi sau tình trạng vô kinh 6. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể hiểu nhầm chảy máu là kinh nguyệt bình thường và có thể không nhận ra mình mang thai trước khi xuất hiện các triệu chứng liên quan đến thai ngoài tử cung. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân có kinh nguyệt không đều hoặc không theo dõi chu kỳ kinh nguyệt. Nguồn chảy máu giả định này là do sự bong tróc của nội mạc tử cung đã bị thai hóa chứ không phải chảy máu từ ống dẫn trứng.

Chảy máu xảy ra trong nhiều tình trạng khác trong thai kỳ sớm. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Cơn đau thường nằm ở vùng chậu và có thể lan tỏa hoặc khu trú ở một bên. Cơn đau có xu hướng xuất hiện trong khoảng từ năm đến bảy tuần thai khi ống bị giãn đủ. Bệnh nhân có thể mô tả cơn đau của họ là liên tục hoặc gián đoạn, âm ỉ hoặc sắc nhọn, hoặc nhẹ hoặc nặng. Vỡ ống có thể liên quan đến sự khởi phát đột ngột của cơn đau dữ dội. Trong trường hợp có máu phúc mạc lan đến bụng trên hoặc trong các trường hợp hiếm gặp mang thai bụng, cơn đau có thể ở vùng bụng giữa hoặc bụng trên. Nếu có đủ xuất huyết trong ổ bụng đến cơ hoành, có thể cảm thấy đau lan ở vai. Tụ máu ở túi cùng sau (túi Douglas) có thể gây cảm giác muốn đi tiêu.

Đau bụng xảy ra trong nhiều tình trạng khác trong thai kỳ sớm. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Các dấu hiệu kinh điển của thai ngoài tử cung là chảy máu âm đạo và/hoặc đau bụng khi có kết quả xét nghiệm thai dương tính.

Chẩn đoán phân biệt của tình trạng chảy máu có hoặc không kèm đau ở giai đoạn sớm của thai kỳ cũng bao gồm 9:

Ngay cả khi xác định được nguồn chảy máu từ cổ tử cung hoặc âm đạo, tất cả bệnh nhân bị chảy máu trong tam cá nguyệt thứ nhất đều nên được đánh giá bằng siêu âm qua âm đạo. Việc đánh giá chảy máu âm đạo trong tam cá nguyệt thứ nhất được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và chẩn đoán phân biệt chảy máu âm đạo trước 20 tuần thai” và “Sảy thai: Thuật ngữ, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân” và “Nguyên nhân chảy máu đường sinh dục nữ” và “U hạt nhau thai: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Chẩn đoán phân biệt của đau bụng dưới ở bệnh nhân mang thai bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi thận, viêm túi thừa, viêm ruột thừa, u buồng trứng, vỡ g buồng trứng, kích thước lớn hoặc xuất huyết vào g buồng trứng, xoắn buồng trứng, u xơ tử cung, và đau dây chằng tròn. Những rối loạn này thường không đi kèm với chảy máu âm đạo. (Xem “Đánh giá đau bụng ở người lớn”.)

Cần nghi ngờ vỡ ở những bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn đau bụng hoặc vùng chậu dữ dội và dai dẳng, hoặc các triệu chứng/dấu hiệu gợi ý suy giảm huyết động (ví dụ: cảm thấy choáng váng, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh). Các dấu hiệu điển hình của vỡ là đau bụng hoặc vùng chậu, đau vai do kích thích cơ hoành bởi máu trong khoang phúc mạc, và cuối cùng là tụt huyết áp và sốc.

Khám thể chất thường không có gì bất thường hoặc có thể cho thấy đau vùng bụng dưới. Nếu đã xảy ra vỡ kèm chảy máu đáng kể, bụng có thể chướng và bệnh nhân có thể có tình trạng đau lan tỏa, khu trú và/hoặc đau dội.

Nếu nghi ngờ vỡ, bệnh nhân nên được chuyển đến trung tâm nơi có thể cung cấp hồi sức và điều trị phẫu thuật ngay lập tức. Khám vùng chậu toàn diện tại phòng cấp cứu không phải lúc nào cũng khả thi và có thể được hoãn cho đến khi bệnh nhân vào phòng mổ. Khám vùng chậu và các phát hiện dự kiến được mô tả dưới đây. (Xem ‘Bước một: Tiền sử và khám thực thể’ bên dưới.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm bao gồm công thức máu toàn phần, mức hCG huyết thanh, nhóm máu Rh và xét nghiệm chéo. (Xem ‘Gonadotropin hoàng thể người’ bên dưới và ‘Các xét nghiệm khác’ bên dưới.)

Nếu không tìm thấy xuất huyết nội phúc mạc bằng siêu âm bụng tập trung, thì mang thai ngoài tử cung vỡ ít có khả năng là nguyên nhân gây mất ổn định huyết động của bệnh nhân.

Nếu có chảy máu âm đạo nhiều và được cho là nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn, bệnh nhân có thể cần được quản lý phẫu thuật khẩn cấp bằng cách chọc hút tử cung do nghi ngờ sảy thai không hoàn toàn. Nếu không có cả xuất huyết nội phúc mạc lẫn chảy máu âm đạo nhiều, cần đánh giá thêm các nguyên nhân khác gây hạ huyết áp và sốc. (Xem “Đánh giá và phương pháp tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân người lớn bị hạ huyết áp và sốc không xác định”.)

Chỉ siêu âm qua âm đạo (TVUS) có thể:

Nếu TVUS không chẩn đoán được, có thể là do thai còn quá sớm để nhìn thấy bằng siêu âm. Nếu vậy, bệnh nhân có thai ở vị trí không xác định. Việc đánh giá những bệnh nhân này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân mang thai vị trí không xác định”, phần ‘Đánh giá ban đầu’ và “Tiếp cận bệnh nhân mang thai vị trí không xác định”, phần ‘Xét nghiệm tiếp theo ở các bệnh nhân được chọn’.)

Chi tiết về việc thực hiện đánh giá siêu âm cho thai ngoài tử cung so với IUP cũng được trình bày riêng. (Xem “Siêu âm thai vị trí không xác định”.)

Ở bệnh nhân mang thai, hCG có thể được phát hiện trong huyết thanh sớm nhất là sáu ngày sau đợt tăng hormone luteinizing (khoảng 21 đến 22 ngày sau ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối ở bệnh nhân có chu kỳ 28 ngày). (Tài liệu giải thích phòng thí nghiệm liên quan: .)

Nồng độ hCG trong thai kỳ bình thường tăng theo đường cong cho đến khoảng 41 ngày mang thai, sau đó tăng chậm hơn cho đến khoảng 10 tuần, và sau đó giảm cho đến khi đạt mức ổn định trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba 18. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thai kỳ sớm”, phần ‘Xét nghiệm thai kỳ huyết thanh’.)

Đối với siêu âm qua âm đạo (TVUS), chúng tôi sử dụng vùng phân biệt là 3510 mIU/mL. Tuy nhiên, kết quả và vùng phân biệt khác nhau tùy theo phòng thí nghiệm và cơ sở y tế, và một số cơ sở thiết lập vùng phân biệt ở mức 2000 mIU/mL 19.

Việc đặt vùng phân biệt ở mức 3510 mIU/mL làm tăng khả năng chẩn đoán thai trong tử cung sống trên TVUS, nếu có, nhưng cũng làm tăng nguy cơ trì hoãn chẩn đoán thai ngoài tử cung. Trong một nghiên cứu trên 651 bệnh nhân bị chảy máu hoặc đau ở tam cá nguyệt thứ nhất, trong số các thai trong tử cung sống, túi thai đã được quan sát thấy ở các mức hCG khác nhau với tỷ lệ thai kỳ sau: 1500 mIU/mL (80 phần trăm có túi thai được quan sát), 2000 mIU/mL (91 phần trăm), và 3510 mIU/mL (99 phần trăm) 19; 1 phần trăm thai trong tử cung sẽ không được quan sát trên TVUS khi vùng phân biệt được đặt ở mức 3510 mIU/mL.

Điều quan trọng cần lưu ý là mức hCG có sự dao động giữa các thai kỳ ở mỗi độ tuổi thai, và các mức phân biệt không phải lúc nào cũng đáng tin cậy và do đó nên được sử dụng thận trọng. Ngoài ra, các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến việc phát hiện sớm túi thai, bao gồm kỹ năng của kỹ thuật viên siêu âm, chất lượng thiết bị siêu âm và sự hiện diện của các yếu tố vật lý (ví dụ: u xơ, đa thai, thể chất lớn).

Các máy tính xác suất cũng có thể được sử dụng để giúp dự đoán nguy cơ thai ngoài tử cung ở những bệnh nhân này. Trong một nghiên cứu hồi cứu đánh giá 2185 bệnh nhân mang thai ở thai kỳ dưới 13 tuần đến khoa cấp cứu, một thuật toán sử dụng mô hình Bayes đã xác định chính xác 98,9 phần trăm bệnh nhân có hoặc không có thai ngoài tử cung 24. Thuật toán đã không xác định được hai bệnh nhân sau đó được chẩn đoán là thai ngoài tử cung; 22 bệnh nhân khác có kết quả xét nghiệm dương tính sau đó được chẩn đoán là IUP. Việc sử dụng các mô hình toán học khác (ví dụ: “M4,” “M6-P”) để giúp ước tính nguy cơ thai ngoài tử cung được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân mang thai vị trí không xác định”, phần ‘Xét nghiệm tiếp theo ở các bệnh nhân được chọn’.)

Ngược lại, bệnh nhân mang thai vị trí không xác định mà thai kỳ này không mong muốn có thể bỏ qua xét nghiệm theo dõi và trải qua quản lý tích cực nhanh chóng (ví dụ: chọc hút tử cung chẩn đoán [kèm theo nội soi ổ bụng nếu có khối phụ khoa]). (Xem “Tiếp cận bệnh nhân mang thai vị trí không xác định”, phần ‘Bệnh nhân ổn định huyết động’.)

Nếu không được điều trị, thai ngoài tử cung trong vòi trứng có thể tiến triển thành sảy vòi trứng hoặc vỡ vòi trứng, hoặc nó có thể tự thoái triển.

Trong những trường hợp hiếm gặp, các sản phẩm thai còn sót lại trong vòi trứng có thể gây tắc nghẽn vòi trứng.

Ở bệnh nhân mang thai đa thai nội mạc tử cung, mức hCG huyết thanh sẽ cao hơn dự kiến đối với thai đơn, và tuy nhiên, siêu âm có thể không phát hiện IUP 26. Các mức trên 9000 mIU/mL đã được mô tả đối với thai tam thai nội mạc tử cung không được TVUS quan sát 27.

Việc quản lý thai nghén dị vị được thảo luận riêng. (Xem “Thai ngoài tử cung: Lựa chọn phương pháp điều trị”, phần ‘Thai nghén dị vị’.)

Việc phân biệt bằng siêu âm giữa u g buồng trứng xuất huyết hoặc thai nghén ở ống dẫn trứng xa có thể khó khăn 32. Đánh giá bằng siêu âm cho thai nghén buồng trứng được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Siêu âm thai nghén vị trí không xác định”.)

Chẩn đoán thai nghén buồng trứng thường được thực hiện tại thời điểm phẫu thuật. Các tiêu chí mô bệnh học nghiêm ngặt được sử dụng để phân biệt thai nghén buồng trứng với thai nghén có nguồn gốc từ ống dẫn trứng. Chẩn đoán chính xác không quan trọng về mặt lâm sàng vì những thai nghén này thường được điều trị bằng cách phẫu thuật cắt bỏ các cơ quan liên quan. Điều trị bằng Methotrexate đã thành công trong các báo cáo ca bệnh 33. (Xem “Thai ngoài tử: Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và vị trí giải phẫu”, phần ‘Thai nghén buồng trứng’.)

Thai nghén liên kẽ có thể khó phân biệt bằng siêu âm với thai ngoài tử cung (IUP) có vị trí lệch tâm (và đôi khi được gọi là thai nghén góc). Phát hiện chính là thai nghén liên kẽ là ngoài nội mạc tử cung. Khi thai nghén liên kẽ tiến triển, siêu âm có thể cho thấy một khối phình ở vùng liên kẽ mà không có thông nối với khoang nội mạc tử cung; thông thường sẽ không có cơ tử cung bao quanh một phần túi thai. (Xem “Siêu âm thai nghén vị trí không xác định”.)

Về mặt đại thể, thai nghén liên kẽ xuất hiện dưới dạng khối sưng thai nghén ở bên ngoài vị trí bám của dây chằng tròn. Vị trí giải phẫu độc đáo của thai nghén liên kẽ thường dẫn đến việc chẩn đoán chậm trễ, mặc dù một loạt nghiên cứu lớn đã báo cáo độ trễ trung bình chỉ là bốn ngày so với thai nghén vòi trứng 34.

Vì phần liên kẽ của vòi trứng có thể giãn dễ dàng hơn các phần khác của vòi, cơn đau thường xuất hiện muộn hơn trong thai kỳ (giữa 8 và 10 tuần), với vỡ xảy ra ở khoảng 20 đến 50 phần trăm trường hợp 35-37.

Mặc dù tỷ lệ tử vong của bà mẹ liên quan đến thai nghén vòi trứng đang giảm, tỷ lệ đối với thai nghén liên kẽ vẫn ở mức 2,0 đến 2,5 phần trăm do chẩn đoán nhầm các thai kỳ này là IUP.

Các thai kỳ cấy ghép bất thường khác, bao gồm thai kỳ sẹo vết rạch buồng tử cung (tức là sẹo mổ lấy thai, sẹo cắt u tử cung) khác với thai ngoài tử cung ở chỗ chúng xảy ra bên trong buồng tử cung. (Xem “Thai kỳ sẹo vết mổ lấy thai”.)

Trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi theo dõi bệnh nhân có nguy cơ cao mang thai ngoài tử cung (bảng 1) với nồng độ hCG huyết thanh và TVUS liên tục. Chúng tôi sử dụng cùng một quy trình lâm sàng như đối với bệnh nhân huyết động ổn định với thai vị trí không xác định và bắt đầu từ kỳ kinh nguyệt mất lần đầu tiên hoặc sau khi chuyển phôi bằng IVF. Mục tiêu là xác định chẩn đoán sớm để tránh vỡ. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân mang thai vị trí không xác định”, phần ‘Bệnh nhân huyết động ổn định’.)

1. Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, et al. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2013; 68:571.
2. Zou S, Li X, Feng Y, et al. Comparison of the diagnostic values of circulating steroid hormones, VEGF-A, PIGF, and ADAM12 in women with ectopic pregnancy. J Transl Med 2013; 11:44.
3. Feng C, Chen ZY, Zhang J, et al. Clinical utility of serum reproductive hormones for the early diagnosis of ectopic pregnancy in the first trimester. J Obstet Gynaecol Res 2013; 39:528.
4. Casanova BC, Sammel MD, Chittams J, et al. Prediction of outcome in women with symptomatic first-trimester pregnancy: focus on intrauterine rather than ectopic gestation. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18:195.
5. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938.
6. Rausch ME, Hampilos N, McNeill W, et al. Ectopic Pregnancy. In: Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies, 5th ed, Benrubi GI (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2018.
7. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004; 104:50.
8. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, et al. Differences in Serum Human Chorionic Gonadotropin Rise in Early Pregnancy by Race and Value at Presentation. Obstet Gynecol 2016; 128:504.
9. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/FirstTrimesterBleeding.pdf (Accessed on March 20, 2013).
10. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 2002; 17:3224.
11. Parks JK, Elliott AC, Gentilello LM, Shafi S. Systemic hypotension is a late marker of shock after trauma: a validation study of Advanced Trauma Life Support principles in a large national sample. Am J Surg 2006; 192:727.
12. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Emergency department diagnosis of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1990; 19:1098.
13. Webster K, Eadon H, Fishburn S, et al. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management: summary of updated NICE guidance. BMJ 2019; 367:l6283.
14. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:770.
15. Dogra V, Paspulati RM, Bhatt S. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q 2005; 21:69.
16. Dialani V, Levine D. Ectopic pregnancy: a review. Ultrasound Q 2004; 20:105.
17. Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:349.e1.
18. Daya S. Human chorionic gonadotropin increase in normal early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:286.
19. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 121:65.
20. Rausch ME, Barnhart KT. Serum biomarkers for detecting ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2012; 55:418.
21. Ailawadi M, Lorch SA, Barnhart KT. Cost-effectiveness of presumptively medically treating women at risk for ectopic pregnancy compared with first performing a dilatation and curettage. Fertil Steril 2005; 83:376.
22. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location. Hum Reprod 2006; 21:2706.
23. Condous G, Timmerman D, Goldstein S, et al. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:121.
24. Link CA, Maissiat J, Mol BW, et al. Diagnosing ectopic pregnancy using Bayes theorem: a retrospective cohort study. Fertil Steril 2023; 119:78.
25. Anderson FW, Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: ectopic pregnancy mortality. Obstet Gynecol 2004; 103:1218.
26. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 2013; 369:1443.
27. Ko JK, Cheung VY. Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J Ultrasound Med 2014; 33:465.
28. Hassiakos D, Bakas P, Pistofidis G, Creatsas G. Heterotopic pregnancy at 16 weeks of gestation after in-vitro fertilization and embryo transfer. Arch Gynecol Obstet 2002; 266:124.
29. Cheng PJ, Chueh HY, Qiu JT. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting as hematometra. Obstet Gynecol 2004; 104:1195.
30. Li X, Cai P, Ouyang Y, Gong F. Heterotopic Interstitial Pregnancy: Early Ultrasound Diagnosis of 179 Cases After In Vitro Fertilization-Embryo Transfer. J Ultrasound Med 2023; 42:915.
31. De Los Ríos JF, Castañeda JD, Miryam A. Bilateral ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:419.
32. Comstock C, Huston K, Lee W. The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Obstet Gynecol 2005; 105:42.
33. Habbu J, Read MD. Ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. J Obstet Gynaecol 2006; 26:587.
34. Larraín D, Marengo F, Bourdel N, et al. Proximal ectopic pregnancy: a descriptive general population-based study and results of different management options in 86 cases. Fertil Steril 2011; 95:867.
35. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103:47.
36. Soriano D, Vicus D, Mashiach R, et al. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a series of 20 consecutive cases. Fertil Steril 2008; 90:839.
37. Chan LY, Fok WY, Yuen PM. Pitfalls in diagnosis of interstitial pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:867.