Xử trí chấn thương: Tiếp cận trẻ có tình trạng không ổn định

GIỚI THIỆU

Nội dung này trình bày phương pháp tiếp cận ban đầu trong xử trí trẻ em không ổn định sau chấn thương nghiêm trọng. Đối với trẻ em ổn định ngay từ đầu sau chấn thương và cách phân loại chấn thương ở trẻ em, chúng tôi đề cập ở các bài viết riêng biệt. (Xem “Tiếp cận trẻ em ổn định ban đầu sau chấn thương do vật tù hoặc vết thương xuyên thấu” và “Phân loại chấn thương ở trẻ em”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tại Hoa Kỳ, hơn 12.000 trẻ em và thanh thiếu niên từ 0 đến 18 tuổi tử vong hàng năm do các chấn thương vô ý và cố ý; điều này khiến chấn thương trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm dân số này 1. Chấn thương và ngộ độc cũng là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến các chuyến thăm khám tại khoa cấp cứu (ED) 2, chiếm hơn 17 triệu lượt khám trong năm 2017. Con số này tương đương hơn một phần ba trong tổng số 48,5 triệu lượt khám tại khoa cấp cứu của trẻ em và thanh thiếu niên dưới 25 tuổi 3.

Chấn thương do vật tù chiếm khoảng 90% các trường hợp chấn thương ở trẻ em. Khi một lực tác động lên cơ thể nhỏ bé của trẻ, tổn thương đa cơ quan thường xuyên xảy ra. Mặc dù phần lớn các chấn thương có mức độ từ nhẹ đến trung bình, các bác sĩ lâm sàng chăm sóc trẻ em cần luôn sẵn sàng đánh giá và xử trí nhanh chóng những trường hợp chấn thương nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Ngoài ra, trẻ em có đặc điểm giải phẫu và sinh lý khác biệt so với người lớn, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong quá trình chăm sóc chấn thương nâng cao. (Xem “Xử trí chấn thương: Tổng quan về những đặc điểm nhi khoa cần lưu ý”.)

TỔNG QUAN

Phương pháp tiêu chuẩn hóa trong quản lý ban đầu bệnh nhân chấn thương đã được Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ phổ biến thông qua chương trình Hỗ trợ Sự sống trong Chấn thương Nâng cao (ATLS) (bảng 1 và bảng 2). Các phác đồ ATLS dựa trên khái niệm Phân bố tử vong ba đỉnh (Trimodal Death Distribution) 4:

Đỉnh tử vong thứ nhất: Xảy ra trong vòng vài giây đến vài phút ngay sau chấn thương; chỉ có phòng ngừa mới có thể tác động đến tỷ lệ tử vong này.
Đỉnh tử vong thứ hai: Xảy ra trong vòng vài phút đến vài giờ sau chấn thương. Trong khoảng thời gian này, thường được gọi là “giờ vàng”, việc đánh giá và điều trị nhanh chóng giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả lâm sàng.
Đỉnh tử vong thứ ba: Xảy ra vài ngày đến vài tuần sau chấn thương ban đầu do nhiễm trùng và suy đa tạng. Việc điều trị xác định tại một trung tâm có chuyên môn và nguồn lực nhi khoa sẽ giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong muộn này.

THUẬT NGỮ

Trong phạm vi thảo luận này, bệnh nhân chấn thương nhi khoa không ổn định là bất kỳ trẻ nào có dấu hiệu sinh tồn bất thường, suy giảm chức năng sống (ví dụ: đường thở, hô hấp, tuần hoàn, chức năng tâm thần) hoặc các tổn thương rõ rệt có tính chất nguy kịch. Việc nắm vững các dấu hiệu sinh tồn bình thường theo độ tuổi và nhận thức được khả năng trẻ em có thể duy trì tình trạng mất máu lớn mà không xuất hiện hạ huyết áp sẽ hỗ trợ việc nhận diện sớm trẻ bị chấn thương nguy kịch (bảng 3 và bảng 4). (Xem “Xử trí chấn thương: Tổng quan về những đặc điểm nhi khoa cần lưu ý”.)

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG

Hiện có nhiều phương pháp để đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Nhằm phân loại và xử trí bệnh nhân chấn thương một cách phù hợp, một phương pháp hữu ích là dựa vào các thông số sau đây. (Xem “Phân loại chấn thương ở trẻ em”.)

Mức độ lan rộng của tổn thương

Đa chấn thương được xác định khi có tổn thương rõ rệt tại hai hoặc nhiều vùng cơ thể. Chấn thương khu trú chỉ liên quan đến một vùng giải phẫu duy nhất của cơ thể (ví dụ: đầu và cổ, ngực và lưng, bụng, chi). Đôi khi mức độ tổn thương có thể quan sát thấy ngay, nhưng cũng có trường hợp tổn thương không rõ ràng và bệnh cảnh lâm sàng có thể diễn tiến theo thời gian.

Loại hình chấn thương

Các tổn thương dự kiến sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân là chấn thương do vật tù (ví dụ: ngã, tai nạn xe cơ giới [MVC]) hay chấn thương xuyên thấu (ví dụ: vết thương do súng bắn, đâm, hoặc mảnh văng từ vụ nổ).

Mức độ nghiêm trọng của chấn thương

Cơ chế chấn thương và các kết quả thăm khám thực thể là những yếu tố hữu ích trong việc xác định mức độ nghiêm trọng. Đánh giá mức độ nghiêm trọng sẽ quyết định chiến lược xử trí ban đầu và kế hoạch điều trị cho bệnh nhân 5. Các cơ chế chấn thương nguy cơ cao là chỉ dấu cho thấy bệnh nhân có nhiều khả năng không ổn định hoặc sẽ diễn tiến không ổn định; cùng với dấu hiệu sinh tồn và thăm khám thực thể, các thông tin này thường được sử dụng để đưa ra quyết định vận chuyển trước nhập viện (bảng 3, bảng 5 và bảng 6). (Xem “Phân loại chấn thương ở trẻ em”.)

TIẾP CẬN BAN ĐẦU

Mục tiêu của quản lý chấn thương ban đầu ở trẻ em, cũng như ở người lớn, là đánh giá nhanh các tổn thương, xác định ưu tiên xử trí và thực hiện các can thiệp cấp cứu. Để đạt được các mục tiêu này, cần có phương pháp tiếp cận có hệ thống và logic theo các nguyên tắc của Hỗ trợ Sự sống trong Chấn thương Nâng cao (ATLS). Nội dung dưới đây được trình bày chi tiết nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện nhanh chóng các thủ thuật tại khoa cấp cứu (ED) và nhu cầu thiết yếu phải liên tục đánh giá lại các chức năng sống (bảng 1) 6:

Khám đánh giá ban đầu (Primary survey: đánh giá sơ bộ nhanh)
Hồi sức các chức năng sống (ví dụ: đường thở, hô hấp, tuần hoàn, ý thức)
Sử dụng các biện pháp hỗ trợ trong quá trình đánh giá và hồi sức ban đầu
Khám đánh giá thứ phát (Secondary survey: đánh giá toàn diện hơn)
Tiếp tục theo dõi sau hồi sức và thực hiện thêm các can thiệp hồi sức nếu cần
Sử dụng các biện pháp hỗ trợ trong quá trình đánh giá thứ phát
Chuyển đến giai đoạn điều trị xác định

Việc quản lý trẻ em chấn thương nặng dựa trên hai nguyên tắc then chốt:

Đánh giá và xử trí diễn ra đồng thời trong quá trình đánh giá ban đầu: Mọi nguy cơ đe dọa đến tính mạng về mặt sinh lý được xác định đều phải được xử trí nhanh chóng trước khi chuyển sang đánh giá khu vực ưu tiên tiếp theo.
Nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi trong quá trình đánh giá: Phải thực hiện lại việc đánh giá ban đầu và giải quyết mọi vấn đề mới phát sinh trước khi tiến hành điều trị xác định cho bệnh nhân 4,7.

Các bác sĩ lâm sàng nên lồng ghép các hướng dẫn ATLS vào quá trình xử trí bệnh nhân chấn thương nhi khoa, nhưng cần hiểu rằng đây chỉ là một cấu trúc khung tổng quát. Trên thực tế, đặc biệt khi có sự tham gia của nhiều bác sĩ, nhiều bước thường được thực hiện cùng một lúc.

Việc tổ chức phản ứng y tế xoay quanh mô hình đội chấn thương nhi khoa có thể giúp nhận diện tổn thương kịp thời hơn và điều trị nhanh chóng hơn, từ đó cải thiện kết quả lâm sàng 8.

Phần tiếp theo sẽ thảo luận về từng yếu tố chính trong quá trình đánh giá ban đầu như thể chúng là những thực thể riêng biệt theo một trình tự nghiêm ngặt, mặc dù tại các trung tâm có nguồn lực chấn thương nhi khoa tối ưu, các bước này thường diễn ra đồng thời.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU (PRIMARY SURVEY)

Thứ tự ưu tiên trong đánh giá và xử trí ban đầu theo ATLS được gọi là “đánh giá ban đầu” (primary survey), bao gồm:

A (Airway): Duy trì đường thở kèm bảo vệ cột sống cổ (C-spine).
B (Breathing): Hô hấp và thông khí.
C (Circulation): Tuần hoàn kèm kiểm soát xuất huyết.
D (Disability): Đánh giá tình trạng thần kinh.
E (Exposure/Environment): Bộc lộ toàn thân/Kiểm soát môi trường (phòng ngừa hạ thân nhiệt).

Trong quá trình đánh giá ban đầu, các bác sĩ lâm sàng phải xác định và giải quyết kịp thời các tình trạng đe dọa tính mạng (bảng 1). Trước khi bệnh nhân đến, nhân viên y tế cần trang bị đồ bảo hộ gồm kính bảo vệ, khẩu trang, áo choàng và găng tay để tránh tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân (các biện pháp phòng ngừa phổ quát). Việc chăm sóc bệnh nhân sẽ hiệu quả hơn nếu các thành viên đã được phân công vai trò từ trước và người chỉ huy hồi sức giao tiếp rõ ràng.

Tại các trung tâm chấn thương, việc thông báo trước cho tất cả các thành viên tham gia và các đơn vị chủ chốt (ví dụ: ngân hàng máu, phòng mổ) sẽ tạo điều kiện cho sự phối hợp và chăm sóc kịp thời cho trẻ bị thương nặng.

Ngay khi bệnh nhân đến, bác sĩ lâm sàng cần đặt các thiết bị theo dõi phù hợp, đo dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhịp thở, độ bão hòa oxy, huyết áp, thân nhiệt) và cung cấp oxy hỗ trợ. Điều bắt buộc là bác sĩ cấp cứu chấn thương phải đánh giá dấu hiệu sinh tồn của trẻ dựa trên bảng giá trị bình thường theo lứa tuổi. (Xem mục ‘Dấu hiệu sinh tồn’ dưới đây.)

Danh sách dưới đây cung cấp cái nhìn tổng quan về phương pháp tiếp cận, theo sau là thảo luận chi tiết về từng hạng mục chính. Việc sử dụng bảng theo dõi chấn thương với người ghi chép chuyên trách giúp đảm bảo mọi khía cạnh trong đánh giá và chăm sóc đều được chú trọng.

Trong môi trường lâm sàng, đặc biệt khi có sự tham gia của nhiều bác sĩ, nhiều bước sẽ diễn ra đồng thời. Ví dụ, việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV) có thể được thực hiện trước khi đặt dẫn lưu ngực, mặc dù trong thuật toán, “hô hấp” (B) được xếp trước “tuần hoàn” (C). Ngoài ra, các diễn biến lâm sàng thực tế sẽ quyết định trình tự chính xác của việc đánh giá và xử trí. Một số tình trạng rất khó phát hiện ở trẻ nhỏ dựa trên các dấu hiệu thực thể (ví dụ: chèn ép tim cấp) và những tình trạng khác có thể diễn tiến theo thời gian. Chẳng hạn, một bệnh nhân ban đầu có rì rào phế nang đối xứng có thể trở nên tím tái do tràn khí màng phổi áp lực ngay giữa lúc đang đánh giá thứ phát và đang nhận thông khí áp lực dương, khi đó cần phải mở màng phổi đặt ống dẫn lưu ngay lập tức.

Dấu hiệu sinh tồn

Các dấu hiệu sinh tồn bình thường thay đổi theo độ tuổi ở trẻ em (bảng 4). Nhìn chung, nhịp tim và nhịp thở của trẻ em cao hơn so với người lớn, trong khi huyết áp lại thấp hơn. Đối với trẻ em, ngưỡng hạ huyết áp tâm thu (bách phân vị thứ 5) theo độ tuổi được xác định bởi chương trình Hỗ trợ Sự sống Nâng cao Nhi khoa (PALS) như sau 9:

Trẻ sơ sinh đủ tháng (0 đến 28 ngày tuổi): < 60 mmHg
Nhũ nhi (1 đến 12 tháng tuổi): < 70 mmHg
Trẻ em (1 đến 10 tuổi): < 70 + (\text{tuổi của trẻ} \times 2) \text{ mmHg}
Trẻ em > 10 tuổi: < 90 mmHg

Đường thở và hạn chế vận động cột sống cổ

Đánh giá đường thở – Tắc nghẽn đường thở kèm thiếu oxy và thông khí không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến ngưng tim, ngưng thở ở trẻ em sau chấn thương 10. Bác sĩ lâm sàng phải nhanh chóng xác định độ thông thoáng của đường thở, sự hiện diện của dị vật trong miệng hoặc hầu họng, và các dấu hiệu gãy xương vùng mặt/xương hàm hoặc xương khí quản/thanh quản có nguy cơ gây mất ổn định đường thở. Nhân viên y tế cần luôn cảnh giác với nguy cơ mất đường thở. Bệnh nhân có thể khóc hoặc nói chuyện bình thường thường ít có nguy cơ tắc nghẽn đường thở cấp, nhưng vẫn cần được đánh giá lại thường xuyên 11. (Xem “Quản lý đường thở cơ bản ở trẻ em” và “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em”.)

Quản lý đường thở – Các bác sĩ cần thực hiện hạn chế vận động cột sống cổ. Trong quá trình xử trí ban đầu, bác sĩ phải mặc định bệnh nhân đa chấn thương có tổn thương cột sống cổ, đặc biệt là những trường hợp chấn thương đầu/cổ hoặc có thay đổi tri giác. Việc đặt đệm dưới vai và lưng, đồng thời sử dụng “tư thế đánh hơi” (sniffing position) là rất quan trọng để tối ưu hóa sự thông thoáng đường thở và duy trì cột sống cổ ở tư thế trung tính đối với trẻ nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ. Cần lưu ý rằng tư thế này khác biệt rõ rệt so với người lớn, nơi việc đặt đệm dưới đầu thường được yêu cầu để đạt được tư thế cột sống cổ trung tính. (Xem “Hạn chế vận động cột sống cổ ở trẻ em”.)

Các chỉ định hạn chế vận động cột sống cổ bao gồm (xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên”):

Cơ chế chấn thương có nguy cơ gây tổn thương cột sống cổ (tai nạn xe cơ giới va chạm người đi bộ, xe đạp; ngã từ độ cao đáng kể; tai nạn xe cơ giới với hành khách không thắt dây an toàn; nhảy cầu) (bảng 5).
Tiền sử có các yếu tố bẩm sinh dễ tổn thương cổ (ví dụ: hội chứng Down), từng bị chấn thương cổ hoặc tiền sử phẫu thuật cột sống cổ.
Thay đổi tri giác (GCS < 15) hoặc nhiễm độc.
Đau cổ, vẹo cổ và/hoặc gồng cứng cổ.
Khiếm khuyết thần kinh.
Chấn thương thân mình đáng kể, được định nghĩa như sau:
- Các chấn thương có thể quan sát thấy, nghi ngờ đe dọa tính mạng, cần can thiệp phẫu thuật hoặc cần theo dõi nội trú.
- Chấn thương xương đòn, bụng, hông, lưng (bao gồm cả cột sống) hoặc khung chậu (ví dụ: gãy xương sườn, tổn thương tạng đặc hoặc tạng rỗng, gãy xương chậu).
Các chấn thương gây đau ở vị trí khác có thể che lấp sự mất ổn định cột sống cổ (tổn thương gây phân tâm), ví dụ như gãy xương đùi. Để được xem là tổn thương gây phân tâm, chấn thương phải đủ nghiêm trọng đến mức làm cho trẻ dù vẫn tỉnh táo và có thể giao tiếp nhưng không nhận ra mình bị đau cổ. Một phương pháp đánh giá có thể áp dụng là véo mạnh vào vùng cổ của trẻ để xem có phản ứng hay không.

Việc hạn chế vận động cột sống cổ thường được thực hiện bằng cách sử dụng nẹp cổ cứng. Kỹ thuật giữ thẳng trục bằng tay (manual in-line stabilization) bởi một người phải được áp dụng nếu cần tháo các thiết bị cố định để thực hiện đặt nội khí quản hoặc các thủ thuật đường thở khác (hình 1) 7. (Xem “Hạn chế vận động cột sống cổ ở trẻ em”, phần ‘Các kỹ thuật’.)

Bác sĩ phải thiết lập đường thở nếu đường thở của bệnh nhân không đảm bảo. Việc này có thể thực hiện thông qua các thủ thuật/quy trình theo trình tự sau. Ở hầu hết bệnh nhân chấn thương, đường thở không đảm bảo đồng nghĩa với việc bệnh nhân cần đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (rapid sequence intubation) để quản lý hoặc ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu và phòng tránh suy hô hấp tiến triển nhanh. Việc thiết lập đường thở, đặc biệt ở trẻ dưới 3 tuổi, có thể là một thách thức do sự khác biệt về giải phẫu so với người lớn (xem “Quản lý đường thở cơ bản ở trẻ em”, “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em” và “Xử trí chấn thương: Tổng quan về những đặc điểm nhi khoa cần lưu ý”, phần ‘Đường thở’):

Nâng cằm (chin lift) hoặc đẩy hàm (jaw thrust).
Hút sạch dịch tiết.
Sử dụng ống thông miệng-hầu/mũi-hầu làm biện pháp hỗ trợ thông khí bằng bóng-mask (ambu) hoặc các biện pháp tạm thời trước khi đặt nội khí quản (ống thông mũi-hầu chống chỉ định nếu nghi ngờ gãy mảnh sàng).
Đặt nội khí quản.
Sử dụng mặt nạ thanh quản (LMA) (nếu đặt nội khí quản thất bại hoặc dự kiến đường thở khó).
Chọc kim hoặc phẫu thuật mở màng nhẫn giáp.

Các lý do phổ biến để đặt nội khí quản ở bệnh nhân chấn thương bao gồm nguy cơ hoặc tình trạng đường thở đang bị đe dọa (ví dụ: chấn thương đường thở, chấn thương do hít phải, co giật kéo dài), dập phổi kèm thiếu oxy, mảng sườn di động với cử động thành ngực không hiệu quả (hình 2), sốc mất máu và chấn thương đầu nghiêm trọng (GCS < 8) 4,10,11. Các chỉ định chung cho đặt nội khí quản được thảo luận riêng biệt. (Xem “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em”.)

Việc đặt nội khí quản trong trường hợp chấn thương đầu nghiêm trọng đòi hỏi sự lựa chọn thuốc cẩn trọng để tránh làm tăng đột ngột áp lực nội sọ liên quan đến soi thanh quản và đặt nội khí quản. (Xem “Chấn thương sọ não (TBI) nghiêm trọng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh’.)

Hô hấp

Đánh giá hô hấp – Việc đánh giá hô hấp bắt đầu bằng quan sát vùng cổ và lồng ngực. Các dấu hiệu quan trọng cần lưu ý bao gồm lệch khí quản, cử động thành ngực bất thường, sử dụng cơ hô hấp phụ, và các vết bầm tím hoặc vết rách ở lồng ngực hoặc cổ (xem bên dưới). Ngoài ra, cần xác định tần số và độ sâu của nhịp thở, đồng thời nghe tiếng thở (bảng 4) 4. Nếu có sẵn máy siêu âm tại giường và việc sử dụng thiết bị này không gây trì hoãn quá trình xử trí, phương pháp này có thể hỗ trợ chẩn đoán tràn khí màng phổi 12. Một số chấn thương đe dọa tính mạng gây ảnh hưởng đến thông khí thường đi kèm với các dấu hiệu thăm khám thực thể đặc trưng (bảng 7):

Tràn khí màng phổi áp lực có thể biểu hiện bằng lệch khí quản, gõ vang ở lồng ngực và rì rào phế nang giảm hoặc mất ở một bên.
Mảng sườn di động có thể biểu hiện qua sự cử động không đối xứng khi lồng ngực phồng lên và xẹp xuống (hình 2).
Tràn khí màng phổi hở có thể là hậu quả của một khuyết hổng lớn trên thành ngực.
Tràn máu màng phổi ồ ạt có thể gây giảm rì rào phế nang và gõ đục ở một bên lồng ngực.

Quản lý hô hấp – Các nguyên tắc xử trí cần tập trung vào việc cải thiện các dấu hiệu sinh tồn thông qua những can thiệp sau:

Cung cấp oxy nồng độ cao.
Thực hiện thông khí bằng bóng-mask (bag-valve-mask) trong trường hợp nỗ lực hô hấp không đầy đủ.
Giải áp tràn khí màng phổi áp lực bằng cách chọc kim ban đầu hoặc đặt ống dẫn lưu màng phổi. Đối với tràn máu màng phổi, cần sử dụng ống dẫn lưu màng phổi. (Xem “Ống và catheter dẫn lưu màng phổi: Chỉ định và lựa chọn ống ở người lớn và trẻ em”.)
Bịt kín vết thương tràn khí màng phổi hở và đặt ống dẫn lưu ngực ngay lập tức.

Ngoài việc điều trị tình trạng suy hô hấp, cần theo dõi nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (end-tidal CO2) và cân nhắc đo khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch 7. (Xem “Chấn thương ngực ở trẻ em: Ổn định và đánh giá ban đầu”, “Các hệ thống cung cấp oxy liên tục trong chăm sóc cấp cứu cho trẻ nhũ nhi, trẻ em và người lớn”, “Quản lý đường thở cơ bản ở trẻ em” và “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em”.)

Tuần hoàn

Đánh giá tuần hoàn – Giảm thể tích tuần hoàn do mất máu là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc ở bệnh nhân chấn thương nhi khoa 7, việc nhận diện và điều trị sớm tình trạng này đóng vai trò quyết định trong quá trình hồi sức chấn thương. Sốc còn bù xảy ra khi đã có tình trạng mất máu đáng kể nhưng huyết áp vẫn được duy trì nhờ nhịp tim nhanh và co mạch. Sốc mất bù (sốc hạ huyết áp) biểu hiện bằng tình trạng tụt huyết áp đi kèm với nhịp tim nhanh 13. Chèn ép tim cấp ít gặp ở trẻ em bị chấn thương và khó chẩn đoán thông qua thăm khám lâm sàng. Nếu có sẵn máy siêu âm tại giường và việc sử dụng thiết bị này không gây trì hoãn quá trình xử trí, phương pháp này có thể giúp ích trong việc xác định tràn dịch màng tim 12.

Nhịp tim nhanh thường là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em. Do khả năng dự trữ sinh lý ở trẻ, huyết áp có thể vẫn được duy trì mặc dù đã mất tới 45% thể tích máu lưu thông. Vì vậy, bệnh nhân chấn thương có da lạnh và nhịp tim nhanh cần được coi là đang trong tình trạng sốc cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Các dấu hiệu khác của sốc bao gồm thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, hiệu áp (chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trương) dưới 20 mmHg, da nổi vân tím, chi lạnh, giảm mức độ tri giác và phản ứng chậm với đau (bảng 8) 11. (Xem “Đánh giá ban đầu về sốc ở trẻ em” và “Xử trí chấn thương: Tổng quan về những đặc điểm nhi khoa cần lưu ý”.)

Phần còn lại của quá trình đánh giá tập trung vào các nguồn chảy máu và những nguyên nhân khác gây suy giảm huyết động:

Chảy máu ngoài (ví dụ: tổn thương mạch máu lớn, cắt cụt chi, vết rách lớn ở da đầu).
Chấn thương ngực nghiêm trọng với nguy cơ tràn khí màng phổi áp lực, tràn máu màng phổi, chèn ép tim cấp hoặc chấn thương tim do vật tù (xem mục ‘Hô hấp’ ở trên, “Chấn thương ngực ở trẻ em: Ổn định và đánh giá ban đầu” và “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương tim do vật tù”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’).
Ấn đau bụng gợi ý xuất huyết nội (ví dụ: rách gan, rách lách).
Đau và/hoặc mất vững khung chậu gợi ý gãy xương.
Gãy hở các xương dài.
Tổn thương tủy sống gây sốc (xem “Chấn thương tủy sống cấp tính”).

Quản lý tuần hoàn – Kiểm soát xuất huyết, thiết lập đường truyền tĩnh mạch để bù dịch tinh thể hoặc máu, và các thủ thuật nâng cao cho tình trạng suy giảm huyết động kéo dài là những vấn đề cốt lõi trong giai đoạn xử trí tuần hoàn của quá trình đánh giá ban đầu.

Kiểm soát xuất huyết

Các vị trí xuất huyết ngoài đáng kể cần được ấn tay trực tiếp để cầm máu (hình 3). Sự hiện diện của các dây thần kinh gần các bó mạch là lý do chống chỉ định việc kẹp mạch máu mù quáng, ngoại trừ ở vùng da đầu. Đối với những bệnh nhân không cầm máu được bằng cách ấn trực tiếp, hoặc có dị vật sắc nhọn tại vị trí chảy máu, hay bị đứt lìa chi, thì việc ép vào điểm đè nén mạch máu gần nhất là một phương pháp thay thế để kiểm soát xuất huyết. Cuối cùng, nhân viên y tế có thể sử dụng băng garo huyết áp hoặc băng garo bằng ống Penrose cho những trường hợp chảy máu nghiêm trọng không kiểm soát tốt dù đã ấn trực tiếp hoặc ép vào các điểm đè nén (hình 4) 14.

Chảy máu nghiêm trọng từ các vết rách lớn ở da đầu thường đáp ứng tốt với việc khâu nhanh bằng mũi khâu hình số 8, ghim phẫu thuật hoặc kẹp da đầu (kẹp Raney). Một vòng garo bằng ống Penrose thắt quanh đầu có thể giúp kiểm soát tạm thời tình trạng chảy máu da đầu cho đến khi hoàn tất việc khâu vết thương (hình 5). (Xem “Khâu các vết thương da nhỏ bằng ghim”.)

Nắn chỉnh và nẹp các trường hợp gãy xương dài cũng có thể giúp cầm máu. (Xem “Các kỹ thuật cơ bản trong nẹp chấn thương cơ xương khớp”.)

Đối với bệnh nhân nghi ngờ gãy khung chậu kèm mất ổn định huyết động, bác sĩ lâm sàng cần thăm khám cẩn thận vùng tầng sinh môn và trực tràng, sau đó đặt thiết bị ổn định khung chậu ngang qua mấu chuyển lớn (dùng đai chậu đúc sẵn hoặc một tấm ga trải giường thắt chặt quanh khung chậu) (hình 6). Các thiết bị cố định ngoài thường được đặt trong phòng mổ vì việc thực hiện có thể khó khăn, tốn thời gian và có khả năng cản trở các thành phần khác của quá trình hồi sức.

Xuất huyết dai dẳng

Mặc dù bằng chứng trên trẻ em còn hạn chế, các nghiên cứu trên nạn nhân chấn thương là người lớn cho thấy lợi ích tiềm năng của việc phát triển các phương pháp điều trị xuất huyết ngoài không thể kiểm soát bằng đè nén trực tiếp và xuất huyết nội đang diễn tiến, cụ thể như sau:

Xuất huyết ngoài không kiểm soát – Một số sản phẩm cầm máu đang được phát triển để kiểm soát tình trạng chảy máu này, bao gồm băng chitosan, bột xốp tẩm cao lanh và băng keo fibrin. Mặc dù một số sản phẩm này đã được nhân viên quân y sử dụng thường quy trong chiến đấu, nhưng rất ít nghiên cứu có đối chứng được thực hiện trên dân thường, và vẫn chưa rõ cách thức các bác sĩ cấp cứu dân sự nên sử dụng các sản phẩm này như thế nào. Hiện chưa có báo cáo về kinh nghiệm sử dụng chúng trên trẻ em. Các tác nhân này được thảo luận ở các bài viết riêng biệt. (Xem “Keo fibrin”.)

Xuất huyết nội đang diễn tiến – Các thuốc chống tiêu sợi huyết, cụ thể là axit aminocaproic, axit tranexamic và aprotinin, đều cho thấy sự an toàn và hiệu quả trong việc giảm chảy máu trong phẫu thuật chương trình. Trong số đó, axit tranexamic được sử dụng nhiều nhất trên bệnh nhân chấn thương là người lớn và có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong khi được dùng trong vòng ba giờ sau chấn thương do vật tù hoặc vết thương xuyên thấu; tuy nhiên, nó làm tăng nguy cơ tử vong do xuất huyết nếu được sử dụng sau ba giờ. (Xem “Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Các thuốc chống tiêu sợi huyết’.)

Các bằng chứng sơ bộ cho thấy axit tranexamic cũng có thể mang lại lợi ích tương tự ở trẻ em bị chấn thương nghiêm trọng. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 766 bệnh nhân chấn thương nhi khoa dưới 18 tuổi bị thương trong chiến đấu (73% bị chấn thương xuyên thấu), 66 bệnh nhân được dùng axit tranexamic có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với tất cả các bệnh nhân khác (tỷ số chênh hiệu chỉnh [OR] 0,3; KTC 95% 0,09-0,89). Ngoài ra, axit tranexamic cũng cải thiện đáng kể kết cục thần kinh ở những bệnh nhân được dùng thuốc này kết hợp truyền máu khối lượng lớn so với chỉ truyền máu khối lượng lớn đơn thuần (điểm Glasgow [GCS] từ 14 đến 15 khi xuất viện, tương ứng là 90% so với 69%) 15. Không có biến chứng thuyên tắc huyết khối nào được ghi nhận ở các bệnh nhân được dùng axit tranexamic. Cần có thêm các nghiên cứu về liệu pháp axit tranexamic trên bệnh nhân chấn thương nhi khoa bị xuất huyết nghiêm trọng để xác định tính an toàn và hiệu quả 16.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

Lý tưởng nhất, việc tạo đường truyền mạch máu nên thực hiện bằng cách đặt hai đường truyền tĩnh mạch (IV) lòng ống lớn ở chi trên trong vòng 60 đến 90 giây kể từ khi bệnh nhân đến. Cần lưu ý rằng ở trẻ nhỏ, chi dưới là một lựa chọn thay thế hợp lý và trong nhiều trường hợp, không thể đặt kịp thời hai đường truyền tĩnh mạch lòng ống lớn.

Loại catheter tĩnh mạch ngoại biên phổ biến nhất được sử dụng ở trẻ em là catheter trên kim (over-the-needle catheter). Kích thước catheter cần thiết để hồi sức dịch thay đổi theo độ tuổi: 22 đến 24 gauge cho trẻ sơ sinh và nhũ nhi, 18 đến 20 gauge cho trẻ lớn hơn. Kích thước kim luồn được sử dụng trong hồi sức nên là loại lớn nhất có thể đặt một cách tin cậy. Trong tình trạng sốc hoặc giảm thể tích tuần hoàn nặng, có thể dùng một kim luồn nhỏ hơn để hồi sức dịch ban đầu cho đến khi có thể đặt được vào tĩnh mạch lớn hơn. Nên tránh sử dụng kim cánh bướm vì dễ gây thoát mạch. (Xem “Thiết lập đường truyền tĩnh mạch cấp cứu và chương trình ở trẻ em”.)

Nếu không thể thiết lập nhanh đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, đường truyền trong xương (IO) là một lựa chọn thay thế nhanh chóng và dễ thực hiện. Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm qua da hoặc cắt bộc lộ tĩnh mạch là những lựa chọn khác để thiết lập đường truyền mạch máu cố định hơn cho việc chăm sóc dài hạn. Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm được thực hiện dễ dàng hơn so với cắt bộc lộ tĩnh mạch, vốn hiếm khi được sử dụng. Trong các vị trí tiếp cận trung tâm, tĩnh mạch đùi được sử dụng thường xuyên nhất và có tỷ lệ biến chứng thấp nhất trong ngắn hạn 4,10,11 (xem “Thiết lập đường truyền tĩnh mạch cấp cứu và chương trình ở trẻ em” và “Truyền dịch trong xương”). Khi có sẵn, nên sử dụng hướng dẫn siêu âm để hỗ trợ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

Hồi sức dịch

Ở những bệnh nhân bị sốc còn bù sau chấn thương do vật tù, cần truyền nhanh một bolus dịch 20 mL/kg nước muối sinh lý hoặc dung dịch Lactated Ringer ấm trong vòng 10 đến 15 phút. Thông thường, bệnh nhân cần nhận được lượng dịch tinh thể gấp ba lần lượng máu ước tính bị mất để đạt được sự ổn định về huyết động. Ở trẻ em, ba bolus với tổng cộng 60 mL/kg nước muối sinh lý hoặc Lactated Ringer (liều tối đa: tổng thể tích 3 L) sẽ bù đắp được lượng máu mất 20 mL/kg (khoảng một phần ba thể tích máu), với giả định rằng tình trạng chảy máu đã được kiểm soát. Cần cân nhắc truyền 10 mL/kg hồng cầu lắng (PRBC) nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện đầy đủ sau khi đã truyền 40 đến 60 mL/kg nước muối sinh lý 4. (Xem “Sốc ở trẻ em trong điều kiện đầy đủ nguồn lực: Xử trí ban đầu”.)

Hiện có một số tranh luận về việc liệu nước muối sinh lý hay dung dịch Lactated Ringer là dịch hồi sức ban đầu tốt hơn. Tuy nhiên, khi giới hạn ở mức 60 mL/kg, khó có sự khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng. Không nên truyền dung dịch Lactated Ringer cùng với máu qua cùng một đường truyền tĩnh mạch vì có thể gây đông máu. (Xem “Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Hồi sức dịch tĩnh mạch’.)

Các chế phẩm máu

Bệnh nhân chấn thương do vật tù bị hạ huyết áp cần khôi phục nhanh thể tích tuần hoàn. Những bệnh nhân này thường cần truyền máu nếu họ không cải thiện hoặc cải thiện rất ít sau các lần truyền dịch tinh thể ban đầu. Việc truyền hồng cầu lắng (PRBC) cùng nhóm hoặc O âm tính (thể tích khởi đầu từ 10 đến 20 mL/kg, tối đa 2 đơn vị) thông qua hệ thống truyền dịch nhanh có tích hợp máy làm ấm có thể cứu sống những bệnh nhân này.

Bệnh nhân sốc còn bù không đáp ứng với truyền dịch tinh thể ban đầu nên được truyền máu đã được định nhóm và làm phản ứng chéo (10 mL/kg, tối đa 1 đơn vị).

Vai trò của các chế phẩm máu khác như huyết tương tươi đông lạnh (FFP), tiểu cầu và yếu tố VII tái tổ hợp (rFVIIa) trong điều trị bệnh nhân chấn thương nặng cần truyền máu khối lượng lớn vẫn đang được nghiên cứu và phát triển. Mặc dù liệu pháp thay thế bằng huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu nhìn chung không nên dựa vào bất kỳ công thức cố định nào, kết quả từ nhiều nghiên cứu quan sát trên người lớn cho thấy những bệnh nhân chấn thương nặng, cần truyền máu khối lượng lớn và có rối loạn đông máu sẽ có tỷ lệ sống sót cao hơn khi tỷ lệ truyền FFP (đơn vị) : tiểu cầu (đơn vị) : hồng cầu (đơn vị) đạt gần mức 1:1:1. (Xem “Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Phác đồ truyền máu khối lượng lớn

Ở trẻ em, phác đồ truyền máu khối lượng lớn 17 được chỉ định cho những bệnh nhân bị xuất huyết nghiêm trọng hoặc chảy máu kéo dài với dự kiến cần thay thế toàn bộ thể tích máu trong vòng 24 giờ. Việc áp dụng phác đồ truyền máu này đã cho thấy kết quả tốt hơn ở người lớn, mặc dù bằng chứng trên trẻ em vẫn còn hạn chế 18,19. (Xem “Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Xử trí theo tình huống lâm sàng’.)

Ngưỡng thể tích ước tính – Ngưỡng thể tích tối ưu để khởi động phác đồ truyền máu khối lượng lớn ở trẻ em vẫn chưa được xác định rõ, tuy nhiên một số chuyên gia sử dụng phương pháp dựa trên cân nặng sau đây:

< 5 kg (trẻ sơ sinh) - 55 mL/kg
5 đến 25 kg (trẻ nhũ nhi) – 50 mL/kg
25 đến 50 kg (trẻ em) – 45 mL/kg
> 50 kg (thanh thiếu niên) – 40 mL/kg hoặc 6 đơn vị hồng cầu lắng

Để ủng hộ ngưỡng 40 mL/kg, một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên hơn 1.100 trẻ em (độ tuổi trung vị là 10 tuổi) bị chấn thương do chiến đấu cho thấy những bệnh nhân nhận từ 40 mL/kg trở lên tổng các chế phẩm máu trong 24 giờ đầu có nguy cơ tử vong sớm và tử vong tại bệnh viện cao hơn đáng kể so với những trẻ nhận < 40 mL/kg (tương ứng là 5% so với 2% đối với tử vong sớm, và 15% so với 6% đối với tử vong tại bệnh viện) 20.

Hồi sức cầm máu – Ngoài lượng máu ước tính bị mất, sự hiện diện của rối loạn đông máu ở trẻ em bị chấn thương nặng đang được truyền máu có liên quan mật thiết đến tỷ lệ tử vong và cũng được một số trung tâm sử dụng làm tiêu chí để khởi động phác đồ truyền máu khối lượng lớn 17,21,22.

Những bệnh nhân có bằng chứng rối loạn đông máu, đặc biệt là những trường hợp chấn thương đầu nghiêm trọng, cần được chỉ định truyền FFP ngay cả khi chưa có yêu cầu truyền hồng cầu lắng, và cũng nên được truyền FFP nếu cần phải truyền máu. Hồi sức cầm máu sử dụng liệu pháp thành phần máu mô phỏng máu toàn phần (tỷ lệ PRBC:FFP:tiểu cầu là 1:1:1) giúp cải thiện kết quả điều trị. Ví dụ, trong một nhóm nghiên cứu hồi cứu trên hơn 1.200 trẻ em tại Hoa Kỳ cần truyền máu khối lượng lớn được báo cáo trong cơ sở dữ liệu chấn thương nhi khoa quốc gia, việc truyền máu với tỷ lệ FFP:PRBC là 1:1 so với các tỷ lệ cao hơn (1:2, 1:3 và >1:3) có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 24 giờ thấp hơn đáng kể và giảm nhu cầu truyền hồng cầu lắng mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng 19.

Hạ huyết áp kiểm soát

Vẫn còn những câu hỏi về việc ưu tiên bù dịch để phục hồi thể tích hay ưu tiên kiểm soát xuất huyết ở một số bệnh nhân chấn thương. Ví dụ, hạ huyết áp kiểm soát có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân sốc mất máu do chấn thương thân mình từ vết thương do súng bắn hoặc dao đâm. Trong bối cảnh này, việc điều chỉnh dịch hồi sức sao cho vừa đủ để bắt được mạch ngoại biên nhưng vẫn duy trì huyết áp thấp có thể giúp các mạch máu bị rách co thắt, hình thành cục máu đông và bảo tồn thể tích máu trước khi tiến hành phẫu thuật thăm dò và kiểm soát xuất huyết xác định. Mặt khác, việc bù dịch tích cực trước khi kiểm soát được nguồn chảy máu ở bệnh nhân chấn thương xuyên thấu có thể làm tăng huyết áp, pha loãng các yếu tố đông máu và gây hạ thân nhiệt, từ đó phá vỡ quá trình hình thành cục máu đông và làm tình trạng chảy máu trầm trọng hơn. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu về phương pháp này ở trẻ em. (Xem “Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Hồi sức dịch trì hoãn/Hạ huyết áp kiểm soát’.)

Cần lưu ý rằng hạ huyết áp kiểm soát có thể gây hại cho những bệnh nhân chấn thương do vật tù có tổn thương não, vì tình trạng huyết áp thấp làm giảm tưới máu não và tăng tỷ lệ tử vong. Vì lý do này, chúng tôi không khuyến cáo áp dụng hạ huyết áp kiểm soát cho trẻ em bị chấn thương do vật tù, đặc biệt là những trẻ có chấn thương đầu.

Thuốc vận mạch

Truyền các thuốc vận mạch không phù hợp cho việc điều trị sốc giảm thể tích nhưng có thể cần thiết để điều trị tình trạng sốc thứ phát do tổn thương tủy sống. (Xem “Chấn thương tủy sống cấp tính”.)

Sốc kháng trị

Tình trạng huyết áp thấp dai dẳng dù đã được bù dịch đầy đủ gợi ý tình trạng xuất huyết ồ ạt hoặc tổn thương cơ học đối với khả năng bơm của tim.

Chèn ép tim cấp có thể biểu hiện qua tam chứng Beck (tăng áp lực tĩnh mạch [tĩnh mạch cổ nổi], tiếng tim mờ, và hạ huyết áp); tuy nhiên, các dấu hiệu này có thể không xuất hiện nếu bệnh nhân kèm theo giảm thể tích tuần hoàn. Chèn ép tim cấp cũng có thể gây hoạt động điện vô mạch (PEA) khi không có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tràn khí màng phổi áp lực 4. Nếu có sẵn, siêu âm tại giường có thể chẩn đoán xác định hoặc loại trừ tình trạng chèn ép tim cấp đáng kể và nên được thực hiện, nếu thời gian cho phép, trước khi cố gắng chọc dịch màng tim. Thủ thuật chọc dịch màng tim, được thực hiện tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm, có thể nhanh chóng phục hồi tuần hoàn, nhưng phẫu thuật mở ngực thường là cần thiết để kiểm soát nguồn chảy máu. (Xem “Chọc dịch màng tim cấp cứu”.)

Mở ngực cấp cứu (thoracotomy), mặc dù hiếm khi thành công trong việc ngăn chặn tử vong, vẫn cung cấp đường tiếp cận vào màng tim, tim, mạch máu phổi và động mạch chủ để thực hiện các thủ thuật giải quyết tình trạng chèn ép màng tim, xuất huyết trong lồng ngực gây mất máu cấp, chấn thương tim xuyên thấu hoặc xuất huyết từ mạch máu lớn trong ổ bụng. Các chỉ định tiềm năng bao gồm (xem “Chấn thương ngực ở trẻ em: Ổn định và đánh giá ban đầu”, phần ‘Mở ngực cấp cứu’):

Bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn tại hiện trường nhưng bị ngưng tim trong quá trình vận chuyển hoặc trong khi đang ở khoa cấp cứu.
hoặc
Bệnh nhân có chấn thương ngực và không ổn định về huyết động dù đã được hồi sức dịch phù hợp.
và
Có phẫu thuật viên lồng ngực hoặc phẫu thuật viên chấn thương sẵn sàng can thiệp trong vòng khoảng 45 phút.

Đánh giá thần kinh

Đánh giá tình trạng thần kinh

Đánh giá thần kinh nhanh bao gồm xác định mức độ ý thức 11 bằng thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) hoặc thang điểm hôn mê Glasgow nhi khoa, một thang điểm đã được chuẩn hóa cho trẻ em ≤2 tuổi (bảng 9). (Xem “Phân loại chấn thương ở trẻ em”, phần ‘Thang điểm hôn mê Glasgow’.)

Những bệnh nhân chấn thương có điểm GCS ≤8, hoặc không đáp ứng, hoặc chỉ đáp ứng với kích thích đau là những trường hợp có thay đổi tri giác nghiêm trọng và cần các nỗ lực hồi sức nhanh chóng. (Xem “Chấn thương sọ não (TBI) nghiêm trọng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Đánh giá ban đầu’.)

Các dấu hiệu thần kinh bổ sung cần khai thác trong quá trình đánh giá ban đầu bao gồm phản xạ đồng tử và các phản xạ thân não (ví dụ: phản xạ nôn). Đồng tử không đều hoặc cố định và giãn cho thấy tình trạng thoát vị não và đòi hỏi các biện pháp tích cực để đối phó với tình trạng tăng áp lực nội sọ. (Xem mục ‘Quản lý thần kinh’ dưới đây và “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Quản lý thần kinh

Bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương nội sọ nghiêm trọng hoặc tăng áp lực nội sọ (ICP) phải được xử trí phù hợp để giảm khả năng tổn thương não thứ phát do thiếu oxy, thiếu máu cục bộ và phù não 4,10,11:

Bác sĩ lâm sàng nên cung cấp oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa oxy >95%.
Bệnh nhân chấn thương đầu có đường thở bị đe dọa, hô hấp không đầy đủ hoặc GCS ≤8 cần được đặt nội khí quản và thông khí kiểm soát sớm (bảng 9). Thông khí quá mức (PaCO$_{2}$ < 35 mmHg) có thể gây thiếu máu não do làm giảm lưu lượng máu lên não. Do đó, nên duy trì PaCO$_{2}$ trong khoảng từ 35 đến 38 mmHg trừ khi có dấu hiệu sắp thoát vị não. (Xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Quản lý”, phần ‘Hô hấp’.)
Bệnh nhân bị hạ huyết áp cần được hồi sức dịch nhanh chóng để duy trì tưới máu não. (Xem mục ‘Tuần hoàn’ ở trên.)
Bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị não nên được dùng Mannitol tĩnh mạch liều 0,5 đến 1 g/kg hoặc nước muối ưu trương (NaCl 3%) liều 2 đến 6 mL/kg (tương đương 1 đến 3 mEq/kg) để giảm ICP. Hiện chưa có đủ bằng chứng về phác đồ tối ưu cho liệu pháp thẩm thấu ở trẻ em bị tăng ICP. Đối với hầu hết bệnh nhân nhi, liệu pháp thẩm thấu bằng mannitol hoặc nước muối ưu trương đều có hiệu quả ban đầu. (Xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Quản lý”, phần ‘Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu’.)
Nước muối ưu trương có ưu điểm lý thuyết so với mannitol là không làm trầm trọng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do lợi niệu thẩm thấu ở những bệnh nhân có tổn thương não và sốc mất máu. (Xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Quản lý”.)
Mặt khác, nhiều chuyên gia ưu tiên sử dụng mannitol để điều trị tình trạng thoát vị não cấp tính do chấn thương đầu nghiêm trọng vì thuốc này có tác dụng nhanh và duy trì bền vững hơn. (Xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Quản lý”, phần ‘Mannitol’.)

Bất kỳ trẻ nào có GCS ≤12 đều cần được hội chẩn và đánh giá bởi bác sĩ phẫu thuật thần kinh (bảng 9). Ngoài ra, những trẻ có GCS ≤8 cần được theo dõi ICP xâm lấn. Các liệu pháp cụ thể nhắm vào tình trạng tăng ICP được thảo luận riêng biệt. (Xem “Chấn thương sọ não (TBI) nghiêm trọng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu” và “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bộc lộ toàn thân và kiểm soát môi trường

Việc cởi bỏ hoàn toàn quần áo của bệnh nhân trong quá trình đánh giá ban đầu giúp nhận diện và điều trị nhanh chóng các tổn thương đa cơ quan. Sau khi hoàn tất các thủ thuật cấp cứu, nhân viên y tế có thể thực hiện xoay trở bệnh nhân theo trục (log roll) trong khi vẫn duy trì cố định cột sống cổ để đánh giá toàn diện vùng lưng, tìm kiếm các tổn thương ở vùng hông hoặc cột sống. Nhiều bác sĩ chọn thực hiện thăm khám trực tràng trong khi bệnh nhân đang ở tư thế nằm nghiêng trong lúc xoay trở, nhằm đánh giá trương lực cơ thắt hậu môn và kiểm tra sự hiện diện của máu đại thể trong trực tràng. Hoặc, việc xoay trở bệnh nhân có thể được thực hiện như một phần của quá trình đánh giá thứ phát (hình 7). (Xem mục ‘Cơ xương khớp’ bên dưới.)

Loét do tì đè ở vùng mông và gót chân có thể tiến triển rất nhanh (trong vòng vài giờ) ở những bệnh nhân bị bất động. Ván cứng chỉ nên được sử dụng để vận chuyển bệnh nhân có tổn thương cột sống nghi ngờ không vững và cần loại bỏ càng sớm càng tốt. (Xem “Chấn thương tủy sống cấp tính”.)

Cần phòng tránh hạ thân nhiệt bằng cách tăng nhiệt độ phòng, sử dụng máy sưởi bức xạ, làm ấm dịch truyền/máu, sử dụng oxy ấm và ẩm, cũng như đắp chăn ấm cho bệnh nhân sau khi đã đánh giá xong toàn bộ cơ thể 4,7.

Các biện pháp hỗ trợ trong đánh giá ban đầu

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học, hóa sinh và phân tích nước tiểu có độ nhạy thấp trong việc xác định các tổn thương nghiêm trọng ở trẻ em bị chấn thương do vật tù. Bác sĩ lâm sàng nên coi đây là các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán chứ không phải là yếu tố thay thế cho việc đánh giá lâm sàng trên trẻ bị thương nặng 23. Trong các xét nghiệm máu và nước tiểu thường được thực hiện trong quá trình đánh giá ban đầu, những xét nghiệm sau có tác động lớn nhất đến việc quản lý bệnh nhân 11:

Định nhóm máu và phản ứng chéo (Type and cross): Việc thực hiện định nhóm và phản ứng chéo hồng cầu lắng (PRBC) giúp chuyển đổi nhanh chóng sang truyền chế phẩm máu nếu việc hồi sức dịch tinh thể không đảo ngược được tình trạng sốc. Bác sĩ cấp cứu nên chỉ định định nhóm và làm phản ứng chéo cho bất kỳ nạn nhân chấn thương nặng nào để dự phòng nhu cầu truyền máu. Đối với bệnh nhân bị xuất huyết có khả năng đe dọa tính mạng, cần thông báo trực tiếp cho ngân hàng máu (ví dụ: qua điện thoại hoặc trực tiếp) về nhu cầu cấp phát máu O âm tính chưa qua phản ứng chéo và khi cần thiết là các chế phẩm máu khác (ví dụ: FFP, tiểu cầu, rVIIa) để truyền ngay lập tức. (Xem mục ‘Tuần hoàn’ ở trên.)
Hematocrit: Giá trị Hematocrit < 30% cho thấy khả năng vận chuyển oxy giảm và có thể gợi ý tổn thương trong ổ bụng ở bệnh nhân chấn thương do vật tù 24. Hematocrit có thể hữu ích như một giá trị nền tảng ở bệnh nhân chấn thương. Cần diễn giải giá trị này dựa trên bối cảnh lâm sàng, bao gồm mức độ xuất huyết, thời gian từ khi bị thương và lượng dịch đã truyền. Ví dụ, bác sĩ không nên chủ quan với một chỉ số Hematocrit bình thường ở nạn nhân chấn thương cấp tính có hạ huyết áp. Hematocrit có giá trị nhất khi được đo nhiều lần để đánh giá tình trạng xuất huyết đang tiếp diễn.
Đường huyết: Xét nghiệm đường huyết nhanh giúp chẩn đoán hạ đường huyết ở bệnh nhân có thay đổi tri giác. (Xem “Tiếp cận hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)
Các xét nghiệm men gan: Chỉ số men gan tăng (AST > 200 đơn vị quốc tế/L hoặc ALT > 125 đơn vị quốc tế/L) có mối liên quan chặt chẽ với tổn thương trong ổ bụng sau chấn thương do vật tù ở trẻ em, mặc dù các giá trị dưới mức này không loại trừ tổn thương đáng kể ở những bệnh nhân có cơ chế chấn thương nặng 23. (Xem “Chấn thương bụng do vật tù ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”, phần ‘Men gan’.)
Phân tích nước tiểu: Đái máu đại thể gợi ý cao tổn thương thận hoặc đường tiết niệu nghiêm trọng và cần được điều tra thêm. Kết quả phân tích nước tiểu cho thấy ≥ 50 hồng cầu (RBC) trên một vi trường lớn cũng gợi ý tổn thương trong ổ bụng sau chấn thương do vật tù ở trẻ em; trường hợp này cần được thăm khám bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng. Mặc dù một số chuyên gia coi mức > 5 đến 50 hồng cầu là bất thường, kết quả này không nhất thiết phải chỉ định chẩn đoán hình ảnh thêm ở những trẻ vẫn có biểu hiện lâm sàng tốt. (Xem “Chấn thương hệ tiết niệu do vật tù: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Các lưu ý nhi khoa’.)
Khí máu: Khí máu động mạch hoặc khí máu tĩnh mạch kết hợp với đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy (pulse oximetry) giúp xác định tình trạng thiếu oxy máu. Ngoài ra, nhiễm toan chuyển hóa liên quan đến tưới máu không đầy đủ là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân chấn thương không ổn định. Việc diễn giải kết quả khí máu cần đặt trong bối cảnh tình trạng lâm sàng hiện tại của bệnh nhân. Một số giá trị (ví dụ: pH, độ kiềm dư) có thể chậm cải thiện hơn so với cải thiện lâm sàng sau khi đã hồi sức tích cực.

Ngoài các xét nghiệm trên, nạn nhân chấn thương nhi khoa không ổn định thường được thực hiện các xét nghiệm sau:

Tổng phân tích tế bào máu (CBC) có công thức bạch cầu.
Thời gian Prothrombin (PT).
Thời gian Thromboplastin từng phần (PTT).
Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR).
Điện giải đồ.
Urea máu (BUN) và Creatinine.
Lipase hoặc Amylase máu.

Mặc dù các xét nghiệm này thường không hỗ trợ nhận diện các tổn thương cụ thể 23, chúng đóng vai trò là các giá trị cơ sở để so sánh trong quá trình hồi sức chấn thương. Ví dụ, các chất điện giải và chức năng thận có thể trở nên bất thường sau khi áp dụng liệu pháp thẩm thấu để điều trị tăng ICP (xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”). Tương tự, giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị chấn thương đầu hoặc được truyền máu nhiều lần.

Một số bệnh nhân chọn lọc cũng cần được đo nồng độ ethanol trong máu (thanh thiếu niên), xét nghiệm thai nhanh trong nước tiểu (nữ giới sau tuổi dậy thì), hoặc xét nghiệm nước tiểu tìm chất gây nghiện (thanh thiếu niên và trẻ em nghi ngờ có tiếp xúc) 4. Mặc dù kết quả của các xét nghiệm này thường không làm thay đổi cách xử trí chấn thương cấp tính, chúng có thể có những ảnh hưởng quan trọng đến việc chăm sóc sau hồi sức ban đầu.

Chẩn đoán hình ảnh tầm soát

X-quang cột sống cổ nghiêng (tư thế nằm), X-quang ngực thẳng (AP) và ở một số bệnh nhân chọn lọc là X-quang khung chậu thẳng giúp xác định các tổn thương đe dọa tính mạng ngay lập tức trong quá trình đánh giá ban đầu 11:

X-quang cột sống cổ nghiêng (tư thế nằm): Giúp xác định tới 80% các trường hợp gãy xương, trật khớp và bán trật. Tuy nhiên, một kết quả X-quang cột sống cổ bình thường không loại trừ khả năng tổn thương tủy sống nghiêm trọng. Việc cố định cột sống cổ nên được duy trì cho đến khi hoàn tất đánh giá lâm sàng và thực hiện các cận lâm sàng bổ sung nếu cần để loại trừ gãy xương cột sống cổ hoặc chấn thương tủy sống nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng hoặc hôn mê có cơ chế chấn thương đáng ngại, bác sĩ chấn thương có thể chọn duy trì cố định cột sống cổ ngay cả khi đánh giá hình ảnh học cột sống cổ không cho thấy bất thường. (Xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ’.)
X-quang ngực thẳng (AP): Có thể phát hiện tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, bóc tách động mạch chủ, dập phổi, tràn khí trung thất, gãy xương sườn và/hoặc tràn máu màng tim. Ngoài ra, phim này còn giúp xác định vị trí đặt ống nội khí quản và ống thông dạ dày.
X-quang khung chậu thẳng (AP): Thường hữu ích nhất ở những nạn nhân bị chấn thương do vật tù năng lượng cao, có tình trạng huyết động không ổn định, đau vùng chậu hoặc mất vững khung chậu khi thăm khám thực thể. Việc xác định gãy xương ở những bệnh nhân không ổn định này cho phép bác sĩ cấp cứu khởi động các biện pháp cố định khung chậu (pelvic binding) để chuẩn bị cho việc thuyên tắc động mạch hạ vị hoặc phẫu thuật cố định khung chậu bên ngoài. Tuy nhiên, độ nhạy của X-quang thẳng trong việc phát hiện gãy xương chậu ở trẻ em còn hạn chế, đặc biệt là ở trẻ dưới hai tuổi. Những bệnh nhân có kết quả X-quang thường quy bình thường nhưng vẫn nghi ngờ gãy xương chậu nên được chụp CT khung chậu khi tình trạng đã ổn định hoặc thực hiện cùng lúc với chụp CT bụng. (Xem “Chấn thương khung chậu: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Các nghiên cứu hình ảnh và phân loại gãy xương’, mục ‘Tuần hoàn’ ở trên và “Chấn thương khung chậu: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Ổn định và tiếp cận ban đầu’.)

e-FAST (Đánh giá tập trung mở rộng bằng siêu âm trong chấn thương)

e-FAST là kỹ thuật siêu âm nhanh tại bốn vị trí ổ bụng: hạ sườn phải, hạ sườn trái, vùng dưới mũi ức và khung chậu; cùng với phổi và tim 25. Giá trị chính của phương pháp này đối với bệnh nhân chấn thương không ổn định là phát hiện dịch trong phúc mạc thứ phát do chấn thương bụng, tràn khí hoặc tràn máu màng phổi và/hoặc tràn máu màng tim.

Chúng tôi đề xuất thực hiện e-FAST ở những bệnh nhi chấn thương không ổn định về huyết động như một phương tiện nhanh chóng để xác định nguyên nhân nền tảng và định hướng xử trí tiếp theo, cũng như ở những bệnh nhân ổn định nếu việc thực hiện siêu âm không gây chậm trễ quá trình điều trị 12,26. Ví dụ, những trẻ không ổn định về huyết động với kết quả siêu âm bụng dương tính trên e-FAST có thể cần can thiệp phẫu thuật thay vì chụp CT bụng 26. e-FAST cũng có thể hữu ích ở trẻ bị chấn thương đa cơ quan, mất ổn định về thần kinh và cần phẫu thuật cấp cứu vì máu tụ ngoài màng cứng. Trong trường hợp này, kết quả FAST dương tính có thể củng cố chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng cùng lúc với phẫu thuật mở sọ khi không đủ thời gian để thực hiện các chẩn đoán hình ảnh cao cấp khác.

Mặc dù bằng chứng ở trẻ em còn hạn chế, e-FAST có thể giúp phát hiện tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi hoặc chèn ép tim cấp kịp thời hơn với độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn so với X-quang ngực thẳng (tư thế nằm). (Xem “Tổng quan về các chấn thương trong lồng ngực ở trẻ em”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Tính hữu dụng của e-FAST trong việc phát hiện chấn thương bụng ở những trẻ ổn định về huyết động sau chấn thương bụng do vật tù mà không có tổn thương nào khác cần phẫu thuật cấp cứu vẫn còn ít rõ ràng hơn:

Mặc dù FAST đã được chứng minh là cải thiện kết quả ở bệnh nhân chấn thương người lớn (xem “Siêu âm cấp cứu ở người lớn bị chấn thương bụng và ngực”, phần ‘Các nghiên cứu lâm sàng’), việc sử dụng nó trong đánh giá trẻ em không mang tính thường quy vì bản chất của các tổn thương nhi khoa—đặc biệt là sự hiện diện phổ biến của các vết rách tạng đặc—khiến FAST trở thành một công cụ thiếu nhạy bén để phát hiện các chấn thương bụng quan trọng 27. Ví dụ, trong một phân tích gộp từ 25 nghiên cứu (trên 3.800 trẻ em bị chấn thương), FAST có độ nhạy là 66% và độ đặc hiệu là 95% trong việc phát hiện tràn máu phúc mạc khi lấy CT làm tiêu chuẩn vàng 28. Với độ nhạy thấp này, những trẻ ổn định về huyết động có xác suất trước kiểm tra từ trung bình đến cao về chấn thương bụng cần được chụp CT bụng, bất kể kết quả trên FAST như thế nào.
FAST có thể không tác động đến các kết cục lâm sàng quan trọng hoặc việc sử dụng nguồn lực ở những trẻ ổn định về huyết động với sự nghi ngờ lâm sàng thấp về chấn thương bụng. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên không mù trên 925 trẻ em ổn định về huyết động được đánh giá vì chấn thương thân mình do vật tù tại một trung tâm, FAST không liên quan đến sự khác biệt đáng kể về các tổn thương bụng bị bỏ sót (0 đến 0,2%), tần suất chụp CT bụng (52 đến 55%), thời gian nằm trung bình tại khoa cấp cứu (sáu giờ) và chi phí bệnh viện so với chăm sóc tiêu chuẩn không dùng FAST 29,30. Kết quả siêu âm âm tính có làm giảm sự nghi ngờ lâm sàng của bác sĩ điều trị về chấn thương bụng nhưng không làm giảm tỷ lệ sử dụng CT bụng. Tuy nhiên, nghiên cứu này không cung cấp phương pháp tiếp cận cụ thể cho các kết quả FAST dương tính hoặc âm tính và độ nhạy của FAST trong nghiên cứu này (33%) thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó 31.
Mặt khác, trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 354 trẻ em bị chấn thương thân mình do vật tù (14% có chấn thương trong ổ bụng), e-FAST kết hợp với thăm khám thực thể có độ nhạy 88% (KTC 95%, 76 đến 96%) và giá trị dự báo âm tính 97% (KTC 95%, 95 đến 99%) đối với chấn thương trong ổ bụng; và độ nhạy 100% (KTC 95%, 75 đến 100%) cùng giá trị dự báo âm tính 100% đối với các chấn thương trong ổ bụng cần can thiệp cấp cứu 32. Cần có các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn hơn để xác nhận những kết quả này.

Do tiềm năng đáng kể về kết quả âm tính giả, e-FAST đơn thuần không nên được sử dụng để hạn chế chụp CT bụng ở trẻ em bị chấn thương bụng do vật tù 33. Tuy nhiên, các bằng chứng sơ bộ cho thấy e-FAST kết hợp với các dấu hiệu thăm khám thực thể có thể cung cấp thông tin hữu ích để định hướng các quyết định lâm sàng.

Thông tiểu

Nên đặt ống thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu và lấy nước tiểu làm xét nghiệm chẩn đoán. Những bệnh nhân nghi ngờ đứt niệu đạo (có máu ở miệng sáo, bầm tím vùng tầng sinh môn, máu trong bìu hoặc gãy khung chậu) cần được chụp niệu đạo ngược dòng để đánh giá sự toàn vẹn của niệu đạo trước khi cố gắng đặt ống thông tiểu. Thay vào đó, đặt ống dẫn lưu bàng quang trên xương mu là một lựa chọn để giải áp bàng quang cấp cứu 4. Nên trì hoãn chụp niệu đạo ngược dòng khi nghi ngờ có tổn thương mạch máu vùng chậu nghiêm trọng, vì chất cản quang thoát mạch từ phim chụp niệu đạo hoặc bàng quang ngược dòng có thể gây nhiễu hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch, từ đó gây trở ngại cho việc giải thích kết quả và các nỗ lực thuyên tắc mạch sau đó. (Xem “Chấn thương hệ tiết niệu do vật tù: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Tiền sử, thăm khám và phương pháp xét nghiệm’.)

Ống thông dạ dày

Chấn thương nghiêm trọng thường dẫn đến tình trạng liệt dạ dày và dạ dày giãn đáng kể. Khi tình trạng này xảy ra, cần đặt ống thông dạ dày qua đường miệng hoặc đường mũi để giải áp, nhằm giảm nguy cơ hít sặc. Việc đặt ống thông dạ dày cũng có thể hỗ trợ quá trình đặt nội khí quản.

Chống chỉ định đặt ống thông qua đường mũi ở những bệnh nhân bị chấn thương vùng miệng – hàm mặt và nghi ngờ gãy mảnh sàng, dù được chẩn đoán qua hình ảnh học hay nghi ngờ dựa trên các triệu chứng như chảy máu cam, chảy dịch trong từ mũi hoặc sự di động của xương hàm trên 11. Trong tình trạng này, ưu tiên sử dụng đường miệng để đặt ống thông dạ dày.

ĐÁNH GIÁ THỨ PHÁT (SECONDARY SURVEY)

Đánh giá thứ phát là quá trình thăm khám hệ thống từ đầu đến chân đối với bệnh nhân chấn thương, cần được thực hiện sau khi đã hoàn thành đánh giá ban đầu (primary survey) và bắt đầu hồi sức nếu cần để ổn định các chức năng sống. Phần đánh giá này bao gồm khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng toàn diện, cùng các xét nghiệm và thủ thuật bổ sung (bảng 2) 4,7.

Mặc dù mục tiêu của đánh giá thứ phát là sự toàn diện, nhưng nhu cầu điều trị cấp bách đôi khi đòi hỏi sự linh hoạt. Ví dụ, ở một trẻ bị hạ huyết áp do đa chấn thương gãy xương chậu vì bị ép vùng thân dưới, bác sĩ thường sẽ không kiểm tra thị lực trước khi chuyển sang các biện pháp can thiệp tại phòng điện quang.

Khi quá trình thăm khám thực thể bị rút ngắn do tình trạng bệnh nhân, cả ê-kíp có trách nhiệm đảm bảo rằng việc kiểm tra sẽ được hoàn tất ngay sau khi các can thiệp hoặc cận lâm sàng cần thiết đã được thực hiện. Nếu bệnh nhân được chuyển đến đơn vị hoặc bệnh viện khác, các phần thăm khám còn thiếu cần được thông báo cụ thể.

Bệnh sử

Quy tắc ghi nhớ AMPLE có thể được sử dụng để khai thác bệnh sử nhanh chóng và tập trung từ nhân viên cấp cứu tiền viện, bệnh nhân hoặc gia đình 11:

A (Allergies): Dị ứng
M (Medications): Thuốc đang sử dụng
P (Past medical history/pregnancy): Tiền sử bệnh/thai kỳ
L (Last meal): Bữa ăn gần nhất
E (Events/environment leading to the injury): Các sự kiện/hoàn cảnh dẫn đến chấn thương

Thăm khám thực thể và xử trí

Các thành phần của thăm khám thực thể cần được chú trọng đặc biệt trong đánh giá thứ phát được tóm tắt dưới đây (bảng 2).

Đầu

Cần kiểm tra và sờ nắn da đầu để tìm kiếm các vết rách, tụ máu hoặc cảm giác bậc thang xương.

Mắt: Kiểm tra kích thước đồng tử, xuất huyết kết mạc/đáy mắt, chấn thương xuyên thấu, sự di động/kẹt nhãn cầu, hoặc bầm tím quanh hốc mắt (dấu hiệu Raccoon). Nếu có đeo kính áp tròng thì phải tháo ra. Ở những bệnh nhân tỉnh táo, cần đánh giá thị lực.
Tai: Tràn máu màng nhĩ (hình ảnh 1) hoặc chảy máu/dịch trong từ ống tai gợi ý gãy nền sọ kèm rò dịch não tủy, tương tự như dấu hiệu bầm tím sau tai (dấu hiệu Battle). (Xem “Gãy xương sọ ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Gãy nền sọ’.)
Vùng mặt – hàm: Bác sĩ cần kiểm tra mũi xem có rò dịch não tủy hay máu hay không. Khi đặt ống thông dạ dày ở những bệnh nhân có gãy vùng giữa mặt (biểu hiện qua biến dạng, đau, hoặc di động xương hàm trên), bác sĩ nên đặt ống qua đường miệng thay vì đường mũi vì nguy cơ xuyên thủng mảnh sàng khi đặt vào trong sọ. Kiểm tra miệng để phát hiện các vết rách mô mềm, sai khớp cắn, hoặc gãy/lung lay răng 4,7. Đau hàm hoặc biến dạng hàm gợi ý khả năng gãy xương hàm. Chấn thương vùng mặt – hàm nghiêm trọng là dấu hiệu cảnh báo khả năng có tổn thương cột sống cổ đi kèm.

Cột sống cổ và cổ

Cần duy trì việc bảo vệ và hạn chế vận động cột sống cổ trong suốt quá trình thăm khám 7. Cần quan sát cổ để phát hiện lệch khí quản, bầm tím, khối tụ máu hoặc các vết thương xuyên thấu có thể ảnh hưởng đến đường thở, tủy sống hoặc các mạch máu lớn. Sờ nắn để đánh giá sự đau nhức cột sống cổ (ở bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác) hoặc bậc thang xương gợi ý gãy hoặc trật đốt sống. Tiếng lạo xạo (crepitus) là dấu hiệu của tràn khí dưới da, có thể là hậu quả của gãy sụn thanh quản, vỡ thực quản hoặc tràn khí màng phổi 11. (Xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Ngực

Việc quan sát và nghe phổi cần được lặp lại như đã mô tả trước đó. Ngoài ra, cần sờ nắn toàn bộ lồng ngực, bao gồm xương đòn, xương ức và các xương sườn để phát hiện tiếng lạo xạo, bậc thang xương hoặc điểm đau. Trẻ em có thể chịu những tổn thương nội tạng nghiêm trọng (ví dụ: dập phổi hoặc dập tim) ngay cả khi không có bằng chứng chấn thương xương 4,11. (Xem “Chấn thương ngực ở trẻ em: Ổn định và đánh giá ban đầu” và “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương tim do vật tù”, phần ‘Các lưu ý nhi khoa’.)

Bụng

Việc quan sát, nghe và sờ nắn bụng cùng với đánh giá lại rất quan trọng đối với bệnh nhi chấn thương vì các dấu hiệu thăm khám có thể thay đổi theo thời gian. Bác sĩ cần đánh giá bụng về tình trạng chướng, bầm tím, sự hiện diện/tính chất của âm ruột, đau bụng, phản ứng dội, co cứng thành bụng hoặc các khối u có thể sờ thấy được. (Xem “Chấn thương bụng do vật tù ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”.)

Sự hiện diện của “dấu hiệu dây an toàn” (một vết bầm tím tuyến tính ngang bụng), đặc biệt khi đi kèm với đau và ấn đau vùng bụng, có liên quan đến nguy cơ tổn thương trong ổ bụng cao đáng kể, cụ thể là tổn thương đường tiêu hóa. (Xem “Chấn thương bụng do vật tù ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”, phần ‘Dấu hiệu dây an toàn’.)

Các tổn thương tạng rỗng và sau phúc mạc, bao gồm tổn thương tụy, thường tiềm ẩn ban đầu về mặt lâm sàng; do đó, việc duy trì mức độ nghi ngờ cao dựa trên cơ chế chấn thương là rất quan trọng để phát hiện sớm các tổn thương này. (Xem “Chấn thương tạng rỗng do vật tù ở trẻ em”, phần ‘Tổn thương do dây an toàn’.)

Tầng sinh môn

Việc quan sát tầng sinh môn rất quan trọng để phát hiện các vết bầm tím, khối tụ máu, vết rách hoặc chảy máu niệu đạo (ở trẻ nam). Mặc dù tính hữu dụng của việc thăm khám trực tràng trên bệnh nhân chấn thương vẫn còn gây tranh cãi 34, chúng tôi tin rằng thủ thuật này có thể cung cấp thêm thông tin về tình trạng chảy máu trong lòng ruột và trương lực cơ thắt ở bệnh nhân không ổn định. Ở thanh thiếu niên nam hoặc người lớn, có thể sờ thấy tuyến tiền liệt bị đẩy cao lên, gợi ý tình trạng đứt niệu đạo. Ở bệnh nhân nữ, cần kiểm tra âm đạo để phát hiện máu hoặc vết rách 4. Phụ nữ sau tuổi dậy thì bị gãy khung chậu nên được thăm khám âm đạo. (Xem “Chấn thương hệ tiết niệu do vật tù: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Tiền sử, thăm khám và phương pháp xét nghiệm’.)

Cơ xương khớp

Bác sĩ cấp cứu cần quan sát các chi để tìm kiếm tình trạng sưng tấy hoặc bầm tím, đồng thời sờ nắn để kiểm tra biến dạng, điểm đau, sự hiện diện/vắng mặt của mạch và chất lượng mạch đập. Bất kỳ trường hợp nghi ngờ gãy xương nào cũng cần được nẹp cố định. Ngoài ra, các chi có dấu hiệu tổn thương thần kinh mạch máu cần được sự hỗ trợ nhanh chóng từ các chuyên gia chấn thương chỉnh hình và mạch máu. (Xem mục ‘Quản lý chấn thương chỉnh hình’ bên dưới và “Các kỹ thuật cơ bản trong nẹp chấn thương cơ xương khớp”.)

Bầm tím trên cánh chậu, xương mu, môi lớn hoặc bìu là dấu hiệu nghi ngờ gãy khung chậu. Ở bệnh nhân tỉnh táo, đau khi sờ nắn vòng khung chậu gợi ý sự hiện diện của gãy xương. Ở bệnh nhân hôn mê, sự di động của khung chậu khi ấn từ trước ra sau trên cả hai gai chậu trước trên và khớp mu gợi ý tình trạng mất vững vòng khung chậu. Cần tránh việc “lắc” khung chậu qua lại vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết do gãy xương. Bệnh nhân phải được xoay trở để kiểm tra và sờ nắn vùng lưng xem có điểm đau hoặc bậc thang xương hay không nếu chưa thực hiện trong lúc bộc lộ toàn thân. Vùng nách cũng cần được kiểm tra 11.

Thần kinh

Một đánh giá thần kinh nhanh chóng nhưng kỹ lưỡng, bao gồm kiểm tra chức năng vận động và cảm giác, cũng như đánh giá lại mức độ tri giác và phản xạ đồng tử với ánh sáng, phải được thực hiện như một phần của đánh giá thứ phát. Nếu nghi ngờ có bất kỳ tổn thương tủy sống nào, bệnh nhân phải được bất động bằng các thiết bị cố định cột sống cổ. (Xem “Chấn thương sọ não (TBI) nghiêm trọng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Đánh giá thứ phát’.)

Các biện pháp hỗ trợ trong đánh giá thứ phát

Sau khi bệnh nhi chấn thương đã được đánh giá, hồi sức và ổn định, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được thực hiện để xác định các tổn thương cụ thể chưa được phát hiện hoặc chưa được mô tả đầy đủ trên các phim X-quang tầm soát. Chụp cắt lớp vi tính (CT) là lựa chọn ưu tiên để xác định các tổn thương nội sọ và ổ bụng khi có chỉ định dựa trên các dấu hiệu thăm khám thực thể. (Xem “Chấn thương sọ não (TBI) nghiêm trọng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’, “Chấn thương bụng do vật tù ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”, phần ‘Chỉ định’, “Chấn thương đầu nhẹ do vật tù ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<2 tuổi): Đặc điểm lâm sàng và đánh giá", phần 'Chẩn đoán hình ảnh thần kinh' và “Chấn thương đầu nhẹ do vật tù ở trẻ em (≥2 tuổi): Đặc điểm lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’.)

CT cũng có thể hữu ích để đánh giá những trẻ được chọn lọc có nghi ngờ tổn thương cột sống cổ (thuật toán 1 và thuật toán 2). (Xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Chụp cắt lớp vi tính’.)

Để tránh phơi nhiễm bức xạ quá mức dẫn đến nguy cơ ung thư về sau, cần xem xét kỹ lưỡng cơ chế chấn thương và các yếu tố lâm sàng khi quyết định có thực hiện chụp CT cho bệnh nhi chấn thương hay không. (Xem “Đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Các lưu ý về an toàn khi chụp CT’.)

X-quang

Sau khi tình trạng đã ổn định, bộ phim X-quang cột sống cổ có thể được hoàn thiện bằng tư thế thẳng (AP) và ở trẻ lớn hơn, có thể chụp thêm tư thế miệng mở (odontoid view). Do khả năng tổn thương tủy sống mà không có bằng chứng hình ảnh học hoặc CT về chấn thương (SCIWORA hoặc SCIWOCTET) ở nhóm đối tượng nhi khoa, cần giả định rằng các bệnh nhân chấn thương có khiếm khuyết cảm giác hoặc vận động thoáng qua hay kéo dài, không có bất thường trên phim X-quang thường quy hoặc CT, cùng với tình trạng tri giác giảm, là có tổn thương cột sống cổ. Việc bảo vệ và hạn chế vận động cột sống cổ phải được duy trì cho đến khi có bằng chứng loại trừ. (Xem “Tổn thương tủy sống không có bất thường trên hình ảnh học (SCIWORA) ở trẻ em”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’.)

Dựa trên các dấu hiệu thăm khám thực thể, cũng cần chụp X-quang các chi để đánh giá các trường hợp nghi ngờ gãy xương. (Xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ’.)

CT sọ não

Chẩn đoán hình ảnh nội sọ nên được thực hiện cho các bệnh nhân có huyết áp bình thường với điểm GCS < 14 (bảng 9) hoặc có các dấu hiệu của gãy nền sọ. Ở bệnh nhân bị hạ huyết áp kèm theo suy giảm tri giác, cần thực hiện mọi nỗ lực hồi sức dịch để cải thiện tình trạng hạ huyết áp, điều này cũng có thể cải thiện tri giác và giúp loại bỏ sự cần thiết phải chụp CT sọ não 4. (Xem “Chấn thương sọ não (TBI) nghiêm trọng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu”.)

Các chỉ định chụp chẩn đoán hình ảnh cho trẻ em bị chấn thương đầu nhẹ được thảo luận riêng biệt. (Xem “Chấn thương đầu nhẹ do vật tù ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<2 tuổi): Đặc điểm lâm sàng và đánh giá", phần 'Chẩn đoán hình ảnh thần kinh' và “Chấn thương đầu nhẹ do vật tù ở trẻ em (≥2 tuổi): Đặc điểm lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’.)

CT cột sống cổ

Mặc dù chụp CT cột sống cổ có tái tạo ba chiều (3D) theo mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện gãy xương cột sống cổ, nguy cơ bức xạ là không đủ để biện minh cho việc sử dụng thường quy CT cột sống cổ ở bệnh nhi chấn thương. X-quang cột sống cổ tầm soát, vốn xác định được hầu hết các tổn thương cột sống cổ đe dọa tính mạng, vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu. Một phim CT tập trung vào vị trí cột sống cổ nghi ngờ cần được thực hiện trong bất kỳ trường hợp nào sau đây (xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ’):

Phim X-quang cột sống cổ (ba tư thế) không đạt yêu cầu
Phim X-quang thường quy có dấu hiệu nghi ngờ
Thấy gãy xương/di lệch trên phim X-quang thường quy
Nghi ngờ cao về tổn thương trên lâm sàng mặc dù kết quả X-quang bình thường

CT ngực

Đối với trẻ em, CT ngực chủ yếu được chỉ định để xác định tổn thương mạch máu lớn hoặc khí-phế quản ở những bệnh nhân ổn định về huyết động có các dấu hiệu sau:

Bằng chứng thăm khám thực thể về tổn thương mạch máu lớn (mạch không đối xứng, mạch yếu toàn thân kèm chấn thương ngực nặng, liệt, hoặc tràn máu màng phổi lượng lớn đang chảy máu)
X-quang ngực tầm soát bất thường với các dấu hiệu gợi ý tổn thương mạch máu lớn (ví dụ: trung thất rộng, mất hình ảnh cung động mạch chủ, nón đỉnh phổi trái, hoặc tràn máu màng phổi trái lượng lớn)
Nghi ngờ tổn thương khí-phế quản

Những bệnh nhân không ổn định về huyết động nghi ngờ có tổn thương động mạch chủ nên được phẫu thuật cấp cứu hoặc can thiệp nội mạch thay vì thực hiện thêm chẩn đoán hình ảnh. Đối với trẻ em nghi ngờ bị chấn thương động mạch chủ do vật tù (BAI), phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị tương tự như ở người lớn (thuật toán 3). (Xem “Tổng quan về các chấn thương trong lồng ngực ở trẻ em”, phần ‘Chấn thương động mạch chủ’.)

Chúng tôi hạn chế việc sử dụng CT ngực cho các chỉ định nêu trên vì X-quang ngực bình thường có giá trị dự báo âm tính cao đối với các chấn thương ngực nghiêm trọng cần can thiệp. Hơn nữa, tỷ lệ tổn thương tim và mạch máu lớn ở trẻ em thấp hơn đáng kể so với nguy cơ phơi nhiễm bức xạ ở nhóm đối tượng này. Việc ổn định và đánh giá ban đầu chấn thương ngực được thảo luận chi tiết hơn ở bài viết riêng. (Xem “Chấn thương ngực ở trẻ em: Ổn định và đánh giá ban đầu”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực’.)

CT bụng

Chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên để phát hiện chấn thương trong ổ bụng ở những trẻ em ổn định về huyết động sau chấn thương bụng do vật tù. CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán các tổn thương gan, lách và sau phúc mạc—những trường hợp có thể được quản lý bảo tồn không phẫu thuật. (Xem “Chấn thương bụng do vật tù ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”, phần ‘CT bụng và khung chậu’ và “Tổn thương gan, lách và tụy ở trẻ em bị chấn thương bụng do vật tù”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Chụp CT chỉ với thuốc cản quang tĩnh mạch (IV) có độ nhạy thấp hơn trong việc phát hiện các tổn thương tụy, đường tiêu hóa, bàng quang và cột sống thắt lưng. (Xem “Tổn thương gan, lách và tụy ở trẻ em bị chấn thương bụng do vật tù”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’, “Chấn thương tạng rỗng do vật tù ở trẻ em”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’ và “Chấn thương hệ tiết niệu do vật tù: Đánh giá và xử trí ban đầu”, phần ‘Chụp CT’.)

Bệnh nhân bị hạ huyết áp cũng có nguy cơ cao bị tổn thương trong ổ bụng. Những trẻ không đáp ứng với hồi sức dịch cần can thiệp phẫu thuật trực tiếp; trong tình huống này, siêu âm FAST có thể hỗ trợ xác định đặc điểm tổn thương. Những trường hợp ổn định về huyết động sau khi bù dịch nên được chỉ định chụp CT bụng. (Xem mục ‘e-FAST (Đánh giá tập trung mở rộng bằng siêu âm trong chấn thương)’ ở trên.)

Quy tắc nguy cơ thấp đối với chấn thương trong ổ bụng có thể xác định những trẻ em và thanh thiếu niên có thể theo dõi tại khoa cấp cứu thay vì chụp CT bụng và khung chậu; nội dung này được thảo luận chi tiết trong bài viết riêng. (Xem “Chấn thương bụng do vật tù ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”.)

Độ chính xác của hình ảnh CT có thể tăng lên nhờ sử dụng thuốc cản quang đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Việc sử dụng thường quy thuốc cản quang đường uống vẫn còn gây tranh cãi; phương pháp này hiếm khi mang lại lợi ích trong chẩn đoán các tổn thương ruột xa cấp tính, nhưng có thể hữu ích trong chẩn đoán tổn thương tá tràng và tụy. Sử dụng thuốc cản quang đường uống có thể kéo dài thời gian chụp và gây nôn, mặc dù các nghiên cứu hồi cứu đã ghi nhận tỷ lệ hít sặc thấp. Ngoài ra, thuốc cản quang đường uống có thể không thâm nhập đầy đủ vào ruột non hoặc đại tràng. Vì những lý do này, nhiều trung tâm chấn thương hiện không còn sử dụng thuốc cản quang đường uống. (Xem “Chấn thương bụng do vật tù ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”, phần ‘CT bụng và khung chậu’.)

Phẫu thuật nội soi

Ở những bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương ruột và ổn định về huyết động, phẫu thuật nội soi cấp cứu có thể được xem xét như một thủ thuật chẩn đoán và điều trị. Phương pháp này có thể hữu ích đối với những bệnh nhân chọn lọc bị chấn thương bụng do vật tù hoặc chấn thương xuyên thấu như một phương án thay thế cho phẫu thuật mở bụng 35. (Xem “Chấn thương tạng rỗng do vật tù ở trẻ em”, phần ‘Nghi ngờ tổn thương tạng rỗng’.)

Quản lý chấn thương chỉnh hình

Các trường hợp gãy xương dẫn đến tổn thương thần kinh mạch máu có thể được nắn chỉnh nhẹ nhàng và nẹp cố định trong khi chờ hội chẩn chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Nếu mạch vẫn bắt được, chi thể có thể được giữ nguyên ở tư thế tìm thấy. Nẹp nên được đặt để cố định khớp phía trên và phía dưới vị trí tổn thương nếu có thể. Tình trạng thần kinh mạch máu của chi phải được đánh giá trước và sau khi đặt nẹp. (Xem “Các kỹ thuật cơ bản trong nẹp chấn thương cơ xương khớp”.)

Gãy khung chậu có thể được quản lý tạm thời bằng cách quấn một tấm ga quanh khung chậu tại vị trí mấu chuyển lớn để giảm thể tích khung chậu và kiểm soát xuất huyết (hình 6). (Xem mục ‘Tuần hoàn’ ở trên.)

Các vết thương hở cần được chăm sóc đúng cách và chỉ định dùng kháng sinh tĩnh mạch cho các trường hợp gãy xương hở. Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng được rút ra từ các bằng chứng ở người lớn, phụ thuộc vào loại gãy xương hở và mức độ nhiễm bẩn như mô tả trong bảng (bảng 10) và được thảo luận riêng biệt. (Xem “Viêm tủy xương liên quan đến gãy xương hở ở người lớn”, phần ‘Kháng sinh sau gãy xương hở’.)

Tiêm phòng uốn ván (bảng 11) và kiểm soát đau cũng cần được thực hiện 11,36. (Xem “Đau ở trẻ em: Tiếp cận đánh giá đau và tổng quan về các nguyên tắc quản lý”.)

Chăm sóc xác định

Các trung tâm chấn thương nhi khoa (PTC) cấp độ 1 có đầy đủ nhân lực và nguồn lực nhất dành cho việc chăm sóc trẻ em bị chấn thương nghiêm trọng (bảng 12) và là những cơ sở ưu tiên cho công tác hồi sức ban đầu và quản lý xuyên suốt bệnh nhân chấn thương nhi khoa 8,37. Khi không có sẵn PTC cấp độ 1, trẻ bị thương nên được chăm sóc tại bệnh viện có cấp độ chuyên môn và nguồn lực chấn thương nhi khoa cao nhất. Tùy thuộc vào từng khu vực, cơ sở này có thể là PTC cấp độ 2, trung tâm chấn thương người lớn có năng lực chăm sóc nhi khoa (thường gọi là trung tâm chấn thương kết hợp – CTC), trung tâm chấn thương người lớn (ATC) hoặc bệnh viện nhi không được công nhận là trung tâm chấn thương. Tại Hoa Kỳ, vào năm 2020, chỉ hơn một nửa số trẻ em có quyền tiếp cận kịp thời (tức là thời gian vận chuyển đường bộ hoặc đường hàng không < 60 phút) tới PTC cấp độ 1 hoặc 2 bằng vận chuyển đường bộ 38.

Các chuyên gia đã xây dựng hướng dẫn phân loại tại hiện trường để xác định những bệnh nhân cần được vận chuyển trực tiếp bằng phương tiện cấp cứu tới một trung tâm chấn thương Hoa Kỳ. Quyết định vận chuyển quan trọng tại hiện trường này đòi hỏi phải đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, giải phẫu tổn thương, cơ chế chấn thương và các cân nhắc đặc biệt về bệnh nhân hoặc hệ thống y tế khẩn cấp tại địa phương. Hướng dẫn này khuyến nghị rằng trẻ em “nên được ưu tiên phân loại đến các trung tâm chấn thương có năng lực chăm sóc nhi khoa” (hình 8) 39.

Đối với trẻ sơ sinh, trẻ em và trẻ vị thành niên bị thương cần nhập viện, việc điều trị tại PTC mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn so với tại ATC. Ví dụ, trong một phân tích gộp từ 34 nghiên cứu đánh giá bệnh nhi chấn thương nhập viện, việc điều trị tại PTC cho trẻ em < 14 tuổi có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với tại ATC (23 nghiên cứu; OR 0,59, KTC 95% 0,46 đến 0,76) hoặc tại trung tâm chấn thương kết hợp (CTC, 11 nghiên cứu; OR 0,73, KTC 95% 0,53 đến 0,99) 37. So với ATC, việc chăm sóc trẻ em bị chấn thương do vật tù tại PTC cũng liên quan đến khả năng thấp hơn phải thực hiện chụp cắt lớp vi tính hoặc quản lý bằng phẫu thuật đối với tổn thương tạng đặc. Có sự không đồng nhất đáng kể trong các phân tích gộp và chất lượng bằng chứng tổng thể được đánh giá là thấp. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu quy mô lớn khác trên hơn 88.000 trẻ em < 18 tuổi được điều trị tại 146 trung tâm chấn thương Hoa Kỳ, mức độ sẵn sàng chăm sóc nhi khoa cao tại khoa cấp cứu (ED) có liên quan độc lập với nguy cơ tử vong thấp hơn sau một năm 40.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Thuật ngữ – Trong nội dung thảo luận này, bệnh nhi chấn thương không ổn định được hiểu là bất kỳ trẻ nào có các dấu hiệu sinh tồn bất thường, rối loạn chức năng sống hoặc các tổn thương rõ ràng ở mức độ nguy kịch. Việc nắm vững các dấu hiệu sinh tồn bình thường theo độ tuổi và nhận thức được khả năng trẻ có thể mất máu lượng lớn mà không bị hạ huyết áp sẽ giúp nhận diện sớm trẻ bị chấn thương nặng (bảng 3 và bảng 4). (Xem mục ‘Thuật ngữ’ ở trên và “Quản lý chấn thương: Tổng quan về các lưu ý đặc biệt ở trẻ em”.)

Cách tiếp cận ban đầu – Các bước quản lý chấn thương ban đầu cho bệnh nhi được tóm tắt trong các bảng kèm theo (bảng 1 và bảng 2). Các giai đoạn điều trị bao gồm (xem mục ‘Cách tiếp cận ban đầu’ ở trên):

Đánh giá ban đầu (primary survey): (xem mục ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên) – Việc đánh giá và quản lý diễn ra đồng thời trong quá trình đánh giá ban đầu. Mọi mối đe dọa đến tính mạng về mặt sinh lý đều phải được nhanh chóng xác định và xử trí trước khi chuyển sang đánh giá các khu vực ưu tiên tiếp theo, bao gồm:
- Hồi sức các chức năng sống (ví dụ: đường thở, hô hấp, tuần hoàn, ý thức) (xem mục ‘Đường thở kèm hạn chế vận động cột sống cổ’, ‘Hô hấp’, ‘Tuần hoàn’, ‘Tri giác (Disability)’ và ‘Bộc lộ toàn thân và kiểm soát môi trường’ ở trên).
- Sử dụng các biện pháp hỗ trợ cho đánh giá ban đầu và hồi sức như xét nghiệm cận lâm sàng, X-quang tầm soát, siêu âm đánh giá chấn thương tập trung mở rộng (FAST hoặc e-FAST), đặt ống thông tiểu và ống thông dạ dày (xem mục ‘Các xét nghiệm cận lâm sàng’, ‘Chẩn đoán hình ảnh tầm soát’, ‘e-FAST’, ‘Thông tiểu’ và ‘Ống thông dạ dày’ ở trên).
Đánh giá thứ phát (secondary survey): (xem mục ‘Đánh giá thứ phát’ ở trên) – Đánh giá thứ phát được thực hiện sau khi hoàn thành đánh giá ban đầu, bao gồm thăm khám thực thể toàn diện từ đầu đến chân kèm theo giám sát liên tục sau hồi sức. Các biện pháp hỗ trợ cho đánh giá thứ phát bao gồm hoàn thiện chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ, chẩn đoán hình ảnh chi tiết hơn về đầu và bụng ở những bệnh nhân đã ổn định, và phẫu thuật nội soi. Các can thiệp chỉnh hình quan trọng bao gồm quấn ép ngoài đối với gãy xương chậu và nẹp cố định các trường hợp gãy xương. (Xem mục ‘Các biện pháp hỗ trợ trong đánh giá thứ phát’ ở trên.)

Nếu tình trạng bệnh nhân chuyển biến xấu trong quá trình đánh giá, cần lặp lại đánh giá ban đầu và xử trí mọi vấn đề mới phát sinh trước khi tiến tới các bước chăm sóc xác định cho bệnh nhân. (Xem mục ‘Đánh giá ban đầu’ và ‘Đánh giá thứ phát’ ở trên.)

Chăm sóc xác định (definitive care) – Các trung tâm chấn thương nhi khoa cấp độ 1 có đầy đủ nhân lực và nguồn lực nhất dành cho việc chăm sóc trẻ em bị chấn thương nghiêm trọng (bảng 12) và là cơ sở ưu tiên cho công tác hồi sức ban đầu cũng như quản lý xuyên suốt bệnh nhân chấn thương nhi khoa. (Xem mục ‘Chăm sóc xác định’ ở trên.)