dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Sử dụng Creatine Kinase (CK) để phát hiện tổn thương cơ tim

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Tổn thương cơ tim được định nghĩa là sự gián đoạn tính toàn vẹn màng của tế bào cơ tim bình thường, dẫn đến sự mất các thành phần nội bào (bao gồm máu) vào không gian ngoại bào, bao gồm các mức độ có thể phát hiện được của nhiều loại protein nội bào và cấu trúc có hoạt tính sinh học như troponin, creatine kinase, myoglobin, protein liên kết axit béo kiểu tim, và lactate dehydrogenase. Tổn thương thường được coi là không thể đảo ngược (chết tế bào), nhưng bằng chứng xác định rằng cái chết tế bào là hậu quả không thể tránh khỏi của quá trình này thì chưa có. Dữ liệu cho thấy những giai đoạn rất ngắn bị căng thẳng cơ tim nặng có thể dẫn đến giải phóng troponin tim 1-3. Trong các nghiên cứu thực nghiệm, sự giải phóng này dường như liên quan đến cái chết tế bào theo chương trình (apoptosis).

Các nguyên nhân gây tổn thương cơ tim bao gồm chấn thương, độc tố, nhiễm trùng virus và catecholamine 4. Trước đây người ta từng nghĩ rằng thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy (và chất dinh dưỡng) là nguyên nhân phổ biến nhất, nhưng trên lâm sàng thì không phải vậy. Tổn thương cơ tim mà không có thiếu máu cục bộ rõ ràng dường như phổ biến hơn 5.

Khi một số lượng đủ tế bào cơ tim đã chết (hoại tử tế bào cơ tim) hoặc mất chức năng, bệnh lâm sàng cấp tính sẽ xuất hiện; các ví dụ bao gồm nhồi máu cơ tim (MI) hoặc viêm cơ tim. (Xem “Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm cơ tim ở người lớn”.)

Các đặc điểm sinh hóa và tiện ích của creatine kinase trong chẩn đoán và tiên lượng sau nhồi máu cơ tim cấp sẽ được xem xét tại đây. Do tính sẵn có rộng rãi và chi phí thấp, creatine kinase tiếp tục được sử dụng làm dấu ấn sinh học chính để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở một số khu vực trên thế giới. Troponin, là dấu ấn sinh học ưu tiên cho chẩn đoán và tiên lượng, được thảo luận riêng. (Xem “Xét nghiệm troponin: Ứng dụng lâm sàng”.)

CREATINE KINASE VÀ CK-MB

Creatine kinase (CK) và đồng enzyme MB của nó (CK-MB) là các xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng phổ biến nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim trước khi troponin được áp dụng rộng rãi. Việc sử dụng chúng đã giảm đáng kể theo thời gian. Nhiều cơ sở y tế không còn cung cấp xét nghiệm CK-MB 6. Chúng được thảo luận ở đây chủ yếu cho những khu vực trên thế giới mà xét nghiệm troponin tim chưa phổ biến. (Xem “Xét nghiệm Troponin: Ứng dụng lâm sàng”.)

Khó tìm thấy bất kỳ tình huống nào mà CK-MB thêm bất cứ điều gì ngoài chi phí vào tiện ích lâm sàng của troponin tim (cTn) nếu dấu ấn này được sử dụng đúng cách 7. Do đó, nhiều người khuyến nghị không nên sử dụng nó nữa 7,8. Tuy nhiên, một số chuyên gia tiếp tục ủng hộ việc đo lường CK-MB trong bối cảnh đánh giá nhồi máu cơ tim (MI) trong thời gian quanh thủ thuật (can thiệp mạch vành qua da [PCI] hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [CABG]) vì lý do dịch tễ học. Ngoài ra, một số bác sĩ lâm sàng thích sử dụng CK-MB để phát hiện tái nhồi máu sớm, mặc dù điều này không được khuyến nghị theo hướng dẫn. Tuy nhiên, có dữ liệu hỗ trợ tính hữu ích của cTn cho mỗi ứng dụng này. Thậm chí một số người còn lập luận rằng việc sử dụng nó sẽ làm giảm khả năng của bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng cTn một cách thích hợp 7,8.

Kiến thức cơ bản về CK

Enzyme CK (trước đây được gọi là creatine phosphokinase) tồn tại dưới dạng các isoenzyme, là dimer của các chuỗi M và B và tồn tại trong ba tổ hợp: MM, MB, và BB 9. Các isoenzyme này nằm trong cytosol và tạo điều kiện cho sự thoát ra của các phosphate năng lượng cao vào và ra khỏi ty thể. Hoạt tính isoenzyme CK được phân bố ở nhiều mô, bao gồm cơ xương, nhưng phần CK-MB lại nhiều hơn ở tim 10. Hầu hết các cơ có lượng CK trên mỗi gram nhiều hơn mô tim 11,12. Do đó, sự thoái hóa cơ xương có thể dẫn đến tăng tuyệt đối CK-MB trong huyết tương. Ngoài ra, để đáp ứng với tổn thương cơ quan, bao gồm cả tập thể dục cường độ cao 13, có sự tái tạo các sợi cơ xương và tái biểu hiện các protein đã tồn tại trong quá trình phát triển, dẫn đến tăng sản xuất protein CK chuỗi B 12,14,15. Một tỷ lệ lớn CK được giải phóng bị thoái hóa tại chỗ hoặc trong bạch huyết 16. Tái tưới máu làm gián đoạn quá trình này và tăng tốc độ cũng như mức độ thoát ra của CK vào huyết tương 17.

Đo lường CK toàn phần để phát hiện tổn thương cơ tim

Tăng nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh không đặc hiệu cho tổn thương cơ tim, điều này được cải thiện bằng việc đo phân đoạn MB. Phạm vi bình thường của CK cũng thay đổi đáng kể; cần tăng nồng độ CK gấp đôi hoặc hơn để chẩn đoán. Tiêu chí này có thể gây vấn đề ở người cao tuổi, những người do khối lượng cơ thấp hơn có thể có nồng độ CK toàn phần cơ bản trong huyết thanh thấp và, trong MІ, có thể có CK-MB huyết thanh tăng cao với giá trị CK toàn phần tăng nhưng vẫn nằm trong phạm vi bình thường 18-20. Vì những lý do này, CK toàn phần đã không được sử dụng trong chẩn đoán tổn thương cơ tim trong nhiều năm.

Phân đoạn CK-MB để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Khi cTn có sẵn, CK-MB không nên được sử dụng để chẩn đoán ban đầu nhồi máu cơ tim cấp. Nếu đây là xét nghiệm duy nhất có sẵn, nó có thể được sử dụng nhưng kém nhạy và kém đặc hiệu hơn nhiều.

Hầu hết các xét nghiệm đo khối lượng CK-MB vì chúng nhạy hơn các xét nghiệm hoạt tính. Ngoài ra, các xét nghiệm khối lượng phần lớn tránh phát hiện macrokinases (CK liên kết với IgG và dimer của CK ty thể) có thể gây nhầm lẫn chẩn đoán với các xét nghiệm hoạt tính. Sự hiện diện của macrokinases nên được xem xét là một khả năng khi CK-MB là một tỷ lệ rất cao (>20 phần trăm) của tổng CK 21. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc bệnh cơ xương mạn tính thường có kết quả CK-MB dương tính giả khi sử dụng tiêu chí phần trăm 15,22-24. Tỷ lệ CK là CK-MB có thể cao tới 50 phần trăm với tổn thương cơ xương mạn tính, chẳng hạn như viêm da cơ/viêm đa cơ, do tăng sản xuất protein CK chuỗi B 12,15,22.

Độ đặc hiệu và độ nhạy

CK-MB ban đầu được cho là có độ đặc hiệu cao đối với mô tim và là dấu ấn ưu tiên cho tổn thương cơ tim trong nhiều năm 21. CK-MB thường bắt đầu tăng từ bốn đến sáu giờ sau khi khởi phát nhồi máu nhưng không tăng ở tất cả bệnh nhân cho đến khoảng 12 giờ (hình 1) 25,26.

Tăng CK-MB tương đối đặc hiệu đối với tổn thương cơ tim, đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ, khi không có tổn thương cơ xương. Mức tăng trở về mức cơ bản trong vòng 36 đến 48 giờ, trái ngược với mức tăng troponin, có thể kéo dài đến 10 đến 14 ngày 27. Điều này có nghĩa là CK-MB, không giống như troponin, không thể được sử dụng để chẩn đoán muộn nhồi máu cơ tim cấp nhưng có thể được sử dụng để gợi ý sự lan rộng của nhồi máu nếu mức độ tăng trở lại sau khi giảm. (Xem “Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp”.)

Các giá trị đặc hiệu theo giới tính là cần thiết cho việc chẩn đoán 28.

Vì CK-MB có thể được giải phóng từ cơ xương, nên việc sử dụng chẩn đoán của nó bị suy giảm khi có tổn thương cơ xương 29. Một số người đã đề xuất sử dụng tỷ lệ CK-MB trên tổng CK để cải thiện độ đặc hiệu, nhưng cách tiếp cận đó làm giảm đáng kể độ nhạy.

Tái nhồi máu và chẩn đoán muộn

Vì mức CK-MB trở về mức cơ bản từ 36 đến 48 giờ sau nhồi máu, việc lấy mẫu lại có thể được sử dụng để phát hiện tái nhồi máu rất sớm. Vì cTn không trở về mức bình thường nhanh như vậy, người ta đã đề xuất rằng CK-MB có thể có giá trị trong lĩnh vực này. Hiện tại đã rõ rằng cTn tăng nhanh, mặc dù xuất phát từ mức cơ bản bất thường ở bệnh nhân bị tái nhồi máu.

Sau tái thông mạch cơ tim

CK-MB vẫn có những người ủng hộ việc sử dụng nó để xác định MІ sau tái thông mạch cơ tim bằng PCI hoặc CABG. Vì nó phát hiện các nhồi máu lớn hơn, CK-MB được một số bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu đánh giá cao hơn.

Tại sao troponin được ưu tiên

Do độ nhạy và độ đặc hiệu tăng cao so với CK-MB và các dấu ấn sinh học khác, troponin được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim (MI) và để tiên lượng sau MI. (Xem “Xét nghiệm troponin: Ứng dụng lâm sàng”, phần ‘Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp’.)

TÓM TẮT

Chúng tôi khuyến nghị sử dụng troponin tim thay vì creatine kinase MB (CK-MB) cho mục đích chẩn đoán và tiên lượng. Đối với hầu hết các trường hợp, việc lấy cả hai giá trị này là không cần thiết. (Xem “Xét nghiệm troponin: Ứng dụng lâm sàng”.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Turer AT, Addo TA, Martin JL, et al. Myocardial ischemia induced by rapid atrial pacing causes troponin T release detectable by a highly sensitive assay: insights from a coronary sinus sampling study. J Am Coll Cardiol 2011; 57:2398.
  2. Weil BR, Young RF, Shen X, et al. Brief Myocardial Ischemia Produces Cardiac Troponin I Release and Focal Myocyte Apoptosis in the Absence of Pathological Infarction in Swine. JACC Basic Transl Sci 2017; 2:105.
  3. Weil BR, Suzuki G, Young RF, et al. Troponin Release and Reversible Left Ventricular Dysfunction After Transient Pressure Overload. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2906.
  4. Moons KG, de Groot JA, Linnet K, et al. Quantifying the added value of a diagnostic test or marker. Clin Chem 2012; 58:1408.
  5. Melki D, Lugnegård J, Alfredsson J, et al. Implications of Introducing High-Sensitivity Cardiac Troponin T Into Clinical Practice: Data From the SWEDEHEART Registry. J Am Coll Cardiol 2015; 65:1655.
  6. Alvin MD, Jaffe AS, Ziegelstein RC, Trost JC. Eliminating Creatine Kinase-Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome: A Value-Based Quality Improvement. JAMA Intern Med 2017; 177:1508.
  7. Saenger AK, Jaffe AS. Requiem for a heavyweight: the demise of creatine kinase-MB. Circulation 2008; 118:2200.
  8. Jaffe AS, Lindahl B, Giannitsis E, et al. ESC Study Group on Cardiac Biomarkers of the Association for Acute CardioVascular Care: A fond farewell at the retirement of CKMB. Eur Heart J 2021; 42:2260.
  9. Bessman SP, Carpenter CL. The creatine-creatine phosphate energy shuttle. Annu Rev Biochem 1985; 54:831.
  10. Roberts R, Gowda KS, Ludbrook PA, Sobel BE. Specificity of elevated serum MB creatine phosphokinase activity in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1975; 36:433.
  11. Neumeier D. Tissue specific and subcellular distribution of creatine kinase isoenzymes. In: Creatine Kinase Isoenzymes, Lang H (Ed), Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg 1981. p.85.
  12. Trask RV, Billadello JJ. Tissue-specific distribution and developmental regulation of M and B creatine kinase mRNAs. Biochim Biophys Acta 1990; 1049:182.
  13. Siegel AJ, Silverman LM, Evans WJ. Elevated skeletal muscle creatine kinase MB isoenzyme levels in marathon runners. JAMA 1983; 250:2835.
  14. Fontanet HL, Trask RV, Haas RC, et al. Regulation of expression of M, B, and mitochondrial creatine kinase mRNAs in the left ventricle after pressure overload in rats. Circ Res 1991; 68:1007.
  15. Wolf PL. Abnormalities in serum enzymes in skeletal muscle diseases. Am J Clin Pathol 1991; 95:293.
  16. Clark GL, Robison AK, Gnepp DR, et al. Effects of lymphatic transport of enzyme on plasma creatine kinase time-activity curves after myocardial infarction in dogs. Circ Res 1978; 43:162.
  17. Vatner SF, Baig H, Manders WT, Maroko PR. Effects of coronary artery reperfusion on myocardial infarct size calculated from creatine kinase. J Clin Invest 1978; 61:1048.
  18. Dillon MC, Calbreath DF, Dixon AM, et al. Diagnostic problem in acute myocardial infarction: CK-MB in the absence of abnormally elevated total creatine kinase levels. Arch Intern Med 1982; 142:33.
  19. Heller GV, Blaustein AS, Wei JY. Implications of increased myocardial isoenzyme level in the presence of normal serum creatine kinase activity. Am J Cardiol 1983; 51:24.
  20. Yusuf S, Collins R, Lin L, et al. Significance of elevated MB isoenzyme with normal creatine kinase in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59:245.
  21. Adams JE 3rd, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injury. Is MB creatine kinase the choice for the 1990s? Circulation 1993; 88:750.
  22. Larca LJ, Coppola JT, Honig S. Creatine kinase MB isoenzyme in dermatomyositis: a noncardiac source. Ann Intern Med 1981; 94:341.
  23. Lenke LG, Bridwell KH, Jaffe AS. Increase in creatine kinase MB isoenzyme levels after spinal surgery. J Spinal Disord 1994; 7:70.
  24. Badsha H, Gunes B, Grossman J, Brahn E. Troponin I Assessment of Cardiac Involvement in Patients With Connective Tissue Disease and an Elevated Creatine Kinase MB Isoform Report of Four Cases and Review of the Literature. J Clin Rheumatol 1997; 3:131.
  25. Puleo PR, Guadagno PA, Roberts R, et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction based on assay for subforms of creatine kinase-MB. Circulation 1990; 82:759.
  26. Puleo PR, Meyer D, Wathen C, et al. Use of a rapid assay of subforms of creatine kinase MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994; 331:561.
  27. Jaffe AS, Landt Y, Parvin CA, et al. Comparative sensitivity of cardiac troponin I and lactate dehydrogenase isoenzymes for diagnosing acute myocardial infarction. Clin Chem 1996; 42:1770.
  28. Apple FS, Quist HE, Doyle PJ, et al. Plasma 99th percentile reference limits for cardiac troponin and creatine kinase MB mass for use with European Society of Cardiology/American College of Cardiology consensus recommendations. Clin Chem 2003; 49:1331.
  29. Hollander JE, Levitt MA, Young GP, et al. Effect of recent cocaine use on the specificity of cardiac markers for diagnosis of acute myocardial infarction. Am Heart J 1998; 135:245.