Hạ phospho máu: Đánh giá và điều trị

(Xem “Hạ phosphat máu: Nguyên nhân gây hạ phosphat máu”.)

(Xem “Hạ phosphat máu: Biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu phosphat”.)

Chúng tôi lặp lại nồng độ phospho huyết thanh để xác định xem tình trạng hạ phosphat máu có dai dẳng hay không. Hạ phosphat máu thoáng qua (ví dụ, do tái phân bố phosphate) thường tự hết trong vòng 6 đến 12 giờ miễn là nguyên nhân cơ bản được khắc phục. Không cần đánh giá thêm về hạ phosphat máu nếu tình trạng này đã được giải quyết và không có dấu hiệu lâm sàng đáng lo ngại. (Xem “Hạ phosphat máu: Biểu hiện lâm sàng của thiếu hụt phosphate”.)

Chúng tôi xem xét thuốc của bệnh nhân để đánh giá các loại thuốc có thể gây hạ phosphat máu (bảng 2). (Xem “Hạ phosphat máu: Nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, phần ‘Thuốc men’ và “Hạ phosphat máu: Nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, phần ‘Khác’.)

Chúng tôi xem xét tiền sử chế độ ăn uống của bệnh nhân để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng. (Xem “Hạ phosphat máu: Nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, phần ‘Tiêu thụ không đủ’.)

Chúng tôi xem xét các thông số sinh hóa huyết thanh, bao gồm bicarbonate, nitơ ure máu, creatinine, glucose, canxi và magie. Xem xét mức canxi huyết thanh có thể xác định hai nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ phosphat máu:

Nếu canxi cao, chúng tôi đo hormone tuyến cận giáp (PTH) để đánh giá tình trạng tăng cận giáp. Ngay cả trong trường hợp tăng cận giáp nặng, phospho huyết thanh hầu như không bao giờ dưới 1,5 đến 2 mg/dL. (Xem “Tăng cận giáp nguyên phát: Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và đánh giá”.)

Nếu canxi thấp, chúng tôi đo 25-hydroxyvitamin D để đánh giá tình trạng thiếu vitamin D. (Xem “Thiếu vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị” và “Thiếu và suy vitamin D ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Tăng hấp thu tế bào có thể được tạo ra bởi truyền glucose và/hoặc insulin (như trong tình trạng ăn lại hoặc trong quá trình điều trị đái tháo đường không kiểm soát) hoặc là kết quả của tình trạng kiềm hô hấp cấp tính (như ở bệnh nhân tăng thông khí). (Xem “Hạ phosphate: Nguyên nhân gây hạ phosphate”, phần ‘Tái phân bố nội bộ’.)

Nếu không có những tình trạng này, nguyên nhân có khả năng nhất gây hạ phosphate là do giảm hấp thu phosphate qua ruột. Việc giảm hấp thu phosphate qua ruột có thể do giảm đáng kể lượng phosphate từ chế độ ăn uống (như ở bệnh nhân rối loạn ăn uống hoặc suy dinh dưỡng chung) hoặc do bài tiết phosphate qua phân quá mức. Các cơ chế thúc đẩy bài tiết phosphate qua phân cao bao gồm:

Quá trình di chuyển qua ruột nhanh và tăng tiết dịch (như thấy trong tiêu chảy mạn tính).

Sự liên kết phosphate qua ruột trong lòng ruột do việc hấp thụ muối canxi, magie và/hoặc nhôm hòa tan, sau đó tạo thành muối phosphate không hòa tan (như quan sát thấy với liệu pháp kháng axit mạn tính).

Ức chế vận chuyển phosphate qua ruột (như xảy ra với liệu pháp niacin) 4,5. (Xem “Hạ phosphate: Nguyên nhân gây hạ phosphate”, phần ‘Giảm hấp thu qua ruột’.)

Đánh giá rối loạn chức năng ống lượn gần toàn thân (Hội chứng Fanconi) – Rối loạn chức năng ống lượn gần được gợi ý bởi sự hiện diện của các bất thường khác trong tái hấp thu ở ống lượn gần, bao gồm niệu glucose (ở nồng độ glucose huyết tương bình thường), hạ urat máu, niệu amino acid, và toan chuyển hóa tăng clo do thất thoát bicarbonate qua nước tiểu. Do đó, chúng tôi đánh giá bệnh nhân về rối loạn chức năng ống lượn gần toàn thân bằng cách đo nồng độ glucose, protein và amino acid trong nước tiểu, cũng như nồng độ bicarbonate và axit uric trong huyết thanh. Các nguyên nhân chính gây hội chứng Fanconi là cystinosis, bệnh Wilson, đa u tủy (trong đó chuỗi nhẹ lọc độc đối với ống lượn gần), độc tính kim loại nặng, và thuốc (đặc biệt là chất ức chế transcriptase ngược tương tự nucleotide [như tenofovir] và ifosfamide). (Xem “Hạ phosphate máu: Nguyên nhân gây hạ phosphate máu”, mục ‘Hội chứng Fanconi’ và “Nguyên nhân và chẩn đoán toan niệu ống thận xa (loại 1) và ống thận gần (loại 2)”, mục ‘Toan niệu ống thận gần (loại 2)’.)

Phân biệt giữa tăng cận giáp và hạ phosphate máu qua trung gian phosphatonin – Nếu bệnh nhân bị thất thoát phosphate qua nước tiểu cô lập mà không có rối loạn chức năng ống lượn gần toàn thân, chúng tôi sẽ thực hiện các xét nghiệm sau (nếu chưa có):

Canxi huyết thanh

PTH huyết thanh

FGF23 huyết thanh (nếu có)

Vitamin D 25-hydroxy và 1,25-dihydroxyvitamin D huyết thanh

Nói chung, thất thoát phosphate qua nước tiểu cô lập ở bệnh nhân trưởng thành thường là do dư thừa PTH (tăng cận giáp) hoặc dư thừa FGF23 (hạ phosphate máu qua trung gian phosphatonin):

Tăng cận giáp – Hạ phosphate máu có thể được thấy với tăng cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát. Bộ ba tăng canxi máu, hạ phosphate máu và thất thoát phosphate qua nước tiểu thường có mặt trong tăng cận giáp nguyên phát. Ngược lại, hạ canxi máu là kích thích chính gây tăng tiết PTH trong bệnh thứ phát. Hạ phosphate máu và thất thoát phosphate qua nước tiểu ở bệnh nhân không tăng canxi máu cần được đánh giá để loại trừ thiếu vitamin D. Dạng tăng cận giáp thứ phát này cần được phân biệt với tăng cận giáp thứ phát quan sát thấy ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (CKD), vì bệnh nhân CKD hầu như chỉ cho thấy nồng độ phốt pho huyết thanh bình thường hoặc tăng, chứ không phải hạ phosphate máu. Việc đánh giá và chẩn đoán tăng cận giáp được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tăng cận giáp nguyên phát: Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và đánh giá”.)

Hạ phosphate máu qua trung gian phosphatonin – Nồng độ FGF23 lưu thông tăng cao (hoặc các phosphatonin ít đặc trưng hơn) có thể dẫn đến niệu phosphate cô lập mà không có khiếm khuyết rõ ràng nào khác trong chức năng ống thận. Ở bệnh nhân bị hạ phosphate máu qua trung gian FGF23, nồng độ PTH và 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thường bình thường. Tuy nhiên, mức 1,25-dihydroxyvitamin D thấp hoặc bình thường không phù hợp do FGF23 ức chế hoạt động của 1-alpha-hydroxylase.

Hạ phosphate máu qua trung gian FGF23 có thể được quan sát thấy trong nhiều bối cảnh lâm sàng, bao gồm bệnh nhân được điều trị bằng ferric carboxymaltose để điều trị thiếu máu do thiếu sắt 7,8, trẻ em mắc một số đột biến gen gây còi xương kháng vitamin D, hoặc người lớn bị loạn dưỡng xương do u (TIO), một tình trạng đặc trưng bởi việc sản xuất quá mức các chất bài tiết phosphate do các khối u trung mô (thường là u mạch máu-tế bào quanh mạch). Một hậu quả lớn của nồng độ FGF23 huyết thanh tăng cao liên tục và niệu phosphate kết quả là khoáng hóa xương bị rối loạn (loạn dưỡng xương), điều này báo trước nguy cơ gãy xương đáng kể về lâu dài. Một thảo luận chi tiết hơn về các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của các hội chứng thất thoát phosphate được cung cấp riêng. (Xem “Hạ phosphate máu: Nguyên nhân gây hạ phosphate máu”, mục ‘Thất thoát phosphate qua thận nguyên phát’ và “Hạ phosphate máu: Nguyên nhân gây hạ phosphate máu”, mục ‘Khác’ và “Còi xương hạ phosphate máu di truyền và loạn dưỡng xương do u”.)

Hạ phosphat máu xảy ra trong quá trình điều chỉnh nhiễm toan ceton đái tháo đường sẽ tự điều chỉnh với chế độ ăn uống bình thường. Các thử nghiệm bổ sung phosphate thường quy chưa cho thấy lợi ích, nhưng liệu pháp này có thể được chỉ định ở bệnh nhân bị hạ phosphat máu triệu chứng nặng. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Phosphate huyết thanh’ và “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Bổ sung phosphate (hiếm khi cần)’.)

Bệnh nhân bị hạ phosphat máu do mất qua đường tiêu hóa sẽ tự điều chỉnh khi nguyên nhân cơ bản được giải quyết (ví dụ: tiêu chảy, điều trị kháng axit mạn tính, hoặc thiếu vitamin D). Các khuyến nghị cụ thể về bổ sung vitamin D được trình bày ở nơi khác. (Xem “Hạ phosphat máu: Nguyên nhân gây hạ phosphat máu” và “Thiếu vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”.)

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật điều trị tăng parathyroid nguyên phát nên có tình trạng hạ phosphat máu được giải quyết trừ khi họ bị hội chứng xương đói sau khi cắt tuyến cận giáp. (Xem “Tăng parathyroid nguyên phát: Quản lý” và “Hạ phosphat máu: Nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, phần ‘Hội chứng xương đói’.)

Nếu phospho huyết thanh <1 mg/dL (0.32 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphate IV. Chúng tôi chuyển sang phosphate đường uống khi phospho huyết thanh vượt quá 1.5 mg/dL (0.48 mmol/L).

Nếu phospho huyết thanh từ 1 đến 2 mg/dL (0.32 đến 0.64 mmol/L), việc điều trị khác nhau tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng rõ rệt của hạ phospho máu và mức độ nghiêm trọng của hạ phospho máu:

Ở bệnh nhân không triệu chứng , chúng tôi cho dùng liệu pháp phosphate đường uống. Nhiều bệnh nhân này có thể bị bệnh cơ và yếu cơ mà không biểu hiện rõ lâm sàng.

Ở bệnh nhân có triệu chứng có phospho huyết thanh từ 1 đến 1.5 mg/dL (0.32 đến 0.48 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphate IV và chuyển sang phosphate đường uống khi phospho huyết thanh vượt quá 1.5 mg/dL (0.48 mmol/L).

Ở bệnh nhân có triệu chứng có phospho huyết thanh >1.5 đến 2 mg/dL (0.48 đến 0.64 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng liệu pháp phosphate đường uống.

Chúng tôi ngừng bổ sung phosphate khi phospho huyết thanh ≥2 mg/dL (0.64 mmol/L) trừ khi có chỉ định điều trị mạn tính như mất phosphate qua nước tiểu dai dẳng.

Nếu nồng độ phosphate huyết thanh >1,5 đến 2 mg/dL (0,48 đến 0,64 mmol/L), chúng tôi dùng 1 mmol/kg phosphate nguyên tố (tối thiểu 40 mmol và tối đa 80 mmol) trong ba đến bốn liều chia trong 24 giờ.

Nếu nồng độ phosphate huyết thanh là 1 đến 1,5 mg/dL (0,32 đến 0,48 mmol/L), chúng tôi dùng 1,3 đến 1,4 mmol/kg phosphate nguyên tố (tối đa 100 mmol) trong ba đến bốn liều chia trong 24 giờ.

Bệnh nhân béo phì nặng có thể nhận liều ban đầu tối đa hoặc liều điều chỉnh dựa trên chiều cao và cân nặng của họ (bộ tính 2).

Bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận giảm nên nhận khoảng một nửa liều ban đầu được đề xuất.

Nếu nồng độ phosphate huyết thanh ≥1.4 mg/dL (0.45 mmol/L), chúng tôi dùng 0.2 mmol/kg trong bốn giờ (tối đa 20 mmol cho liều ban đầu).

Nếu nồng độ phosphate huyết thanh ≥1.1 đến 1.3 mg/dL (0.36 đến 0.42 mmol/L), chúng tôi dùng 0.3 mmol/kg trong bốn giờ (tối đa 30 mmol cho liều ban đầu)

Nếu phosphate huyết thanh ≤1 mg/dL (0.32 mmol/L), chúng tôi dùng 0.4 mmol/kg trong sáu giờ (tối đa 50 mmol cho liều ban đầu).

Bù phosphate – Cách tiếp cận chung để bù phosphate ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu tương tự như ở bệnh nhân không rối loạn sử dụng rượu và đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Cách tiếp cận bù’ ở trên.)

Tránh các dịch chứa dextrose – Như đã đề cập ở trên, hạ phosphat máu ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu thường xảy ra hoặc trở nặng sau khi nhập viện do sự di chuyển của phosphate từ dịch ngoại bào vào tế bào. Điều này có thể được thúc đẩy một phần bởi việc giải phóng insulin sau khi truyền dịch tĩnh mạch chứa dextrose. Do đó, không nên truyền dịch chứa dextrose cho bệnh nhân bị hạ phosphat máu khi đến khám và không có chỉ định điều trị bằng dextrose (ví dụ: hạ đường huyết, nhiễm toan ceton do rượu). (Xem “Ketosis nhịn ăn và nhiễm toan ceton do rượu”.)

Vitamin D – Thiếu Vitamin D có thể góp phần gây hạ phosphat máu ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu và cần được điều chỉnh nếu có. (Xem “Thiếu Vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”.)

Nguyên tắc chung – Hạ phosphate máu được định nghĩa là nồng độ phospho huyết thanh dưới mức bình thường phù hợp với độ tuổi (ví dụ: dưới 2,5 mg/dL [0,81 mmol/L] ở người lớn). Hạ phosphate máu có thể do giảm hấp thu ruột ròng, tăng bài tiết phosphate qua nước tiểu, hoặc di chuyển cấp tính của phosphate ngoại bào vào tế bào. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Đánh giá – Ở bệnh nhân bị hạ phosphate máu, chúng tôi thực hiện cách tiếp cận đánh giá sau:

Loại trừ hạ phosphate máu giả – Hạ phosphate máu giả (pseudohypophosphatemia) có thể xảy ra trong một số bối cảnh lâm sàng nhất định (ví dụ: paraprotein hoặc thuốc gây nhiễu xét nghiệm phosphate) và cần được loại trừ để tránh xét nghiệm không cần thiết và điều trị không phù hợp cho hạ phosphate máu. (Xem ‘Loại trừ hạ phosphate máu giả’ ở trên.)

Tiền sử và xét nghiệm ban đầu – Bệnh nhân bị hạ phosphate máu thực sự cần được đánh giá để xác định nguyên nhân cơ bản, thường rõ ràng từ tiền sử (bảng 1). Ở bệnh nhân bị hạ phosphate máu dai dẳng không rõ nguyên nhân, chúng tôi xem xét thuốc của bệnh nhân để đánh giá các loại thuốc có thể gây hạ phosphate máu (bảng 2), xem xét tiền sử chế độ ăn uống để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, và xem xét các thông số sinh hóa huyết thanh, bao gồm nồng độ bicarbonate, nitơ ure máu, creatinine, glucose, canxi và magie. (Xem ‘Tiền sử và xét nghiệm ban đầu’ ở trên.)

Đánh giá bài tiết phosphate qua nước tiểu – Nếu nguyên nhân gây hạ phosphate máu vẫn chưa rõ, chúng tôi đo bài tiết phosphate qua nước tiểu để xác định tình trạng bài tiết phosphate thận dư thừa. Bài tiết phosphate có thể được đánh giá bằng cách thu thập nước tiểu định lượng theo thời gian hoặc bằng cách tính toán lượng phosphate lọc bài tiết (FEPO4) từ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

Bài tiết phosphate nước tiểu 24 giờ dưới 100 mg hoặc FEPO4 dưới 5 phần trăm cho thấy bài tiết phosphate thận thấp phù hợp, gợi ý rằng hạ phosphate máu là do tái phân bố nội tại (ví dụ: hội chứng tái nuôi dưỡng, kiềm hô hấp cấp tính) hoặc giảm hấp thu ruột (ví dụ: liệu pháp kháng axit mạn tính, steatorrhea). (Xem ‘Bài tiết phosphate thấp’ ở trên.)

Bài tiết phosphate nước tiểu 24 giờ lớn hơn hoặc bằng 100 mg hoặc FEPO4 lớn hơn hoặc bằng 5 phần trăm cho thấy lãng phí phosphate thận, gợi ý rằng hạ phosphate máu là do sản xuất dư thừa hormone gây thải phosphate (ví dụ: tăng parathyroid, tăng nồng độ lưu thông của yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 [FGF23]) hoặc nhiều tình trạng khác. (Xem ‘Bài tiết phosphate cao không phù hợp’ ở trên.)

Điều trị – Điều trị nguyên nhân cơ bản gây hạ phosphate máu là đủ để giải quyết tình trạng hạ phosphate máu trong nhiều trường hợp. Đối với bệnh nhân bị hạ phosphate máu và phospho huyết thanh dưới 2 mg/dL (0,64 mmol/L), chúng tôi đề xuất bổ sung phosphate (Cấp độ 2C). Cách tiếp cận bổ sung phosphate của chúng tôi như sau (thuật toán 1):

Nếu phospho huyết thanh <1 mg/dL (0,32 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphate tĩnh mạch (IV) (bảng 3). Chúng tôi chuyển sang phosphate đường uống khi phospho huyết thanh vượt quá 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).

Nếu phospho huyết thanh từ 1 đến 2 mg/dL (0,32 đến 0,64 mmol/L), việc điều trị khác nhau tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng rõ rệt của hạ phosphate máu và mức độ nghiêm trọng của hạ phosphate máu:

Ở bệnh nhân không triệu chứng, chúng tôi cho dùng liệu pháp phosphate đường uống (bảng 3). Nhiều bệnh nhân này có thể bị bệnh cơ và yếu không rõ ràng về mặt lâm sàng.

Ở bệnh nhân có triệu chứng có phospho huyết thanh từ 1 đến 1,5 mg/dL (0,32 đến 0,48 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphate tĩnh mạch và chuyển sang phosphate đường uống (bảng 3) khi phospho huyết thanh vượt quá 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).

Ở bệnh nhân có triệu chứng có phospho huyết thanh >1,5 đến 2 mg/dL (0,48 đến 0,64 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng liệu pháp phosphate đường uống (bảng 3).

Chúng tôi ngừng bổ sung phosphate khi phosphate huyết thanh ≥2 mg/dL (0,64 mmol/L) trừ khi có chỉ định điều trị mạn tính như lãng phí phosphate nước tiểu dai dẳng. (Xem ‘Cách tiếp cận bổ sung’ ở trên.)