dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

Phòng ngừa và điều trị loãng xương sau ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Ghép tạng là phương pháp điều trị đã được khẳng định hiệu quả cho các bệnh lý suy giai đoạn cuối ở thận, tim, phổi và gan, cũng như một số bệnh lý huyết học. Tỉ lệ sống sót của người nhận ghép cải thiện đã làm dấy lên sự quan tâm về các biến chứng hậu phẫu, trong đó có loãng xương. Loãng xương và gãy xương sau ghép tạng xảy ra ở một tỉ lệ đáng kể người bệnh.

Bài viết này sẽ tổng quan về cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và quản lý tình trạng mất xương sau ghép tạng đặc (ngoại trừ thận) hoặc ghép tế bào gốc. Việc quản lý mất xương sau ghép thận đã được thảo luận ở các bài viết khác. (Xem thêm: “Phòng ngừa và điều trị bệnh lý xương sau ghép thận” và “Ghép thận ở người trưởng thành: Cường tuyến cận giáp dai dẳng sau ghép thận”.)

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tỉ lệ mắc

Loãng xương và gãy xương là tình trạng thường gặp sau ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc 1. Trước đây, tỉ lệ gãy xương được ghi nhận dao động từ 10 đến 65% (ví dụ: 10 đến 36% sau ghép tim và 24 đến 65% sau ghép gan) 2-5. Trong một số nghiên cứu sau đó 6-9, dù không phải tất cả 10, tỉ lệ gãy xương hậu phẫu được báo cáo thấp hơn; nguyên nhân có thể do nhận thức về vấn đề này đã được nâng cao, từ đó dẫn đến những thay đổi trong phác đồ ức chế miễn dịch (ví dụ: giảm liều và thời gian sử dụng glucocorticoid), can thiệp loãng xương sớm hơn, cũng như cải thiện dinh dưỡng trước và sau khi ghép tạng.

Các yếu tố nguy cơ

Loãng xương và gãy xương liên quan đến ghép tạng xuất phát từ các yếu tố nguy cơ cả trước và sau khi ghép (bảng 1).

Các yếu tố nguy cơ trước ghép tạng

Nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật ghép tạng vốn đã có mật độ xương (BMD) thấp 11. Cơ chế gây ra tình trạng này dường như khác biệt tùy thuộc vào bệnh lý nền:

  • Đối với bệnh nhân suy tim nặng (phân độ NYHA III và IV) đang chờ ghép tim: các tình trạng như bệnh thận mạn tính, thiếu hụt vitamin D, cường tuyến cận giáp thứ phát, suy tuyến sinh dục, việc sử dụng kéo dài heparin và/hoặc thuốc lợi tiểu quai, cùng với sự sụt giảm vận động thể chất là những yếu tố góp phần làm giảm mật độ xương 12.
  • Đối với bệnh nhân xơ gan ứ mật nguyên phát: các độc chất tích tụ do ứ mật có thể ức chế chức năng tạo xương của tạo cốt bào, dẫn đến tình trạng loãng xương thể chuyển hóa thấp (xem thêm “Đánh giá và điều trị giảm khối lượng xương trong xơ gan ứ mật nguyên phát”). Ở những bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân khác, việc lạm dụng rượu, thiếu hụt vitamin D, suy tuyến sinh dục và sử dụng glucocorticoid làm tăng nguy cơ giảm mật độ xương và loãng xương 13.
  • Đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính: việc sử dụng liệu pháp glucocorticoid dường như là yếu tố nguy cơ chính gây mất xương 14. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm trọng lượng cơ thể thấp, hút thuốc lá, ít vận động và thiếu hụt vitamin D. Ở bệnh nhân xơ nang, các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm suy tuyến sinh dục, suy dinh dưỡng và kém hấp thu. (Xem thêm “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid” và “Xơ nang: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Rối loạn cơ xương khớp’.)

Các yếu tố nguy cơ sau ghép tạng

Người bệnh bị mất xương nhanh chóng sau ghép tạng đặc 15-18 và ghép tế bào gốc tạo máu 19,20 (bảng 1). Tốc độ mất xương diễn ra nhanh nhất trong ba đến sáu tháng đầu sau ghép và chậm dần sau đó; sự cải thiện này nhiều khả năng nhờ vào việc giảm liều glucocorticoid, cyclosporine và sự ổn định của các tình trạng trước ghép gây hại cho hệ xương, chẳng hạn như tăng bilirubin máu. Tốc độ mất xương trong năm đầu tiên sau ghép tim 21,22 và ghép gan 23 trong những năm gần đây đã thấp hơn so với giai đoạn thập niên 1990 và đầu những năm 2000. (Xem thêm mục ‘Tỉ lệ mắc’ ở trên.)

Một tỉ lệ lớn các ca gãy xương sau ghép tạng xảy ra trong giai đoạn mất xương nhanh chóng ngay trong sáu tháng đầu sau phẫu thuật (hình 1) 2,4,5,18,24. Tỉ lệ gãy xương cao nhất ở những bệnh nhân có khối lượng xương thấp từ trước ghép và có tốc độ mất xương nhanh. Tuy nhiên, một bộ phận đáng kể nam giới có mật độ xương (BMD) bình thường trước ghép vẫn có thể bị gãy xương 4, và những thay đổi về BMD không phải lúc nào cũng dự báo được nguy cơ gãy xương 2. Trong phân tích đa biến của một nghiên cứu bệnh-chứng lồng ghép trên người nhận ghép tạng (thận, gan, phổi và tim), các yếu tố nguy cơ đáng kể gây gãy xương sau ghép bao gồm: tiền sử cường giáp, đái tháo đường trước ghép, gãy xương, sử dụng glucocorticoid, cũng như việc đang sử dụng thuốc chống trầm cảm, thuốc giảm đau gây nghiện, sirolimus và thuốc lợi tiểu quai 25. Việc sử dụng bisphosphonate hoặc calcitonin cũng là một yếu tố dự báo gãy xương, nhiều khả năng do những thuốc này phản ánh tình trạng loãng xương đã có từ trước khi ghép.

Tỉ lệ gãy xương giảm dần khi tốc độ mất xương chậm lại từ 6 đến 24 tháng sau ghép. Các nghiên cứu kéo dài từ ba đến bốn năm cho thấy mật độ xương cột sống thắt lưng (LS) bắt đầu hồi phục vào nửa sau của năm đầu tiên sau ghép gan, và trong năm thứ hai, thứ ba sau ghép tim; thường quay trở về mức nền, trong khi mật độ xương cổ xương đùi (FN) vẫn duy trì dưới mức nền 2,15,19,26,27. Ví dụ:

  • Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 280 bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài, BMD tại cột sống thắt lưng (LS) và cổ xương đùi (FN) lần lượt giảm 5,8% và 8,5% trong năm đầu tiên sau ghép 19. Mặc dù BMD tại LS quay trở về mức nền trong suốt bốn năm nghiên cứu, BMD tại FN đã không phục hồi hoàn toàn.
  • Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 201 người nhận ghép gan giai đoạn 2001-2011, điểm T giảm đáng kể tại LS và FN sau sáu tháng, nhưng sau đó lại tăng ở LS, đạt giá trị như trước khi ghép vào năm thứ hai và giữ ổn định kể từ đó 2. Điểm T tại FN duy trì thấp hơn giá trị trước khi ghép. Tỉ lệ gãy xương đốt sống tăng từ 56% lúc tầm soát lên 71% tại thời điểm một năm sau ghép, với tỉ lệ gãy xương mới mắc là 34%. Thay đổi về BMD không giúp dự báo nguy cơ gãy xương.

Ảnh hưởng của các phác đồ ức chế miễn dịch

Các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là glucocorticoid, là nguyên nhân góp phần gây mất xương và gãy xương sau ghép tạng. Glucocorticoid được sử dụng với liều cao trong giai đoạn đầu và sau đó giảm dần theo thời gian; việc tăng liều khi xảy ra các đợt thải ghép hoặc bệnh ghép chống chủ (GVHD) không phải là hiếm gặp. Tuy nhiên, liều glucocorticoid dùng trong ghép tạng hiện nay thấp hơn rất nhiều và được giảm nhanh hơn so với trước đây 18.

Ảnh hưởng chủ yếu của glucocorticoid lên hệ xương là làm giảm quá trình tạo xương. Sự suy giảm này được trung gian bởi cơ chế ức chế trực tiếp quá trình tăng sinh tạo cốt bào, đồng thời làm tăng sự chết theo chương trình của các tạo cốt bào và tế bào xương trưởng thành. Glucocorticoid cũng thúc đẩy quá trình hủy xương thông qua việc tăng tạo hủy cốt bào. Tác động này rõ rệt nhất trong thời gian đầu và giảm dần theo thời gian, trong khi sự ức chế quá trình tạo xương vẫn kéo dài. Ngoài ra, glucocorticoid còn làm giảm bài tiết androgen và estrogen (chủ yếu qua ức chế bài tiết gonadotropin) và làm tăng bài tiết hormone tuyến cận giáp (PTH). Cơ chế bệnh sinh của loãng xương do glucocorticoid đã được đánh giá chi tiết trong một bài viết riêng biệt. (Xem thêm “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid”.)

Các thuốc ức chế calcineurin (cyclosporine và tacrolimus) cũng có thể góp phần vào quá trình mất xương sau ghép. Có một số bằng chứng cho thấy cyclosporine có thể làm tăng chu chuyển xương trên động vật. Tuy nhiên, tác động của cyclosporine lên chuyển hóa xương ở người còn chưa rõ ràng do các bằng chứng lâm sàng bị nhiễu bởi sự hiện diện của các bệnh lý hoặc thuốc khác gây ảnh hưởng đến xương, đặc biệt là glucocorticoid (xem thêm “Các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa xương”, mục ‘Cyclosporine’). Tacrolimus dường như ít gây hại cho xương hơn so với cyclosporine 28, trong khi mycophenolate mofetil, rapamycin và azathioprine không cho thấy ảnh hưởng lên thể tích xương trong các mô hình thực nghiệm trên chuột 29.

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC GHÉP TẠNG

Trước khi thực hiện ghép tạng, chúng tôi khuyến nghị thực hiện các đánh giá ban đầu sau đây trên tất cả bệnh nhân:

  • Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) tại vùng hông và cột sống.
  • Chụp X-quang cột sống hoặc phân tích gãy xương đốt sống (VFA) bằng máy DXA để tầm soát gãy xương đốt sống.
  • Định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong huyết thanh.

Mặc dù tình trạng mất xương sẽ chậm lại hoặc hồi phục sau 6 đến 12 tháng đầu hậu phẫu, việc phòng ngừa giai đoạn mất xương sớm này là rất cần thiết, do bằng chứng cho thấy tỉ lệ gãy xương cao, đặc biệt là trong năm đầu tiên sau ghép. Khối lượng xương thấp là tình trạng phổ biến ở người trưởng thành chờ ghép tạng; ngoài ra, BMD thấp và tiền sử gãy xương trước ghép là các yếu tố nguy cơ dẫn đến gãy xương sau ghép. Do đó, việc đo BMD và tầm soát các gãy xương đốt sống hiện có trước khi ghép tạng được khuyến cáo rộng rãi 3,18,20,29. Việc tầm soát quan trọng ngay cả với những bệnh nhân không có triệu chứng, vì tỉ lệ gãy xương đốt sống ở người trưởng thành từ 50 tuổi trở lên là rất cao, và khoảng 2/3 số ca gãy xương đốt sống không biểu hiện triệu chứng lâm sàng 30.

Các gãy xương đốt sống có sẵn có thể được phát hiện trước khi ghép ngay cả ở những bệnh nhân có BMD tương đối bình thường, và khả năng cao sẽ làm tăng nguy cơ gãy xương đốt sống mới sau ghép tạng. Thiếu hụt vitamin D là tình trạng rất phổ biến ở những người mới nhận ghép tạng 31,32 và cả những bệnh nhân đang chờ ghép tạng.

Loãng xương – Những bệnh nhân có tiền sử gãy xương, gãy xương đốt sống hiện có hoặc được chẩn đoán loãng xương dựa trên BMD (điểm T ≤ -2,5) trước khi ghép cần được đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây mất xương (bảng 2 và bảng 3). (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, mục ‘Đánh giá’ và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở nam giới”, mục ‘Đánh giá’.)

Khi xác định được nguyên nhân thứ phát (ví dụ: thiếu hụt vitamin D), cần điều trị thích hợp trước khi ghép tạng nếu có thể. Ngoài việc điều trị các nguyên nhân thứ phát, một số bệnh nhân có thể hưởng lợi từ các liệu pháp điều trị loãng xương bổ sung, chẳng hạn như bisphosphonate trong thời gian chờ ghép, đặc biệt là những trường hợp có gãy xương đốt sống hiện có hoặc tiền sử gãy xương do giòn xương khác (cổ tay, xương cánh tay, khung chậu, hông, v.v.). (Xem thêm mục ‘Điều trị loãng xương trước ghép tạng’ bên dưới, cùng với “Thiếu hụt vitamin D ở người trưởng thành: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”, “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh” và “Điều trị loãng xương ở nam giới”.)

Không mắc loãng xương – Những bệnh nhân không bị loãng xương dựa trên BMD, không có gãy xương đốt sống hiện có và không có tiền sử gãy xương do giòn xương có thể hoãn liệu pháp điều trị bằng thuốc cho đến sau khi ghép tạng, khi chức năng thận đã ổn định. (Xem thêm mục ‘Đối tượng chỉ định điều trị bằng thuốc’ bên dưới.)

QUẢN LÝ

Khuyến cáo chung cho tất cả bệnh nhân

Các biện pháp được áp dụng để phòng ngừa hoặc điều trị loãng xương trong cộng đồng đều có thể áp dụng cho người nhận ghép tạng. Những khuyến cáo chung dành cho tất cả bệnh nhân, bất kể kết quả đo mật độ xương (BMD) trước ghép, bao gồm:

  • Tư vấn cai thuốc lá, vận động sớm sau khi ghép tạng và các biện pháp phòng ngừa té ngã.
  • Tối ưu hóa lượng canxi và vitamin D hấp thụ. Trước khi ghép, hầu hết người bệnh nên đạt được mức hấp thụ canxi tổng cộng hàng ngày theo khuyến cáo cho từng độ tuổi (từ nguồn thực phẩm và bổ sung nếu cần) (bảng 4) và lượng vitamin D là 800 đơn vị quốc tế mỗi ngày (tương đương 20 microgam mỗi ngày). Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, lượng canxi từ 800 đến 1000 mg mỗi ngày thường là đủ để duy trì cân bằng canxi trung tính. Nếu bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D rõ rệt (ví dụ, mức 25-hydroxyvitamin D < 20 ng/mL [50 nmol/L]), cần sử dụng liều vitamin D cao hơn. Lưu ý rằng canxi và vitamin D, dù dùng đơn độc hay phối hợp, đều không ngăn chặn được tình trạng mất xương liên quan đến ghép tạng. Tuy nhiên, việc đảm bảo bệnh nhân đủ canxi và vitamin D khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống loãng xương là thực hành y khoa chuẩn mực; phần lớn các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá các liệu pháp chống hủy xương (như bisphosphonate) đều được thực hiện trên nền tảng cung cấp đầy đủ canxi và vitamin D. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp điều trị nội khoa ban đầu’ dưới đây.)
  • Sử dụng liều prednisone thấp nhất có thể để duy trì mảnh ghép. Tuy nhiên, tình trạng mất xương vẫn có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân chỉ dùng prednisone với liều từ 5 đến 10 mg/ngày. (Xem thêm “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid”.)
  • Tập thể dục chịu lực đều đặn (30 phút mỗi lần, ba lần mỗi tuần) (xem thêm “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, mục ‘Tập luyện’). Các thử nghiệm trên người nhận ghép tim cho thấy tập kháng lực có thể mang lại lợi ích sau khi ghép tạng 33,34. Trong các thử nghiệm này, sáu tháng tập kháng lực (bao gồm các bài tập duỗi lưng và các bài tập kháng lực biến đổi với thiết bị chuyên dụng) đã giúp phục hồi BMD trở về gần với giá trị trước ghép. Tuy nhiên, các nghiên cứu này có cỡ mẫu rất nhỏ nên kết quả có thể chưa mang tính đại diện cho tất cả người nhận ghép tạng.

Điều trị loãng xương trước ghép tạng

Việc điều trị cho bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương trước khi ghép tạng cũng tương tự như điều trị loãng xương ở người bình thường.

Khi xác định được nguyên nhân thứ phát (ví dụ: thiếu hụt vitamin D), cần điều trị nguyên nhân đó nếu có thể.

Đối với nam giới và phụ nữ sau mãn kinh có tình trạng loãng xương trước ghép tạng (điểm T ≤ -2,5; có gãy xương đốt sống hoặc tiền sử gãy xương do giòn xương; hoặc có nguy cơ gãy xương cao theo Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương [FRAX]), bisphosphonate thường là lựa chọn điều trị nội khoa đầu tay. Việc điều trị loãng xương ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh đã được tổng quan trong các bài viết riêng biệt. (Xem thêm “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh” và “Điều trị loãng xương ở nam giới”.)

Ngược lại, việc điều trị bằng thuốc cần được cá thể hóa đối với phụ nữ tiền mãn kinh do chưa đủ thông tin về khả năng gây hại cho thai nhi ở những phụ nữ mang thai trong khi đang hoặc gần đây có sử dụng bisphosphonate (mặc dù đây hiếm khi là vấn đề trong giai đoạn ngay sau ghép tạng). Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh được tổng quan trong một bài viết riêng biệt. (Xem thêm “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”.)

Phòng ngừa loãng xương sau ghép tạng

Đối tượng chỉ định điều trị bằng thuốc

Mặc dù vẫn còn thiếu sự đồng thuận về việc những bệnh nhân nào nên được điều trị để phòng ngừa mất xương và gãy xương, chúng tôi đề xuất áp dụng liệu pháp dự phòng cho tất cả bệnh nhân thực hiện ghép tim, gan, phổi hoặc tế bào gốc. Đề xuất này dựa trên các nghiên cứu cho thấy tốc độ mất xương diễn ra nhanh nhất ngay sau khi ghép; gãy xương thường xảy ra trong năm đầu tiên hậu phẫu, ngay cả ở những bệnh nhân không bị loãng xương trước ghép khi đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA); và giá trị BMD trước ghép ở nhóm gãy xương và không gãy xương có sự chồng lấp lên nhau 4,5. Ngoài ra, hầu hết bệnh nhân ghép tạng đều được dùng liều glucocorticoid vượt quá 7,5 mg prednisone mỗi ngày (hoặc liều tương đương) trong ba đến sáu tháng sau khi ghép 18,29. Thời gian điều trị dự phòng cho người nhận ghép tạng có thể chỉ kéo dài trong một năm 35, điều này giúp giảm bớt lo ngại về tác dụng phụ và chi phí của liệu pháp bisphosphonate dài hạn. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp điều trị nội khoa ban đầu’ và ‘Thời gian điều trị’ bên dưới.)

Một phương pháp tiếp cận thay thế được một số chuyên gia đề xuất là cá thể hóa việc điều trị dự phòng, nhắm vào những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ lâm sàng dẫn đến gãy xương (ví dụ: tuổi ≥65, tiền sử gãy xương do giòn xương, điểm T trên BMD ≤ -1,5). Tuy nhiên, có ít bằng chứng ủng hộ phương pháp này, một phần vì việc lựa chọn bệnh nhân trong các thử nghiệm ngẫu nhiên về sử dụng bisphosphonate để phòng ngừa loãng xương liên quan đến ghép tạng không dựa trên tiêu chuẩn điểm T cụ thể hay yếu tố nguy cơ lâm sàng nào (ngoài bản thân việc ghép tạng) (xem thêm mục ‘Hiệu quả’ bên dưới). Do đó, rất khó để xác định đối tượng lý tưởng nhất cho liệu pháp dự phòng.

Việc quản lý bệnh nhân sau ghép thận phức tạp hơn và đòi hỏi những cân nhắc riêng biệt. Phương pháp tối ưu để phòng ngừa mất xương và gãy xương ở người nhận ghép thận được tổng quan trong một bài viết riêng biệt. (Xem thêm “Phòng ngừa và điều trị bệnh lý xương sau ghép thận”, mục ‘Phòng ngừa mất xương sau ghép tạng’.)

Lựa chọn liệu pháp điều trị nội khoa ban đầu

Bisphosphonate được xem là liệu pháp điều trị lựa chọn trong phòng ngừa mất xương liên quan đến ghép tạng. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng bisphosphonate ở phụ nữ tiền mãn kinh do chưa đủ thông tin về khả năng gây hại cho thai nhi ở những phụ nữ mang thai trong khi đang hoặc vừa mới ngưng dùng thuốc. Nếu bisphosphonate bị chống chỉ định hoặc không được dung nạp, các lựa chọn thay thế bao gồm calcitriol hoặc liệu pháp estradiol/progesterone (ở phụ nữ bị suy tuyến sinh dục). Việc điều trị bằng calcitriol đòi hỏi phải theo dõi nồng độ canxi trong máu và nước tiểu, khiến phương pháp này kém thuận tiện hơn so với bisphosphonate trong bối cảnh này. (Xem thêm mục ‘Calcitriol’, mục ‘Điều trị suy tuyến sinh dục’ bên dưới và “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”, mục ‘Bệnh nhân suy tuyến sinh dục’.)

Bisphosphonate và calcitriol dường như có hiệu quả ngăn ngừa gãy xương. Trong một phân tích gộp từ 11 thử nghiệm (780 bệnh nhân) đánh giá việc điều trị bằng bisphosphonate (chín thử nghiệm) hoặc các chất tương tự vitamin D (hai thử nghiệm) so với giả dược hoặc không điều trị sau ghép tạng đặc (gan, tim, thận), liệu pháp này giúp giảm đáng kể số lượng bệnh nhân bị gãy xương một năm sau ghép (26 so với 51, tỉ số chênh [OR] 0,50; khoảng tin cậy 95% 0,29-0,83) 36. Điều trị cũng giúp giảm tổng số ca gãy xương (38 so với 89, OR 0,37; khoảng tin cậy 95% 0,22-0,60) và số lượng gãy xương đốt sống (29 so với 78, OR 0,24; khoảng tin cậy 95% 0,07-0,78). Nhìn chung, số lượng biến cố gãy xương trong các nghiên cứu còn ít, điều này làm hạn chế độ chính xác của phân tích gộp. (Xem thêm mục ‘Hiệu quả’ và ‘Calcitriol’ bên dưới.)

Lựa chọn loại bisphosphonate

Có thể sử dụng bisphosphonate đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Chúng tôi ưu tiên dùng acid zoledronic đường tĩnh mạch hơn so với bisphosphonate đường uống cho các bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao, chẳng hạn như những người bị loãng xương trước ghép, có tiền sử gãy xương đốt sống hoặc các gãy xương do giòn xương khác, có điểm T trước ghép dưới -1,5, và những người cảm thấy lịch dùng thuốc hàng tuần cùng yêu cầu nhịn ăn sau khi dùng alendronate là quá gánh nặng, đặc biệt là khi bệnh nhân sau ghép tạng vốn đã phải dùng rất nhiều loại thuốc đường uống khác.

Hiện có rất ít dữ liệu ủng hộ việc ưu tiên chọn loại bisphosphonate này hơn loại khác. Nhiều thử nghiệm đã sử dụng bisphosphonate đường tĩnh mạch do sự thuận tiện trong việc dùng thuốc. Trong một trong những thử nghiệm so sánh trực tiếp duy nhất giữa bisphosphonate đường tĩnh mạch (acid zoledronic, liều truyền duy nhất 5 mg) với alendronate đường uống (70 mg hàng tuần), cả hai loại thuốc đều có hiệu quả tương đương trong việc ngăn ngừa mất xương tại vùng hông mà không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị ở người nhận ghép tim hoặc ghép gan 22. Ngược lại, mật độ xương (BMD) tại cột sống thắt lưng (LS) giảm ở những bệnh nhân ghép tim được dùng alendronate, nhưng lại tăng (+1,6% so với mức nền) ở những bệnh nhân được dùng acid zoledronic. Ở người nhận ghép gan, cả hai phương pháp điều trị đều dẫn đến sự gia tăng BMD tại LS.

Cách dùng và liều lượng

Chúng tôi bắt đầu liệu pháp điều trị nội khoa dự phòng ngay khi chức năng thận ổn định sau khi ghép tim, gan, phổi hoặc tế bào gốc (thường trong vòng một tháng sau ghép). Liệu pháp này được duy trì trong 12 tháng đầu và sau đó sẽ được đánh giá lại. (Xem thêm mục ‘Thời gian điều trị’ bên dưới.)

Thời điểm bắt đầu sử dụng bisphosphonate có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Trong một phân tích hồi cứu trên 60 bệnh nhân ghép phổi, những người được điều trị bằng acid zoledronic trong vòng sáu tháng sau ghép (trước hoặc sau ghép) đều có sự cải thiện BMD tại cột sống thắt lưng (LS) và cổ xương đùi (FN) qua ba năm theo dõi; trong khi đó, những người không được dùng acid zoledronic trong khoảng thời gian này lại cho thấy sự sụt giảm BMD tại cả hai vị trí nói trên 37. Tuy nhiên, nhóm chứng bao gồm cả những bệnh nhân có dùng acid zoledronic nhưng ngoài khung thời gian quy định (n = 18) và những bệnh nhân không được điều trị (n = 5); do đó, phân tích này chưa thể phân biệt rõ ràng giữa yếu tố thời điểm và yếu tố việc có dùng thuốc hay không.

Các chống chỉ định, liều lượng, hướng dẫn kê đơn và tác dụng phụ của bisphosphonate đã được tổng quan chi tiết trong các bài viết khác. (Xem thêm “Liệu pháp bisphosphonate trong điều trị loãng xương”, mục ‘Các vấn đề quản lý thực tiễn’, “Rủi ro của liệu pháp bisphosphonate ở bệnh nhân loãng xương” và “Liệu pháp bisphosphonate trong điều trị loãng xương”, mục ‘Chống chỉ định của bisphosphonate’.)

Hiệu quả

Bisphosphonate làm giảm tình trạng mất xương do glucocorticoid và thường được sử dụng để phòng ngừa và điều trị loãng xương ở bệnh nhân đang dùng glucocorticoid (xem thêm “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”, mục ‘Bisphosphonate’). Do tình trạng mất xương sau ghép tạng có liên quan chặt chẽ với việc sử dụng glucocorticoid, bisphosphonate cũng thường được chỉ định để phòng ngừa mất xương trong bối cảnh này.

Nhiều thử nghiệm và các phân tích gộp đã chứng minh rằng bisphosphonate rất hiệu quả trong việc phòng ngừa mất xương sau ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc 21,23,37-46.

Ví dụ:

  • Trong một nghiên cứu trên 99 bệnh nhân ghép tế bào gốc, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận canxi (1000 mg/ngày) và vitamin D (800 đơn vị quốc tế/ngày), hoặc phác đồ canxi-vitamin D tương tự cộng thêm pamidronate (60 mg truyền tĩnh mạch, sáu lần trong năm đầu tiên sau ghép). Kết quả cho thấy điều trị bằng pamidronate giúp ngăn ngừa mất xương tại cột sống thắt lưng (0% ở nhóm pamidronate so với -2,9% ở nhóm canxi) và giảm thiểu tình trạng mất xương vùng hông (-5,5% và -7,8% lần lượt ở nhóm pamidronate và nhóm canxi-vitamin D) 39.
  • Trong một thử nghiệm trên 62 người trưởng thành ghép gan, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để truyền acid zoledronic (4 mg) hoặc giả dược trong vòng bảy ngày sau ghép, và sau đó truyền lại ở các mốc 3, 6, 9 và 12 tháng. Nhóm sử dụng acid zoledronic bị mất xương ít hơn đáng kể tại vùng hông ở tất cả các thời điểm theo dõi 23. Tại cột sống, nhóm dùng acid zoledronic mất ít xương hơn ở thời điểm ba tháng, nhưng sự khác biệt giữa hai nhóm không còn ý nghĩa thống kê tại thời điểm 12 tháng do sự cải thiện của nhóm giả dược trong khoảng thời gian từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 12. Acid zoledronic đôi khi gây hạ canxi máu sau truyền và cường tuyến cận giáp thứ phát tạm thời 23.
  • Trong một thử nghiệm trên 98 bệnh nhân ghép gan, những người được phân ngẫu nhiên dùng alendronate (70 mg/tuần) so với nhóm không dùng alendronate đã có sự gia tăng đáng kể BMD tại cột sống thắt lưng (5,1% và 8,9%) và cổ xương đùi (4,3% và 8,7%) lần lượt tại thời điểm 12 và 24 tháng so với nhóm chứng 41. Tất cả các đối tượng đều nhận được canxi (1000 mg/ngày) và calcitriol (0,5 mcg/ngày).

Ngoài việc ngăn ngừa mất xương, bisphosphonate dường như còn giúp ngăn ngừa gãy xương 47. Một phân tích gộp từ chín thử nghiệm đánh giá việc điều trị bằng bisphosphonate so với nhóm chứng (giả dược hoặc không điều trị) về kết cục gãy xương sau ghép tạng đặc (gan, tim, thận) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương ở bất kỳ vị trí nào đã giảm sau khi điều trị bằng bisphosphonate (OR 0,53; khoảng tin cậy 95% 0,30-0,91) 36. Sự sụt giảm gãy xương đốt sống chưa đạt ý nghĩa thống kê (OR 0,34; khoảng tin cậy 95% 0,09-1,24). Chỉ có hai thử nghiệm trong phân tích gộp này được thiết kế để khảo sát gãy xương như một kết cục chính 45,46.

Trong đa số các thử nghiệm, những cá nhân có nồng độ creatinin huyết thanh vượt quá giới hạn trên của mức bình thường đều bị loại khỏi nghiên cứu. Nhìn chung, dữ liệu về mức độ suy thận tại ngưỡng nào cần tránh sử dụng bisphosphonate còn hạn chế. Các thuốc này thường không được khuyến cáo cho những người có độ thanh thải creatinin dưới 30 đến 35 mL/phút. Chủ đề này đã được tổng quan ở bài viết khác. (Xem thêm “Liệu pháp bisphosphonate trong điều trị loãng xương”, mục ‘Sử dụng trong bệnh thận mạn’ và “Loãng xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn: Chẩn đoán và đánh giá”.)

Chống chỉ định hoặc không dung nạp bisphosphonate

Nếu bisphosphonate bị chống chỉ định hoặc bệnh nhân không dung nạp, có thể lựa chọn thay thế bằng calcitriol hoặc liệu pháp estradiol/progesterone (ở phụ nữ bị suy tuyến sinh dục). Nam giới bị suy tuyến sinh dục có triệu chứng nên được điều trị thay thế bằng testosterone. (Xem thêm “Điều trị loãng xương ở nam giới”, mục ‘Suy tuyến sinh dục bẩm sinh’, mục ‘Điều trị suy tuyến sinh dục’ bên dưới và “Liệu pháp bisphosphonate trong điều trị loãng xương”, mục ‘Chống chỉ định của bisphosphonate’.)

Calcitriol

Hiệu quả – Calcitriol cũng cho thấy hiệu quả trong việc phòng ngừa mất xương sau ghép tạng 21,48,49. Ví dụ, trong một thử nghiệm trên 149 bệnh nhân ghép tim được phân ngẫu nhiên dùng alendronate (10 mg đường uống hàng ngày) hoặc calcitriol (0,25 microgam đường uống, hai lần mỗi ngày) 21. Việc điều trị được bắt đầu trong vòng một tháng sau ghép; tất cả bệnh nhân đều nhận thêm canxi (945 mg/ngày) và vitamin D (1000 đơn vị quốc tế/ngày). Những người tham gia nghiên cứu được so sánh với một nhóm đối chứng gồm 27 bệnh nhân từ chối tham gia thử nghiệm ngẫu nhiên.

Sau một năm, mức độ suy giảm BMD ở nhóm dùng alendronate và nhóm dùng calcitriol ít rõ rệt hơn so với nhóm đối chứng, cả ở cột sống thắt lưng (-0,7% và -1,6% so với -3,2%) và cổ xương đùi (-1,7% và -2,1% so với -6,2%). Có xu hướng ghi nhận ít gãy xương đốt sống hơn ở nhóm dùng alendronate và calcitriol (6,8% và 3,6% so với 13,6% ở nhóm đối chứng). Tình trạng tăng canxi niệu xảy ra ở tỉ lệ bệnh nhân dùng calcitriol cao hơn đáng kể so với alendronate (27% so với 7%).

Trong phân tích gộp đã đề cập ở trên đánh giá việc điều trị bằng bisphosphonate (chín thử nghiệm) hoặc các chất tương tự vitamin D (hai thử nghiệm) so với giả dược hoặc không điều trị sau ghép tạng đặc (gan, tim, thận), cả hai phương pháp điều trị đều dẫn đến sự sụt giảm đáng kể số bệnh nhân bị gãy xương một năm sau khi ghép 36. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp điều trị nội khoa ban đầu’ ở trên.)

Liều dùng và theo dõi – Liều khởi đầu thông thường của calcitriol là 0,25 microgam, hai lần mỗi ngày. Nồng độ canxi huyết thanh cần được theo dõi như một phần trong xét nghiệm hóa sinh định kỳ sau ghép tạng. Nếu xuất hiện tăng canxi máu, cần ngưng bổ sung canxi. Nếu tình trạng tăng canxi máu dai dẳng, có thể giảm liều calcitriol xuống 0,25 mcg một lần mỗi ngày; nếu vẫn còn tăng canxi máu, cần ngưng hẳn calcitriol. Những bệnh nhân vẫn bị tăng canxi máu dai dẳng sau khi đã ngưng bổ sung canxi và calcitriol cần được đánh giá thêm để xác định nguyên nhân. (Xem thêm “Tiếp cận chẩn đoán tăng canxi máu”.)

Điều trị suy tuyến sinh dục

Điều trị suy tuyến sinh dục là một lựa chọn thay thế để phòng ngừa mất xương sau ghép tạng ở phụ nữ tiền mãn kinh bị suy tuyến sinh dục. Nam giới bị suy tuyến sinh dục có triệu chứng nên được điều trị thay thế bằng testosterone (nếu không có chống chỉ định). Người trưởng thành bị suy tuyến sinh dục có nguy cơ gãy xương cao có thể cần thêm liệu pháp dược lý bổ sung. Chẩn đoán suy tuyến sinh dục và chi tiết về liệu pháp điều trị được thảo luận ở các bài viết khác. (Xem thêm “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy tuyến sinh dục nam”, “Điều trị testosterone cho suy tuyến sinh dục nam”, mục ‘Đối tượng phù hợp’ và “Đánh giá và quản lý vô kinh thứ phát”.)

Liệu pháp hormone mãn kinh không được xem là phương pháp tiếp cận đầu tay để điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. (Xem thêm “Liệu pháp hormone mãn kinh: Lợi ích và rủi ro” và “Liệu pháp hormone mãn kinh trong phòng ngừa và điều trị loãng xương”.)

Nhiều người trưởng thành trải qua phẫu thuật ghép tạng đặc thường bị suy tuyến sinh dục tạm thời, chủ yếu liên quan đến tác động của glucocorticoid và các bệnh lý mạn tính 50,51. Trong một số trường hợp (ví dụ: sau hóa trị và/hoặc xạ trị để ghép tế bào gốc tạo máu), tình trạng suy tuyến sinh dục trở thành vĩnh viễn 52. Ở những người trưởng thành ghép tạng, việc điều trị suy tuyến sinh dục đã được chứng minh có hiệu quả làm chậm quá trình mất xương 39,53-55. (Xem thêm “Điều trị loãng xương ở nam giới”, mục ‘Lựa chọn bệnh nhân’, “Điều trị loãng xương ở nam giới”, mục ‘Suy tuyến sinh dục bẩm sinh’ và “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”, mục ‘Xác định nguyên nhân thứ phát’.)

Các phương pháp khác

Denosumab, một thuốc ức chế hủy xương mạnh được chấp thuận để điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, đã được đánh giá ở những người nhận ghép thận, và gần đây hơn là trên một nhóm 63 người nhận ghép tạng dài hạn với tình trạng y khoa đa dạng, trong đó có 14 người đã được ghép gan 56. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu nào được báo cáo về việc sử dụng denosumab để phòng ngừa mất xương trong năm đầu tiên sau ghép tim, gan, phổi hoặc tủy xương. (Xem thêm “Phòng ngừa và điều trị bệnh lý xương sau ghép thận”, mục ‘Denosumab’.)

Mối quan ngại khi sử dụng denosumab để phòng ngừa loãng xương sau ghép tạng nằm ở chỗ liệu pháp này thường chỉ mang tính tạm thời trong giai đoạn sử dụng glucocorticoid liều cao; ngoài ra, ở phụ nữ sau mãn kinh, việc ngưng denosumab dẫn đến tăng nguy cơ mất xương và gãy xương đốt sống, đặc biệt là gãy nhiều đốt sống. Nếu ngưng denosumab, khuyến cáo nên dùng một liệu pháp thay thế (thường là bisphosphonate) để ngăn chặn tình trạng mất xương nhanh chóng và gãy xương đốt sống. Denosumab cũng làm tăng nhẹ nguy cơ nhiễm khuẩn, một mối lo ngại khác khi sử dụng thuốc này ở những bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch. Vấn đề này đã được thảo luận chi tiết ở các bài viết khác. (Xem thêm “Denosumab cho bệnh loãng xương”, mục ‘Tăng nguy cơ gãy xương sau khi ngưng thuốc’.)

Mặc dù teriparatide (hormone cận giáp tái tổ hợp ở người [PTH]) đã được chứng minh giúp cải thiện BMD ở bệnh nhân loãng xương do glucocorticoid, nhưng hiện có rất ít nghiên cứu đánh giá teriparatide trong việc phòng ngừa loãng xương sau ghép tạng (đặc biệt là các trường hợp không phải ghép thận). (Xem thêm “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”, mục ‘Hormone tuyến cận giáp’ và “Phòng ngừa và điều trị bệnh lý xương sau ghép thận”, mục ‘Các thuốc đồng hóa’.)

Thời gian điều trị

Chúng tôi thường duy trì liệu pháp trong 12 tháng rồi mới đánh giá lại. Nếu BMD ổn định trong năm đầu tiên sau ghép và glucocorticoid đã được ngưng hoàn toàn hoặc giảm xuống liều tương đương dưới 5 mg prednisone mỗi ngày, chúng tôi thường sẽ ngưng liệu pháp bisphosphonate.

Hiện có rất ít dữ liệu hướng dẫn về thời gian điều trị ở người nhận ghép tạng. Do BMD cột sống thắt lưng bắt đầu hồi phục ở nhiều bệnh nhân trong vòng 12 tháng sau ghép, việc điều trị dài hạn có thể không cần thiết. Với một số bệnh nhân, 12 tháng điều trị có thể là đủ 35. Thời gian điều trị nên được quyết định dựa trên các yếu tố của bệnh nhân, chẳng hạn như khả năng cắt giảm glucocorticoid, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác gây giảm khối lượng xương và gãy xương, cũng như các chỉ số đo BMD. (Xem thêm “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, mục ‘Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng’.)

Theo dõi

Việc theo dõi đáp ứng với liệu pháp là rất quan trọng để xác định những bệnh nhân có thể ngưng điều trị và cả những trường hợp không đáp ứng với điều trị. Mặc dù có nhiều phương pháp theo dõi, hiện vẫn chưa có sự đồng thuận về cách tiếp cận tối ưu. Ở đa số bệnh nhân, chúng tôi đề xuất thực hiện đo BMD ít nhất là trước khi ghép và một năm sau khi ghép.

Đối với những bệnh nhân cần tiếp tục điều trị bằng glucocorticoid (ví dụ: prednisone ≥5 mg/ngày) hoặc những người có điểm T dưới -2,5, nên cân nhắc tiếp tục dùng bisphosphonate kèm theo đo BMD mỗi một đến hai năm. Đối với những bệnh nhân đã cắt giảm thành công liệu pháp glucocorticoid, chúng tôi đề xuất đo BMD hàng năm trong hai năm sau ghép và theo dõi với tần suất thưa hơn (mỗi hai đến ba năm) sau đó.

Điều trị loãng xương sau ghép tạng

Mặc dù bisphosphonate, calcitriol và liệu pháp thay thế hormone (ở một số bệnh nhân chọn lọc) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa mất xương tại thời điểm ghép, nhiều bệnh nhân vẫn không được đánh giá tình trạng loãng xương hoặc không nhận được liệu pháp dự phòng. Giảm khối lượng xương và loãng xương thường được tìm thấy ở những bệnh nhân đã ghép tạng từ nhiều tháng hoặc nhiều năm trước.

Đối với những bệnh nhân vẫn đang sử dụng glucocorticoid, cách điều trị tương tự như điều trị loãng xương ở bệnh nhân đang dùng glucocorticoid nói chung. (Xem thêm “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”.)

Bisphosphonate cho thấy hiệu quả trên những bệnh nhân bị loãng xương dai dẳng nhiều năm sau ghép tạng 57-59. (Xem thêm “Liệu pháp bisphosphonate trong điều trị loãng xương”.)

Teriparatide chưa được nghiên cứu trên các quần thể bệnh nhân ghép tạng khác ngoài thận. Những bệnh nhân đã trải qua xạ trị toàn thân trong quá trình ghép tế bào gốc tạo máu, những người có nồng độ PTH tăng nguyên phát hoặc thứ phát, hoặc mắc các rối loạn tăng canxi máu khác đều không phải là đối tượng phù hợp cho liệu pháp teriparatide. (Xem thêm “Liệu pháp hormone tuyến cận giáp/chất tương tự hormone liên quan đến hormone tuyến cận giáp cho bệnh loãng xương”.)

Trong một nghiên cứu nhỏ bao gồm một vài người nhận ghép gan, denosumab cho thấy mối liên hệ với sự gia tăng đáng kể mật độ xương (BMD) 56. Không nên dùng denosumab cho bệnh nhân đang bị hạ canxi máu cho đến khi tình trạng này được khắc phục. PTH và denosumab trong điều trị loãng xương đã được tổng quan trong các bài viết riêng biệt. (Xem thêm “Denosumab cho bệnh loãng xương”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ – Loãng xương và gãy xương thường xảy ra sau ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc, mặc dù tỉ lệ này có thể thấp hơn so với trước đây. Bệnh căn học mang tính đa yếu tố (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Đánh giá trước ghép tạng – Đối với bệnh nhân thực hiện ghép tạng hoặc ghép tế bào gốc, chúng tôi khuyến nghị đo mật độ xương (BMD) trước ghép, tầm soát gãy xương đốt sống hiện có bằng chụp X-quang cột sống hoặc phân tích gãy xương đốt sống (VFA) bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA), và đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong huyết thanh. (Xem thêm mục ‘Đánh giá trước ghép tạng’ ở trên.)

Khuyến cáo chung cho sức khỏe hệ xương – Các biện pháp chung nhằm cải thiện sức khỏe xương cho tất cả người nhận ghép tạng bao gồm: giảm liều glucocorticoid càng sớm càng tốt, cai thuốc lá, tập thể dục, bổ sung canxi và vitamin D, cũng như tập các bài tập chịu lực đều đặn. (Xem thêm mục ‘Khuyến cáo chung cho tất cả bệnh nhân’ ở trên.)

Điều trị loãng xương trước ghép tạng – Những bệnh nhân có BMD thấp trước ghép (điểm T ≤ -2,5), có gãy xương đốt sống hiện có hoặc tiền sử gãy xương do giòn xương nên được đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây mất xương (bảng 2 và bảng 3). (Xem thêm mục ‘Đánh giá trước ghép tạng’ ở trên, cùng các bài viết: “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, mục ‘Đánh giá’; “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở nam giới”, mục ‘Đánh giá’; và “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”, mục ‘Đánh giá’.)

Việc điều trị cho bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương trước ghép tạng tương tự như điều trị loãng xương ở người bình thường. Đối với hầu hết người trưởng thành bị loãng xương trước ghép, bisphosphonate thường là liệu pháp đầu tay. (Xem thêm mục ‘Điều trị loãng xương trước ghép tạng’ ở trên, cùng các bài viết: “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, “Liệu pháp bisphosphonate trong điều trị loãng xương”, “Điều trị loãng xương ở nam giới” và “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”, mục ‘Liệu pháp dược lý cho những phụ nữ được chọn lọc’.)

Phòng ngừa loãng xương sau ghép tạng

  • Đối tượng chỉ định điều trị bằng thuốc – Chúng tôi đề xuất liệu pháp dự phòng loãng xương cho tất cả bệnh nhân thực hiện ghép tim, gan, phổi hoặc tế bào gốc (Cấp độ 2B). Một phương pháp tiếp cận thay thế được một số chuyên gia đề xuất là điều trị cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ lâm sàng dẫn đến gãy xương (tuổi ≥65, tiền sử gãy xương do giòn xương) hoặc có điểm T trên BMD ≤ -1,5. (Xem thêm mục ‘Đối tượng chỉ định điều trị bằng thuốc’ ở trên.)
  • Lựa chọn liệu pháp điều trị nội khoa ban đầu – Để phòng ngừa loãng xương sau ghép tạng ở hầu hết người trưởng thành, chúng tôi đề xuất sử dụng bisphosphonate thay vì calcitriol (Cấp độ 2B). Có thể dùng bisphosphonate đường uống hoặc đường tĩnh mạch vì cả hai đều đã được chứng minh hiệu quả trong bối cảnh này. Chúng tôi ưu tiên acid zoledronic đường tĩnh mạch cho những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao (ví dụ: loãng xương tại thời điểm nền, có gãy xương đốt sống hoặc gãy xương do giòn xương khác, điểm T dưới -1,5 trước khi bắt đầu dùng glucocorticoid) và những người cảm thấy lịch dùng alendronate hàng tuần quá gánh nặng. Liệu pháp dự phòng nên được bắt đầu sau khi ghép tạng khi chức năng thận đã ổn định. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn liệu pháp điều trị nội khoa ban đầu’ ở trên.)
  • Cần thận trọng khi sử dụng bisphosphonate ở phụ nữ tiền mãn kinh do chưa đủ thông tin về khả năng gây hại cho thai nhi ở những phụ nữ mang thai trong khi đang hoặc mới ngưng dùng thuốc. Calcitriol hoặc điều trị suy tuyến sinh dục (nếu có chỉ định) là các lựa chọn dự phòng thay thế. (Xem thêm mục ‘Chống chỉ định hoặc không dung nạp bisphosphonate’ ở trên và bài viết “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”.)

Theo dõi – Hiện chưa có sự đồng thuận về chiến lược tối ưu để theo dõi bệnh nhân đang điều trị. Tuy nhiên, chúng tôi thường đo BMD một năm sau ghép tạng và định kỳ sau đó, tùy thuộc vào đặc điểm cá nhân của từng bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Theo dõi’ ở trên.)

Điều trị loãng xương sau ghép tạng – Mặc dù nguy cơ mất xương sau ghép tạng đã được xác định rõ và các liệu pháp dự phòng luôn sẵn có, nhiều bệnh nhân vẫn không được đánh giá loãng xương hoặc không nhận được liệu pháp dự phòng. Giảm khối lượng xương và loãng xương thường gặp ở những bệnh nhân đã ghép tạng từ nhiều tháng hoặc nhiều năm trước, và các chiến lược điều trị ưu tiên phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng cụ thể. (Xem thêm mục ‘Điều trị loãng xương sau ghép tạng’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Yu TM, Lin CL, Chang SN, et al. Osteoporosis and fractures after solid organ transplantation: a nationwide population-based cohort study. Mayo Clin Proc 2014; 89:888.
  2. Krol CG, Dekkers OM, Kroon HM, et al. Longitudinal changes in BMD and fracture risk in orthotopic liver transplant recipients not using bone-modifying treatment. J Bone Miner Res 2014; 29:1763.
  3. Cohen A, Shane E. Osteoporosis after solid organ and bone marrow transplantation. Osteoporos Int 2003; 14:617.
  4. Shane E, Rivas M, Staron RB, et al. Fracture after cardiac transplantation: a prospective longitudinal study. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:1740.
  5. Leidig-Bruckner G, Hosch S, Dodidou P, et al. Frequency and predictors of osteoporotic fractures after cardiac or liver transplantation: a follow-up study. Lancet 2001; 357:342.
  6. Premaor MO, Das TK, Debiram I, et al. Fracture incidence after liver transplantation: results of a 10-year audit. QJM 2011; 104:599.
  7. Hariman A, Alex C, Heroux A, Camacho P. Incidence of fractures after cardiac and lung transplantation: a single center experience. J Osteoporos 2014; 2014:573041.
  8. Johansson P, Kristjansdottir HL, Johansson H, et al. Increased risk of hip and major osteoporotic fractures in 8463 patients who have undergone stem cell transplantation, a Swedish population-based study. Osteoporos Int 2024; 35:1831.
  9. Tsai HL, Lin TC, Yang HH, Chang JW. Characterization and Predictors of Fractures Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation. J Clin Endocrinol Metab 2024; 109:e2100.
  10. Butin S, Griffoul I, Espitalier F, et al. High incidence of vertebral osteoporotic fracture within the first year after liver transplantation. Clin Exp Rheumatol 2017; 35:913.
  11. Monegal A, Navasa M, Peris P, et al. Bone disease in patients awaiting liver transplantation. Has the situation improved in the last two decades? Calcif Tissue Int 2013; 93:571.
  12. Shane E, Mancini D, Aaronson K, et al. Bone mass, vitamin D deficiency, and hyperparathyroidism in congestive heart failure. Am J Med 1997; 103:197.
  13. Compston JE. Osteoporosis after liver transplantation. Liver Transpl 2003; 9:321.
  14. Shane E, Silverberg SJ, Donovan D, et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end-stage pulmonary disease. Am J Med 1996; 101:262.
  15. Shane E, Rivas M, McMahon DJ, et al. Bone loss and turnover after cardiac transplantation. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:1497.
  16. Spira A, Gutierrez C, Chaparro C, et al. Osteoporosis and lung transplantation: a prospective study. Chest 2000; 117:476.
  17. Kulak CA, Cochenski Borba VZ, Kulak J, Ribeiro Custódio M. Osteoporosis after solid organ transplantation. Minerva Endocrinol 2012; 37:221.
  18. Ebeling PR. Transplantation osteoporosis. In: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 9th ed, Bilezikian JP, Bouillon R, Clemens T, et al (Eds), American Society for Bone and Mineral Research, Washington, DC 2018.
  19. Schulte CM, Beelen DW. Bone loss following hematopoietic stem cell transplantation: a long-term follow-up. Blood 2004; 103:3635.
  20. Tauchmanovà L, Colao A, Lombardi G, et al. Bone loss and its management in long-term survivors from allogeneic stem cell transplantation. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4536.
  21. Shane E, Addesso V, Namerow PB, et al. Alendronate versus calcitriol for the prevention of bone loss after cardiac transplantation. N Engl J Med 2004; 350:767.
  22. Shane E, Cohen A, Stein EM, et al. Zoledronic acid versus alendronate for the prevention of bone loss after heart or liver transplantation. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4481.
  23. Crawford BA, Kam C, Pavlovic J, et al. Zoledronic acid prevents bone loss after liver transplantation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2006; 144:239.
  24. Ramsey-Goldman R, Dunn JE, Dunlop DD, et al. Increased risk of fracture in patients receiving solid organ transplants. J Bone Miner Res 1999; 14:456.
  25. Rakel A, Sheehy O, Rahme E, Lelorier J. Does diabetes increase the risk for fractures after solid organ transplantation? A nested case-control study. J Bone Miner Res 2007; 22:1878.
  26. Guichelaar MM, Kendall R, Malinchoc M, Hay JE. Bone mineral density before and after OLT: long-term follow-up and predictive factors. Liver Transpl 2006; 12:1390.
  27. Monegal A, Navasa M, Guañabens N, et al. Bone disease after liver transplantation: a long-term prospective study of bone mass changes, hormonal status and histomorphometric characteristics. Osteoporos Int 2001; 12:484.
  28. Monegal A, Navasa M, Guañabens N, et al. Bone mass and mineral metabolism in liver transplant patients treated with FK506 or cyclosporine A. Calcif Tissue Int 2001; 68:83.
  29. Maalouf NM, Shane E. Osteoporosis after solid organ transplantation. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2456.
  30. Lems WF, Paccou J, Zhang J, et al. Vertebral fracture: epidemiology, impact and use of DXA vertebral fracture assessment in fracture liaison services. Osteoporos Int 2021; 32:399.
  31. Krol CG, Dekkers OM, Kroon HM, et al. No association between BMD and prevalent vertebral fractures in liver transplant recipients at time of screening before transplantation. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3677.
  32. Stein EM, Cohen A, Freeby M, et al. Severe vitamin D deficiency among heart and liver transplant recipients. Clin Transplant 2009; 23:861.
  33. Braith RW, Mills RM, Welsch MA, et al. Resistance exercise training restores bone mineral density in heart transplant recipients. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1471.
  34. Braith RW, Conner JA, Fulton MN, et al. Comparison of alendronate vs alendronate plus mechanical loading as prophylaxis for osteoporosis in lung transplant recipients: a pilot study. J Heart Lung Transplant 2007; 26:132.
  35. Cohen A, Addesso V, McMahon DJ, et al. Discontinuing antiresorptive therapy one year after cardiac transplantation: effect on bone density and bone turnover. Transplantation 2006; 81:686.
  36. Stein EM, Ortiz D, Jin Z, et al. Prevention of fractures after solid organ transplantation: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:3457.
  37. Ng E, Topliss DJ, Paraskeva M, et al. The Utility of Prophylactic Zoledronic Acid in Patients Undergoing Lung Transplantation. J Clin Densitom 2021; 24:581.
  38. Zhao J, Wang C, Hu Z. Efficacy and Safety of Bisphosphonates for Osteoporosis or Osteopenia in Cardiac Transplant Patients: A Meta-Analysis. Transplant Proc 2015; 47:2957.
  39. Kananen K, Volin L, Laitinen K, et al. Prevention of bone loss after allogeneic stem cell transplantation by calcium, vitamin D, and sex hormone replacement with or without pamidronate. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:3877.
  40. Grigg A, Butcher B, Khodr B, et al. An individualised risk-adapted protocol of pre- and post transplant zoledronic acid reduces bone loss after allogeneic stem cell transplantation: results of a phase II prospective trial. Bone Marrow Transplant 2017; 52:1288.
  41. Atamaz F, Hepguler S, Akyildiz M, et al. Effects of alendronate on bone mineral density and bone metabolic markers in patients with liver transplantation. Osteoporos Int 2006; 17:942.
  42. Aris RM, Lester GE, Renner JB, et al. Efficacy of pamidronate for osteoporosis in patients with cystic fibrosis following lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:941.
  43. Fahrleitner-Pammer A, Piswanger-Soelkner JC, Pieber TR, et al. Ibandronate prevents bone loss and reduces vertebral fracture risk in male cardiac transplant patients: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Miner Res 2009; 24:1335.
  44. Monegal A, Guañabens N, Suárez MJ, et al. Pamidronate in the prevention of bone loss after liver transplantation: a randomized controlled trial. Transpl Int 2009; 22:198.
  45. Bodingbauer M, Wekerle T, Pakrah B, et al. Prophylactic bisphosphonate treatment prevents bone fractures after liver transplantation. Am J Transplant 2007; 7:1763.
  46. Kaemmerer D, Lehmann G, Wolf G, et al. Treatment of osteoporosis after liver transplantation with ibandronate. Transpl Int 2010; 23:753.
  47. Wagner D, Amrein K, Dimai HP, et al. Ibandronate and calcitriol reduces fracture risk, reverses bone loss, and normalizes bone turnover after LTX. Transplantation 2012; 93:331.
  48. Bianda T, Linka A, Junga G, et al. Prevention of osteoporosis in heart transplant recipients: a comparison of calcitriol with calcitonin and pamidronate. Calcif Tissue Int 2000; 67:116.
  49. Sambrook P, Henderson NK, Keogh A, et al. Effect of calcitriol on bone loss after cardiac or lung transplantation. J Bone Miner Res 2000; 15:1818.
  50. Fleischer J, McMahon DJ, Hembree W, et al. Serum testosterone levels after cardiac transplantation. Transplantation 2008; 85:834.
  51. Tauchmanovà L, Selleri C, De Rosa G, et al. Endocrine disorders during the first year after autologous stem-cell transplant. Am J Med 2005; 118:664.
  52. Tauchmanovà L, Selleri C, De Rosa G, et al. Gonadal status in reproductive age women after haematopoietic stem cell transplantation for haematological malignancies. Hum Reprod 2003; 18:1410.
  53. Trombetti A, Gerbase MW, Spiliopoulos A, et al. Bone mineral density in lung-transplant recipients before and after graft: prevention of lumbar spine post-transplantation-accelerated bone loss by pamidronate. J Heart Lung Transplant 2000; 19:736.
  54. Stempfle HU, Werner C, Echtler S, et al. Prevention of osteoporosis after cardiac transplantation: a prospective, longitudinal, randomized, double-blind trial with calcitriol. Transplantation 1999; 68:523.
  55. Isoniemi H, Appelberg J, Nilsson CG, et al. Transdermal oestrogen therapy protects postmenopausal liver transplant women from osteoporosis. A 2-year follow-up study. J Hepatol 2001; 34:299.
  56. Brunova J, Kratochvilova S, Stepankova J. Osteoporosis Therapy With Denosumab in Organ Transplant Recipients. Front Endocrinol (Lausanne) 2018; 9:162.
  57. Krieg MA, Seydoux C, Sandini L, et al. Intravenous pamidronate as treatment for osteoporosis after heart transplantation: a prospective study. Osteoporos Int 2001; 12:112.
  58. Ippoliti G, Pellegrini C, Campana C, et al. Clodronate treatment of established bone loss in cardiac recipients: a randomized study. Transplantation 2003; 75:330.
  59. Dodidou P, Bruckner T, Hosch S, et al. Better late than never? Experience with intravenous pamidronate treatment in patients with low bone mass or fractures following cardiac or liver transplantation. Osteoporos Int 2003; 14:82.

Có thể bạn quan tâm