Bệnh Porphyria: Tổng quan về phân loại và đánh giá

Tủy xương – Tủy xương chiếm hơn 80 phần trăm tổng hợp heme hàng ngày, chủ yếu để cung cấp heme cho hemoglobin, hemoprotein dồi dào nhất của cơ thể.

Tổng hợp heme và globin được phối hợp chặt chẽ. Tốc độ tổng hợp heme được kiểm soát bởi sự biểu hiện của gen đặc hiệu hồng cầu (ALAS2), gen mã hóa enzyme đầu tiên trong con đường tổng hợp heme, cũng như các gen của nhiều enzyme khác trong con đường này. (Xem ‘Gen, enzyme và chất trung gian’ bên dưới.)

ALAS2 được điều chỉnh tăng bởi heme và bởi sắt 1,2. Một yếu tố phản ứng với sắt (IRE) trong RNA thông tin (mRNA) của ALAS2 không có trong mRNA của ALAS1, gen mã hóa dạng enzyme duy trì hoạt động trong tất cả các mô bao gồm gan 3. (Xem “Cấu trúc và chức năng của hemoglobin bình thường”, phần ‘Cấu trúc hemoglobin’.)

Gan – Gan chiếm phần lớn còn lại của quá trình tổng hợp heme. Heme được sử dụng ở gan chủ yếu trong các enzyme cytochrome P450 (CYP), enzyme chuyển hóa độc tố và thuốc và thay đổi nhanh chóng. (Xem “Tổng quan về dược lý gen”, phần ‘Các đồng enzyme CYP và chuyển hóa thuốc’.)

Tại gan, ALAS1 là yếu tố giới hạn tốc độ tổng hợp heme 4-6. Một bể heme điều hòa kiểm soát sự biểu hiện của gen ALAS1 ở gan và sự vận chuyển ALAS1 vào ty thể. Điều này cung cấp một cơ chế phản hồi nhạy bén, theo đó nhu cầu heme gan tăng lên dẫn đến tăng biểu hiện ALAS1. ALAS1 bị giảm biểu hiện khi bể heme điều hòa được bổ sung heme và không có yêu cầu tăng tổng hợp heme gan.

Vì hầu hết heme được tổng hợp ở gan được sử dụng để sản xuất CYP, sự cảm ứng CYP bởi thuốc và các yếu tố khác dẫn đến cạn kiệt bể heme điều hòa và cảm ứng ALAS1 7. Các yếu tố tăng cường thượng nguồn được chia sẻ bởi ALAS1 và một số gen CYP là một cơ chế bổ sung để cảm ứng phối hợp ALAS1 gan và CYP gan 8.

Sự cảm ứng heme oxygenase gan, enzyme phân hủy heme, có thể gây cạn kiệt bể heme điều hòa và do đó gây cảm ứng ALAS1.

Các cơ chế phản hồi này quan trọng trong bệnh porphyria gan cấp tính (AHP), vốn trở nên nặng hơn khi ALAS1 gan bị cảm ứng 6,9. Điều trị AHP bằng heme tĩnh mạch, được hấp thụ chủ yếu ở tế bào gan, sẽ làm đầy lại bể heme điều hòa và dẫn đến giảm biểu hiện ALAS1 và cải thiện cơn cấp tính 10,11. (Xem ‘Điều trị ban đầu các cơn cấp tính’ bên dưới và “Porphyria gián đoạn cấp tính: Quản lý”, phần ‘Chỉ định và cơ chế tác dụng’.)

Các mô khác – Các protein chứa heme quan trọng khác có mặt trong tất cả các mô 6. Ví dụ bao gồm cytochrome hô hấp, catalase, nitric oxide synthase, tryptophan pyrrolase và myoglobin.

Yếu tố Di truyền – Một biến thể gây bệnh (đột biến điểm, mất đoạn, chèn đoạn) trong gen của một trong các enzyme đường dẫn là nguyên nhân cơ bản của bảy trong tám loại bệnh porphyrin. Porphyria cutanea tarda (PCT) là loại bệnh porphyrin duy nhất thường phát triển khi không có biến thể di truyền mã hóa enzyme bị ảnh hưởng.

Nhiều biến thể gây bệnh khác nhau đã được mô tả là nguyên nhân gây ra mỗi loại porphyria. Một biến thể gây bệnh trong một dòng họ cụ thể thường là riêng tư hoặc chỉ được chia sẻ với một vài dòng họ khác. Một số biến thể này phổ biến hơn về mặt địa lý do hiệu ứng người sáng lập.

Việc chứng minh biến thể gây bệnh không cần thiết cho chẩn đoán nhưng được khuyến nghị để xác nhận và đặc biệt là để xét nghiệm người thân và tư vấn di truyền. (Xem ‘Nên làm xét nghiệm nào trước’ bên dưới.)

Các kiểu di truyền được thảo luận bên dưới. (Xem “Các kiểu di truyền” bên dưới.)

Định vị enzyme nội bào – Enzyme đầu tiên (AԼAЅ) và ba enzyme cuối cùng (CPOX, PPOX, FECH) nằm trong ty thể. Bốn enzyme ở giữa (ALAD, PBGD, UROS, UROD) nằm trong tế bào chất (hình 1).

Enzyme và các loại porphyria – Bảng này tóm tắt các đặc điểm quan trọng của các enzyme này (bảng 1). Các từ viết tắt và vai trò của chúng trong porphyria như sau:

AԼAЅ (synthase axit delta-aminolevulinic [AԼA], synthase axit 5-aminolevulinic) – Tổng hợp heme bắt đầu trong ty thể. ALAS là enzyme đầu tiên trong con đường này; nó xúc tác phản ứng giữa hai phân tử đơn giản, glycine và succinyl-coenzyme A (succinyl-CoA), để tạo thành axit delta-aminolevulinic (ALA), một axit amin chỉ dành riêng cho việc tổng hợp heme.

AԼAS cần pyridoxal-5′-phosphate (một dẫn xuất của vitamin B6 [pyridoxine]) làm cofactor. (Xem “Tổng quan về các vitamin tan trong nước”, phần về ‘Vitamin B6 (pyridoxine)’.)

ALAЅ tồn tại ở hai dạng được mã hóa bởi các gen khác nhau. Dạng đặc hiệu hồng cầu, ALAS2, chỉ được sản xuất trong các tế bào hồng cầu tiền thân của tủy xương.

ALAS1 – Gen ALAS1 nằm trên nhiễm sắc thể 3. Gen này mã hóa dạng ALAS nội sinh (hoặc phổ biến) được tìm thấy trong tất cả các mô. Chưa mô tả bất kỳ biến thể ALAS1 nào gây bệnh. Tuy nhiên, việc tăng biểu hiện ALAS1 có tầm quan trọng về mặt sinh lý bệnh trong các đợt bùng phát của bệnh porphyria gan cấp tính. (Xem “Bệnh porphyria gián đoạn cấp tính: Sinh sự, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Thiếu hụt enzyme’.)

ALAS2 – Gen ALAS2 nằm trên nhiễm sắc thể X (Xp11.21) 5,12.

Các biến thể mất chức năng trong ALAS2 gây thiếu máu sideroblastic liên kết giới tính. (Xem “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của thiếu máu sideroblastic”, phần về ‘Thiếu máu sideroblastic liên kết X (XLSA; gen ALAS2)’.)

Các biến thể tăng chức năng trong ALAS2 gây ra bệnh protoporphyria liên kết X (XLP) 13. (Xem “Bệnh protoporphyria erythropoietic và protoporphyria liên kết X”, phần về ‘XLP do đột biến tăng chức năng ALAS2’.)

AԼAD (ALA dehydratase) – ALAD (còn được gọi là PBG [porphobilinogen] synthase) là enzyme thứ hai trong con đường tổng hợp heme. Trong tế bào chất, nó xúc tác tổng hợp PBG, một pyrrole, từ hai phân tử ALA. ALA và PBG thường được gọi là tiền chất porphyrin. Chúng có thể tích tụ với lượng lớn trong các bệnh porphyria cấp tính và liên quan đến các triệu chứng thần kinh-tiêu hóa. (Xem ‘Xét nghiệm ban đầu nghi ngờ AHP (PBG nước tiểu và porphyrin toàn phần)’ bên dưới.)

Các biến thể gây bệnh trong gen AԼAD gây ra bệnh porphyria AԼAD lặn tự thể (ADP). Bệnh porphyria cực hiếm này (chỉ có tám trường hợp được ghi nhận trên toàn thế giới) là một bệnh porphyria gan cấp tính và cũng có khả năng có thành phần tạo hồng cầu. ALAD là dạng bát phân tử, và một số đột biến ưu tiên các dạng lục phân tử của enzyme này kém hoạt động hơn. Trong ADP, ALA tăng đáng kể nhưng PBG thì không. (Xem “bệnh porphyria ALA dehydratase”.)

ALAD bị ức chế trong ngộ độc chì và tyrosinemia di truyền loại 1. Chì thay thế kẽm khỏi các vị trí liên kết của enzyme ALAD, và succinylacetone (axit 4,6-dioxoheptanoic), một chất chuyển hóa tích tụ trong tyrosinemia, có cấu trúc tương tự AԼA và ức chế mạnh hoạt động của ALAD 14,15. Giống như ADP, ngộ độc chì và tyrosinemia có nồng độ AԼA niệu tăng cao (cũng như coproporphyrin III niệu và erythrocyte zinc protoporphyrin), cùng với các triệu chứng giống bệnh porphyria cấp tính. (Xem “Rối loạn chuyển hóa tyrosine”, phần về ‘Tyrosinemia di truyền loại 3’.)

PBGD (deaminase porphobilinogen [PBG], còn được gọi là hydroxymethylbilane synthase [ΗMBЅ]) – PBGD là enzyme thứ ba trong con đường này. Nó xúc tác quá trình tổng hợp hydroxymethylbilane (HMB; một tetrapyrrole tuyến tính) từ bốn phân tử PBG. Các biến thể gây bệnh trong gen PBGD/ΗMBS gây ra bệnh porphyria gián đoạn cấp tính (AIP), bệnh này có triệu chứng sau tuổi dậy thì ở một số cá thể dị hợp tử. Các trường hợp đồng hợp tử hiếm gặp có khởi phát sớm hơn và các triệu chứng sâu sắc hơn. (Xem “Porphyria gián đoạn cấp tính: Cơ chế sinh bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Uroporphyrinogen synthase (UROS) – UROS là enzyme thứ tư trong con đường này. Nó xúc tác quá trình tổng hợp uroporphyrinogen III (một porphyrinogen octacarboxyl) từ HMB. Phản ứng này dẫn đến sự vòng hóa của tetrapyrrole tuyến tính này và sự đảo ngược của một pyrrole để tạo thành porphyrin bất đối xứng đầu tiên cần thiết cho quá trình tổng hợp heme. Bất kỳ HMB còn lại nào cũng sẽ vòng hóa không enzyme để tạo thành uroporphyrinogen I, chất này không phải là tiền chất của heme.

Các biến thể gây bệnh trong gen UROS gây ra bệnh porphyria erythropoietic bẩm sinh (CEP), một rối loạn di truyền lặn tự thể, đặc trưng bởi sự tích tụ porphyrinogen đồng phân I, vốn trải qua quá trình tự oxy hóa thành porphyrin đồng phân I tương ứng. (Xem “Bệnh porphyria erythropoietic bẩm sinh”.)

Uroporphyrinogen decarboxylase (UROD) – UROD là enzyme thứ năm trong con đường chuyển hóa. Nó xúc tác quá trình khử carboxyl 4 bước của uroporphyrinogen III và I để tạo thành coproporphyrinogen III và I (các porphyrinogen tetracarboxyl).

UROD bị ức chế ở gan ở tất cả bệnh nhân mắc PCT, trong đó chỉ khoảng 20 phần trăm cũng có biến thể gây bệnh di truyền URՕD. Chất ức chế là uroporphomethene (một phân tử uroporphyrinogen bị oxy hóa một phần). Sắt và enzyme cytochrome P450 là cần thiết cho sự hình thành chất ức chế này.

Sự di truyền của một biến thể gen đơn alen URՕD có thể gây ra PCT (được gọi là PCT gia đình, mặc dù tiền sử gia đình thường âm tính). Các trường hợp gia đình khác có thể do bệnh nhiễm sắc tố sắt (HFE) C282Y, hoặc các yếu tố nguy cơ di truyền khác có thể.

Các biến thể đồng alen UROD gây ra porphyria hepatoerythropoietic (ΗEP), một bệnh cực kỳ hiếm gặp. (Xem “Porphyria cutanea tarda và porphyria hepatoerythropoietic: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Coproporphyrinogen oxidase (CPOX) – CPOX là enzyme thứ sáu trong con đường này. Nó nằm trong ty thể, nơi nó xúc tác quá trình tổng hợp protoporphyrinogen IX (một porphyrinogen dicarboxyl) từ coproporphyrinogen III. Một porphyrinogen tricarboxyl, được gọi là harderoporphyrin, là một chất trung gian trong phản ứng này. Coproporphyrinogen I không phải là cơ chất cho enzyme đặc hiệu lập thể này, và do đó, chỉ có đồng phân III porphyrinogen được chuyển hóa thành heme.

Các biến thể gây bệnh trong gen CPOX gây bệnh coproporphyria di truyền (HCP) ở một số cá thể dị hợp tử. Các triệu chứng thần kinh-tử, và hiếm khi là tình trạng nhạy cảm với ánh sáng gây phồng rộp, có thể phát triển sau tuổi dậy thì.

Các biến thể gây bệnh biallelic gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn và khởi phát sớm hơn. Một số biến thể biallelic CPOX gây ra bệnh harderoporphyria, với các đặc điểm huyết học riêng biệt. (Xem “Bệnh coproporphyria di truyền”.)

Oxidase Protoporphyrinogen (PPOX) – PPOX là enzyme thứ bảy trong con đường này. Nó oxy hóa protoporphyrinogen IX bằng cách loại bỏ sáu proton để tạo thành protoporphyrin IX, là chất trung gian porphyrin bị oxy hóa duy nhất trong con đường này.

Các biến thể gây bệnh trong gen PPOX gây ra bệnh porphyria variegate (VP) ở một số cá thể dị hợp tử. Các triệu chứng thần kinh-tử và tăng nhạy cảm với ánh sáng gây phồng rộp có thể phát triển sau tuổi dậy thì. Các biến thể đồng hợp tử hoặc dị hợp tử phức hợp PPOX gây ra các triệu chứng sớm hơn và nghiêm trọng hơn. (Xem “Porphyria variegate”.)

Ferrochelatase (FECH) – FECH là enzyme thứ tám và cuối cùng trong con đường này. Nó chèn sắt ferrous vào protoporphyrin IX để tạo thành heme (protoporphyrin IX sắt). Enzyme này chấp nhận các kim loại khác và tạo phức (chelate) bất kỳ protoporphyrin còn lại nào với kẽm để tạo thành kẽm protoporphyrin, chất này thường được tìm thấy với lượng nhỏ trong các tế bào hồng cầu lưu thông.

Các biến thể bệnh sinh hai alen trong gen FECH gây ra bệnh protoporphyria erythropoietic thể lặn tự thể (EPP), trong đó protoporphyrin tích tụ, chủ yếu dưới dạng không kim loại thay vì protoporphyrin kẽm. (Xem “Protoporphyria erythropoietic và Protoporphyria liên kết X”, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

FECH bị thiếu gen EPP, làm suy giảm sự hình thành heme và kẽm protoporphyrin. Trái ngược với EPP, trong nhiều rối loạn tế bào máu đỏ, kẽm protoporphyrin hồng cầu tăng đáng kể. Điều này bao gồm thiếu sắt, ngộ độc chì, thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm, và tan máu. Đáng chú ý, một trong các biến thể biallelic FECH được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân EPP phổ biến ở các quần thể không phải châu Phi và chỉ gây bệnh khi nó xảy ra trong trans với một biến thể FECH nghiêm trọng, vốn hiếm gặp.

Các chất trung gian đường heme – Bảng này liệt kê các đường thải trừ chính của các chất trung gian tổng hợp heme và các chất chuyển hóa bị thay đổi hóa học của chúng (bảng 2). Các cân nhắc quan trọng cho xét nghiệm chẩn đoán bao gồm:

ALA và PBG – Nồng độ cao của ALA (axit delta-aminolevulinic) và PBG (porphobilinogen) có liên quan đến các biểu hiện thần kinh-tiêu hóa trong bệnh porphyria cấp tính. Chúng tăng cao trong huyết thanh và nước tiểu nhưng tập trung nhất trong nước tiểu. ALA thường được coi là nguyên nhân gây ra các biểu hiện này, nhưng điều này chưa được chứng minh một cách thuyết phục.

Cả ALA và PBG tích tụ trong AΙP, HCP, và VP, đặc biệt là trong các đợt triệu chứng. Tăng PBG đáng kể là dấu hiệu chẩn đoán đặc hiệu cho các bệnh porphyrin cấp tính này. (Xem ‘Nên làm xét nghiệm nào trước’ bên dưới.)

PBG là bình thường trong tất cả các bệnh porphyrin khác và các tình trạng y tế khác.

Mức tăng cao hơn và thời gian kéo dài hơn của AԼA và PBG tăng cao được thấy ở AΙP hơn so với HCP và VP.

Tăng nhẹ AԼA xảy ra ở một số bệnh nhân mắc PCT hoặc xơ gan.

Trong bệnh porphyria ADP hiếm gặp, ALA nước tiểu tăng nhưng PBG thì không. ADP cũng có sự tăng của coproporphyrin III và erythrocyte zinc protoporphyrin. Mô hình này cũng được thấy trong ngộ độc chì và tyrosinemia di truyền loại 1.

Porphyrin

Nước tiểu/huyết tương – Tăng porphyrin trong nước tiểu được thấy trong các đợt porphyria cấp tính có triệu chứng. Porphyrin huyết tương và nước tiểu tăng cao trong tất cả các bệnh porphyria da mạn tính gây phồng rộp. Tuy nhiên, trong protoporphyria (EPP và XLP), gây tăng nhạy cảm với ánh sáng cấp tính không gây phồng rộp, porphyrin chỉ tăng đáng kể trong hồng cầu, với mức tăng biến đổi trong huyết tương và mức bình thường trong nước tiểu.

Trong bệnh porphyrin cấp tính, porphyrin có thể tăng cao đủ trong huyết tương để gây ra tình trạng quáng đỏ mạn tính, gây phồng rộp, tình trạng này phổ biến ở VP, ít phổ biến hơn ở NCP, và trong AІP chỉ xảy ra ở những bệnh nhân hiếm gặp có bệnh thận giai đoạn cuối đồng thời.

RBCs – Porphyrin hồng cầu (tế bào máu đỏ [RBC]) bình thường hoặc tăng nhẹ trong các bệnh porphyria gan, bao gồm PCT thể không điển hình (loại 1), không có biến thể gây bệnh đối với các enzyme sinh tổng hợp heme, AІP, NCP, VP, và PCT thể gia đình (loại 2), mỗi loại đều do tính dị hợp tử của một biến thể gây bệnh của enzyme bị ảnh hưởng.

Ngược lại, porphyrin hồng cầu tăng đáng kể trong các bệnh porphyria tạo hồng cầu (CEP, EPP, và XLP) và trong các dạng đồng hợp cực hiếm của porphyria gan di truyền (ADP, NEP, và AІP, NCP, và VP đồng hợp), những bệnh này có sự thiếu hụt enzyme nghiêm trọng hơn do các biến thể gây bệnh biallelic hoặc nhiễm sắc thể X.

Mức tăng đáng kể cũng có thể được thấy ở những bệnh nhân rất hiếm mắc “bệnh porphyria kép” do thiếu hụt nhiều hơn một enzyme trong con đường sinh tổng hợp heme 16.

Protoporphyrin không chứa kim loại và protoporphyrin kẽm – Protoporphyrin không chứa kim loại tích tụ trong EPP và XLP, và việc chứng minh sự tăng cao chủ yếu của protoporphyrin không chứa kim loại là quan trọng để chẩn đoán chúng. Ngược lại, protoporphyrin kẽm hồng cầu tăng cao trong nhiều tình trạng khác (thiếu sắt, ngộ độc chì, thiếu máu do bệnh mạn tính/thiếu máu do viêm, tan máu) và nó không đặc hiệu cho bệnh porphyrin. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm chẩn đoán (nghi ngờ porphyrin)’.)

Huỳnh quang huyết tương – Trong VP, các peptide porphyrin tạo ra đỉnh phát xạ huỳnh quang chẩn đoán ở khoảng 626 nm khi huyết tương pha loãng được quét ở pH trung tính. Điều này cho phép ghi nhận sinh hóa nhanh chóng VP và phân biệt với PCT và các bệnh porphyrin da phồng rộp khác 17-20. Xét nghiệm này có sẵn tại các phòng thí nghiệm chuyên khoa được chọn.

Cơ chế – Các cơ chế tăng porphyrin trong các loại porphyria khác nhau được thảo luận trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt. (Xem ‘Phân loại và các nhóm lâm sàng’ bên dưới.)

Màu sắc và đường bài tiết của các chất trung gian đường heme – Tất cả các chất trung gian đường heme trong tế bào đều không màu và không huỳnh quang, ngoại trừ chất trung gian cuối cùng, protoporphyrin, chất này, giống như các porphyrin oxy hóa khác, có màu đỏ và hiển thị huỳnh quang màu đỏ khi được chiếu sáng bằng ánh sáng gần 400 nm (dải hấp thụ Soret đối với porphyrin).

Nếu các chất trung gian porphyrinogen tích tụ và rời khỏi môi trường nội bào, chúng chủ yếu tự oxy hóa thành các porphyrin tương ứng, loại có màu đỏ và huỳnh quang.

Tiền chất porphyrin (AԼA và PBG) và các porphyrin được carboxyl hóa cao (uroporphyrin, hepta-, hexa-, và pentacarboxyl porphyrins) tan trong nước và do đó chủ yếu được bài tiết qua nước tiểu. Coproporphyrin (porphyrin tetracarboxyl) được bài tiết qua cả nước tiểu và mật. Harderoporphyrin (một porphyrin tricarboxyl) và protoporphyrin (một porphyrin dicarboxyl) chỉ được bài tiết qua mật và có thể được đo trong phân.

AԼA và PBG không màu.

PBG có thể phân hủy trong nước tiểu thành porphobilin, chất này có màu nâu.

PBG ở nồng độ cao cũng có thể tự nhiên hình thành uroporphyrin, chất có màu đỏ.

Những màu nước tiểu có thể nhìn thấy (đỏ, nâu hoặc tím) là nguồn gốc của tên gọi “porphyria”; từ tiếng Hy Lạp cho màu tím là “porphyrus” 21.

Porphyria erythropoietic bẩm sinh (CEP) do biến thể trong gen GATA1 (mã hóa một yếu tố phiên mã điều khiển sự biểu hiện của gen UROS). (Xem “Porphyria erythropoietic bẩm sinh”, phần về ‘biến thể gen UROS’.)

Protoporphyria với chức năng ALAS2 tăng cao do biến thể trong gen ty thể CLPX, gen này mã hóa một protease phân hủy ALAS2. (Xem “Protoporphyria erythropoietic và protoporphyria liên kết X”, phần về ‘EPP do đột biến CLPX’.)

Các yếu tố di truyền khác ngoài các biến thể gây bệnh trong gen UROD có thể góp phần gây ra PCT, một bệnh liên quan đến sắt trong đó stress oxy hóa ở gan đóng vai trò then chốt.

Các ví dụ bao gồm đột biến hemochromatosis s (HFE) C282Y và các biến thể trong các gen mã hóa cytochrome gan (CYPs) 22. (Xem “Porphyria cutanea tarda và porphyrin gan-huyết học: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đối với các bệnh porphyrin gan cấp tính, các gen biến đổi chưa rõ nguyên nhân chắc chắn góp phần vào tính thấm biến đổi hoặc các biến chứng bệnh.

Một biến thể phổ biến trong gen PEPT2, mã hóa peptide transporter 2, một chất vận chuyển ALA ở thận, đã được tìm thấy có xu hướng gây bệnh thận trong AIP 23.

Các biến thể “tác động thứ hai” soma ở gan có thể dẫn đến mất tính dị hợp tử và phát triển ung thư gan ở bệnh nhân AIP (NMBЅ tác động thứ hai) hoặc VP (PPOX tác động thứ hai) 24,25.

Trội nhiễm sắc thể thường với độ thấm thấp (chủ yếu là porphyria gan di truyền – HHP) – Trong các bệnh HHP, độ thấm thấp vì cá thể là dị hợp tử đối với một biến thể gây bệnh, hoạt động của enzyme bị ảnh hưởng chỉ bằng khoảng một nửa so với bình thường, và cần các yếu tố di truyền, môi trường và chuyển hóa bổ sung để bệnh biểu hiện. Hầu hết các cá thể dị hợp tử không bao giờ phát triển triệu chứng. Điều này áp dụng cho:

Porphyria kẽ gián đoạn cấp tính (AIP)

Porphyria coproporphyria di truyền (NCP)

Porphyria biến thể (VP)

Porphyria da thuộc gia đình (PCT), khoảng 20 phần trăm cá thể mắc PCT có biến thể UROD dị hợp tử

Di truyền trội nhiễm sắc thể thường cũng được thấy ở một loại porphyria protoporphyria erythropoietic hiếm gặp do biến thể CLPX làm tăng hoạt động ALAS2 bằng cách cản trở sự thoái hóa của nó 26. (Xem ‘Các biến thể trong gen điều hòa’ ở trên.)

Lặn nhiễm sắc thể thường (chủ yếu là porphyria erythropoietic) – Trong các bệnh porphyria erythropoietic, và các dạng đồng hợp tử của porphyria gan (thường có thành phần erythropoietic), các biến thể gây bệnh biallelic dẫn đến thiếu hụt enzyme nghiêm trọng hơn. Sự tương quan kiểu gen-kiểu hình có thể rõ ràng hơn ở các bệnh porphyria này. Điều này áp dụng cho:

Porphyria dehydratase delta-aminolevulinic acid (ALAD) (ADP).

Porphyria erythropoietic bẩm sinh (CEP).

Porphyria hepatoerythropoietic (HEP; PCT gia đình đồng hợp tử).

Porphyria protoporphyria erythropoietic (EPP).

Các dạng đồng hợp tử của AIP, HCP, VP và PCT gia đình. Những trường hợp này rất hiếm, với kiểu hình khác, nghiêm trọng hơn và khởi phát sớm hơn.

Porphyria harde, xuất phát từ các biến thể CPOX nhất định khi biallelic.

Liên kết với nhiễm sắc thể X – Trong di truyền liên kết với nhiễm sắc thể X, mẹ có thể truyền đặc điểm này cho con trai hoặc con gái; cha chỉ có thể truyền đặc điểm này cho con gái. Triệu chứng có thể vắng mặt ở người mang gen cái tùy thuộc vào mức độ bất hoạt của nhiễm sắc thể X mang biến thể. Điều này áp dụng cho:

Porphyria protoporphyria liên kết với nhiễm sắc thể X (XLP)

CEP do biến thể GATA1 (Xem ‘Các biến thể trong gen điều hòa’ ở trên.)

Các bệnh porphyrin cấp tính – Tiếp xúc với một số loại thuốc, hormone steroid và thay đổi dinh dưỡng ảnh hưởng đến mức độ xâm nhập của bệnh. (Xem “Bệnh porphyrin gián đoạn cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Các yếu tố làm nặng bệnh’.)

Ví dụ:

Tăng progesterone có thể gây ra các cơn tấn công trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt.

Các cơn tấn công có thể phát triển khi nhịn ăn hoặc sau phẫu thuật bariatric.

Bảng này liệt kê các loại thuốc thường làm nặng các bệnh AHP (bảng 4).

Cách các yếu tố này góp phần gây ra các triệu chứng thần kinh mạn tính ở nhiều bệnh nhân AHP vẫn chưa được hiểu rõ.

PCT – Sắt, stress oxy hóa và các yếu tố dễ mắc bệnh khác hoạt động kết hợp, dẫn đến việc tạo ra chất ức chế UROD gan trong PCT. Những yếu tố này khác biệt đáng kể so với các yếu tố làm nặng AHP; chúng bao gồm các biến thể di truyền (UROD và HFE), nhiễm trùng (virus viêm gan C [HCV] và HIV), sử dụng rượu và estrogen, và thiếu hụt chất chống oxy hóa. (Xem “Porphyria cutanea tarda và porphyrin hepatoerythropoietic: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Các yếu tố dễ mắc bệnh’.)

Phân loại cơ chế – Bệnh porphyrin được phân loại là porphyrin gan hoặc porphyrin sinh máu, phản ánh vị trí tích lũy ban đầu chính của các chất trung gian con đường ở gan hoặc tủy xương 27. (Xem ‘Gen, enzyme và chất trung gian’ ở trên.)

Porphyria gan thường được nhận biết chủ yếu trong giai đoạn người lớn, trong khi khởi phát triệu chứng ở trẻ em là điển hình cho các loại porphyrin sinh máu.

Các nhóm lâm sàng – Lưu đồ minh họa một khung phân loại porphyrin dựa trên các đặc điểm lâm sàng (thuật toán 1). Có ba loại riêng biệt:

Porphyria cấp tính, với biểu hiện thần kinh-tiêu hóa (đau bụng, bệnh thần kinh ngoại biên vận động và cảm giác, thay đổi thần kinh tâm thần).

Porphyria da phồng rộp, với tình trạng phồng rộp và sẹo mạn tính ở da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Porphyria da không phồng rộp, với tình trạng nhạy cảm với ánh sáng cấp tính, tái phát, đau, nhưng chủ yếu không phồng rộp.

Các loại porphyrin phổ biến nhất – Ba loại porphyrin phổ biến nhất, theo thứ tự được hiển thị dưới đây, mỗi loại thuộc một trong ba nhóm lâm sàng riêng biệt và do đó rất khác nhau:

Porphyria cutanea tarda (PCT) – Nhạy cảm với ánh sáng da mạn tính biểu hiện bằng tình trạng da dễ vỡ và phồng rộp, đặc biệt ở các vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như mu bàn tay, cánh tay, mặt và cổ.

Porphyria kẽ ngắt quãng cấp tính (AIP) – Biểu hiện thần kinh-tiêu hóa

Porphyria protoporphyrin sinh máu (EPP) – Nhạy cảm với ánh sáng cấp tính không phồng rộp biểu hiện bằng cơn đau và các triệu chứng khác khởi phát nhanh chóng sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, đòi hỏi phải tránh ánh sáng và thay đổi lối sống, nhưng với ít tổn thương da mạn tính.

PCT và AIP chủ yếu có triệu chứng ở người lớn. EPP là porphyrin phổ biến nhất ở trẻ em và các bác sĩ khám nhi nên quen thuộc với nó.

Xét nghiệm chẩn đoán cho mỗi loại porphyrin này là khác nhau; do đó, không có xét nghiệm sàng lọc chung nào cho tất cả các loại porphyrin. (Xem ‘Nên làm xét nghiệm nào trước’ dưới đây.)

Danh sách các loại porphyrin (theo thứ tự bảng chữ cái) và liên kết đến các bài tổng quan chủ đề

ADP – (Xem “Porphyria dehydratase ALA”.)

AIP – (Xem “Porphyria kẽ ngắt quãng cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

CEP – (Xem “Porphyria protoporphyrin bẩm sinh”.)

EPP – (Xem “Porphyria protoporphyrin sinh máu và porphyrin protoporphyrin liên kết X”.)

ΗCP – (Xem “Porphyria coproporphyrin di truyền”.)

NEP – (Xem “Porphyria cutanea tarda và porphyrin gan-sinh máu: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

PCT – (Xem “Porphyria cutanea tarda và porphyrin gan-sinh máu: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

VP – (Xem “Porphyria biến sắc”.)

XLP – (Xem “Porphyria protoporphyrin sinh máu và porphyrin protoporphyrin liên kết X”.)

Triệu chứng thần kinh (đau bụng, yếu, co giật) – Cân nhắc bệnh porphyria gián đoạn cấp tính (AIP) hoặc các bệnh porphyria gan cấp tính ít phổ biến hơn. Yêu cầu nước tiểu tại chỗ để xét nghiệm PBG và porphyrin, cùng với creatinine nước tiểu tại chỗ để kết quả có thể được chuẩn hóa theo creatinine. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm ban đầu nghi ngờ AHP (PBG và porphyrin toàn phần trong nước tiểu)’.)

Tổn thương da phồng rộp mạn tính – Nghĩ đến porphyria cutanea tarda (PCT) và các bệnh porphyria da phồng rộp ít phổ biến hơn, vốn được quản lý khác nhau. Đo porphyrin huyết tương hoặc nước tiểu. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm chẩn đoán (nghi ngờ porphyria da phồng rộp)’.)

Quá mẫn với ánh sáng không phồng rộp – Nghĩ đến erythropoietic protoporphyria (EPP) hoặc XLP. Đo protoporphyrin toàn phần hồng cầu. (Xem bên dưới ‘Xét nghiệm chẩn đoán (nghi ngờ protoporphyria)’.)

Xét nghiệm di truyền không phân biệt được bệnh đang hoạt động với bệnh tiềm ẩn.

Xét nghiệm di truyền thường âm tính trong bệnh porphyria phổ biến nhất (porphyria cutanea tarda), chủ yếu là do ức chế enzyme đặc biệt ở gan.

Buồn nôn

Nôn mửa

Táo bón

Tiêu chảy (ít phổ biến hơn)

Mất ngủ

Kích động

Ảo giác

Co giật

Hạ natri máu, thường được quy cho hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH)

Đau chi

Đau đầu hoặc đau cổ

Đau ngực

Liệt

Một phụ nữ 30 tuổi đến phòng cấp cứu (ED) của bệnh viện với cơn đau bụng (cần morphine), buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy. Cô được nhập viện hai tuần vì nghi ngờ nhiễm trùng đường ruột. Kết quả đánh giá âm tính, bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) và nội soi trên và dưới. Cô dần cải thiện và được xuất viện.

Các triệu chứng tương tự tái phát hai năm sau, dẫn đến nhiều lần đến phòng cấp cứu. Cô báo cáo việc tăng lượng rượu tiêu thụ để bù đắp cho hoàn cảnh căng thẳng. Cô được nhập viện tại khoa tâm thần với các thay đổi trạng thái tinh thần và ảo giác, sau đó được chuyển đến phòng cấp cứu để đánh giá cơn đau bụng. Tại phòng cấp cứu, cô bị co giật toàn thể liên quan đến hạ natri máu. Cô được nhập viện tại khoa nội với nhịp tim nhanh và tăng huyết áp (nhịp tim 120 nhịp/phút; huyết áp 174/114), cùng với tình trạng mất phương hướng; không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Khám dịch não tủy không cho thấy bất thường; MRI não cho thấy nhiều vùng bất thường tín hiệu dưới vỏ. Điện não đồ (EEG) bất thường với hoạt động phóng điện gai và nhọn đơn lẻ và đa dạng tái phát xuất hiện từ vùng thái dương trước bên trái. Xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy tăng aminotransferase (ALT 114 đơn vị quốc tế/L, AST 94 đơn vị quốc tế/L), được quy cho rượu.

Phenytoin được bắt đầu cho cơn co giật. Đau bụng và hạ natri máu nặng hơn (natri huyết thanh 116 mEq/L). Hội chứng ADH không thích hợp (SIADH) bị nghi ngờ và quy cho fluoxetine. Một lần quét gan mật bất thường dẫn đến phẫu thuật nội soi cắt túi mật bình thường về mặt mô học và không có sỏi mật. Cô được xuất viện với chẩn đoán cai rượu và bệnh gan do rượu và được giới thiệu để phục hồi chức năng. Porphyrin nước đã được yêu cầu và báo cáo là “dương tính” sau khi xuất viện, nhưng bác sĩ yêu cầu không thể liên lạc với bệnh nhân; cô đã đi đến một nơi khác trong nước.

Cô có các triệu chứng tiếp diễn và tiến triển và được nhập viện sau khi bị yếu cơ tiến triển thành liệt tứ chi và suy hô hấp phức tạp bởi viêm phổi hít. PBG nước là 44 mg/24 giờ (khoảng tham chiếu 0 đến 4), và chẩn đoán AIP đã được đưa ra. Các loại thuốc có hại (bao gồm phenytoin) đã được ngừng. Cô dần cải thiện bằng glucose tĩnh mạch nhưng không được điều trị bằng hemin. Cô được xuất viện để vật lý trị liệu và phục hồi chức năng kéo dài. Sự phục hồi gần như hoàn toàn, nhưng một số yếu cơ khách quan, tăng cảm đau ở chân và suy giảm trí nhớ ngắn hạn vẫn tồn tại. Cô tiếp tục bị các cơn co giật một đến hai lần mỗi năm, đôi khi trong giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt.

PBG nước tiểu mẫu – AHP có thể được xác định hoặc loại trừ dễ dàng tại thời điểm có triệu chứng bằng xét nghiệm nước tiểu mẫu đơn giản để kiểm tra porphobilinogen (PBG), vốn vừa nhạy vừa đặc hiệu cao, đặc biệt đối với AIP (thuật toán 2). Kết quả PBG nước tiểu mẫu nên được chuẩn hóa theo creatinine nước tiểu mẫu từ cùng mẫu. Không cần thu thập nước tiểu theo thời gian; việc thu thập nước tiểu trong 24 giờ có thể gây trì hoãn không cần thiết trong chẩn đoán.

Porphyrin nước tiểu mẫu – Porphyrin nước tiểu cũng nên được đo (và chuẩn hóa theo creatinine), bởi vì PBG thường ít tăng và trở lại bình thường nhanh hơn ở ΗCP và VP so với AIP. Trong ADP, một bệnh cực hiếm, coproporphyrin III nước tiểu, nhưng không phải PBG, tăng rõ rệt.

Các mẫu bổ sung cho xét nghiệm tuyến thứ hai nên được thu thập nếu có thể, nhưng việc điều trị không được trì hoãn. (Xem ‘Xét nghiệm tuyến thứ hai để xác định loại AHP (thu thập mẫu nhưng không chờ kết quả)’ bên dưới.)

Hemin được truyền tĩnh mạch (dưới dạng Panhematin [hematin/heme hydroxide] ở Hoa Kỳ và Normosang [heme arginate] ở Châu Âu và Nam Phi). Sự sẵn có ở các quốc gia khác thay đổi. Liều dùng và bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của hemin trong các cơn cấp tính được mô tả riêng. (Xem “Bệnh porphyria gián đoạn cấp tính: Quản lý”, phần về ‘Chỉ định và cơ chế tác dụng’.)

Nếu kết quả âm tính (PBG <5 mg trên g creatinine [hoặc <5 mg/L]), việc xét nghiệm các tình trạng khác trong chẩn đoán phân biệt là thích hợp. (Xem “Bệnh porphyria gián đoạn cấp tính: Cơ chế sinh bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

AΙP – AIP là loại AHP điển hình và phổ biến nhất. Các biểu hiện trên da không xảy ra, ngoại trừ hiếm gặp khi liên quan đến bệnh thận tiến triển. Porphyrin phân và huyết tương bình thường hoặc tăng nhẹ. Ở 9/10 bệnh nhân mắc AIP, mức độ hoạt động PBGD hồng cầu xấp xỉ bằng một nửa mức bình thường. (Xem “Bệnh porphyrin gián đoạn cấp tính: Sinh sự, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

NCP – NCP gây ra các cơn thần kinh-tạng và, ít phổ biến hơn, các biểu hiện da phồng rộp. Về mặt sinh hóa, NCP có thể được phân biệt với các AHP khác vì nó tạo ra nồng độ coproporphyrin III tăng rõ rệt trong nước tiểu và đặc biệt trong phân, với sự tăng ít protoporphyrin phân. (Xem “Bệnh coproporphyrin di truyền”.)

VP – VP gây ra các cơn thần kinh-tạng; các biểu hiện da phồng rộp cũng phổ biến, thường dẫn đến chẩn đoán sai là PCT. Về mặt sinh hóa, VP được đặc trưng bởi porphyrin huyết tương tăng cao và đỉnh huỳnh quang huyết tương ở khoảng 626 nm (khi huyết tương được pha loãng ở pH trung tính) cũng như coproporphyrin III và protoporphyrin phân tăng. (Xem “Bệnh porphyrin đa sắc”.)

ADP – ADP cực kỳ hiếm (tám báo cáo ca bệnh được ghi nhận). Nó gây ra các cơn thần kinh-tạng nhưng không có các phát hiện trên da. Xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy ALA và coproporphyrin III nước tiểu tăng rõ rệt, với mức PBG bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Kẽm protoporphyrin hồng cầu cũng tăng rõ rệt 33. (Xem “Bệnh porphyrin ALA dehydratase”.)

Đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó, điều quan trọng là phải có các báo cáo xét nghiệm gốc và xác định xem chẩn đoán có cơ sở hay không. Nếu chẩn đoán ban đầu không có vẻ chính xác (ví dụ: nếu các bất thường nhỏ có thể bị diễn giải quá mức), cần phải thực hiện xét nghiệm toàn diện.

Nếu cần xét nghiệm toàn diện, nó nên bao gồm AԼA, PBG và porphyrin nước tiểu được chuẩn hóa theo creatinine; porphyrin phân và huyết tương; và PBGD hồng cầu, những xét nghiệm này có thể xác lập chẩn đoán AHP ngay cả ở bệnh nhân không có triệu chứng. Loại xét nghiệm toàn diện này không dành cho sàng lọc ban đầu của bệnh nhân có triệu chứng hiện tại hoặc gần đây, vốn chỉ yêu cầu đo PBG và porphyrin nước tiểu (chuẩn hóa theo creatinine). (Xem ‘Xét nghiệm ban đầu nghi ngờ AHP (PBG và porphyrin toàn phần nước tiểu)’ ở trên.)

Giải trình tự các gen liên quan là một lựa chọn nếu nghi ngờ mạnh AHP ở một cá nhân không có triệu chứng khi xét nghiệm sinh hóa âm tính. Tuy nhiên, tham khảo ý kiến của phòng thí nghiệm chuyên khoa và chuyên gia porphyria là hữu ích trong việc lập kế hoạch đánh giá này 33. (Xem ‘Gen, enzyme và chất trung gian’ ở trên.)

Porphyria Variegate (VP) – VP được loại trừ bằng việc không có sự tăng đáng kể porphyrin phân và/hoặc không có đỉnh huỳnh quang huyết tương đặc trưng cho VP.

Porphyria Hepatoerythropoietic (ΗEP) – NEP được loại trừ bằng việc không có sự tăng đáng kể porphyrin toàn phần hồng cầu.

Porphyria Erythropoietic Bẩm sinh (CEP, đặc biệt là các trường hợp khởi phát ở người lớn nhẹ hoặc hiếm gặp) – CEP được loại trừ bằng việc không có sự tăng đáng kể porphyrin toàn phần hồng cầu.

Porphyria Coproporphyria Di truyền (HCP) – NCP được loại trừ bằng việc không có sự tăng đáng kể porphyrin phân.

Pseudoporphyria – Pseudoporphyria không phải là một loại porphyrin, nhưng nó biểu hiện bằng các tổn thương da giống PCT khi không có sự tăng porphyrin phù hợp với bất kỳ loại porphyrin nào. Nó thường do thuốc gây ra, đặc biệt là bởi naproxen hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác. Cả PCT hoặc pseudoporphyria đều có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối.

Protoporphyria liên kết với X (XLP), do đột biến tăng chức năng ALAS2 và chiếm tới khoảng 5 phần trăm tất cả các trường hợp protoporphyria.

Protoporphyria do biến thể trong CLPX ty thể và được mô tả ở một gia đình vào năm 2017.

Trong EPP, protoporphyrin hồng cầu tăng cao và thường >85 phần trăm là protoporphyrin không kim loại và <15 phần trăm là protoporphyrin kẽm.

Trong XLP, cả protoporphyrin không kim loại và protoporphyrin kẽm đều tăng; protoporphyrin không kim loại thường chiếm ưu thế.

Trong protoporphyria do biến thể CLPX, cả protoporphyrin không kim loại và protoporphyrin kẽm đều tăng.

Bối cảnh – Các bệnh porphyrin là các rối loạn chuyển hóa gây ra do hoạt động thay đổi của tám enzyme (bảng 1) liên quan đến sinh tổng hợp heme (hình 1). Một loại porphyrin khác liên quan đến hoạt động thay đổi của từng enzyme này. Các bệnh porphyrin liên quan đến sự tích tụ của một hoặc nhiều chất trung gian của con đường tổng hợp heme (bảng 3 và bảng 8). Tất cả các bệnh porphyrin đều do các biến thể/đột biến di truyền trong gen tổng hợp heme, ngoại trừ porphyrin da bong (PCT), trong đó tìm thấy chất ức chế mắc phải UROD chỉ ở gan; tính dị hợp tử của biến thể UROD chỉ đóng góp trong một phần năm trường hợp. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

Phân loại và các phát hiện điển hình – Các bệnh porphyrin được phân loại về mặt cơ chế là gan hoặc hồng cầu tạo ra tùy thuộc vào nơi các chất trung gian con đường heme tích tụ trước tiên (gan hay tủy xương). Trên lâm sàng, chúng được phân loại dựa trên các đặc điểm riêng biệt. (thuật toán 1). (Xem ‘Phân loại và các nhóm lâm sàng’ ở trên.)

Porphyrin gan cấp tính (AHP) – Đau bụng hoặc các triệu chứng thần kinh khác (trung ương, ngoại vi, cảm giác, vận động hoặc tự chủ) hoặc các phát hiện tâm thần. (Xem ‘Khi nào nghi ngờ AHP’ ở trên.)

Porphyrin gián đoạn cấp tính (AIP) là phổ biến nhất.

Các loại khác là porphyrin coproporphyria di truyền (HCP), porphyrin variegate (VP), và porphyrin AԼA dehydratase (ADP; rất hiếm).

Da phồng rộp mạn tính – Các tổn thương da phồng rộp ở các vùng tiếp xúc với ánh sáng (mu bàn tay, mặt, cổ, bàn chân), thường có sẹo, tăng và giảm sắc tố, và da giòn tiềm ẩn. Các tổn thương da phồng rộp giống PCT phổ biến trong VP và ít phổ biến hơn trong HCP. Photomutilation có thể xảy ra trong CEP. (Xem ‘Các phát hiện lâm sàng (porphyrin da phồng rộp)’ ở trên.)

PCT là phổ biến nhất

Các loại khác là VP, HCP, CEP, và HEP

Không phồng rộp cấp tính – Nhạy cảm với ánh sáng ngay lập tức (thường trong vòng vài phút) với cơn đau, châm chích, ngứa ran và sưng, thường bắt đầu từ thời thơ ấu. Có thể xảy ra sỏi mật và hiếm khi là tổn thương gan nặng. (Xem ‘Các phát hiện lâm sàng (protoporphyria)’ ở trên.)

EPP là phổ biến nhất.

Các loại khác là XLP và CLPX (cực kỳ hiếm).

Đánh giá và điều trị – Chẩn đoán thường bị trì hoãn vì porphyrin không được xem xét. Xét nghiệm khác nhau đối với mỗi loại trong ba nhóm. (Xem ‘Tầm quan trọng của chẩn đoán kịp thời’ ở trên.)

AHP – Chẩn đoán và điều trị kịp thời các cơn cấp tính đặc biệt quan trọng, vì chúng có thể kéo dài và đe dọa tính mạng. (Xem ‘Xét nghiệm ban đầu nghi ngờ AHP (PBG nước tiểu và porphyrin toàn phần)’ ở trên.)

Xét nghiệm ban đầu là PBG và porphyrin toàn phần nước tiểu tại chỗ (chuẩn hóa theo creatinine), thu được càng sớm càng tốt trong cơn cấp tính. Các xét nghiệm tuyến thứ hai bổ sung được thực hiện nếu PBG hoặc porphyrin tăng (thuật toán 2). Đối với những người được biết là mắc AHP, các cơn được chẩn đoán lâm sàng.

Điều trị bằng hemin nên được bắt đầu kịp thời mà không chờ kết quả xét nghiệm tuyến thứ hai để xác định loại AHP. (Xem ‘Điều trị ban đầu các cơn cấp tính’ ở trên và “Porphyrin gián đoạn cấp tính: Quản lý”, phần về ‘Cơn cấp tính: Điều trị ban đầu (hemin)’.)

Givosiran có hiệu quả trong việc phòng ngừa các cơn tái phát thường xuyên. (Xem “Porphyrin gián đoạn cấp tính: Quản lý”, phần về ‘Givosiran’.)

Da phồng rộp mạn tính – Xét nghiệm ban đầu là porphyrin toàn phần huyết tương hoặc nước tiểu. Nếu tăng cao, cần xét nghiệm tuyến thứ hai toàn diện hơn để xác nhận chẩn đoán (thuật toán 3). (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán (nghi ngờ porphyrin da phồng rộp)’ ở trên.)

Loại porphyrin da phồng rộp phải được xác định trước khi điều trị. Điều trị PCT rất hiệu quả nhưng đặc hiệu và không có tác dụng với tất cả các bệnh porphyrin khác. (Xem ‘Điều trị porphyrin da phồng rộp’ ở trên.)

Không phồng rộp cấp tính – Xét nghiệm tuyến đầu là đo protoporphyrin toàn phần hồng cầu. Nếu tăng cao, nó được phân đoạn để xác định lượng tương đối của protoporphyrin không kim loại và protoporphyrin kẽm (thuật toán 5).

Sự ưu thế của protoporphyrin không kim loại là đặc trưng cho các porphyrin protoporphyrin, trong khi protoporphyrin kẽm tăng trong nhiều rối loạn hồng cầu khác. Chú ý đến việc lựa chọn phòng thí nghiệm xét nghiệm là điều cần thiết. (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán (nghi ngờ protoporphyrin)’ ở trên.)

Điều trị tập trung vào việc tránh ánh nắng mặt trời, điều này ngăn ngừa phồng rộp nhưng làm suy giảm chất lượng cuộc sống. Afamelanotide, chất tăng melanin da, có thể tăng đáng kể khả năng chịu ánh nắng mặt trời. (Xem ‘Điều trị protoporphyrin’ ở trên.)

Chi tiết về từng loại porphyrin – Những điều này được thảo luận trong các bài tổng quan chủ đề được liệt kê ở trên. (Xem ‘Phân loại và các nhóm lâm sàng’ ở trên.)