dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Đánh giá chẩn đoán người lớn bị hạ natri máu

GIỚI THIỆU

Hạ natri máu, được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq/L, thường xuất phát từ sự rối loạn khả năng bài tiết nước bình thường của cơ thể 1,2. Ở người khỏe mạnh, việc dung nạp nước không dẫn đến hạ natri máu do sự ức chế bài tiết hormone kháng bài niệu (ADH), hay còn gọi là vasopressin, giúp đào thải lượng nước dư thừa qua nước tiểu pha loãng (hình 1).

Ở hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu, khả năng bài tiết nước qua thận bị suy giảm, thường là do không thể ức chế sự bài tiết ADH. Một ngoại lệ hiếm gặp xảy ra ở bệnh nhân loạn thần mắc chứng uống nước do tâm thần (primary polydipsia), những người uống một lượng dịch quá lớn khiến thận bị quá tải khả năng bài tiết, ngay cả khi nồng độ ADH đã được ức chế phù hợp.

Bài viết này sẽ đánh giá cách tiếp cận chẩn đoán đối với bệnh nhân hạ natri máu. Nhiều bệnh nhân chỉ có một nguyên nhân gây hạ natri máu, tuy nhiên, đôi khi có nhiều yếu tố cùng góp phần làm giảm nồng độ natri huyết tương. Ví dụ, khi một bệnh nhân nhiễm HIV bị hạ natri máu, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, hội chứng tiết hormone kháng bài niệu không phù hợp (SIADH) và suy tuyến thượng thận đều có thể cùng hiện diện. (Xem “Rối loạn điện giải ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

Nguyên nhân và phương pháp điều trị hạ natri máu được thảo luận cụ thể tại các bài viết sau:

TỔNG QUAN VỀ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Việc đánh giá tình trạng hạ natri máu nên tuân theo một trình tự logic, nhằm giải quyết các câu hỏi then chốt. Bước đầu tiên là xác định xem bệnh nhân có thực sự bị hạ natri máu nhược trương hay không, hay là hạ natri máu giả, hạ natri máu ưu trương, hoặc hạ natri máu đẳng trương. (Xem mục ‘Bệnh nhân có áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc tăng’ bên dưới.)

Sau khi đã xác định bệnh nhân bị hạ natri máu nhược trương (trường hợp thường gặp nhất), bước tiếp theo là xác định nguyên nhân. (Xem mục ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu nhược trương’ bên dưới.)

Vì hầu hết bệnh nhân hạ natri máu nhược trương đều không có khả năng bài tiết nước bình thường, nên cần đánh giá nguyên nhân gây suy giảm khả năng đào thải nước:

Nếu bất chấp tình trạng hạ natri máu, áp lực thẩm thấu nước tiểu vẫn đạt mức pha loãng tối đa (< 100 mOsm/kg nước), cần cân nhắc bốn khả năng sau (xem mục ‘Natri niệu và áp lực thẩm thấu niệu thấp’ bên dưới):

  • Bệnh nhân có uống quá nhiều nước, vượt quá khả năng bài tiết bình thường của thận?
  • Chế độ ăn có bị thiếu hụt protein, làm hạn chế nghiêm trọng quá trình đào thải chất tan trong nước tiểu?
  • Áp lực thẩm thấu nước tiểu có được đo sau khi nguyên nhân gây tăng tiết ADH đã được giải quyết?
  • Bệnh nhân có hội chứng thiết lập lại ngưỡng áp lực thẩm thấu (reset osmostat)?

Câu trả lời cho những câu hỏi trên sẽ được cung cấp thông qua việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng tập trung và các dữ liệu cận lâm sàng bổ trợ.

Chủ đề này trình bày một thuật toán tiếp cận lâm sàng để xác định nguyên nhân gây hạ natri máu ở người lớn (thuật toán 1). Phương pháp tiếp cận sinh lý học để xác định nguyên nhân hạ natri máu, được phân loại dựa trên khả năng pha loãng nước tiểu và tình trạng ức chế ADH, được trình bày trong bảng và thảo luận chi tiết tại một chủ đề khác (bảng 1). (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu nhược trương ở người lớn”.)

Nếu nghi ngờ có hạ natri máu cấp tính hoặc nếu bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, việc điều trị có thể cần được thực hiện trước khi hoàn thành đầy đủ các bước của thuật toán chẩn đoán. (Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”.)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Phương pháp tiếp cận chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân người lớn bị hạ natri máu bao gồm việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng có định hướng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng chọn lọc (xem mục ‘Bệnh sử và thăm khám lâm sàng’ bên dưới và ‘Các xét nghiệm thường sẵn có ban đầu’ bên dưới). Khi tình trạng hạ natri máu mới được phát hiện, một số thông tin từ bệnh sử, các dấu hiệu quan trọng qua thăm khám thực thể và kết quả của một vài xét nghiệm hỗ trợ thường đã sẵn có; những dữ liệu này sẽ định hướng cho các bước chẩn đoán tiếp theo (thuật toán 1).

Nếu bệnh nhân có kèm tăng đường huyết, nồng độ natri huyết thanh cần được hiệu chỉnh theo nồng độ glucose để loại trừ tình trạng hạ natri máu ưu trương.

Ngoài ra, cần đánh giá khả năng bị hạ natri máu đẳng trương hoặc ưu trương ở những bệnh nhân có bệnh sử hoặc các kết quả xét nghiệm ban đầu gợi ý một trong các tình trạng sau:

  • Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật có sử dụng lượng lớn dịch tưới rửa không chứa điện giải (ví dụ: thủ thuật tuyến tiền liệt hoặc thủ thuật tử cung).
  • Bệnh nhân được điều trị bằng mannitol, glycerol hoặc truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG).
  • Bệnh nhân có tình trạng huyết thanh đục do tăng lipid máu.
  • Bệnh nhân bị tắc mật.
  • Bệnh nhân đã biết mắc các bệnh lý rối loạn tế bào plasma.

Những bệnh nhân không bị tăng đường huyết hoặc không có các đặc điểm liên quan đến hạ natri máu đẳng trương hay ưu trương nêu trên thì nhiều khả năng bị hạ natri máu nhược trương. (Xem mục ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu nhược trương’ bên dưới.)

Bệnh sử và thăm khám lâm sàng

Các khía cạnh then chốt trong việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân gây hạ natri máu (bảng 1) bao gồm 2-4:

Ngoài ra, điều quan trọng là cần đánh giá tốc độ khởi phát của tình trạng hạ natri máu (nếu có thể) và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng do hạ natri máu gây ra. Những thông tin này giúp định hướng chiến lược điều trị. (Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”, mục ‘Đánh giá trước điều trị’.)

Mặc dù bệnh sử và thăm khám lâm sàng thường cung cấp những manh mối quan trọng về nguyên nhân gây hạ natri máu, nhưng việc nhận diện các mức độ nhẹ của tình trạng giảm thể tích hoặc phù nề đôi khi rất khó khăn, và bệnh sử cũng không phải lúc nào cũng bộc lộ rõ ràng tình trạng thiếu hụt protein trong chế độ ăn hoặc chứng uống nước do tâm thần 4,5. Kết quả là, các xét nghiệm cận lâm sàng gần như luôn cần thiết để thiết lập chẩn đoán xác định 5.

Các xét nghiệm thường sẵn có ban đầu

Một số xét nghiệm thường có kết quả ngay tại thời điểm chẩn đoán hạ natri máu, cung cấp những thông tin quan trọng để định hướng chẩn đoán phân biệt 2:

  • Glucose huyết thanh
  • Creatinine huyết thanh
  • Kali và bicarbonate huyết thanh

Các xét nghiệm này thường thuộc bộ xét nghiệm chuyển hóa cơ bản (basic metabolic panel), bao gồm nồng độ natri, kali, chloride, bicarbonate và ure trong huyết thanh. Nếu bệnh nhân bị tăng triglyceride máu nặng, phòng xét nghiệm có thể báo cáo huyết thanh bị đục (lipemic); thông tin này gợi ý khả năng bị hạ natri máu đẳng trương. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”.)

Khi mới phát hiện hạ natri máu, kết quả công thức máu toàn bộ, các xét nghiệm chức năng gan (ALT, AST, bilirubin và albumin), cùng với nồng độ canxi huyết thanh có thể đã có sẵn. Những bất thường trong các chỉ số này đôi khi là dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh lý nền đang gây ra hoặc góp phần dẫn đến tình trạng hạ natri máu.

Khi nào cần đo áp lực thẩm thấu huyết thanh?

Áp lực thẩm thấu huyết thanh (bình thường dao động từ 275 đến 290 mOsm/kg) không phải là xét nghiệm bắt buộc trong quy trình chẩn đoán đối với mọi bệnh nhân hạ natri máu; thay vào đó, chỉ số này được chỉ định trong các tình huống lâm sàng cụ thể.

Áp lực trương lực (tonicity) hay còn gọi là áp lực thẩm thấu huyết thanh hiệu dụng, là thông số được các thụ thể áp lực thẩm thấu cảm nhận; áp lực trương lực quyết định sự phân bố nước qua màng tế bào. Nước có thể tự do đi qua hầu hết các màng tế bào thông qua các kênh aquaporin và di chuyển từ nơi có áp lực trương lực thấp hơn (hàm lượng nước cao hơn) đến nơi có áp lực trương lực cao hơn (hàm lượng nước thấp hơn). Áp lực trương lực không thể đo trực tiếp dễ dàng mà phải được suy ra từ các chỉ số xét nghiệm khác. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”.)

Sự khác biệt chính giữa áp lực trương lực và áp lực thẩm thấu là áp lực trương lực phản ánh nồng độ của các chất tan không dễ dàng đi qua màng tế bào (chủ yếu là muối natri và một phần nhỏ từ glucose), do đó ảnh hưởng đến sự di chuyển của nước giữa tế bào và dịch ngoại bào. Ngược lại, áp lực thẩm thấu bao gồm cả đóng góp từ ure và (nếu có) ethanol hoặc các loại rượu/glycol khác. Các chất này được coi là chất thẩm thấu “không hiệu dụng” vì chúng có thể đạt cân bằng qua màng tế bào, do đó ít có ảnh hưởng đến sự di chuyển của nước. (Xem mục ‘Các chất thẩm thấu không hiệu dụng’ bên dưới.)

Tăng đường huyết là nguyên nhân phổ biến gây hạ natri máu ưu trương. Ở những bệnh nhân có nồng độ glucose huyết thanh bình thường, hoặc ở những bệnh nhân có nồng độ natri máu vẫn thấp sau khi đã hiệu chỉnh theo nồng độ glucose, cần đo áp lực thẩm thấu huyết thanh nếu nghi ngờ các nguyên nhân khác gây hạ natri máu đẳng trương hoặc ưu trương. Như đã đề cập, các nhóm bệnh nhân này bao gồm (xem “Nguyên nhân hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”):

  • Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo hoặc nội soi tử cung gần đây.
  • Bệnh nhân được kê đơn mannitol, glycerol hoặc truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG) gần đây.
  • Bệnh nhân có huyết thanh đục do tăng lipid máu.
  • Bệnh nhân bị tắc mật.
  • Bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc rối loạn tế bào plasma.

Các chất thẩm thấu không hiệu dụng

Kết quả đo áp lực thẩm thấu huyết thanh đôi khi có thể gây nhầm lẫn, dẫn đến chẩn đoán hạ natri máu ưu trương hoặc đẳng trương ở một bệnh nhân thực chất đang bị hạ natri máu nhược trương. Điều này thường xảy ra trong các trường hợp:

  • Tăng ure máu (Azotemia): Bệnh nhân mắc bệnh thận tiến triển có thể bị hạ natri máu do chức năng thận suy giảm làm hạn chế khả năng bài tiết nước dư thừa. Mặc dù nồng độ natri huyết thanh thấp có xu hướng làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh, nhưng tác động này bị đối trọng ở các mức độ khác nhau bởi tình trạng tăng ure máu, vốn làm tăng áp lực thẩm thấu. Do đó, áp lực thẩm thấu đo được có thể ở mức bình thường hoặc tăng cao. Tuy nhiên, bất chấp việc nồng độ ure cao làm tăng áp lực thẩm thấu, chúng không làm tăng áp lực trương lực (tonicity). Khác với natri và glucose, ure là một chất thẩm thấu không hiệu dụng vì nó có thể tự do đi qua màng tế bào, do đó không bắt buộc nước phải di chuyển ra khỏi tế bào. Vì vậy, bệnh nhân hạ natri máu kèm suy thận có áp lực thẩm thấu huyết thanh hiệu dụng thấp (tức là áp lực trương lực thấp), điều này sẽ trở nên rõ ràng nếu áp lực thẩm thấu đo được được hiệu chỉnh theo nồng độ ure:

Áp lực trương lực = Áp lực thẩm thấu huyết thanh đo được – (BUN ÷ 2,8)

Chia nồng độ ure máu (BUN) cho 2,8 là để chuyển đổi đơn vị mg/dL của ure nitơ sang mmol/L, đây là yêu cầu cần thiết khi tính toán áp lực thẩm thấu. Nếu nồng độ ure máu được đo bằng đơn vị mmol/L, công thức sẽ là:

Áp lực trương lực = Áp lực thẩm thấu huyết thanh đo được – Nồng độ ure máu

  • Ngộ độc rượu: Hạ natri máu thực sự rất phổ biến ở bệnh nhân nghiện rượu. Sự sụt giảm áp lực thẩm thấu huyết tương do nồng độ natri máu thấp ở một số bệnh nhân có thể được bù trừ bởi nồng độ ethanol lưu hành trong máu cao. Ethanol, giống như ure, là một chất thẩm thấu không hiệu dụng vì nó có thể tự do đi qua màng tế bào, do đó không bắt buộc nước di chuyển ra khỏi tế bào. Vì vậy, bệnh nhân hạ natri máu và nghiện rượu có thể có nồng độ natri huyết thanh thấp và áp lực thẩm thấu tính toán thấp, nhưng áp lực thẩm thấu đo được lại không thấp 6. Nguyên nhân dẫn đến khoảng trống giữa áp lực thẩm thấu tính toán và đo được sẽ được làm rõ khi đo nồng độ cồn trong máu. (Xem “Khoảng trống thẩm thấu huyết thanh”, mục ‘Sử dụng Ethanol’.)

Áp lực trương lực = Áp lực thẩm thấu huyết thanh đo được – [Ethanol] / 3,7

BỆNH NHÂN CÓ ÁP LỰC TRƯƠNG LỰC HUYẾT TƯƠNG CÓ THỂ BÌNH THƯỜNG HOẶC TĂNG

Đa số bệnh nhân hạ natri máu đều mắc thể nhược trương. Tuy nhiên, thông qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm ban đầu, bác sĩ có thể nhận diện được liệu bệnh nhân có khả năng bị hạ natri máu giả, hạ natri máu ưu trương hoặc đẳng trương thay vì hạ natri máu nhược trương. Ví dụ, bệnh nhân có huyết thanh đục do tăng lipid máu, tắc mật hoặc tiền sử bệnh lý gammopathy đơn dòng có thể bị hạ natri máu giả; trong khi đó, bệnh nhân bị tăng đường huyết nghiêm trọng hoặc có tiền sử phẫu thuật tuyến tiền liệt hay tử cung gần đây có thể bị hạ natri máu ưu trương hoặc đẳng trương.

Bệnh nhân có khả năng hạ natri máu giả (pseudohyponatremia)

Tăng lipid máu hoặc tăng protein máu làm giảm nồng độ natri huyết thanh (và do đó làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh tính toán) khi được đo bằng một số loại máy phân tích nhất định, mà không gây ra sự thay đổi đáng kể nào đối với nồng độ natri trong pha nước của huyết thanh hay áp lực thẩm thấu huyết thanh đo được 7. Sai số phòng xét nghiệm này, được gọi là hạ natri máu giả, sẽ được trình bày ở một mục khác. (Xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”, mục ‘Hạ natri máu giả’.)

Vì các thiết bị xét nghiệm tại chỗ (point-of-care) không bị ảnh hưởng bởi sai số phòng xét nghiệm này, nên sự chênh lệch giữa nồng độ natri huyết thanh xác định bằng thiết bị tại chỗ và giá trị natri xác định tại phòng xét nghiệm trung tâm nên gợi ý khả năng bị hạ natri máu giả.

Bệnh nhân có huyết thanh đục do tăng lipid máu

Tăng triglyceride máu đủ nghiêm trọng để dẫn đến hạ natri máu giả có ý nghĩa lâm sàng đã được báo cáo chủ yếu ở các bệnh nhân viêm tụy và nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Nếu sử dụng máy phân tích điện giải nhạy cảm với các sai số do tăng lipid máu, cứ mỗi mức tăng 10 mmol/L (886 mg/dL) của triglyceride huyết tương sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh khoảng 1 mEq/L 8.

Bệnh nhân bị tắc mật

Hạ natri máu giả có thể xảy ra ở bệnh nhân vàng da do tắc mật hoặc ứ mật có sự gia tăng cực độ nồng độ cholesterol toàn phần và nồng độ lipoprotein-X cao. Mức cholesterol toàn phần thấp nhất được báo cáo gây ra hạ natri máu giả là 977 mg/dL (nồng độ natri huyết thanh tương ứng là 129 mmol/L), và mức cao nhất là 4091 mg/dL (nồng độ natri huyết thanh tương ứng là 101 mmol/L) 9. Lipoprotein-X là một hợp chất không tan, hình thành khi có sự trào ngược cholesterol chưa este hóa và phospholipid vào tuần hoàn. Lipoprotein-X không tích tụ trong các bệnh lý khác gây tăng cholesterol toàn phần nghiêm trọng, chẳng hạn như tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, vốn không liên quan đến hạ natri máu giả. Khác với tăng triglyceride máu, mức lipoprotein-X tăng cao không làm cho huyết thanh có vẻ ngoài đục (lipemic).

Bệnh nhân mắc các bệnh lý rối loạn tế bào plasma

Hạ natri máu giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân đa u tủy xương bị tăng protein máu nghiêm trọng (thường lớn hơn 10 g/dL). Cứ mỗi mức tăng 1 g/dL của nồng độ protein huyết tương sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh khoảng 0,7 mEq/L 10. Ngoài việc làm giảm hàm lượng nước trong huyết tương do nồng độ protein cao, các protein đơn dòng có thể làm giảm nồng độ natri một cách giả tạo khi đo bằng các thiết bị nhạy cảm với thể tích do hiện tượng tăng độ nhớt và các yếu tố khác cản trở việc pha loãng mẫu huyết tương đúng cách.

Bệnh nhân có khả năng hạ natri máu đẳng trương hoặc ưu trương

Phần lớn bệnh nhân hạ natri máu đều mắc thể nhược trương, do áp lực trương lực huyết thanh chủ yếu được quyết định bởi nồng độ natri và các anion đi kèm. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại mắc thể hạ natri máu đẳng trương hoặc ưu trương.

Bệnh nhân tăng đường huyết

Ở những bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết rõ rệt, nồng độ glucose huyết thanh tăng cao làm tăng áp lực trương lực huyết thanh. Điều này kéo nước từ trong tế bào ra ngoài, làm giãn nở khoang dịch ngoại bào và do đó làm giảm nồng độ natri huyết thanh. (Xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”, mục ‘Hạ natri máu ưu trương do tăng đường huyết’ và “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Natri huyết thanh’.)

Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tuyến tiền liệt hoặc tử cung

Việc hấp thụ các dung dịch tưới rửa không dẫn điện như glycine, sorbitol hoặc mannitol trong quá trình cắt tuyến tiền liệt hoặc bàng quang qua niệu đạo (được gọi là hội chứng cắt đốt qua niệu đạo), hoặc trong quá trình nội soi tử cung, nội soi ổ bụng có thể làm giảm nồng độ natri huyết thanh bằng cách tăng thể tích dịch ngoại bào với các dung dịch không chứa natri này. Những rối loạn này được thảo luận chi tiết trong các mục riêng biệt. (Xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”, mục ‘Hạ natri máu ưu trương hoặc đẳng trương do các chất tan ngoại sinh’, “Hạ natri máu sau cắt đốt qua niệu đạo, nội soi tử cung hoặc các thủ thuật khác có sử dụng dịch tưới rửa không chứa điện giải”, mục ‘Cơ chế bệnh sinh của các triệu chứng thần kinh’ và “Nội soi tử cung: Quản lý môi trường căng giãn bằng dịch và khí”.)

Bệnh nhân được sử dụng mannitol hoặc truyền tĩnh mạch immunoglobulin

Các chế phẩm immunoglobulin dùng đường tiêm thường được hòa tan trong mannitol, maltose hoặc sucrose ưu trương. Việc sử dụng các sản phẩm này cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận (vốn có thể là một tác dụng phụ của dung dịch truyền) có thể dẫn đến tình trạng hạ natri máu. (Xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”, mục ‘Hạ natri máu ưu trương hoặc đẳng trương do các chất tan ngoại sinh’, “Các biến chứng của liệu pháp mannitol” và “Truyền tĩnh mạch immunoglobulin: Các tác dụng phụ”.)

BỆNH NHÂN HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG

Nồng độ creatinine huyết thanh (có thể dùng để ước tính mức lọc cầu thận – GFR) và tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân thường đã có sẵn tại thời điểm phát hiện hạ natri máu. Cả tình trạng giảm GFR nghiêm trọng và việc sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc các loại thuốc tương tự thiazide) đều làm suy giảm khả năng pha loãng nước tiểu bình thường, và đây là những nguyên nhân quan trọng gây hạ natri máu nhược trương. (Xem mục ‘Bệnh nhân có GFR giảm nghiêm trọng’ bên dưới và mục ‘Bệnh nhân đang sử dụng thiazide’ bên dưới.)

Cần đánh giá thêm đối với bệnh nhân hạ natri máu nhược trương không bị giảm GFR nghiêm trọng, không sử dụng thiazide, hoặc những người có bệnh sử, kết quả thăm khám và xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân khác (ví dụ: phù ngoại biên và/hoặc cổ trướng, tiền sử ung thư phổi, tiền sử nôn và/hoặc tiêu chảy, tiền sử rối loạn tâm thần, v.v.). (Xem mục ‘Các bệnh nhân khác’ bên dưới.)

Bệnh nhân có GFR giảm nghiêm trọng

Khả năng bài tiết nước tự do không bị suy giảm đáng kể ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận từ nhẹ đến trung bình. Do đó, nồng độ natri máu thường được duy trì ở mức bình thường. Ngược lại, trong trường hợp suy giảm chức năng thận tiến triển (ví dụ: GFR < 15 mL/phút), áp lực thẩm thấu nước tiểu tối thiểu tăng lên mức 200 đến 250 mOsm/kg ngay cả khi hormone kháng bài niệu (ADH) đã được ức chế phù hợp. Hiện tượng lợi niệu thẩm thấu do tăng bài tiết chất tan trên mỗi nephron còn hoạt động được cho là nguyên nhân dẫn đến sự mất khả năng pha loãng nước tiểu. Việc suy giảm bài tiết nước tự do trong suy thận tiến triển có thể dẫn đến ứ đọng lượng nước đã dung nạp và gây hạ natri máu. (Xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu nhược trương ở người lớn”, mục ‘Khả năng pha loãng nước tiểu không bị suy giảm’.)

Bệnh nhân đang sử dụng thiazide

Hạ natri máu, đôi khi ở mức độ nghiêm trọng, là một biến chứng gặp phải khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide. Tình trạng này thường bắt đầu sớm sau khi khởi đầu điều trị, nhưng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng thiazide dài hạn và trước đó có nồng độ natri máu bình thường nếu họ mắc thêm một bệnh lý cấp tính khác. (Xem “Hạ natri máu do thuốc lợi tiểu”.)

Bệnh nhân hạ natri máu do thiazide có thể biểu hiện các đặc điểm tương tự như hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH), bao gồm tình trạng biểu hiện lâm sàng dường như bình thường về thể tích (euvolemia), cũng như nồng độ acid uric và ure nitơ trong huyết thanh thấp. Do đó, việc phân biệt giữa SIADH và hạ natri máu do thiazide thường gặp khó khăn. Một nghiên cứu nhỏ trên bảy bệnh nhân điều trị bằng thiazide gợi ý rằng phân suất bài tiết acid uric (FEUA) có thể giúp phân biệt hai tình trạng này 11. Cụ thể, các tác giả kết luận rằng FEUA > 12% giúp xác định SIADH với giá trị dự báo dương tính 100%, trong khi FEUA < 8% giúp loại trừ SIADH với giá trị dự báo âm tính 100%. Tuy nhiên, phát hiện này không được xác nhận trong một nghiên cứu lớn hơn sau đó; FEUA ở 42 bệnh nhân hạ natri máu do SIADH (16,1 ± 4,4%) không khác biệt đáng kể so với FEUA ở 24 bệnh nhân hạ natri máu do thiazide (14,6 ± 6,6%) 12.

Do đó, chẩn đoán hạ natri máu do thiazide chỉ có thể được xác nhận (và phân biệt với hạ natri máu do SIADH) nếu việc ngưng thuốc dẫn đến sự phục hồi nồng độ natri huyết thanh. Mặc dù tình trạng hạ natri máu sẽ cải thiện đáng kể khi ngưng thuốc lợi tiểu, nhưng những bệnh nhân này có thể vẫn còn tình trạng hạ natri máu nhẹ trong một tuần hoặc lâu hơn; vì vậy, không nên kỳ vọng sự phục hồi hoàn toàn trong thời gian ngắn.

Các bệnh nhân khác

Hạ natri máu thường do hội chứng SIADH hoặc do tình trạng giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng, cả hai đều liên quan đến sự bài tiết ADH kéo dài. Thuật ngữ “thể tích máu động mạch hiệu dụng” (hay còn gọi là thể tích tuần hoàn hiệu dụng) đề cập đến thể tích máu động mạch thực hiện tưới máu cho các mô. Tình trạng giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng có thể xảy ra qua hai cơ chế: giảm thể tích thực sự; và các tình trạng phù nề ở bệnh nhân suy tim hoặc xơ gan, nơi tưới máu mô bị giảm do cung lượng tim thấp hoặc do giãn mạch động mạch. Bất kể cơ chế nào, sự suy giảm đáng kể tưới máu mô là một kích thích mạnh mẽ dẫn đến bài tiết ADH (hình 2).

Ở những bệnh nhân không bị giảm GFR nghiêm trọng và không dùng thuốc lợi tiểu thiazide, hoặc ở những bệnh nhân nghi ngờ có thêm nguyên nhân khác gây hạ natri máu, việc đánh giá tiếp theo phụ thuộc vào việc bệnh nhân có biểu hiện phù và/hoặc cổ trướng trên lâm sàng hay không:

  • Bệnh nhân hạ natri máu do suy tim hoặc xơ gan thường ở giai đoạn bệnh tiến triển, biểu hiện lâm sàng là phù ngoại biên và/hoặc cổ trướng rõ rệt, kèm theo chẩn đoán suy tim hoặc suy gan từ trước. (Xem mục ‘Bệnh nhân có phù và/hoặc cổ trướng’ bên dưới.)
  • Bệnh nhân hạ natri máu không phù có thể ở trạng thái bình thường về thể tích (euvolemia) hoặc giảm thể tích (hypovolemia). Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu do giảm thể tích thực sự sẽ có các dấu hiệu mất dịch rõ ràng; tuy nhiên, một số bệnh nhân giảm thể tích có các dấu hiệu kín đáo hơn và bị đánh giá nhầm là ở trạng thái bình thường về thể tích. Như đã nêu dưới đây, việc đánh giá hạ natri máu ở bệnh nhân không phù bao gồm đo nồng độ natri niệu. Đôi khi cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác. (Xem mục ‘Bệnh nhân không phù’ bên dưới.)

Bệnh nhân có phù và/hoặc cổ trướng

Các nguyên nhân chính gây hạ natri máu ở bệnh nhân có phù ngoại biên, phù phổi hoặc cổ trướng bao gồm:

Mặc dù thể tích huyết tương và dịch ngoại bào có thể tăng rõ rệt trong suy tim và xơ gan, áp lực cảm nhận tại các thụ thể áp lực xoang cảnh thường giảm do cung lượng tim giảm trong suy tim và do giãn mạch động mạch trong xơ gan. Cả sự bài tiết ADH và tình trạng giảm nồng độ natri huyết thanh đi kèm đều tương ứng với mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc xơ gan.

Các thảo luận chi tiết về hạ natri máu trong suy tim và xơ gan, bao gồm quản lý các bệnh nhân này, được trình bày ở các mục khác. (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim” và “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)

Bệnh nhân không phù

Đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân hạ natri máu không phù và GFR tương đối bảo tồn phụ thuộc một phần vào việc bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích máu hay không:

  • Bệnh nhân giảm thể tích thực sự có thể biểu hiện chóng mặt khi thay đổi tư thế, giảm độ đàn hồi da (skin turgor), khô nách, khô niêm mạc và hạ huyết áp tư thế (xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn ở người lớn”). Tuy nhiên, không có dấu hiệu lâm sàng nào trong số này là chẩn đoán xác định cho tình trạng giảm thể tích. Đo nồng độ natri và chloride trong nước tiểu ở những bệnh nhân này có thể giúp phân biệt giữa giảm thể tích do mất dịch ngoài thận (ví dụ: mất qua đường tiêu hóa) và giảm thể tích do mất qua thận (ví dụ: suy tuyến thượng thận nguyên phát). (Xem mục ‘Giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt’ bên dưới.)
  • Mặc dù những bệnh nhân có vẻ bình thường về thể tích có thể thực sự có trạng thái thể tích bình thường, các dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích thường không nhạy, và một số bệnh nhân trông có vẻ bình thường về thể tích thực tế lại bị hạ natri máu do giảm thể tích. Nồng độ natri và chloride niệu rất hữu ích trong việc đánh giá sâu hơn ở những bệnh nhân này. (Xem mục ‘Bình thường về thể tích rõ rệt’ bên dưới.)
Giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt

Bệnh nhân hạ natri máu có biểu hiện triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích tuần hoàn có thể do mất dịch ngoài thận hoặc mất dịch qua thận. Việc đo nồng độ natri và chloride trong nước tiểu thường có thể giúp phân biệt hai nguyên nhân này 5:

  • Natri niệu thấp (< 25 mEq/L): Nồng độ natri niệu thường dưới 25 mEq/L ở những bệnh nhân giảm thể tích do mất dịch qua đường tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy), do dịch chuyển vào “khoang thứ ba” (ví dụ: viêm tụy), và do mất dịch qua thận do thuốc lợi tiểu nếu việc đo đạc được thực hiện sau khi tác dụng của thuốc đã hết.
  • Natri niệu cao (> 40 mEq/L) kèm chloride niệu thấp (< 25 mEq/L): Ở bệnh nhân hạ natri máu giảm thể tích bị nhiễm kiềm chuyển hóa do nôn, nồng độ natri niệu có thể cao hơn 25 mEq/L một cách không liên tục, nhưng nồng độ chloride niệu sẽ luôn thấp một cách nhất quán (dưới 25 mEq/L). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá nhiễm kiềm chuyển hóa”, mục ‘Các rối loạn liên quan đến nồng độ chloride niệu thấp (dưới 20 mEq/L)’.)
  • Natri và chloride niệu cao (> 40 mEq/L): Nồng độ natri và chloride thường trên 40 mEq/L ở bệnh nhân hạ natri máu giảm thể tích có tình trạng mất muối qua thận. Tình trạng này thường gặp nhất khi đang sử dụng liệu pháp lợi tiểu nếu các chất điện giải trong nước tiểu được đo khi tác dụng của thuốc lợi tiểu vẫn còn. Mất dịch qua thận kèm hạ natri máu cũng có thể là kết quả của suy tuyến thượng thận nguyên phát (trong đó có sự thiếu hụt cả cortisol và aldosterone) và hội chứng mất muối não (cơ chế mất muối qua thận trong trường hợp này chưa được hiểu rõ). Chẩn đoán suy tuyến thượng thận nguyên phát và hội chứng mất muối não được thảo luận riêng biệt. (Xem “Xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận ở người lớn” và “Hội chứng mất muối não”.)
Bình thường về thể tích rõ ràng

Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu có biểu hiện bình thường về thể tích qua thăm khám lâm sàng đều mắc hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH). Tuy nhiên, những bệnh nhân này đôi khi cũng có thể bị hạ natri máu do giảm thể tích thực sự, chứng uống nước do tâm thần (primary polydipsia), suy dinh dưỡng, thiếu hụt glucocorticoid, hoặc suy giáp nặng.

Nồng độ natri niệu (và đôi khi là chloride niệu) được sử dụng để phân biệt giữa tình trạng giảm thể tích và trạng thái bình thường về thể tích. Giá trị chẩn đoán của nồng độ natri niệu đã được minh chứng trong một nghiên cứu trên 58 bệnh nhân hạ natri máu không kèm phù 5. Nồng độ natri niệu trung bình là 18 mEq/L ở những bệnh nhân được đánh giá là giảm thể tích (xác định bằng sự tăng đáng kể nồng độ natri huyết thanh sau khi truyền nước muối đẳng trương), so với 72 mEq/L ở những bệnh nhân mắc SIADH (xác định bằng việc không tăng natri huyết thanh sau truyền nước muối đẳng trương). Trái ngược với giá trị của nồng độ natri niệu, đánh giá lâm sàng về trạng thái thể tích chỉ giúp chẩn đoán chính xác 48% bệnh nhân.

Ngoài các chất điện giải trong nước tiểu, việc đánh giá áp lực thẩm thấu niệu cùng với nồng độ ure và creatinine niệu rất hữu ích ở những bệnh nhân nghi ngờ nguyên nhân hạ natri máu do chứng uống nước do tâm thần hoặc suy dinh dưỡng 13. Đánh giá cân bằng acid-base và kali cũng có thể mang lại lợi ích, đặc biệt là ở những bệnh nhân hạ natri máu chọn lọc mà chẩn đoán không rõ ràng. (Xem mục ‘Natri niệu và áp lực thẩm thấu niệu thấp’ bên dưới và mục ‘Bất thường kali và bicarbonate huyết thanh’ bên dưới.)

Chúng tôi không sử dụng phân suất bài tiết natri (FENa) để đánh giá trạng thái thể tích ở bệnh nhân hạ natri máu. Ở những bệnh nhân tổn thương thận cấp, FENa cung cấp đánh giá chính xác hơn về trạng thái thể tích so với nồng độ natri niệu vì nó hiệu chỉnh cho những biến thiên của thể tích nước tiểu lên nồng độ natri niệu. FENa dưới 1% gợi ý tình trạng giảm thể tích hiệu dụng, trong khi giá trị xấp xỉ 2% gợi ý hoại tử ống thận cấp. (Xem “Phân suất bài tiết natri, ure và các phân tử khác trong tổn thương thận cấp”.)

Quan sát này đã dẫn đến việc một số bác sĩ lâm sàng sử dụng FENa trong bất kỳ tình huống nào mà việc đo nồng độ natri niệu có thể hữu ích. Các công cụ tính toán FENa hiện có sẵn bằng đơn vị tiêu chuẩn (công cụ 1) hoặc đơn vị SI (công cụ 2).

Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể dẫn đến chẩn đoán sai lầm. FENa hữu ích nhất trong việc đánh giá bệnh nhân vô niệu để phân biệt giữa tăng ure máu trước thận và tổn thương thận cấp; trong bối cảnh này, FENa dưới 1% là một chỉ báo của tình trạng giảm thể tích hiệu dụng. FENa dưới 1% không phải là chỉ báo của giảm thể tích hiệu dụng ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ đến trung bình, những người có mức lọc cầu thận (GFR) cao hơn nhiều và lượng natri lọc qua cầu thận lớn hơn nhiều.

Ví dụ, bệnh nhân có GFR bình thường là 180 L/ngày (125 mL/phút) sẽ có lượng natri lọc khoảng 27.000 mEq/ngày ở nồng độ natri huyết thanh bình thường. FENa chẩn đoán giảm thể tích hiệu dụng có thể thấp tới 0,1%, đại diện cho việc bài tiết 27 mEq natri mỗi ngày. Ngược lại, bệnh nhân mắc SIADH có thể tích bình thường và lượng natri bài tiết qua nước tiểu gần như tương đương với lượng natri đưa vào từ chế độ ăn. Vì lượng natri ăn vào thường dưới 270 mEq/ngày, nên FENa thường dưới 1%. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Phân suất bài tiết natri, ure và các phân tử khác trong tổn thương thận cấp”.)

Natri niệu và áp lực thẩm thấu niệu thấp

Một số bệnh nhân hạ natri máu có vẻ bình thường về thể tích nhưng lại có cả natri niệu và áp lực thẩm thấu niệu thấp. Đôi khi, những kết quả này báo hiệu sự gia tăng thể tích nước tiểu lên trên 100 mL/giờ, sự tăng tự phát của nồng độ natri huyết thanh khi không truyền dịch, hoặc sự gia tăng nồng độ natri huyết thanh nhanh hơn dự kiến trong quá trình bù dịch. Ở những bệnh nhân hạ natri máu mạn tính có natri huyết thanh < 120 mEq/L, cũng như ở bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối hoặc suy dinh dưỡng nặng, tình trạng tăng nhanh nồng độ natri huyết thanh như vậy có thể dẫn đến hội chứng hủy myelin thẩm thấu (osmotic demyelination syndrome - ODS). (Xem “Hội chứng hủy myelin thẩm thấu (ODS) và việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh”.)

Natri niệu thấp (< 25 mEq/L) kèm áp lực thẩm thấu niệu thấp (< 100 mOsm/kg) có thể gặp trong các tình huống sau:

  • Chứng uống nước do tâm thần (Primary polydipsia): Thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh tâm thần, có thể gây hạ natri máu khi khả năng bài tiết nước vẫn bình thường nhưng lượng nước uống vào quá lớn, vượt quá khả năng bài tiết của thận. Khi ngưng nạp nước, nồng độ natri huyết thanh sẽ tự động tăng trở lại. Ngoại trừ những bệnh nhân nghiện rượu bị suy dinh dưỡng, nguy cơ mắc ODS thường thấp trong trường hợp này do thời gian hạ natri máu ngắn. (Xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu nhược trương ở người lớn”, mục ‘Chứng uống nước do tâm thần ở bệnh nhân loạn thần’.)
  • Nạp lượng lớn dịch kèm suy dinh dưỡng protein: Thường được mô tả ở người nghiện bia (gọi là hội chứng “beer potomania”) hoặc người có chế độ ăn ít protein, nhiều nước (hội chứng “tea and toast”). Trong các trường hợp này, việc nạp các chất tan (natri, kali, protein) vào cơ thể quá thấp dẫn đến lượng chất tan đào thải qua nước tiểu giảm rõ rệt, khiến tốc độ bài tiết nước giảm đáng kể dù khả năng pha loãng nước tiểu vẫn nguyên vẹn. Một chế độ ăn phương Tây điển hình cung cấp ít nhất 600 mOsm chất tan mỗi ngày, trong đó khoảng một nửa là ure (sản phẩm chuyển hóa của protein). Lượng ure đào thải dưới 150 mOsm/ngày gợi ý tình trạng nạp protein cực thấp, gây suy giảm khả năng bài tiết nước tự do, từ đó dễ dẫn đến hạ natri máu.

Lượng ure đào thải hàng ngày có thể được ước tính từ các xét nghiệm nước tiểu bằng cách nhân nồng độ ure niệu (mmol/L) với thể tích nước tiểu 14. Nếu ure nitơ niệu được báo cáo bằng mg/dL, cần chuyển đổi sang mmol/L bằng cách chia cho 2,8. Nếu thể tích nước tiểu không được đo trực tiếp, có thể ước tính sơ bộ từ nồng độ creatinine niệu ($\text{U}_{\text{creat}}$) tính bằng mg/dL, với giả định lượng creatinine đào thải là 1 g/ngày:

Thể tích nước tiểu ước tính (L/ngày) = 100 / $\text{U}_{\text{creat}}$

Việc tính toán dựa trên nồng độ creatinine niệu đơn thuần sẽ làm quá cao thể tích nước tiểu ở người già có vóc dáng nhỏ hoặc bệnh nhân suy kiệt với khối lượng cơ giảm (đào thải < 1 g creatinine/ngày), và làm quá thấp ở người trẻ, cơ bắp tốt (đào thải > 1 g creatinine/ngày). Việc ước tính sẽ chính xác hơn nếu có kèm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR). Nếu giả định eGFR bằng độ thanh thải creatinine (tính bằng mL/phút), thể tích nước tiểu có thể được ước tính như sau:

Thể tích nước tiểu ước tính (L/ngày) = 1,44 x eGFR x $\text{P}_{\text{creat}}$ / $\text{U}_{\text{creat}}$

(Trong đó $\text{P}_{\text{creat}}$ là creatinine huyết thanh).

Mặc dù eGFR thực tế được tính bằng mL/phút/1,73 $\text{m}^2$ diện tích cơ thể, một nghiên cứu nhỏ cho thấy các giá trị ước tính dựa trên công thức này có tương quan tương đối tốt với thể tích nước tiểu đo được 14.

Nếu hạ natri máu nặng do hoặc trầm trọng hơn bởi suy dinh dưỡng protein, việc tăng đào thải chất tan qua nước tiểu (thường xảy ra sau khi truyền nước muối) sẽ khiến nồng độ natri huyết thanh tăng tự phát. Việc điều chỉnh nhanh hạ natri máu như vậy có thể gây nguy hiểm trong bối cảnh này vì suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin thẩm thấu. (Xem “Các nguyên nhân gây hạ natri máu nhược trương ở người lớn”, mục ‘Chế độ ăn thiếu hụt chất tan’.)

Nước tiểu cũng có thể pha loãng nếu được đo sau khi nguyên nhân gây tiết ADH đã được giải quyết (ví dụ: sau bù dịch bằng nước muối đẳng trương ở bệnh nhân giảm thể tích, sau khi dừng thuốc gây SIADH, sau khi bù glucocorticoid ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận, hoặc sau một khoảng thời gian kể từ khi phẫu thuật). Điều này thường thấy ở bệnh nhân hạ natri máu do giảm thể tích được điều trị (thường tại khoa cấp cứu) bằng nước muối đẳng trương trước khi đo natri và áp lực thẩm thấu niệu. Ở những bệnh nhân này, áp lực thẩm thấu niệu thấp báo hiệu sự điều chỉnh nhanh chóng và tự phát của hạ natri máu, có thể dẫn đến hội chứng hủy myelin thẩm thấu nếu nồng độ natri huyết thanh ban đầu < 120 mEq/L. (Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”.)

Thiết lập lại ngưỡng áp lực thẩm thấu (Reset osmostat): Trong trạng thái này, việc nạp nước làm ức chế bài tiết ADH phù hợp nhưng ở ngưỡng áp lực thẩm thấu huyết thanh thấp hơn người bình thường. Tương tự như bệnh nhân SIADH, áp lực thẩm thấu và natri niệu sẽ cao nếu đo khi hạn chế nước, và sẽ thấp nếu đo ngay sau khi nạp nước. Tuy nhiên, một khi nồng độ natri huyết thanh tăng lên trên ngưỡng kích thích bài tiết ADH, các chỉ số này sẽ cao trở lại. Manh mối lâm sàng chính cho rối loạn này, vốn có biểu hiện tương tự SIADH, là nồng độ natri huyết tương giảm mức độ vừa (thường từ 125 đến 135 mEq/L) và ổn định qua nhiều lần đo. Cũng như SIADH, bài tiết natri niệu ở bệnh nhân reset osmostat tương ứng với lượng natri nạp vào. (Xem “Điều trị hạ natri máu: SIADH và Reset osmostat”, mục ‘Reset osmostat’.)

Sử dụng thuốc lợi tiểu không khai báo: Hạ natri máu phát triển trong lúc bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu và tự phục hồi khi ngưng thuốc. Cần nghi ngờ hội chứng này ở bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh và điện giải niệu dao động hàng ngày, kèm hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa từng đợt. Những bệnh nhân này có thể bị suy dinh dưỡng do rối loạn ăn uống, làm tăng nguy cơ hủy myelin thẩm thấu nếu natri huyết thanh tăng đột biến.

Natri niệu và áp lực thẩm thấu niệu cao

Ở những bệnh nhân hạ natri máu có vẻ bình thường về thể tích, tình trạng natri niệu cao (> 40 mEq/L) kèm áp lực thẩm thấu niệu cao (thường > 300 mOsm/kg) có thể được ghi nhận trong các trường hợp sau:

  • Hội chứng SIADH: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ natri máu ở bệnh nhân bình thường về thể tích có áp lực thẩm thấu niệu cao, được chẩn đoán sau khi đã loại trừ các bệnh lý khác. Nồng độ natri niệu thường trên 40 mEq/L ở bệnh nhân SIADH có trạng thái thể tích bình thường, nơi tốc độ bài tiết natri được quyết định bởi lượng natri nạp vào, tương tự như ở người bình thường 5,15-17.

SIADH thường liên quan đến hạ acid uric máu (nồng độ acid uric huyết thanh < 4 mg/dL hoặc 238 µmol/L) do tăng độ thanh thải acid uric qua nước tiểu 15,18-20, và giảm ure nitơ máu (BUN < 5 mg/dL hoặc 1,8 mmol/L) do tăng độ thanh thải ure 19,21. Tình trạng tăng độ thanh thải acid uric có thể được xác định qua mẫu nước tiểu ngẫu nhiên bằng chỉ số phân suất bài tiết acid uric (FEUA > 10-12%); trong hai nghiên cứu tương đối nhỏ, FEUA < 8% giúp loại trừ SIADH với độ đặc hiệu 100% 11,12.

Người ta cho rằng sự tăng độ thanh thải acid uric và ure là kết quả của tình trạng giữ nước và giãn nở thể tích trong SIADH. Tuy nhiên, sự kích thích thụ thể vasopressin V1a (vốn gây co mạch) cũng có thể góp phần thông qua một cơ chế chưa rõ ràng. Ví dụ, nếu gây hạ natri máu ở người tình nguyện khỏe mạnh bằng desmopressin (dDAVP) – một chất kích thích thụ thể V2 (chủ yếu trung gian đáp ứng kháng bài niệu) nhưng không tác động lên thụ thể V1a – nồng độ acid uric huyết thanh không giảm nhiều (29% so với 53%) như ở bệnh nhân mắc SIADH có mức độ hạ natri máu tương đương (nơi hormone nội sinh kích thích cả thụ thể V1a và V2) 22. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân SIADH đều bị hạ acid uric máu và giảm BUN, do đó, sự thiếu vắng các dấu hiệu này không giúp loại trừ chẩn đoán.

Việc tính toán FEUA trước và sau khi điều chỉnh hạ natri máu đã được đề xuất như một phương pháp để phân biệt SIADH với hội chứng mất muối não 23. Theo lý thuyết này, trước khi điều chỉnh, FEUA > 11% ở cả hai tình trạng. Ngược lại, sau khi điều chỉnh hạ natri máu, FEUA vẫn > 11% được cho là chỉ điểm mất muối não (do suy giảm tái hấp thu natri tại ống lượn gần), trong khi FEUA < 11% xác định bệnh nhân mắc SIADH. Tuy nhiên, các phép đo FEUA nối tiếp chưa được xác nhận bằng một tiêu chuẩn vàng nhất quán, nghiêm ngặt và thuyết phục để chẩn đoán mất muối não 24-26. Vì lý do này, giá trị chẩn đoán của các chỉ số này vẫn chưa được kiểm chứng.

Phân suất bài tiết ure (FEurea) cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân hạ natri máu nghi ngờ mắc SIADH. Ví dụ, trong một nghiên cứu, FEurea < 55% về cơ bản giúp loại trừ chẩn đoán SIADH (độ đặc hiệu 96%), mặc dù xét nghiệm này có độ nhạy thấp 27.

Có nhiều nguyên nhân tiềm tàng gây SIADH, bao gồm SIADH di truyền (nguồn gốc thận). Sinh lý bệnh và nguyên nhân của SIADH được trình bày chi tiết ở các mục khác. (Xem “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của hội chứng tiết hormone kháng bài niệu không phù hợp (SIADH)”.)

  • Thiết lập lại ngưỡng áp lực thẩm thấu (Reset osmostat): Nạp nước có thể ức chế bài tiết ADH nhưng ở ngưỡng áp lực thẩm thấu huyết thanh thấp hơn người bình thường. Như đã thảo luận trước đó, bệnh nhân reset osmostat có biểu hiện tương tự SIADH, ngoại trừ việc sau khi uống nước, áp lực thẩm thấu niệu và natri niệu giảm tạm thời. Manh mối lâm sàng chính là nồng độ natri huyết tương giảm mức độ vừa (thường từ 125 đến 135 mEq/L) và ổn định qua nhiều lần đo. (Xem “Điều trị hạ natri máu: SIADH và Reset osmostat”, mục ‘Reset osmostat’.)
  • Suy giáp nặng: Có thể gây hạ natri máu thông qua các cơ chế chưa rõ ràng, đặc biệt ở bệnh nhân suy giáp nguyên phát và phù niêm. Tuy nhiên, vì suy giáp và hạ natri máu thường gặp ở bệnh nhân nhập viện, sự tồn tại đồng thời của chúng không nhất thiết là quan hệ nhân quả; cần tìm kiếm các giải thích khác cho tình trạng hạ natri máu trừ khi suy giáp ở mức độ nghiêm trọng. Việc đánh giá suy giáp được trình bày ở mục khác. (Xem “Chẩn đoán và tầm soát suy giáp ở người lớn không mang thai”.)
  • Thiếu hụt cortisol: Có thể dẫn đến tăng tiết ADH do giảm huyết áp hệ thống và cung lượng tim (cơ chế chưa rõ) và sự gián đoạn vòng phản hồi âm nơi cortisol ức chế bài tiết ADH. Suy tuyến thượng thận thứ phát (suy tuyến yên) trái ngược với suy tuyến thượng thận nguyên phát (vốn gây thiếu hụt cả aldosterone), biểu hiện bằng tình trạng hạ natri máu bình thường về thể tích và các đặc điểm sinh hóa của SIADH. Các vấn đề này và chẩn đoán thiếu hụt cortisol được thảo luận chi tiết ở mục khác. (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy tuyến thượng thận” và “Xác định nguyên nhân suy tuyến thượng thận ở người lớn”.)
Natri niệu thấp với áp lực thẩm thấu niệu cao

Một số bệnh nhân hạ natri máu có vẻ bình thường về thể tích nhưng lại có natri niệu thấp và áp lực thẩm thấu niệu cao. Ở những bệnh nhân này, việc đo nối tiếp natri niệu và áp lực thẩm thấu niệu sau khi truyền nước muối đẳng trương (ví dụ: 1 lít trong vòng một giờ) có thể giúp làm rõ chẩn đoán. Tuy nhiên, cần tránh truyền hoặc thực hiện cực kỳ thận trọng nước muối đẳng trương ở những bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh rất thấp (ví dụ: < 120 mEq/L) và ở những bệnh nhân hạ natri máu kèm hạ kali máu nặng, nghiện rượu, bệnh gan hoặc suy dinh dưỡng, do nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin thẩm thấu tăng cao ở các nhóm này. Nếu hạ natri máu do giảm thể tích, nước muối đẳng trương sẽ đảo ngược kích thích bài tiết ADH, làm tăng bài tiết nước và gây hiệu chỉnh nồng độ natri huyết thanh quá nhanh. Ngược lại, nếu hạ natri máu do SIADH, nước muối đẳng trương có thể làm giảm natri huyết thanh hơn nữa và do đó gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng thần kinh; lý do tại sao nước muối đẳng trương có thể làm giảm natri huyết thanh ở bệnh nhân SIADH đã được trình bày ở mục khác. (Xem “Điều trị hạ natri máu: SIADH và Reset osmostat”, mục ‘Nước muối ưu trương tĩnh mạch’.)

Truyền nước muối đẳng trương kèm theo theo dõi sát nồng độ natri huyết thanh, natri niệu và áp lực thẩm thấu niệu có thể giúp phân biệt SIADH và giảm thể tích tuần hoàn:

  • Bệnh nhân SIADH sẽ có nồng độ natri niệu thấp nếu họ cũng bị giảm thể tích hoặc nếu lượng natri nạp vào cực kỳ thấp. Ở những bệnh nhân này, chẩn đoán SIADH được xác lập bằng cách quan sát phản ứng với việc tải muối: natri niệu tăng lên khi tình trạng giảm thể tích được bù trừ, nhưng áp lực thẩm thấu niệu vẫn duy trì ở mức cao.
  • Nếu bệnh nhân bị giảm thể tích, nước muối đẳng trương sẽ ức chế kích thích giảm thể tích đối với sự bài tiết ADH, thúc đẩy bài tiết nước tiểu pha loãng (áp lực thẩm thấu niệu thường < 100 mOsm/kg) và điều chỉnh nhanh tình trạng hạ natri máu.

Ở cả hai rối loạn, nồng độ natri niệu đều sẽ tăng khi điều trị bằng nước muối, mặc dù sự gia tăng ở bệnh nhân giảm thể tích sẽ không xuất hiện cho đến khi tình trạng giảm thể tích được bù trừ phần lớn.

Bất thường kali và bicarbonate huyết thanh

Việc đánh giá cân bằng acid-base và kali có thể hữu ích ở một số bệnh nhân hạ natri máu chọn lọc khi chẩn đoán không rõ ràng. Ví dụ, nhiễm kiềm chuyển hóa và hạ kali máu gợi ý việc sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc nôn; nhiễm toan chuyển hóa và hạ kali máu gợi ý tiêu chảy hoặc lạm dụng thuốc nhuận tràng; nhiễm toan chuyển hóa và tăng kali máu gợi ý suy tuyến thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân không bị suy thận 2. (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy tuyến thượng thận”.)

Mặt khác, nồng độ bicarbonate và kali huyết thanh thường bình thường trong hội chứng SIADH 15. Mặc dù tình trạng giữ nước có xu hướng làm giảm các giá trị này do hiện tượng pha loãng (giống như đối với nồng độ natri và chloride huyết tương), các mức bình thường vẫn được phục hồi nhờ các yếu tố điều hòa cân bằng acid-base và kali. Sự giải phóng kali từ tế bào trong nỗ lực giảm thiểu tình trạng trương phồng tế bào do nhược trương là một yếu tố bổ sung giúp đưa nồng độ kali huyết thanh về mức bình thường 15, và sự gia tăng đào thải acid do cường aldosterone nhẹ (kích thích bởi hạ natri máu) có thể làm tăng nồng độ bicarbonate huyết tương 15,28. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”.)

Bệnh nhân suy tuyến yên (hypopituitarism) phát triển tình trạng hạ natri máu với nhiều đặc điểm giống SIADH (bao gồm kali huyết thanh bình thường cũng như BUN và acid uric huyết thanh thấp) vì họ thiếu hụt cortisol nhưng không thiếu aldosterone. Tuy nhiên, họ có xu hướng có nồng độ bicarbonate huyết tương thấp hơn một chút so với các bệnh nhân SIADH khác, nguyên nhân nhiều khả năng là do nồng độ aldosterone huyết tương thấp hơn 28.

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Đánh giá chẩn đoán ban đầu – Cách tiếp cận chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân người lớn bị hạ natri máu bao gồm việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng có định hướng và thực hiện các xét nghiệm chọn lọc. Khi tình trạng hạ natri máu mới được phát hiện, một số yếu tố từ bệnh sử, các dấu hiệu quan trọng qua thăm khám và kết quả của một vài xét nghiệm hỗ trợ thường đã sẵn có; những dữ liệu này sẽ định hướng cho các bước chẩn đoán tiếp theo (thuật toán 1) (xem mục ‘Đánh giá ban đầu’, ‘Bệnh sử và thăm khám lâm sàng’ và ‘Các xét nghiệm thường sẵn có ban đầu’ ở trên):

  • Nếu bệnh nhân có tăng đường huyết, cần hiệu chỉnh nồng độ natri huyết thanh theo glucose để loại trừ hạ natri máu ưu trương. Để tính nồng độ natri “hiệu chỉnh”, chúng tôi khuyến nghị sử dụng tỉ lệ sau: nồng độ natri sẽ giảm khoảng 2 mEq/L cho mỗi mức tăng 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) của nồng độ glucose. (Xem mục ‘Bệnh nhân tăng đường huyết’ ở trên.)
  • Bệnh nhân có huyết thanh đục do tăng lipid máu, tắc mật nghiêm trọng hoặc các bệnh lý rối loạn tế bào plasma đã biết có thể bị hạ natri máu giả. Sai số phòng xét nghiệm này có thể xảy ra nếu natri được đo bằng phương pháp đo quang ngọn lửa hoặc đo điện thế gián tiếp bằng điện cực chọn lọc ion khi pha rắn của huyết thanh hoặc huyết tương tăng do mức triglyceride, lipoprotein-X hoặc protein tăng cao nghiêm trọng. Nồng độ natri thực sự trong pha nước của huyết tương có thể được đo bằng điện cực chọn lọc ion trực tiếp, vốn không bị ảnh hưởng bởi sai số này. Hầu hết các thiết bị phân tích tại chỗ (point of care) và thiết bị đo khí máu đều sử dụng điện cực chọn lọc ion trực tiếp. Ngoài ra, bệnh nhân hạ natri máu giả thường có áp lực thẩm thấu huyết thanh bình thường. (Xem mục ‘Bệnh nhân có khả năng bị hạ natri máu giả’ ở trên.)
  • Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật có sử dụng lượng lớn dịch tưới rửa không chứa điện giải (ví dụ: thủ thuật tuyến tiền liệt hoặc tử cung) và những người được điều trị bằng mannitol, glycerol hoặc truyền tĩnh mạch immunoglobulin có thể bị hạ natri máu đẳng trương hoặc ưu trương. Việc đo áp lực thẩm thấu huyết tương rất hữu ích trong những tình huống này. (Xem mục ‘Khi nào cần đo áp lực thẩm thấu huyết thanh?’ ở trên.)
  • Những bệnh nhân không bị tăng đường huyết hoặc không có các đặc điểm liên quan đến hạ natri máu giả, đẳng trương hay ưu trương nêu trên thì nhiều khả năng bị hạ natri máu nhược trương. (Xem mục ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu nhược trương’ ở trên.)
  • Nồng độ creatinine huyết thanh (có thể dùng để ước tính mức lọc cầu thận – GFR) và tiền sử dùng thuốc thường đã sẵn có tại thời điểm phát hiện hạ natri máu. Cả tình trạng giảm GFR nghiêm trọng và thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc loại tương tự) đều là những nguyên nhân quan trọng gây hạ natri máu nhược trương. (Xem mục ‘Bệnh nhân có GFR giảm nghiêm trọng’ và ‘Bệnh nhân đang sử dụng thiazide’ ở trên.)

Đánh giá tiếp theo ở bệnh nhân hạ natri máu nhược trương – Ở bệnh nhân hạ natri máu nhược trương không bị giảm GFR nghiêm trọng và không dùng thuốc lợi tiểu thiazide, hoặc những người nghi ngờ có thêm nguyên nhân gây hạ natri máu, việc đánh giá tiếp theo phụ thuộc vào việc bệnh nhân có biểu hiện phù và/hoặc cổ trướng trên lâm sàng hay không:

  • Bệnh nhân có phù – Bệnh nhân hạ natri máu do suy tim hoặc xơ gan thường ở giai đoạn bệnh tiến triển, biểu hiện lâm sàng phù ngoại biên và/hoặc cổ trướng rõ rệt, kèm theo chẩn đoán suy tim hoặc suy gan từ trước. (Xem mục ‘Bệnh nhân có phù và/hoặc cổ trướng’ ở trên.)
  • Bệnh nhân không phù – Bệnh nhân hạ natri máu nhược trương không phù có thể ở trạng thái bình thường về thể tích hoặc giảm thể tích. Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu do giảm thể tích thực sự sẽ có dấu hiệu mất dịch rõ ràng; tuy nhiên, một số bệnh nhân có dấu hiệu kín đáo hơn và bị đánh giá nhầm là ở trạng thái bình thường về thể tích. Việc đánh giá bệnh nhân không phù thường đòi hỏi các xét nghiệm chuyên sâu hơn (xem mục ‘Bệnh nhân không phù’ ở trên):
    • Bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích có thể do mất dịch ngoài thận hoặc qua thận. Việc đo nồng độ natri và chloride niệu thường giúp phân biệt hai nguyên nhân này. (Xem mục ‘Giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt’ ở trên.)
    • Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu có vẻ bình thường về thể tích qua thăm khám lâm sàng đều mắc hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH). Tuy nhiên, những bệnh nhân này đôi khi bị hạ natri máu do giảm thể tích thực sự, chứng uống nước do tâm thần, suy dinh dưỡng, thiếu hụt glucocorticoid hoặc suy giáp nặng. Đánh giá tiếp theo ở những bệnh nhân này bao gồm đo nồng độ natri và áp lực thẩm thấu niệu, cũng như nồng độ cortisol và hormon kích thích tuyến giáp (TSH). (Xem mục ‘Bình thường về thể tích rõ ràng’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581.
  2. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.720.
  3. Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 2004; 170:365.
  4. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120:S1.
  5. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med 1987; 83:905.
  6. Purssell RA, Pudek M, Brubacher J, Abu-Laban RB. Derivation and validation of a formula to calculate the contribution of ethanol to the osmolal gap. Ann Emerg Med 2001; 38:653.
  7. Turchin A, Seifter JL, Seely EW. Clinical problem-solving. Mind the gap. N Engl J Med 2003; 349:1465.
  8. Dimeski G, Mollee P, Carter A. Effects of hyperlipidemia on plasma sodium, potassium, and chloride measurements by an indirect ion-selective electrode measuring system. Clin Chem 2006; 52:155.
  9. Hussain I, Ahmad Z, Garg A. Extreme hypercholesterolemia presenting with pseudohyponatremia – a case report and review of the literature. J Clin Lipidol 2015; 9:260.
  10. Goldwasser P, Ayoub I, Barth RH. Pseudohypernatremia and pseudohyponatremia: a linear correction. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:252.
  11. Fenske W, Störk S, Koschker AC, et al. Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2991.
  12. Bassi V, Fattoruso O. The Role of Fractional Excretion of Uric Acid in the Differential Diagnosis of Hypotonic Hyponatraemia in Patients with Diuretic Therapy. Cureus 2020; 12:e7762.
  13. Decaux G, Musch W. Estimated Daily Urine Volume and Solute Excretion from Spot Urine Samples to Guide the Therapy of Hyponatremia in SIADH. J Clin Med 2019; 8.
  14. Sterns RH. Managing electrolyte disorders: order a basic urine metabolic panel. Nephrol Dial Transplant 2020; 35:1827.
  15. Graber M, Corish D. The electrolytes in hyponatremia. Am J Kidney Dis 1991; 18:527.
  16. Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:262.
  17. Adrogué HJ, Madias NE. The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. N Engl J Med 2023; 389:1499.
  18. Beck LH. Hypouricemia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. N Engl J Med 1979; 301:528.
  19. Decaux G, Schlesser M, Coffernils M, et al. Uric acid, anion gap and urea concentration in the diagnostic approach to hyponatremia. Clin Nephrol 1994; 42:102.
  20. Maesaka JK. An expanded view of SIADH, hyponatremia and hypouricemia. Clin Nephrol 1996; 46:79.
  21. Decaux G, Genette F, Mockel J. Hypouremia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Ann Intern Med 1980; 93:716.
  22. Decaux G, Namias B, Gulbis B, Soupart A. Evidence in hyponatremia related to inappropriate secretion of ADH that V1 receptor stimulation contributes to the increase in renal uric acid clearance. J Am Soc Nephrol 1996; 7:805.
  23. Maesaka JK, Imbriano LJ, Miyawaki N. Evolution and evolving resolution of controversy over existence and prevalence of cerebral/renal salt wasting. Curr Opin Nephrol Hypertens 2020; 29:213.
  24. Sterns RH, Rondon-Berrios H. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: CON. Kidney360 2023; 4:e441.
  25. Palmer BF, Clegg DJ. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: COMMENTARY. Kidney360 2023; 4:e445.
  26. Maesaka JK, Imbriano LJ. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: PRO. Kidney360 2023; 4:e437.
  27. Nigro N, Winzeler B, Suter-Widmer I, et al. Evaluation of copeptin and commonly used laboratory parameters for the differential diagnosis of profound hyponatraemia in hospitalized patients: 'The Co-MED Study'. Clin Endocrinol (Oxf) 2017; 86:456.
  28. Decaux G, Musch W, Penninckx R, Soupart A. Low plasma bicarbonate level in hyponatremia related to adrenocorticotropin deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5255.

Có thể bạn quan tâm