dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Hạ phospho máu: Đánh giá và điều trị

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Hạ phosphat máu được định nghĩa là nồng độ phosphat trong huyết thanh thấp hơn ngưỡng bình thường phù hợp với lứa tuổi (ví dụ: dưới 2,5 mg/dL [0,81 mmol/L] ở người trưởng thành). Tình trạng này có thể khởi phát do giảm hấp thu ròng tại ruột, tăng bài tiết phosphat qua nước tiểu hoặc sự di chuyển cấp tính của phosphat từ dịch ngoại bào vào trong tế bào.

Chủ đề này sẽ xem xét cách đánh giá và điều trị bệnh nhân hạ phosphat máu. Nguyên nhân gây hạ phosphat máu và các biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu hụt phosphat sẽ được thảo luận ở các mục riêng biệt:

ĐÁNH GIÁ

Quy trình đánh giá hạ phosphat máu bắt đầu bằng việc loại trừ tình trạng hạ phosphat máu giả (pseudohypophosphatemia). Những bệnh nhân được xác định hạ phosphat máu thực sự cần được thăm khám bệnh sử và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định nguyên nhân nền. Nếu nguyên nhân không rõ ràng, việc đo lường mức bài tiết phosphat qua nước tiểu có thể giúp phân biệt giữa mất phosphat qua đường tiêu hóa và qua thận.

Loại trừ hạ phosphat máu giả

Hạ phosphat máu giả có thể xuất hiện trong một số tình huống lâm sàng nhất định; cần loại trừ tình trạng này để tránh thực hiện các xét nghiệm và điều trị không cần thiết. Nguyên nhân thường do các paraprotein (ví dụ: ở bệnh nhân đa u tủy xương hoặc các bệnh lý gammopathy đơn dòng khác) hoặc do thuốc (ví dụ: liposomal amphotericin, mannitol truyền tĩnh mạch liều cao) gây nhiễu kết quả xét nghiệm phosphat 1.

Nếu nghi ngờ hạ phosphat máu giả do sự can thiệp của paraprotein, việc pha loãng mẫu máu bằng dung dịch muối sinh lý hoặc sử dụng dịch lọc không chứa protein được chuẩn bị bằng acid trichloroacetic có thể giúp loại bỏ sai số này 2,3.

Tiền sử và xét nghiệm ban đầu

Bệnh nhân hạ phosphat máu thực sự cần được đánh giá để xác định nguyên nhân nền, vốn thường lộ diện thông qua bệnh sử (bảng 1). (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”.)

Đối với những trường hợp hạ phosphat máu chưa rõ nguyên nhân, chúng tôi thực hiện các bước đánh giá ban đầu sau đây:

Đánh giá mức bài tiết phosphat qua nước tiểu

Nếu nguyên nhân gây hạ phosphat máu vẫn chưa rõ ràng sau khi khai thác bệnh sử và thực hiện các xét nghiệm ban đầu, việc đo lường mức bài tiết phosphat qua nước tiểu có thể giúp phân biệt tình trạng mất phosphat qua đường tiêu hóa với mất qua thận. Phản ứng bình thường của thận trước tình trạng thiếu hụt phosphat là tăng tái hấp thu, dẫn đến việc gần như loại bỏ hoàn toàn phosphat trong nước tiểu.

Mức bài tiết phosphat có thể được xác định thông qua thu thập nước tiểu 24 giờ hoặc tính toán phân suất bài tiết phosphat (FEPO4) từ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

Công thức tính FEPO4 (công cụ tính 1) tương tự như công thức tính phân suất bài tiết natri (FENa):

$$FEPO4 = \frac{U_{PO4} \times P_{Cr} \times 100}{P_{PO4} \times U_{Cr}}$$

Trong đó U và P lần lượt là nồng độ phosphat (PO4) và creatinine (Cr) trong nước tiểu và huyết tương.

Ở trạng thái ổn định, lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu trong 24 giờ ở người có nồng độ phosphat huyết thanh bình thường sẽ tương ứng với lượng phosphat ăn vào. Lượng này có thể dao động đáng kể ở những người tiêu thụ chế độ ăn kiểu phương Tây. Tuy nhiên, mức bài tiết phosphat qua nước tiểu 24 giờ thông thường nằm trong khoảng 600 đến 1200 mg trong điều kiện này. Ngược lại, đối với bệnh nhân hạ phosphat máu:

  • Lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu 24 giờ dưới 100 mg hoặc FEPO4 dưới 5% cho thấy thận đang phản ứng phù hợp bằng cách giảm thải phosphat. Điều này gợi ý hạ phosphat máu do sự tái phân bổ phosphat nội bào (ví dụ: hội chứng nuôi ăn lại, kiềm hô hấp cấp) hoặc giảm hấp thu tại ruột (ví dụ: dùng thuốc kháng acid kéo dài, tiêu chảy mỡ). (Xem ‘Mức bài tiết phosphat thấp’ ở bên dưới.)
  • Lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu 24 giờ từ 100 mg trở lên hoặc FEPO4 từ 5% trở lên cho thấy tình trạng mất phosphat qua thận, gợi ý hạ phosphat máu do sản xuất dư thừa các hormone gây niệu phosphat (ví dụ: cường tuyến cận giáp, tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 [FGF23] trong tuần hoàn) hoặc các tình trạng bệnh lý khác. (Xem ‘Mức bài tiết phosphat tăng không phù hợp’ ở bên dưới.)

Các xét nghiệm phosphat niệu cho kết quả tin cậy nhất trong việc đánh giá sự bài tiết phosphat không phù hợp khi bệnh nhân không được bổ sung phosphat tích cực. Do đó, thời điểm tốt nhất để thực hiện đo lường là trước khi bắt đầu điều trị bổ sung. Nếu đã bắt đầu bù phosphat, chúng tôi thường tạm ngưng bổ sung ít nhất 24 giờ trước khi thu thập nước tiểu để định lượng phosphat, đồng thời kiểm tra nồng độ phosphat huyết thanh ngay tại thời điểm lấy mẫu nước tiểu.

Mức bài tiết phosphat thấp

Phản ứng bình thường của thận khi hạ phosphat máu là giảm lượng phosphat bài tiết hàng ngày xuống dưới 100 mg và đưa FEPO4 xuống thấp hơn đáng kể mức 5% (mức FEPO4 bình thường là 5 đến 20%). Nếu thận đáp ứng như vậy, có thể khẳng định nguyên nhân hạ phosphat máu không phải do thận mất phosphat. Tổng quan về các khía cạnh cơ bản trong quá trình xử lý phosphat tại thận được trình bày ở một mục riêng. (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”.)

Hạ phosphat máu ở bệnh nhân có FEPO4 (hoặc lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu 24 giờ) thấp phù hợp thường do sự gia tăng hấp thu phosphat vào tế bào (tái phân bổ nội bào) và/hoặc giảm hấp thu phosphat tại ruột (bảng 1):

  • Sự gia tăng phosphat đi vào tế bào có thể xuất phát từ việc truyền glucose và/hoặc insulin (như trong tình trạng nuôi ăn lại hoặc trong quá trình điều trị đái tháo đường mất kiểm soát) hoặc là kết quả của tình trạng kiềm hô hấp cấp (thường thấy ở bệnh nhân thở nhanh). (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, mục ‘Tái phân bổ nội bào’.)
  • Nếu không xuất hiện các tình trạng trên, nguyên nhân khả dĩ nhất gây hạ phosphat máu là giảm hấp thu phosphat qua đường tiêu hóa. Tình trạng này có thể do chế độ ăn giảm đáng kể lượng phosphat (thường gặp ở bệnh nhân rối loạn ăn uống hoặc suy dinh dưỡng toàn thân) hoặc tăng bài tiết phosphat qua phân. Các cơ chế thúc đẩy tăng bài tiết phosphat qua phân bao gồm:

Mức bài tiết phosphat tăng không phù hợp

Lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu trên 100 mg/ngày hoặc FEPO4 trên 5% là dấu hiệu của tình trạng mất phosphat qua thận ở bệnh nhân hạ phosphat máu. Tình trạng này thường do cường tuyến cận giáp, tăng hoạt tính của các phosphatonin như FGF23, hoặc rối loạn chức năng ống lượn gần. Tất cả các tình trạng này đều làm giảm tái hấp thu phosphat tại ống thận bằng cách làm suy giảm hoạt tính của các chất đồng vận chuyển natri-phosphat (NaPi-IIa và NaPi-IIc) ở ống lượn gần (bảng 1) 6. (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, mục ‘Tăng bài tiết qua nước tiểu’.)

Để phân biệt giữa các nguyên nhân gây mất phosphat qua thận, chúng tôi đề xuất hướng tiếp cận chẩn đoán như sau:

  • Đánh giá rối loạn chức năng ống lượn gần (Hội chứng Fanconi): Rối loạn chức năng ống lượn gần được gợi ý khi có kèm theo các bất thường trong quá trình tái hấp thu tại ống gần, bao gồm đường niệu (ở mức nồng độ glucose huyết tương bình thường), hạ acid uric máu, mất acid amin qua nước tiểu và toan chuyển hóa tăng clo máu do mất bicarbonate qua nước tiểu. Do đó, chúng tôi đánh giá bệnh nhân bằng cách đo nồng độ glucose, protein, acid amin trong nước tiểu, cũng như nồng độ bicarbonate và acid uric trong huyết thanh. Các nguyên nhân chính gây hội chứng Fanconi bao gồm bệnh cystinosis, bệnh Wilson, đa u tủy xương (trong đó chuỗi nhẹ được lọc gây độc cho ống lượn gần), nhiễm độc kim loại nặng và các loại thuốc (đặc biệt là thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucleotide [như tenofovir] và ifosfamide). (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, mục ‘Hội chứng Fanconi’ và “Nguyên nhân và chẩn đoán toan ống thận xa (loại 1) và gần (loại 2)”, mục ‘Toan ống thận (RTA) gần (loại 2)’.)
  • Phân biệt giữa cường tuyến cận giáp và hạ phosphat máu qua trung gian phosphatonin: Nếu bệnh nhân chỉ bị mất phosphat qua nước tiểu đơn thuần mà không kèm rối loạn chức năng ống lượn gần, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm sau (nếu chưa có):
    • Canxi huyết thanh
    • PTH huyết thanh
    • FGF23 huyết thanh (nếu có)
    • 25-hydroxyvitamin D và 1,25-dihydroxyvitamin D huyết thanh

Nhìn chung, tình trạng mất phosphat qua thận đơn thuần ở người lớn thường do dư thừa PTH (cường tuyến cận giáp) hoặc dư thừa FGF23 (hạ phosphat máu qua trung gian phosphatonin):

  • Cường tuyến cận giáp: Hạ phosphat máu có thể gặp trong cả cường tuyến cận giáp nguyên phát và thứ phát. Bộ ba tăng canxi máu, hạ phosphat máu và mất phosphat qua nước tiểu thường hiện diện trong cường tuyến cận giáp nguyên phát. Ngược lại, hạ canxi máu là tác nhân chính kích thích tăng tiết PTH trong bệnh lý thứ phát. Ở bệnh nhân không có tăng canxi máu mà lại bị hạ phosphat máu và mất phosphat qua nước tiểu, cần đánh giá tình trạng thiếu hụt vitamin D. Dạng cường tuyến cận giáp thứ phát này cần được phân biệt với cường tuyến cận giáp thứ phát ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), vì bệnh nhân CKD hầu như luôn có nồng độ phosphat huyết thanh bình thường hoặc tăng, chứ không phải hạ. Đánh giá và chẩn đoán cường tuyến cận giáp được thảo luận chi tiết ở một mục riêng. (Xem “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và đánh giá”.)
  • Hạ phosphat máu qua trung gian phosphatonin: Nồng độ FGF23 (hoặc các phosphatonin khác ít được biết đến hơn) lưu hành trong máu tăng cao có thể dẫn đến niệu phosphat đơn thuần mà không có các khiếm khuyết rõ ràng nào khác về chức năng ống thận. Ở những bệnh nhân này, nồng độ PTH và 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thường bình thường. Tuy nhiên, mức 1,25-dihydroxyvitamin D lại thấp hoặc bình thường một cách không phù hợp do hoạt tính 1-alpha-hydroxylase bị ức chế bởi FGF23.

Hạ phosphat máu qua trung gian FGF23 có thể gặp trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau, bao gồm bệnh nhân được điều trị bằng ferric carboxymaltose do thiếu máu thiếu sắt 7,8, trẻ em mắc các đột biến di truyền dẫn đến còi xương kháng vitamin D, hoặc người lớn bị nhuyễn xương do khối u (TIO – tumor-induced osteomalacia), một tình trạng đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức các chất gây niệu phosphat từ các khối u trung mô (thường là u mạch máu ngoại bào). Hậu quả nghiêm trọng của việc nồng độ FGF23 huyết thanh tăng kéo dài và tình trạng mất phosphat niệu là khiếm khuyết khoáng hóa xương (nhuyễn xương), dẫn đến nguy cơ gãy xương đáng kể về lâu dài. Một cuộc thảo luận mở rộng hơn về các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán các hội chứng mất phosphat được cung cấp ở mục riêng. (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, mục ‘Mất phosphat qua thận nguyên phát’, “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, mục ‘Các nguyên nhân khác’ và “Còi xương hạ phosphat di truyền và nhuyễn xương do khối u”.)

Khi không tìm thấy các tình trạng nêu trên mà bệnh nhân vẫn tiếp tục hạ phosphat máu kèm bằng chứng mất phosphat qua nước tiểu dai dẳng, nên cân nhắc thực hiện xét nghiệm di truyền. (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, mục ‘Mất phosphat qua thận nguyên phát’.)

ĐIỀU TRỊ

Trong nhiều trường hợp, việc điều trị nguyên nhân nền là đủ để giải quyết tình trạng hạ phosphat máu. Một số bệnh nhân sẽ cần bổ sung phosphat tùy thuộc vào nồng độ phosphat trong huyết thanh và sự hiện diện của các triệu chứng hạ phosphat máu.

Điều trị nguyên nhân nền

Bệnh nhân hạ phosphat máu cần được điều trị nhắm vào nguyên nhân gốc rễ. Trong nhiều tình huống, điều này là đủ để cải thiện tình trạng hạ phosphat máu mà không cần bù phosphat. Ví dụ:

Bù phosphat

Ngoài việc điều trị nguyên nhân nền gây hạ phosphat máu, một số bệnh nhân sẽ cần chỉ định bổ sung phosphat.

Tiếp cận bù phosphat

Phương pháp bù phosphat của chúng tôi dựa trên nồng độ phosphat huyết thanh, sự hiện diện của các triệu chứng hạ phosphat máu rõ ràng và khả năng dung nạp đường uống của bệnh nhân. Nhìn chung, những bệnh nhân có nồng độ phosphat huyết thanh dưới 2 mg/dL (0,64 mmol/L) nên được bổ sung phosphat.

Chúng tôi ưu tiên dùng đường uống thay vì đường tĩnh mạch (IV) bất cứ khi nào có thể, vì bù phosphat qua đường tĩnh mạch có thể dẫn đến tăng phosphat máu thoáng qua, gây ra các biến chứng nghiêm trọng như hạ canxi máu, tổn thương thận cấp và loạn nhịp tim. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không thể dùng hoặc không dung nạp phosphat đường uống, và những bệnh nhân có nồng độ phosphat huyết thanh cực thấp, đặc biệt là những người có triệu chứng hạ phosphat máu, việc bù qua đường tĩnh mạch là hợp lý.

Chúng tôi đề xuất hướng tiếp cận sau (thuật toán 1):

  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh <1 mg/dL (0,32 mmol/L), chúng tôi chỉ định phosphat đường tĩnh mạch. Bệnh nhân sẽ được chuyển sang dùng đường uống khi nồng độ phosphat huyết thanh vượt ngưỡng 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).
  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh từ 1 đến 2 mg/dL (0,32 đến 0,64 mmol/L), phương pháp điều trị thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện của triệu chứng lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ phosphat:
    • Ở bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi chỉ định phosphat đường uống. Nhiều bệnh nhân trong nhóm này có thể đã bị bệnh cơ và yếu cơ nhưng không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng.
    • Ở bệnh nhân có triệu chứng và nồng độ phosphat huyết thanh từ 1 đến 1,5 mg/dL (0,32 đến 0,48 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường tĩnh mạch và chuyển sang đường uống khi phosphat huyết thanh vượt quá 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).
    • Ở bệnh nhân có triệu chứng và nồng độ phosphat huyết thanh >1,5 đến 2 mg/dL (0,48 đến 0,64 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường uống.

Chúng tôi ngừng bù phosphat khi nồng độ phosphat huyết thanh ≥2 mg/dL (0,64 mmol/L), trừ khi có chỉ định điều trị mạn tính như tình trạng mất phosphat qua nước tiểu dai dẳng.

Việc bù qua đường uống thường đạt được hiệu quả với các chế phẩm phối hợp giữa muối phosphate natri và kali; đối với liệu pháp truyền tĩnh mạch, natri phosphate được ưu tiên sử dụng. (Xem ‘Liều dùng đường uống’ và ‘Liều dùng đường tĩnh mạch’ ở bên dưới.)

Phác đồ bù phosphat

Liều dùng đường uống

Khi sử dụng đường uống, chúng tôi bắt đầu với liều từ 30 đến 80 mmol phosphat mỗi ngày, chia làm nhiều lần dùng (bảng 3). Phosphat cũng có thể được bổ sung qua sữa tách béo, trong đó mỗi khẩu phần 237 mL (1 cốc) chứa khoảng 8 mmol phosphat.

Phác đồ sau đây là một cách tiếp cận hợp lý:

  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh >1,5 đến 2 mg/dL (0,48 đến 0,64 mmol/L), chúng tôi cho dùng 1 mmol/kg phosphat nguyên tố (tối thiểu 40 mmol và tối đa 80 mmol), chia thành ba đến bốn lần trong vòng 24 giờ.
  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh từ 1 đến 1,5 mg/dL (0,32 đến 0,48 mmol/L), chúng tôi cho dùng 1,3 đến 1,4 mmol/kg phosphat nguyên tố (tối đa 100 mmol), chia thành ba đến bốn lần trong vòng 24 giờ.

Bệnh nhân béo phì nặng có thể nhận liều khởi đầu tối đa hoặc liều điều chỉnh dựa trên chiều cao và cân nặng (công cụ tính 2). Bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận giảm nên nhận khoảng một nửa liều khởi đầu khuyến cáo.

Nồng độ phosphat huyết thanh cần được kiểm tra lại từ 2 đến 12 giờ sau liều cuối cùng để xác định xem có cần lặp lại liều hay không. Nếu cần, có thể áp dụng lại phác đồ tương tự.

Các chế phẩm phosphat đường uống (dạng viên và bột) chứa tỷ lệ muối phosphat natri và kali khác nhau (bảng 3). Những sai sót nghiêm trọng trong dùng thuốc đã xảy ra do nhầm lẫn giữa các chế phẩm và sự thiếu thống nhất về đơn vị đo lường trên nhãn sản phẩm cũng như khi kê đơn. Do đó, cần lựa chọn chế phẩm bổ sung phosphat đường uống dựa trên hàm lượng kali và natri, đồng thời tính liều theo mmol phosphat. Các chế phẩm bổ sung kali phosphat-natri phosphat đường uống thường dùng bao gồm loại 250 mg (8 mmol) phosphat mỗi viên.

Liều dùng đường tĩnh mạch

Sử dụng phosphat đường tĩnh mạch (IV) tiềm ẩn nguy cơ nguy hiểm vì phosphat có thể kết tủa với canxi, gây ra nhiều tác dụng phụ bao gồm hạ canxi máu do liên kết với canxi, suy thận do kết tủa canxi phosphat tại thận và có khả năng gây loạn nhịp tim đe dọa tính mạng.

Nếu cần thiết phải sử dụng đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân hạ phosphat máu nặng có triệu chứng hoặc không thể dùng thuốc đường uống, chúng tôi đề xuất mức liều tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ phosphat và cân nặng của bệnh nhân. Chúng tôi đề xuất phác đồ sau 9,10:

  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh ≥1,4 mg/dL (0,45 mmol/L): cho 0,2 mmol/kg truyền trong bốn giờ (tối đa 20 mmol cho liều khởi đầu).
  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh từ ≥1,1 đến 1,3 mg/dL (0,36 đến 0,42 mmol/L): cho 0,3 mmol/kg truyền trong bốn giờ (tối đa 30 mmol cho liều khởi đầu).
  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh ≤1 mg/dL (0,32 mmol/L): cho 0,4 mmol/kg truyền trong sáu giờ (tối đa 50 mmol cho liều khởi đầu).

Cần theo dõi nồng độ phosphat huyết thanh mỗi sáu giờ khi truyền phosphat, và chuyển sang dùng đường uống khi nồng độ phosphat huyết thanh đạt 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L) 11.

Phosphat đường tĩnh mạch có sẵn dưới dạng kali phosphat hoặc natri phosphat (bảng 3); nồng độ kali huyết thanh có thể giúp hướng dẫn lựa chọn chế phẩm. Kali phosphat cung cấp khoảng 1,5 mEq kali cho mỗi 1 mmol phosphat. Để ngăn ngừa sai sót dùng thuốc, liều lượng phải được biểu thị bằng mmol phosphat, đồng thời cần chỉ định rõ loại muối natri hay kali.

Nguy cơ của liệu pháp phosphat dài hạn

Mối quan tâm hàng đầu khi điều trị phosphat kéo dài là nguy cơ gia tăng lắng đọng khoáng chất ngoài xương, đặc biệt là tại thận. Ở những bệnh nhân bị mất phosphat niệu mạn tính, việc bổ sung phosphat dài hạn có thể làm tăng nguy cơ vôi hóa nhu mô thận (nephrocalcinosis) và có khả năng góp phần làm suy giảm dần chức năng thận 12,13. Những người cần bổ sung phosphat mạn tính nên được kiểm tra định kỳ nồng độ phosphat và creatinine huyết thanh để theo dõi cân bằng phosphat và chức năng thận, đồng thời thực hiện siêu âm thận ngắt quãng nhằm đánh giá sự phát triển của tình trạng vôi hóa nhu mô thận.

Các cân nhắc đặc biệt

Một số nhóm bệnh nhân thường xuyên gặp tình trạng hạ phosphat máu đòi hỏi sự lưu ý đặc biệt khi điều trị.

Bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu

Bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu có khuynh hướng hạ phosphat máu nặng, đặc biệt là khi nhập viện. Tuy nhiên, tình trạng giảm phosphat huyết thanh, đôi khi xuống dưới 1 mg/dL (0,32 mmol/L), có thể không biểu hiện rõ rệt cho đến 12 đến 36 giờ sau nhập viện do sự di chuyển phosphat từ dịch ngoại bào vào trong tế bào 14. Do đó, việc theo dõi nồng độ phosphat huyết thanh hàng loạt là cần thiết khi bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu nhập viện. (Xem “Hạ phosphat máu: Các nguyên nhân gây hạ phosphat máu”, mục ‘Tái phân bổ nội bào’.)

Bù phosphat: Cách tiếp cận chung đối với việc bù phosphat ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu tương tự như những bệnh nhân khác và đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Tiếp cận bù phosphat’ ở trên.)

Tránh dùng dịch truyền chứa dextrose: Như đã đề cập ở trên, hạ phosphat máu ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu thường xảy ra hoặc trầm trọng hơn sau khi nhập viện do phosphat di chuyển từ dịch ngoại bào vào tế bào. Quá trình này có thể được thúc đẩy một phần bởi sự giải phóng insulin sau khi truyền các loại dịch có chứa dextrose. Vì vậy, không nên truyền dịch có chứa dextrose cho những bệnh nhân bị hạ phosphat máu khi mới nhập viện và không có chỉ định điều trị bằng dextrose (ví dụ: hạ đường huyết, nhiễm toan ceton do rượu). (Xem “Toan ceton do nhịn đói và nhiễm toan ceton do rượu”.)

Vitamin D: Thiếu hụt vitamin D có thể góp phần gây hạ phosphat máu ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu và cần được điều chỉnh nếu có. (Xem “Thiếu hụt vitamin D ở người trưởng thành: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”.)

Bệnh nhân đang thực hiện liệu pháp thay thế thận

Hạ phosphat máu cực kỳ phổ biến ở những bệnh nhân đang thực hiện liệu pháp thay thế thận liên tục (CKRT) sử dụng dịch lọc và dịch thay thế không bổ sung phosphat. Những bệnh nhân này thường cần liệu pháp bù phosphat tĩnh mạch ngắt quãng, và chúng tôi áp dụng chiến lược bù phosphat qua đường tĩnh mạch như đã nêu ở trên (xem ‘Liều dùng đường tĩnh mạch’). Các bệnh nhân này sẽ tiếp tục tái phát hạ phosphat máu khi còn phải duy trì CKRT; do đó, cần thực hiện đo nồng độ phosphat định kỳ ở nhóm đối tượng này. Một chiến lược thay thế cho tình trạng hạ phosphat máu do CKRT là thay đổi dịch lọc và/hoặc dịch thay thế sang các loại có chứa phosphat. (Xem “Chỉ định liệu pháp thay thế thận liên tục trong tổn thương thận cấp ở người lớn”.)

Mặc dù hạ phosphat máu ít gặp hơn ở bệnh nhân đang thực hiện các liệu pháp lọc máu ngắt quãng, tình trạng này vẫn có thể xảy ra. Điều này đặc biệt đúng đối với những cá nhân đang chạy thận nhân tạo mạn tính trong tình trạng suy dinh dưỡng kèm theo, sử dụng thuốc gắn phosphat quá mức, mất phosphat qua đường tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy mạn tính hoặc mở thông ruột), hoặc những người có lượng nước tiểu tồn dư đáng kể.

Hạ phosphat máu liên kết nhiễm sắc thể X và nhuyễn xương do khối u

Hạ phosphat máu liên kết nhiễm sắc thể X (XLH) và nhuyễn xương do khối u (TIO) là các rối loạn đặc trưng bởi tình trạng mất phosphat qua thận do hoạt tính quá mức của yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23). Việc điều trị các rối loạn này được thảo luận chi tiết ở một mục riêng. (Xem “Còi xương hạ phosphat di truyền và nhuyễn xương do khối u”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Các nguyên tắc chung – Hạ phosphat máu được định nghĩa là nồng độ phosphat trong huyết thanh thấp hơn ngưỡng bình thường phù hợp với lứa tuổi (ví dụ: dưới 2,5 mg/dL [0,81 mmol/L] ở người trưởng thành). Tình trạng này có thể khởi phát do giảm hấp thu ròng tại ruột, tăng bài tiết phosphat qua nước tiểu hoặc sự di chuyển cấp tính của phosphat từ dịch ngoại bào vào trong tế bào. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Đánh giá – Đối với bệnh nhân hạ phosphat máu, chúng tôi áp dụng quy trình đánh giá như sau:

  • Loại trừ hạ phosphat máu giả – Tình trạng hạ phosphat máu giả có thể xuất hiện trong một số hoàn cảnh lâm sàng nhất định (ví dụ: do paraprotein hoặc các loại thuốc gây nhiễu kết quả xét nghiệm phosphat) và cần được loại trừ để tránh thực hiện các xét nghiệm không cần thiết và điều trị không phù hợp. (Xem ‘Loại trừ hạ phosphat máu giả’ ở trên.)
  • Bệnh sử và xét nghiệm ban đầu – Bệnh nhân hạ phosphat máu thực sự cần được đánh giá để xác định nguyên nhân nền, vốn thường lộ diện qua bệnh sử (bảng 1). Ở những bệnh nhân hạ phosphat máu dai dẳng chưa rõ nguyên nhân, chúng tôi rà soát các loại thuốc đang sử dụng để xác định khả năng gây hạ phosphat máu (bảng 2), khai thác tiền sử ăn uống để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, và xem xét các thông số sinh hóa huyết thanh, bao gồm nồng độ bicarbonate, urê máu (BUN), creatinine, glucose, canxi và magie. (Xem ‘Tiền sử và xét nghiệm ban đầu’ ở trên.)
  • Đánh giá mức bài tiết phosphat qua nước tiểu – Nếu nguyên nhân hạ phosphat máu vẫn chưa rõ ràng, chúng tôi đo lường mức bài tiết phosphat qua nước tiểu để xác định tình trạng mất phosphat qua thận. Mức bài tiết phosphat có thể được đánh giá bằng cách thu thập nước tiểu định giờ hoặc tính toán phân suất bài tiết phosphat (FEPO4) từ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
    • Lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu 24 giờ dưới 100 mg hoặc FEPO4 dưới 5% cho thấy thận đang đáp ứng phù hợp bằng cách giảm thải phosphat, gợi ý hạ phosphat máu do sự tái phân bổ nội bào (ví dụ: hội chứng nuôi ăn lại, kiềm hô hấp cấp) hoặc giảm hấp thu tại ruột (ví dụ: dùng thuốc kháng acid kéo dài, tiêu chảy mỡ). (Xem ‘Mức bài tiết phosphat thấp’ ở trên.)
    • Lượng phosphat bài tiết qua nước tiểu 24 giờ từ 100 mg trở lên hoặc FEPO4 từ 5% trở lên cho thấy tình trạng mất phosphat qua thận, gợi ý hạ phosphat máu do sản xuất dư thừa các hormone gây niệu phosphat (ví dụ: cường tuyến cận giáp, tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 [FGF23] trong tuần hoàn) hoặc các tình trạng bệnh lý khác. (Xem ‘Mức bài tiết phosphat tăng không phù hợp’ ở trên.)

Điều trị – Trong nhiều trường hợp, điều trị nguyên nhân nền là đủ để giải quyết tình trạng hạ phosphat máu. Đối với bệnh nhân có nồng độ phosphat huyết thanh dưới 2 mg/dL (0,64 mmol/L), chúng tôi khuyến cáo thực hiện bù phosphat (Mức độ 2C). Hướng tiếp cận của chúng tôi đối với việc bù phosphat như sau (thuật toán 1):

  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh <1 mg/dL (0,32 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường tĩnh mạch (IV) (bảng 3). Bệnh nhân sẽ được chuyển sang dùng phosphat đường uống khi nồng độ phosphat huyết thanh vượt ngưỡng 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).
  • Nếu nồng độ phosphat huyết thanh từ 1 đến 2 mg/dL (0,32 đến 0,64 mmol/L), phương pháp điều trị thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện của triệu chứng lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của hạ phosphat:
    • Ở bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi chỉ định phosphat đường uống (bảng 3). Nhiều bệnh nhân nhóm này có thể đã có tình trạng bệnh cơ và yếu cơ nhưng không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng.
    • Ở bệnh nhân có triệu chứng với nồng độ phosphat huyết thanh từ 1 đến 1,5 mg/dL (0,32 đến 0,48 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường tĩnh mạch và chuyển sang đường uống (bảng 3) khi phosphat huyết thanh vượt ngưỡng 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L).
    • Ở bệnh nhân có triệu chứng với nồng độ phosphat huyết thanh >1,5 đến 2 mg/dL (0,48 đến 0,64 mmol/L), chúng tôi điều trị bằng phosphat đường uống (bảng 3).

Chúng tôi ngừng bù phosphat khi nồng độ phosphat huyết thanh ≥2 mg/dL (0,64 mmol/L), trừ khi có chỉ định điều trị mạn tính như tình trạng mất phosphat qua nước tiểu dai dẳng. (Xem ‘Tiếp cận bù phosphat’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Molinaris V, Bianchetti MG, Milani GP, et al. Interferences in the measurement of circulating phosphate: a literature review. Clin Chem Lab Med 2020; 58:1971.
  2. Kerr S, Kindt J, Daram SR. Hypophosphatemia associated with paraproteinemia: a case report and review of the literature. WMJ 2007; 106:490.
  3. Wen Wu L, Choi TS, Barbosa M, et al. PSEUDOHYPOPHOSPHATEMIA IN A PATIENT WITH MULTIPLE MYELOMA. AACE Clin Case Rep 2020; 6:e334.
  4. Maccubbin D, Tipping D, Kuznetsova O, et al. Hypophosphatemic effect of niacin in patients without renal failure: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:582.
  5. Katai K, Tanaka H, Tatsumi S, et al. Nicotinamide inhibits sodium-dependent phosphate cotransport activity in rat small intestine. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1195.
  6. Biber J, Hernando N, Forster I. Phosphate transporters and their function. Annu Rev Physiol 2013; 75:535.
  7. Wolf M, Koch TA, Bregman DB. Effects of iron deficiency anemia and its treatment on fibroblast growth factor 23 and phosphate homeostasis in women. J Bone Miner Res 2013; 28:1793.
  8. Schaefer B, Tobiasch M, Wagner S, et al. Hypophosphatemia after intravenous iron therapy: Comprehensive review of clinical findings and recommendations for management. Bone 2022; 154:116202.
  9. Taylor BE, Huey WY, Buchman TG, et al. Treatment of hypophosphatemia using a protocol based on patient weight and serum phosphorus level in a surgical intensive care unit. J Am Coll Surg 2004; 198:198.
  10. Subramanian R, Khardori R. Severe hypophosphatemia. Pathophysiologic implications, clinical presentations, and treatment. Medicine (Baltimore) 2000; 79:1.
  11. Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998; 352:391.
  12. Gohil A, Imel EA. FGF23 and Associated Disorders of Phosphate Wasting. Pediatr Endocrinol Rev 2019; 17:17.
  13. Verge CF, Lam A, Simpson JM, et al. Effects of therapy in X-linked hypophosphatemic rickets. N Engl J Med 1991; 325:1843.
  14. Knochel JP. Hypophosphatemia in the alcoholic. Arch Intern Med 1980; 140:613.

Có thể bạn quan tâm