dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Xử trí viêm ruột thừa cấp ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu phẫu thuật bụng phổ biến nhất trên thế giới, với nguy cơ trọn đời là 8,6 phần trăm ở nam giới và 6,9 phần trăm ở nữ giới 1. Trong hơn một thế kỷ, phẫu thuật mở ruột thừa là phương pháp điều trị tiêu chuẩn duy nhất cho viêm ruột thừa. Quản lý viêm ruột thừa hiện đại phức tạp và tinh tế hơn: phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã vượt qua phẫu thuật mở ruột thừa về mức độ sử dụng, một số bệnh nhân viêm ruột thừa thủng có thể được hưởng lợi từ liệu pháp kháng sinh ban đầu sau đó là phẫu thuật ruột thừa gián đoạn, và nhiều thử nghiệm thậm chí còn gợi ý rằng việc điều trị viêm ruột thừa không biến chứng không cần phẫu thuật bằng kháng sinh là khả thi.

Việc quản lý viêm ruột thừa ở người lớn sẽ được xem xét tại đây. Viêm ruột thừa ở trẻ em và phụ nữ mang thai được thảo luận riêng:

(Xem “Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em: Quản lý”.)

(Xem “Viêm ruột thừa cấp khi mang thai”.)

Các biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán của viêm ruột thừa, cũng như các kỹ thuật cắt ruột thừa ở người lớn, cũng được thảo luận ở nơi khác.

(Xem “Viêm ruột thừa cấp ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt”.)

(Xem “Viêm ruột thừa cấp ở người lớn: Đánh giá chẩn đoán”.)

(Xem “Cắt ruột thừa”.)

VIÊM RUỘT THỪA CHƯA VỠ

Viêm ruột thừa chưa vỡ, còn được gọi là viêm ruột thừa đơn giản hoặc viêm ruột thừa không biến chứng, là tình trạng viêm ruột thừa cấp tính không có dấu hiệu lâm sàng hoặc X-quang của việc thủng (ví dụ: khối viêm, mủ, hoặc áp xe). Khoảng 80 phần trăm trường hợp viêm ruột thừa không bị thủng khi phát hiện 2.

Trong hơn 100 năm, phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị duy nhất cho viêm ruột thừa, và nó vẫn tiếp tục là phương pháp điều trị chủ đạo cho viêm ruột thừa trên toàn thế giới 3. Tuy nhiên, có bằng chứng ngày càng tăng cho thấy, về nhiều mặt, liệu pháp kháng sinh không kém hơn phẫu thuật đối với viêm ruột thừa chưa vỡ ở bệnh nhân khỏe mạnh (thuật toán 1). (Xem phần ‘Ra quyết định chung’ dưới đây.)

Quản lý không phẫu thuật

Điều trị không phẫu thuật là một chiến lược trong đó bệnh nhân được dùng kháng sinh với mục đích tránh phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt ruột thừa chỉ dành cho những người không đáp ứng với kháng sinh hoặc bị tái phát viêm ruột thừa.

Quản lý không phẫu thuật có thể mang lại một số lợi ích nhất định như hồi phục nhanh chóng và giảm số ngày vắng mặt khỏi công việc hoặc các hoạt động khác. Đổi lại, bệnh nhân phải được tư vấn và sẵn sàng chấp nhận những bất ổn lớn hơn về sự tiến triển có thể của bệnh mặc dù có kháng sinh, tái phát bệnh, hoặc khối u bị bỏ sót (bảng 1).

Ứng viên

Điều trị không phẫu thuật phù hợp ở những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa khu trú mà không có dấu hiệu thực thể của viêm phúc mạc lan tỏa hoặc bằng chứng hình ảnh về áp xe lớn, mủ, thủng hoặc khối u 2.

Chống chỉ định tương đối – Điều trị không phẫu thuật có thể được áp dụng ở những bệnh nhân này, nhưng đáp ứng với kháng sinh có thể bị chậm trễ, và đối với những người có sỏi ruột thừa, tỷ lệ thất bại và biến chứng của điều trị không phẫu thuật được biết là cao hơn. (Xem ‘Kỳ vọng’ bên dưới.)

Sỏi ruột thừa – Bệnh nhân có sỏi ruột thừa được xác định bằng hình ảnh (có mặt ở khoảng 25 phần trăm bệnh nhân) có nguy cơ cao hơn mắc các biến chứng như áp xe và trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa thường xuyên hơn so với bệnh nhân không có sỏi ruột thừa. CODA là thử nghiệm duy nhất bao gồm bệnh nhân có sỏi ruột thừa 4.

Bệnh nhân lớn tuổi – Đáp ứng kháng sinh có thể bị chậm trễ ở bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên và ở những người có sỏi ruột thừa, dịch hoặc khí ngoài lòng ruột, sốt, hoặc các dấu hiệu viêm tăng cao và ở những người có triệu chứng hơn 48 giờ, tất cả đều liên quan đến áp xe ruột thừa. Những bệnh nhân này đã bị loại khỏi một số thử nghiệm. Ngoài ra, người lớn tuổi có nhiều khả năng mắc ung thư ruột thừa tiềm ẩn 5-9.

Chống chỉ định – Điều trị không phẫu thuật chưa được nghiên cứu đầy đủ ở những bệnh nhân này, vì họ đã bị loại khỏi các thử nghiệm.

Viêm phúc mạc lan tỏa

Mất ổn định huyết động hoặc nhiễm trùng huyết nặng

Mang thai 10, suy giảm miễn dịch, hoặc tiền sử bệnh viêm ruột

Các quy trình

Việc quản lý không phẫu thuật viêm ruột thừa chưa vỡ chưa được tiêu chuẩn hóa; các phác đồ điều trị khác nhau giữa các nghiên cứu.

Kháng sinh – Hầu hết các thử nghiệm yêu cầu kháng sinh tĩnh mạch ban đầu trong một đến ba ngày, tiếp theo là kháng sinh đường uống trong tổng thời gian lên đến 7 đến 10 ngày 11. Các lựa chọn kháng sinh không được tiêu chuẩn hóa, nhưng một trong các phác đồ tĩnh mạch mà chúng tôi đề xuất cho nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng nguy cơ thấp có khả năng cung cấp đủ mức độ bao phủ (table 2). Một tác nhân tác dụng kéo dài như ceftriaxone, khi được dùng kết hợp với metronidazole, có thể giúp cho việc xuất viện sớm 2,12.

Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống. Các phác đồ đường uống ưu tiên (dù là điều trị ban đầu hay điều trị giảm liều sau phác đồ tĩnh mạch ban đầu) bao gồm amoxicillin-clavulanate hoặc một loại fluoroquinolone (ví dụ: ciprofloxacin hoặc levofloxacin) kết hợp với metronidazole 12. Các phác đồ đường uống thay thế bao gồm cefuroxime cộng với metronidazole hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole cộng với metronidazole 13,14.

Trong thử nghiệm APPAC II, 70 phần trăm bệnh nhân dùng moxifloxacin đường uống bảy ngày và 74 phần trăm bệnh nhân dùng ertapenem tĩnh mạch hai ngày, tiếp theo bằng levofloxacin đường uống năm ngày và metronidazole đường uống đã tránh được phẫu thuật cắt ruột thừa sau một năm 15. Tuy nhiên, một số chuyên gia tránh moxifloxacin vì lo ngại về khả năng kháng thuốc ở Bacteroides. Hơn nữa, ertapenem thường được dành cho các nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng nguy cơ cao, thay vì nguy cơ thấp, do phổ tác dụng rộng hơn của nó 12.

Việc lựa chọn kháng sinh cho nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Phương pháp kháng khuẩn đối với nhiễm trùng ổ bụng ở người lớn”.)

Việc liệu kháng sinh có cần thiết cho việc quản lý không phẫu thuật viêm ruột thừa chưa vỡ hay không cũng đã được nghiên cứu. Thử nghiệm APPAC III và thử nghiệm Hàn Quốc dưới đây dường như cho thấy rằng, không giống như viêm ruột thừa vỡ, viêm ruột thừa không biến chứng có thể có nguyên nhân viêm hơn là nhiễm trùng. Tuy nhiên, thử nghiệm Thụy Điển dưới đây cho thấy rằng viêm ruột thừa cấp tính, ngay cả ở dạng nhẹ nhất, cũng có thể do nguyên nhân nhiễm trùng ít nhất là ở một số bệnh nhân. Do đó, kháng sinh nên được dùng thường quy cho việc quản lý không phẫu thuật viêm ruột thừa.

Trong thử nghiệm APPAC III (66 bệnh nhân), 87 phần trăm (95% CI 75-99) những người được điều trị bằng giả dược và 97 phần trăm (95% CI 92-100) những người được điều trị bằng kháng sinh đã được điều trị thành công mà không cần phẫu thuật trong vòng 10 ngày; sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.142) 16. Trong một thử nghiệm Hàn Quốc trước đó (245 bệnh nhân), tỷ lệ thất bại điều trị ban đầu là tương tự (cả hai đều 7 phần trăm) dù có hay không có liệu trình kháng sinh bốn ngày 17.

Trong một thử nghiệm Thụy Điển trên 100 bệnh nhân viêm ruột thừa nhẹ (được định nghĩa là số lượng bạch cầu <13000/microL, protein phản ứng C <60 mg/dL), so với không dùng kháng sinh, kháng sinh (piperacillin-tazobactam) đã giảm nhu cầu phẫu thuật ruột thừa cả trong lần nhập viện ban đầu (28 so với 53 phần trăm), và tại thời điểm theo dõi ba năm (50 so với 63 phần trăm) 18.

Hướng xử trí – Sau khi bắt đầu kháng sinh, đau, sốt, tăng bạch cầu và chán ăn thường giảm trong vòng 24 giờ ở một nửa số bệnh nhân viêm ruột thừa chưa vỡ và hầu hết bệnh nhân trong 48 giờ 19,20. Do đó, bệnh nhân thường được nhập viện trong vòng một đến ba ngày đầu để theo dõi sát sao trong trường hợp suy giảm lâm sàng, điều này đòi hỏi phải phẫu thuật ruột thừa cấp cứu kịp thời. Phản ứng với kháng sinh có thể bị trì hoãn ở một số bệnh nhân được liệt kê ở trên; cần theo dõi lâu hơn và kháng sinh tĩnh mạch ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Ứng viên’ ở trên.)

Thử nghiệm CODA cho phép xuất viện khỏi phòng cấp cứu sau khi bệnh nhân đã nhận kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ hoặc tương đương về khả dụng sinh học trong 24 giờ 4. Một phân tích hậu nghiệm báo cáo rằng việc quản lý kháng sinh ngoại trú (xuất viện <24 giờ) không liên quan đến nguy cơ biến chứng hoặc phẫu thuật ruột thừa cao hơn so với chăm sóc tại bệnh viện (xuất viện >24 giờ) 21. Bệnh nhân ngoại trú cần được theo dõi chặt chẽ tại phòng khám hoặc qua khám từ xa trong vòng một đến hai ngày để đảm bảo cải thiện lâm sàng liên tục.

Kỳ vọng

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh kháng sinh với phẫu thuật cắt ruột thừa đối với viêm ruột thừa không vỡ 4,22-28. Nhiều nghiên cứu so sánh và phân tích tổng hợp tiền cứu khác đã được công bố 11,29-34. Các kết quả được tóm tắt dưới đây và trong bảng này (bảng 1).

Viêm ruột thừa ban đầu – Khoảng 90 phần trăm bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có thể tránh được phẫu thuật trong lần nhập viện ban đầu. 10 phần trăm còn lại không đáp ứng với kháng sinh cần phải phẫu thuật cắt ruột thừa cứu hộ. Tuy nhiên, không có cách đáng tin cậy nào để dự đoán ai sẽ hoặc sẽ không đáp ứng với kháng sinh, ngoại trừ việc có sỏi ruột thừa có liên quan đến nguy cơ tăng gần gấp đôi nguy cơ phải phẫu thuật cắt ruột thừa trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu kháng sinh, lên tới 21 phần trăm 35.

Hầu hết các bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đều đáp ứng lâm sàng bằng việc giảm số lượng bạch cầu 24, tránh được viêm phúc mạc 22, và giảm triệu chứng chung 4,23,25,26. So với những người đã trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa ngay từ đầu, bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có điểm đau thấp hơn hoặc tương tự 22-24, cần ít liều thuốc giảm đau hơn 24, và cần ít ngày nghỉ làm hơn cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc 4,23,24. Trong một thử nghiệm, tình trạng sức khỏe chung 30 ngày của những người được điều trị bằng kháng sinh không kém hơn những người đã trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa 4.

Viêm ruột thừa tái phát – Những bệnh nhân chọn điều trị không phẫu thuật có thể bị các triệu chứng tái phát, điều này có thể dẫn đến các lần khám cấp cứu hoặc nhập viện bổ sung thường không cần thiết sau phẫu thuật cắt ruột thừa ngay từ đầu 4,22,36,37. Vẫn chưa rõ liệu việc tránh phẫu thuật có biện minh cho nỗi sợ hãi và gánh nặng của viêm ruột thừa tái phát tiềm ẩn hay không. Khi viêm ruột thừa tái phát, phẫu thuật thường được thực hiện và có thể được ưu tiên ở người lớn từ 40 tuổi trở lên do khả năng ác tính. Điều trị lại bằng kháng sinh là một lựa chọn ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn.

Nguy cơ một năm – Trong các thử nghiệm chỉ ghi danh bệnh nhân không có sỏi ruột thừa, khoảng 70 phần trăm những người được điều trị thành công bằng kháng sinh trong lần nhập viện ban đầu đã tránh được phẫu thuật trong năm đầu tiên. 30 phần trăm còn lại cuối cùng cần phẫu thuật cắt ruột thừa do viêm ruột thừa tái phát hoặc triệu chứng đau bụng (thời gian trung bình đến phẫu thuật cắt ruột thừa là 4,2 đến 7 tháng 22,24,25). Trong thử nghiệm duy nhất bao gồm bệnh nhân có sỏi ruột thừa, 40 phần trăm cần phẫu thuật cắt ruột thừa sau một năm 37.

Nguy cơ ba đến năm – Dữ liệu theo dõi sau năm đầu tiên có sẵn cho thử nghiệm APPAC và thử nghiệm CODA. Trong theo dõi quan sát năm năm của 257 bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng kháng sinh cho viêm ruột thừa cấp tính không biến chứng trong thử nghiệm APPAC, tỷ lệ mắc bệnh viêm ruột thừa tái phát tích lũy là 27,3 phần trăm ở năm thứ nhất, 34,0 phần trăm ở năm thứ hai, 35,2 phần trăm ở năm thứ ba, 37,1 phần trăm ở năm thứ tư và 39,1 phần trăm ở năm thứ năm 38. Ở năm thứ bảy, 39 phần trăm những người trong nhóm kháng sinh cần phẫu thuật cắt ruột thừa (17 phần trăm trong quá trình nhập viện ban đầu, 83 phần trăm do viêm ruột thừa tái phát) 39. Trong thử nghiệm CODA, bao gồm bệnh nhân có sỏi ruột thừa, 29 phần trăm bệnh nhân cần phẫu thuật cắt ruột thừa ở 90 ngày (41 phần trăm có sỏi ruột thừa so với 25 phần trăm không có sỏi ruột thừa) 4, 40 phần trăm sau một năm, 46 phần trăm sau hai năm, và 49 phần trăm sau ba và bốn năm 37.

Nguy cơ dài hạn – Dữ liệu theo dõi cho đến 25 năm hiện có từ hai thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên được thực hiện ở Thụy Điển vào những năm 1990 24,25. Đối với bệnh nhân ban đầu được chỉ định vào nhóm quản lý không phẫu thuật, nguy cơ tích lũy của phẫu thuật cắt ruột thừa ở tuổi 25 là 40 phần trăm; đối với những người được xuất viện mà không phẫu thuật cắt ruột thừa tại lần khám ban đầu, nguy cơ tích lũy của phẫu thuật cắt ruột thừa sau đó là 30 phần trăm 40. Nói cách khác, đường cong phẳng sau vài năm đầu, hoặc sau vài năm đầu, nguy cơ cần phẫu thuật cắt ruột thừa trở lại mức của dân số chung.

Khối u ruột thừa bị bỏ sót – Tỷ lệ mắc khối u ruột thừa ở bệnh nhân viêm ruột thừa không vỡ thường thấp hơn một bậc độ lớn so với khối u ruột thừa ở những người bị viêm ruột thừa vỡ (1 so với 10 phần trăm). Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa khoảng thời gian thường được thực hiện ở nhóm sau chứ không phải nhóm trước, dẫn đến khả năng bỏ sót khối u ở bệnh nhân được quản lý không phẫu thuật viêm ruột thừa không vỡ. (Xem ‘Phẫu thuật cắt ruột thừa khoảng thời gian’ bên dưới và “Cắt ruột thừa”, phần về ‘Khối u ruột thừa’.)

Chất lượng cuộc sống – Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là trọng tâm của thử nghiệm COMMA (186 bệnh nhân viêm ruột thừa không biến chứng), thử nghiệm này báo cáo tỷ lệ tái phát 25 phần trăm sau một năm ở bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng kháng sinh. Điểm chất lượng cuộc sống tốt hơn ở cả 3 và 12 tháng đối với bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa so với những người được điều trị bằng kháng sinh 28.

Tuy nhiên, trong theo dõi quan sát bảy năm của 423 bệnh nhân trong các thử nghiệm APPAC, không có sự khác biệt về mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi điều trị kháng sinh thành công (không phẫu thuật cắt ruột thừa) so với phẫu thuật cắt ruột thừa; cả hai nhóm đều hài lòng hơn bệnh nhân cần cả liệu pháp kháng sinh và phẫu thuật cắt ruột thừa 39.

Chi phí – Vẫn chưa rõ liệu điều trị bằng kháng sinh có làm tăng việc sử dụng bệnh viện, và do đó là chi phí, cả trong giai đoạn điều trị ban đầu và đối với các trường hợp tái phát hay không. Phân tích chi phí của một trong các thử nghiệm (APPAC) đã liên kết phương pháp ưu tiên kháng sinh với chi phí năm năm thấp hơn so với phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa, mặc dù chỉ trong một quần thể Phần Lan được chọn lọc cao 41. Thử nghiệm COMMA cũng báo cáo chi phí thấp hơn cho phương pháp ưu tiên kháng sinh (3077 EUR so với 4816 EUR) 28.

Dù sao đi nữa, liệu pháp kháng sinh cho viêm ruột thừa không nên được quảng bá như một biện pháp tiết kiệm chi phí. Nó chưa được nghiên cứu đầy đủ và không thực tế ở các môi trường hạn chế tài nguyên vì một số lý do (ví dụ: thiếu khả năng chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, thiếu theo dõi đáng tin cậy, nhận thức của bác sĩ phẫu thuật) 42.

Ra quyết định chung

Vì việc quản lý viêm ruột thừa không phẫu thuật là một khái niệm mới hơn so với phẫu thuật cắt ruột thừa, đối với các trường hợp phù hợp với việc quản lý không phẫu thuật, một số bác sĩ phẫu thuật đang khuyến khích bệnh nhân tham gia vào hoạt động ra quyết định chung (SDM) để giúp họ lựa chọn giữa kháng sinh và phẫu thuật cắt ruột thừa dựa trên hoàn cảnh, đặc điểm và sở thích riêng của họ 2,43-46. Một công cụ trực tuyến thường được sử dụng được liên kết tại đây.

Phẫu thuật cắt ruột thừa

Phương pháp điều trị phẫu thuật cho viêm ruột thừa là phẫu thuật cắt ruột thừa, có thể được thực hiện bằng phương pháp mổ mở hoặc nội soi 47. Các vấn đề hậu phẫu và hậu cần của phẫu thuật cắt ruột thừa được thảo luận ở đây; các kỹ thuật được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Phẫu thuật cắt ruột thừa”.)

Thời điểm phẫu thuật cắt ruột thừa

Bệnh nhân có thể nhập viện với viêm ruột thừa bất cứ lúc nào trong ngày. Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy việc trì hoãn ngắn trong bệnh viện, tối đa 24 giờ trước phẫu thuật ở bệnh nhân viêm ruột thừa không biến chứng (bao gồm cả những người có sỏi ruột thừa trên CT) không làm tăng nguy cơ thủng hoặc các biến chứng khác so với phẫu thuật trong vòng tám giờ 48. Một thử nghiệm khác cho thấy, đối với viêm ruột thừa được chẩn đoán vào buổi tối, việc trì hoãn phẫu thuật cắt ruột thừa đến sáng là an toàn 49. Tuy nhiên, dữ liệu từ một phân tích tổng hợp khác liên kết việc trì hoãn phẫu thuật cắt ruột thừa hơn 48 giờ với tăng nhiễm trùng tại vết mổ và các biến chứng khác 50.

Do đó, đối với viêm ruột thừa cấp tính chưa vỡ ở bệnh nhân ổn định, chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện; bệnh nhân nên được nhập viện và nhận truyền dịch tĩnh mạch, kiểm soát cơn đau và kháng sinh tĩnh mạch trong khi chờ phẫu thuật. Thời điểm phẫu thuật chính xác nên phụ thuộc vào sự sẵn có của bác sĩ phẫu thuật và nguồn lực phòng mổ. (Xem bên dưới ‘Bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống huyết khối’.)

Chuẩn bị tiền phẫu

Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp cần được bù nước đầy đủ bằng dịch truyền tĩnh mạch, điều chỉnh các bất thường điện giải, kiểm soát cơn đau và kháng sinh quanh phẫu thuật 51.

Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương và áp xe ổ bụng sau phẫu thuật cắt ruột thừa 51. Hệ vi sinh vật của ruột thừa phản ánh hệ vi sinh vật của đại tràng và bao gồm các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí nhóm gram âm.

Bệnh nhân chuyển thẳng từ phòng cấp cứu đến phòng mổ để cắt ruột thừa mà không chậm trễ nên được dùng kháng sinh dự phòng trong “khoảng thời gian” 60 phút trước khi rạch vết mổ ban đầu 52,53. Nói chung, một liều kháng sinh tiền phẫu duy nhất để dự phòng vết thương phẫu thuật là đủ. Các hướng dẫn do Medical Letter và Surgical Care Improvement Project thiết lập gợi ý các lựa chọn sau cho phẫu thuật cắt ruột thừa (bảng 3) 54,55:

Cefoxitin (2 g tĩnh mạch [IV])

Cefotetan (2 g IV)

Cefazolin (2 g nếu <120 kg hoặc 3 g nếu ≥120 kg IV) CỘNG VỚI metronidazole (500 mg IV)

Ở bệnh nhân dị ứng với penicillin và cephalosporin, metronidazole cộng với một trong các loại sau: ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc gentamicin

Kháng sinh sau phẫu thuật là không cần thiết 56. (Xem “Phòng ngừa kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng tại vết mổ ở người lớn” và “Phòng ngừa kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng tại vết mổ sau phẫu thuật tiêu hóa ở người lớn”, phần ‘Các thủ thuật dạ dày – tá tràng’.)

Bệnh nhân đến vào ban đêm và sẽ không phẫu thuật cắt ruột thừa cho đến sáng hôm sau nên được nhập viện và bắt đầu dùng kháng sinh tĩnh mạch càng sớm càng tốt (thường là tại phòng cấp cứu), thay vì chờ đến ngay trước phẫu thuật. Trong trường hợp này, chúng tôi đề nghị chọn kháng sinh từ danh sách dành cho bệnh nhân viêm ruột thừa thủng/biến chứng để cung cấp khả năng bao phủ phổ rộng (xem ‘Kháng sinh cho viêm ruột thừa thủng’ dưới đây). Có thể cần thêm kháng sinh dự phòng nếu bệnh nhân không được dùng kháng sinh trong “khoảng thời gian” 60 phút trước khi rạch.

Bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu hoặc chống huyết khối

Phẫu thuật cắt ruột thừa thường được thực hiện khẩn cấp. Mặc dù nhìn chung đây được coi là thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp, quyết định ngưng chống đông máu cũng phụ thuộc vào nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Khi thảo luận với bác sĩ kê đơn thuốc, nếu nguy cơ ngưng chống đông máu được coi là quá cao, cần xem xét quản lý không phẫu thuật. Nếu việc tạm thời ngưng chống đông máu là hợp lý, và quyết định là tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa, các mốc thời gian sau được đề xuất dựa trên dược động học của thuốc, giả sử cần thực hiện phẫu thuật ruột thừa bán cấp.

Aspirin hoặc clopidogrel – Việc sử dụng aspirin hoặc clopidogrel trước khi nhập viện không được ngăn cản hoặc trì hoãn phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh các bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, những người dùng aspirin, clopidogrel (Plavix), hoặc cả hai không bị mất máu hoặc cần truyền máu nhiều hơn so với nhóm đối chứng phù hợp; cũng không có sự khác biệt nào về biến chứng, thời gian nằm viện, tái nhập viện hoặc tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm 57.

Thuốc chống đông đường uống trực tiếp – Bệnh nhân đang dùng một trong các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs), chẳng hạn như dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), hoặc edoxaban (Savaysa), nên chờ từ 24 giờ (thải creatinine >50 mL/phút) đến 48 giờ (thải creatinine ≤50 mL/phút) kể từ liều cuối cùng trước khi phẫu thuật cắt ruột thừa (bảng 4). Bằng chứng từ các thử nghiệm quản lý không phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thủng không cao miễn là họ được theo dõi và dùng kháng sinh. (Xem “Quản lý quanh phẫu thuật cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu”, phần ‘Ngắt DOAC (tổng quan)’ và ‘Kỳ vọng’ ở trên.)

Warfarin – Bệnh nhân dùng warfarin nên được dùng vitamin K (2,5 đến 5 mg đường uống hoặc tĩnh mạch), chất này sẽ đảo ngược tác dụng của warfarin trong một đến hai ngày. Sau đó, phẫu thuật cắt ruột thừa có thể tiến hành khi giá trị tỷ số quốc tế được chuẩn hóa (INR) trở lại bình thường 58. (Xem “Quản lý quanh phẫu thuật cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu”, phần ‘Thủ thuật xâm lấn khẩn cấp/cấp cứu’.)

VIÊM RUỘT THỪA THỦNG

Bệnh nhân viêm ruột thừa thủng có thể có các dấu hiệu bệnh cấp tính, mất nước và rối loạn điện giải đáng kể, đặc biệt nếu sốt và nôn mửa kéo dài. Cơn đau thường khu trú ở góc phần tư dưới bên phải nếu lỗ thủng được bao bọc bởi các cấu trúc trong ổ bụng xung quanh, chẳng hạn như mạc nối, nhưng có thể lan tỏa nếu xảy ra viêm phúc mạc lan tỏa. Trên các nghiên cứu hình ảnh, viêm ruột thừa có thể xuất hiện với lỗ thủng khu trú (một khối viêm thường được gọi là “phlegmon,” hoặc áp xe trong ổ bụng hoặc vùng chậu) hoặc, hiếm hơn, lỗ thủng tự do.

Các biểu hiện bất thường khác của thủng ruột thừa có thể xảy ra, chẳng hạn như hình thành áp xe sau phúc mạc do thủng ruột thừa sau manh tràng hoặc hình thành áp xe gan do nhiễm trùng lan qua đường máu qua hệ tĩnh mạch cửa. Dây nối ruột-da (enterocutaneous fistula) có thể là kết quả của một ổ áp xe trong phúc mạc dẫn đến hình thành lỗ thông với da. Thủng ruột thừa có thể dẫn đến tắc ruột non, biểu hiện bằng nôn ra dịch mật và táo bón. Sốt cao và vàng da có thể thấy trong viêm tĩnh mạch cửa nhiễm trùng (huyết khối tĩnh mạch cửa nhiễm trùng) và có thể bị nhầm lẫn với viêm đường mật.

Tỷ lệ thủng được tìm thấy ở 13 đến 20 phần trăm bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp 59. Tỷ lệ thủng cao hơn ở nam giới (18 phần trăm nam so với 13 phần trăm nữ) và người lớn tuổi 5,59. Mặc dù thủng là một mối quan tâm lớn khi đánh giá bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ, nhưng quá trình tiến triển từ viêm ruột thừa đến hoại tử và thủng khác nhau ở mỗi bệnh nhân, và thủng có thể phát triển nhanh hơn và luôn cần được xem xét. Khoảng 20 phần trăm bệnh nhân viêm ruột thừa thủng xuất hiện trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng 60.

Việc quản lý viêm ruột thừa thủng phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân (ổn định so với không ổn định), tính chất của lỗ thủng (khu trú so với tự do), và liệu có áp xe hoặc phlegmon nào được tìm thấy trên các nghiên cứu hình ảnh (thuật toán 2):

Bệnh nhân không ổn định hoặc bệnh nhân bị thủng tự do

Thủng tự do của ruột thừa có thể gây lan truyền mủ và chất thải vào khoang phúc mạc và viêm phúc mạc lan tỏa. Những bệnh nhân này thường rất bệnh và có thể bị nhiễm trùng huyết hoặc mất ổn định huyết động, do đó cần hồi sức tiền phẫu. Chẩn đoán không phải lúc nào cũng được xác định rõ trước khi khám.

Đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc không ổn định, và những người bị thủng tự do ruột thừa hoặc viêm phúc mạc lan tỏa, cần phải phẫu thuật cắt ruột thừa khẩn cấp, cũng như dẫn lưu và rửa khoang phúc mạc. Việc cắt ruột thừa khẩn cấp trong trường hợp này có thể được thực hiện bằng phương pháp mổ mở hoặc nội soi; sự lựa chọn được xác định bởi sở thích của bác sĩ phẫu thuật có xem xét tình trạng bệnh nhân và nguồn lực tại địa phương. (Xem ‘Cắt ruột thừa viêm ruột thừa thủng’ bên dưới.)

Vì phẫu thuật cắt ruột thừa đối với bệnh nhân không ổn định hoặc thủng tự do là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa thực sự và có thể mang nguy cơ chảy máu cao, nên kháng đông cần được đảo ngược ngay lập tức trước phẫu thuật (bảng 5 và bảng 6).

Bệnh nhân ổn định

Bệnh nhân ổn định bị viêm ruột thừa vỡ có triệu chứng khu trú ở góc dưới bên phải có thể được điều trị bằng cách cắt ruột thừa ngay lập tức hoặc quản lý ban đầu không phẫu thuật. Cả hai phương pháp đều an toàn. Một đánh giá Cochrane năm 2024 về bốn thử nghiệm ngẫu nhiên đã kết luận rằng phẫu thuật cắt ruột thừa sớm ở những người bị viêm mủ có thể làm giảm nguy cơ hình thành ổ áp xe (nguy cơ tương đối 0,26, 95% CI 0,08 đến 0,80), nhưng chất lượng bằng chứng quá thấp để đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ 61. Do đó, quyết định cuối cùng thuộc về bác sĩ phẫu thuật điều trị. Chúng tôi đề xuất phương pháp ban đầu sau dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh khi nhập viện (thuật toán 2):

Bệnh nhân bị áp xe ruột thừa nhỏ (≤3 cm) có thể được thực hiện cắt ruột thừa ngay lập tức. Các ổ áp xe lớn hơn (>3 cm) nên được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch và dẫn lưu qua da trước, mặc dù cần cắt ruột thừa ngay lập tức nếu ổ áp xe không thích hợp để dẫn lưu qua da.

Bệnh nhân bị viêm mủ ở góc dưới bên phải nên được đánh giá về khả năng phẫu thuật cắt ruột thừa có thể được thực hiện an toàn mà không cần cắt đoạn hồi trực tràng. Nếu phẫu thuật cắt ruột thừa khả thi và không có khả năng cần cắt đoạn hồi trực tràng, có thể thực hiện cắt ruột thừa ngay lập tức. Nếu ngược lại, bệnh nhân nên được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch trước.

Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu về mặt lâm sàng hoặc X-quang cần phải cắt ruột thừa cấp cứu, trong khi những người đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể được xuất viện với kháng sinh đường uống để hoàn thành liệu trình 7-10 ngày (tổng cộng) và tái khám sau sáu đến tám tuần. (Xem ‘Quản lý không phẫu thuật ban đầu’ bên dưới.)

Quản lý ban đầu không phẫu thuật

Bệnh nhân ổn định bị viêm ruột thừa thủng có triệu chứng khu trú ở góc dưới bên phải (tức là không có thủng tự do hoặc viêm phúc mạc lan tỏa) có thể được điều trị ban đầu bằng kháng sinh, dịch truyền tĩnh mạch và nghỉ ngơi đường ruột, thay vì phẫu thuật ngay lập tức 19. Những bệnh nhân này thường có khối u sờ thấy được khi khám thực thể; chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể cho thấy một ổ mủ hoại tử hoặc áp xe.

Phẫu thuật ngay lập tức ở những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài và hình thành ổ mủ hoại tử hoặc áp xe có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật tăng cao, do dính và viêm nhiễm dày đặc 62. Trong những trường hợp này, cắt ruột thừa thường đòi hỏi phải bóc tách rộng và có thể dẫn đến tổn thương các cấu trúc lân cận. Các biến chứng như áp xe sau phẫu thuật hoặc fistula ruột-da có thể xảy ra, đòi hỏi phải cắt hồi đại tràng hoặc cắt manh tràng 63. Quản lý không phẫu thuật trong lần nhập viện ban đầu cho phép tình trạng viêm tại chỗ giảm bớt; việc cắt ruột thừa sau khoảng thời gian có thể được thực hiện với rủi ro thấp hơn. May mắn thay, nhiều bệnh nhân này sẽ đáp ứng với việc quản lý không phẫu thuật ban đầu vì quá trình viêm ruột thừa đã được “cô lập”.

Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) năm 2010 về 17 nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy, so với phẫu thuật ngay lập tức, việc quản lý ban đầu không phẫu thuật viêm ruột thừa thủng có áp xe hoặc mủ hoại tử liên quan đến ít biến chứng hơn và thời gian nằm viện cũng như thời gian dùng kháng sinh tương tự 64. Mặc dù một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ được công bố sau phân tích tổng hợp cho thấy việc cắt ruột thừa nội soi ngay lập tức là khả thi đối với viêm ruột thừa thủng có áp xe (thời gian triệu chứng trung vị bảy ngày) và dẫn đến ít tái nhập viện và ít can thiệp bổ sung hơn so với quản lý không phẫu thuật, nhưng một phần đáng kể bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngay lập tức đã cần phẫu thuật cắt ruột (10 phần trăm), cần chuyển sang phẫu thuật mở (10 phần trăm), hoặc có tình trạng cắt ruột thừa không hoàn toàn (13 phần trăm) 62.

Quản lý không phẫu thuật ban đầu bao gồm kháng sinh và dịch truyền tĩnh mạch cũng như nghỉ ngơi đường ruột; bất kỳ ổ áp xe nào có thể tiếp cận được nên được dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn hình ảnh. Bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ tại bệnh viện trong thời gian này. Thất bại điều trị, bằng chứng là tắc ruột, nhiễm trùng huyết, hoặc đau dai dẳng, sốt, hoặc tăng bạch cầu, đòi hỏi phải phẫu thuật cắt ruột thừa cứu hộ ngay lập tức. Nếu sốt, đau và tăng bạch cầu cải thiện, chế độ ăn uống có thể được tăng dần, thường là trong vòng ba đến năm ngày. Bệnh nhân được xuất viện về nhà khi các thông số lâm sàng đã trở lại bình thường và tái khám sau sáu đến tám tuần. (Xem ‘Cắt ruột thừa sau khoảng thời gian’ dưới đây.)

Kháng sinh cho viêm ruột thừa thủng

Ở bệnh nhân viêm ruột thừa thủng, phác đồ kháng sinh nên bao gồm liệu pháp phổ rộng kinh nghiệm với hoạt tính chống lại các trực khuẩn Gram âm và vi sinh vật kỵ khí, chờ kết quả nuôi cấy. Việc lựa chọn tác nhân dựa trên các yếu tố của bệnh nhân và bệnh, và được thảo luận chi tiết riêng (xem “Tiếp cận kháng sinh đối với nhiễm trùng ổ bụng ở người lớn”, phần ‘Tiếp cận lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm’):

Hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa hoặc áp xe ruột thừa thủng đều thuộc nhóm nhiễm trùng ổ bụng mắc phải từ cộng đồng từ mức độ nhẹ đến trung bình, không có yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh hoặc thất bại điều trị (bảng 7). Việc bao phủ các chủng liên cầu khuẩn, Enterobacteriaceae không kháng thuốc, và (trong hầu hết các trường hợp) vi khuẩn kỵ khí thường là đủ (bảng 2).

Trong trường hợp viêm ruột thừa thủng nặng, hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến chứng hoặc kháng thuốc (bảng 7), cần có phạm vi bao phủ kinh nghiệm rộng hơn. Chúng ta thường bao gồm một tác nhân có hoạt tính Gram âm đủ rộng để bao phủ Pseudomonas aeruginosa và Enterobacterales kháng với cephalosporin không phải Pseudomonas, ngoài việc bao phủ các liên cầu khuẩn đường ruột và (trong hầu hết các trường hợp) vi khuẩn kỵ khí (bảng 8).

Mặc dù hiếm gặp trong viêm ruột thừa, nhưng ở bệnh nhân bị nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, khả năng kháng thuốc là cao. Do đó, để đạt được phạm vi bao phủ kinh nghiệm của các mầm bệnh có khả năng, ngoài việc bao phủ liên cầu khuẩn và vi khuẩn kỵ khí, phác đồ nên ít nhất bao gồm các tác nhân có phổ hoạt tính mở rộng chống lại bacillus Gram âm (bao gồm P. aeruginosa và Enterobacteriaceae kháng với cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolone không phải Pseudomonas). Chúng ta cũng thường sử dụng phác đồ kinh nghiệm có hoạt tính chống Enterococcus cho bệnh nhân bị nhiễm trùng ổ bụng liên quan đến chăm sóc y tế, đặc biệt là những người bị nhiễm trùng sau phẫu thuật, những người đã từng dùng cephalosporin hoặc các tác nhân kháng sinh khác gây chọn lọc Enterococcus, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và những người có bệnh van tim hoặc vật liệu nội mạch giả (bảng 9).

Bất kể phác đồ kinh nghiệm ban đầu là gì, phác đồ điều trị nên được xem xét lại khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy. Việc phục hồi của hơn một loại vi sinh vật nên gợi ý nhiễm trùng đa vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí, ngay cả khi không cô lập được vi khuẩn kỵ khí trong nuôi cấy. Trong những trường hợp như vậy, cần tiếp tục bao phủ vi khuẩn kỵ khí.

Thời gian điều trị bằng kháng sinh khác nhau tùy thuộc vào việc có thực hiện điều trị dứt điểm (cắt ruột thừa) hay không. Ở bệnh nhân viêm ruột thừa thủng được phẫu thuật cắt ruột thừa trong cùng lần nhập viện, kháng sinh thường nên được tiếp tục trong hai đến bốn ngày sau phẫu thuật, như được hỗ trợ bởi các nghiên cứu sau:

Trong thử nghiệm STOPIT, bệnh nhân bị nhiễm trùng ổ bụng (bao gồm 73/518 bệnh nhân viêm ruột thừa) được phân ngẫu nhiên thành nhóm dùng kháng sinh bốn so với tám ngày sau kiểm soát nguồn nhiễm trùng 65. Hai nhóm có số lượng biến chứng nhiễm trùng và tử vong tương tự (tỷ lệ tổng hợp 21,8 so với 22,3 phần trăm).

Trong thử nghiệm APPIC, khoảng 1000 bệnh nhân viêm ruột thừa phức tạp (được định nghĩa là hoại tử, thủng hoặc hình thành áp xe) được phân ngẫu nhiên thành nhóm dùng kháng sinh tĩnh mạch hai hoặc năm ngày sau phẫu thuật cắt ruột thừa 66. Tỷ lệ tổng hợp của biến chứng nhiễm trùng và tử vong tương tự giữa hai nhóm (10 phần trăm hai ngày so với 8 phần trăm năm ngày), mặc dù nhóm hai ngày có tỷ lệ khám cấp cứu cao hơn (15 so với 8 phần trăm). Cần lưu ý rằng 95 phần trăm ca cắt ruột thừa là nội soi, và trong phân tích nhóm con của 50 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở (một nửa trong số đó chuyển từ nội soi), tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn nhiều ở nhóm hai ngày (27 so với 4 phần trăm).

Trong một thử nghiệm khác trên 104 bệnh nhân viêm ruột thừa phức tạp (được định nghĩa là hoại tử hoặc thủng) đã dùng 24 giờ amoxicillin-clavulanate tĩnh mạch hoặc đường uống amoxicillin-clavulanate, tỷ lệ biến chứng sau 30 ngày không khác biệt (15 phần trăm ở cả hai nhóm) 67. Tuy nhiên, quần thể nghiên cứu chủ yếu là những người bị viêm ruột thừa hoại tử (75 phần trăm), nhưng 67 phần trăm nhiễm trùng cơ quan/khoang xảy ra ở những người bị viêm ruột thừa thủng. Điều này đặt ra nghi vấn về việc liệu kháng sinh sau phẫu thuật 24 giờ có đủ cho viêm ruột thừa thủng hay không. Cần có các thử nghiệm lớn hơn với nhiều bệnh nhân bị thủng hơn.

Thời gian dùng kháng sinh cho bệnh nhân viêm ruột thừa thủng không phẫu thuật cắt ruột thừa trong cùng lần nhập viện thay đổi tùy thuộc vào việc có thực hiện dẫn lưu qua da hay không, cũng như đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân với điều trị. Những người đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể được xuất viện với kháng sinh đường uống để hoàn thành tổng cộng khóa học từ bảy đến mười ngày.

Dẫn lưu áp xe qua da

Nếu các nghiên cứu hình ảnh cho thấy áp xe trong ổ bụng hoặc vùng chậu, việc dẫn lưu bằng CT hoặc siêu âm thường có thể được thực hiện qua da hoặc qua trực tràng 68. Các nghiên cứu cho thấy việc dẫn lưu áp xe ruột thừa qua da dẫn đến ít biến chứng hơn và thời gian nằm viện tổng thể ngắn hơn so với dẫn lưu phẫu thuật 19,69,70. Nó cũng cho phép tình trạng viêm giảm bớt trước khi cắt ruột thừa, do đó loại bỏ nhu cầu phẫu thuật cắt ruột mở rộng hơn (ví dụ: cắt hồi trực tràng) trong một số trường hợp.

Phẫu thuật cắt ruột thừa do viêm ruột thừa thủng

Phẫu thuật cắt ruột thừa trong cùng lần nhập viện có thể được yêu cầu để điều trị viêm ruột thừa thủng trong một trong ba kịch bản lâm sàng (thuật toán 2):

Cần phẫu thuật cắt ruột thừa khẩn cấp đối với bệnh nhân bị thủng tự do ruột thừa, có viêm phúc mạc lan tỏa, hoặc người bị sốc nhiễm trùng hoặc mất ổn định huyết động do viêm ruột thừa thủng. (Xem ‘Bệnh nhân không ổn định hoặc bệnh nhân bị thủng tự do’ ở trên.)

Cần rạch ruột thừa cứu hộ đối với bệnh nhân bị viêm ruột thừa thủng không đáp ứng với việc quản lý không phẫu thuật bằng kháng sinh tĩnh mạch có hoặc không có dẫn lưu qua da, bất kể kết quả chẩn đoán hình ảnh ban đầu. (Xem ‘Bệnh nhân ổn định’ ở trên.)

Có thể thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa ngay từ đầu đối với viêm ruột thừa thủng kèm theo áp xe nhỏ nhưng giới hạn tốt hoặc áp xe lớn hơn không thể tiếp cận bằng dẫn lưu qua da. Nó cũng có thể được thực hiện khi có viêm mô hoại tử góc dưới bên phải nếu bác sĩ phẫu thuật đánh giá nguy cơ cần cắt đoạn hồi trực là thấp. (Xem ‘Bệnh nhân ổn định’ ở trên.)

Các kỹ thuật phẫu thuật tương tự như những kỹ thuật được sử dụng cho viêm ruột thừa chưa thủng, với một vài biến thể để thích ứng với tình trạng thủng. (Xem “Cắt ruột thừa”, phần ‘Các biến thể kỹ thuật cho tình trạng thủng’.)

Phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ

Sử dụng phương pháp không phẫu thuật ban đầu được nêu ở trên, hơn 80 phần trăm bệnh nhân có tình trạng ruột thừa “bị bao bọc” (tức là thủng khu trú) có thể tránh được phẫu thuật cắt ruột thừa trong lần nhập viện ban đầu 71.

Sau khi quản lý thành công viêm ruột thừa thủng không phẫu thuật, bệnh nhân nên được tái khám sau sáu đến tám tuần, lúc đó những người trên 40 tuổi chưa thực hiện sàng lọc nội soi đại tràng định kỳ nên được đề nghị nội soi đại tràng. Nguy cơ những bệnh nhân này mang khối u đại tràng hoặc ruột thừa có thể cao 8. (Xem phần “Người lớn tuổi” bên dưới.)

Chúng tôi cũng gợi ý phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ cho tất cả bệnh nhân viêm ruột thừa thủng được quản lý không phẫu thuật, chủ yếu để loại trừ khối u ruột thừa 72.

Tỷ lệ mắc khối u ruột thừa cao hơn một bậc độ lớn trong các mẫu phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ (10 đến 29 phần trăm 8,73,74) so với các mẫu phẫu thuật cắt ruột thừa thông thường (0,9 đến 1,4 phần trăm 5,74,75), đặc biệt ở người lớn trên 40 tuổi 73,76.

Trong một thử nghiệm của Phần Lan năm 2019, 60 bệnh nhân trưởng thành bị áp xe quanh ruột thừa được quản lý không phẫu thuật đã trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ hoặc theo dõi bằng chụp cộng hưởng từ (MRI). Sau phân tích tạm thời, thử nghiệm đã được chấm dứt sớm và phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân. Cuối cùng, tỷ lệ mắc khối u chung là 12 trên 60 (20 phần trăm) và 12 trên 41 (29 phần trăm) ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Năm khối u trong số 12 khối là u nhầy ruột thừa độ thấp, ba khối là u tuyến răng cưa, hai khối là ung thư biểu mô tuyến, một khối là u carcinoid, và một khối là giả u nhầy phúc mạc 76. (Xem “Các tổn thương nhầy ruột thừa”.)

Mặc dù việc thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ cũng có lợi ích bổ sung là ngăn ngừa viêm ruột thừa tái phát, xảy ra ở 5 đến 38 phần trăm bệnh nhân 36,62,75,77, nhưng đây không phải là lý do thuyết phục nhất cho việc phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ thường quy, vì một số người lập luận rằng tỷ lệ các triệu chứng tái phát sau khi quản lý bảo tồn thành công viêm ruột thừa thủng là quá thấp để biện minh cho phẫu thuật thường quy ở bệnh nhân không triệu chứng 78,79.

CÁC NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Người lớn tuổi

Cứ 2000 người trưởng thành trên 65 tuổi thì có một người sẽ mắc viêm ruột thừa hàng năm, khiến viêm ruột thừa trở thành một nguyên nhân quan trọng gây đau bụng ở nhóm tuổi này 80. Người lớn tuổi có xu hướng giảm phản ứng viêm, dẫn đến ít trường hợp bạch cầu tăng 81 và các dấu hiệu ít đáng chú ý khi khám bệnh sử và khám thực thể 82. Vì những lý do này, bệnh nhân lớn tuổi thường trì hoãn việc tìm kiếm chăm sóc y tế, và kết quả là họ có tỷ lệ vỡ ruột thừa cao hơn đáng kể tại thời điểm nhập viện 81,83,84. Bệnh nhân lớn tuổi có thể mắc các bệnh đi kèm về tim, phổi và thận, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do vỡ ruột thừa. Trong một loạt nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa vỡ ở bệnh nhân trên 80 tuổi là 21 phần trăm 85. Bệnh nhân lớn tuổi cũng có thể có đại tràng sigma thừa, có thể gây đau bên phải do các bệnh lý của đại tràng sigma. Do đó, chụp CT có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán ở nhóm dân số này 86.

Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có thể được sử dụng thành công ở nhóm người lớn tuổi và giúp rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân lớn tuổi mắc cả viêm ruột thừa vỡ và không vỡ 87,88.

Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu trên hơn 21.000 bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa từ năm 2016 đến năm 2017, 9,5 phần trăm là bệnh nhân cao tuổi 81. So với bệnh nhân trẻ hơn trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở cao hơn (4,2 so với 1,5 phần trăm), tỷ lệ khối u và/hoặc ác tính cao hơn trong bệnh lý cuối cùng (2 so với 0,8 phần trăm), và cả nguy cơ vỡ/áp xe trong mổ và áp xe ổ bụng sau phẫu thuật tăng lên, nhưng họ có nguy cơ tử vong tương tự.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu lớn về tỷ lệ mắc bệnh trong 30 ngày sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, xác suất dự đoán biến chứng sau phẫu thuật là 9,8 phần trăm ở tuổi 65, 11,9 phần trăm ở tuổi 75 và 14,5 phần trăm ở tuổi 85 ở nhóm không cựu chiến binh, và nguy cơ là 7,5 phần trăm ở tuổi 65, 8,3 phần trăm ở tuổi 75 và 9,1 phần trăm ở tuổi 85 ở nhóm cựu chiến binh 89.

Vì các khối u đại tràng phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi và có thể mô phỏng viêm ruột thừa, bệnh nhân trên 40 tuổi được điều trị không phẫu thuật viêm ruột thừa vỡ nên nên được sàng lọc đại tràng bằng nội soi đại tràng, CT, hoặc cả hai 8, ngoài việc thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ. (Xem ‘Phẫu thuật cắt ruột thừa định kỳ’ ở trên.)

Ngoài ra, trong một đánh giá cơ sở dữ liệu Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) (2000 đến 2014), 28,6 phần trăm bệnh nhân ung thư ruột thừa trên 65 tuổi ban đầu bị chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa 90. Do đó, việc quản lý không phẫu thuật viêm ruột thừa nên được thực hiện thận trọng ở người lớn tuổi, và chỉ với việc chụp ảnh theo dõi và cắt ruột thừa định kỳ như một phần của kế hoạch điều trị. (Xem ‘Ứng viên’ ở trên.)

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch ngày càng phổ biến trong thực hành phẫu thuật và bao gồm những người ghép tạng và những người đang được điều trị ức chế miễn dịch cho các bệnh tự miễn, ung thư và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Mặc dù một số nguyên nhân gây đau bụng là đặc trưng của tình trạng suy giảm miễn dịch, viêm ruột thừa vẫn là một mối lo ngại 91,92. (Xem “Các vấn đề phẫu thuật trong nhiễm HIV”.)

Những người suy giảm miễn dịch dễ bị nhiễm trùng, và phản ứng miễn dịch của họ bị suy giảm do thuốc hoặc bệnh ức chế miễn dịch. Kết quả là, họ có thể không biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa và chỉ có thể có cảm giác đau nhẹ khi khám. Ngoài ra, các xét nghiệm phòng thí nghiệm và X-quang có thể không cho thấy mức độ viêm dự kiến. Chẩn đoán phân biệt mở rộng bao gồm nhưng không giới hạn ở các nhiễm trùng cơ hội (mycobacterial) và virus (cytomegalovirus), nhiễm nấm, ác tính thứ phát (lymphoma và sarcoma Kaposi), và viêm manh tràng (typhlitis). Do chẩn đoán phân biệt rộng, thường có sự chậm trễ trong việc đạt được chẩn đoán và trình bày để đánh giá phẫu thuật, điều này có thể làm tăng nguy cơ thủng 91,93.

CT đặc biệt hữu ích ở nhóm bệnh nhân này vì nó không chỉ có thể chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn có thể loại trừ hoặc chẩn đoán các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây ra triệu chứng của bệnh nhân. Nếu nghi ngờ mạnh mẽ viêm ruột thừa, không nên trì hoãn phẫu thuật, vì không có chống chỉ định cụ thể nào đối với phẫu thuật ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và việc quản lý không phẫu thuật chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng ở nhóm bệnh nhân này. (Xem “Ứng viên” ở trên.)

Trẻ em

Mang thai

Mang thai đặt ra những thách thức riêng trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa cấp tính khi mang thai được thảo luận chi tiết ở một phần riêng. (Xem “Viêm ruột thừa cấp tính khi mang thai”.)

KẾT QUẢ

Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm ruột thừa là thấp nhưng có thể khác nhau tùy theo khu vực địa lý. Ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong nằm trong khoảng 0.09 đến 0.24 phần trăm. Ở các nước có nguồn lực hạn chế, tỷ lệ tử vong cao hơn, từ 1 đến 4 phần trăm 94.

Trong một nghiên cứu quan sát toàn cầu trên 4282 bệnh nhân liên tiếp từ 44 quốc gia được điều trị viêm ruột thừa cấp tính vào năm 2016 (95 phần trăm bằng phẫu thuật), tỷ lệ tử vong chung là 0.28 phần trăm 3. Trong phân tích đơn biến, các yếu tố dự đoán tử vong bao gồm tuổi >80 năm, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch nghiêm trọng, điểm bệnh đồng mắc Charlson >5, các đợt viêm ruột thừa nghi ngờ trước đó, điều trị kháng sinh trước đó, mức độ viêm ruột thừa 3C đến 4 của Hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES), và báo cáo bệnh lý về thủng. Tuy nhiên, ở phân tích đa biến, chỉ điểm bệnh đồng mắc Charlson >5 (tỷ số chênh [OR] 52.45, p<0.05) và mức độ WSES 3C (OR 11.77, p<0.05) và 4 (OR 11.32, p<0.05) được xác nhận là các biến độc lập dự đoán tử vong.

Bệnh lý

Đối với viêm ruột thừa chưa vỡ, nguy cơ tổng thể của liệu pháp kháng sinh không lớn hơn phẫu thuật cắt ruột thừa ngay lập tức, và các biến chứng xảy ra với việc cắt ruột thừa sau khi thử kháng sinh trước không phổ biến hơn so với các ca cắt ruột thừa ngay lập tức 4,27. Cụ thể, việc trì hoãn phẫu thuật trong khi dùng kháng sinh không làm tăng nguy cơ vỡ, vốn là mối lo ngại lớn của bệnh nhân và là trở ngại cho việc quản lý không phẫu thuật 4.

Biến chứng phổ biến nhất của việc cắt ruột thừa là nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật, phần lớn các trường hợp này xảy ra ở bệnh nhân viêm ruột thừa đã vỡ thay vì viêm ruột thừa chưa vỡ. (Xem “Cắt ruột thừa”, mục ‘Biến chứng’.)

Viêm ruột thừa tái phát hoặc viêm ruột thừa do tàn dư

Viêm ruột thừa tái phát có thể xảy ra ở 15 đến 49 phần trăm bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật, tùy thuộc vào nghiên cứu và thời gian theo dõi. Phẫu thuật cắt ruột thừa khoảng cách loại bỏ nguy cơ viêm ruột thừa tái phát nhưng thường được dành cho những bệnh nhân bị viêm ruột thừa thủng do tỷ lệ tân sinh ruột thừa cao hơn nhiều. (Xem ‘Kỳ vọng’ ở trên và ‘Cắt ruột thừa khoảng cách’ ở trên.)

Viêm ruột thừa do tàn dư là một dạng viêm ruột thừa tái phát liên quan đến việc cắt ruột thừa không hoàn toàn, để lại một tàn dư quá dài sau phẫu thuật mở hoặc nội soi, thường gặp hơn đối với viêm ruột thừa thủng. Để giảm thiểu viêm ruột thừa do tàn dư, ruột thừa nên được cắt không xa hơn 0,5 cm so với vị trí nối với manh tràng và được loại bỏ toàn bộ. Trong trường hợp xảy ra viêm ruột thừa do tàn dư, có thể thực hiện cắt tàn dư bằng phương pháp mở hoặc nội soi. Tuy nhiên, một tàn dư ruột thừa thủng thường yêu cầu cắt ruột rộng hơn để kiểm soát 95.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Viêm ruột thừa chưa vỡ – Đối với bệnh nhân người lớn khỏe mạnh bị viêm ruột thừa chưa vỡ, quản lý không phẫu thuật bằng kháng sinh và phẫu thuật cắt ruột thừa đều là các lựa chọn điều trị an toàn cho lần khám ban đầu (sơ đồ 1). (Xem ‘Viêm ruột thừa chưa vỡ’ ở trên tại ‘Nonperforated appendicitis’.)

Quản lý không phẫu thuật – Quản lý không phẫu thuật có thể mang lại một số lợi ích nhất định như hồi phục nhanh và giảm số ngày nghỉ làm hoặc các hoạt động khác. Đổi lại, bệnh nhân phải được tư vấn và sẵn sàng chấp nhận những bất ổn lớn hơn về khả năng tiến triển của bệnh mặc dù có kháng sinh, tái phát bệnh, hoặc u tân sinh bị bỏ sót (bảng 1). (Xem ‘Quản lý không phẫu thuật’ ở trên tại ‘Nonoperative management’.)

Cắt ruột thừa – Nếu quyết định là phẫu thuật, chúng tôi sẽ thực hiện cắt ruột thừa trong vòng 24 giờ kể từ khi khám. Cả phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đều phù hợp cho tất cả bệnh nhân; sự lựa chọn phụ thuộc vào yếu tố bệnh nhân và sở thích của bác sĩ phẫu thuật. (Xem ‘Cắt ruột thừa’ ở trên tại ‘Appendectomy’ và “Cắt ruột thừa”, phần về ‘Các phương pháp phẫu thuật’.)

Viêm ruột thừa vỡ – Việc quản lý viêm ruột thừa vỡ phụ thuộc vào mức độ cấp tính của lần khám lâm sàng (sơ đồ 2). (Xem ‘Viêm ruột thừa vỡ’ ở trên tại ‘Perforated appendicitis’.)

Bệnh nhân không ổn định – Bệnh nhân bị viêm ruột thừa vỡ gây mất ổn định huyết động, nhiễm trùng huyết, thủng tự do, hoặc viêm phúc mạc lan tỏa cần phẫu thuật cắt ruột thừa khẩn cấp, rửa và dẫn lưu khoang phúc mạc, và đôi khi là cắt ruột. Cả phương pháp mở và nội soi đều phù hợp, tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân và nguồn lực tại địa phương. (Xem ‘Bệnh nhân không ổn định hoặc bệnh nhân bị thủng tự do’ ở trên tại ‘Unstable patients or patients with free perforation’.)

Bệnh nhân ổn định – Đối với hầu hết các bệnh nhân ổn định bị viêm ruột thừa vỡ và các triệu chứng khu trú ở góc phần tư dưới bên phải, chúng tôi đề xuất quản lý không phẫu thuật ban đầu thay vì cắt ruột thừa ngay lập tức (sơ đồ 2) (Cấp độ 2C). (Xem ‘Bệnh nhân ổn định’ ở trên tại ‘Stable patients’.)

Quản lý không phẫu thuật ban đầu bao gồm kháng sinh tĩnh mạch và, nếu có ổ áp xe, dẫn lưu qua da. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào việc bệnh nhẹ đến trung bình (bảng 2) hay nặng (bảng 8), hoặc liệu bệnh nhân có vừa nhập viện gần đây hay không (bảng 9). Bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh cần phải cắt ruột thừa cứu hộ.

Bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu nên trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa khoảng thời gian sau sáu đến tám tuần để loại trừ u tân sinh ở ruột thừa; tỷ lệ mắc u tân sinh ở bệnh nhân viêm ruột thừa phức tạp được báo cáo là từ 10 đến 30 phần trăm. (Xem ‘Cắt ruột thừa khoảng thời gian’ ở trên tại ‘Interval appendectomy’.)

Cắt ruột thừa ngay lập tức là hợp lý đối với bệnh nhân có áp xe ruột thừa nhỏ (≤3 cm) hoặc nếu ổ áp xe không thể dẫn lưu qua da. Cắt ruột thừa ngay lập tức cũng có thể được thực hiện khi có mủ hoại tử nếu bác sĩ phẫu thuật đánh giá nguy cơ cần phải cắt hồi trực tràng là thấp. (Xem ‘Cắt ruột thừa cho viêm ruột thừa vỡ’ ở trên tại ‘Appendectomy for perforated appendicitis’.)

Bệnh nhân lớn tuổi và suy giảm miễn dịch – Viêm ruột thừa thường xuất hiện muộn và có khả năng vỡ cao hơn ở nhóm dân số người lớn tuổi và suy giảm miễn dịch do phản ứng viêm kém. Quản lý không phẫu thuật viêm ruột thừa chưa vỡ chưa được nghiên cứu kỹ ở cả hai nhóm; do đó, có thể xem xét cắt ruột thừa mà không chậm trễ. Tỷ lệ mắc u tân sinh ở ruột thừa và đại tràng cũng cao hơn ở nhóm người lớn tuổi, điều này đòi hỏi phải nội soi đại tràng và cắt ruột thừa khoảng thời gian khi có chỉ định. (Xem ‘Các nhóm bệnh nhân đặc biệt’ ở trên tại ‘Special patient populations’.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Körner H, Söndenaa K, Söreide JA, et al. Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age-specific and sex-specific analysis. World J Surg 1997; 21:313.
  2. Talan DA, Di Saverio S. Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis. N Engl J Med 2021; 385:1116.
  3. Sartelli M, Baiocchi GL, Di Saverio S, et al. Prospective Observational Study on acute Appendicitis Worldwide (POSAW). World J Emerg Surg 2018; 13:19.
  4. CODA Collaborative, Flum DR, Davidson GH, et al. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med 2020; 383:1907.
  5. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Review of the pathological results of 2660 appendicectomy specimens. J Gastroenterol 2006; 41:745.
  6. Kırkıl C, Yiğit MV, Aygen E. Long-term results of nonoperative treatment for uncomplicated acute appendicitis. Turk J Gastroenterol 2014; 25:393.
  7. McCutcheon BA, Chang DC, Marcus LP, et al. Long-term outcomes of patients with nonsurgically managed uncomplicated appendicitis. J Am Coll Surg 2014; 218:905.
  8. Carpenter SG, Chapital AB, Merritt MV, Johnson DJ. Increased risk of neoplasm in appendicitis treated with interval appendectomy: single-institution experience and literature review. Am Surg 2012; 78:339.
  9. Chandrasegaram MD, Rothwell LA, An EI, Miller RJ. Pathologies of the appendix: a 10-year review of 4670 appendicectomy specimens. ANZ J Surg 2012; 82:844.
  10. Adamina M, Andreou A, Arezzo A, et al. EAES rapid guideline: systematic review, meta-analysis, GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on appendicitis in pregnancy. Surg Endosc 2022; 36:8699.
  11. Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibiotics Versus Surgical Therapy for Uncomplicated Appendicitis: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg 2017; 265:889.
  12. Talan DA, Saltzman DJ, DeUgarte DA, Moran GJ. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2019; 86:722.
  13. Adibe OO, Barnaby K, Dobies J, et al. Postoperative antibiotic therapy for children with perforated appendicitis: long course of intravenous antibiotics versus early conversion to an oral regimen. Am J Surg 2008; 195:141.
  14. Loux TJ, Falk GA, Burnweit CA, et al. Early transition to oral antibiotics for treatment of perforated appendicitis in pediatric patients: Confirmation of the safety and efficacy of a growing national trend. J Pediatr Surg 2016; 51:903.
  15. Sippola S, Haijanen J, Grönroos J, et al. Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC II Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 325:353.
  16. Salminen P, Sippola S, Haijanen J, et al. Antibiotics versus placebo in adults with CT-confirmed uncomplicated acute appendicitis (APPAC III): randomized double-blind superiority trial. Br J Surg 2022; 109:503.
  17. Park HC, Kim MJ, Lee BH. Randomized clinical trial of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis. Br J Surg 2017; 104:1785.
  18. Iresjö BM, Blomström S, Engström C, et al. Acute appendicitis: A block-randomized study on active observation with or without antibiotic treatment. Surgery 2024; 175:929.
  19. Oliak D, Yamini D, Udani VM, et al. Initial nonoperative management for periappendiceal abscess. Dis Colon Rectum 2001; 44:936.
  20. Ozgüc H, Irgil C, Kaya E, Tokyay R. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82:1284.
  21. Writing Group for the CODA Collaborative, Talan DA, Moran GJ, et al. Analysis of Outcomes Associated With Outpatient Management of Nonoperatively Treated Patients With Appendicitis. JAMA Netw Open 2022; 5:e2220039.
  22. Vons C, Barry C, Maitre S, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377:1573.
  23. Hansson J, Körner U, Khorram-Manesh A, et al. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009; 96:473.
  24. Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995; 82:166.
  25. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006; 30:1033.
  26. Turhan AN, Kapan S, Kütükçü E, et al. Comparison of operative and non operative management of acute appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009; 15:459.
  27. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 313:2340.
  28. O'Leary DP, Walsh SM, Bolger J, et al. A Randomized Clinical Trial Evaluating the Efficacy and Quality of Life of Antibiotic-only Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis: Results of the COMMA Trial. Ann Surg 2021; 274:240.
  29. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 344:e2156.
  30. Antibiotic therapy for acute appendicitis in adults. Fewer immediate complications than with surgery, but more subsequent failures. Prescrire Int 2014; 23:158.
  31. Sallinen V, Akl EA, You JJ, et al. Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 2016; 103:656.
  32. Ehlers AP, Talan DA, Moran GJ, et al. Evidence for an Antibiotics-First Strategy for Uncomplicated Appendicitis in Adults: A Systematic Review and Gap Analysis. J Am Coll Surg 2016; 222:309.
  33. Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al. Antibiotics-first strategy for uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with increased rates of peritonitis at surgery. A systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials comparing appendectomy and non-operative management with antibiotics. Surgeon 2017; 15:303.
  34. Doleman B, Fonnes S, Lund JN, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2024; 4:CD015038.
  35. Writing Group for the CODA Collaborative, Monsell SE, Voldal EC, et al. Patient Factors Associated With Appendectomy Within 30 Days of Initiating Antibiotic Treatment for Appendicitis. JAMA Surg 2022; 157:e216900.
  36. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, et al. The NOTA Study (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis): prospective study on the efficacy and safety of antibiotics (amoxicillin and clavulanic acid) for treating patients with right lower quadrant abdominal pain and long-term follow-up of conservatively treated suspected appendicitis. Ann Surg 2014; 260:109.
  37. CODA Collaborative, Davidson GH, Flum DR, et al. Antibiotics versus Appendectomy for Acute Appendicitis – Longer-Term Outcomes. N Engl J Med 2021; 385:2395.
  38. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 320:1259.
  39. Sippola S, Haijanen J, Viinikainen L, et al. Quality of Life and Patient Satisfaction at 7-Year Follow-up of Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2020; 155:283.
  40. Pátková B, Svenningsson A, Almström M, et al. Long-Term Outcome of Nonoperative Treatment of Appendicitis. JAMA Surg 2023; 158:1105.
  41. Haijanen J, Sippola S, Tuominen R, et al. Cost analysis of antibiotic therapy versus appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: 5-year results of the APPAC randomized clinical trial. PLoS One 2019; 14:e0220202.
  42. Huerta S. Diagnosis and Management of Acute Appendicitis. JAMA 2022; 327:1183.
  43. Schuster KM, Holena DN, Salim A, et al. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surg Acute Care Open 2019; 4:e000281.
  44. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg 2020; 15:27.
  45. Rushing A, Bugaev N, Jones C, et al. Management of acute appendicitis in adults: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87:214.
  46. Chhabra KR, Sacks GD, Dimick JB. Surgical Decision Making: Challenging Dogma and Incorporating Patient Preferences. JAMA 2017; 317:357.
  47. Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, et al. Acute appendicitis. BMJ 2017; 357:j1703.
  48. Jalava K, Sallinen V, Lampela H, et al. Role of preoperative in-hospital delay on appendiceal perforation while awaiting appendicectomy (PERFECT): a Nordic, pragmatic, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2023; 402:1552.
  49. Patel SV, Zhang L, Mir ZM, et al. Delayed Versus Early Laparoscopic Appendectomy for Adult Patients With Acute Appendicitis: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2024; 279:88.
  50. United Kingdom National Surgical Research Collaborative, Bhangu A. Safety of short, in-hospital delays before surgery for acute appendicitis: multicentre cohort study, systematic review, and meta-analysis. Ann Surg 2014; 259:894.
  51. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD001439.
  52. Fry DE. Surgical site infections and the surgical care improvement project (SCIP): evolution of national quality measures. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:579.
  53. Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.
  54. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.
  55. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
  56. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg 2017; 152:784.
  57. Pearcy C, Almahmoud K, Jackson T, et al. Risky business? Investigating outcomes of patients undergoing urgent laparoscopic appendectomy on antithrombotic therapy. Am J Surg 2017; 214:1012.
  58. Fujikawa T, Ando K. Safety of laparoscopic surgery in digestive diseases with special reference to antithrombotic therapy: A systematic review of the literature. World J Clin Cases 2018; 6:767.
  59. Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate. Eur J Surg 1992; 158:37.
  60. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995; 221:278.
  61. Zhou S, Cheng Y, Cheng N, et al. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev 2024; 5:CD011670.
  62. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. Laparoscopic Surgery or Conservative Treatment for Appendiceal Abscess in Adults? A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2015; 262:237.
  63. de Almeida Leite RM, de Souza AV, Bay CP, et al. Delayed Operative Management in Complicated Acute Appendicitis-Is Avoiding Extended Resection Worth the Wait ? Results from a Global Cohort Study. J Gastrointest Surg 2022; 26:1482.
  64. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery 2010; 147:818.
  65. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 2015; 372:1996.
  66. de Wijkerslooth EML, Boerma EG, van Rossem CC, et al. 2 days versus 5 days of postoperative antibiotics for complex appendicitis: a pragmatic, open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial. Lancet 2023; 401:366.
  67. Lipping E, Saar S, Reinsoo A, et al. Short Postoperative Intravenous Versus Oral Antibacterial Therapy in Complicated Acute Appendicitis: A Pilot Noninferiority Randomized Trial. Ann Surg 2024; 279:191.
  68. Gee D, Babineau TJ. The optimal management of adult patients presenting with appendiceal abscess: "conservative" vs immediate operative management. Curr Surg 2004; 61:524.
  69. Siewert B, Raptopoulos V. CT of the acute abdomen: findings and impact on diagnosis and treatment. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:1317.
  70. Brown CV, Abrishami M, Muller M, Velmahos GC. Appendiceal abscess: immediate operation or percutaneous drainage? Am Surg 2003; 69:829.
  71. Fagenholz PJ, Peev MP, Thabet A, et al. Abscess due to perforated appendicitis: factors associated with successful percutaneous drainage. Am J Surg 2016; 212:794.
  72. Kristo G, Itani KMF. Settling the Controversy-Appendectomy as the Criterion for Appendicitis Diagnosis. JAMA Surg 2019; 154:207.
  73. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, et al. Is there truly an oncologic indication for interval appendectomy? Am J Surg 2015; 209:442.
  74. Teixeira FJR Jr, Couto Netto SDD, Akaishi EH, et al. Acute appendicitis, inflammatory appendiceal mass and the risk of a hidden malignant tumor: a systematic review of the literature. World J Emerg Surg 2017; 12:12.
  75. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2007; 246:741.
  76. Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Risk of Appendiceal Neoplasm in Periappendicular Abscess in Patients Treated With Interval Appendectomy vs Follow-up With Magnetic Resonance Imaging: 1-Year Outcomes of the Peri-Appendicitis Acuta Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2019; 154:200.
  77. Kaminski A, Liu IL, Applebaum H, et al. Routine interval appendectomy is not justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2005; 140:897.
  78. Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. A Systematic Review of Perforated Appendicitis and Phlegmon: Interval Appendectomy or Wait-and-See? Am Surg 2016; 82:11.
  79. Deakin DE, Ahmed I. Interval appendicectomy after resolution of adult inflammatory appendix mass–is it necessary? Surgeon 2007; 5:45.
  80. Antoniou SA, Mavridis D, Kontouli KM, et al. EAES rapid guideline: appendicitis in the elderly. Surg Endosc 2021; 35:3233.
  81. Fan SM, Grigorian A, Smith BR, et al. Geriatric patients undergoing appendectomy have increased risk of intraoperative perforation and/or abscess. Surgery 2020; 168:322.
  82. Watters JM, Blakslee JM, March RJ, Redmond ML. The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996; 39:142.
  83. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990; 132:910.
  84. Horattas MC, Guyton DP, Wu D. A reappraisal of appendicitis in the elderly. Am J Surg 1990; 160:291.
  85. Paajanen H, Kettunen J, Kostiainen S. Emergency appendectomies in patients over 80 years. Am Surg 1994; 60:950.
  86. Hui TT, Major KM, Avital I, et al. Outcome of elderly patients with appendicitis: effect of computed tomography and laparoscopy. Arch Surg 2002; 137:995.
  87. Harrell AG, Lincourt AE, Novitsky YW, et al. Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly. Am Surg 2006; 72:474.
  88. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann Surg 2004; 239:43.
  89. Stevens A, Meier J, Bhat A, et al. Age is associated with increased morbidity after laparoscopic appendectomy. Surgery 2022; 172:488.
  90. Siddharthan RV, Byrne RM, Dewey E, et al. Appendiceal cancer masked as inflammatory appendicitis in the elderly, not an uncommon presentation (Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)-Medicare Analysis). J Surg Oncol 2019; 120:736.
  91. Flum DR, Steinberg SD, Sarkis AY, Wallack MK. Appendicitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Coll Surg 1997; 184:481.
  92. Bova R, Meagher A. Appendicitis in HIV-positive patients. Aust N Z J Surg 1998; 68:337.
  93. Whitney TM, Macho JR, Russell TR, et al. Appendicitis in acquired immunodeficiency syndrome. Am J Surg 1992; 164:467.
  94. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, et al. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015; 386:1278.
  95. Kanona H, Al Samaraee A, Nice C, Bhattacharya V. Stump appendicitis: a review. Int J Surg 2012; 10:425.