GIỚI THIỆU
Xước giác mạc là chấn thương mắt phổ biến, thường là do chấn thương mắt, dị vật và sử dụng kính áp tròng không đúng cách. Bệnh nhân thường có các triệu chứng đau mắt dữ dội và cảm giác có dị vật. Các khía cạnh chính của đánh giá lâm sàng bao gồm loại trừ thoát nhãn cầu và xuất huyết tiền phòng, đo thị lực, kiểm tra bằng đèn soi và fluorescein, và lật mi để đánh giá dị vật kết mạc. Điều trị xước giác mạc nhỏ, không phức tạp bao gồm liệu pháp kháng sinh tại chỗ và thuốc giảm đau tại chỗ hoặc uống. Hầu hết các vết xước sẽ lành hoàn toàn trong vòng 24 giờ.
Chủ đề này sẽ xem xét nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt của xước giác mạc. Việc quản lý xước giác mạc, cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân bị đỏ mắt, và đánh giá cũng như quản lý các chấn thương mắt khác được thảo luận riêng:
(Xem “Chấn thương kết mạc”.)
(Xem “Bỏng hóa chất tại chỗ: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần về ‘Bệnh nhân bị tiếp xúc với mắt’.)
THUẬT NGỮ
Xước giác mạc thường được dùng để chỉ bất kỳ khiếm khuyết nào trên biểu mô bề mặt giác mạc (hình 1). Tuy nhiên, đây là cách dùng từ không chính xác vì nó còn ngụ ý nguyên nhân (etiology). Nhiều bất thường giác mạc được gọi chính xác hơn là “khiếm khuyết biểu mô giác mạc,” trong khi xước giác mạc đề cập nghiêm ngặt hơn đến một khiếm khuyết trên bề mặt biểu mô giác mạc do chấn thương cơ học lên bề mặt mắt. Tuy nhiên, vì “khiếm khuyết biểu mô giác mạc” không phải là thuật ngữ được bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ y tế sử dụng phổ biến, chúng tôi sẽ sử dụng cả hai thuật ngữ này thay thế cho nhau để chỉ các khiếm khuyết biểu mô giác mạc với mọi nguyên nhân.
Xước giác mạc có thể được phân loại là do chấn thương (bao gồm liên quan đến dị vật hoặc liên quan đến kính áp tròng) hoặc tự phát như sau:
Do chấn thương – Xước giác mạc do chấn thương thường do móng tay, bàn chân thú, mẩu giấy hoặc bìa cứng, dụng cụ trang điểm, dụng cụ cầm tay, cành cây và lá, hoặc do dị vật mắc dưới mí mắt.
Các loại xước do chấn thương đặc biệt bao gồm:
Dị vật – Xước liên quan đến dị vật là các khiếm khuyết trên biểu mô giác mạc còn sót lại sau khi loại bỏ hoặc tự bong ra một dị vật giác mạc. Xước do dị vật thường do các mảnh rỉ sét, gỗ, thủy tinh, nhựa, sợi thủy tinh hoặc vật liệu thực vật bị mắc kẹt trong giác mạc.
Kính áp tròng – Xước liên quan đến kính áp tròng là các khiếm khuyết trên biểu mô giác mạc còn sót lại sau khi loại bỏ một kính áp tròng đã qua sử dụng, không vừa vặn hoặc vệ sinh không đúng cách. Những mắt này đã bị tổn thương cơ học không phải do chấn thương bên ngoài, mà là do một dị vật (kính áp tròng) liên quan đến các mầm bệnh cụ thể.
Tự phát – Các khiếm khuyết tự phát ở biểu mô giác mạc có thể xảy ra mà không có chấn thương hoặc dị vật tiền sử ngay lập tức. Những mắt đã từng bị xước do chấn thương trước đó hoặc những mắt có khiếm khuyết tiềm ẩn ở biểu mô giác mạc (ví dụ: loạn dưỡng màng đáy biểu mô [map-dot-fingerprint dystrophy], loạn dưỡng Thiel-Behnke, hoặc loạn dưỡng mạng lưới) có nguy cơ mắc vấn đề này. Xước giác mạc tự phát còn được gọi là loét tái phát.
DỊCH TỄ HỌC
Trầy xước giác mạc là phổ biến, chiếm từ 8 đến 13 phần trăm các trường hợp khám mắt, tùy thuộc vào môi trường (ví dụ: phòng khám chăm sóc ban đầu, khoa cấp cứu, hoặc khoa cấp cứu mắt chuyên biệt) 1-4.
Trầy xước giác mạc gây ra bệnh tật đáng kể và giảm năng suất lao động. Ví dụ, một nghiên cứu về chấn thương mắt tại một tập đoàn ô tô lớn của Hoa Kỳ đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 15 chấn thương mắt trên 1000 nhân viên 5. Các chấn thương mắt chiếm 6 phần trăm tổng số chấn thương, và dị vật cùng trầy xước giác mạc chiếm 87 phần trăm các chấn thương mắt. Một phần ba các chấn thương mắt khiến người lao động không thể trở lại nhiệm vụ bình thường trong ít nhất một ngày. Trong một báo cáo khác, hầu hết bệnh nhân bị dị vật giác mạc không nghỉ làm quá một ngày, và tới 30 phần trăm tìm kiếm điều trị ngoài giờ làm việc để tránh mất thời gian lao động 6. Hầu hết các chấn thương này có thể được ngăn ngừa bằng việc sử dụng kính bảo hộ.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Biểu mô giác mạc được chi phối phong phú bởi các sợi đau cảm giác từ dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ V). Do đó, bệnh nhân bị trầy xước giác mạc mọi loại đều có cùng biểu hiện lâm sàng; đau mắt dữ dội và ngại mở mắt do sợ ánh sáng (photophobia) và/hoặc cảm giác dị vật. Thường thì bệnh nhân cảm thấy quá khó chịu để làm việc, lái xe hoặc đọc sách, và cơn đau thường ngăn cản giấc ngủ. Nhiều lần bệnh nhân cố gắng “rửa” mắt có thể làm gián đoạn thêm bề mặt biểu mô.
Triệu chứng đau mắt và bằng chứng khách quan về sợ ánh sáng và/hoặc cảm giác dị vật (ví dụ: quan sát thấy bệnh nhân nhắm mắt bị ảnh hưởng) cùng nhau gợi ý mạnh mẽ một quá trình bệnh lý của giác mạc, mặc dù chưa có nghiên cứu chính thức nào về độ nhạy và độ đặc hiệu của những phát hiện này. Ngoại lệ là những bệnh nhân bị rối loạn chức năng của dây thần kinh sọ V do chấn thương, khối u, hoặc nhiễm trùng trước đó bằng Herpes Simplex hoặc Varicella Zoster (bệnh zona); những cá nhân này có thể có các khiếm khuyết giác mạc mà không đau.
Tiền sử
Tiền sử thường xác định nguyên nhân gây trầy xước. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở trên và “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Thuật ngữ’.)
Bệnh nhân bị trầy xước do chấn thương có tiền sử bị chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu, sau đó gần như ngay lập tức xuất hiện đau dữ dội, sợ ánh sáng và cảm giác dị vật.
Bệnh nhân có dị vật có thể hoặc không nhớ lại một sự cố vật chất rơi hoặc bay vào mắt, tùy thuộc vào loại và kích thước của dị vật. Các triệu chứng đau và cảm giác dị vật có thể không tức thời. Hoặc, cảm giác có thể tức thời, sau đó giảm bớt trong một thời gian, rồi tái phát. Nếu dị vật đi vào mắt với tốc độ cao, như có thể xảy ra khi sử dụng máy mài hoặc do kim loại va vào kim loại, người khám phải xem xét khả năng bị tổn thương mắt do vật xuyên và điều chỉnh việc khám sau đó theo yêu cầu của các phát hiện lâm sàng. (Xem ‘Loại trừ chấn thương xuyên thấu’ bên dưới.)
Các điểm tiền sử liên quan khác bao gồm việc liệu sự cố có liên quan đến việc đeo kính áp tròng hay không, hoặc trong trường hợp trầy xước dường như tự phát, liệu có tiền sử trầy xước do chấn thương trước đó hay không. Các đặc điểm tiền sử cụ thể bao gồm:
Bệnh nhân bị trầy xước liên quan đến kính áp tròng thường báo cáo việc ngủ khi vẫn đeo kính áp tròng và thức dậy với cơn đau mắt và sợ ánh sáng. Bệnh nhân cũng có thể báo cáo các thói quen vệ sinh kém (ví dụ: sử dụng dung dịch làm ẩm không thích hợp, bảo trì hộp đựng kính áp tròng không đúng cách, khó khăn với độ vừa vặn của kính áp tròng, hoặc vượt quá thời gian đeo khuyến nghị). (Xem “Biến chứng của kính áp tròng”, phần ‘Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ’.)
Bệnh nhân mắc hội chứng loét tái phát có xu hướng thức dậy vào giữa đêm với cơn đau mắt dữ dội, hoặc họ phát triển cơn đau khi thức dậy lần đầu vào buổi sáng khi cố gắng mở mắt. Mô tả này là dấu hiệu chẩn đoán của hội chứng loét tái phát.
Khám mắt
Chuẩn bị và giảm đau
Bệnh nhân có thể đã bị đau dữ dội trong nhiều giờ khi họ tìm kiếm sự chăm sóc. Họ tỏ ra khó chịu rõ rệt, đi đi lại lại, lắc lư hoặc dụi mắt, và họ có thể gây mất trật tự trong phòng chờ. Trong giai đoạn phân loại ban đầu, họ nên được cung cấp một phòng tối để chờ, được yêu cầu chờ yên lặng với mắt nhắm, và được khuyến khích không dụi mắt.
Dựa trên các nghiên cứu trên động vật, thuốc gây tê tại chỗ có thể độc hại đối với biểu mô và làm chậm quá trình lành vết thương, điều này có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và sẹo giác mạc 7. Do đó, việc khám mắt tốt nhất nên được thực hiện mà không cần gây tê tại chỗ, khi bệnh nhân có thể chịu đựng được. Tuy nhiên, ở trẻ em, gây tê tại chỗ thường cần thiết để hợp tác. (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Các phương pháp điều trị cần tránh’ và ‘Các cân nhắc nhi khoa’ bên dưới.)
Đối với bệnh nhân quá khó chịu để hợp tác khám, nên thực hiện kiểm tra bằng đèn soi (penlight) để xác nhận không có bằng chứng chấn thương xuyên thấu, và sau đó có thể nhỏ một giọt thuốc gây tê tại chỗ (proparacaine dung dịch 0,5 phần trăm) để hỗ trợ đo thị lực và khám tiếp theo. Bệnh nhân sẽ giảm đau đáng kể trong vòng 10 giây sau khi nhỏ và có thể yêu cầu thêm liều sau khi giọt thuốc hết trong khoảng 10 đến 20 phút. Trong tình huống này, bác sĩ lâm sàng nên giải thích những tác động tiêu cực của việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ lặp đi lặp lại và cung cấp các hình thức giảm đau thay thế. (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Kiểm soát cơn đau’ và “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Các phương pháp điều trị cần tránh’.)
Loại trừ chấn thương xuyên thấu
Ở người lớn có tiền sử gợi ý khả năng chấn thương xuyên thấu, và ở trẻ em có tiền sử có thể không đáng tin cậy, việc khám ban đầu phải loại trừ chấn thương xuyên thấu.
Nếu bệnh nhân không thể tự mở mắt, các mí mắt được nhẹ nhàng kéo ra hoặc mí trên được nâng lên, tránh gây áp lực lên nhãn cầu. Đồng tử phải được xác nhận là tròn và ở vị trí trung tâm. Khi kiểm tra trực tiếp bằng đèn soi, buồng trước phải trông rõ ràng, sâu và có đường viền bình thường. Trong trường hợp trầy xước giác mạc, đồng tử thường nhỏ (co đồng tử phản xạ). Sự co đồng tử khi phản ứng với ánh sáng có thể khó phát hiện khi có co đồng tử phản xạ.
Đồng tử lớn không phản ứng hoặc đồng tử bất thường cho thấy tổn thương cơ vòng mống mắt do chấn thương xuyên thấu với nhãn cầu mở (hình 1 và hình 2) hoặc chấn thương tumpul đáng kể kèm theo xuất huyết tiền phòng (hình 3). Những phát hiện này cần được đánh giá thêm và tham khảo ý kiến chuyên khoa mắt kịp thời. (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Chỉ định tham vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa’.)
Các tổng quan nhanh cung cấp các phát hiện chẩn đoán chính và quản lý ban đầu cho bệnh nhân bị nhãn cầu mở và xuất huyết tiền phòng do chấn thương (bảng 1 và bảng 2). (Xem “Chấn thương nhãn cầu mở: Đánh giá khẩn cấp và quản lý ban đầu” và “Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Quản lý”.)
Thị lực
Trầy xước trong trục thị giác và các chấn thương nghiêm trọng khác liên quan đến trầy xước giác mạc có thể làm suy giảm đáng kể thị lực. Thị lực nên được đo trước khi nhỏ thuốc nhuộm huỳnh quang và mà không cần hỗ trợ thuốc tê tại chỗ, bất cứ khi nào có thể, để đánh giá tình trạng mất thị lực nghiêm trọng do chấn thương xuyên thấu. Ngược lại, việc sử dụng thuốc nhỏ mắt gây tê hoặc thuốc nhuộm huỳnh quang có nguy cơ làm gián đoạn thêm các cấu trúc mắt nếu có trường hợp nhãn cầu hở. Mặt khác, một đứa trẻ bị trầy xước có thể không hợp tác đo thị lực nếu không nhỏ thuốc tê tại chỗ; thuốc nhỏ mắt gây tê có thể thích hợp trong tình huống này nếu nghi ngờ chấn thương xuyên thấu thấp. Bệnh nhân bị suy giảm thị lực cần được tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa kịp thời. (Xem ‘Chuẩn bị và giảm đau’ ở trên và ‘Khám huỳnh quang’ ở dưới.)
Thị lực có thể bình thường (20/20 feet hoặc 6/6 mét) nếu vết trầy xước ở xa trục thị giác. Nó có thể hơi dưới mức bình thường, trong khoảng 20/25 (6/7) đến 20/40 (6/12), nếu vết trầy xước nằm trên trục thị giác, hoặc nó có thể dưới mức bình thường đáng kể (thấp nhất là 20/400 [6/120]) nếu vết trầy xước nằm trên trục thị giác và có phù giác mạc.
Phù giác mạc có xu hướng phát triển ở các vết trầy xước đã tồn tại hơn 12 giờ sau khi bệnh nhân liên tục dụi hoặc ấn vào mắt do đau. Phù giác mạc khiến giác mạc có vẻ ngoài xám mờ thay vì một vùng lắng đọng rõ rệt.
Việc giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa là cần thiết nếu bác sĩ chăm sóc ban đầu không chắc chắn rằng họ có thể phân biệt được sự mờ đục giác mạc với vùng lắng đọng ở bệnh nhân bị “trầy xước” có thị lực giảm đáng kể; một vùng lắng đọng nhiễm trùng có thể gây hậu quả đe dọa thị lực nếu không được chẩn đoán, điều trị và theo dõi đúng cách. Một vùng lắng đọng giác mạc có thể không ảnh hưởng đến thị lực nếu nó nằm ngoài trục thị giác; do đó, chỉ dựa vào thị lực là không đủ để phân biệt vùng lắng đọng với sự mờ đục. (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Chỉ định tham khảo ý kiến hoặc giới thiệu chuyên khoa’.)
Khám bằng đèn soi đồng tử
Đồng tử có thể được đánh giá bằng cách khám bằng đèn soi đồng tử. Tuy nhiên, đồng tử đôi khi khá nhỏ ở bệnh nhân bị trầy xước, khiến việc phát hiện phản ứng ánh sáng trở nên khó khăn. Khám bằng đèn soi đồng tử nên được hoàn thành trước khi nhỏ thuốc nhuộm fluorescein. (Xem ‘Khám bằng fluorescein’ bên dưới.)
Buồng mắt phải có đường viền bình thường và đồng tử phải tròn. Khám bằng đèn soi đồng tử sẽ cho thấy tình trạng viêm kết mạc nhẹ nếu vết trầy xước đã hơn một hoặc hai giờ; có thể có hiện tượng đỏ vòng (ciliary flush) nếu nó đã hơn vài giờ. Với hiện tượng đỏ vòng, tình trạng viêm rõ nhất ở rìa giác mạc (nơi giác mạc chuyển tiếp sang củng mạc) và sau đó giảm dần về phía xích đạo. Cũng không được có dịch tiết nào khác ngoài nước mắt, và không có lắng đọng, đục giác mạc (hình 4 và hình 5 và hình 6), hoặc tụ mủ (mủ trong buồng trước (hình 7 và hình 8)). Các cạnh của vết trầy xước thường có thể được phát hiện bằng sự gián đoạn mà nó gây ra cho phản xạ ánh sáng giác mạc. Vật lạ cũng thường có thể được phát hiện vào thời điểm này bằng cách quan sát trực tiếp bằng đèn soi đồng tử. Bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ có lắng đọng, đục giác mạc, hoặc mủ (tụ mủ) trong buồng trước cũng nên được bác sĩ nhãn khoa khám vào ngày đó. (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa’.)
Buồng mắt phẳng, buồng mắt đầy máu (hyphema), hoặc đồng tử bất thường làm tăng nghi ngờ về chấn thương mắt xuyên thấu và cần được tham vấn nhãn khoa kịp thời. (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa’ và “Chấn thương nhãn cầu: Đánh giá khẩn cấp và quản lý ban đầu”, phần ‘Khám thực thể’ và “Hyphema do chấn thương: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phát hiện hyphema’.)
Vận động nhãn cầu
Khả năng vận động của mắt cũng cần được đánh giá và không được gây ra bất kỳ cơn đau hoặc nhìn đôi nào.
Khám đáy mắt
Cần thực hiện khám đáy mắt, ít nhất là để xác nhận phản xạ đỏ. Tuy nhiên, việc quan sát chi tiết đáy mắt có thể khó khăn do đồng tử nhỏ và sợ ánh sáng, và có thể không thực hiện được ở trẻ nhỏ. (Xem “Khám thực thể nhi khoa: HEENT”, mục ‘Mắt’.)
Khám bằng Fluorescein
Chẩn đoán sơ bộ về trầy xước giác mạc nên được đưa ra dựa trên tiền sử, khám thực thể và không có dấu hiệu của các rối loạn khác. Nghiệm pháp Fluorescein nên được thực hiện để xác nhận chẩn đoán chỉ sau khi hoàn thành việc đo thị lực và khám bằng đèn soi và đáy mắt. Việc nhỏ thuốc nhuộm sớm có thể gây cản trở việc đo thị lực và quan sát đoạn trước và đáy mắt.
Khám huỳnh quang được thực hiện như sau. Váy mi dưới được kéo xuống, và một dải giấy thấm huỳnh quang được làm ẩm bằng nước muối sinh lý hoặc thuốc gây tê tại chỗ, cho phép một giọt chảy vào mắt hoặc góc sâu dưới. Khi bệnh nhân chớp mắt, thuốc nhuộm sẽ được phân tán trên bề mặt nhãn cầu. Ngoài ra, dải giấy được nhẹ nhàng lau qua kết mạc thể cầu hoặc kết mạc thể mi dưới giác mạc và bệnh nhân được phép chớp mắt để phân tán huỳnh quang.
Fluorescein nhuộm màng đáy, khu vực này bị lộ ra ở vùng khuyết biểu mô (hình 1). Độ ái lực khá cao, vì vậy chỉ cần rất ít fluorescein. Vết trầy xước bị nhuộm có màu vàng khi nhìn bằng mắt thường. Khả năng quan sát được tăng cường bằng cách sử dụng bộ lọc màu xanh coban (có sẵn trên bất kỳ kính soi đáy mắt hoặc đèn khe nào) hoặc đèn Wood. Vật lạ có thể không bị nhuộm, mặc dù mép biểu mô bị lộ ở rìa vật lạ thường bị nhuộm. Các bác sĩ lâm sàng kiểm tra bằng đèn khe có thể tìm kiếm dấu hiệu Seidel (sự chảy ra của fluorescein do dịch thể giác mạc rò rỉ), nếu có, cho thấy chấn thương xuyên thấu. (Xem “Khám bằng đèn khe”, phần ‘Khám bằng Fluorescein cho vết trầy xước giác mạc’ và “Khám bằng đèn khe”, phần ‘Xét nghiệm Seidel’.)
Khuyết tật nhuộm có thể xuất hiện dạng tuyến tính hoặc dạng địa lý tùy thuộc vào khuyết tật biểu mô (hình 9). Các khuyết tật do loét tái phát không có hình thái chẩn đoán đặc hiệu. Đôi khi có thể quan sát thấy một nếp gấp biểu mô di động.
Các nguyên nhân khác gây ra các khuyết tật biểu mô giác mạc có thể có các kiểu nhuộm đặc trưng như sau:
Dị vật kết mạc sót lại – Khuyết tật biểu mô giác mạc do dị vật kết mạc sót lại dưới mí mắt có thể có đặc điểm là nhiều đường thẳng đứng, song song ở rìa trên của giác mạc. (Xem ‘Lật mí mắt’ bên dưới.)
Nhiễm virus herpes simplex – Một mô hình phân nhánh gợi ý nhiễm virus herpes simplex (hình ảnh 10). Một vết trầy xước gần lành có thể có vẻ ngoài phân nhánh khi vết thương đóng lại, nhưng bệnh nhân này sẽ hết triệu chứng trong 24 giờ, trong khi bệnh nhân bị đồi mồi herpes thì không. Một điểm khác biệt nữa là bệnh nhân bị đồi mồi herpes có thể báo cáo không có chấn thương tiền sử cụ thể nào, và có thể có tiền sử các đợt viêm giác mạc herpes trước đó. (Xem “Viêm giác mạc herpes simplex”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)
Các bác sĩ nhãn khoa có tay nghề cao đôi khi gặp khó khăn trong việc phân biệt một dendrite herpes với một vết trầy xước đang lành (pseudo-dendrite) và thỉnh thoảng sẽ theo dõi trong 24 đến 48 giờ để phân biệt hai loại này. Một “vết trầy xước” có kiểu phân nhánh, đặc biệt là loại không cải thiện sau 24 đến 48 giờ, cần được đánh giá nhãn khoa kịp thời.
Trầy xước do kính áp tròng – Các khiếm khuyết nhuộm màu liên quan đến kính áp tròng có xu hướng tròn và tập trung ở trung tâm, đôi khi bao phủ toàn bộ giác mạc. Thông thường, có sự phá vỡ điểm đã trở nên liên tục. Hoa văn điểm có thể thấy rõ ngay lập tức khi nhỏ fluorescein, nhưng sẽ khó nhận biết hơn khi fluorescein khuếch tán qua giác mạc. (Xem “Biến chứng của kính áp tròng”, phần về ‘Các vấn đề biểu mô giác mạc’.)
Triển khai túi khí – Triển khai túi khí có thể gây trầy xước giác mạc lớn 8. Ở một số bệnh nhân, có thể nhìn thấy hoa văn lưới nylon của túi khí được triển khai. Chấn thương mắt do vật cùn từ việc triển khai túi khí cũng liên quan đến xuất huyết tiền phòng do chấn thương. (Xem “Xuất huyết tiền phòng do chấn thương: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Cơ chế chấn thương’.)
Viêm giác mạc do vi khuẩn và các đốm lắng giác mạc liên quan đến kính áp tròng– Chúng có xu hướng tròn khi nhuộm bằng fluorescein và thường thấy dưới dạng đốm trắng hoặc mờ khi soi bằng đèn soi hoặc kiểm tra trực tiếp (hình 4 và hình 5 và hình 6).
Fluorescein exam với đèn Wood (và có thể tương tự với bộ lọc coban trên kính soi đáy mắt) không nhạy bằng đèn khe trong việc phát hiện bệnh lý giác mạc 9. Khám bằng đèn khe, nếu có, được ưu tiên cho đánh giá ban đầu và chắc chắn cần thiết nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn sau điều trị ban đầu. (Xem “Khám bằng đèn khe”, phần ‘Khám bằng Fluorescein cho trầy xước giác mạc’.)
Lật mí mắt
Sau khi chẩn đoán trầy xước được xác nhận bằng fluorescein, bác sĩ lâm sàng nên lật mí trên để đánh giá sự hiện diện của dị vật còn sót lại (video 1). Các dị vật còn sót lại thường mắc kẹt ở rãnh trước mi trên (hình ảnh 11) và có thể gây ra trầy xước với đặc điểm là nhiều đường thẳng đứng song song ở mép trên giác mạc. Tuy nhiên, người quan sát thiếu kinh nghiệm có thể không phân biệt được kiểu hình này với bất kỳ loại trầy xước nào khác. Nếu dị vật ở mí mắt đã có mặt trong vài giờ hoặc nếu đã qua thời gian kể từ khi nhỏ fluorescein, các đường song song có thể trở nên liền mạch, gây nhầm lẫn ngay cả với người quan sát có kinh nghiệm. Do đó, việc lật mí mắt vẫn nên được thực hiện ngay cả khi không quan sát thấy kiểu hình đặc trưng.
CHẨN ĐOÁN
Bất kỳ bệnh nhân nào than phiền đau mắt dữ dội kèm theo sợ ánh sáng (photophobia) và cảm giác vật lạ (foreign body sensation) ngăn cản việc mở mắt thường được giả định là bị khuyết tật biểu mô giác mạc. Bác sĩ phải loại trừ chấn thương xuyên thấu và nhiễm trùng xâm nhập. Sau khi loại trừ nhãn cầu hở hoặc loét nhiễm trùng giác mạc, chẩn đoán tạm thời được xác nhận bằng cách thể hiện khuyết tật trên nhuộm huỳnh quang. (Xem ‘Khám mắt’ ở trên và ‘Khám huỳnh quang’ ở trên.)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán phân biệt của xước giác mạc bao gồm các tình trạng nghiêm trọng cần đánh giá nhãn khoa (bảng 3) và điều trị, cũng như các tình trạng lành tính hơn có thể được quản lý bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu (bảng 4). Các đặc điểm có thể giúp phân biệt bao gồm tiền sử, thị lực, cảm giác dị vật, sợ ánh sáng, tiết dịch, kích thước và phản ứng đồng tử, ngứa hoặc đau, và nhuộm fluorescein như được tóm tắt trong bảng (bảng 5).
Việc đánh giá mắt đỏ được thảo luận chi tiết ở một phần riêng. (Xem “Mắt đỏ: Đánh giá và quản lý”, phần ‘Đánh giá bệnh nhân’ và “Mắt đỏ: Đánh giá và quản lý”, phần ‘Glaucoma do hẹp góc’.)
CHỈ ĐỊNH KHÁM TƯ VẤN HOẶC GIỚI THIỆU CHO CHUYÊN NGÀNH PHỤ
Các chỉ định khám tư vấn hoặc giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa, bao gồm cả các phát hiện cho thấy cần đánh giá khẩn cấp hoặc kịp thời, được thảo luận riêng. (Xem “Vết trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Chỉ định khám tư vấn hoặc giới thiệu cho chuyên ngành phụ’.)
QUẢN LÝ
Việc quản lý các vết trầy xước giác mạc và dị vật được thảo luận chi tiết ở nơi khác (thuật toán 1). (Xem “Vết trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”.)
CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý Ở TRẺ EM
Xước giác mạc ở quần thể trẻ em tương tự như ở người lớn. Tuy nhiên, tiền sử bệnh thường ít cụ thể hơn. Ví dụ, một trẻ sơ sinh đột nhiên trở nên cáu kỉnh với các triệu chứng ở một mắt có thể đã tự cào giác mạc bằng móng tay. Bất cứ khi nào một đứa trẻ không thể hoặc không muốn mở mắt, phải loại trừ chấn thương xuyên thấu; không nên tin tưởng vào tiền sử bệnh từ trẻ em hoặc người chăm sóc trong tình huống này. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp chấn thương xuyên thấu sẽ liên quan đến các hoàn cảnh gợi ý khả năng bị thương tích như vậy (ví dụ: chấn thương do vật bắn, mảnh thủy tinh vỡ, v.v). (Xem ‘Loại trừ chấn thương xuyên thấu’ ở trên.)
Nếu không có bằng chứng về chấn thương xuyên thấu, có thể thực hiện đo thị lực bằng kỹ thuật phù hợp với lứa tuổi của trẻ. (Xem “Sàng lọc và đánh giá thị lực ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)
Nếu việc khám khó khăn, có thể nhỏ một giọt thuốc tê nhãn khoa tại chỗ để hỗ trợ phần còn lại của quá trình khám. Cần cảnh báo trẻ em và người chăm sóc rằng các giọt thuốc này sẽ gây cảm giác châm chích. (Xem ‘Thị lực’ ở trên.)
Ở trẻ em, do tiền sử bệnh không đáng tin cậy, điều quan trọng là phải kiểm tra túi kết mạc dưới và sau đó lật mí trên để quan sát trực tiếp bề mặt niêm mạc. Vật lạ có thể bị cuốn đi bằng tăm bông. Vì vật lạ có thể rất nhỏ hoặc màu nhạt, nên việc lau bề mặt bên trong mí mắt bằng tăm bông ẩm có thể hữu ích ngay cả khi không nhìn thấy vật lạ nào. (Xem ‘Lật mí mắt’ ở trên và “Xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Lấy dị vật’.)
Phần còn lại của quá trình khám được thực hiện như ở người lớn, bao gồm lật mí và nhuộm fluorescein (xem ‘Khám mắt’ ở trên). Nếu không thể khám đáy mắt, nên cố gắng tìm ít nhất một phản xạ đỏ.
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
Nguyên nhân gây trầy xước – Trầy xước giác mạc là các khiếm khuyết của biểu mô giác mạc, có thể được phân loại là chấn thương, bao gồm liên quan đến dị vật và kính áp tròng, hoặc tự phát. Trầy xước giác mạc do chấn thương là phổ biến nhất và thường do móng tay, bàn chân, mảnh giấy hoặc bìa cứng, dụng cụ trang điểm, dụng cụ cầm tay, cành cây, lá cây, dị vật mắc dưới mí mắt và kính áp tròng gây ra. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở trên và ‘Dịch tễ học’ ở trên và “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Thuật ngữ’.)
Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân bị trầy xước giác mạc mọi loại thường than phiền về cơn đau mắt dữ dội và không thể mở mắt do sợ ánh sáng và/hoặc cảm giác dị vật. Bệnh nhân thường quá khó chịu để làm việc, lái xe hoặc đọc sách, và cơn đau thường ngăn cản giấc ngủ. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của đau mắt, sợ ánh sáng và/hoặc cảm giác dị vật bao gồm các tình trạng nghiêm trọng cần đánh giá nhãn khoa (bảng 3) và các tình trạng lành tính hơn (bảng 4). Ở hầu hết bệnh nhân, các phát hiện lâm sàng cung cấp chẩn đoán chính xác (bảng 5). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)
Chẩn đoán – Bất kỳ bệnh nhân nào than phiền về đau mắt dữ dội kèm sợ ánh sáng và/hoặc cảm giác dị vật khiến việc mở mắt bị ngăn cản nên nghi ngờ bị khuyết tật biểu mô giác mạc. Việc chứng minh khuyết tật giác mạc bằng cách nhuộm fluorescein sẽ xác nhận chẩn đoán. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)
Bác sĩ phải loại trừ chấn thương xuyên thấu (bảng 1 và bảng 2 và hình 1 và hình 2), loét do vi khuẩn (hình 4 và hình 5 và hình 6), và viêm màng dưới mống mắt (hypopyon) (hình 7 và hình 8). (Xem ‘Loại trừ chấn thương xuyên thấu’ ở trên và ‘Khám bằng fluorescein’ ở trên.)
Các phát hiện sau đây là điển hình của vết trầy xước giác mạc không có tổn thương mắt xuyên thấu (xem ‘Khám mắt’ ở trên):
Thị lực bình thường (mặc dù thị lực có thể giảm nếu vết trầy xước nằm trên trục thị giác)
Đồng tử tròn, phản ứng đi kèm với viêm kết mạc nhẹ, chảy nước mắt và/hoặc khuyết tật giác mạc nhưng không có lắng đọng hay đục giác mạc
Khuyết tật nhuộm trên lần khám fluorescein (hình 9)
Mô hình phân nhánh trên nhuộm fluorescein gợi ý viêm giác mạc do herpes simplex virus (hình 10), tình trạng này có thể trông giống với vết trầy xước gần lành. (Xem “Viêm giác mạc do herpes simplex”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)
Sau khi chẩn đoán trầy xước được xác nhận bằng fluorescein, bác sĩ lâm sàng nên lật mí trên để loại trừ sự hiện diện của dị vật sót lại. Các dị vật sót lại thường mắc ở rãnh tiền mi của mí trên (hình 11) và có thể gây ra vết trầy xước với đặc điểm là nhiều đường thẳng đứng song song ở mép trên của giác mạc. (Xem ‘Lật mi’ ở trên.)
Chỉ định chuyển tuyến nhãn khoa – Chỉ định chuyển tuyến nhãn khoa cấp cứu cho bệnh nhân nghi ngờ thoát vị nhãn cầu (hình 1 và hình 2 và hình 12 và hình 13 và hình 14).
Việc đánh giá kịp thời của bác sĩ nhãn khoa trong ngày cũng được chỉ định cho bệnh nhân bị xuất huyết dưới mống mắt (hình 15), đục giác mạc (hình 6), hoặc viêm màng dưới mống mắt (lớp mủ lắng trong buồng trước (hình 7 và hình 8)). (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý”, phần ‘Chỉ định tư vấn hoặc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Chiapella AP, Rosenthal AR. One year in an eye casualty clinic. Br J Ophthalmol 1985; 69:865.
- Knox KA, McIntee J. Nurse management of corneal abrasion. Br J Nurs 1995; 4:440.
- Edwards RS. Ophthalmic emergencies in a district general hospital casualty department. Br J Ophthalmol 1987; 71:938.
- Shields T, Sloane PD. A comparison of eye problems in primary care and ophthalmology practices. Fam Med 1991; 23:544.
- Wong TY, Lincoln A, Tielsch JM, Baker SP. The epidemiology of ocular injury in a major US automobile corporation. Eye (Lond) 1998; 12 ( Pt 5):870.
- Alexander MM, MacLeod JD, Hall NF, Elkington AR. More than meets the eye: a study of the time lost from work by patients who incurred injuries from corneal foreign bodies. Br J Ophthalmol 1991; 75:740.
- Peyman GA, Rahimy MH, Fernandes ML. Effects of morphine on corneal sensitivity and epithelial wound healing: implications for topical ophthalmic analgesia. Br J Ophthalmol 1994; 78:138.
- Fante RJ, Trobe JD. Images in clinical medicine. Bilateral corneal abrasions from airbag deployment. N Engl J Med 2014; 370:e40.
- Hooker EA, Faulkner WJ, Kelly LD, Whitford RC. Prospective study of the sensitivity of the Wood's lamp for common eye abnormalities. Emerg Med J 2019; 36:159.