Xử trí chu phẫu cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông

GIỚI THIỆU

Việc quản lý thuốc chống đông ở những bệnh nhân trải qua các thủ thuật phẫu thuật là một vấn đề lâm sàng phổ biến và đầy thách thức.

Việc gián đoạn sử dụng thuốc chống đông cho một thủ thuật có thể làm tăng tạm thời nguy cơ thuyên tắc huyết khối, trong khi đó, phẫu thuật và các thủ thuật xâm lấn lại có kèm theo nguy cơ chảy máu, vốn sẽ tăng lên do (các) thuốc chống đông được sử dụng để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối.

Nếu bệnh nhân bị chảy máu do thủ thuật, thuốc chống đông của họ có thể cần phải ngưng trong thời gian dài hơn, dẫn đến khoảng thời gian tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối kéo dài hơn.

Nhìn chung, mục tiêu của việc quản lý thuốc chống đông quanh phẫu thuật là giảm thiểu nguy cơ cả về thuyên tắc huyết khối và chảy máu. Các giao thức quản lý chuẩn hóa đã được phát triển cho nhiều nhóm bệnh nhân, tùy thuộc vào loại thuốc chống đông họ đang sử dụng, nhưng các giao thức này có thể được sửa đổi để cho phép một phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, có tính đến các đặc điểm riêng của từng bệnh nhân ảnh hưởng đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối và chảy máu trong giai đoạn quanh phẫu thuật.

Các vấn đề quản lý quanh phẫu thuật khác mang tính đặc thù cho từng loại thuốc chống đông. Đối với những người đang sử dụng thuốc đối kháng vitamin K (VKA), phải mất vài ngày để tác dụng chống đông giảm đi và sau đó được thiết lập lại trong giai đoạn quanh phẫu thuật; trong thời gian gián đoạn vitamin K, một loại thuốc chống đông tác dụng ngắn như heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được dùng cho một nhóm nhỏ bệnh nhân được lựa chọn để giảm thiểu thời gian bệnh nhân không được chống đông đầy đủ trong giai đoạn quanh phẫu thuật. Các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), bao gồm thuốc ức chế yếu tố IIa dabigatran và các thuốc ức chế yếu tố Xa apixaban, edoxaban và rivaroxaban có khởi phát và kết thúc tác dụng nhanh hơn VKA, giúp cho việc ngưng và tiếp tục dùng thuốc trong giai đoạn quanh phẫu thuật dễ dàng hơn, từ đó loại bỏ nhu cầu bắc cầu bằng heparin.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi để quản lý thuốc chống đông liên tục ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn dựa trên loại thuốc chống đông mà bệnh nhân đang sử dụng. Các chi tiết bổ sung liên quan đến việc sử dụng các thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu cụ thể được trình bày riêng biệt.

• Thuốc đối kháng Vitamin K – (Xem “Warfarin và các VKA khác: Liều dùng và tác dụng phụ”.)
• Heparin – (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều dùng và tác dụng phụ”.)
• Thuốc ức chế thrombin trực tiếp và thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp – (Xem “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”.)
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu – (Xem “Quản lý thuốc quanh phẫu thuật”, mục về ‘Các thuốc ảnh hưởng đến cầm máu’.)
• Các khuyến nghị cụ thể cho những cá nhân có van tim nhân tạo được thảo luận riêng. (Xem “Chống đông cho van tim nhân tạo: Quản lý chảy máu và các thủ thuật xâm lấn”.)
• Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch quanh phẫu thuật ở những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông liên tục cũng được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình người lớn” và “Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở người lớn trải qua phẫu thuật sửa chữa gãy xương hông hoặc thay khớp háng hoặc khớp gối” và “Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở người lớn bị chấn thương chỉnh hình chi không nghiêm trọng có hoặc không có phẫu thuật sửa chữa”.)

TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN CỦA CHÚNG TÔI

Phương pháp tiếp cận chung

Việc gián đoạn thuốc chống đông làm tăng tạm thời nguy cơ thuyên tắc huyết khối, và việc tiếp tục sử dụng thuốc chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến các thủ thuật xâm lấn; cả hai kết cục này đều có thể làm tăng tỷ lệ tử vong 1-6. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi trong việc quản lý thuốc chống đông quanh phẫu thuật nhằm mục đích giảm thiểu các nguy cơ này và xác định cách quản lý dựa trên các đặc tính đặc thù của thuốc chống đông như các đặc tính dược động học chính (thời gian bán thải, thời gian đạt đỉnh tác dụng) 7.

Phương pháp của chúng tôi dựa trên (bất cứ khi nào có thể) bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và các nghiên cứu quan sát được thiết kế tốt, mặc dù bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát cũng được xem xét ở mức độ thứ yếu. Ngoài ra, nguy cơ huyết khối và chảy máu có thể thay đổi tùy thuộc vào hoàn cảnh cá nhân, và dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu quan sát được thiết kế tốt còn hạn chế để hướng dẫn thực hành cho một số nhóm bệnh nhân nhất định. Do đó, phương pháp tiếp cận mà chúng tôi thảo luận ở đây nên được sử dụng như hướng dẫn lâm sàng và không nên thay thế cho đánh giá của bác sĩ lâm sàng trong các quyết định về quản lý thuốc chống đông quanh phẫu thuật cho từng bệnh nhân cụ thể.

Quy trình ra quyết định của chúng tôi tuân theo phương pháp từng bước được nêu dưới đây; quy trình này được trình bày ở định dạng tương tác tại Thrombosis Canada; một phương pháp tương tự cũng được cung cấp trên trang web IPRO-MAPPP tại Hoa Kỳ:

• Bước 1: Đánh giá nguy cơ chảy máu – Nguy cơ chảy máu cao hơn đòi hỏi nhu cầu cầm máu trong phẫu thuật lớn hơn và do đó cần thời gian gián đoạn thuốc chống đông lâu hơn. Nguy cơ chảy máu bị chi phối bởi loại phẫu thuật và tính cấp bách của phẫu thuật; một số bệnh lý đi kèm của bệnh nhân cũng góp phần vào nguy cơ này. Mặt khác, nguy cơ chảy máu tối thiểu có thể cho phép thủ thuật diễn ra mà không cần phải gián đoạn thuốc chống đông. Tuy nhiên, một số thủ thuật có nguy cơ chảy máu tối thiểu (ví dụ: nha khoa, da liễu) có thể yêu cầu gián đoạn thuốc chống đông dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ chảy máu do thủ thuật’ bên dưới và ‘Quyết định việc có gián đoạn thuốc chống đông hay không’ bên dưới.)
• Bước 2: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối – Nguy cơ thuyên tắc huyết khối càng cao thì việc giảm thiểu khoảng thời gian không dùng thuốc chống đông càng quan trọng (bảng 1). Chúng tôi đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối cho những bệnh nhân bị rung tâm nhĩ dựa trên độ tuổi và các bệnh lý đi kèm. Đối với những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE) gần đây, chúng tôi ước tính nguy cơ dựa trên khoảng thời gian kể từ khi chẩn đoán. Việc đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối là rất quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc đối kháng vitamin K (VKA) như warfarin, vì điều này sẽ cho biết nhu cầu cần chống đông bắc cầu trong thời gian gián đoạn VKA.
  • Ngoài ra, đối với những bệnh nhân đột quỵ, PE hoặc DVT gần đây (trong vòng một đến ba tháng trước đó), những người có nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối tăng lên đáng kể, chúng tôi ưu tiên trì hoãn phẫu thuật nếu có thể cho đến khi nguy cơ giảm bớt và gần với mức ban đầu. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối’ bên dưới.)
• Bước 3: Xác định thời điểm gián đoạn thuốc chống đông – Thời điểm gián đoạn thuốc chống đông phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể mà bệnh nhân đang dùng. Warfarin đòi hỏi phải ngưng sớm hơn so với các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC; apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Các cân nhắc bổ sung có thể cần thiết ở những cá nhân bị suy giảm chức năng thận và/hoặc gan. (Xem ‘Thời điểm gián đoạn thuốc chống đông’ bên dưới.)
• Bước 4: Quyết định việc có sử dụng chống đông bắc cầu hay không – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi không sử dụng chống đông bắc cầu (việc sử dụng một tác nhân tiêm tác dụng ngắn để giảm khoảng thời gian không được chống đông) vì nó làm tăng nguy cơ chảy máu mà không làm giảm tỷ lệ thuyên tắc huyết khối. Tuy nhiên, một số bệnh nhân dùng warfarin có nguy cơ thuyên tắc huyết khối đặc biệt cao (ví dụ: van tim cơ học, đột quỵ gần đây) có thể nhận được lợi ích từ việc bắc cầu. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Các trường hợp ví dụ

Các ví dụ dưới đây minh họa quy trình ra quyết định của chúng tôi theo cách tiếp cận chung; việc quản lý từng trường hợp phải được cá nhân hóa dựa trên đánh giá của bác sĩ điều trị:

Một bệnh nhân nữ 76 tuổi mắc rung nhĩ không do bệnh van tim, tăng huyết áp và đã bị đột quỵ cách đây 3 tháng (điểm CHA₂DS₂-VASc = 5), đang dùng warfarin, cần thực hiện phẫu thuật thay khớp háng chương trình với gây tê vùng (neuraxial anesthesia); chức năng thận bình thường, cân nặng 75 kg. Bệnh nhân này có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao (bảng 1) và nguy cơ chảy máu cao (bảng 2).

• Ngưng warfarin 5 ngày trước thủ thuật (liều cuối cùng vào ngày trước phẫu thuật trừ 6).
• Bắc cầu trước phẫu thuật bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin) liều điều trị (ví dụ: dalteparin, 100 đơn vị/kg [7500 đơn vị] tiêm dưới da hai lần mỗi ngày) bắt đầu từ ngày trước phẫu thuật trừ 3, với liều cuối cùng vào buổi sáng ngày trước phẫu thuật trừ 1.
• Dùng lại warfarin trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật (liều thông thường).
• Dùng LMW heparin liều thấp sau phẫu thuật để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (ví dụ: dalteparin, 5000 đơn vị tiêm dưới da một lần mỗi ngày) trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật cho đến khi bắt đầu bắc cầu sau phẫu thuật.
• Bắc cầu sau phẫu thuật vào ngày hậu phẫu thứ 2 hoặc 3, khi đã cầm máu tốt (ví dụ: dalteparin, 100 đơn vị/kg [7500 đơn vị] tiêm dưới da hai lần mỗi ngày); tiếp tục trong ít nhất 4 đến 5 ngày, cho đến khi chỉ số INR đạt mức điều trị.

Một bệnh nhân nam 70 tuổi mắc rung nhĩ không do bệnh van tim, đái tháo đường và tăng huyết áp (điểm CHA₂DS₂-VASc = 3) đang dùng dabigatran, cần phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư; chức năng thận bình thường. Bệnh nhân này có nguy cơ huyết khối trung bình (bảng 1) và nguy cơ chảy máu cao (bảng 2).

• Ngưng dabigatran 2 ngày trước thủ thuật (liều dabigatran cuối cùng vào ngày trước thủ thuật trừ 3).
• Không bắc cầu.
• Dùng lại dabigatran vào ngày hậu phẫu thứ 2 hoặc 3, khi bệnh nhân có thể uống thuốc.
• Sử dụng LMW heparin liều dự phòng để ngăn ngừa VTE trong 2 đến 3 ngày đầu sau phẫu thuật.

Một bệnh nhân nam 55 tuổi huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) không do yếu tố khởi phát cách đây 4 tháng, đang dùng apixaban 5 mg hai lần mỗi ngày, cần nội soi đại tràng do có tiền sử nhiều polyp đại trực tràng tiền ung thư; chức năng thận bình thường. Bệnh nhân này sẽ thực hiện nội soi đại tràng và có khả năng cần cắt polyp, do đó được xếp vào nhóm nguy cơ huyết khối cao (bảng 1). Mặc dù hầu hết các thủ thuật nội soi đại tràng được phân loại là có nguy cơ chảy máu thấp, nhưng trong trường hợp cụ thể này, nguy cơ chảy máu cao được đặt ra do khả năng cần cắt polyp (bảng 2).

• Ngưng apixaban 2 ngày trước thủ thuật (liều apixaban cuối cùng vào ngày trước thủ thuật trừ 3).
• Không bắc cầu.
• Dùng lại apixaban 2 ngày sau khi cắt polyp, sau khi đã trôi qua ít nhất 48 giờ và khi đã cầm máu tốt.

Thông tin bổ sung về nội soi và cắt polyp ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu được trình bày riêng. (Xem “Quản lý thuốc chống đông máu ở bệnh nhân thực hiện thủ thuật nội soi”.)

Một bệnh nhân nữ 68 tuổi mắc rung nhĩ không do bệnh van tim, tăng huyết áp và suy tim sung huyết (điểm CHA₂DS₂-VASc = 4), đang dùng rivaroxaban 15 mg mỗi ngày vào buổi sáng, cần lấy cao răng và nhổ hai răng; độ thanh thải creatinine (CrCl) là 35 mL/phút. Bệnh nhân này có nguy cơ huyết khối trung bình (bảng 1) và nguy cơ chảy máu thấp (bảng 2).

• Ngưng rivaroxaban vào ngày thực hiện thủ thuật.
• Sử dụng nước súc miệng tranexamic acid ngay trước thủ thuật và 2 đến 3 lần trong ngày sau thủ thuật.
• Dùng lại rivaroxaban vào ngày sau thủ thuật, sau khi đã trôi qua ít nhất 24 giờ (giả sử quá trình nhổ răng không có biến chứng).

ƯỚC TÍNH NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI

Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối bao gồm rung nhĩ, van tim nhân tạo và tình trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch gần đây (ví dụ: trong vòng ba tháng trước đó).

Rung nhĩ

Rung nhĩ chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh nhân cần đặt ra câu hỏi về việc dùng thuốc chống đông quanh phẫu thuật. Bệnh nhân bị rung nhĩ là một nhóm không đồng nhất; nguy cơ có thể được phân loại thêm dựa trên các biến số lâm sàng như tuổi, tăng huyết áp, suy tim sung huyết, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và các bệnh mạch máu khác (bảng 1) 2,8. Điểm số CHA₂DS₂-VASc (bảng 3) (công cụ tính 1), bao gồm các biến số này, được thảo luận chi tiết riêng biệt, tuy nhiên việc sử dụng các thang điểm nguy cơ này chưa được kiểm chứng tiến cứu trong bối cảnh quanh phẫu thuật.

Mức độ nghiêm trọng của vấn đề này đã được minh họa trong ba thử nghiệm lớn: RE-LY (đánh giá ngẫu nhiên về liệu pháp chống đông dài hạn), ROCKET AF (thử nghiệm rivaroxaban dùng một lần mỗi ngày, ức chế trực tiếp yếu tố Xa qua đường uống so với đối kháng vitamin K để phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ), và ARISTOTLE (apixaban để giảm đột quỵ và các biến cố thuyên tắc huyết khối khác ở bệnh nhân rung nhĩ) 9-11. Trong các thử nghiệm này, tổng cộng từ 15.000 đến 20.000 bệnh nhân đã được phân ngẫu nhiên để dùng warfarin so với một trong các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (lần lượt là dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban). Các thủ thuật phẫu thuật hoặc xâm lấn khác được thực hiện ở 1/4 bệnh nhân trong thử nghiệm RE-LY và 1/3 bệnh nhân trong thử nghiệm ROCKET AF và ARISTOTLE.

• RE-LY (dabigatran so với warfarin) – Trong số 4591 bệnh nhân trải qua các thủ thuật chương trình trong thử nghiệm RE-LY, nguy cơ thuyên tắc huyết khối quanh phẫu thuật là 1,2%, dựa trên tiêu chí gộp gồm đột quỵ, tử vong do tim mạch và thuyên tắc phổi (PE) 9. Không có sự khác biệt về nguy cơ thuyên tắc huyết khối giữa dabigatran so với warfarin, hoặc giữa liều cao và liều thấp của dabigatran. Tuy nhiên, phẫu thuật cấp cứu có liên quan đến nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc thuyên tắc hệ thống cao hơn phẫu thuật chương trình (warfarin: 1,8 so với 0,4%; dabigatran 150 mg hai lần mỗi ngày: 1,4 so với 0,4%; dabigatran 110 mg hai lần mỗi ngày: 2,8 so với 0,3%).
• ROCKET AF (rivaroxaban so với warfarin) – Trong số 4692 trường hợp gián đoạn thuốc chống đông trong thử nghiệm này, 40% là do phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn 11. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong thời gian gián đoạn thuốc chống đông tương đương giữa rivaroxaban và warfarin (lần lượt là 0,3 và 0,4%).
• ARISTOTLE (apixaban so với warfarin) – Trong 9260 thủ thuật được thực hiện trên các bệnh nhân tham gia thử nghiệm ARISTOTLE, nguy cơ thuyên tắc huyết khối quanh phẫu thuật là 0,57% đối với warfarin và 0,35% đối với apixaban 10.

Nguy cơ chảy máu trong các thử nghiệm và cơ sở dữ liệu này được trình bày dưới đây. (Xem ‘Tổng quan về việc có nên gián đoạn thuốc hay không’ bên dưới.)

Van tim nhân tạo

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối và quản lý quanh phẫu thuật cho bệnh nhân mang van tim nhân tạo được thảo luận riêng biệt. (Xem “Thuốc chống đông cho van tim nhân tạo: Quản lý chảy máu và các thủ thuật xâm lấn”, phần ‘Lên kế hoạch cho các thủ thuật xâm lấn’ và “Huyết khối hoặc tắc nghẽn van tim nhân tạo cơ học: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Huyết khối tắc mạch gần đây

Nguy cơ huyết khối tắc mạch cao hơn trong giai đoạn ngay sau khi xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch và giảm dần theo thời gian. Những cá nhân có biến cố huyết khối tắc mạch gần đây (ví dụ: trong vòng ba tháng trước đó) có khả năng sẽ có lợi nếu trì hoãn phẫu thuật, nếu có thể. Hiện chưa có dữ liệu chất lượng cao để xác định thời điểm nguy cơ giảm xuống mức cơ bản. Nếu cần phẫu thuật cấp cứu (ví dụ: cắt túi mật cấp tính), có thể sử dụng chống đông bắc cầu để giảm khoảng thời gian không dùng thuốc chống đông. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Huyết khối tĩnh mạch

Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) quanh phẫu thuật cao nhất ở những cá nhân có biến cố (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT], thuyên tắc phổi [PE]) trong vòng ba tháng trước đó và những người có tiền sử VTE liên quan đến tình trạng tăng đông di truyền có nguy cơ cao (bảng 1). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị VTE không cần xét nghiệm tình trạng tăng đông, và chúng tôi không thực hiện xét nghiệm này một cách đặc biệt để đánh giá nguy cơ huyết khối quanh phẫu thuật ở những bệnh nhân vốn không cần phải tầm soát. Việc sử dụng phù hợp các xét nghiệm tầm soát tình trạng tăng đông được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”.)

Những cá nhân bị ung thư có nguy cơ trung bình, và những người có biến cố huyết khối tắc mạch từ hơn một năm trước có nguy cơ thấp xảy ra các biến chứng VTE.

Do đó, những bệnh nhân cần phẫu thuật trong vòng ba tháng đầu sau một đợt VTE có khả năng sẽ có lợi khi trì hoãn phẫu thuật chương trình, ngay cả khi thời gian trì hoãn chỉ kéo dài vài tuần. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi các dữ liệu cho thấy nguy cơ tái phát đối với những cá nhân bị VTE gần đây cao nhất trong vòng ba đến bốn tuần đầu và giảm dần trong hai tháng tiếp theo 12-14. Nếu không dùng thuốc chống đông, nguy cơ VTE tái phát sớm là khoảng 50 phần trăm; điều trị bằng warfarin trong một tháng đã giảm nguy cơ này xuống còn 8 đến 10 phần trăm, và sau ba tháng điều trị bằng warfarin, nguy cơ giảm xuống còn 4 đến 5 phần trăm 14-16.

Huyết khối động mạch

Nguy cơ thuyên tắc động mạch tái phát từ bất kỳ nguồn gốc tim mạch nào là khoảng 0,5 phần trăm mỗi ngày trong tháng đầu tiên sau một biến cố cấp tính 17. Do đó, những bệnh nhân có biến cố thuyên tắc động mạch gần đây có khả năng sẽ có lợi khi trì hoãn phẫu thuật chương trình, nếu sự trì hoãn đó là khả thi.

Phần lớn các trường hợp là do rung nhĩ; các nguồn gốc từ tim ít phổ biến hơn bao gồm thuyên tắc nghịch thường, viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn ở bệnh nhân bị ác tính, giãn hoặc giảm co bóp thất trái, hoặc phình thất trái 18-20.

ƯỚC TÍNH NGUY CƠ CHẢY MÁU TRONG PHẪU THUẬT

Nguy cơ chảy máu chủ yếu phụ thuộc vào loại phẫu thuật hoặc thủ thuật. Các bệnh đồng mắc (ví dụ: tuổi cao, suy giảm chức năng thận) và các thuốc ảnh hưởng đến cầm máu (ví dụ: aspirin) cũng có thể góp phần làm tăng nguy cơ này 3,21,22.

Theo hướng dẫn chung, chúng tôi chia các thủ thuật thành nhóm nguy cơ chảy máu cao và thấp (nguy cơ chảy máu lớn trong hai ngày lần lượt là 2 đến 4 phần trăm hoặc 0 đến 2 phần trăm); các ví dụ về thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, sinh thiết thận và bất kỳ thủ thuật nào kéo dài >45 phút; các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp bao gồm cắt túi mật, giải phóng ống cổ tay và cắt tử cung qua đường bụng (bảng 2) 2. Các phân loại này không thay thế cho đánh giá lâm sàng hoặc tham vấn giữa bác sĩ phẫu thuật và các bác sĩ điều trị khác. Các thủ thuật thần kinh trung ương, nội sọ và tim mạch đặc biệt đáng lo ngại vì vị trí chảy máu tiềm ẩn làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng. (Xem “Kỹ thuật gây tê/giảm đau ngoài màng cứng ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu”.)

Chảy máu lớn thường được định nghĩa là chảy máu gây tử vong, liên quan đến một vị trí giải phẫu quan trọng (ví dụ: nội sọ, màng tim), đòi hỏi phẫu thuật để khắc phục, làm giảm nồng độ hemoglobin ≥2 g/dL, hoặc yêu cầu truyền ≥2 đơn vị hồng cầu lắng; tuy nhiên, có sự không đồng nhất trong các định nghĩa được các bác sĩ lâm sàng khác nhau sử dụng 23.

Nguy cơ của một số loại thủ thuật cụ thể cũng được thảo luận chi tiết riêng biệt trong các bài đánh giá chủ đề sau đây, cùng với các vấn đề quản lý đặc thù cho những thủ thuật đó:

• Gây tê ngoài màng cứng – (Xem “Kỹ thuật gây tê/giảm đau ngoài màng cứng ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu”.)
• Thủ thuật tiêu hóa – (Xem “Quản lý thuốc chống đông ở bệnh nhân trải qua các thủ thuật nội soi”, mục về ‘Các thủ thuật chương trình’.)
• Can thiệp mạch vành qua da (ví dụ: nong mạch, cắt mảng xơ vữa, đặt stent) – (Xem “Quản lý quanh phẫu thuật liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống dài hạn và trải qua can thiệp mạch vành qua da”, mục về ‘Bệnh nhân chương trình’ và “Bệnh nhân bệnh động mạch vành cần phối hợp liệu pháp chống đông và chống kết tập tiểu cầu”, mục về ‘Phòng ngừa’.)
• Thủ thuật nhãn khoa – (Xem “Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Phòng ngừa và điều trị”, mục về ‘Bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông’ và “Đục thủy tinh thể ở người lớn”, mục về ‘Quản lý các thuốc chống huyết khối’ và “Thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác” và “Thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác”, mục về ‘Độ an toàn ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu’.)

Các thủ thuật nha khoa và da liễu thường liên quan đến nguy cơ chảy máu thấp. (Xem ‘Các trường hợp mà việc tiếp tục sử dụng thuốc chống đông có thể là ưu tiên’ bên dưới.)

Các yếu tố từ phía bệnh nhân cũng có thể góp phần vào nguy cơ chảy máu; các rủi ro liên quan đến bệnh nhân này có thể được định lượng bằng cách sử dụng các thang điểm nguy cơ chảy máu. Một ví dụ là thang điểm HAS-BLED (công cụ tính toán 2), được sử dụng trong BORDER (BNK Online Bridging Registry – Sổ bộ đăng ký trực tuyến về bắc cầu BNK), một sổ bộ quan sát đánh giá kết quả quanh phẫu thuật ở bệnh nhân ngoại trú trải qua các thủ thuật tim mạch xâm lấn (thông tim, cấy máy tạo nhịp, phẫu thuật tim) 24. Thang điểm HAS-BLED gán mỗi điểm cho: hypertension (tăng huyết áp), abnormal kidney or liver function (chức năng thận hoặc gan bất thường – hai điểm cho cả hai), stroke (đột quỵ), bleeding tendency (xu hướng chảy máu), labile international normalized ratios (chỉ số INR không ổn định; chỉ áp dụng nếu đang dùng warfarin), elderly age (tuổi cao), và drugs (thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs]) hoặc lạm dụng rượu (bảng 4).

Gần như tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu BORDER đều đang dùng thuốc đối kháng vitamin K, loại thuốc này đã bị gián đoạn cho thủ thuật và được thay thế bằng một tác nhân bắc cầu, thường là heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW). Có 35 trường hợp chảy máu liên quan đến lâm sàng trong 1000 thủ thuật (3,5 phần trăm). Điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED ≥3 là biến số dự báo chảy máu mạnh nhất (tỷ số nguy cơ [HR] 11,8, khoảng tin cậy 95% 5,6-24,9) 24.

QUYẾT ĐỊNH CÓ NÊN GIÁN ĐOẠN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU HAY KHÔNG

Tổng quan về việc có nên gián đoạn thuốc hay không

Khi các nguy cơ huyết khối tắc mạch và chảy máu đã được ước tính, có thể đưa ra quyết định về việc liệu thuốc chống đông máu nên được gián đoạn hay tiếp tục duy trì 8,25,26. Dữ liệu so sánh lợi ích tương đối giữa việc tiếp tục dùng thuốc chống đông máu so với việc gián đoạn thuốc còn hạn chế, và các quyết định cân bằng giữa nguy cơ huyết khối tắc mạch và chảy máu phải được thực hiện trên từng trường hợp cụ thể. Không có hệ thống tính điểm nào có thể thay thế cho đánh giá lâm sàng trong quá trình ra quyết định này.

Cách tiếp cận của chúng tôi được minh họa trong thuật toán (thuật toán 1) và được tóm tắt như sau:

• Nhìn chung, thuốc chống đông máu phải được ngừng sử dụng nếu nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật là cao. Những người có nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao hoặc cao nên giới hạn thời gian không dùng thuốc chống đông máu trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể; trong một số trường hợp, điều này bao gồm việc sử dụng thuốc bắc cầu. (Xem ‘Các tình huống đòi hỏi phải gián đoạn thuốc chống đông máu’ bên dưới.)
• Ngược lại, những cá nhân trải qua các thủ thuật có nguy cơ chảy máu tối thiểu được chọn lọc thường có thể tiếp tục dùng thuốc chống đông máu; trong một số trường hợp nhất định, việc tiếp tục thuốc chống đông máu có thể là ưu tiên hơn. (Xem ‘Các tình huống mà việc tiếp tục dùng thuốc chống đông máu có thể là ưu tiên’ bên dưới.)

Các thực hành nhằm giảm nguy cơ chảy máu và huyết khối tắc mạch nên được áp dụng bất kể thuốc chống đông máu của bệnh nhân có bị gián đoạn hay được tiếp tục hay không. Các ví dụ bao gồm:

• Các thuốc cản trở chức năng tiểu cầu (thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], aspirin) nên được tránh sử dụng để giảm đau thường quy trừ khi lợi ích mang lại lớn hơn nguy cơ chảy máu tăng lên; nên tránh sử dụng aspirin thường quy trong giai đoạn quanh phẫu thuật do tăng nguy cơ chảy máu và thiếu lợi ích. Ngược lại, nếu các thuốc này được dùng cho một chỉ định riêng biệt (ví dụ: đột quỵ gần đây, hội chứng mạch vành cấp, đặt stent mạch vành), chúng có thể (và thường nên) được tiếp tục sử dụng 27. Việc sử dụng aspirin quanh phẫu thuật được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Quản lý thuốc quanh phẫu thuật”, mục về ‘Các thuốc ảnh hưởng đến cầm máu’ và “Quản lý quanh phẫu thuật liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống dài hạn và trải qua can thiệp mạch vành qua da”.)
• Đối với những người không dùng thuốc chống đông máu trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật, nên sử dụng dự phòng huyết khối để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) khi thích hợp. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình người lớn”.)

Các tình huống đòi hỏi phải gián đoạn thuốc chống đông máu

Những cá nhân trải qua phẫu thuật với nguy cơ chảy máu cao sẽ cần phải gián đoạn thuốc chống đông máu thông thường trong giai đoạn quanh phẫu thuật, khiến họ có nguy cơ cao hơn xảy ra các biến chứng huyết khối tắc mạch liên quan đến tình trạng bệnh lý nền.

Nếu nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao mang tính tạm thời (ví dụ: đột quỵ thiếu máu cục bộ trong vòng ba tháng trước đó), nên cố gắng trì hoãn phẫu thuật chương trình, nếu có thể, cho đến khi nguy cơ huyết khối tắc mạch trở về mức cơ bản.

Cũng có thể nên trì hoãn phẫu thuật chương trình ở bệnh nhân rung nhĩ có tình trạng chống đông máu không đầy đủ trong tháng trước đó. Điều này dựa trên quan sát rằng ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim, hơn 85 phần trăm các huyết khối tan hết sau bốn tuần điều trị bằng warfarin 28.

Những cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao hoặc cao tạm thời mà không thể trì hoãn phẫu thuật (ví dụ: phẫu thuật ung thư có khả năng chữa khỏi ở bệnh nhân vừa mới bị VTE cấp tính) nên giới hạn khoảng thời gian không dùng thuốc chống đông máu để giảm thiểu nguy cơ tái phát VTE. Điều này thường bao gồm việc dừng thuốc chống đông máu thông thường càng gần thời điểm phẫu thuật càng tốt, khởi động lại càng sớm càng tốt, và đối với những người đang dùng warfarin, sử dụng thuốc bắc cầu trước và/hoặc sau phẫu thuật trong khi thuốc chống đông máu thông thường không đạt nồng độ điều trị. Một bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) tạm thời cũng có thể thích hợp ở những cá nhân được chọn lọc. (Xem ‘Thời điểm gián đoạn thuốc chống đông máu’ bên dưới và ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới và ‘Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) tạm thời’ bên dưới.)

Đối với những cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch tăng mạn tính đang dùng warfarin, chúng tôi thường sử dụng liệu pháp chống đông bắc cầu để giảm thiểu thời gian không dùng thuốc chống đông máu. (Xem ‘Các chỉ định hạn chế cho liệu pháp bắc cầu’ bên dưới.)

Những cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch trung bình thường có thể gián đoạn thuốc chống đông máu để phẫu thuật mà không cần bắc cầu. Nguy cơ chảy máu từ việc bắc cầu có thể lớn hơn bất kỳ lợi ích tiềm năng nào, đặc biệt là ở những người bị rung nhĩ không do van tim có nguy cơ thấp 29,30.

Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) tạm thời

Việc đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) tạm thời được chỉ định cho những bệnh nhân vừa bị VTE cấp tính (trong vòng ba đến bốn tuần trước đó) và cần gián đoạn thuốc chống đông máu để phẫu thuật hoặc thực hiện thủ thuật lớn, trong đó dự kiến liều chống đông điều trị sẽ cần phải trì hoãn hơn 24 giờ sau phẫu thuật. Ví dụ, hầu hết bệnh nhân cần phẫu thuật sử dụng gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng mà bắt buộc phải thực hiện trong vòng ba đến bốn tuần kể từ khi bị VTE cấp tính sẽ cần đặt bộ lọc IVC. Thông tin thêm về việc đặt bộ lọc IVC được trình bày riêng biệt. (Xem “Đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ và các biến chứng của chúng”.)

Ngược lại, những bệnh nhân cần gián đoạn tạm thời thuốc chống đông máu cho các thủ thuật nhỏ như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, vốn có thể thực hiện bằng cách bỏ qua một liều thuốc chống đông, sẽ không cần bộ lọc IVC. Những cá nhân bị VTE trước thời điểm phẫu thuật dự kiến hơn bốn tuần không cần đặt bộ lọc IVC, và các tình trạng lâm sàng khác như tiền sử VTE quanh phẫu thuật hoặc tình trạng tăng đông nguy cơ cao không phải là chỉ định thường quy cho việc đặt bộ lọc IVC quanh phẫu thuật.

Các tình huống mà việc tiếp tục sử dụng thuốc chống đông máu có thể là ưu tiên

Đối với những cá nhân trải qua các thủ thuật chọn lọc có liên quan đến nguy cơ chảy máu tối thiểu (nhổ răng, sinh thiết da, phẫu thuật đục thủy tinh thể), việc tiếp tục sử dụng thuốc chống đông máu có thể là ưu tiên, tùy thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân và đánh giá của bác sĩ điều trị. Việc tiếp tục dùng thuốc chống đông máu có khả năng làm giảm nguy cơ huyết khối tắc mạch, và trong một số tình huống (ví dụ: thiết bị điện tử tim mạch cấy ghép), nó thực sự còn làm giảm cả nguy cơ chảy máu. Đối với những người đang dùng warfarin hoặc một loại thuốc đối kháng vitamin K khác, điều quan trọng là phải xác nhận rằng chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) không vượt quá phạm vi điều trị tại thời điểm thực hiện thủ thuật.

Thủ thuật nha khoa – Các thủ thuật nha khoa thường được coi là có nguy cơ chảy máu thấp và có thể tiếp tục sử dụng thuốc chống đông máu ở hầu hết bệnh nhân trong các thủ thuật này. Nếu số lượng răng cần nhổ không rõ ràng, việc trì hoãn liều dùng buổi sáng và quyết định xem có dùng liều đó sau thủ thuật hay không là hợp lý (dùng thuốc nếu nhổ từ một đến ba răng; tạm ngưng nếu nhổ hơn ba răng) 26. Bằng chứng về độ an toàn của việc tiếp tục dùng thuốc chống đông máu đến từ các bệnh nhân đang dùng warfarin với chỉ số INR nằm trong phạm vi điều trị 31-37. Trong thử nghiệm ARISTOTLE, bao gồm các bệnh nhân được chống đông bằng warfarin so với apixaban để điều trị rung nhĩ, tỷ lệ chảy máu quanh phẫu thuật là khoảng 1 phần trăm ở những bệnh nhân trải qua nhổ răng và các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp khác. Tình trạng chảy máu có thể được giảm thiểu hơn nữa bằng cách sử dụng các thuốc cầm máu tại chỗ (ví dụ: nước súc miệng axit tranexamic, sử dụng ba đến bốn lần mỗi ngày trong một đến hai ngày) 8,36,38-41.

Một ngoại lệ là nhổ nhiều răng, trường hợp mà chúng tôi coi là có nguy cơ chảy máu cao. (Xem ‘Các tình huống đòi hỏi phải gián đoạn thuốc chống đông máu’ ở trên.)

Thủ thuật da liễu – Các thủ thuật da liễu (ví dụ: sinh thiết da, cắt bỏ khối u) cũng thường được coi là có nguy cơ chảy máu thấp; khả năng thực hiện các biện pháp kiểm soát tại chỗ giúp giảm bớt lo ngại về nguy cơ chảy máu.

Các thủ thuật tim mạch được chọn lọc – Đối với một số thủ thuật tim mạch nhất định, có bằng chứng cho thấy việc tiếp tục chống đông máu là an toàn (và trong một số trường hợp liên quan đến kết quả tốt hơn) so với việc dừng và khởi động lại thuốc.

Thiết bị điện tử tim mạch cấy ghép – Chúng tôi đồng ý với văn bản quan điểm từ Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu (EHRA) nêu rõ rằng phần lớn bệnh nhân trải qua cấy ghép thiết bị điện tử tim mạch (máy tạo nhịp tim, máy khử rung tim) nên tiếp tục dùng thuốc chống đông máu trong giai đoạn quanh phẫu thuật 42. Điều này dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm BRUISE CONTROL, trong đó phân ngẫu nhiên các bệnh nhân đang dùng warfarin chuẩn bị cấy ghép thiết bị điện tử tim mạch vào nhóm tiếp tục dùng warfarin hoặc nhóm dùng heparin bắc cầu, cũng như các thử nghiệm nhỏ hơn khác 43. Thử nghiệm này cho thấy nguy cơ chảy máu thấp hơn ở những bệnh nhân tiếp tục dùng warfarin. Các giải thích tiềm năng cho việc tăng chảy máu ở nhóm bắc cầu heparin bao gồm việc bắt đầu bắc cầu sau thủ thuật quá sớm (ví dụ: trong vòng 24 giờ sau thủ thuật) hoặc do xác định tốt hơn các vị trí chảy máu phẫu thuật có thể được xử lý trong quá trình thực hiện thủ thuật ở bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng warfarin.

Một ngoại lệ là bệnh nhân có nguy cơ thấp xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch, trường hợp mà warfarin có thể bị gián đoạn, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), đối với họ việc tạm ngưng là phù hợp; liệu pháp chống đông bắc cầu không được khuyến cáo ở những cá nhân như vậy 42. Trong một phân tích trên 611 bệnh nhân từ thử nghiệm RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy – Đánh giá ngẫu nhiên liệu pháp chống đông dài hạn) (dabigatran so với warfarin trong rung nhĩ) đã trải qua phẫu thuật cấy ghép thiết bị, các khối máu tụ tại túi chứa thiết bị xảy ra với tần suất tương tự ở những người bị gián đoạn dabigatran và những người bị gián đoạn warfarin mà không cần bắc cầu 44. Vẫn chưa rõ liệu việc tiếp tục dùng dabigatran không gián đoạn có liên quan đến nguy cơ chảy máu và/hoặc huyết khối thấp hơn hay không. (Xem “Thiết bị điện tử tim mạch cấy ghép: Biến chứng quanh phẫu thuật”.)

Thủ thuật nội mạch và triệt phá bằng catheter – Các thủ thuật nội mạch bao gồm nhiều can thiệp tĩnh mạch và động mạch, chẳng hạn như nong mạch, triệt phá bằng catheter và cắt mảng xơ vữa. Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên liên quan đến hơn 20.000 bệnh nhân trải qua các thủ thuật này, liệu pháp warfarin không gián đoạn có liên quan đến tỷ lệ biến chứng tương đương hoặc thấp hơn so với việc gián đoạn warfarin 45. Ví dụ, lợi ích của việc tiếp tục dùng warfarin thay vì ngừng thuốc và bắc cầu đã được báo cáo trong thử nghiệm COMPARE, trong đó phân ngẫu nhiên các bệnh nhân rung nhĩ trải qua triệt phá bằng catheter vào nhóm tiếp tục dùng warfarin hoặc ngừng dùng warfarin kèm theo bắc cầu 46. Trong thử nghiệm này, các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên tiếp tục dùng warfarin có nguy cơ đột quỵ thấp hơn và ít chảy máu hơn.

Chúng tôi cũng đồng ý với tuyên bố trong văn bản quan điểm của EHRA rằng tất cả các bệnh nhân trải qua triệt phá bằng catheter do rung nhĩ nên được chống đông máu đầy đủ bằng heparin bên cạnh việc tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống 42.

Nếu quyết định đưa ra là ngừng thuốc chống đông máu (ví dụ: bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận), phương pháp bắc cầu chỉ được dành cho những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch từ cao đến rất cao và không sử dụng cho những người có nguy cơ huyết khối tắc mạch trung bình. (Xem ‘Các chỉ định hạn chế cho liệu pháp bắc cầu’ bên dưới.)

THỜI ĐIỂM GIÁN ĐOẠN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

Nếu đã quyết định gián đoạn thuốc chống đông máu cho phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao hoặc trung bình, thuốc cần được ngừng trước một khoảng thời gian đủ để tác dụng chống đông giảm bớt. Đối với một số thuốc như warfarin, xét nghiệm cận lâm sàng là một chỉ số đáng tin cậy cho thấy tác dụng chống đông đã hết sau khi ngừng thuốc; đối với các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), các xét nghiệm đã được kiểm chứng và dễ tiếp cận không phải lúc nào cũng có sẵn. Các dữ liệu để hướng dẫn thời điểm gián đoạn thuốc chống đông máu đang dần hoàn thiện, đặc biệt là đối với DOAC, và phần lớn thực hành của chúng tôi dựa trên ý kiến chuyên gia và các nghiên cứu quan sát trong khi chờ đợi kết quả từ các thử nghiệm đang diễn ra 47.

Các cách tiếp cận đã được kiểm chứng đã được phát triển để hướng dẫn thời điểm gián đoạn DOAC. (Xem ‘Gián đoạn DOAC (tổng quan)’ bên dưới.)

Nếu cần thực hiện phẫu thuật có nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình hoặc cao một cách khẩn cấp hoặc ngay lập tức, có thể cần phải đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông máu. (Xem ‘Thủ thuật xâm lấn khẩn cấp/cấp cứu’ bên dưới.)

Nguy cơ chảy máu khi gây tê ngoài màng cứng và nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân có van tim nhân tạo là những vấn đề đặc biệt đáng lo ngại; các vấn đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Kỹ thuật gây tê/giảm đau ngoài màng cứng ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu” và “Liệu pháp chống huyết khối cho van tim cơ học”.)

Thời gian gián đoạn thuốc chống đông máu điển hình được minh họa qua thử nghiệm RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy – Đánh giá ngẫu nhiên liệu pháp chống đông dài hạn), trong đó phân ngẫu nhiên các cá nhân bị rung nhĩ không do van tim sử dụng warfarin hoặc dabigatran để phòng ngừa huyết khối tắc mạch 9. Trong thử nghiệm này, gần một nửa số bệnh nhân được điều trị bằng dabigatran đã phẫu thuật trong vòng 48 giờ sau khi ngừng thuốc, trong khi chỉ có khoảng 1 trong 10 bệnh nhân được điều trị bằng warfarin thực hiện phẫu thuật trong vòng 48 giờ sau khi ngừng thuốc. Tỷ lệ huyết khối tắc mạch thấp (<1 phần trăm), và tỷ lệ chảy máu tương tự nhau ở những bệnh nhân dùng warfarin hoặc bất kỳ liều dabigatran nào. Những phát hiện tương tự đã được báo cáo trong nghiên cứu PAUSE, tập trung vào những cá nhân bị rung nhĩ đang dùng DOAC. (Xem ‘Rung nhĩ’ ở trên và ‘Gián đoạn DOAC (tổng quan)’ bên dưới.)

Gián đoạn warfarin

Warfarin ngăn chặn một bước phụ thuộc vào vitamin K trong quá trình sản xuất các yếu tố đông máu; nó làm suy giảm khả năng đông máu bằng cách cản trở chức năng của các yếu tố II (prothrombin), VII, IX và X. Sự hồi phục tác dụng của warfarin được xác định bằng cách đo thời gian prothrombin (PT), vốn được chuẩn hóa giữa các cơ sở bằng chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR).

Thử nghiệm BRIDGE đã đánh giá nhu cầu sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ở những bệnh nhân bị rung nhĩ đang dùng warfarin và cần gián đoạn thuốc chống đông máu để phẫu thuật chương trình hoặc thủ thuật xâm lấn 48. Thử nghiệm này gợi ý rằng liệu pháp bắc cầu bằng LMWH là không cần thiết ở hầu hết bệnh nhân bị rung nhĩ (xem ‘Bằng chứng về việc tránh dùng liệu pháp bắc cầu ở hầu hết các cá nhân bị rung nhĩ’ bên dưới); nó cũng cung cấp một phác đồ bắc cầu bằng LMWH trong giai đoạn quanh phẫu thuật, vốn có liên quan đến nguy cơ chảy máu tương đối thấp và có thể được áp dụng cho các nhóm bệnh nhân khác mà việc thực hiện bắc cầu là cần thiết, chẳng hạn như những người có van hai lá cơ học hoặc từng bị đột quỵ trong giai đoạn quanh phẫu thuật.

Ngừng thuốc – Nếu việc ngừng warfarin là phù hợp, chúng tôi thường bỏ qua warfarin trong năm ngày trước khi phẫu thuật chương trình (liều warfarin cuối cùng được dùng vào ngày thứ -6); thời gian gián đoạn warfarin này sẽ dẫn đến việc bình thường hóa chỉ số INR vào thời điểm phẫu thuật và loại bỏ nhu cầu xét nghiệm INR thường quy từ một đến hai ngày trước phẫu thuật 8,14,49,50. Cách tiếp cận này cũng tỏ ra an toàn, mà không làm bệnh nhân đối mặt với nguy cơ tăng chảy máu trong giai đoạn quanh phẫu thuật 48,51. Khi không thực hiện xét nghiệm INR thường quy, việc sử dụng vitamin K thường quy cũng được tránh.

Có thể có những trường hợp cần xét nghiệm INR trước phẫu thuật, chẳng hạn như ở những bệnh nhân gián đoạn warfarin dưới 5 ngày hoặc có chỉ số INR cao gần đây (>4,5). Trong những trường hợp đó, chúng tôi kiểm tra INR từ một đến hai ngày trước khi phẫu thuật, và nếu INR >1,5, có thể dùng một liều thấp vitamin K đường uống (ví dụ: 1 đến 2 mg) cho những bệnh nhân và/hoặc thủ thuật được chọn lọc mà tại đó yêu cầu chỉ số INR đã được bình thường hóa; sau đó có thể kiểm tra lại INR vào ngày hôm sau. Chỉ số INR trong phạm vi bình thường (<1,3) hoặc gần bình thường (1,3 đến 1,4) là quan trọng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: phẫu thuật nội sọ, cột sống, tiết niệu) hoặc nếu định sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng. (Xem ‘Ước tính nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật’ ở trên và ‘Gây tê ngoài màng cứng’ bên dưới.)

Thời điểm ngừng warfarin này dựa trên thời gian bán thải sinh học của warfarin (36 đến 42 giờ) và thời gian quan sát thấy PT/INR trở lại bình thường sau khi ngừng warfarin (hai đến ba ngày để INR giảm xuống dưới 2; bốn đến sáu ngày để bình thường hóa) 49. Sự bình thường hóa INR có thể mất nhiều thời gian hơn ở những bệnh nhân đang được chống đông máu cường độ cao hơn (INR 2,5 đến 3,5) và ở những người lớn tuổi 52. Thời gian bán thải của các thuốc đối kháng vitamin K khác cũng khác nhau (ví dụ: 8 đến 11 giờ đối với acenocoumarol; khoảng bốn đến sáu ngày đối với phenprocoumon 53; khoảng ba ngày đối với fluindione). (Xem “Warfarin và các VKA khác: Liều dùng và tác dụng phụ”, mục về ‘Sử dụng warfarin’.)

Đối với một thủ thuật đòi hỏi sự bình thường hóa INR nhanh hơn, có thể cần các biện pháp can thiệp bổ sung để tích cực đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông máu. (Xem ‘Thủ thuật xâm lấn khẩn cấp/cấp cứu’ bên dưới.)

Lịch trình ngừng thuốc này sẽ tạo ra một khoảng thời gian vài ngày với tình trạng chống đông máu dưới mức điều trị. Ví dụ, ước tính rằng nếu warfarin được giữ lại trong năm ngày trước phẫu thuật và được dùng lại sớm nhất có thể sau đó, bệnh nhân sẽ có chỉ số INR dưới mức điều trị trong khoảng tám ngày (bốn ngày trước và bốn ngày sau phẫu thuật) 14. Do đó, đối với những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao hoặc cao, liệu pháp bắc cầu có thể là phù hợp.

Sử dụng liệu pháp bắc cầu trước phẫu thuật – Chúng tôi thường dành liệu pháp bắc cầu cho các cá nhân được chọn lọc có nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao hoặc cao (ví dụ: đột quỵ gần đây [trong vòng ba tháng trước đó], van tim hai lá cơ học, rung nhĩ và điểm CHA₂DS₂-VASc từ 7 hoặc 8 (bảng 3) (công cụ tính toán 1), điểm CHADS₂ là 5 hoặc 6) nếu họ cần gián đoạn warfarin. Trong những trường hợp này, tác nhân bắc cầu (ví dụ: heparin trọng lượng phân tử thấp [LMWH] tiêm dưới da với liều điều trị) được bắt đầu ba ngày trước khi phẫu thuật. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Một tác nhân bắc cầu cũng có thể phù hợp nếu có một khoảng thời gian kéo dài mà bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống (ví dụ: liệt ruột sau phẫu thuật) và ở những bệnh nhân đã từng bị biến cố huyết khối tắc mạch trong một đợt gián đoạn thuốc chống đông máu quanh phẫu thuật trước đó. Thực hành này dựa trên ý kiến chuyên gia và chưa được đánh giá chính thức trong các thử nghiệm lâm sàng.

Dùng lại warfarin và bắc cầu sau phẫu thuật – Chúng tôi bắt đầu lại warfarin từ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật, thường là vào buổi tối ngày phẫu thuật hoặc buổi tối ngày hôm sau phẫu thuật, với điều kiện không có các vấn đề phẫu thuật bất ngờ nào làm tăng nguy cơ chảy máu và bệnh nhân đang dung nạp đủ dịch đường uống 54. Chúng tôi sử dụng liều tương tự như liều bệnh nhân đã dùng trước phẫu thuật.

Sau khi warfarin được bắt đầu lại trong giai đoạn quanh phẫu thuật, phải mất từ 5 đến 10 ngày để đạt được hiệu quả chống đông máu đầy đủ, được đo bằng chỉ số INR trên 2. Do đó, chúng tôi thường điều trị cho các cá nhân có nguy cơ rất cao và một số cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao bằng tác nhân bắc cầu heparin trong giai đoạn này. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Gián đoạn DOAC (tổng quan)

Những cá nhân gián đoạn liệu pháp với thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) sẽ có thời gian không dùng thuốc chống đông ngắn hơn so với những người gián đoạn liệu pháp bằng warfarin, do tác dụng chống đông giảm đi nhanh chóng khi DOAC được ngừng trước phẫu thuật và tác dụng được phục hồi nhanh chóng khi DOAC được dùng lại sau phẫu thuật.

Nghiên cứu PAUSE (Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation – Đánh giá sử dụng thuốc chống đông trong phẫu thuật quanh thủ thuật), đã đánh giá tiền cứu kết quả ở 3007 cá nhân đang dùng DOAC để điều trị rung nhĩ, trải qua phẫu thuật hoặc thủ thuật chương trình và tuân theo một phương pháp quản lý đơn giản, chuẩn hóa để gián đoạn thuốc chống đông 55. Nghiên cứu này không thực hiện xét nghiệm đông máu trước phẫu thuật và không sử dụng liệu pháp bắc cầu bằng heparin.

Tỷ lệ các biến chứng huyết khối tắc mạch và xuất huyết liên quan đến cách quản lý này là thấp (chảy máu nặng ở <2 phần trăm; đột quỵ thiếu máu cục bộ ở <0,5 phần trăm), từ đó ủng hộ tính an toàn của phương pháp này. Ngoài ra, tỷ lệ tuân thủ các phác đồ gián đoạn và dùng lại DOAC trước và sau phẫu thuật là khoảng 94 phần trăm, qua đó ủng hộ khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp này.

Phương pháp PAUSE được minh họa trong hình (hình 1) và được tóm tắt như sau:

• Nguy cơ chảy máu thấp/trung bình – Đối với phẫu thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình, bỏ qua DOAC một ngày trước khi thực hiện và dùng lại sau một ngày (khoảng 24 giờ) sau thủ thuật, với điều kiện tình trạng cầm máu đã ổn định. Tổng thời gian gián đoạn là hai ngày.
• Nguy cơ chảy máu cao – Đối với phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, bỏ qua DOAC hai ngày trước khi thực hiện và dùng lại sau hai ngày (khoảng 48 giờ) sau thủ thuật, với điều kiện tình trạng cầm máu đã ổn định. Tổng thời gian gián đoạn là bốn ngày. Việc chờ thêm một ngày trước khi dùng lại có thể thích hợp trong một số trường hợp.
• Suy giảm chức năng thận – Đối với những cá nhân bị suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinine [CrCl] <30 đến 50 mL/phút) đang dùng dabigatran, cần gián đoạn thêm một ngày trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và gián đoạn thêm hai ngày trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Các thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) không yêu cầu điều chỉnh theo chức năng thận.

Đối với những cá nhân bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng (CrCl 15 đến 30 mL/phút hoặc đang lọc máu) đang dùng DOAC, dữ liệu về quản lý DOAC quanh phẫu thuật còn thiếu hụt. Chúng tôi đề nghị tuân theo phác đồ quản lý quanh phẫu thuật của PAUSE ở những bệnh nhân như vậy, nhưng chúng tôi gián đoạn DOAC thêm một đến hai ngày trước khi phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn chương trình 55.

Sử dụng phương pháp này, nồng độ DOAC dư thừa (không bắt buộc trong thực hành thường quy) nằm trong phạm vi thấp (<50 ng/mL) ở hầu hết bệnh nhân, và ở 99 phần trăm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao 55. Phương pháp này được trình bày chi tiết hơn trong các phần sau.

Đối tượng trong nghiên cứu PAUSE chỉ bao gồm những cá nhân bị rung nhĩ. Việc quản lý quanh phẫu thuật từ PAUSE cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân đang điều trị bằng DOAC do huyết khối tĩnh mạch (VTE) và cần gián đoạn điều trị cho một thủ thuật chương trình (thuật toán 1). Đối với những cá nhân bị VTE từ hơn 30 ngày trước, có thể quản lý theo cách tương tự như những cá nhân bị rung nhĩ. Đối với những người vừa bị VTE gần đây (trong vòng 30 ngày trước đó), việc quản lý quanh phẫu thuật nên được cá nhân hóa và có thể bao gồm đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) tạm thời hoặc thời gian gián đoạn DOAC ngắn hơn. (Xem ‘Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) tạm thời’ ở trên.)

Dabigatran

Dabigatran là một thuốc ức chế thrombin trực tiếp; nó ức chế có hồi phục chức năng enzyme của thrombin trong việc chuyển đổi fibrinogen thành fibrin.

Ngừng thuốc – Dabigatran có thể được bỏ qua một ngày trước khi thực hiện thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày trước thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, ở những cá nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ (CrCl >50 mL/phút) (hình 1). Đối với những người bị suy giảm chức năng thận (CrCl 30 đến 50 mL/phút), dabigatran có thể được bỏ qua hai ngày trước thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và bốn ngày trước thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao.

Ví dụ, ở một bệnh nhân đang dùng dabigatran có CrCl >50 mL/phút chuẩn bị trải qua thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, bệnh nhân sẽ bỏ qua bốn liều dabigatran (không dùng thuốc vào ngày trước phẫu thuật 2 ngày và 1 ngày) và không dùng thuốc vào ngày phẫu thuật (bảng 5). Ở những bệnh nhân điều trị bằng dabigatran có CrCl 30 đến 50 mL/phút trải qua thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao như gây tê ngoài màng cứng, cần có khoảng thời gian gián đoạn dài hơn. (Xem ‘Gây tê ngoài màng cứng’ bên dưới.)

Ngày cuối cùng trước phẫu thuật mà dabigatran được dùng có thể được ước tính chính xác hơn dựa trên thời gian bán thải của dabigatran, vốn thay đổi theo chức năng thận (ví dụ: 12 đến 14 giờ ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường) 2,56-59. Một phác đồ kết hợp giữa nguy cơ chảy máu và CrCl đã được kiểm tra trong một nhóm tiền cứu gồm 541 bệnh nhân điều trị bằng dabigatran trải qua phẫu thuật và cho thấy tỷ lệ biến chứng chảy máu và huyết khối thấp 59.

Các xét nghiệm đông máu thường quy chưa được kiểm chứng để đảm bảo rằng tác dụng của dabigatran đã hết. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) bình thường hoặc gần bình thường có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được chọn lọc để đánh giá liệu dabigatran đã được đào thải đầy đủ khỏi tuần hoàn trước khi phẫu thuật hay chưa (ví dụ: bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu phẫu thuật) (bảng 6). Quan trọng là, độ tin cậy của xét nghiệm aPTT có thể phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm cụ thể được sử dụng; nếu có sẵn, thời gian thrombin huyết tương pha loãng có thể là ưu tiên hơn 57,60,61. (Xem “Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc chống đông tác dụng trực tiếp đường tiêm: Liều dùng và tác dụng phụ”, mục về ‘Dabigatran’ và “Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu”.)

Sử dụng liệu pháp bắc cầu – Nhìn chung, việc dabigatran có tác dụng khởi phát và kết thúc nhanh làm cho liệu pháp chống đông bắc cầu trở nên không cần thiết. Chúng tôi dành liệu pháp chống đông bắc cầu cho các cá nhân được chọn lọc có nguy cơ rất cao bị huyết khối tắc mạch sau phẫu thuật và yêu cầu gián đoạn dabigatran kéo dài. Các ví dụ bao gồm bắc cầu sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống sau phẫu thuật do liệt ruột sau phẫu thuật tiêu hóa. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Dùng lại dabigatran – Dabigatran nên được dùng lại sau phẫu thuật khi tình trạng cầm máu đã đạt được, với cùng liều lượng mà bệnh nhân đã dùng trước phẫu thuật. Nhìn chung, dabigatran có thể được dùng lại sau một ngày (khoảng 24 giờ) đối với phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày (khoảng 48 giờ) sau phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Vì dabigatran có tác dụng khởi phát nhanh, với tác dụng đỉnh xảy ra từ hai đến ba giờ sau khi uống, cần thận trọng ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật lớn hoặc các thủ thuật khác liên quan đến nguy cơ chảy máu cao. Trong trường hợp việc dùng lại dabigatran bị trì hoãn từ hai đến ba ngày và có lo ngại về việc bệnh nhân bị phơi nhiễm với nguy cơ gia tăng VTE, chúng tôi thường sử dụng phác đồ heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) liều thấp (ví dụ: enoxaparin 40 mg mỗi ngày) cho đến khi DOAC được dùng lại.

Nếu lịch trình này được sử dụng, hầu hết bệnh nhân sẽ bỏ qua dabigatran trong tổng cộng hai ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và tổng cộng bốn ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Việc gián đoạn dabigatran thêm một đến hai ngày được thực hiện ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận vừa phải (CrCl 30 đến 50 mL/phút).

Rivaroxaban

Rivaroxaban là một thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa; nó ức chế có hồi phục chức năng enzyme của yếu tố Xa trong việc chuyển đổi prothrombin thành thrombin.

Ngừng thuốc – Rivaroxaban có thể được bỏ qua một ngày ở những bệnh nhân chuẩn bị thực hiện thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày trước thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao (hình 1). Do đó, đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình, bệnh nhân sẽ bỏ qua một liều rivaroxaban vào một ngày trước thủ thuật; đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, bệnh nhân sẽ bỏ qua hai liều rivaroxaban vào hai ngày trước thủ thuật. Các khoảng thời gian này dựa trên thời gian bán thải từ 7 đến 11 giờ và áp dụng cho các cá nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ (CrCl >50 mL/phút), những người thường dùng liều 20 mg một lần mỗi ngày; và những người có chức năng thận suy giảm vừa phải (CrCl 30 đến 50 mL/phút), những người thường dùng liều 15 mg một lần mỗi ngày.

Khoảng thời gian gián đoạn dài hơn có thể cần thiết cho các tình huống mà nguy cơ chảy máu rất cao, chẳng hạn như gây tê ngoài màng cứng. (Xem ‘Gây tê ngoài màng cứng’ bên dưới.)

Rivaroxaban tương tác với các thuốc ức chế kép CYP-3A4 và P-glycoprotein (ví dụ: ketoconazole đường toàn thân, ritonavir); việc điều chỉnh liều hoặc thay thế bằng heparin có thể phù hợp nếu các thuốc ức chế kép CYP-3A4 và P-glycoprotein này được sử dụng trong giai đoạn quanh phẫu thuật. Các tương tác với thuốc chỉ ức chế một trong hai enzyme này dường như không làm thay đổi tác dụng chống đông của rivaroxaban.

Các xét nghiệm đông máu thường quy chưa được kiểm chứng để đảm bảo rằng tác dụng chống đông của rivaroxaban đã hết. Mức độ hoạt tính anti-factor Xa bình thường hoặc gần bình thường có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được chọn lọc để đánh giá liệu rivaroxaban đã được đào thải đầy đủ khỏi tuần hoàn trước khi phẫu thuật hay chưa (ví dụ: bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu phẫu thuật) (bảng 6) 2. Độ tin cậy của xét nghiệm hoạt tính anti-factor Xa có thể phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm cụ thể được sử dụng, và các bác sĩ lâm sàng nên trao đổi với phòng xét nghiệm của mình để xác định xem xét nghiệm này có sẵn tại cơ sở của họ hay không và liệu nó đã được kiểm chứng cho các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa hay chưa.

Sử dụng liệu pháp bắc cầu – Nhìn chung, việc rivaroxaban có tác dụng khởi phát và kết thúc nhanh làm cho liệu pháp chống đông bắc cầu trở nên không cần thiết. Trong những trường hợp hiếm hoi, liệu pháp bắc cầu có thể là cần thiết, chẳng hạn như sử dụng bắc cầu sau phẫu thuật ở những cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao và không thể dùng thuốc đường uống sau phẫu thuật do liệt ruột sau phẫu thuật tiêu hóa. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Dùng lại rivaroxaban – Rivaroxaban có thể được dùng lại sau phẫu thuật khi tình trạng cầm máu đã đạt được, với cùng liều lượng mà bệnh nhân đã dùng trước phẫu thuật. Nhìn chung, rivaroxaban có thể được dùng lại sau một ngày đối với thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày sau thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Vì rivaroxaban có tác dụng khởi phát nhanh, cần thận trọng ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật lớn hoặc các thủ thuật khác liên quan đến nguy cơ chảy máu cao. Chúng tôi thường dùng lại rivaroxaban sau một ngày đối với phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp và sau hai đến ba ngày đối với phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao. Trong trường hợp việc dùng lại rivaroxaban bị trì hoãn từ hai đến ba ngày và có lo ngại về việc bệnh nhân bị phơi nhiễm với nguy cơ gia tăng VTE, chúng tôi thường sử dụng phác đồ LMW heparin liều thấp (ví dụ: enoxaparin 40 mg mỗi ngày) cho đến khi DOAC được dùng lại.

Nếu lịch trình này được sử dụng, hầu hết bệnh nhân sẽ bỏ qua rivaroxaban trong tổng cộng hai ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và tổng cộng bốn ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Các điều chỉnh không được thực hiện thường quy cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận vừa phải (CrCl 30 đến 50 mL/phút).

Apixaban

Apixaban là một thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa; nó ức chế có hồi phục chức năng enzyme của yếu tố Xa trong việc chuyển đổi prothrombin thành thrombin.

Ngừng thuốc – Apixaban có thể được bỏ qua một ngày trước khi thực hiện thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày trước thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao (hình 1). Do đó, đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình, bệnh nhân sẽ bỏ qua hai liều apixaban vào một ngày trước thủ thuật; đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, bệnh nhân sẽ bỏ qua bốn liều apixaban vào hai ngày trước thủ thuật. Các khoảng thời gian này dựa trên thời gian bán thải của apixaban từ 8 đến 12 giờ. Các khoảng thời gian này áp dụng cho các cá nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ (CrCl >50 mL/phút), những người thường dùng liều 5 mg hai lần mỗi ngày; và những người bị suy giảm chức năng thận từ trung bình đến nặng (CrCl 30 đến 50 mL/phút), những người thường dùng liều 2,5 mg hai lần mỗi ngày.

Khoảng thời gian gián đoạn dài hơn có thể cần thiết cho các tình huống mà nguy cơ chảy máu rất cao, chẳng hạn như gây tê ngoài màng cứng. (Xem ‘Gây tê ngoài màng cứng’ bên dưới.)

Các xét nghiệm đông máu thường quy chưa được kiểm chứng để đảm bảo rằng tác dụng của apixaban đã hết. Mức độ hoạt tính anti-factor Xa bình thường hoặc gần bình thường có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được chọn lọc để đánh giá liệu apixaban đã được đào thải đầy đủ khỏi tuần hoàn trước khi phẫu thuật hay chưa (ví dụ: bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu phẫu thuật) (bảng 6). Độ tin cậy của xét nghiệm hoạt tính anti-factor Xa có thể phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm cụ thể được sử dụng, và các bác sĩ lâm sàng nên trao đổi với phòng xét nghiệm của mình để xác định xem xét nghiệm này có sẵn tại cơ sở của họ hay không và liệu nó đã được kiểm chứng cho các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa hay chưa.

Sử dụng liệu pháp bắc cầu – Nhìn chung, việc apixaban có tác dụng khởi phát và kết thúc nhanh làm cho liệu pháp chống đông bắc cầu trở nên không cần thiết. Trong những trường hợp hiếm hoi, liệu pháp bắc cầu có thể là cần thiết, chẳng hạn như sử dụng bắc cầu sau phẫu thuật ở những cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao và không thể dùng thuốc đường uống sau phẫu thuật do liệt ruột sau phẫu thuật tiêu hóa. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Dùng lại apixaban – Apixaban có thể được dùng lại sau phẫu thuật khi tình trạng cầm máu đã đạt được, với cùng liều lượng mà bệnh nhân đã dùng trước phẫu thuật. Nhìn chung, apixaban có thể được dùng lại sau một ngày đối với thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày sau thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Vì apixaban có tác dụng khởi phát nhanh, cần thận trọng ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật lớn hoặc các thủ thuật khác liên quan đến nguy cơ chảy máu cao. Chúng tôi thường dùng lại apixaban sau một ngày đối với phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và sau hai ngày đối với phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao. Trong trường hợp việc dùng lại apixaban bị trì hoãn từ hai đến ba ngày và có lo ngại về việc bệnh nhân bị phơi nhiễm với nguy cơ gia tăng VTE, chúng tôi thường sử dụng phác đồ LMW heparin liều thấp (ví dụ: enoxaparin 40 mg mỗi ngày) cho đến khi DOAC được dùng lại.

Nếu lịch trình này được sử dụng, hầu hết bệnh nhân sẽ bỏ qua apixaban trong tổng cộng hai ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và tổng cộng bốn ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Các điều chỉnh không được thực hiện thường quy cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận vừa phải (CrCl 30 đến 50 mL/phút).

Edoxaban

Edoxaban là một thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa; nó ức chế có hồi phục chức năng enzyme của yếu tố Xa trong việc chuyển đổi prothrombin thành thrombin.

Ngừng thuốc – Edoxaban có thể được bỏ qua một ngày trước khi thực hiện thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày trước thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao (hình 1). Do đó, đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình, bệnh nhân sẽ bỏ qua một liều edoxaban vào một ngày trước thủ thuật; đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, bệnh nhân sẽ bỏ qua hai liều edoxaban vào hai ngày trước thủ thuật. Các khoảng thời gian này dựa trên thời gian bán thải của edoxaban từ 10 đến 14 giờ. Các khoảng thời gian này áp dụng cho các cá nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ (CrCl >50 mL/phút) và những người bị suy giảm chức năng thận vừa phải (CrCl 30 đến 50 mL/phút), những người lần lượt có khả năng đang dùng liều 60 mg một lần mỗi ngày hoặc liều 30 mg một lần mỗi ngày.

Khoảng thời gian gián đoạn dài hơn có thể được xem xét đối với những người trải qua phẫu thuật lớn, gây tê ngoài màng cứng hoặc các thao tác kỹ thuật, hoặc các tình huống khác đòi hỏi chức năng cầm máu hoàn toàn. (Xem ‘Gây tê ngoài màng cứng’ bên dưới.)

Các xét nghiệm đông máu thường quy chưa được kiểm chứng để đảm bảo rằng tác dụng của edoxaban đã hết. Mức độ hoạt tính anti-factor Xa bình thường hoặc gần bình thường có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được chọn lọc để đánh giá liệu edoxaban đã được đào thải đầy đủ khỏi tuần hoàn trước khi phẫu thuật hay chưa (ví dụ: bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu phẫu thuật) (bảng 6). Độ tin cậy của xét nghiệm hoạt tính anti-factor Xa có thể phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm cụ thể được sử dụng, và các bác sĩ lâm sàng nên trao đổi với phòng xét nghiệm của mình để xác định xem xét nghiệm này có sẵn tại cơ sở của họ hay không và liệu nó đã được kiểm chứng cho các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa hay chưa.

Sử dụng liệu pháp bắc cầu – Nhìn chung, việc edoxaban có tác dụng khởi phát và kết thúc nhanh làm cho liệu pháp chống đông bắc cầu trở nên không cần thiết. Trong những trường hợp hiếm hoi, liệu pháp bắc cầu có thể là cần thiết, chẳng hạn như sử dụng bắc cầu sau phẫu thuật ở những cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch rất cao và không thể dùng thuốc đường uống sau phẫu thuật do liệt ruột sau phẫu thuật tiêu hóa. (Xem ‘Chống đông bắc cầu’ bên dưới.)

Dùng lại edoxaban – Edoxaban có thể được dùng lại sau phẫu thuật khi tình trạng cầm máu đã đạt được, với cùng liều lượng mà bệnh nhân đã dùng trước phẫu thuật. Nhìn chung, edoxaban có thể được dùng lại sau một ngày đối với thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và hai ngày sau thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Vì edoxaban có tác dụng khởi phát nhanh, cần thận trọng ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật lớn hoặc các thủ thuật khác liên quan đến nguy cơ chảy máu cao. Chúng tôi thường dùng lại edoxaban sau một ngày đối với phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp và sau hai đến ba ngày đối với phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao. Trong trường hợp việc dùng lại edoxaban bị trì hoãn từ hai đến ba ngày và có lo ngại về việc bệnh nhân bị phơi nhiễm với nguy cơ gia tăng VTE, chúng tôi thường sử dụng phác đồ LMW heparin liều thấp (ví dụ: enoxaparin 40 mg mỗi ngày) cho đến khi DOAC được dùng lại.

Nếu lịch trình này được sử dụng, hầu hết bệnh nhân sẽ bỏ qua edoxaban trong tổng cộng hai ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp/trung bình và tổng cộng bốn ngày cho thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao.

CHỐNG ĐÔNG BẮC CẦU

Chống đông bắc cầu bao gồm việc sử dụng một thuốc chống đông tác dụng ngắn, thường là heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), trong thời gian gián đoạn của một thuốc tác dụng kéo dài hơn, thường là warfarin.

Các chỉ định hạn chế cho liệu pháp bắc cầu

Mục đích của liệu pháp bắc cầu là giảm thiểu thời gian bệnh nhân không được chống đông máu, từ đó giảm thiểu nguy cơ huyết khối tắc mạch quanh phẫu thuật. Tuy nhiên, điều này cần được cân bằng với tầm quan trọng của việc giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật. Bằng chứng tích lũy cho thấy ở đại đa số bệnh nhân, việc bắc cầu không mang lại lợi ích trong việc giảm nguy cơ huyết khối tắc mạch, trong khi hầu hết dữ liệu cho thấy nguy cơ chảy máu tăng lên nhất quán. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc sử dụng liệu pháp bắc cầu được mô tả trong thuật toán (thuật toán 1) và được tóm tắt như sau:

Tránh bắc cầu ở những cá nhân có nguy cơ huyết khối tắc mạch thấp khi gián đoạn thuốc chống đông máu 25:

• Những người đang dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), trừ khi họ có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao và khoảng thời gian kéo dài mà họ không thể dùng DOAC sau phẫu thuật (ví dụ: do liệt ruột).
• Dự phòng chống đông máu thường quy trong rung nhĩ.
• Dự phòng thứ phát sau huyết khối tĩnh mạch (VTE) (trước đó hơn ba tháng).

Liệu pháp bắc cầu có thể thích hợp trong quá trình ngừng warfarin ở những cá nhân sau đây; tuy nhiên, nó cũng có thể được xem xét ở những cá nhân khác mà bác sĩ lâm sàng cho rằng liệu pháp bắc cầu là phù hợp dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân và loại phẫu thuật hoặc thủ thuật 1,25:

• Van hai lá cơ học (các trường hợp ngoại lệ có thể bao gồm những người có van On-X thế hệ mới hơn hoặc không có bất kỳ yếu tố nguy cơ đột quỵ bổ sung nào) (xem “Liệu pháp chống huyết khối cho van tim cơ học”, mục về ‘Mục tiêu INR thấp hơn cho van động mạch chủ On-X’).
• Van động mạch chủ cơ học kèm các yếu tố nguy cơ đột quỵ bổ sung đáng kể (ví dụ: tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua [TIA]).
• Đột quỵ do thuyên tắc trong vòng ba tháng trước đó hoặc nguy cơ đột quỵ rất cao (ví dụ: điểm CHADS₂ là 5 hoặc 6).
• VTE trong vòng ba tháng trước đó (ngoại trừ những người bị huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT] ở bắp chân và không có bằng chứng DVT trên siêu âm lặp lại, những người này có thể không cần bắc cầu).
• Có thể ở những cá nhân được chọn lọc có đặt stent mạch vành gần đây (ví dụ: trong vòng ba tháng trước đó) (xem “Quản lý quanh phẫu thuật liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống dài hạn và trải qua can thiệp mạch vành qua da”).
• Tiền sử huyết khối tắc mạch trong thời gian gián đoạn chống đông máu mạn tính (dựa trên nguy cơ gia tăng giả định; chưa được giải quyết trong các thử nghiệm lâm sàng).

Những cá nhân bị rung nhĩ do van tim (hoặc liên quan đến bệnh van tim hai lá) chưa được đưa vào các thử nghiệm lớn, và có thể có những trường hợp mà bác sĩ lâm sàng hiểu rõ bệnh nhân nhất có thể có những lo ngại lớn hơn về huyết khối và có thể quyết định rằng bắc cầu là thích hợp. Chúng tôi cảm thấy cần thận trọng hơn trong việc tránh bắc cầu khi nguy cơ huyết khối tắc mạch cơ bản của bệnh nhân càng thấp (ví dụ: điểm CHADS₂ hoặc CHA₂DS₂-VASc thấp hơn (bảng 3)) và nguy cơ chảy máu càng cao.

Bằng chứng cho việc tránh dùng liệu pháp bắc cầu ở hầu hết các cá nhân bị rung nhĩ

Một phân tích tổng hợp năm 2020 bao gồm sáu thử nghiệm ngẫu nhiên và 12 nghiên cứu đoàn hệ đã phát hiện ra rằng liệu pháp bắc cầu có liên quan đến việc tăng nguy cơ chảy máu (nguy cơ tương đối [RR] 2,83; khoảng tin cậy 95% 2,00-4,01) mà không có sự giảm đáng kể về mặt thống kê đối với nguy cơ huyết khối tắc mạch (RR 1,26; khoảng tin cậy 95% 0,61-2,58) 62.

Các bằng chứng hỗ trợ cho thực hành tránh dùng liệu pháp bắc cầu ở hầu hết các cá nhân bị rung nhĩ bao gồm:

• Trong thử nghiệm BRIDGE (Chống đông bắc cầu ở bệnh nhân cần gián đoạn tạm thời liệu pháp Warfarin cho một thủ thuật hoặc phẫu thuật xâm lấn chương trình), phân ngẫu nhiên 1884 bệnh nhân rung nhĩ cần gián đoạn warfarin cho một thủ thuật xâm lấn để nhận liệu pháp chống đông bắc cầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) dalteparin so với giả dược, tỷ lệ biến cố huyết khối tắc mạch động mạch 30 ngày sau thủ thuật là tương đương ở những người nhận dalteparin hoặc giả dược (0,3 so với 0,4 phần trăm) 48. Tỷ lệ chảy máu lớn (một kết cục thứ phát) cao hơn ở những người nhận dalteparin (3,2 so với 1,3 phần trăm), mặc dù không có trường hợp chảy máu nào gây tử vong. Bệnh nhân bị loại khỏi thử nghiệm nếu họ có van tim cơ học hoặc bị đột quỵ, thuyên tắc, hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua gần đây (trong vòng 12 tuần trước đó).
• Thử nghiệm PERIOP-2 đã đánh giá 1471 bệnh nhân bị rung nhĩ hoặc mang van tim cơ học cần gián đoạn warfarin cho một phẫu thuật/thủ thuật chương trình 51. Van tim cơ học hiện diện ở 21 phần trăm (van hai lá ở 9 phần trăm; van động mạch chủ ở 12 phần trăm). Trước phẫu thuật/thủ thuật, tất cả bệnh nhân đều được bắc cầu bằng LMWH dalteparin, 200 IU/kg mỗi ngày (100 IU/kg mỗi ngày vào ngày trước phẫu thuật/thủ thuật). Sau phẫu thuật/thủ thuật, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên nhận dalteparin 200 IU/kg mỗi ngày (liều cố định 5.000 IU mỗi ngày ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao) hoặc giả dược cho đến khi chỉ số INR đạt ≥2,0 và được theo dõi trong 12 tuần. Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ huyết khối tắc mạch lớn (đối với rung nhĩ, 1,41 so với 0,75 phần trăm, p = 0,27; đối với van cơ học, 0 so với 0,67 phần trăm, p = 0,49) hoặc chảy máu lớn (đối với rung nhĩ, 2,62 so với 1,64 phần trăm, p = 0,25; đối với van cơ học, 1,96 so với 0,67 phần trăm, p = 0,62).
• Việc có hay không bắc cầu không ảnh hưởng đến các kết cục lớn ở những bệnh nhân cần phẫu thuật lớn trong khi tham gia các thử nghiệm chống đông máu quy mô lớn đối với rung nhĩ, bao gồm các thử nghiệm RE-LY (warfarin so với dabigatran), ROCKET-AF (warfarin so với rivaroxaban), và ARISTOTLE (warfarin so với apixaban) 9-11. Trong thử nghiệm RE-LY, bệnh nhân dùng warfarin có nhiều biến cố huyết khối tắc mạch liên quan đến việc bắc cầu hơn so với không dùng bắc cầu (1,8 so với 0,3 phần trăm); bệnh nhân nhận bắc cầu cũng có nguy cơ chảy máu lớn cao hơn (warfarin: 6,8 phần trăm khi có bắc cầu, 1,6 phần trăm không; dabigatran: 6,5 phần trăm khi có bắc cầu, 1,8 phần trăm không) 63.

Dữ liệu thực tế bổ sung đến từ các sổ bộ ORBIT-AF và Dresden:

• ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation – Cơ sở dữ liệu kết quả điều trị nhằm hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị rung nhĩ tốt hơn) là một cơ sở dữ liệu cộng đồng theo dõi các bệnh nhân ngoại trú mắc rung nhĩ đang sử dụng bất kỳ thuốc chống đông đường uống nào; trong nghiên cứu này, 2200 trong số 7372 cá nhân (30 phần trăm) đã gián đoạn chống đông máu cho một thủ thuật 64. Liệu pháp bắc cầu được sử dụng trong 24 phần trăm các trường hợp gián đoạn này, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc van tim cơ học và/hoặc đang dùng warfarin; các biến cố chảy máu phổ biến hơn ở những cá nhân nhận bắc cầu so với những người không nhận (5 so với 1,3 phần trăm). Một tiêu chí kết hợp bao gồm chảy máu lớn, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc hệ thống, nhập viện hoặc tử vong trong vòng 30 ngày cũng cao hơn ở những người nhận bắc cầu (13 so với 6,3 phần trăm).
• Trong sổ bộ Dresden NOAC, hơn 800 bệnh nhân đang dùng dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban cho bất kỳ chỉ định nào và trải qua một thủ thuật xâm lấn có tỷ lệ biến cố tim mạch lớn tương tự nếu họ có nhận bắc cầu, không bắc cầu, hoặc không ngừng thuốc chống đông máu 65. Bắc cầu không phải là yếu tố nguy cơ độc lập đối với chảy máu lớn; tuy nhiên, những cá nhân trải qua các thủ thuật lớn có nhiều khả năng nhận bắc cầu hơn và dễ bị chảy máu lớn hơn.

Bằng chứng cho việc tránh dùng liệu pháp bắc cầu ở những cá nhân bị VTE và các nhóm đối tượng khác

Bằng chứng hỗ trợ cho thực hành tránh dùng liệu pháp bắc cầu ở các nhóm khác bao gồm:

• VTE – Trong một tổng quan hệ thống năm 2019 đánh giá những bệnh nhân đang dùng thuốc đối kháng vitamin K để điều trị huyết khối tĩnh mạch (VTE; 28 nghiên cứu đoàn hệ bao gồm gần 7000 thủ thuật), tỷ lệ gộp các trường hợp tái phát VTE là tương đương ở cả nhóm có và không dùng bắc cầu 66. Nguy cơ chảy máu thường cao hơn khi liệu pháp bắc cầu được sử dụng.
• Bất kỳ chỉ định nào cho thuốc chống đông máu – Trong một tổng quan hệ thống và phân tích gộp lớn bao gồm 34 nghiên cứu (33 nghiên cứu quan sát và một nghiên cứu ngẫu nhiên) trên bệnh nhân dùng thuốc đối kháng vitamin K cho bất kỳ chỉ định nào khi trải qua phẫu thuật hoặc thủ thuật chương trình, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân dùng bắc cầu so với bệnh nhân không dùng (tỷ số chênh [OR] 0,80; khoảng tin cậy 95% 0,42-1,54) 67. Liệu pháp bắc cầu có liên quan đến việc tăng gấp ba lần nguy cơ chảy máu lớn so với không bắc cầu (OR 3,60; khoảng tin cậy 95% 1,52-8,50); heparin liều đầy đủ có liên quan đến việc tăng nguy cơ chảy máu tổng thể so với liều heparin thấp hơn (OR 2,28; khoảng tin cậy 95% 1,27-4,08). (Xem ‘Sản phẩm và liều dùng Heparin’ bên dưới.)

Vai trò tiềm năng của liệu pháp bắc cầu trong việc giảm nguy cơ “tăng đông phản hồi” cũng đã được đề xuất; tuy nhiên, tiền đề này không được hỗ trợ bởi dữ liệu từ thử nghiệm BRIDGE đã thảo luận ở trên 48. (Xem ‘Bằng chứng cho việc tránh dùng liệu pháp bắc cầu ở hầu hết các cá nhân bị rung nhĩ’ ở trên.)

Sản phẩm và liều dùng Heparin

Thông thường, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) được sử dụng để bắc cầu, vì chúng có hiệu quả tương đương so với heparin không phân đoạn, thuận tiện hơn khi sử dụng và thường không yêu cầu theo dõi. Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch ít tốn kém hơn và có thể đảo ngược tác dụng nhanh hơn so với LMWH tiêm dưới da; đây có thể là một lựa chọn hợp lý ở một số cá nhân.

Chúng tôi ưu tiên LMWH cho liệu pháp chống đông bắc cầu ở những cá nhân có nguy cơ rất cao bị huyết khối tắc mạch động mạch (ví dụ: bệnh tim do thấp khớp, rung nhĩ kèm đột quỵ do thuyên tắc gần đây, van tim cơ học nguy cơ cao) và những người có nguy cơ huyết khối tắc mạch trung bình (ví dụ: ung thư đang tiến triển) 29,30,68.

Việc quản lý chống đông quanh phẫu thuật ở những cá nhân có van tim nhân tạo được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Chống đông cho van tim nhân tạo: Quản lý chảy máu và các thủ thuật xâm lấn”, mục về ‘Lập kế hoạch cho các thủ thuật xâm lấn’.)

Đối với những cá nhân bị suy giảm chức năng thận và/hoặc những người cần chạy thận nhân tạo, heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da có thể được sử dụng dễ dàng hơn vì liều dùng không bị ảnh hưởng bởi chức năng thận 69. (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều dùng và tác dụng phụ”, mục về ‘Liều dùng chuẩn của LMW heparin’.)

Không có dữ liệu về việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) làm tác nhân bắc cầu. Chúng tôi không sử dụng bất kỳ loại DOAC nào cho việc bắc cầu.

Heparin có thể được dùng ở liều dự phòng, liều điều trị hoặc liều trung gian giữa hai mức này. Thuật ngữ “liều điều trị” đề cập đến các liều thường được dùng để điều trị bệnh huyết khối tắc mạch, mặc dù thực tế là trong trường hợp này, nó đang được sử dụng theo hướng dự phòng (để ngăn ngừa huyết khối tắc mạch). Không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hoặc tiêu chuẩn thực hành nào để hướng dẫn liều dùng, và cần phải dựa vào đánh giá lâm sàng để xác định liều lượng phù hợp cho từng bệnh nhân 67,70,71.

• Liều điều trị – Liều điều trị (còn gọi là “liều đầy đủ”) là phù hợp cho chống đông bắc cầu ở những cá nhân có nguồn huyết khối tắc mạch động mạch tiềm ẩn (ví dụ: rung nhĩ, van tim cơ học) hoặc VTE trong vòng một tháng trước đó. Các phác đồ điển hình bao gồm enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da hai lần mỗi ngày hoặc dalteparin 100 đơn vị/kg tiêm dưới da hai lần mỗi ngày.
• Liều trung gian – Liều chống đông trung gian có thể phù hợp cho những cá nhân bị rung nhĩ hoặc VTE trong vòng một tháng trước đó khi cần bắc cầu nhưng lo ngại về chảy máu lớn hơn. Các phác đồ điển hình bao gồm enoxaparin 40 mg hai lần mỗi ngày hoặc dalteparin 5000 đơn vị tiêm dưới da hai lần mỗi ngày.
• Liều dự phòng – Liều chống đông dự phòng (còn gọi là “liều thấp”) nhìn chung không được sử dụng để bắc cầu ở bệnh nhân rung nhĩ vì không có bằng chứng cho thấy heparin liều dự phòng ngăn ngừa đột quỵ trong tình trạng này. Mức liều này có thể hợp lý ở những bệnh nhân đã từng bị VTE trong vòng 3 đến 12 tháng trước đó. Các phác đồ dự phòng điển hình bao gồm enoxaparin 40 mg một lần mỗi ngày hoặc dalteparin 5000 đơn vị tiêm dưới da một lần mỗi ngày.

Việc sử dụng heparin liều dự phòng để ngăn ngừa VTE sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông liên tục được thảo luận riêng biệt. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật người lớn không thuộc chuyên khoa chỉnh hình”.)

Các chi tiết bổ sung liên quan đến các sản phẩm heparin, bao gồm điều chỉnh liều cho bệnh nhân béo phì và suy giảm chức năng thận, được cung cấp riêng biệt. (Xem “Heparin và LMW heparin: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

Thời điểm bắt đầu sử dụng thuốc bắc cầu (bridging)

Khi đã quyết định sử dụng liệu pháp bắc cầu, quyết định tiếp theo là thực hiện bắc cầu trước phẫu thuật, sau phẫu thuật, hoặc cả hai (bảng 7). Các phác đồ bắc cầu mẫu được cung cấp trên trang web của Thrombosis Canada.

Rung nhĩ – Như đã lưu ý ở trên, chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng liệu pháp bắc cầu cho hầu hết bệnh nhân rung nhĩ. (Xem mục ‘Các chỉ định hạn chế cho liệu pháp bắc cầu’ ở trên.)

Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân cần sử dụng liệu pháp bắc cầu do nguy cơ thuyên tắc huyết khối rất cao, chúng tôi thực hiện bắc cầu cả trước và sau phẫu thuật 14. Warfarin thường được bắt đầu lại từ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật, thông thường là vào buổi tối của ngày phẫu thuật hoặc buổi tối ngày hôm sau, miễn là tình trạng cầm máu đã đạt yêu cầu. (Xem mục ‘Gián đoạn dùng Warfarin’ ở trên.)

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Trong ba tháng đầu – Đối với những người bệnh trong vòng ba tháng đầu sau một đợt thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cấp tính, chúng tôi thực hiện bắc cầu cả trước và sau phẫu thuật, thường sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) với liều điều trị (ví dụ: enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da hai lần mỗi ngày) 14. Cách làm này dựa trên tỷ lệ tái phát cao nếu không dùng thuốc chống đông. Mặc dù heparin tiêm tĩnh mạch sau phẫu thuật làm tăng gấp đôi tỷ lệ chảy máu, nhưng bệnh nhân vẫn đạt được lợi ích ròng trong việc giảm các biến chứng nghiêm trọng do nguy cơ tái phát VTE sau phẫu thuật là rất cao. (Xem mục ‘Thời điểm bắc cầu trước phẫu thuật’ ở dưới và ‘Thời điểm bắc cầu sau phẫu thuật’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân chọn lọc mà phẫu thuật không thể trì hoãn quá một tháng sau khi chẩn đoán VTE cấp tính, có thể cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter) tạm thời, đặc biệt nếu không thể thực hiện bắc cầu bằng thuốc chống đông sau phẫu thuật do nguy cơ chảy máu cao. (Xem “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”, phần ‘Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filters)’ và “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan về điều trị và tiên lượng”.)
• Sau ba tháng – Đối với những người bệnh đã trải qua đợt VTE cấp tính trên ba tháng, chúng tôi thường thực hiện bắc cầu sau phẫu thuật, thường với phác đồ LMWH liều thấp (ví dụ: enoxaparin 40 mg mỗi ngày), nhưng không thực hiện bắc cầu trước phẫu thuật 72. Đối với bệnh nhân thực hiện thủ thuật nhỏ hoặc phẫu thuật trong ngày, liệu pháp bắc cầu có lẽ không cần thiết. Cách thực hành này dựa trên nguy cơ tái phát VTE giảm đáng kể sau tháng đầu tiên 73,74. (Xem mục ‘Thời điểm bắc cầu sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Thời điểm bắc cầu trước phẫu thuật

Chúng tôi thường bắt đầu bắc cầu bằng heparin ba ngày trước khi thực hiện thủ thuật dự kiến (tức là hai ngày sau khi ngừng warfarin), khi chỉ số thời gian prothrombin/tỷ số chuẩn hóa quốc tế (PT/INR) bắt đầu giảm xuống dưới phạm vi điều trị.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) – Chúng tôi ngừng dùng LMWH 24 giờ trước khi phẫu thuật hoặc thủ thuật dự kiến, dựa trên thời gian bán thải sinh học của hầu hết các loại LMWH tiêm dưới da là khoảng ba đến năm giờ 8,68,75.

• Nếu sử dụng phác đồ LMWH hai lần mỗi ngày: liều buổi tối trước đêm phẫu thuật sẽ được bỏ qua.
• Nếu sử dụng phác đồ một lần mỗi ngày (ví dụ: dalteparin 200 đơn vị quốc tế/kg): một nửa tổng liều hàng ngày được tiêm vào buổi sáng của ngày trước phẫu thuật.

Điều này đảm bảo không còn nồng độ thuốc chống đông đáng kể tại thời điểm phẫu thuật. Việc này dựa trên các nghiên cứu cho thấy vẫn còn tác dụng chống đông dư thừa ở thời điểm 24 giờ sau khi ngừng LMWH liều điều trị, và phù hợp với hướng dẫn năm 2022 của Trường môn Bác sĩ Ngực Hoa Kỳ (ACCP) 8,12,76,77.

Heparin không phân đoạn (UFH) – Đối với UFH liều điều trị, chúng tôi duy trì truyền tĩnh mạch cho đến bốn hoặc năm giờ trước khi làm thủ thuật, dựa trên thời gian bán thải sinh học của heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch là khoảng 45 phút 8,75,76. Nếu sử dụng heparin không phân đoạn tiêm dưới da, thường với liều khoảng 250 đơn vị quốc tế/kg hai lần mỗi ngày, liều cuối cùng có thể được tiêm vào buổi tối trước ngày làm thủ thuật.

Thời điểm bắc cầu sau phẫu thuật

Việc bắt đầu lại heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) sau phẫu thuật là tương tự nhau, dựa trên thời gian bắt đầu tác dụng chống đông khoảng một giờ sau khi dùng thuốc đối với cả hai dạng heparin, và đạt đỉnh hoạt tính chống đông sau khoảng ba đến năm giờ.

Việc bắt đầu lại liệu pháp bắc cầu, đặc biệt khi sử dụng phác đồ liều điều trị, nên được trì hoãn cho đến khi tình trạng cầm máu ổn định. Điều này dựa trên đánh giá lâm sàng tại vị trí phẫu thuật, lượng dịch dẫn lưu, và nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật dự kiến; kết hợp với nồng độ hemoglobin khi phù hợp 78. Đánh giá này sẽ thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân, đồng thời có thể khó khăn đối với các phẫu thuật mà tình trạng chảy máu tiếp diễn không dễ dàng nhận thấy (ví dụ: phẫu thuật tim, phẫu thuật nội sọ).

Việc trì hoãn nhẹ thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông sau phẫu thuật vẫn tốt hơn là bắt đầu quá sớm dẫn đến biến chứng chảy máu. Chảy máu sau phẫu thuật cuối cùng sẽ kéo dài giai đoạn không dùng thuốc chống đông và do đó làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

• Đối với những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn hoặc phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, nên trì hoãn sử dụng UFH hoặc LMWH liều điều trị từ 48 đến 72 giờ sau khi đã cầm máu hoàn toàn 8.
• Đối với hầu hết các thủ thuật nhỏ có nguy cơ chảy máu thấp mà có sử dụng liệu pháp bắc cầu (ví dụ: phẫu thuật thoát vị qua nội soi), UFH hoặc LMWH liều điều trị thường có thể bắt đầu lại sau 24 giờ kể từ khi kết thúc thủ thuật.

Việc bắt đầu lại liệu pháp bắc cầu quá sớm, đặc biệt là sử dụng heparin liều điều trị trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, có liên quan đến nguy cơ chảy máu nghiêm trọng tăng từ hai đến bốn lần so với trường hợp không sử dụng bắc cầu hoặc chỉ dùng heparin liều dự phòng. Nguy cơ chảy máu tăng cao này đã được chứng minh trong thử nghiệm Prospective peri-operative enoxaparin cohort trial (PROSPECT), nghiên cứu đánh giá nguy cơ chảy máu trên nhóm 260 bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn có sử dụng liệu pháp bắc cầu 79. Trong thử nghiệm này, 9 bệnh nhân bị chảy máu nghiêm trọng sau phẫu thuật (3,5%), hầu hết xảy ra vào ngày phẫu thuật (ngày 0), và 19 bệnh nhân (7,3%) bị chảy máu nhẹ.

Sau phẫu thuật, warfarin thường được bắt đầu lại cùng ngày với heparin. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối mức độ trung bình, có thể ngừng heparin khi chỉ số INR đạt phạm vi điều trị.

Bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng, trong đó các kháng thể kháng tiểu cầu do heparin kích hoạt có thể gây ra tình trạng giảm tiểu cầu và/hoặc huyết khối tĩnh mạch hay động mạch. (Xem mục “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin”.)

Bệnh nhân bị HIT không nên nhận bất kỳ loại heparin nào (ví dụ: không được dùng heparin để tráng ống tiêm, không dùng heparin không phân đoạn hoặc LMWH). Các loại thuốc chống đông không phải heparin có thể dùng cho bệnh nhân HIT sẽ được thảo luận riêng. (Xem mục “Quản lý tình trạng giảm tiểu cầu do heparin”, phần ‘Thuốc chống đông’.)

CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Thủ thuật xâm lấn khẩn cấp/cấp cứu

Việc đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông thường dùng có thể cần thiết đối với các ca phẫu thuật hoặc thủ thuật khẩn cấp, cấp cứu hoặc để xử trí tình trạng chảy máu chu phẫu. Các tác nhân có tiềm năng gây huyết khối (ví dụ: phức hợp prothrombin cô đặc [PCCs], các chế phẩm huyết tương, các thuốc đảo ngược tác dụng tức thì) chỉ nên dành riêng cho việc điều trị chảy máu nghiêm trọng, đe dọa tính mạng hoặc dự kiến sẽ gây chảy máu nặng (ví dụ: xuất huyết nội sọ, phẫu thuật lớn cấp cứu kèm theo chỉ số thời gian prothrombin/tỷ số chuẩn hóa quốc tế [PT/INR] tăng cao). Các chiến lược cụ thể cho từng nhóm thuốc bao gồm:

Warfarin – Đối với những bệnh nhân cần đảo ngược tác dụng của warfarin hoặc các thuốc kháng vitamin K khác, chiến lược đảo ngược phù hợp được xác định dựa trên mức độ chống đông (ví dụ: chỉ số PT/INR, tình trạng chảy máu lâm sàng), tính cấp bách của thủ thuật và mức độ nguy cơ chảy máu (bảng 8).

Nếu cần đảo ngược tác dụng của warfarin bán khẩn cấp (ví dụ: trong vòng một đến hai ngày), nên ngừng warfarin và chỉ định vitamin K (ví dụ: 2,5 đến 5 mg vitamin K đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch). (Xem mục “Quản lý tình trạng chảy máu liên quan đến warfarin hoặc chỉ số INR cao hơn ngưỡng điều trị”, phần ‘Phẫu thuật/thủ thuật khẩn cấp’.)

Nếu cần đảo ngược tức thì (ví dụ: cho phẫu thuật cấp cứu hoặc đang chảy máu tiến triển), có thể thực hiện thông qua việc sử dụng PCCs hoặc các chế phẩm huyết tương (ví dụ: Huyết tương tươi đông lạnh [FFP], Huyết tương đông lạnh trong vòng 24 giờ sau khi lấy máu [PF24]) cùng với vitamin K (bảng 9) 80,81. Các loại PCC 4 yếu tố chứa đủ lượng tất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, trong khi các loại PCC 3 yếu tố có thể cần bổ sung thêm FFP để cung cấp đủ yếu tố VII (bảng 10). Cần lưu ý rằng các chế phẩm này có nguy cơ gây huyết khối, và chỉ nên sử dụng khi có tình trạng chảy máu đe dọa tính mạng và INR kéo dài do thuốc kháng vitamin K 81. (Xem mục “Quản lý tình trạng chảy máu liên quan đến warfarin hoặc chỉ số INR cao hơn ngưỡng điều trị”, phần ‘Chảy máu nghiêm trọng/đe dọa tính mạng’.)

Dabigatran – Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống; tác dụng của thuốc có thể được đảo ngược bằng idarucizumab (bảng 11). Trong một nghiên cứu nhãn mở thực hiện trên 503 bệnh nhân đang bị chảy máu hoặc cần phẫu thuật cấp cứu, idarucizumab đã đảo ngược hiệu quả tác dụng chống đông của dabigatran 82. Việc sử dụng tác nhân này cũng như các chiến lược tiềm năng khác cho những bệnh nhân đang dùng dabigatran có nguy cơ cao xảy ra chảy máu nghiêm trọng khi cần làm thủ thuật cấp cứu sẽ được trình bày riêng. (Xem mục “Quản lý chảy máu ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp”.)

Apixaban, edoxaban, và rivaroxaban – Apixaban, edoxaban, và rivaroxaban là các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa đường uống; ở những bệnh nhân đang dùng các thuốc này, có thể chỉ định các tác nhân cầm máu không đặc hiệu (PCC) hoặc thuốc đảo ngược đặc hiệu cho DOAC (andexanet alpha) nhằm mục đích giảm thiểu chảy máu chu phẫu (bảng 11). Các chiến lược này và các chiến lược tiềm năng khác dành cho bệnh nhân đang dùng các thuốc này có nguy cơ cao xảy ra chảy máu nghiêm trọng khi cần làm thủ thuật khẩn cấp/cấp cứu sẽ được trình bày riêng. (Xem mục “Quản lý chảy máu ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp”.)

Các thuật toán về đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông tùy theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng chảy máu được cung cấp bởi nhiều hiệp hội và nhóm khác nhau, chẳng hạn như Thrombosis Canada.

Các thảo luận bổ sung về chảy máu sau phẫu thuật được trình bày riêng. (Xem mục “Biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim”, phần ‘Rối loạn huyết học’.)

Gây tê vùng (neuraxial anesthesia)

Gây tê vùng (tức là gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng) không nên được thực hiện trên những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông, do nguy cơ chảy máu tiềm tàng gây hậu quả thảm khốc vào khoang ngoài màng cứng. Nguy cơ chảy máu tăng cao áp dụng cho cả thời điểm đặt catheter và thời điểm rút catheter.

Nếu cân nhắc sử dụng gây tê vùng để gây tê phẫu thuật hoặc kiểm soát đau sau phẫu thuật, thời điểm gây tê và thời điểm sử dụng thuốc chống đông cần được phối hợp để tối ưu hóa việc sử dụng an toàn cho cả hai. Khuyến cáo nên hội chẩn sớm với bác sĩ gây mê. Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem mục “Kỹ thuật gây tê/giảm đau vùng ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu”.)

Thời điểm sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân gây tê vùng được minh họa bằng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng từ Hiệp hội Gây mê vùng Hoa Kỳ (ASRA), với các đề xuất sau 83,84:

Đối với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) liều dự phòng (ví dụ: enoxaparin, 40 mg mỗi ngày một lần):

• Trước phẫu thuật: Chờ ít nhất 10 đến 12 giờ sau liều LMWH cuối cùng trước khi đặt catheter tủy sống/ngoài màng cứng.
• Sau phẫu thuật: Khi đã cầm máu tốt tại vị trí phẫu thuật, chờ ít nhất 6 đến 8 giờ sau khi rút catheter mới bắt đầu dùng lại LMWH.

Đối với LMWH liều điều trị (ví dụ: enoxaparin, 1 mg/kg mỗi 12 giờ):

• Trước phẫu thuật: Chờ ít nhất 24 giờ sau liều LMWH cuối cùng trước khi đặt catheter tủy sống/ngoài màng cứng.
• Sau phẫu thuật: Khi đã cầm máu tốt tại vị trí phẫu thuật, đối với phác đồ hai lần mỗi ngày, chờ ít nhất 24 giờ sau khi rút catheter mới bắt đầu dùng lại LMWH liều điều trị. Đối với phác đồ một lần mỗi ngày, chờ ít nhất 6 đến 8 giờ sau khi rút catheter mới dùng liều đầu tiên; liều sau phẫu thuật thứ hai nên cách liều đầu tiên ít nhất 24 giờ.

Bệnh nhân đang sử dụng thuốc dự phòng VTE

Đối với những bệnh nhân đang nhận LMWH liều dự phòng để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) và cần thực hiện thủ thuật hoặc phẫu thuật theo kế hoạch, liều cuối cùng thường được dùng vào ngày hôm trước hoặc buổi tối trước khi can thiệp.

Đối với một số bệnh nhân chọn lọc chưa xác định được thời điểm phẫu thuật, chẳng hạn như bệnh nhân gãy xương hông hoặc cổ tay đang chờ phẫu thuật, có thể sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) liều 5000 đơn vị quốc tế mỗi 12 giờ thay vì LMWH. Do thời gian bán thải ngắn, UFH cho phép tiến hành phẫu thuật khi cần thiết, ngay cả khi vừa dùng liều cuối cách đó ít lâu (trong vòng hai đến ba giờ trước đó).

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Cân bằng giữa nguy cơ thuyên tắc huyết khối và nguy cơ chảy máu – Việc tạm ngưng thuốc chống đông làm tăng tạm thời nguy cơ thuyên tắc huyết khối, trong khi tiếp tục dùng thuốc lại làm tăng nguy cơ chảy máu. Chúng tôi cân nhắc các nguy cơ này cùng với những đặc tính cụ thể của loại thuốc chống đông mà bệnh nhân đang sử dụng. Các tài nguyên trực tuyến và các trường hợp lâm sàng mẫu đã được cung cấp ở trên. (Xem mục ‘Tổng quan phương pháp tiếp cận của chúng tôi’ ở trên.)

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối – Những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao hoặc rất cao nên hạn chế tối đa thời gian không dùng thuốc chống đông (bảng 1). Nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối tăng lên nhất thời (ví dụ: đột quỵ gần đây, thuyên tắc phổi gần đây), nếu có thể, chúng tôi ưu tiên hoãn phẫu thuật cho đến khi nguy cơ trở về mức nền. (Xem mục ‘Ước tính nguy cơ thuyên tắc huyết khối’ ở trên.)

Rung nhĩ – Chúng tôi ước tính nguy cơ thuyên tắc huyết khối cho bệnh nhân rung nhĩ dựa trên các biến số lâm sàng bao gồm tuổi và bệnh đồng mắc. Trong thử nghiệm RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy), nguy cơ thuyên tắc huyết khối chu phẫu là 1,2% dựa trên tiêu chí gộp gồm đột quỵ, tử vong do tim mạch và thuyên tắc phổi. Nguy cơ thuyên tắc động mạch tái phát từ bất kỳ nguồn gốc nào tại tim là khoảng 0,5% mỗi ngày trong tháng đầu tiên sau biến cố cấp tính. (Xem mục ‘Rung nhĩ’ ở trên và “Rung nhĩ ở người lớn: Sử dụng thuốc chống đông đường uống”.)

Van tim nhân tạo – Nguy cơ thuyên tắc huyết khối và quản lý chu phẫu cho bệnh nhân mang van tim sinh học và van tim cơ học được thảo luận riêng. (Xem “Chống đông cho van tim nhân tạo: Quản lý chảy máu và thủ thuật xâm lấn”, phần ‘Lập kế hoạch cho các thủ thuật xâm lấn’ và “Huyết khối hoặc tắc nghẽn van tim cơ học: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Thuyên tắc huyết khối gần đây – Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) chu phẫu cao nhất ở những người có biến cố trong vòng ba tháng trước đó, và những người có tiền sử VTE liên quan đến bệnh lý tăng đông di truyền nguy cơ cao. Những bệnh nhân cần phẫu thuật trong vòng ba tháng đầu sau một đợt VTE có khả năng đạt được lợi ích nếu trì hoãn phẫu thuật chương trình, ngay cả khi chỉ trì hoãn trong vài tuần. (Xem mục ‘Thuyên tắc huyết khối gần đây’ ở trên.)

Nguy cơ chảy máu – Nguy cơ chảy máu cao hơn đòi hỏi phải tăng cường khả năng cầm máu chu phẫu, do đó cần thời gian tạm ngưng thuốc chống đông dài hơn. Nguy cơ chảy máu chủ yếu phụ thuộc vào loại phẫu thuật và mức độ cấp bách của phẫu thuật (bảng 2); một số bệnh đồng mắc (ví dụ: tuổi cao, suy giảm chức năng thận) và các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu cũng góp phần làm tăng nguy cơ. (Xem mục ‘Ước tính nguy cơ chảy máu thủ thuật’ ở trên và ‘Quyết định xem có nên tạm ngưng thuốc chống đông hay không’ ở trên.)

• Nguy cơ cao – Các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, sinh thiết thận và bất kỳ thủ thuật nào kéo dài >45 phút. Nhìn chung, phải ngừng thuốc chống đông nếu nguy cơ chảy máu phẫu thuật là cao. (Xem mục ‘Các tình huống yêu cầu tạm ngưng thuốc chống đông’ ở trên.)
• Nguy cơ thấp – Các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp bao gồm nhổ răng, phẫu thuật da nhỏ, cắt túi mật, giải phóng chèn ép ống cổ tay và cắt tử cung qua đường bụng. Những bệnh nhân thực hiện các phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp chọn lọc thường có thể tiếp tục dùng thuốc chống đông. (Xem mục ‘Các tình huống nên cân nhắc tiếp tục dùng thuốc chống đông’ ở trên.)

Thiết bị tim mạch cấy ghép hoặc cắt đốt qua catheter cho rung nhĩ – Việc tiếp tục dùng warfarin có liên quan đến nguy cơ chảy máu thấp hơn ở bệnh nhân tham gia thử nghiệm BRUISE CONTROL đang thực hiện cấy ghép thiết bị điện tử tim mạch (ví dụ: máy tạo nhịp, máy phá rung tự động) và bệnh nhân trong thử nghiệm COMPARE đang thực hiện cắt đốt qua catheter để điều trị rung nhĩ. (Xem mục ‘Tổng quan về việc có nên tạm ngưng hay không’ ở trên và “Thiết bị điện tử tim mạch cấy ghép: Biến chứng chu phẫu”.)

Thời điểm tạm ngưng – Thời điểm tạm ngưng phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu chu phẫu và loại thuốc chống đông cụ thể. Thuật toán này tóm tắt phương pháp tiếp cận của chúng tôi (thuật toán 1). Hình minh họa thời điểm tạm ngưng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (hình 1). (Xem mục ‘Thời điểm tạm ngưng thuốc chống đông’ ở trên.)

Liệu pháp bắc cầu (Bridging) – Liệu pháp bắc cầu bao gồm việc sử dụng một loại thuốc chống đông tác dụng ngắn, thường là heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), trong thời gian tạm ngưng thuốc tác dụng kéo dài, thường là warfarin. Mục đích là để giảm thiểu nguy cơ thuyên tắc huyết khối chu phẫu. Đối với hầu hết mọi người, liệu pháp bắc cầu làm tăng nguy cơ chảy máu mà không làm giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối, và chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng bắc cầu (Cấp độ 2B). Chúng tôi càng cảm thấy cần tránh bắc cầu hơn khi nguy cơ thuyên tắc huyết khối nền càng thấp và nguy cơ chảy máu càng cao. Chúng tôi thường không sử dụng bắc cầu cho các trường hợp dùng DOAC. (Xem mục ‘Các chỉ định hạn chế cho liệu pháp bắc cầu’ ở trên.)

Đối với một số bệnh nhân chọn lọc đang dùng warfarin (ví dụ: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống, hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trong vòng ba tháng trước đó; rung nhĩ và nguy cơ đột quỵ rất cao [ví dụ: điểm CHADS₂ là 5 hoặc 6]; VTE trong vòng ba tháng trước đó; mới đặt stent mạch vành; từng bị thuyên tắc huyết khối trong thời gian tạm ngưng dùng thuốc chống đông mạn tính), chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp bắc cầu (Cấp độ 2C).

Loại thuốc – Khi sử dụng bắc cầu, chúng tôi ưu tiên LMWH cho hầu hết bệnh nhân. Một ngoại lệ là bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận và/hoặc cần chạy thận nhân tạo, đối với những bệnh nhân này, heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da có thể được sử dụng dễ dàng hơn. Chúng tôi không sử dụng DOAC để làm thuốc bắc cầu. Các thuốc chống đông không phải heparin có thể dùng cho bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin được thảo luận riêng. (Xem mục ‘Sản phẩm và liều lượng heparin’ ở trên.)

Thời điểm – Liệu pháp bắc cầu có thể được sử dụng trước phẫu thuật, sau phẫu thuật, hoặc cả hai, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân đang được điều trị chống đông (bảng 7). Thời điểm sử dụng phụ thuộc vào sản phẩm heparin được chọn và nguy cơ chảy máu của thủ thuật. Điều quan trọng là việc bắt đầu lại liệu pháp bắc cầu quá sớm có liên quan đến nguy cơ chảy máu nghiêm trọng tăng cao. (Xem mục ‘Thời điểm bắc cầu’ ở trên.)

Vai trò của liệu pháp bắc cầu ở những bệnh nhân mang van tim cơ học được thảo luận riêng. (Xem “Chống đông cho van tim nhân tạo: Quản lý chảy máu và thủ thuật xâm lấn”.)

Thủ thuật khẩn cấp/cấp cứu – Việc đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông thường dùng có thể cần thiết đối với các thủ thuật cấp cứu hoặc khẩn cấp hơn, hoặc để điều trị chảy máu chu phẫu. Các tác nhân có tiềm năng gây huyết khối (ví dụ: các thuốc đảo ngược tác dụng tức thì, phức hợp prothrombin cô đặc, các chế phẩm huyết tương) chỉ nên dành riêng cho việc điều trị tình trạng chảy máu nghiêm trọng đe dọa tính mạng hoặc dự kiến sẽ gây chảy máu nặng (xuất huyết nội sọ, phẫu thuật lớn cấp cứu). (Xem mục ‘Thủ thuật xâm lấn khẩn cấp/cấp cứu’ ở trên và “Quản lý chảy máu ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp”.)