dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, ,

Xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận ở người lớn

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Suy tuyến thượng thận được phân loại rộng rãi thành nguyên phát, thứ phát hoặc tam phát, tùy thuộc vào việc thiếu hụt cortisol xuất phát từ tổn thương tại tuyến thượng thận, tuyến yên hay vùng dưới đồi. Suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát thường được gọi chung là suy tuyến thượng thận trung ương. Sau khi đã xác nhận tình trạng thiếu hụt cortisol, bước tiếp theo là xác định vị trí tổn thương để khu trú nguyên nhân và định hướng các xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu. Việc xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận rất quan trọng vì tình trạng này có thể bắt nguồn từ các bệnh lý tiềm ẩn nguy hiểm khác, chẳng hạn như lao hoặc hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn (trong suy tuyến thượng thận nguyên phát), hoặc khối u tuyến yên (trong suy tuyến thượng thận thứ phát). (Xem thêm “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát ở người trưởng thành”).

Bài viết này sẽ đánh giá các bước chẩn đoán cần thiết để xác định nguyên nhân cụ thể của suy tuyến thượng thận. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu hụt cortisol đã được đề cập chi tiết trong các chủ đề khác. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành” và “Chẩn đoán suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành”).

XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

Khi đã chẩn đoán xác định thiếu hụt cortisol, chúng ta cần khu trú vị trí tổn thương tại tuyến thượng thận (suy tuyến thượng thận nguyên phát), hay tại tuyến yên hoặc vùng dưới đồi (lần lượt là suy tuyến thượng thận thứ phát hoặc tam phát). Các phương pháp chẩn đoán thiếu hụt cortisol, bao gồm xét nghiệm cortisol nền và cortisol kích thích, đã được trình bày trong các bài viết riêng biệt. (Xem thêm “Chẩn đoán suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành”, mục ‘Xét nghiệm cortisol huyết thanh nền’ và “Chẩn đoán suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành”, mục ‘Các nghiệm pháp kích thích ACTH’).

Định lượng ACTH

Nồng độ corticotropin (ACTH) trong huyết tương giúp phân biệt suy tuyến thượng thận nguyên phát với suy tuyến thượng thận trung ương (thứ phát hoặc tam phát) (phác đồ 1). Xét nghiệm này có thể được thực hiện cùng với đo cortisol huyết thanh vào buổi sáng sớm (trước 8 giờ sáng) như một phần của quá trình đánh giá ban đầu. Ngoài ra, ACTH cũng có thể được đo sau khi đã xác nhận tình trạng thiếu hụt cortisol; trong trường hợp này, chúng ta cần đo lại cortisol vào buổi sáng sớm cùng lúc với định lượng ACTH để xác minh lại tình trạng thiếu hụt cortisol và giúp diễn giải giá trị ACTH chính xác hơn 1. (Xem thêm “Chẩn đoán suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành”, mục ‘Xét nghiệm cortisol huyết thanh nền’).

Việc thu thập và xử lý bệnh phẩm đúng cách là yếu tố then chốt khi định lượng ACTH. (Xem thêm “Đánh giá chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận trong phòng xét nghiệm”, mục ‘Những lưu ý trong diễn giải kết quả’).

Định lượng ACTH trước khi dùng liệu pháp glucocorticoid (tối ưu) – Lý tưởng nhất, mẫu máu để đo ACTH nên được lấy trước khi bắt đầu liệu pháp glucocorticoid vì glucocorticoid ngoại sinh có thể ức chế sự bài tiết ACTH. Khi việc xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận không cấp bách (ví dụ: bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng mạn tính, nhẹ), các quyết định điều trị có thể trì hoãn cho đến khi hoàn tất quá trình chẩn đoán. Tuy nhiên, trong bối cảnh bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng từ trung bình đến nặng hoặc nghi ngờ cơn suy tuyến thượng thận cấp, tuyệt đối không được để quá trình chẩn đoán làm trì hoãn việc bắt đầu điều trị. Ở những bệnh nhân này, việc lấy mẫu máu định lượng cả ACTH và cortisol trong đánh giá ban đầu là rất hữu ích. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành”, mục ‘Cơn suy tuyến thượng thận cấp’ và “Điều trị suy tuyến thượng thận ở người trưởng thành”, mục ‘Cơn suy tuyến thượng thận cấp’).

Trường hợp bệnh nhân đã bắt đầu liệu pháp glucocorticoid ở liều thay thế sinh lý – Đối với bệnh nhân đang dùng liệu pháp glucocorticoid liều sinh lý, cần lấy mẫu máu trước khi dùng liều buổi sáng của thuốc tác dụng ngắn (ví dụ: hydrocortisone) hoặc thuốc tác dụng kéo dài hơn (ví dụ: prednisone), với giả định rằng các thuốc tác dụng ngắn được dùng hai hoặc ba lần mỗi ngày và các thuốc tác dụng dài hơn được dùng một lần mỗi ngày vào buổi sáng.

Trường hợp bệnh nhân đã bắt đầu liệu pháp glucocorticoid ở liều cao hơn liều sinh lý – Các liều glucocorticoid cao (ví dụ: khởi đầu do nghi ngờ cơn suy tuyến thượng thận cấp) sẽ ức chế cấp tính nồng độ ACTH. Nếu liệu pháp glucocorticoid liều cao được sử dụng trong hơn hai tuần, ACTH có thể vẫn bị ức chế ngay cả sau khi đã ngưng thuốc, điều này có khả năng dẫn đến chẩn đoán nhầm với suy tuyến thượng thận trung ương nội sinh. Trong tình huống này, nên đo nồng độ ACTH và cortisol ít nhất 24 giờ sau liều glucocorticoid cuối cùng như một xét nghiệm tầm soát ban đầu; thường cần xét nghiệm lại nếu nồng độ cortisol vẫn bị ức chế, đặc biệt là sau khi bệnh nhân đã tiếp xúc với glucocorticoid liều cao trong ít nhất sáu tuần.

Diễn giải kết quả ACTH

Nếu mẫu máu được lấy đúng quy trình và xét nghiệm corticotropin (ACTH) đạt độ tin cậy, nồng độ ACTH trong huyết tương thường là đủ để phân biệt suy tuyến thượng thận nguyên phát với suy tuyến thượng thận trung ương (phác đồ 1) 2,3. Đối với hầu hết các kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang hai vị trí, khoảng tham chiếu bình thường của ACTH vào lúc 8 giờ sáng dao động khoảng 10 đến 65 pg/mL (2 đến 14 pmol/L).

ACTH trên ngưỡng tham chiếu – Ở những bệnh nhân đã xác nhận thiếu hụt cortisol, nồng độ ACTH trong huyết tương vượt ngưỡng trên của khoảng tham chiếu cho thấy tình trạng suy tuyến thượng thận nguyên phát. Trong suy tuyến thượng thận nguyên phát, quá trình sản xuất cortisol bị thiếu hụt, làm mất tác dụng ức chế ngược của cortisol, từ đó dẫn đến tăng tiết ACTH. Trong trường hợp này, nồng độ ACTH huyết tương buổi sáng sớm thường tăng cao, thường gấp hơn 2 lần giới hạn trên của khoảng tham chiếu và đôi khi đạt hoặc vượt ngưỡng 4000 pg/mL (880 pmol/L) 1. Nếu nồng độ ACTH tăng cao, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân nền tảng gây suy tuyến thượng thận nguyên phát. (Xem mục ‘Đánh giá nguyên nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát’ bên dưới).

ACTH dưới ngưỡng hoặc nằm trong nửa dưới của khoảng tham chiếu – Ở bệnh nhân đã xác nhận thiếu hụt cortisol, nồng độ ACTH trong huyết tương thấp (hoặc bình thường một cách không phù hợp, ví dụ dưới khoảng 35 pg/mL [8 pmol/L] ở hầu hết các xét nghiệm) cho thấy suy tuyến thượng thận trung ương (thứ phát hoặc tam phát). Những bệnh nhân này có tuyến thượng thận về mặt cấu trúc là bình thường nhưng không thể sản xuất cortisol do thiếu hụt ACTH từ tuyến yên. Mặc dù nồng độ ACTH trong suy tuyến thượng thận trung ương có thể không thấp rõ rệt, nhưng nó thường nằm ở nửa dưới của khoảng tham chiếu và không phù hợp trong bối cảnh bệnh nhân đang thiếu hụt cortisol. Nếu nồng độ ACTH hướng đến suy tuyến thượng thận trung ương, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân bệnh lý nền. (Xem mục ‘Đánh giá nguyên nhân suy tuyến thượng thận trung ương’ bên dưới).

ACTH nằm trong nửa trên của khoảng tham chiếu – Ở những bệnh nhân đã xác nhận thiếu hụt cortisol, giá trị ACTH nằm trong nửa trên của khoảng tham chiếu (ví dụ: khoảng 35 đến 65 pg/mL [8 đến 14 pmol/L] ở hầu hết các xét nghiệm) được coi là không xác định được vị trí tổn thương. Kết quả này có thể phản ánh tình trạng suy tuyến thượng thận nguyên phát đang tiến triển hoặc suy tuyến thượng thận trung ương bán phần. Ở những người thiếu hụt cortisol và gần đây có sử dụng liệu pháp glucocorticoid liều cao, nồng độ ACTH nằm trong nửa trên hoặc cao hơn khoảng tham chiếu nhiều khả năng phản ánh suy tuyến thượng thận nguyên phát.

Đối với những bệnh nhân có kết quả ACTH không xác định, việc đo nồng độ aldosterone và renin trong huyết tương cũng như điện giải đồ có thể giúp phân biệt giữa suy tuyến thượng thận nguyên phát và trung ương.

  • Aldosterone thấp kèm renin tăng – Nồng độ aldosterone huyết tương thấp cùng với nồng độ renin tăng phù hợp với suy tuyến thượng thận nguyên phát, một tình trạng dẫn đến thiếu hụt cả mineralocorticoid và cortisol. Trong giai đoạn sớm của suy tuyến thượng thận nguyên phát do viêm tuyến thượng thận tự miễn, sự thiếu hụt mineralocorticoid có thể rõ rệt hơn thiếu hụt cortisol; do đó, aldosterone thấp và renin tăng có thể xuất hiện trước khi ACTH tăng rõ rệt 1. Ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát, nồng độ aldosterone thường thấp, thường đi kèm với tăng kali máu, và không cung cấp đủ hoạt tính mineralocorticoid để ức chế sản xuất renin. Nếu tình trạng thiếu hụt mineralocorticoid được xác lập, chúng ta tiếp tục đánh giá nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát. (Xem thêm “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy tuyến thượng thận” và mục ‘Đánh giá nguyên nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát’ bên dưới.)
  • Aldosterone và renin bình thường – Nồng độ aldosterone và renin bình thường phù hợp với suy tuyến thượng thận trung ương, tình trạng chỉ dẫn đến thiếu hụt cortisol chứ không thiếu hụt mineralocorticoid. Tuy nhiên, aldosterone và renin vẫn có thể bình thường trong suy tuyến thượng thận nguyên phát nếu nguyên nhân chỉ ảnh hưởng đến chức năng của lớp lưới (zona fasciculata). Ví dụ, việc sản xuất aldosterone vẫn được bảo tồn trong các trường hợp suy tuyến thượng thận do xuất huyết tuyến thượng thận, viêm nhiễm tuyến thượng thận hoặc di căn. Hơn nữa, trong suy tuyến thượng thận trung ương, sự thiếu hụt mineralocorticoid hiếm khi tiến triển sau khi tình trạng thiếu ACTH kéo dài rất lâu.

Nếu nồng độ renin và aldosterone bình thường ở bệnh nhân có ACTH không xác định và bệnh sử lâm sàng chỉ gợi ý thiếu hụt cortisol khi gặp stress sinh lý, chúng tôi chẩn đoán suy tuyến thượng thận trung ương bán phần. Trong suy tuyến thượng thận trung ương bán phần, sự sản xuất ACTH vẫn đủ để duy trì tiết cortisol trong điều kiện bình thường nhưng không tăng đủ đáp ứng khi gặp stress sinh lý. Do đó, trong điều kiện không stress, nồng độ cortisol huyết thanh có thể không thấp rõ rệt và nồng độ ACTH huyết tương thường ở mức không xác định. Suy tuyến thượng thận bán phần là tình trạng ít gặp nhưng có thể xảy ra, ví dụ ở những bệnh nhân suy tuyến thượng thận trung ương sau phẫu thuật tuyến yên, chấn thương hoặc sử dụng opioid. (Xem mục ‘Đánh giá nguyên nhân suy tuyến thượng thận trung ương’ bên dưới).

Suy tuyến thượng thận thứ phát so với tam phát

Việc phân biệt suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát đôi khi rất khó khăn, mặc dù sự khác biệt này hiếm khi ảnh hưởng đến quan điểm điều trị. Trong một số trường hợp hiếm hoi, việc phân biệt này có thể cần thiết để xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận, đặc biệt là khi cân nhắc cả nguyên nhân ngoại sinh (ví dụ: sử dụng glucocorticoid hoặc opioid) và nội sinh (ví dụ: khối u vùng dưới đồi) trong chẩn đoán phân biệt. Trước đây, các nghiệm pháp động bằng cách sử dụng corticotropin-releasing hormone (CRH) thường được thực hiện để phân biệt suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát. Tuy nhiên, CRH hiện không còn sẵn có ở nhiều khu vực trên thế giới. Trong trường hợp thiếu vắng CRH, việc phân biệt này thường chỉ dựa trên các yếu tố lâm sàng.

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN NGUYÊN PHÁT

Sau khi chẩn đoán xác định suy tuyến thượng thận nguyên phát, bước tiếp theo chúng ta cần xác định nguyên nhân bệnh lý nền (bảng 1 và phác đồ 2) 1. (Xem thêm “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”).

Bệnh sử lâm sàng

Các yếu tố chính trong bệnh sử

Tuổi và giới tính của bệnh nhân, bối cảnh lâm sàng (ví dụ: sử dụng thuốc chống đông hoặc các thuốc ức chế tuyến thượng thận), cùng với sự hiện diện của các rối loạn nội tiết tự miễn khác là những yếu tố quan trọng trong quá trình đánh giá bệnh nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát 4. Các thành phần này của bệnh sử sẽ giúp định hướng thứ tự các xét nghiệm chẩn đoán và trong một số trường hợp, có thể đủ để xác định nguyên nhân nền tảng.

Cụ thể, ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát, chúng ta cần khai thác các thành phần bệnh sử sau:

Các triệu chứng và bệnh đồng mắc liên quan

Các loại thuốc đang sử dụng

  • Thuốc gây ức chế tuyến thượng thận – Việc tiếp xúc với các thuốc ức chế tuyến thượng thận (ví dụ: ketoconazole, fluconazole, suramin, mitotane, metyrapone, hoặc etomidate) phù hợp với chẩn đoán suy tuyến thượng thận do thuốc. Nếu bệnh nhân xuất hiện suy tuyến thượng thận trong quá trình điều trị bằng các thuốc này và không có yếu tố nguy cơ nào khác, không cần thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán khác. Các thuốc có thể dẫn đến rối loạn chức năng tuyến thượng thận đã được đánh giá chi tiết ở các phần khác. (Xem thêm “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, mục ‘Tác dụng phụ của thuốc’.)
  • Thuốc ức chế chốt kiểm miễn dịch (Immune checkpoint inhibitors) – Hiếm gặp hơn, việc sử dụng các thuốc ức chế chốt kiểm miễn dịch có thể gây suy tuyến thượng thận nguyên phát do tự miễn. Do tình trạng này rất hiếm gặp, chúng ta cần loại trừ các nguyên nhân khác trước khi kết luận đây là nguyên nhân gây bệnh. (Xem thêm “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, mục ‘Tác dụng phụ của thuốc’.)
  • Các thuốc thúc đẩy chuyển hóa cortisol – Việc khởi đầu liệu pháp thay thế hormone tăng trưởng hoặc hormone tuyến giáp có thể thúc đẩy suy tuyến thượng thận cấp do đẩy nhanh quá trình chuyển hóa cortisol, nhưng chỉ xảy ra ở những người có rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận từ trước. Do đó, các thuốc này không phải là nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận mà chỉ có thể làm bộc lộ triệu chứng lâm sàng.

Tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương – Tiền sử phẫu thuật lớn hoặc chấn thương vật lý có thể dẫn đến tổn thương hai tuyến thượng thận, gây suy tuyến thượng thận nguyên phát 8. Trong bối cảnh này, chẩn đoán hình ảnh có thể được thực hiện để đánh giá xuất huyết tuyến thượng thận hoặc các bằng chứng tổn thương khác trên chẩn đoán hình ảnh 9. (Xem mục ‘Đánh giá bổ sung dựa trên chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận’ bên dưới và “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, mục ‘Tổn thương tuyến thượng thận hai bên’.)

Chẩn đoán dựa trên bệnh sử lâm sàng

Trong một số trường hợp, chỉ riêng bệnh sử lâm sàng cũng đủ để xác định nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát. Ví dụ, nếu bệnh sử không cho thấy các yếu tố nguy cơ nào khác, chúng ta có thể chẩn đoán thực nghiệm suy tuyến thượng thận do thuốc ở những bệnh nhân khởi phát tình trạng này trong quá trình điều trị bằng các thuốc ức chế tuyến thượng thận như ketoconazole, mitotane hoặc etomidate.

Xét nghiệm chẩn đoán

Nếu nguyên nhân không rõ ràng qua bệnh sử lâm sàng, thứ tự các xét nghiệm chẩn đoán sẽ phụ thuộc vào việc có nghi ngờ căn nguyên cụ thể nào hay không. Đối với hầu hết bệnh nhân, quá trình chẩn đoán nên bắt đầu bằng việc đo kháng thể kháng 21-hydroxylase để tầm soát suy tuyến thượng thận tự miễn, đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tuyến thượng thận nguyên phát ở các khu vực có đầy đủ nguồn lực y tế (phác đồ 2) 3. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nghi ngờ nguyên nhân khác dựa trên bệnh sử (ví dụ: viêm tuyến thượng thận do nhiễm trùng ở bệnh nhân đã biết mắc lao, hoặc thâm nhiễm di căn ở bệnh nhân có tiền sử ung thư), việc thực hiện các xét nghiệm phù hợp cho các nguyên nhân này trước khi đo kháng thể kháng 21-hydroxylase là hợp lý.

Đo kháng thể kháng 21-hydroxylase

Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng ta bắt đầu bằng việc đo kháng thể kháng enzyme 21-hydroxylase của tuyến thượng thận để kiểm tra tình trạng viêm tuyến thượng thận tự miễn. Hiệu giá kháng thể 21-hydroxylase dương tính có độ nhạy (khoảng 90%) và độ đặc hiệu rất cao (>99%) đối với viêm tuyến thượng thận tự miễn, và hiệu giá kháng thể vẫn duy trì ở mức dương tính ít nhất 30 năm sau khi khởi phát bệnh (phác đồ 2) 10. (Xem thêm “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, mục ‘Viêm tuyến thượng thận tự miễn’ và “Cơ chế bệnh sinh của suy tuyến thượng thận tự miễn”.)

Kháng thể kháng 21-hydroxylase dương tính

Khi kháng thể kháng 21-hydroxylase dương tính, chẩn đoán xác định là suy tuyến thượng thận tự miễn. Bệnh nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát do tự miễn cần được đánh giá các bệnh lý nội tiết tự miễn phối hợp, thường gặp trong các hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn.

Đối với tất cả bệnh nhân, chúng ta thực hiện thêm các xét nghiệm định lượng canxi huyết thanh, phốt pho, đường huyết đói, thyroxine tự do (T4) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH) để tầm soát lần lượt các tình trạng suy tuyến cận giáp tự miễn, đái tháo đường và suy giáp đi kèm. Nếu phát hiện hạ canxi máu, cần đo nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) trong huyết thanh. (Xem thêm “Nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận nguyên phát (Bệnh Addison)”, mục ‘Hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn’.)

Đối với phụ nữ dưới 48 tuổi có tình trạng vô kinh hoặc thiểu kinh, chúng ta đo thêm nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH), hormone tạo hoàng thể (LH) và estradiol trong huyết thanh. (Xem thêm “Đánh giá và quản lý vô kinh thứ phát”, mục ‘Đánh giá bổ sung’.)

Đối với nam giới có dấu hiệu hoặc triệu chứng suy sinh dục, chúng ta cũng đo nồng độ LH và testosterone trong huyết thanh. (Xem thêm “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy sinh dục nam”, mục ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Kháng thể kháng 21-hydroxylase âm tính

Nếu hiệu giá kháng thể kháng 21-hydroxylase âm tính, khả năng cao bệnh nhân không mắc suy tuyến thượng thận tự miễn. Bước chẩn đoán tiếp theo để xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát sẽ phụ thuộc vào giới tính của bệnh nhân:

Đối với nam giới, bước tiếp theo chúng ta đo nồng độ axit béo chuỗi rất dài (VLCFAs) trong huyết tương để tầm soát bệnh loạn dưỡng chất trắng thượng thận (adrenoleukodystrophy – ALD). Chúng ta thực hiện xét nghiệm này cho tất cả nam giới mắc suy tuyến thượng thận nguyên phát, ngay cả khi không có triệu chứng thần kinh, vì khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh loạn dưỡng chất trắng thượng thận liên kết nhiễm sắc thể X (X-linked adrenoleukodystrophy) biểu hiện bằng suy tuyến thượng thận vô căn mà không kèm theo các dấu hiệu hay triệu chứng thần kinh. Bệnh ALD thường khởi phát ở nam giới trong độ tuổi từ 2 tuổi đến khi trưởng thành, nhưng đa số trước 7,5 tuổi. Nồng độ VLCFAs trong huyết tương tăng cao phù hợp với chẩn đoán ALD, và cần được xác nhận bằng xét nghiệm di truyền sau đó. Bệnh ALD đã được trình bày chi tiết trong các bài viết khác. (Xem thêm “Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán bệnh loạn dưỡng chất trắng thượng thận liên kết nhiễm sắc thể X”.)

Đối với nữ giới và nam giới có nồng độ VLCFAs trong huyết tương bình thường, bước tiếp theo chúng ta thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng/chậu có cản quang theo phác đồ khảo sát tuyến thượng thận. (Xem mục ‘Đánh giá bổ sung dựa trên chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận’ bên dưới.)

Đánh giá bổ sung dựa trên hình ảnh học tuyến thượng thận

Ở hầu hết bệnh nhân có kháng thể kháng 21-hydroxylase âm tính, chúng tôi thực hiện chụp CT bụng/chậu có tiêm thuốc cản quang. CT bụng có thể phát hiện tình trạng phì đại tuyến thượng thận, các vùng hoại tử hoặc vôi hóa thượng thận; từ đó gợi ý các nguyên nhân nhiễm trùng, thâm nhiễm, xuất huyết hoặc di căn gây suy thượng thận nguyên phát 11-16.

Những bất thường trên phim CT thường là chỉ định để thực hiện thêm các đánh giá chuyên sâu như sau:

Các xét nghiệm chẩn đoán đều âm tính

Trong một số ít trường hợp, bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát có kết quả kháng thể kháng 21-hydroxylase âm tính và hình ảnh CT bình thường (lưu đồ 2).

Nếu những bệnh nhân này có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với lao thượng thận (ví dụ: suy giảm miễn dịch, đã biết có tiếp xúc với nguồn lây), chúng tôi sẽ thực hiện các xét nghiệm bổ sung để tìm lao, vì hình ảnh CT bụng đôi khi vẫn bình thường dù bệnh nhân đang mắc suy thượng thận do lao. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị lao kê”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Nếu việc đánh giá bổ sung này không mang lại kết quả hoặc bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ mắc lao, chúng tôi sẽ đưa ra chẩn đoán nguyên nhân dựa trên khả năng cao nhất là tự miễn:

  • Ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân mắc các bệnh lý tự miễn, chúng tôi chẩn đoán giả định là suy thượng thận nguyên phát do tự miễn nhưng âm tính với kháng thể. Mặc dù xét nghiệm kháng thể kháng 21-hydroxylase rất nhạy trong việc chẩn đoán suy thượng thận tự miễn, độ nhạy của xét nghiệm này không đạt mức 100%.
  • Ở những bệnh nhân không có tiền sử cá nhân mắc bệnh tự miễn, chúng tôi xác định nguyên nhân là suy thượng thận vô căn.

Rất hiếm gặp các trường hợp mà bệnh sử gợi ý tình trạng suy thượng thận nguyên phát khởi phát từ thời thơ ấu do các nguyên nhân di truyền, bao gồm tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH), tăng sản thượng thận bẩm sinh dạng lipoid, hoặc các hội chứng không nhạy cảm với ACTH. Điều quan trọng cần lưu ý là các rối loạn này hầu như luôn được chẩn đoán ngay từ thời thơ ấu và thường không được xem xét trong chẩn đoán phân biệt ở người trưởng thành mới được phát hiện mắc suy thượng thận nguyên phát. (Xem “Các nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát ở trẻ em”.)

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THƯỢNG THẬN TRUNG ƯƠNG

Việc sử dụng kéo dài các glucocorticoid tổng hợp ở liều dược lý là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thượng thận trung ương (tức là suy thượng thận thứ phát hoặc tam phát). Việc tiếp xúc với glucocorticoid ngoại sinh ức chế sự bài tiết corticotropin (ACTH) từ tuyến yên (suy thượng thận thứ phát) và hormone giải phóng corticotropin (CRH) từ vùng dưới đồi (suy thượng thận tam phát).

Các nguyên nhân phổ biến gây suy thượng thận trung ương do rối loạn chức năng tuyến yên nguyên phát bao gồm u tuyến yên, phẫu thuật tuyến yên hoặc xạ trị. Các bệnh lý khác tại tuyến yên hoặc vùng dưới đồi dẫn đến suy thượng thận trung ương bao gồm:

  • Các khối u nguyên phát (ví dụ: u sọ hầu) hoặc di căn.
  • Các bệnh lý tự miễn.
  • Các rối loạn nhiễm trùng và thâm nhiễm.
  • Viêm tuyến yên (do thuốc hoặc nguyên phát).
  • Nhồi máu.
  • Tổn thương do phẫu thuật hoặc chấn thương.

Chỉ cần bệnh sử lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán suy thượng thận do dùng glucocorticoid ngoại sinh. Đối với tất cả các bệnh nhân khác, chúng tôi sẽ tiến hành các xét nghiệm bổ sung và đánh giá tình trạng thiếu hụt đồng thời các hormone tuyến yên khác. (Xem “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên” và “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên”.)

Tiền sử sử dụng glucocorticoid ngoại sinh

Cần nghi ngờ suy thượng thận do điều trị bằng glucocorticoid ngoại sinh ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử sử dụng thuốc gần đây (ngưng thuốc trong vòng ba tháng qua), đặc biệt trong trường hợp dùng liều trên sinh lý (≥ 5 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương) trong thời gian ≥ 2 tuần. Nếu suy thượng thận được xác nhận, tiền sử sử dụng glucocorticoid ngoại sinh liều cao gần đây là đủ để xác định đây là nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến rối loạn tuyến yên hoặc ức chế chức năng (ví dụ: tiền sử bệnh tự miễn, chấn thương đầu, tiền sử u tuyến yên, sử dụng thuốc opioid hoặc liệu pháp ức chế chốt kiểm miễn dịch) có thể mắc suy thượng thận trung ương do một nguyên nhân khác. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và đánh giá các hormone tuyến yên khác. (Xem ‘Đánh giá các nguyên nhân khác’ bên dưới và “Các nguyên nhân gây suy thượng thận thứ phát và tam phát ở người trưởng thành”, phần ‘Điều trị glucocorticoid liều cao kéo dài’.)

Những bệnh nhân có tiền sử sử dụng glucocorticoid từ lâu (> 3 tháng trước) hoặc dùng liều dưới sinh lý (< 5 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương) ít có khả năng bị suy thượng thận do dùng thuốc. Tuy nhiên, một số cá nhân có thể biểu hiện tình trạng ức chế kéo dài trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận và có thể xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng suy thượng thận lên đến sáu tháng hoặc lâu hơn sau khi ngưng glucocorticoid. Tương tự, một số người có thể phát triển suy thượng thận khi dùng liều uống dưới sinh lý, hoặc thông qua các đường dùng tại mắt, đường hít, tiêm khớp, đường tiêm truyền hoặc bôi ngoài da với tổng liều thấp hơn nhiều. Với những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành thêm các xét nghiệm chẩn đoán, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và đánh giá các hormone tuyến yên khác. (Xem ‘Đánh giá các nguyên nhân khác’ bên dưới.)

Đáng chú ý, bệnh nhân bị ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận do điều trị glucocorticoid ngoại sinh có nguy cơ bị thiếu hụt hormone đồng thời, bao gồm suy sinh dục, suy giáp và thiếu hụt hormone tăng trưởng. Nếu có các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng thiếu hụt hormone này, việc đánh giá bổ sung là cần thiết. (Xem “Đánh giá và quản lý vô kinh thứ phát”, “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy sinh dục nam”, “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên”, phần ‘Hormone tăng trưởng’ và “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên”, phần ‘Thyrotropin’.)

Đánh giá các nguyên nhân khác

Tiền sử lâm sàng

Các yếu tố then chốt trong tiền sử lâm sàng bao gồm chấn thương đầu, khối u vùng yên, phẫu thuật tuyến yên gần đây, bệnh tự miễn và việc sử dụng thuốc (bảng 2).

Các triệu chứng và bệnh đồng mắc liên quan – Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tự miễn gợi ý khả năng viêm tuyến yên lympho. Lao, sarcoidosis, mô bào Langerhans và các bệnh lý tạo u hạt khác có thể gây ra các dạng viêm tuyến yên thâm nhiễm. (Xem “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Viêm tuyến yên’.)

Các khối u bao gồm u tuyến yên và u sọ hầu có thể gây suy thượng thận trung ương. Phẫu thuật hoặc xạ trị các khối u này cũng có thể dẫn đến suy thượng thận. Các tân sản khác có thể làm suy giảm chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên bao gồm u thần kinh đệm, u tế bào mầm, u quái và bệnh lý di căn. (Xem “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Các rối loạn vùng dưới đồi’ và “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Các rối loạn tuyến yên’.)

Đau đầu, mặc dù không đặc hiệu, có thể gợi ý u tuyến yên, u vùng trên yên hoặc viêm tuyến yên. Khiếm khuyết thị trường gợi ý khối u tuyến yên có chèn ép giao thoa thị giác. Sự hiện diện trên lâm sàng hoặc sinh hóa của tình trạng thiếu hụt hormone tuyến yên khác (suy giáp, suy sinh dục, thiếu hụt hormone tăng trưởng) gợi ý một quá trình phá hủy tuyến yên. (Xem “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Các rối loạn tuyến yên’.)

Tiểu nhiều và khát nhiều gợi ý tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin đồng thời (trước đây gọi là đái tháo nhạt trung ương), có thể xảy ra cùng với suy thượng thận trung ương do phẫu thuật tuyến yên, viêm tuyến yên, các rối loạn thâm nhiễm hoặc chấn thương. (Xem “Thiếu hụt arginine vasopressin (đái tháo nhạt trung ương): Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá sau chẩn đoán”.)

Thuốc

  • Thuốc ức chế sản xuất ACTH: Một số loại thuốc, bao gồm megestrol và opioid, có thể gây suy thượng thận trung ương do ức chế ACTH. Ở những bệnh nhân đang điều trị opioid mạn tính, tỷ lệ mắc suy thượng thận trung ương có thể lên tới khoảng 30%, với liều opioid càng cao thì nguy cơ càng lớn 25,26.
  • Thuốc ức chế chốt kiểm miễn dịch: Việc sử dụng thuốc ức chế chốt kiểm miễn dịch có thể gây suy thượng thận trung ương do viêm tuyến yên lympho 27. (Xem “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Biến chứng của liệu pháp miễn dịch’ và “Các nguyên nhân gây suy thượng thận thứ phát và tam phát ở người trưởng thành”, phần ‘Thuốc’.)
  • Thuốc gây chuyển hóa cortisol: Việc bắt đầu điều trị thay thế hormone tăng trưởng hoặc hormone giáp có thể thúc đẩy suy thượng thận cấp do làm tăng tốc độ chuyển hóa cortisol, nhưng điều này chỉ xảy ra ở những cá nhân có sẵn rối loạn chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận từ trước. Do đó, bản thân các loại thuốc này không phải là nguyên nhân gây suy thượng thận.

Tiền sử chấn thương hoặc xuất huyết sau sinh – Tai nạn giao thông, té ngã và các nguyên nhân gây chấn thương đầu khác có thể dẫn đến thiếu hụt ACTH. Rối loạn chức năng tuyến yên có thể là kết quả của một đợt chấn thương đầu nặng đơn độc hoặc các đợt chấn thương nhẹ lặp lại (ví dụ: té ngã tái phát). Suy thượng thận trung ương do chấn thương đầu thường xảy ra cùng với các thiếu hụt hormone tuyến yên khác, mặc dù không phải lúc nào cũng vậy. (Xem “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Chấn thương sọ não’.)

Xuất huyết sau sinh kèm hạ huyết áp có thể dẫn đến nhồi máu thiếu máu cục bộ tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, được gọi là hội chứng Sheehan. (Xem “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Nhồi máu tuyến yên (hội chứng Sheehan)’.)

Đánh giá các hormone tuyến yên khác

Ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm sinh hóa để đánh giá tình trạng giảm hoặc tăng tiết các hormone tuyến yên khác 28. Việc đánh giá này phục vụ hai mục đích: thứ nhất, giúp xác định xem có tình trạng thiếu hụt hormone tuyến yên đồng thời hay không để chỉ định điều trị phù hợp. Thứ hai, việc đánh giá tình trạng tăng hoặc giảm tiết hormone giúp xác định nguyên nhân gây suy thượng thận (ví dụ: u tuyến yên tiết prolactin – prolactinoma) hoặc thu hẹp chẩn đoán phân biệt (ví dụ: sự hiện diện của rối loạn thùy sau tuyến yên loại trừ u tuyến yên là nguyên nhân cơ bản). (Xem “Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến yên” và “Nguyên nhân, biểu hiện và đánh giá các khối u vùng yên”, phần ‘Đánh giá nội tiết’.)

Đối với những bệnh nhân có tiền sử khát nhiều và tiểu nhiều, dù có hoặc không kèm tăng natri máu, chúng tôi cũng tiến hành đánh giá tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin. Việc không có tăng natri máu không loại trừ chẩn đoán này, vì những cá nhân có cơ chế khát còn nguyên vẹn và được tiếp cận với nước tự do có thể duy trì nồng độ natri huyết tương ở mức bình thường. Thiếu hụt arginine vasopressin có thể là kết quả của viêm tuyến yên, chấn thương, các rối loạn thâm nhiễm (sarcoidosis, di căn, lymphoma) hoặc phẫu thuật tuyến yên, nhưng tình trạng này giúp loại trừ u tuyến yên là nguyên nhân gây suy thượng thận trung ương. Biểu hiện và cách đánh giá tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin được trình bày ở các phần khác. (Xem “Đánh giá bệnh nhân tiểu nhiều”, phần ‘Đánh giá nghi ngờ tiểu nhiều’.)

Chụp cộng hưởng từ (MRI) hố yên và đánh giá bổ sung

Ở hầu hết bệnh nhân suy thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc tam phát), chúng tôi thực hiện chẩn đoán hình ảnh tuyến yên bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) hố yên có tiêm thuốc tương phản từ 28. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tuyến yên cấp tính và những người đang sử dụng thuốc được biết gây ức chế ACTH (ví dụ: megestrol, opioid) mà không có bằng chứng nào khác về rối loạn chức năng tuyến yên.

MRI hố yên có thể phát hiện các khối u nguyên phát của tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, bệnh lý di căn, cũng như các dạng viêm tuyến yên do thâm nhiễm và viêm tuyến yên lympho. MRI cũng giúp phát hiện tình trạng đột quỵ tuyến yên, áp-xe và các dạng hội chứng hố yên rỗng thứ phát do phẫu thuật, xạ trị hoặc nhồi máu trước đó. Ở một số bệnh nhân có bằng chứng viêm tuyến yên hoặc tổn thương di căn tại tuyến yên, việc sinh thiết có thể cần thiết để chẩn đoán. Ở những bệnh nhân có các biểu hiện toàn thân khác của bệnh lý nhiễm trùng, bệnh u hạt hoặc ác tính, nguyên nhân cụ thể của tổn thương tuyến yên hoặc vùng dưới đồi thường có thể được suy luận. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân chưa có chẩn đoán xác định, chúng tôi thường tiến hành sinh thiết để tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị tốt hơn.

Việc thực hiện các xét nghiệm bổ sung có thể cần thiết dựa trên kết quả hình ảnh học. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện và đánh giá các khối u vùng yên”, phần ‘Đánh giá khối u vùng yên’.)

Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán đều âm tính

Trong một số trường hợp, các xét nghiệm chẩn đoán không cho thấy nguyên nhân rõ ràng gây suy thượng thận trung ương. Đối với những bệnh nhân này, cần khai thác kỹ tiền sử chấn thương đầu nghiêm trọng hoặc tái phát. Một bệnh sử chi tiết để xác định việc tiếp xúc với glucocorticoid ngoại sinh (bao gồm cả các dạng dùng tại chỗ, tiêm nội khớp và dạng hít) đôi khi rất hữu ích. Rất hiếm gặp trường hợp người trưởng thành mới được chẩn đoán suy thượng thận do các nguyên nhân di truyền gây thiếu hụt ACTH. Các nguyên nhân di truyền này hầu như luôn được chẩn đoán trong thời kỳ thơ ấu. Nếu không xác định được nguyên nhân nào, suy thượng thận được cho là do thiếu hụt ACTH vô căn. (Xem “Các nguyên nhân gây suy thượng thận thứ phát và tam phát ở người trưởng thành”, phần ‘Các nguyên nhân di truyền’ và “Các nguyên nhân gây suy tuyến yên”, phần ‘Các bệnh di truyền’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Xác định mức độ khiếm khuyết – Sau khi chẩn đoán xác định suy thượng thận, nồng độ corticotropin (ACTH) giúp phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và suy thượng thận trung ương (lưu đồ 1).

Đo nồng độ ACTH – Ở những bệnh nhân đã xác nhận thiếu hụt cortisol, đo nồng độ ACTH huyết tương vào sáng sớm (trước 8 giờ sáng) có thể giúp phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và trung ương. Kết quả này cần được diễn giải cùng với nồng độ cortisol huyết thanh đo đồng thời. Các xét nghiệm này nên được thực hiện trước khi bắt đầu liệu pháp thay thế glucocorticoid nếu có thể. (Xem ‘Đo nồng độ ACTH’ ở trên.)

Nồng độ ACTH tăng cao chỉ điểm suy thượng thận nguyên phát, trong khi giá trị thấp hoặc bình thường một cách không phù hợp chỉ điểm suy thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc tam phát). (Xem ‘Diễn giải kết quả ACTH’ ở trên.)

Nồng độ ACTH nằm trong nửa trên của ngưỡng tham chiếu là không xác định, đòi hỏi phải đánh giá thêm bằng cách đo các chất điện giải trong huyết thanh, nồng độ renin và aldosterone huyết tương. Nồng độ aldosterone huyết tương thấp đi kèm nồng độ renin tăng cao phù hợp với chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát – tình trạng gây thiếu hụt cả mineralocorticoid lẫn cortisol. Trong giai đoạn đầu của suy thượng thận nguyên phát do viêm tuyến thượng thận tự miễn, tình trạng thiếu hụt mineralocorticoid có thể rõ rệt hơn thiếu hụt cortisol, do đó có thể xuất hiện trước khi ACTH tăng rõ rệt. Tuy nhiên, aldosterone và renin có thể bình thường trong suy thượng thận nguyên phát nếu nguyên nhân cơ bản chỉ ảnh hưởng đến chức năng của lớp bó. Trong suy thượng thận trung ương, nồng độ renin và aldosterone thường bình thường. (Xem ‘Diễn giải kết quả ACTH’ ở trên.)

Đánh giá suy thượng thận nguyên phát

  • Tiền sử lâm sàng: Xem xét các yếu tố chính của bệnh sử, bao gồm tiền sử tự miễn, tuổi và giới tính, các loại thuốc đang dùng và bệnh đồng mắc. Nếu chẩn đoán chưa rõ ràng (bảng 1), hãy đo kháng thể kháng 21-hydroxylase để tầm soát suy thượng thận tự miễn (lưu đồ 2). Những bệnh nhân bị suy thượng thận cấp tính sau khi điều trị bằng các thuốc gây hủy tuyến thượng thận thường không cần thực hiện thêm các xét nghiệm nguyên nhân. (Xem ‘Tiền sử lâm sàng’ ở trên và ‘Chẩn đoán dựa trên tiền sử lâm sàng’ ở trên.)
  • Xét nghiệm chẩn đoán: Đối với hầu hết bệnh nhân, trước tiên chúng tôi đo kháng thể kháng 21-hydroxylase để đánh giá suy thượng thận tự miễn. Các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung cho những người có kháng thể kháng 21-hydroxylase âm tính bao gồm đo nồng độ acid béo chuỗi rất dài (VLCFAs; chỉ dành cho nam giới) và chụp CT bụng/chậu có tiêm thuốc cản quang (lưu đồ 2). Đối với bệnh nhân có bằng chứng về bệnh lý thượng thận do nhiễm trùng, xuất huyết, di căn hoặc thâm nhiễm, nguyên nhân cơ bản cần được xác định và điều trị thích hợp. (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

Đánh giá suy thượng thận trung ương (tức là thứ phát hoặc tam phát)

  • Tiền sử lâm sàng: Xem xét các yếu tố chính bao gồm tiền sử chấn thương đầu, khối u vùng yên, phẫu thuật/xạ trị và việc sử dụng thuốc, đặc biệt là glucocorticoid hoặc opioid. Việc tiếp xúc với glucocorticoid ngoại sinh là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thượng thận trung ương. (Xem ‘Tiền sử sử dụng glucocorticoid ngoại sinh’ ở trên và ‘Đánh giá các nguyên nhân khác’ ở trên.)
  • Xét nghiệm chẩn đoán: Nếu chẩn đoán không rõ ràng (bảng 2), hãy chỉ định chụp MRI tuyến yên có tiêm thuốc tương phản và đánh giá tình trạng thiếu hụt các hormone tuyến yên khác. Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc gần đây (trong vòng ba tháng qua) với prednisone ≥ 5 mg/ngày hoặc tương đương trong thời gian ≥ 2 tuần không cần chụp MRI trừ khi có các yếu tố nguy cơ khác gây rối loạn chức năng tuyến yên. Đối với những người có bằng chứng giảm hoặc tăng tiết các hormone tuyến yên khác, hoặc những người chưa xác định được nguyên nhân, chúng tôi tiến hành chẩn đoán hình ảnh. MRI hố yên có tiêm thuốc tương phản có thể phát hiện suy thượng thận do các dạng viêm tuyến yên (lympho, thâm nhiễm, nhiễm trùng), u vùng yên, di căn tuyến yên hoặc hội chứng hố yên rỗng thứ phát. (Xem ‘Đánh giá các hormone tuyến yên khác’ ở trên và ‘Chụp cộng hưởng từ (MRI) hố yên và đánh giá bổ sung’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:364.
  2. Oelkers W, Diederich S, Bähr V. Diagnosis and therapy surveillance in Addison's disease: rapid adrenocorticotropin (ACTH) test and measurement of plasma ACTH, renin activity, and aldosterone. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:259.
  3. Pazderska A, Pearce SH. Adrenal insufficiency – recognition and management. Clin Med (Lond) 2017; 17:258.
  4. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002; 23:327.
  5. Lee KH, Lee H, Lee CH, et al. Adrenal insufficiency in systematic lupus erythematosus (SLE) and antiphospholipid syndrome (APS): A systematic review. Autoimmun Rev 2019; 18:1.
  6. Jensterle M, Herman R, Janež A, et al. The Relationship between COVID-19 and Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis: A Large Spectrum from Glucocorticoid Insufficiency to Excess-The CAPISCO International Expert Panel. Int J Mol Sci 2022; 23.
  7. Elhassan YS, Iqbal F, Arlt W, et al. COVID-19-related adrenal haemorrhage: Multicentre UK experience and systematic review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf) 2023; 98:766.
  8. Dogra P, Chinthapalli M, Sandooja R, et al. Adrenal Hemorrhage: A Comprehensive Analysis of a Heterogeneous Entity-Etiology, Presentation, Management, and Outcomes. Mayo Clin Proc 2024; 99:375.
  9. Addeo G, Cozzi D, Danti G, et al. Multi-detector computed tomography in the diagnosis and characterization of adrenal gland traumatic injuries. Gland Surg 2019; 8:164.
  10. Wolff AB, Breivik L, Hufthammer KO, et al. The natural history of 21-hydroxylase autoantibodies in autoimmune Addison's disease. Eur J Endocrinol 2021; 184:607.
  11. Vita JA, Silverberg SJ, Goland RS, et al. Clinical clues to the cause of Addison's disease. Am J Med 1985; 78:461.
  12. Hsu CW, Ho CL, Sheu WH, et al. Adrenal insufficiency caused by primary aggressive non-Hodgkin's lymphoma of bilateral adrenal glands: report of a case and literature review. Ann Hematol 1999; 78:151.
  13. Sun ZH, Nomura K, Toraya S, et al. Clinical significance of adrenal computed tomography in Addison's disease. Endocrinol Jpn 1992; 39:563.
  14. Espinosa G, Santos E, Cervera R, et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82:106.
  15. Leal AM, Bellucci AD, Muglia VF, Lucchesi FR. Unique adrenal gland imaging features in Addison's disease caused by paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol 2003; 181:1433.
  16. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD, et al. Imaging of nontraumatic hemorrhage of the adrenal gland. Radiographics 1999; 19:949.
  17. Guttman PH. Addison's disease. A statistical analysis of five hundred and sixty-six cases and a study of the pathology. Arch Pathol 1930; 10:742.
  18. Gupta S, Ansari MAM, Gupta AK, et al. Current Approach for Diagnosis and Treatment of Adrenal Tuberculosis-Our Experience and Review of Literature. Surg J (N Y) 2022; 8:e92.
  19. Paolo WF Jr, Nosanchuk JD. Adrenal infections. Int J Infect Dis 2006; 10:343.
  20. Walker BF, Gunthel CJ, Bryan JA, et al. Disseminated cryptococcosis in an apparently normal host presenting as primary adrenal insufficiency: diagnosis by fine needle aspiration. Am J Med 1989; 86:715.
  21. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery 2009; 146:1158.
  22. Presotto F, Fornasini F, Betterle C, et al. Acute adrenal failure as the heralding symptom of primary antiphospholipid syndrome: report of a case and review of the literature. Eur J Endocrinol 2005; 153:507.
  23. Pagani JJ. Non-small cell lung carcinoma adrenal metastases. Computed tomography and percutaneous needle biopsy in their diagnosis. Cancer 1984; 53:1058.
  24. Patil R, Ona MA, Papafragkakis C, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of adrenal lesions. Ann Gastroenterol 2016; 29:307.
  25. Donegan D. Opioid induced adrenal insufficiency: what is new? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2019; 26:133.
  26. Lamprecht A, Sorbello J, Jang C, et al. Secondary adrenal insufficiency and pituitary dysfunction in oral/transdermal opioid users with non-cancer pain. Eur J Endocrinol 2018; 179:353.
  27. Ramos-Casals M, Sisó-Almirall A. Immune-Related Adverse Events of Immune Checkpoint Inhibitors. Ann Intern Med 2024; 177:ITC17.
  28. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Adrenal insufficiency. Lancet 2021; 397:613.

Có thể bạn quan tâm