dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người lớn: Điều trị

GIỚI THIỆU

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và trạng thái tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS, hay còn gọi là trạng thái tăng thẩm thấu không nhiễm toan ceton [HHNK]) là hai trong số những biến chứng cấp tính nghiêm trọng nhất của bệnh đái tháo đường. DKA và HHS thường xảy ra đồng thời (DKA/HHS hỗn hợp). Tình trạng nhiễm toan ceton kèm tăng đường huyết nhẹ hoặc thậm chí đường huyết bình thường (“DKA bình đường huyết”) đang trở nên phổ biến hơn do việc sử dụng rộng rãi các thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2).

Bài viết này tập trung vào hướng dẫn điều trị DKA ở người lớn. Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán của DKA và HHS sẽ được thảo luận trong các bài viết riêng biệt, tương tự như vấn đề điều trị HHS ở người lớn và DKA ở trẻ em.

PHÂN BIỆT DKA VÀ HHS

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và trạng thái tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) khác nhau về mặt lâm sàng dựa trên sự hiện diện của tình trạng nhiễm toan ceton và thường là mức độ tăng đường huyết (bảng 1) 1-3. Tuy nhiên, khoảng một phần ba số bệnh nhân có bệnh cảnh hỗn hợp giữa DKA và HHS.

Trong DKA, các dấu hiệu chính thường là nhiễm toan chuyển hóa, ceton máu và tăng đường huyết. Nồng độ đường huyết thanh thường dưới 800 mg/dL (44,4 mmol/L) và phổ biến nhất nằm trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L) 2-4. Tuy nhiên, nồng độ đường huyết có thể vượt quá 900 mg/dL (50 mmol/L) ở bệnh nhân DKA, thường đi kèm với tình trạng hôn mê 3,5, hoặc có thể bình thường/tăng nhẹ (<200 mg/dL [11,1 mmol/L]) ở bệnh nhân DKA bình đường huyết. DKA bình đường huyết xuất hiện thường xuyên hơn ở các nhóm đối tượng sau:

  • Bệnh nhân có khả năng ăn uống kém.
  • Người được điều trị bằng insulin trước khi đến khoa cấp cứu.
  • Phụ nữ có thai.
  • Người sử dụng thuốc ức chế SGLT2.
  • Bệnh nhân sử dụng bơm insulin khi việc cung cấp insulin bị gián đoạn do hỏng ống thông hoặc trục trặc thiết bị.

Trong HHS, tình trạng tích tụ ceton thường nhẹ hoặc không có, nồng độ đường huyết thanh thường vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L), áp lực thẩm thấu huyết tương có thể đạt tới 380 mOsmol/kg, và các rối loạn thần kinh thường hiện diện (bao gồm hôn mê ở 25 đến 50 phần trăm các trường hợp) 2,4,6.

Các thiếu hụt điển hình về nước và điện giải toàn cơ thể trong DKA và HHS được so sánh trong bảng (bảng 2). (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và trạng thái tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Đường huyết thanh’ và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và trạng thái tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’.)

ĐIỀU TRỊ

Tổng quan và phác đồ

Điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) (thuật toán 1) bao gồm việc điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải thường gặp (tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm toan chuyển hóa và thiếu hụt kali) cùng với liệu pháp insulin 7.

Xác định địa điểm chăm sóc – Với đại đa số bệnh nhân, việc điều trị DKA nên được thực hiện tại phòng cấp cứu hoặc môi trường nội trú, nơi có thể thực hiện bù dịch, điện giải và liệu pháp insulin một cách an toàn. Quản lý ngoại trú có thể là một lựa chọn hợp lý đối với nhóm bệnh nhân được chọn lọc bị DKA mức độ nhẹ (ví dụ: tăng đường huyết và ceton niệu dương tính nhưng không kèm buồn nôn hoặc nôn), đã có chẩn đoán đái tháo đường từ trước và xác định được nguyên nhân gây DKA rõ ràng, dễ dàng khắc phục (ví dụ: tắc ống dẫn của bơm insulin). Những bệnh nhân này cần có đủ dụng cụ thử đường huyết và insulin; được hướng dẫn chi tiết về cách dùng insulin, bù dịch và theo dõi đường huyết; đồng thời phải có sự liên hệ theo dõi chặt chẽ qua điện thoại với nhân viên y tế.

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim phổi và tri giác – Đánh giá ban đầu cần bao gồm kiểm tra trạng thái tim mạch, hô hấp và tâm thần của bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng lơ mơ hoặc hôn mê, cần xác định điểm thang đo hôn mê Glasgow (bảng 3). Ở bệnh nhân có điểm số ≤8, thường cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. (Xem “Lơ mơ và hôn mê ở người lớn”, mục ‘Quản lý’.)

Điều trị giảm thể tích và các bất thường điện giải – Bước đầu tiên trong điều trị DKA là truyền dịch đẳng trương (nước muối sinh lý hoặc dung dịch tinh thể đệm) để bù thể tích ngoại bào và ổn định huyết động (bảng 4). Việc bù thể tích cũng làm tăng đáp ứng với insulin bằng cách giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, giảm co mạch, cải thiện tưới máu và giảm nồng độ các hormone gây stress 8,9. Bước tiếp theo là điều chỉnh tình trạng thiếu hụt kali (nếu có). Việc bù kali có thể ảnh hưởng đến lựa chọn loại dịch truyền; cần cân nhắc tác động thẩm thấu của việc bù kali vì kali có hoạt tính thẩm thấu tương đương với natri. (Xem ‘Bù dịch’ bên dưới và ‘Bù kali’ bên dưới.)

Sử dụng insulin – Insulin tĩnh mạch (IV) liều thấp nên được chỉ định cho tất cả bệnh nhân DKA mức độ trung bình đến nặng có nồng độ kali máu ≥3,5 mEq/L. Nếu kali máu <3,5 mEq/L, cần trì hoãn liệu pháp insulin cho đến khi việc bù kali giúp nồng độ kali máu tăng lên trên 3,5 mEq/L. Việc trì hoãn này là cần thiết vì insulin sẽ thúc đẩy kali đi vào trong tế bào, làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu và có thể gây ra các rối loạn nhịp tim. Insulin thường (regular insulin) đường tĩnh mạch và các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh có hiệu quả tương đương trong điều trị DKA. Insulin đường dưới da có thể được sử dụng thay vì đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân DKA mức độ nhẹ đến trung bình không có biến chứng. (Xem ‘Insulin’ bên dưới.)

Quản lý DKA đòi hỏi phải theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng thường xuyên, đồng thời xác định và điều trị bất kỳ yếu tố khởi phát nào, bao gồm cả tình trạng nhiễm trùng. Cần ngưng sử dụng các thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2), vì các thuốc này có thể khởi phát DKA. Nên cân nhắc mạnh mẽ việc ngưng vĩnh viễn các thuốc ức chế SGLT2 này. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Các yếu tố khởi phát’.)

Cách tiếp cận của chúng tôi được nêu dưới đây dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và phần lớn thống nhất với các hướng dẫn đồng thuận từ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội các Khoa Nội trú Đái tháo đường Vương quốc Anh (JBDS), Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Hiệp hội Công nghệ Đái tháo đường (DTS) trong việc quản lý các cơn tăng đường huyết cấp tính (thuật toán 1) 4,10,11.

Bù dịch

Đối với bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA), chúng tôi khuyến cáo bù dịch và điện giải đường tĩnh mạch (IV) để điều chỉnh cả tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu.

Lựa chọn dịch truyền ban đầu

Dịch tinh thể đẳng trương – Nên sử dụng nước muối sinh lý (natri clorid [NaCl] 0,9%) hoặc dung dịch tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ: Lactated Ringer) để bù thể tích. Dung dịch tinh thể đệm có thể giúp rút ngắn thời gian giải quyết DKA và giảm mức độ nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu, không tăng khoảng trống anion, vốn là tình trạng thường gặp sau khi truyền một lượng lớn nước muối sinh lý.

Hiện chưa có thử nghiệm nào so sánh trực tiếp giữa nước muối sinh lý và dung dịch tinh thể đệm dành riêng cho bệnh nhân DKA. Trong một phân tích phân nhóm từ hai thử nghiệm ngẫu nhiên cụm đánh giá việc lựa chọn dịch đẳng trương trong môi trường cấp cứu hoặc chăm sóc đặc biệt, những người lớn bị DKA được truyền dung dịch tinh thể đệm (n = 94) có thời gian giải quyết DKA ngắn hơn so với nhóm được truyền nước muối sinh lý (n = 78; trung vị lần lượt là 13 so với 16,9 giờ) 12. Một nghiên cứu thuần tập và phân tích gộp sau đó cũng đưa ra kết luận tương tự 13,14.

Bổ sung dextrose vào dịch truyền IV – Đối với bệnh nhân có nồng độ glucose máu ban đầu <250 mg/dL (13,9 mmol/L), nên bổ sung dextrose vào dịch truyền ngay khi bắt đầu điều trị. Những bệnh nhân này cần đồng thời insulin để điều trị tình trạng toan ceton và glucose để ngăn ngừa hạ đường huyết.

Tốc độ bù dịch ban đầu

Tốc độ truyền dịch đẳng trương ban đầu tối ưu phụ thuộc vào tình trạng thể tích của bệnh nhân:

  • Ở bệnh nhân sốc giảm thể tích, dịch đẳng trương ban đầu nên được truyền nhanh nhất có thể. (Xem “Điều trị giảm thể tích nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”.)
  • Ở bệnh nhân giảm thể tích nhưng không kèm sốc hoặc suy tim/suy thận, dịch đẳng trương được truyền với tốc độ từ 15 đến 20 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng mỗi giờ (khoảng 1000 mL/giờ ở người có kích thước trung bình) trong vài giờ đầu, với liều tối đa <50 mL/kg trong bốn giờ đầu (thuật toán 1) 1.
  • Ở bệnh nhân giảm thể tích nhẹ hoặc có thể tích tuần hoàn bình thường, dịch đẳng trương được truyền với tốc độ thấp hơn, dựa trên đánh giá lâm sàng.

Mục tiêu là điều chỉnh mức thiếu hụt ước tính trong vòng 24 đến 48 giờ đầu. Không nên giảm áp lực thẩm thấu quá nhanh vì điều này có thể dẫn đến phù não. Mức độ đầy đủ của việc bù dịch được đánh giá thông qua theo dõi huyết động và cận lâm sàng thường xuyên. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới và ‘Phù não’ bên dưới.)

Quản lý dịch truyền tiếp theo

Chuyển sang dịch nhược trương – Sau 2 hoặc 3 giờ truyền dịch đầu tiên, việc bù dịch tối ưu sẽ phụ thuộc vào tình trạng thể tích, mức độ hydrat hóa, nồng độ điện giải huyết thanh và lượng nước tiểu. Thành phần dịch truyền tĩnh mạch thích hợp nhất được xác định dựa trên nồng độ natri được “điều chỉnh” theo mức độ tăng đường huyết. Nồng độ natri “đã điều chỉnh” có thể được ước tính bằng cách cộng thêm 2 mEq/L vào nồng độ natri huyết tương cho mỗi 100 mg/dL (5,5 mmol/L) tăng lên trên mức 100 mg/dL (5,5 mmol/L) (máy tính 1).

Nếu nồng độ natri huyết thanh “đã điều chỉnh” là 1:

  • <135 mEq/L: Tiếp tục truyền dịch đẳng trương với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ.
  • ≥135 mEq/L: Thường chuyển sang truyền nước muối nửa đẳng trương (0,45% NaCl) với tốc độ 250 đến 500 mL/giờ để cung cấp dịch không điện giải.

Bổ sung dextrose vào dịch truyền IV – Đối với bệnh nhân DKA có tăng đường huyết, chúng tôi bổ sung dextrose (5% đến 10%) vào dung dịch muối khi nồng độ glucose máu giảm xuống <250 mg/dL (13,9 mmol/L) (thuật toán 1).

Các lưu ý đặc biệt

Bù kali liều cao

Rất hiếm khi cần bù kali với tốc độ >20 đến 30 mEq/giờ. Nếu cần tốc độ truyền cao như vậy, kali clorid (KCl) nên được pha vào dung dịch muối nửa đẳng trương (0,45% NaCl) thay vì dung dịch đẳng trương (0,9% NaCl). Các muối kali có tác dụng thẩm thấu tương đương với muối natri, do đó việc thêm kali vào dung dịch đẳng trương sẽ tạo thành dung dịch ưu trương. (Xem ‘Tác dụng thẩm thấu của các muối kali’ bên dưới.)

Suy giảm chức năng thận hoặc tim

Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc tim, cần theo dõi thường xuyên hơn để tránh tình trạng quá tải dịch do điều trị 4,9,15. Thay vì truyền dịch đẳng trương liên tục, những bệnh nhân này có thể được quản lý bằng cách bù dịch từng đợt với thể tích nhỏ (ví dụ: 250 mL) 4.

Bù kali

Việc bù kali được bắt đầu ngay lập tức nếu nồng độ kali huyết thanh ≤5,0 mEq/L, với điều kiện lượng nước tiểu đạt yêu cầu (lượng nước tiểu khoảng ≥50 mL/giờ hoặc 0,5 mL/kg/giờ) (thuật toán 1). Hầu hết tất cả bệnh nhân DKA đều có tình trạng thiếu hụt kali đáng kể, thường do mất qua nước tiểu gây ra bởi lợi niệu thẩm thấu do đường huyết và tình trạng cường aldosterone thứ phát. Mặc dù thiếu hụt kali toàn thể, nồng độ kali huyết thanh khi nhập viện thường ở mức bình thường, hoặc tăng ở khoảng một phần ba các trường hợp. Nguyên nhân chủ yếu là do thiếu hụt insulin, tăng áp lực thẩm thấu và nhiễm toan, khiến kali dịch chuyển từ trong tế bào ra ngoài 16.

Bù kali ban đầu

Kali huyết thanh <3,5 mEq/L – Nếu nồng độ kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L, không được dùng insulin cho đến khi nồng độ kali được nâng lên trên ngưỡng này. Nên truyền tĩnh mạch kali clorid (KCl; 10 đến 20 mEq/giờ, thường yêu cầu pha 10 đến 20 mEq/L vào mỗi lít dịch truyền). Bệnh nhân bị hạ kali máu nặng có thể cần bù kali tích cực hơn (ví dụ: 30 mEq/giờ, có khả năng cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm) để nâng nồng độ kali huyết thanh lên trên 3,5 mEq/L 17-19. Nếu cần thiết, tốc độ truyền kali >20 đến 30 mEq/giờ gây kích ứng mạnh các tĩnh mạch ngoại biên và thường phải truyền vào tĩnh mạch trung tâm lớn hoặc qua nhiều đường tĩnh mạch ngoại biên. Các tốc độ truyền cao như vậy cũng thường yêu cầu theo dõi nhịp tim.

Kali huyết thanh từ 3,5 đến 5,0 mEq/L – Nếu nồng độ kali huyết thanh ban đầu từ 3,5 đến 5,0 mEq/L, thêm KCl (10 đến 20 mEq) vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch. Điều chỉnh việc bù kali để duy trì nồng độ kali huyết thanh trong khoảng từ 4 đến 5 mEq/L.

Kali huyết thanh >5,0 mEq/L – Nếu nồng độ kali huyết thanh ban đầu >5,0 mEq/L, việc bù kali nên được trì hoãn cho đến khi nồng độ này giảm xuống dưới mức 5,0 mEq/L. Cần theo dõi kali huyết thanh mỗi hai giờ.

Việc sử dụng insulin sẽ nhanh chóng đảo ngược tình trạng phân bố kali bất thường và có thể dẫn đến sự sụt giảm mạnh nồng độ kali huyết thanh, ngay cả khi đang bù kali 17,18. Tuy nhiên, việc bù kali phải được thực hiện thận trọng, đặc biệt nếu chức năng thận suy giảm và/hoặc lượng nước tiểu vẫn dưới 50 mL/giờ. Việc theo dõi chặt chẽ kali huyết thanh là rất thiết yếu. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết ở người lớn: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, mục ‘Kali’.)

Tác động thẩm thấu của muối kali

Muối kali khi thêm vào dịch truyền tĩnh mạch có tác dụng thẩm thấu tương tự như muối natri, và điều này cần được cân nhắc khi xác định ảnh hưởng tiềm tàng của dịch truyền đến áp lực thẩm thấu. Ví dụ, 40 mEq KCl thêm vào 1 L dịch sẽ tạo ra 80 mOsmol/L độ thẩm thấu điện giải. Việc thêm 40 mEq kali vào 1 L nước muối nửa đẳng trương tạo ra một dung dịch có độ thẩm thấu là 234 mOsmol/L (77 mEq NaCl và 40 mEq KCl), tương đương về mặt thẩm thấu với nước muối 3/4 đẳng trương. (Độ thẩm thấu của nước muối đẳng trương là 308 mOsmol/L.) Nếu 40 mEq KCl được thêm vào nước muối đẳng trương, độ thẩm thấu cuối cùng sẽ là khoảng Normally I can help with things like this, but I don’t seem to have access to that content. You can try again or ask me for something else.

Insulin

Bắt đầu điều trị bằng insulin

Thời điểm khởi đầu insulin – Chúng tôi khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng insulin ngay lập tức cho tất cả bệnh nhân DKA có nồng độ kali huyết thanh ≥3,5 mmol/L. Chỉ định duy nhất cho việc trì hoãn khởi đầu liệu pháp insulin là khi kali huyết thanh <3,5 mEq/L, vì insulin sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu thông qua việc thúc đẩy kali đi vào trong tế bào. Những bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L cần được bù dịch và bù kali trước khi điều trị bằng insulin. Liệu pháp insulin nên được trì hoãn cho đến khi kali huyết thanh >3,5 mEq/L để tránh các biến chứng như rối loạn nhịp tim, ngưng tim và yếu cơ hô hấp 1,17,18. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên và ‘Bù kali’ bên trên.)

Tác dụng đối với glucose và nhiễm toan ceton – Liệu pháp insulin làm giảm nồng độ glucose huyết thanh (chủ yếu bằng cách giảm sản xuất glucose tại gan và tăng cường sử dụng tại ngoại biên 20), làm giảm quá trình sản xuất ceton (bằng cách giảm cả quá trình phân hủy lipid và tiết glucagon), đồng thời có thể làm tăng cường sự tiêu thụ ceton. Quá trình ức chế phân hủy lipid và sinh ceton đòi hỏi nồng độ insulin thấp hơn nhiều so với mức cần thiết để làm giảm nồng độ glucose huyết thanh. Do đó, nếu liều insulin đang được sử dụng giúp giảm nồng độ glucose, thì liều này cũng đủ để ngăn chặn quá trình tạo ceton 20-22. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết ở người lớn: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, mục ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

DKA mức độ trung bình đến nặng

Insulin truyền tĩnh mạch

Trong trường hợp DKA mức độ trung bình đến nặng, việc điều trị có thể bắt đầu bằng truyền tĩnh mạch liên tục insulin thường (regular insulin) với tốc độ cố định 0,1 đơn vị/kg mỗi giờ (tương đương 7 đơn vị/giờ ở bệnh nhân nặng 70 kg) (thuật toán 1) 21,23-26. Ngoài ra, có thể truyền insulin với tốc độ thay đổi theo phác đồ do điều dưỡng thực hiện. Insulin thường và các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh truyền tĩnh mạch có hiệu quả tương đương trong điều trị DKA 27. Việc lựa chọn loại insulin truyền tĩnh mạch phụ thuộc vào quy định tại cơ sở y tế, kinh nghiệm của bác sĩ và các yếu tố chi phí. Chúng tôi thường ưu tiên sử dụng insulin thường thay vì các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh hoặc siêu nhanh, vì hiệu quả khi truyền tĩnh mạch là tương đương nhưng chi phí thấp hơn nhiều. (Xem “Các nguyên tắc chung của liệu pháp insulin trong đái tháo đường”, mục ‘Các loại insulin người’.)

Tiêm bolus insulin nếu việc truyền dịch bị trì hoãn – Nếu việc bắt đầu truyền insulin bị chậm trễ (ví dụ: do khó khăn trong việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch), nên tiêm bolus insulin thường qua đường tĩnh mạch (IV) hoặc tiêm bắp (IM) với liều 0,1 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể để nhanh chóng nâng nồng độ insulin, sau đó duy trì bằng truyền liên tục.

Vai trò của insulin nền tác dụng kéo dài đường dưới da – Trong quản lý cấp cứu DKA, các chuyên gia có quan điểm khác nhau về việc sử dụng insulin nền tác dụng kéo dài đường dưới da. Một số chuyên gia tránh sử dụng insulin nền đường dưới da trong thời gian đang truyền insulin tĩnh mạch do lo ngại nguy cơ hạ đường huyết và/hoặc hạ kali máu. Tuy nhiên, các chuyên gia khác vẫn chỉ định insulin tác dụng kéo dài trong khi đang truyền insulin tĩnh mạch, dựa trên bằng chứng cho thấy phương pháp này giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục DKA và giảm thời gian nằm viện 4. Tất cả bệnh nhân đều cần được dùng insulin nền dưới da trước khi ngưng truyền insulin tĩnh mạch. (Xem ‘Chuyển sang insulin đường dưới da’ bên dưới.)

Đáp ứng đường huyết dự kiến – Truyền insulin thường liên tục sẽ làm giảm nồng độ glucose huyết thanh khoảng 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) mỗi giờ 20,24-26. Việc sử dụng liều cao hơn thường không mang lại hiệu quả hạ đường huyết rõ rệt hơn, có lẽ vì các thụ thể insulin đã bão hòa hoàn toàn ở liều thấp hơn 23. Tuy nhiên, nếu nồng độ glucose huyết thanh không giảm được ít nhất 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) so với giá trị ban đầu trong giờ đầu tiên, cần kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch để đảm bảo insulin đang được truyền vào cơ thể và không có bộ lọc đường truyền nào (có khả năng gắn kết với insulin) được lắp vào dây truyền. Sau khi đã loại trừ các khả năng trên, nên tăng gấp đôi tốc độ truyền insulin mỗi giờ cho đến khi đạt được mức giảm đường huyết ổn định như mong đợi.

Sự sụt giảm glucose huyết thanh là kết quả của cả hoạt tính insulin và việc bù thể tích tuần hoàn. Chỉ riêng việc bù dịch cũng có thể làm giảm glucose huyết thanh từ 35 đến 70 mg/dL (1,9 đến 3,9 mmol/L) mỗi giờ trong giai đoạn đầu, nhờ vào sự phối hợp của các yếu tố: mở rộng thể tích dịch ngoại bào, giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, tăng thải trừ qua nước tiểu do cải thiện tưới máu thận và giảm nồng độ các hormone gây stress 25,28.

Điều chỉnh liều insulin và bù dextrose

Khi nồng độ glucose huyết thanh <250 mg/dL (13,9 mmol/L), cần thêm dextrose 5% đến 10% vào dịch truyền tĩnh mạch và giảm tốc độ truyền insulin xuống 0,05 đơn vị/kg mỗi giờ (hoặc theo phác đồ tốc độ thay đổi) 7,9,23. Nếu có thể, không nên để glucose huyết thanh giảm nhanh xuống dưới 200 mg/dL (11,1 mmol/L), vì điều này có thể thúc đẩy nguy cơ phù não. (Xem ‘Phù não’ bên dưới và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em: Tổn thương não (phù não)”.)

Nên duy trì glucose huyết thanh trong khoảng từ 150 đến 200 mg/dL (8,3 đến 11,1 mmol/L) cho đến khi DKA được giải quyết. (Xem ‘Tiêu chuẩn giải quyết’ bên dưới.)

DKA mức độ nhẹ đến trung bình không có biến chứng

Insulin đường dưới da

Bệnh nhân bị DKA mức độ nhẹ đến trung bình, không có biến chứng (bảng 1) có thể được điều trị an toàn bằng các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh đường dưới da ngay tại khoa nội tổng quát hoặc khoa cấp cứu, với điều kiện có đủ nhân sự để theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và kiểm tra đường huyết mao mạch bằng máy đo đáng tin cậy, thông thường mỗi giờ một lần. Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM) trong môi trường này do thiếu bằng chứng hỗ trợ.

Tiêm bolus insulin – Nên tiêm liều bolus khởi đầu của insulin tác dụng nhanh với liều 0,1 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể.

Phác đồ insulin khởi đầu – Sau liều bolus ban đầu, có thể sử dụng một trong các phác đồ insulin tác dụng nhanh sau đây:

  • 0,1 đơn vị/kg tiêm mỗi giờ
  • hoặc 0,2 đơn vị/kg tiêm mỗi hai giờ

Ở bệnh nhân DKA không biến chứng, liệu pháp insulin tiêm bắp, tiêm dưới da và tiêm tĩnh mạch cho thấy hiệu quả và độ an toàn tương đương nhau 29-33. Đường tiêm dưới da ít đau hơn so với tiêm bắp, và dữ liệu thử nghiệm ủng hộ tính an toàn của các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh (ví dụ: insulin lispro, aspart) khi dùng mỗi một hoặc hai giờ (thuật toán 1) 29,30. Đối với bệnh nhân DKA mức độ nhẹ, có thể tiêm insulin tác dụng trung bình hoặc tác dụng kéo dài ngay khi bắt đầu điều trị, phối hợp cùng insulin tác dụng nhanh.

Điều chỉnh liều insulin và bù dextrose

Khi nồng độ glucose huyết thanh <250 mg/dL (13,9 mmol/L), cần thực hiện đồng thời hai việc sau:

  • Giảm liều insulin xuống 0,05 đơn vị/kg mỗi giờ hoặc 0,1 đơn vị/kg mỗi hai giờ.
  • Thêm dextrose 5% đến 10% vào dịch truyền tĩnh mạch. Đối với những bệnh nhân khởi đầu với nồng độ glucose huyết thanh <250 mg/dL, nên bổ sung dextrose vào dịch truyền ngay lập tức và tiến hành đồng thời với liệu pháp insulin.

DKA bình đường huyết (glucose <200 mg/dL [11,1 mmol/L])

Đối với bệnh nhân DKA bình đường huyết, cách điều trị ban đầu tương tự như DKA mức độ nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, cách tiếp cận của chúng tôi có một số khác biệt như sau:

  • Cần thêm dextrose (5% đến 10%) vào dịch truyền tĩnh mạch ngay lập tức và bắt đầu đồng thời với liệu pháp insulin.
  • Chúng tôi không chỉ định tiêm bolus insulin tác dụng nhanh.
  • Liều insulin khởi đầu là 0,05 đơn vị/kg mỗi giờ hoặc 0,1 đơn vị/kg mỗi hai giờ.
  • Nếu DKA bình đường huyết có liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2, cần ngưng thuốc này ngay lập tức. Đối với những trường hợp khởi phát DKA trong khi đang điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2, chúng tôi không khuyến cáo khởi động lại loại thuốc này sau khi DKA đã được giải quyết 4.

Phương pháp đo glucose

Các phép đo glucose huyết thanh nên được thực hiện bằng thiết bị đo tại giường được bệnh viện phê duyệt hoặc tại phòng xét nghiệm hóa sinh, và không được sử dụng các thiết bị CGM. Thiết bị CGM đo nồng độ glucose trong dịch kẽ thay vì trong máu tuần hoàn. Kết quả là, nếu đường huyết đang thay đổi nhanh chóng, các giá trị thu được từ CGM có thể có độ trễ từ 10 đến 15 phút so với nồng độ glucose tĩnh mạch. Hơn nữa, CGM có thể kém chính xác hơn trong bối cảnh tăng hoặc hạ đường huyết nghiêm trọng, giảm thể tích tuần hoàn, thay đổi thể tích dịch lớn và/hoặc nhiễm toan. (Xem “Theo dõi đường huyết trong quản lý ngoại trú ở người lớn mắc đái tháo đường không mang thai”, mục ‘Hệ thống CGM’.)

Bicarbonate và nhiễm toan chuyển hóa

Chỉ định sử dụng bicarbonate (hiếm khi được chỉ định)

Mặc dù chỉ định điều trị bằng natri bicarbonate vẫn còn gây tranh cãi 34, một số bệnh nhân chọn lọc có thể có lợi từ việc điều trị bằng kiềm một cách thận trọng. Các trường hợp này bao gồm:

  • pH động mạch <7,0 – Ở bệnh nhân có pH động mạch <7,0, tình trạng giảm khả năng co bóp cơ tim và giãn mạch có thể làm suy giảm tưới máu mô 35,36. Khi pH động mạch ≥7,0, hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng không cần thiết phải điều trị bằng bicarbonate vì liệu pháp insulin và bù thể tích tuần hoàn sẽ phần lớn đảo ngược tình trạng nhiễm toan chuyển hóa 37.

Ở bệnh nhân DKA, bằng chứng về lợi ích của liệu pháp bicarbonate vẫn còn thiếu 38-40 và những lo ngại chủ yếu mang tính lý thuyết về các tác hại tiềm tàng vẫn tồn tại. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 21 bệnh nhân DKA có pH động mạch khi nhập viện từ 6,90 đến 7,14 (trung bình 7,01), liệu pháp bicarbonate không làm thay đổi tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong 38. Tuy nhiên, nghiên cứu này có quy mô nhỏ và giới hạn ở những bệnh nhân có pH động mạch ≥6,90; tốc độ tăng pH động mạch và bicarbonate huyết thanh không khác biệt giữa nhóm dùng bicarbonate và nhóm giả dược. Chưa có thử nghiệm nào được thực hiện để đánh giá việc sử dụng bicarbonate trong DKA với giá trị pH <6,90.

  • Kali huyết thanh >6,4 mEq/L hoặc các thay đổi do tăng kali máu trên điện tâm đồ (ECG) – Ở những bệnh nhân bị tăng kali máu và nhiễm toan có khả năng đe dọa tính mạng, việc dùng bicarbonate có thể thúc đẩy kali đi vào trong tế bào, từ đó làm giảm nồng độ kali huyết thanh. Nồng độ kali chính xác để kích hoạt can thiệp này chưa được xác định; chúng tôi thường chỉ định natri bicarbonate nếu mức kali >6,4 mEq/L hoặc nếu các thay đổi do tăng kali máu biểu hiện rõ trên ECG 41. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”.)

Liều dùng và theo dõi

Đối với bệnh nhân có pH <7,0, chúng tôi chỉ định 100 mmol natri bicarbonate pha trong 400 mL nước vô khuẩn, truyền trong hai giờ 4. Nếu nồng độ kali huyết thanh <5,0 mEq/L, chúng tôi thêm 20 mEq KCl. Khi nồng độ bicarbonate tăng lên, kali huyết thanh có thể giảm xuống, do đó có thể cần bù KCl tích cực hơn.

Cần theo dõi pH tĩnh mạch và nồng độ bicarbonate mỗi hai giờ; có thể lặp lại liều bicarbonate cho đến khi pH tăng trên 7,0. (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới.)

Các nguy cơ tiềm ẩn của bicarbonate

Việc sử dụng bicarbonate còn gây tranh cãi do các tác dụng bất lợi tiềm tàng sau đây:

Bù phosphate (hiếm khi cần thiết)

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường quy việc bù phosphate trong điều trị DKA.

Tuy nhiên, nếu xảy ra tình trạng hạ phosphate máu nghiêm trọng (nồng độ phosphate huyết thanh <1 mg/dL hoặc 0,32 mmol/L), cần chỉ định bù phosphate, đặc biệt nếu bệnh nhân xuất hiện suy giảm chức năng tim, thiếu máu tán huyết và/hoặc ức chế hô hấp 44-48. Khi cần thiết, có thể thêm 20 đến 30 mEq phosphate kali hoặc phosphate natri vào 1 L dịch truyền tĩnh mạch.

Mặc dù tình trạng thiếu hụt phosphate toàn thể rất phổ biến trong đái tháo đường không kiểm soát, nồng độ phosphate huyết thanh ban đầu có thể ở mức bình thường hoặc tăng cao do phosphate dịch chuyển từ trong tế bào ra ngoài 45,49. Giống như kali, tình trạng thiếu hụt phosphate và hạ phosphate máu có thể bị phơi bày nhanh chóng sau khi bắt đầu liệu pháp insulin và bù thể tích đường tĩnh mạch. Điều này thường dẫn đến hạ phosphate máu không triệu chứng và sẽ dần tự hồi phục. (Xem “Hạ phosphate máu: Biểu hiện lâm sàng của thiếu hụt phosphate”.)

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng trên bệnh nhân DKA đã không cho thấy hiệu quả có lợi của việc bù phosphate đối với thời gian giải quyết nhiễm toan ceton, liều insulin cần thiết, hoặc tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 50-52. Ngoài ra, bù phosphate có thể gây ra các tác dụng phụ như hạ canxi máu và hạ magie máu 50,53-55.

THEO DÕI

Lịch theo dõi

Bảng ghi chú các thông số xét nghiệm và lâm sàng giúp hình dung và đánh giá tốt hơn bức tranh lâm sàng trong suốt quá trình điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) (biểu mẫu 1).

Tăng đường huyết và nhiễm toan chuyển hóa – Glucose huyết thanh nên được đo mỗi giờ cho đến khi ổn định, trong khi các chỉ số điện giải huyết thanh, ure máu (BUN), phosphate, creatinine và pH tĩnh mạch nên được đo mỗi 2 đến 4 giờ, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng lâm sàng 1,7. Việc đo glucose huyết thanh nên thực hiện bằng các thiết bị tại giường được bệnh viện phê duyệt hoặc tại phòng xét nghiệm hóa sinh, không nên sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM), vì chúng có thể không phản ánh được sự thay đổi nhanh chóng và kém chính xác trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. (Xem ‘Phương pháp đo glucose’ bên trên.)

Việc theo dõi bằng khí máu động mạch là không cần thiết trong quá trình điều trị DKA; pH tĩnh mạch (thấp hơn pH động mạch khoảng 0,03 đơn vị) 56 là đủ để đánh giá đáp ứng điều trị, đồng thời tránh được đau đớn và các biến chứng tiềm ẩn do chọc dò động mạch lặp lại. Nếu có sẵn kết quả xét nghiệm máu nhanh chóng, một lựa chọn thay thế cho việc theo dõi pH tĩnh mạch là theo dõi nồng độ bicarbonate huyết thanh (để đánh giá mức độ hồi phục nhiễm toan chuyển hóa).

Nhiễm ceton huyết

  • Beta-hydroxybutyrate trong máu hoặc huyết thanh (ưu tiên sử dụng khi có sẵn) – Nên đo beta-hydroxybutyrate trong máu hoặc huyết thanh mỗi 2 giờ. Tại những nơi có sẵn, các máy đo ceton tại giường cho phép đo beta-hydroxybutyrate trong máu mao mạch là một lựa chọn thay thế cho việc đo beta-hydroxybutyrate huyết thanh 4,57. Các thiết bị này ngày càng trở nên phổ biến, đáng tin cậy và tiện lợi.
  • Khoảng trống anion huyết thanh – Khi không có sẵn máy đo tại giường và xét nghiệm beta-hydroxybutyrate huyết thanh, việc theo dõi pH tĩnh mạch và/hoặc bicarbonate tĩnh mạch kèm theo tính toán khoảng trống anion huyết thanh là đủ. Sự tích tụ các anion ceton (tổng của beta-hydroxybutyrate và acetoacetate) làm tăng khoảng trống anion so với mức cơ bản, và sự gia tăng này phản ánh tổng nồng độ của chúng trong huyết thanh. Khoảng trống anion được tính bằng cách lấy các cation đo được chính trừ đi các anion đo được chính (clorid và bicarbonate). Nồng độ natri dùng cho tính toán này là nồng độ do phòng xét nghiệm báo cáo, không phải nồng độ natri “đã điều chỉnh”.
  • Ceton trong huyết thanh hoặc nước tiểu (không phù hợp để theo dõi) – Mặc dù việc đánh giá nồng độ ceton bằng phương pháp nitroprusside có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định nhiễm toan ceton, nhưng chúng không nên được dùng để theo dõi sự giải quyết của DKA. Nitroprusside phản ứng chủ yếu với acetoacetate, mức độ phản ứng với acetone (không phải là một axit) thấp hơn nhiều, và không phản ứng với beta-hydroxybutyrate. Một xét nghiệm nitroprusside dương tính có thể tồn tại đến 36 giờ sau khi DKA đã được giải quyết do phản ứng với acetone, vốn được thải trừ chậm chủ yếu qua phổi 58,59. Vì acetone không phải là axit, phản ứng nitroprusside kéo dài do acetone không cho thấy tình trạng nhiễm toan ceton. Ngoài ra, việc điều trị tích cực DKA làm dịch chuyển phản ứng giữa beta-hydroxybutyrate và acetoacetate về phía acetoacetate. Điều này có thể dẫn đến kết quả xét nghiệm nitroprusside ngày càng dương tính hơn (do nồng độ acetoacetate cao hơn) mặc dù tình trạng nhiễm toan ceton đã cải thiện đáng kể (hình 1) 22.

Tiêu chí đánh giá hồi phục

Các tiêu chuẩn sau đây được sử dụng để xác định sự hồi phục của DKA:

  • Beta-hydroxybutyrate trong máu hoặc huyết thanh <0,6 mmol/L hoặc khoảng trống anion huyết thanh bình thường hóa (≤12 mEq/L).
  • pH tĩnh mạch ≥7,3 hoặc bicarbonate huyết thanh ≥18 mmol/L – Ở những bệnh nhân được truyền nước muối sinh lý, việc theo dõi sự hồi phục nhiễm toan có thể phức tạp do sự phát triển của tình trạng nhiễm toan tăng clo máu, không tăng khoảng trống anion. Nhiễm toan tăng clo máu không cho thấy DKA chưa được giải quyết. (Xem ‘Nhiễm toan tăng clo máu’ bên dưới.)
  • Glucose huyết thanh <200 mg/dL (11,1 mmol/L).

CHUYỂN SANG INSULIN ĐƯỜNG DƯỚI DA

Chúng tôi bắt đầu áp dụng phác đồ insulin dưới da đa liều (nền-bolus) khi tình trạng nhiễm toan ceton đã được giải quyết và bệnh nhân có khả năng ăn uống. (Xem ‘Tiêu chuẩn giải quyết’ bên trên.)

Thiết kế phác đồ insulin

Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước – Đối với những bệnh nhân đái tháo đường đã biết và trước đó đang được điều trị bằng insulin, có thể sử dụng lại phác đồ insulin cũ trước khi bị nhiễm toan ceton (DKA) nếu đường huyết trước khi nhập viện gần đạt hoặc đã đạt mục tiêu. Đối với bệnh nhân sử dụng bơm ti insulin (truyền insulin dưới da liên tục), có thể tiếp tục sử dụng tốc độ nền trước đó. Tuy nhiên, nếu nhu cầu insulin tĩnh mạch (IV) cao hơn đáng kể so với nhu cầu insulin thông thường, việc tăng tạm thời tốc độ nền là hợp lý. Đối với những người sử dụng hệ thống phân phối insulin tự động một phần (vòng kín lai), việc duy trì “chế độ thủ công” trong 24 đến 48 giờ đầu tiên khi nhu cầu insulin trở về mức cơ bản cũng là một lựa chọn hợp lý. Nếu hệ thống phân phối insulin tự động được khởi động lại ngay lập tức, nồng độ đường huyết có khả năng sẽ cao hơn trong vài ngày đầu.

Đái tháo đường mới khởi phát

  • Tổng liều hàng ngày – Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 mới khởi phát nhập viện vì DKA, liều tổng hàng ngày (TDD) khởi đầu từ 0,5 đến 0,6 đơn vị/kg/ngày là hợp lý cho đến khi xác định được liều tối ưu. Ở những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao, có thể dùng TDD khởi đầu là 0,3 đơn vị/kg. (Xem “Quản lý đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường tuýp 1” và “Các nguyên tắc chung của liệu pháp insulin trong đái tháo đường”.)
  • Insulin nền – Khoảng 40% đến 60% TDD nên được dùng dưới dạng insulin nền, có thể là glargine hoặc detemir U-100 tiêm một hoặc hai lần mỗi ngày (loại detemir dự kiến ngừng sản xuất tại Hoa Kỳ vào năm 2024), hoặc insulin tác dụng trung bình (NPH – neutral protamine Hagedorn) tiêm hai lần mỗi ngày. Insulin tác dụng kéo dài có thể được tiêm vào buổi sáng hoặc trước khi đi ngủ; insulin NPH thường được chia khoảng hai phần ba liều vào buổi sáng và một phần ba liều vào buổi tối. Trong bối cảnh này, chúng tôi không sử dụng degludec hoặc insulin glargine U-300 tác dụng siêu kéo dài, vì các loại này cần ít nhất 3 đến 4 ngày để đạt trạng thái ổn định do thời gian bán thải dài 60.
  • Insulin bữa ăn (Prandial insulin) – Phần TDD còn lại được dùng dưới dạng insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh, chia theo các bữa ăn. Nếu insulin nền là NPH, có thể không cần bổ sung insulin tác dụng nhanh vào giữa ngày (trước bữa trưa). Việc theo dõi đường huyết thường xuyên, ưu tiên sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM) và giáo dục toàn diện về đái tháo đường là rất quan trọng sau khi bắt đầu phác đồ insulin mới ở những bệnh nhân chưa từng điều trị trước đây. (Xem “Các nguyên tắc chung của liệu pháp insulin trong đái tháo đường”, “Quản lý đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường tuýp 1”, mục ‘Thiết kế phác đồ insulin MDI’ và “Liệu pháp insulin trong đái tháo đường tuýp 2”.)

Thời điểm tiêm liều đầu tiên

Nên tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch từ một đến hai giờ sau khi bắt đầu dùng insulin tác dụng nhanh dưới da. Liều insulin nền đầu tiên cũng cần được tiêm trước khi ngưng insulin tĩnh mạch. Nếu bắt đầu dùng insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài mà không kèm insulin tác dụng nhanh, việc truyền insulin tĩnh mạch nên được duy trì từ hai đến bốn giờ sau khi tiêm insulin dưới da. Việc ngưng đột ngột insulin tĩnh mạch sẽ làm giảm cấp tính nồng độ insulin và có thể dẫn đến tái phát tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton.

Insulin nền (ví dụ: NPH, glargine U-100 hoặc detemir) có thể được tiêm cùng lúc với liều insulin tác dụng nhanh đầu tiên (ví dụ: vào buổi sáng trước bữa ăn) hoặc tiêm trước khi đi ngủ vào đêm hôm trước.

BIẾN CHỨNG

Hạ đường huyết và hạ kali máu là những biến chứng phổ biến nhất trong quá trình điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA). Các biến chứng này đã trở nên ít phổ biến hơn nhiều kể từ khi phác đồ truyền insulin tĩnh mạch (IV) liều thấp và việc theo dõi chặt chẽ kali huyết thanh được áp dụng 61. Tình trạng tăng đường huyết có thể tái phát do gián đoạn hoặc ngưng truyền insulin tĩnh mạch mà không có sự chồng lấp đầy đủ với insulin đường dưới da.

Phù não

Phù não trong đái tháo đường không kiểm soát chủ yếu là bệnh lý ở trẻ em, và hầu hết tất cả các bệnh nhân bị ảnh hưởng đều dưới 20 tuổi 62. Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 12 đến 24 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị DKA, nhưng cũng có thể đã tồn tại trước khi khởi đầu trị liệu. Các vấn đề liên quan đến phù não trong DKA, bao gồm cơ chế bệnh sinh, được thảo luận chi tiết riêng biệt nhưng sẽ được tóm tắt ngắn gọn tại đây. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em: Tổn thương não (phù não)”.)

Đặc điểm lâm sàng – Phù não liên quan đến DKA có tỷ lệ tử vong khoảng 30% 4. Do đó, việc theo dõi cẩn thận các thay đổi về tình trạng tâm thần hoặc thần kinh để phát hiện sớm và điều trị phù não là rất cần thiết. Đau đầu là biểu hiện lâm sàng sớm nhất, tiếp theo là lờ đờ và giảm mức độ tỉnh táo. Tình trạng thần kinh có thể suy giảm nhanh chóng. Co giật, đại tiểu tiện không tự chủ, thay đổi đồng tử, nhịp tim chậm và ngưng thở có thể xảy ra. Các triệu chứng sẽ tiến triển nếu xảy ra thoát vị thân não, và tốc độ tiến triển có thể nhanh đến mức không kịp xuất hiện phù gai thị trên lâm sàng.

Các biện pháp phòng ngừa – Các biện pháp sau đây có thể làm giảm nguy cơ phù não ở những bệnh nhân có nguy cơ cao:

  • Bù dần dần lượng natri và nước thiếu hụt ở những bệnh nhân có tăng áp lực thẩm thấu (thuật toán 1).
  • Bổ sung dextrose vào dịch truyền tĩnh mạch khi nồng độ glucose huyết thanh giảm xuống <250 mg/dL (13,9 mmol/L). (Xem ‘Lựa chọn dịch truyền ban đầu’ bên trên.)

Quản lý – Hiện chưa có dữ liệu đánh giá kết quả và cách điều trị phù não ở người lớn. Các khuyến cáo điều trị hiện nay dựa trên đánh giá lâm sàng trong khi thiếu các bằng chứng khoa học cụ thể. Các báo cáo trường hợp và nghiên cứu nhỏ ở trẻ em cho thấy lợi ích từ việc sử dụng mannitol nhanh chóng (0,25 đến 1 g/kg) và có thể là nước muối ưu trương (3%) (5 đến 10 mL/kg trong 30 phút) 62. Các can thiệp này giúp làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, tạo ra sự dịch chuyển thẩm thấu của nước từ trong tế bào não ra ngoài và làm giảm tình trạng phù não.

Nhiễm toan tăng clo máu

Trong trường hợp không có bệnh thận nặng, hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng nước muối sinh lý đều phát triển tình trạng nhiễm toan tăng clo máu, có khoảng trống anion bình thường (nhiễm toan “không khoảng trống” hoặc “nhiễm toan tăng clo máu”) trong giai đoạn hồi phục nhiễm toan ceton. Điều này xảy ra vì hai lý do. Thứ nhất, việc bù thể tích tuần hoàn bằng dịch truyền tĩnh mạch giúp đảo ngược tình trạng co thắt thể tích và cải thiện chức năng thận, từ đó đẩy nhanh quá trình mất các anion ceton cùng với natri và kali 63,64. Sự mất mát các muối anion ceton này vào nước tiểu đại diện cho sự mất đi “bicarbonate tiềm năng” của cơ thể. Thứ hai, nước muối sinh lý có nồng độ clo là 154 mEq/L và không chứa bất kỳ tiền chất bicarbonate nào. Do đó, việc bù thể tích bằng nước muối sinh lý tạo ra một yếu tố nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu. Tình trạng nhiễm toan tăng clo máu sẽ dần tự hồi phục khi thận bài tiết ammonium chloride và tái tạo bicarbonate. Nguy cơ nhiễm toan tăng clo máu thấp hơn khi sử dụng dung dịch tinh thể đệm so với nước muối sinh lý vì nồng độ clo trong dung dịch đệm thấp hơn và chúng có chứa “bicarbonate tiềm năng” (ví dụ: acetate, lactate). Nhìn chung, không có di chứng lâm sàng nào đáng kể từ tình trạng nhiễm toan tăng clo máu trong bối cảnh này.

Phù phổi không do tim

Thiếu oxy máu và hiếm gặp hơn là phù phổi không do tim có thể là biến chứng trong quá trình điều trị DKA 65-68. Tình trạng thiếu oxy máu được cho là do sự sụt giảm áp lực thẩm thấu keo, dẫn đến tăng hàm lượng nước trong phổi và giảm độ đàn hồi của phổi 9. Bệnh nhân DKA được phát hiện có chênh lệch oxy phế nang-động mạch rộng và/hoặc có tiếng ran ở phổi có thể có nguy cơ cao phát triển phù phổi.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Nguyên tắc chung – Điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) bao gồm việc điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải thường gặp, bao gồm tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm toan chuyển hóa và thiếu hụt kali, đồng thời sử dụng insulin (thuật toán 1, bảng 1 và bảng 4). Việc theo dõi thường xuyên là rất cần thiết, đồng thời cần xác định và điều trị các yếu tố khởi phát tiềm ẩn. (Xem ‘Tổng quan và phác đồ’ bên trên.)

Bù dịch – Bệnh nhân DKA cần bù dịch qua đường tĩnh mạch (IV) để điều chỉnh cả tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu. Nước muối sinh lý và dung dịch tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ: Lactated Ringer) đều là những lựa chọn hợp lý. Tốc độ tối ưu được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng.

Đối với bệnh nhân có glucose huyết thanh ban đầu <250 mg/dL (13,9 mmol/L), nên bổ sung dextrose (5% đến 10%) vào dịch truyền ngay khi bắt đầu điều trị.

Tốc độ bù dịch ban đầu – Việc bù dịch cần điều chỉnh mức thiếu hụt thể tích ước tính trong vòng 24 đến 48 giờ đầu, cần thận trọng để tránh giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh quá nhanh. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên.)

  • Giảm thể tích tuần hoàn kèm sốc – Ở bệnh nhân sốc giảm thể tích, cần truyền dịch đẳng trương (nước muối sinh lý 0,9% hoặc dung dịch tinh thể đệm) nhanh nhất có thể. (Xem “Điều trị giảm thể tích nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”, mục ‘Sốc không do xuất huyết’.)
  • Giảm thể tích tuần hoàn không kèm sốc – Ở những bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nhưng không kèm sốc hoặc suy tim, chúng tôi gợi ý truyền dịch đẳng trương với tốc độ 15 đến 20 mL/kg mỗi giờ (khoảng 1000 mL/giờ ở người có kích thước trung bình) trong vài giờ đầu (Mức độ 2C).
  • Giảm thể tích nhẹ hoặc thể tích tuần hoàn bình thường – Truyền dịch đẳng trương với tốc độ thấp hơn so với bệnh nhân giảm thể tích không kèm sốc, dựa trên đánh giá lâm sàng.

Quản lý dịch truyền tiếp theo – Sau khi đã điều chỉnh thiếu hụt thể tích, sử dụng nước muối nửa đẳng trương (0,45%) với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ nếu nồng độ natri huyết thanh (đã điều chỉnh theo mức độ tăng đường huyết) ở mức bình thường hoặc tăng; tiếp tục dùng nước muối sinh lý với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ nếu nồng độ natri huyết thanh (đã điều chỉnh) ở mức thấp. (Xem ‘Quản lý dịch truyền tiếp theo’ bên trên.)

Bù kali – Hầu hết bệnh nhân DKA cần bù kali qua đường tĩnh mạch. Liều lượng phụ thuộc vào mức kali huyết thanh ban đầu (thuật toán 1). Ở bệnh nhân có kali máu cao (>5,0 mEq/L) và/hoặc lượng nước tiểu thấp (ví dụ: <50 mL/giờ hoặc 0,5 mL/kg/giờ), việc bù kali nên được trì hoãn cho đến khi kali ≤5,0 mEq/L và lượng nước tiểu ≥50 mL/giờ. Hầu hết bệnh nhân DKA đều có tình trạng thiếu hụt kali đáng kể (do mất qua nước tiểu và cường aldosterone thứ phát) mà mức kali huyết thanh có thể không phản ánh chính xác. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên và ‘Bù kali’ bên trên.)

Insulin – Ở bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L, liệu pháp insulin nên được trì hoãn cho đến khi kali huyết thanh >3,5 mEq/L để tránh biến chứng hạ kali máu. Cần bù kali tích cực để tránh trì hoãn thêm liệu pháp insulin và giảm nguy cơ nhiễm toan tiến triển (thuật toán 1). (Xem ‘Insulin’ bên trên.)

Liều insulin được điều chỉnh dựa trên kết quả đo đường huyết hàng giờ. Chúng tôi bổ sung dextrose vào dịch truyền tĩnh mạch khi glucose huyết thanh <250 mg/dL (13,9 mmol/L). Đối với bệnh nhân DKA có glucose huyết thanh ban đầu <250 mg/dL, dextrose cần được bổ sung vào dịch truyền ngay từ khi bắt đầu điều trị. (Xem ‘Bù dịch’ bên trên.)

DKA mức độ trung bình đến nặng – Bệnh nhân DKA trung bình đến nặng có kali huyết thanh ≥3,5 mEq/L cần liệu pháp insulin chuyên sâu (truyền insulin tĩnh mạch). Chúng tôi gợi ý sử dụng insulin thường (regular insulin) truyền tĩnh mạch thay vì các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart, glulisine) (Mức độ 2C), do hiệu quả tương đương và chi phí thấp hơn nhiều. Điều trị có thể bắt đầu với tốc độ truyền liên tục 0,1 đơn vị/kg mỗi giờ (thuật toán 1) 21,23-26. Tăng gấp đôi liều nếu glucose không giảm từ 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) trong giờ đầu tiên. Thay vào đó, có thể truyền insulin với tốc độ thay đổi theo phác đồ do điều dưỡng thực hiện. Nên duy trì glucose huyết thanh trong khoảng 150 đến 200 mg/dL (8,3 đến 11,1 mmol/L) cho đến khi DKA được giải quyết. (Xem ‘DKA mức độ trung bình đến nặng’ bên trên và ‘Tiêu chuẩn giải quyết’ bên trên.)

DKA mức độ nhẹ – Đối với bệnh nhân DKA mức độ nhẹ (bảng 1), có thể sử dụng các thuốc tương tự insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da cho điều trị ban đầu. Việc dùng insulin dưới da chỉ an toàn khi có đủ nhân sự để theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và đo glucose mao mạch thường xuyên bằng máy đo đáng tin cậy, thông thường mỗi giờ một lần. (Xem ‘DKA mức độ nhẹ đến trung bình không biến chứng’ bên trên.)

DKA bình đường huyết – Đối với bệnh nhân DKA bình đường huyết, điều trị ban đầu tương tự như DKA mức độ nhẹ. Dextrose (5% đến 10%) nên được bổ sung ngay vào dịch truyền tĩnh mạch và tiến hành đồng thời với liệu pháp insulin. (Xem ‘DKA bình đường huyết (glucose <200 mg/dL [11,1 mmol/L])’ bên trên.)

Chỉ định dùng bicarbonate – Với hầu hết bệnh nhân DKA, chúng tôi gợi ý không dùng natri bicarbonate (Mức độ 2C). Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhiễm toan nặng (pH động mạch <7,0), việc dùng bicarbonate là hợp lý. (Xem ‘Bicarbonate và nhiễm toan chuyển hóa’ bên trên.)

Chỉ định dùng phosphate – Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi gợi ý không dùng phosphate (Mức độ 2B). Tình trạng thiếu hụt phosphate toàn thể thường xuất hiện, nhưng việc bù phosphate thường quy không cho thấy lợi ích rõ ràng và có thể gây hạ canxi máu và hạ magie máu. Tuy nhiên, bệnh nhân bị hạ phosphate máu nghiêm trọng (<1 mg/dL [0,32 mmol/L]) nên được bù phosphate. (Xem ‘Bù phosphate (hiếm khi cần)’ bên trên.)

Theo dõi – Theo dõi bao gồm đo đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định và xét nghiệm hóa sinh cơ bản, phosphate và pH tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 giờ. Quá trình nhiễm ceton có thể được đánh giá bằng đo trực tiếp beta-hydroxybutyrate (xeton chính trong tuần hoàn) và/hoặc đo khoảng trống anion huyết thanh. Ngược lại, không nên sử dụng que thử xeton (phương pháp nitroprusside) vì chúng phản ứng với acetoacetate và acetone nhưng không phản ứng với beta-hydroxybutyrate. (Xem ‘Theo dõi’ bên trên.)

Biến chứng tiềm ẩn – Phù não hiếm gặp ở người lớn nhưng liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Các biện pháp phòng ngừa ở bệnh nhân nguy cơ cao bao gồm điều chỉnh dần dần (thay vì nhanh chóng) sự thiếu hụt dịch và natri, đồng thời duy trì đường huyết hơi cao cho đến khi bệnh nhân ổn định. (Xem ‘Phù não’ bên trên.)

Chuyển sang insulin đường dưới da – Chúng tôi áp dụng phác đồ insulin dưới da đa liều (nền-bolus) khi nhiễm toan ceton đã giải quyết và bệnh nhân có khả năng ăn uống. Việc truyền insulin tĩnh mạch nên được duy trì từ 1 đến 2 giờ sau khi bắt đầu dùng insulin tác dụng nhanh dưới da. Liều insulin nền đầu tiên cũng cần được tiêm trước khi ngưng insulin tĩnh mạch. Nếu bắt đầu dùng insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài mà không kèm insulin tác dụng nhanh, việc truyền tĩnh mạch nên tiếp tục từ 2 đến 4 giờ sau khi tiêm dưới da. Việc ngưng đột ngột insulin tĩnh mạch làm giảm cấp tính nồng độ insulin và có thể gây tái phát tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ceton.

Khi chuyển sang insulin dưới da, chúng tôi không sử dụng các loại insulin tác dụng siêu kéo dài (ví dụ: degludec, glargine U-300) làm insulin nền; do thời gian bán thải dài, chúng cần 2 đến 3 ngày để đạt trạng thái ổn định. (Xem ‘Chuyển sang insulin đường dưới da’ bên trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335.
  2. Arieff AI, Carroll HJ. Nonketotic hyperosmolar coma with hyperglycemia: clinical features, pathophysiology, renal function, acid-base balance, plasma-cerebrospinal fluid equilibria and the effects of therapy in 37 cases. Medicine (Baltimore) 1972; 51:73.
  3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, et al. Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1541.
  4. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024; 67:1455.
  5. Morris LR, Kitabchi AE. Efficacy of low-dose insulin therapy for severely obtunded patients in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 1980; 3:53.
  6. Daugirdas JT, Kronfol NO, Tzamaloukas AH, Ing TS. Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med 1989; 110:855.
  7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131.
  8. Bratusch-Marrain PR, Komajati M, Waldhausal W. The effect of hyperosmolarity on glucose metabolism. Pract Cardiol 1985; 11:153.
  9. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hypersmolar state. In: International Textbook of Diabetes Mellitus, 3rd, DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P (Eds), John Wiley & Sons, Chichester, UK 2004. p.1101.
  10. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94:340.
  11. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011; 28:508.
  12. Self WH, Evans CS, Jenkins CA, et al. Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis: A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open 2020; 3:e2024596.
  13. Szabó GV, Szigetváry C, Turan C, et al. Fluid resuscitation with balanced electrolyte solutions results in faster resolution of diabetic ketoacidosis than with 0.9% saline in adults – A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2024; 40:e3831.
  14. Jamison A, Mohamed A, Chedester C, et al. Lactated Ringer's versus normal saline in the management of acute diabetic ketoacidosis (RINSE-DKA). Pharmacotherapy 2024; 44:623.
  15. Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994; 2:115.
  16. Adrogué HJ, Lederer ED, Suki WN, Eknoyan G. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine (Baltimore) 1986; 65:163.
  17. Abramson E, Arky R. Diabetic acidosis with initial hypokalemia. Therapeutic implications. JAMA 1966; 196:401.
  18. Beigelman PM. Potassium in severe diabetic ketoacidosis. Am J Med 1973; 54:419.
  19. Murthy K, Harrington JT, Siegel RD. Profound hypokalemia in diabetic ketoacidosis: a therapeutic challenge. Endocr Pract 2005; 11:331.
  20. Luzi L, Barrett EJ, Groop LC, et al. Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis. Diabetes 1988; 37:1470.
  21. Barrett EJ, DeFronzo RA. Diabetic ketoacidosis: diagnosis and treatment. Hosp Pract (Off Ed) 1984; 19:89.
  22. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Joslin's Diabetes Mellitus, 13th, Kahn CR, Weir GC (Eds), Lea & Febiger, Philadelphia 1994. p.738.
  23. Brown PM, Tompkins CV, Juul S, Sönksen PH. Mechanism of action of insulin in diabetic patients: a dose-related effect on glucose production and utilisation. Br Med J 1978; 1:1239.
  24. Rosenthal NR, Barrett EJ. An assessment of insulin action in hyperosmolar hyperglycemic nonketotic diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60:607.
  25. Page MM, Alberti KG, Greenwood R, et al. Treatment of diabetic coma with continuous low-dose infusion of insulin. Br Med J 1974; 2:687.
  26. Padilla AJ, Loeb JN. "Low-dose" versus "high-dose" insulin regimens in the management of uncontrolled diabetes. A survey. Am J Med 1977; 63:843.
  27. Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, et al. Insulin analogs versus human insulin in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2009; 32:1164.
  28. Waldhäusl W, Kleinberger G, Korn A, et al. Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements and blood glucose concentration. Diabetes 1979; 28:577.
  29. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, et al. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med 2004; 117:291.
  30. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, et al. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes Care 2004; 27:1873.
  31. Andrade-Castellanos CA, Colunga-Lozano LE, Delgado-Figueroa N, Gonzalez-Padilla DA. Subcutaneous rapid-acting insulin analogues for diabetic ketoacidosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016:CD011281.
  32. Griffey RT, Schneider RM, Girardi M, et al. The SQuID protocol (subcutaneous insulin in diabetic ketoacidosis): Impacts on ED operational metrics. Acad Emerg Med 2023; 30:800.
  33. Griffey RT, Schneider RM, Girardi M, et al. SQuID (subcutaneous insulin in diabetic ketoacidosis) II: Clinical and operational effectiveness. Acad Emerg Med 2025; 32:61.
  34. Viallon A, Zeni F, Lafond P, et al. Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis? Crit Care Med 1999; 27:2690.
  35. Mitchell JH, Wildenthal K, Johnson RL Jr. The effects of acid-base disturbances on cardiovascular and pulmonary function. Kidney Int 1972; 1:375.
  36. Kraut JA, Madias NE. Treatment of acute metabolic acidosis: a pathophysiologic approach. Nat Rev Nephrol 2012; 8:589.
  37. DeFronzo RA, Matzuda M, Barret E. Diabetic ketoacidosis: a combined metabolic-nephrologic approach to therapy. Diabetes Rev 1994; 2:209.
  38. Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE. Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 1986; 105:836.
  39. Lever E, Jaspan JB. Sodium bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. Am J Med 1983; 75:263.
  40. Latif KA, Freire AX, Kitabchi AE, et al. The use of alkali therapy in severe diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2002; 25:2113.
  41. Fraley DS, Adler S. Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant blood pH. Kidney Int 1977; 12:354.
  42. Okuda Y, Adrogue HJ, Field JB, et al. Counterproductive effects of sodium bicarbonate in diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:314.
  43. Hale PJ, Crase J, Nattrass M. Metabolic effects of bicarbonate in the treatment of diabetic ketoacidosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289:1035.
  44. Kreisberg RA. Phosphorus deficiency and hypophosphatemia. Hosp Pract 1977; 12:121.
  45. Kebler R, McDonald FD, Cadnapaphornchai P. Dynamic changes in serum phosphorus levels in diabetic ketoacidosis. Am J Med 1985; 79:571.
  46. RAINEY RL, ESTES PW, NEELY CL, AMICK LD. Myoglobinuria following diabetic acidosis with electromyographic evaluation. Arch Intern Med 1963; 111:564.
  47. Casteels K, Beckers D, Wouters C, Van Geet C. Rhabdomyolysis in diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2003; 4:29.
  48. Shilo S, Werner D, Hershko C. Acute hemolytic anemia caused by severe hypophosphatemia in diabetic ketoacidosis. Acta Haematol 1985; 73:55.
  49. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th, McGraw-Hill, New York 2001. p.809-815.
  50. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:177.
  51. Keller U, Berger W. Prevention of hypophosphatemia by phosphate infusion during treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Diabetes 1980; 29:87.
  52. Wilson HK, Keuer SP, Lea AS, et al. Phosphate therapy in diabetic ketoacidosis. Arch Intern Med 1982; 142:517.
  53. Barsotti MM. Potassium phosphate and potassium chloride in the treatment of DKA. Diabetes Care 1980; 3:569.
  54. Winter RJ, Harris CJ, Phillips LS, Green OC. Diabetic ketoacidosis. Induction of hypocalcemia and hypomagnesemia by phosphate therapy. Am J Med 1979; 67:897.
  55. Zipf WB, Bacon GE, Spencer ML, et al. Hypocalcemia, hypomagnesemia, and transient hypoparathyroidism during therapy with potassium phosphate in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 1979; 2:265.
  56. Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J 2006; 23:622.
  57. Loh TP, Saw S, Sethi SK. Bedside monitoring of blood ketone for management of diabetic ketoacidosis: proceed with care. Diabet Med 2012; 29:827.
  58. Sulway MJ, Malins JM. Acetone in diabetic ketoacidosis. Lancet 1970; 2:736.
  59. Reichard GA Jr, Skutches CL, Hoeldtke RD, Owen OE. Acetone metabolism in humans during diabetic ketoacidosis. Diabetes 1986; 35:668.
  60. Hirsch IB, Draznin B. Transition of Patients to and from Insulin Degludec: A Clinical Challenge. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
  61. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SM. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis. Ann Intern Med 1976; 84:633.
  62. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA, American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:1150.
  63. Oh MS, Carroll HJ, Goldstein DA, Fein IA. Hyperchloremic acidosis during the recovery phase of diabetic ketosis. Ann Intern Med 1978; 89:925.
  64. Oh MS, Carroll HJ, Uribarri J. Mechanism of normochloremic and hyperchloremic acidosis in diabetic ketoacidosis. Nephron 1990; 54:1.
  65. Sprung CL, Rackow EC, Fein IA. Pulmonary edema; a complication of diabetic ketoacidosis. Chest 1980; 77:687.
  66. Powner D, Snyder JV, Grenvik A. Altered pulmonary capillary permeability complicating recovery from diabetic ketoacidosis. Chest 1975; 68:253.
  67. Brun-Buisson CJ, Bonnet F, Bergeret S, et al. Recurrent high-permeability pulmonary edema associated with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 1985; 13:55.
  68. Gallo de Moraes A, Surani S. Effects of diabetic ketoacidosis in the respiratory system. World J Diabetes 2019; 10:16.

Có thể bạn quan tâm