Tóm tắt và Khuyến nghị
Cân bằng giữa nguy cơ thuyên tắc và nguy cơ xuất huyết: Việc tạm ngừng kháng đông làm tăng nguy cơ thuyên tắc, trong khi duy trì thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết. Quyết định cần dựa trên các đặc tính cụ thể của từng loại thuốc và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Nguy cơ thuyên tắc: Những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc từ cao đến rất cao cần được rút ngắn tối đa khoảng thời gian không có kháng đông. Nếu nguy cơ thuyên tắc chỉ mang tính tạm thời (như đột quỵ hoặc thuyên tắc phổi mới xảy ra), nên trì hoãn phẫu thuật chương trình cho đến khi nguy cơ này trở về mức nền.
Rung nhĩ: Nguy cơ thuyên tắc động mạch hệ thống tái phát từ bất kỳ nguồn nào ở tim là khoảng 0,5% mỗi ngày trong tháng đầu tiên sau một biến cố cấp tính.
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) gần đây: Nguy cơ lớn nhất xảy ra trong vòng 3 tháng đầu sau biến cố. Việc trì hoãn phẫu thuật dù chỉ vài tuần cũng mang lại lợi ích đáng kể.
Nguy cơ xuất huyết: Phụ thuộc chủ yếu vào loại và mức độ khẩn cấp của phẫu thuật. Nguy cơ càng cao thì yêu cầu cầm máu chu phẫu càng lớn, dẫn đến thời gian gián đoạn kháng đông dài hơn.
Nguy cơ cao: Bao gồm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, sinh thiết thận, và các thủ thuật kéo dài trên 45 phút. Thông thường phải ngừng kháng đông hoàn toàn.
Nguy cơ thấp: Bao gồm nhổ răng, tiểu phẫu da, cắt túi mật, giải ép ống cổ tay. Thường có thể tiếp tục duy trì kháng đông.
Trường hợp đặc biệt: Duy trì warfarin liên tục cho thấy nguy cơ xuất huyết thấp hơn trong các thủ thuật đặt thiết bị điện tử tim mạch hoặc cắt đốt bằng catheter.
Thời điểm gián đoạn: Phụ thuộc vào loại thuốc và nguy cơ xuất huyết của thủ thuật.
Liệu pháp bắc cầu (Bridging therapy): Sử dụng kháng đông tác dụng ngắn (thường là LMWH) trong khi chờ thuốc tác dụng dài (warfarin) hết hoặc đạt hiệu quả.
Đối với đa số bệnh nhân, bắc cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết mà không giảm được nguy cơ thuyên tắc; do đó khuyến nghị không sử dụng bắc cầu thường quy Khuyến cáo 2B. Càng tránh bắc cầu khi nguy cơ thuyên tắc nền thấp và nguy cơ xuất huyết cao. Không dùng DOAC để bắc cầu.
Sử dụng bắc cầu cho các trường hợp chọn lọc đang dùng warfarin có nguy cơ rất cao Khuyến cáo 2C: Đột quỵ/TIA/thuyên tắc hệ thống trong 3 tháng qua; điểm CHADS2 từ 5-6; VTE trong 3 tháng qua; mới đặt stent mạch vành; hoặc tiền sử thuyên tắc khi ngừng kháng đông trước đây.
Tác nhân: Ưu tiên LMWH. Với bệnh nhân suy thận nặng hoặc lọc máu, sử dụng Heparin không phân đoạn (UFH) đường tĩnh mạch hoặc dưới da.
Thời điểm: Tùy thuộc vào sản phẩm heparin và loại thủ thuật. Lưu ý: Dùng lại heparin liều điều trị quá sớm sau mổ làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng.
Thủ thuật khẩn cấp/cấp cứu: Việc đảo ngược kháng đông bằng các thuốc đặc hiệu hoặc các chế phẩm máu (PCC, FFP) chỉ nên dành cho các trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc phẫu thuật cấp cứu có nguy cơ xuất huyết cực cao.