GIỚI THIỆU
Hạ natri máu là tình trạng dư thừa nước tương đối so với natri. Nó có thể được gây ra bởi việc tăng lượng nước nạp vào đáng kể (polydipsia nguyên phát) và/hoặc do suy giảm bài tiết nước, ví dụ, do suy thận tiến triển hoặc giải phóng liên tục hormone chống bài niệu (ADH). (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu nhược trương ở người lớn”.)
Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về việc điều trị hạ natri máu ở người lớn, bao gồm đánh giá trước điều trị, lựa chọn liệu pháp ban đầu và tiếp theo, mục tiêu điều trị và những cạm bẫy phổ biến.
Các nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá hạ natri máu, cũng như các thảo luận chi tiết về các nguyên nhân cụ thể gây hạ natri máu, được trình bày trong các chủ đề khác:
ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
Cách tiếp cận của chúng tôi trong việc điều trị bệnh nhân bị hạ natri máu phụ thuộc vào thời gian hạ natri máu, mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, và sự hiện diện của các bệnh lý nội sọ có sẵn như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật nội sọ hoặc xuất huyết gần đây, hoặc khối u nội sọ hoặc tổn thương chiếm chỗ khác (thuật toán 1). Sau liệu pháp ban đầu, việc điều trị tiếp theo có thể khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu.
Xác định thời gian hạ natri máu
Điều trị hạ natri máu phụ thuộc một phần vào tính cấp tính:
Cấp tính – Nếu hạ natri máu phát triển trong khoảng thời gian dưới 48 giờ, nó được gọi là “cấp tính.” Hạ natri máu cấp tính thường là do truyền dịch ngoại tĩnh mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật (những người có tăng tiết hormone chống bài niệu [ADH] liên quan đến phẫu thuật) và do ngộ độc nước tự gây (ví dụ, các vận động viên thi đấu, bệnh nhân tâm thần bị khát nước cực độ, và người sử dụng ecstasy).
Mạn tính – Nếu biết rằng hạ natri máu đã có mặt từ 48 giờ trở lên, hoặc nếu thời gian không rõ ràng (chẳng hạn ở bệnh nhân bị hạ natri máu tại nhà), nó được gọi là “mạn tính.”
Hạ natri máu càng cấp tính, nguy cơ biến chứng (như phù não và co giật) càng lớn và nhu cầu điều trị tích cực càng cao. Hạ natri máu càng mạn tính và nồng độ natri huyết thanh càng thấp, nguy cơ biến chứng do điều trị quá mức càng lớn và nhu cầu theo dõi để tránh điều chỉnh quá mức càng cao.
Xác định mức độ (bậc) hạ natri máu
Mặc dù nhiều định nghĩa khác nhau đã được sử dụng, chúng tôi sử dụng các định nghĩa sau:
Hạ natri máu nặng – Nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L được coi là “hạ natri máu nặng.” Các biến chứng của hạ natri máu không được điều trị và các biến chứng do điều chỉnh quá mức hạ natri máu thường gặp nhất ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng.
Hạ natri máu mức độ trung bình – Nồng độ natri huyết thanh từ 120 đến 129 mEq/L được coi là “hạ natri máu mức độ trung bình.”
Hạ natri máu mức độ nhẹ – Nồng độ natri huyết thanh từ 130 đến 134 mEq/L được coi là “hạ natri máu mức độ nhẹ.”
Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng
Các triệu chứng do hạ natri máu thường được phân loại là nặng hoặc nhẹ đến trung bình; một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có vẻ không có triệu chứng:
Triệu chứng nặng – Các triệu chứng nặng của hạ natri máu bao gồm co giật, lơ mơ, hôn mê và ngừng hô hấp. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu cấp tính’.)
Các triệu chứng nặng như co giật tương đối phổ biến ở bệnh nhân bị giảm đột ngột và đáng kể nồng độ natri huyết thanh. Nếu không có thời gian để não thích nghi, các bệnh nhân bị ảnh hưởng có thể phát triển các biểu hiện thần kinh nặng, bao gồm hôn mê, thoát vị thân não và tử vong.
Ngược lại, co giật và các biểu hiện thần kinh nặng khác tương đối hiếm gặp ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính (ngay cả ở những người có nồng độ natri huyết thanh giảm nặng). Ví dụ, một nghiên cứu tại một trung tâm đã xác định co giật ở 3 trên 120 bệnh nhân (2,5 phần trăm) với natri huyết thanh từ 115 đến 119 mEq/L, 3 trên 54 bệnh nhân (5,4 phần trăm) với natri huyết thanh từ 110 đến 114 mEq/L, và 4 trên 39 bệnh nhân (10 phần trăm) với natri huyết thanh dưới 110 mEq/L 1. Tương tự, một nghiên cứu khác báo cáo rằng co giật chỉ xảy ra ở 7 phần trăm bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính và natri huyết thanh từ 110 mEq/L trở xuống; ngược lại, tỷ lệ co giật là 30 phần trăm ở bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính với mức độ này 2. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính, nguy cơ co giật có thể cao hơn ở những bệnh nhân có rối loạn co giật tiềm ẩn và ở những bệnh nhân đang cai rượu.
Triệu chứng nhẹ đến trung bình – Các triệu chứng nhẹ đến trung bình của hạ natri máu tương đối không đặc hiệu và bao gồm đau đầu, mệt mỏi, uể oải, buồn nôn, nôn mửa, chóng mặt, rối loạn dáng đi, hay quên, lú lẫn và chuột rút cơ. Chúng thường xảy ra nhất ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính (kéo dài 48 giờ trở lên) và nghiêm trọng (nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L), và trong những trường hợp này, chúng là kết quả của sự thích nghi của não nhằm giảm thiểu phù não nhưng làm thay đổi thành phần của các tế bào não 2-5. Ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính, nặng, những phát hiện này thường không liên quan đến nguy cơ thoát vị sắp xảy ra. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu mạn tính’.)
Tuy nhiên, nếu nồng độ natri huyết thanh cực kỳ thấp (dưới 110 mEq/L), thì các triệu chứng này có thể là dấu hiệu báo trước cơn co giật. Ngoài ra, các triệu chứng nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính, ngay cả những người có nồng độ natri lớn hơn 120 mEq/L, cần được coi là đáng báo động và có thể tiến triển thành co giật, ngừng hô hấp và thoát vị mà không có cảnh báo 6. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu mạn tính’.)
Không triệu chứng – Nhiều bệnh nhân hạ natri máu có vẻ không có triệu chứng. Tuy nhiên, những bệnh nhân “không triệu chứng”, đặc biệt là những người bị hạ natri máu mạn tính mức độ trung bình (120 đến 129 mEq/L), có thể bị suy giảm tinh thần và dáng đi tinh tế và tăng nguy cơ té ngã và gãy xương 7,8. Do đó, những bệnh nhân này thường được chỉ định các liệu pháp mạn tính để bình thường hóa nồng độ natri huyết thanh nhằm nỗ lực điều trị các biểu hiện tinh tế này 9 và để tránh khả năng nồng độ natri huyết thanh giảm thêm và gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn. Các liệu pháp mạn tính được sử dụng bao gồm urea uống, muối ăn và furosemide, hoặc chất đối kháng vasopressin. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào chứng minh rằng các liệu pháp này làm giảm nguy cơ té ngã và gãy xương.
Xác định nhu cầu nhập viện
Bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng do hạ natri máu không được điều trị và những người có nguy cơ cao bị biến chứng do điều chỉnh quá mức hạ natri máu nên được điều trị tại các cơ sở bệnh viện cho phép đánh giá thường xuyên tình trạng thần kinh của bệnh nhân, đo lường chính xác lượng nước tiểu và đo nồng độ natri huyết thanh thường xuyên. Những bệnh nhân này bao gồm:
Những người bị hạ natri máu cấp tính
Hầu hết bệnh nhân bị hạ natri máu nặng (tức là, natri huyết thanh dưới 120 mEq/L)
Hầu hết bệnh nhân bị hạ natri máu có triệu chứng
Ngược lại, bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ và bệnh nhân không triệu chứng bị hạ natri máu vừa thường không cần nhập viện.
Việc điều trị cho những bệnh nhân không cần nhập viện khác nhau tùy theo nguyên nhân gây hạ natri máu. Việc điều trị mạn tính các rối loạn này được thảo luận riêng:
MỤC TIÊU CỦA LIỆU PHÁP
Việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân nhập viện có bốn mục tiêu quan trọng: ngăn ngừa sự giảm nồng độ natri huyết thanh thêm, giảm áp lực nội sọ ở bệnh nhân có nguy cơ bị thoát vị não, giảm triệu chứng hạ natri máu, và tránh điều chỉnh quá mức hạ natri máu ở bệnh nhân có nguy cơ hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) 10.
Phương pháp tiếp cận của chúng tôi để đạt được các mục tiêu này, cả trong quá trình điều trị ban đầu (tức là sáu giờ đầu tiên sau khi nhận biết rối loạn điện giải) và trong quá trình điều trị tiếp theo (vài ngày đầu tiên), được trình bày dưới đây. (Xem bên dưới “Hạ natri máu cấp tính: Điều trị ban đầu (sáu giờ đầu tiên)” và “Điều trị tiếp theo (vài ngày đầu tiên)”.)
Ngăn ngừa sự suy giảm thêm natri huyết thanh
Nguy cơ giảm thêm nồng độ natri huyết thanh đặc biệt cao ở các nhóm sau:
Bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính do ngộ độc nước tự gây (ví dụ: vận động viên thi đấu, bệnh nhân tâm thần bị tăng khát nước cực độ và người sử dụng ecstasy). Ở những bệnh nhân này, việc hấp thụ nước đã uống bị chậm từ đường tiêu hóa có thể gây ra sự suy giảm thêm nồng độ natri huyết thanh.
Bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính do truyền dịch ngoại tĩnh mạch, chẳng hạn như bệnh nhân bị hạ natri máu sau phẫu thuật do hội chứng hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH). Các thể tích lớn dịch đẳng trương gây giãn thể tích và dẫn đến tăng đào thải natri qua nước tiểu. Nếu mức hormone chống bài niệu (ADH) cao, việc đào thải natri này trong nước tiểu cô đặc sẽ làm natri huyết thanh giảm thêm, một hiện tượng được gọi là “khử muối” 11. Do đó, việc truyền thêm nước muối đẳng trương nên được tránh ở những bệnh nhân này.
Ngăn ngừa thoát vị não
Thoát vị gây tử vong là biến chứng đáng sợ nhất của hạ natri máu. Thoát vị được báo cáo gần như chỉ xảy ra trong các tình huống sau:
Bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính do uống lượng lớn nước liên quan đến rối loạn tâm thần, tập thể dục thi đấu, hoặc sử dụng ma túy giải trí ecstasy
Phụ nữ và trẻ em bị hạ natri máu sau phẫu thuật cấp tính
Bệnh nhân hạ natri máu có bệnh lý nội sọ như chấn thương não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc khối u nội sọ hoặc tổn thương chiếm chỗ khác
Ở những bệnh nhân này, khi nồng độ natri huyết thanh giảm xuống dưới 130 mEq/L, ngay cả các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu (ví dụ: buồn nôn, nôn mửa, đau đầu, lú lẫn) cũng có thể nhanh chóng tiến triển thành co giật, ngừng hô hấp và tổn thương não vĩnh viễn hoặc gây tử vong.
Thiếu oxy máu đồng thời, có thể là do phù phổi không do tim hoặc giảm thông khí, có thể làm nặng thêm phù não do hạ natri máu và dẫn đến một vòng luẩn quẩn kết thúc bằng cái chết 6. Thoát vị sắp xảy ra có thể được đảo ngược thành công bằng việc tăng nồng độ natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L 12.
Trái ngược với các tình huống lâm sàng được liệt kê ở trên, các bệnh nhân khác bị hạ natri máu hầu như không có nguy cơ thoát vị. Mặc dù những bệnh nhân này nhập viện vì hạ natri máu có tỷ lệ tử vong cao, nhưng các trường hợp tử vong liên quan đến hạ natri máu chủ yếu là do bệnh nền và hiếm khi do phù não. Ví dụ, trong một nghiên cứu, chỉ có 1 trên 664 bệnh nhân có natri huyết thanh dưới 120 mEq/L nhập viện tại bệnh viện cộng đồng trong vòng 12 năm tử vong do phù não, và bệnh nhân này có bệnh lý nội sọ đồng thời 13. Tương tự, trong số 3274 bệnh nhân nhập viện tại hai trung tâm chăm sóc cấp ba trong vòng 25 năm với nồng độ natri huyết thanh 120 mEq/L trở xuống, chỉ có một người tử vong do phù não được ghi nhận (một vận động viên marathon bị hạ natri máu cấp tính) 14.
Giảm triệu chứng hạ natri máu
Điều quan trọng là phải xác định xem hạ natri máu có gây ra triệu chứng hay không và giảm các triệu chứng đó bằng cách tăng nồng độ natri huyết thanh. Triệu chứng của hạ natri máu là không đặc hiệu, nhưng nếu natri huyết thanh dưới 130 mEq/L, chúng ta giả định rằng hạ natri máu có thể là nguyên nhân. (Xem “Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng” ở trên và “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Hạ natri máu’.)
Mức độ khẩn cấp và do đó là mức độ tích cực của việc điều trị để tăng natri huyết thanh thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, mức độ cấp tính của hạ natri máu, nồng độ natri huyết thanh, và tình trạng cơ bản của bệnh nhân. Ngay cả các triệu chứng nghiêm trọng nhất cũng có thể được giảm bớt bằng việc tăng natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L trong 24 giờ đầu tiên. Do đó, nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn sau khi tăng với mức độ này, sẽ không có lợi ích và, trong một số trường hợp, có thể gây hại khi điều chỉnh với tốc độ nhanh hơn.
Tránh điều chỉnh quá mức
Việc điều chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu nặng, mạn tính (tức là hạ natri máu với nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L và đặc biệt là dưới 115 mEq/L) có thể dẫn đến một rối loạn thần kinh nghiêm trọng và đôi khi không thể đảo ngược gọi là hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) (hình 1) 2,4,15-18.
Việc điều chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu có thể là kết quả của các nỗ lực nhằm tăng natri huyết thanh, chẳng hạn như dùng nước muối sinh lý hoặc chất đối kháng vasopressin, hoặc từ việc loại bỏ nguyên nhân cơ bản gây hạ natri máu, chẳng hạn như dùng nước muối sinh lý cho bệnh nhân bị giảm thể tích thực sự, dùng liệu pháp glucocorticoid trong suy thượng thận, hoặc hạn chế nước ở bệnh nhân bị ngộ độc nước tự gây. (Xem ‘Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân cơ bản gây hạ natri máu’ bên dưới.)
Một số bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao hoặc thấp mắc ODS (xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và điều chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu”, phần ‘Yếu tố nguy cơ gây ODS’):
Nguy cơ cao mắc ODS – Trong số các bệnh nhân bị hạ natri máu nặng, mạn tính, những cá nhân có nguy cơ cao nhất mắc ODS bao gồm những người có nồng độ natri huyết thanh nhỏ hơn hoặc bằng 105 mEq/L; những người bị hạ kali máu, rối loạn sử dụng rượu, suy dinh dưỡng, hoặc bệnh gan; và, có thể, những người bị hạ phosphat máu.
Nguy cơ thấp mắc ODS – Bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính phát triển trong vài giờ do tăng lượng nước nạp vào đáng kể, như có thể xảy ra ở các vận động viên marathon, bệnh nhân bị uống nước quá mức nguyên phát, và người sử dụng ecstasy, có lẽ không có nguy cơ mắc biến chứng này. Những bệnh nhân này chưa có đủ thời gian để não thích nghi, điều này làm giảm mức độ nghiêm trọng của phù não nhưng cũng làm tăng nguy cơ tổn thương do điều chỉnh nhanh tình trạng hạ natri máu. Ngoài ra, nguy cơ mất myelin thẩm thấu là thấp khi nồng độ natri huyết thanh ban đầu lớn hơn 120 mEq/L; do đó, không nên ngần ngại điều trị hạ natri máu cấp tính bằng nước muối sinh lý đậm đặc ngay cả khi các triệu chứng nhẹ và nồng độ natri huyết thanh chỉ thấp hơn một chút so với 130 mEq/L. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Chất thẩm thấu và sự thích nghi của não với hạ natri máu’.)
Các biến chứng của việc điều chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu trước đây được gọi là “nhồi myelin cầu não trung tâm (CPM)”, nhưng thuật ngữ “hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS)” đã được giới thiệu để mô tả những biến chứng này vì nhiều lý do: vì mất myelin có thể lan tỏa hơn và không nhất thiết liên quan đến hành não, vì không phải tất cả bệnh nhân có triệu chứng thần kinh sau điều trị đều có tổn thương giải phẫu rõ ràng, và vì không phải tất cả bệnh nhân bị nhồi myelin cầu não trung tâm đều trải qua sự tăng nhanh natri huyết thanh (hình 1) 15. (Xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và điều chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu”.)
Tốc độ điều chỉnh mục tiêu
Mặc dù việc điều chỉnh hạ natri máu thường được chỉ định ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính và nặng, mục tiêu của liệu pháp ban đầu là tăng nồng độ natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L trong vòng 24 giờ. Ở bệnh nhân có triệu chứng hạ natri máu cấp tính hoặc bệnh nhân có triệu chứng nặng, mục tiêu này nên đạt được nhanh chóng, trong vòng sáu giờ hoặc ít hơn. Sau đó, nồng độ natri huyết thanh có thể được duy trì ở mức ổn định trong phần còn lại của 24 giờ để tránh điều chỉnh quá nhanh.
Nếu nồng độ natri huyết thanh <120 mEq/L hoặc nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung gây ODS (ví dụ: rối loạn sử dụng rượu, suy dinh dưỡng hoặc bệnh gan nặng), tốc độ điều chỉnh tối đa nên là 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào 12,19-21. Nói chung, tốc độ tăng tương tự có thể được duy trì vào các ngày tiếp theo cho đến khi natri trở lại mức bình thường hoặc gần bình thường.
Cơ sở lý luận cho các khuyến nghị này như sau:
Tăng 4 đến 6 mEq/L nồng độ natri huyết thanh dường như là đủ để đảo ngược các biểu hiện nghiêm trọng nhất của hạ natri máu 21,22. Ngoài ra, việc điều chỉnh thực tế thường vượt quá mức dự kiến, và do đó, việc nhắm mục tiêu tăng 4 đến 6 mEq/L trong 24 giờ có thể giúp tránh điều chỉnh quá nhanh.
Hầu hết các trường hợp ODS xảy ra ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng mà nồng độ natri huyết thanh của họ tăng hơn 10 đến 12 mEq/L trong vòng 24 giờ hoặc hơn 18 mEq/L trong vòng 48 giờ 2,16. Tuy nhiên, một vài trường hợp đã được báo cáo sau tốc độ điều chỉnh chậm hơn là 9 mEq/L trong 24 giờ 20,23.
Do sự thiếu chính xác vốn có của các phép đo natri huyết thanh, đặc biệt ở nồng độ rất thấp, một báo cáo phòng thí nghiệm cho thấy natri huyết thanh đã tăng 8 mEq/L có thể phản ánh mức tăng thực tế là 10 mEq/L 24. Vì lý do này, mục tiêu điều trị không nên quá gần với các tốc độ có thể gây hại cho bệnh nhân.
Mục tiêu 24 giờ có thể đạt được trong vài giờ đầu vì sự thay đổi hàng ngày, chứ không phải sự thay đổi hàng giờ, của natri huyết thanh là yếu tố liên quan đến ODS. Do đó, bệnh nhân cần điều trị khẩn cấp có thể được điều chỉnh nhanh chóng trong vài giờ đầu của giai đoạn 24 giờ.
Các khuyến nghị này đã bị một số nhà điều tra phản bác. Ví dụ, một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đã báo cáo rằng, ở những bệnh nhân hạ natri máu nhập viện, việc điều chỉnh nhanh hạ natri máu có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn so với điều chỉnh chậm 25. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã không phân tích tỷ lệ tử vong do phù não, một kết quả cực kỳ hiếm gặp có thể là nguyên nhân gây tử vong do tốc độ điều chỉnh chậm hơn. Thay vào đó, họ đã phân tích mối liên hệ giữa tốc độ điều chỉnh với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tại bệnh viện. Phát hiện này có thể bị nhiễu bởi thực tế là những bệnh nhân bị bệnh nặng với suy tim hoặc suy gan giai đoạn cuối, suy đa cơ quan, sốc, hoặc ác tính (tức là, nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong tại bệnh viện cao) có hạ natri máu kháng trị hơn và ít có khả năng điều chỉnh nếu không có dung dịch saline tăng áp (loại không được sử dụng phổ biến). Ngược lại, bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính do ngộ độc nước tự gây và bệnh nhân mắc bệnh nền ít nghiêm trọng hơn (ví dụ: hạ natri máu mạn tính do thuốc) ít có khả năng tử vong tại bệnh viện và có nhiều khả năng điều chỉnh nhanh khi nguyên nhân gây hạ natri máu được loại bỏ. Các vấn đề khác, bao gồm thiên vị xuất bản, hạn chế các kết luận có thể rút ra từ nghiên cứu này.
Phân tích tổng hợp này cũng phát hiện ra rằng tỷ lệ ODS cao gấp ba lần ở những bệnh nhân được điều chỉnh nhanh so với những người được điều chỉnh chậm, mặc dù số lượng trường hợp nhỏ và kết quả này không có ý nghĩa thống kê 25. Tuy nhiên, các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa trên dữ liệu thuận tiện, như những nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp này, bị hạn chế trong khả năng xác định các trường hợp ODS. Cụ thể, sự khởi phát triệu chứng trong ODS bị trì hoãn và hình ảnh X-quang thường âm tính khi khởi phát triệu chứng lâm sàng và có thể không dương tính cho đến nhiều tuần sau. Do đó, chẩn đoán ODS thường không được thực hiện trong thời gian nằm viện ban đầu vì hạ natri máu. Ngoài ra, các nghiên cứu đoàn hệ trong phân tích tổng hợp này bao gồm những bệnh nhân hạ natri máu không có nguy cơ ODS, chẳng hạn như những người không bị hạ natri máu nặng và những người bị ngộ độc nước tự gây cấp tính. Ngược lại, tỷ lệ này cao ở những bệnh nhân bị hạ natri máu nặng, mạn tính và có các yếu tố nguy cơ khác gây ODS; đối với những bệnh nhân như vậy, việc tăng tương đối ba lần nguy cơ ODS với điều chỉnh nhanh sẽ có ý nghĩa lâm sàng. (Xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và điều chỉnh quá nhanh hạ natri máu”, phần về ‘Tỷ lệ mắc ODS’.)
HẠ NATRI MÁU CẤP: ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU (SÁU GIỜ ĐẦU TIÊN)
Cách tiếp cận điều trị ban đầu cho bệnh nhân hạ natri máu cấp tính (tức là trong sáu giờ đầu tiên sau khi nhận biết rối loạn) phụ thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng (thuật toán 1 và bảng 1). (Các đường dẫn liên quan: .)
Do dòng chảy nước được thúc đẩy bằng áp suất thẩm thấu qua hàng rào máu não, tình trạng hạ natri máu cấp tính có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng. Do đó, ngay cả các triệu chứng nhẹ trong hạ natri máu cấp tính cũng là một trường hợp khẩn cấp y tế đòi hỏi phải điều trị kịp thời và tích cực bằng nước muối ưu trương để ngăn ngừa thoát vị não.
Việc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trước khi dùng nước muối ưu trương là không cần thiết, và việc cố gắng làm như vậy có thể làm chậm trễ liệu pháp có khả năng cứu mạng; natri clorua 3 phần trăm có thể được truyền an toàn qua tĩnh mạch ngoại vi 26-29.
Không triệu chứng
Ở những bệnh nhân hạ natri máu cấp tính với nồng độ natri huyết thanh <130 mEq/L và không có triệu chứng, chúng tôi thường điều trị bằng bolus 50 mL dung dịch muối 3% (tức là dung dịch muối ưu trương) để ngăn natri huyết thanh giảm thêm. Tuy nhiên, chúng tôi không dùng dung dịch muối ưu trương nếu tình trạng hạ natri máu đã tự điều chỉnh do lợi tiểu nước. Tình trạng tự điều chỉnh có thể được nghi ngờ nếu nguyên nhân gây hạ natri máu đã được đảo ngược, lượng nước tiểu tăng lên và nước tiểu loãng (trọng lượng riêng <1.005, độ thẩm thấu <200 mosmol/kg, hoặc nồng độ cation trong nước tiểu [tổng nồng độ natri và kali trong nước tiểu] nhỏ hơn một nửa natri huyết thanh). Ngoài ra, tình trạng tự điều chỉnh có thể được phát hiện bằng cách đo lại natri huyết thanh. Tuy nhiên, kết quả đo lại này phải có sẵn nhanh chóng. Máy phân tích natri tại điểm chăm sóc (nếu có) cung cấp thông tin hữu ích và nhanh chóng về xu hướng của natri huyết thanh ở những bệnh nhân như vậy.
Sau đó, chúng tôi theo dõi bệnh nhân về các triệu chứng và đo lại nồng độ natri huyết thanh sau mỗi một đến hai giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung.
Bệnh nhân bị ngộ độc nước tự gây có thể bị giảm natri huyết thanh thêm, ngay cả sau khi nhập viện, do hấp thụ nước đã uống bị chậm trễ. Ngoài ra, những bệnh nhân đã uống một lượng lớn nước sẽ bị giãn thể tích, dẫn đến tăng bài tiết natri qua nước tiểu. Nếu nồng độ hormone chống bài niệu (ADH) cao do kích thích không thẩm thấu như buồn nôn, việc bài tiết natri trong nước tiểu cô đặc sẽ làm giảm natri huyết thanh, một hiện tượng được gọi là “khử muối” 11.
Triệu chứng (kể cả triệu chứng nhẹ)
Ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính với nồng độ natri huyết thanh <130 mEq/L có bất kỳ triệu chứng nào có thể do tăng áp lực nội sọ (co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp, đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, run rẩy, rối loạn dáng đi hoặc vận động, hoặc lú lẫn), chúng tôi điều trị bằng bolus 100 mL dung dịch natri clorua 3 phần trăm, sau đó, nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn, dùng thêm tối đa hai liều 100 mL (tổng liều 300 mL); mỗi bolus được truyền trong 10 phút. Một bảng tóm tắt quản lý cấp cứu hạ natri máu cấp tính ở người lớn được cung cấp (bảng 1).
Một phương pháp thay thế, được các tổ chức châu Âu khuyến nghị, là điều trị bằng hai lần truyền bolus 150 mL dung dịch natri clorua 3 phần trăm, mỗi lần truyền trong 20 phút, và đo natri huyết thanh giữa các lần truyền 30.
Mục tiêu của liệu pháp là tăng nhanh nồng độ natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L trong vài giờ. Việc tăng natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L thường giúp giảm triệu chứng và ngăn ngừa thoát vị não 11,12,31-36.
Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng rộng rãi, việc sử dụng dung dịch natri clorua tăng áp là cách duy nhất để nhanh chóng nâng nồng độ natri huyết thanh và cải thiện các biểu hiện cũng như kết quả thần kinh ở bệnh nhân hạ natri máu nặng, có triệu chứng 12,19,22,37-41.
Chúng tôi không sử dụng mannitol và/hoặc chất đối kháng vasopressin (tức là vaptans) ở những bệnh nhân này, dù là bổ sung hay thay thế dung dịch natri clorua tăng áp. Mặc dù mannitol đã được sử dụng để điều trị phù não, nhưng nó có khả năng độc thận và cũng có thể làm giảm nồng độ natri huyết thanh, khiến việc theo dõi tình trạng hạ natri máu trở nên khó khăn hơn. Vaptans có hiệu quả khác nhau, và thời gian khởi phát tác dụng của chúng quá chậm để được khuyến nghị ở bệnh nhân hạ natri máu cấp tính.
Bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ (natri huyết thanh 130 đến 134 mEq/L) không nên có triệu chứng do hạ natri máu, không có nguy cơ thoát vị não, và do đó, không cần dung dịch natri clorua tăng áp. Tuy nhiên, những bệnh nhân này nên được theo dõi để phát hiện sự giảm thêm natri huyết thanh (trong trường hợp đó, dung dịch natri clorua tăng áp có thể trở nên cần thiết). (Xem ‘Theo dõi’ bên dưới.)
Ở tất cả bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính, chúng tôi áp dụng các biện pháp bổ sung để ngăn natri huyết thanh giảm thêm, chẳng hạn như ngưng các loại thuốc có thể góp phần gây hạ natri máu và hạn chế lượng chất lỏng nhược trương. (Xem ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ bên dưới.)
HYPONATREMIA MẠN TÍNH: ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU (SÁU GIỜ ĐẦU)
Phương pháp tiếp cận điều trị ban đầu cho bệnh nhân hạ natri máu (tức là trong sáu giờ đầu tiên sau khi nhận biết rối loạn) phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ natri máu, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, và sự hiện diện của các bệnh lý nội sọ có sẵn như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật nội sọ hoặc xuất huyết gần đây, hoặc khối u nội sọ hoặc tổn thương chiếm chỗ khác (thuật toán 1). (Các đường dẫn liên quan: .)
Hạ natri máu nhẹ (natri huyết thanh 130 đến 134 mEq/L)
Ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính nhẹ (natri huyết thanh 130 đến 134 mEq/L), chúng tôi không điều trị bằng nước muối ưu trương. Thay vào đó, phương pháp tiếp cận ban đầu của chúng tôi bao gồm các biện pháp chung áp dụng cho tất cả bệnh nhân hạ natri máu (ví dụ: xác định và ngưng các loại thuốc có thể gây ra hạ natri máu; xác định và, nếu có thể, đảo ngược nguyên nhân gây hạ natri máu; và hạn chế lượng nước nạp thêm [ví dụ: hạn chế dịch, ngưng truyền tĩnh mạch nhược trương]). (Xem ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ bên dưới.)
Hạ natri máu từ trung bình đến nặng (natri huyết thanh <130 mEq/L)
Liệu pháp ban đầu của chúng tôi ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính và natri huyết thanh <130 mEq/L> phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng (nếu có), sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh lý nội sọ có sẵn (ví dụ: chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật hoặc xuất huyết nội sọ gần đây, hoặc khối u nội sọ hoặc tổn thương chiếm chỗ khác), và việc hạ natri máu đó có nghiêm trọng hay không (tức là, natri huyết thanh <120 mEq/L) (thuật toán 1).
Triệu chứng nặng hoặc bệnh lý nội sọ đã biết
Ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng nặng của hạ natri máu (ví dụ: co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng thở), chúng tôi điều trị bằng bolus 100 mL dung dịch nước muối sinh lý 3 phần trăm, sau đó, nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn, bằng tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều 300 mL); mỗi bolus được truyền trong 10 phút 42. Một phương pháp thay thế, được các tổ chức châu Âu khuyến nghị, là truyền 150 mL nước muối sinh lý 3 phần trăm sau đó 20 phút bằng bolus 150 mL thứ hai (nếu natri huyết thanh không tăng từ 4 đến 6 mEq/L sau liều ban đầu) 30. Để tránh trì hoãn điều trị, các liều khuyến nghị này không dựa trên cân nặng. Tuy nhiên, việc theo dõi natri huyết thanh thường xuyên hơn được chỉ định ở những bệnh nhân có cân nặng ở mức cực đoan. Cụ thể, việc điều chỉnh quá mức vô ý (hơn 10 mEq/L trong 24 giờ) phổ biến hơn ở bệnh nhân ≤60 kg, trong khi điều chỉnh không đầy đủ (dưới 5 mEq/L) phổ biến hơn ở bệnh nhân >100 kg 43.
Sự hiện diện của hạ natri máu từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân có bệnh lý nội sọ (như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật nội sọ hoặc xuất huyết gần đây, hoặc khối u nội sọ hoặc tổn thương chiếm chỗ khác) cần phải gây lo ngại về tăng áp lực nội sọ và nguy cơ thoát vị não. Do đó, chúng tôi điều trị những bệnh nhân này bằng bolus 100 mL dung dịch nước muối sinh lý 3 phần trăm, sau đó, nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn, bằng tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều 300 mL) trong vòng 30 phút.
Mục tiêu điều trị là tăng nhanh natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L trong vài giờ. Việc tăng natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L thường sẽ làm giảm triệu chứng và ngăn ngừa thoát vị não 11,12,31-36.
Triệu chứng không triệu chứng hoặc nhẹ đến trung bình và không có bệnh lý nội sọ
Ở những bệnh nhân hạ natri máu mạn tính với natri huyết thanh <130 mEq/L, không có hoặc có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn mửa, rối loạn dáng đi, lú lẫn), và không có bệnh lý nội sọ, phương pháp tiếp cận của chúng tôi phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ natri máu.
Bệnh nhân bị hạ natri máu mức độ trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L)
Bệnh nhân bị hạ natri máu mức độ trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L) và tình trạng này là mạn tính, kèm theo các triệu chứng vắng mặt, nhẹ hoặc trung bình, thường không cần nhập viện. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này phải nhập viện, chúng tôi không khuyến nghị dùng nước muối ưu trương. Ngoài ra, các biện pháp được thực hiện để ngăn ngừa hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng (mô tả bên dưới) thường không cần thiết. Thay vào đó, phương pháp tiếp cận ban đầu của chúng tôi đối với những bệnh nhân này là thực hiện các biện pháp chung áp dụng cho tất cả bệnh nhân bị hạ natri máu (tức là, xác định và ngưng các loại thuốc có thể góp phần gây hạ natri máu; xác định và, nếu có thể, đảo ngược nguyên nhân gây hạ natri máu; và hạn chế lượng nước nạp thêm). (Xem ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ bên dưới.)
Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị hạ natri máu mức độ trung bình có các yếu tố nguy cơ mắc ODS (ví dụ: rối loạn sử dụng rượu, hạ kali máu, suy dinh dưỡng, bệnh gan nặng) hoặc có rối loạn vasopressin arginine (trước đây gọi là đái tháo nhạt) và bị hạ natri máu do desmopressin. Những cá nhân này, mặc dù không bị hạ natri máu nặng, vẫn có thể phát triển ODS, và cần phải cẩn thận hơn để tránh điều chỉnh quá nhanh. Các biện pháp này được mô tả bên dưới. (Xem ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L)’ bên dưới.)
Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L)
Nếu bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính, nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L), chúng tôi sẽ bắt đầu truyền tĩnh mạch dung dịch saline 3 phần trăm với tốc độ từ 15 đến 30 mL/giờ, qua tĩnh mạch ngoại biên; chúng tôi sử dụng saline 3 phần trăm (thay vì saline normal) ở những bệnh nhân có và không nghi ngờ tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. Một lựa chọn thay thế là truyền bolus 1 mL/kg (tối đa 100 mL) saline 3 phần trăm qua tĩnh mạch mỗi sáu giờ, với điều chỉnh liều lượng khi cần thiết. Một số bệnh nhân cũng có thể cần desmopressin (dDAVP) để ngăn ngừa việc điều chỉnh quá nhanh. (Xem bên dưới mục ‘Nếu nguyên nhân hạ natri máu là có thể đảo ngược nhanh’.)
Có bằng chứng cho thấy saline 3 phần trăm có thể được truyền an toàn qua tĩnh mạch ngoại biên 27,28,44, và không có bằng chứng nào cho thấy nó gây huyết khối mạch máu hoặc tổn thương thoát mạch. Tuy nhiên, một số bệnh viện có quy định rằng saline 3 phần trăm chỉ được truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Những quy định này có thể khiến một số bác sĩ lâm sàng chọn saline đẳng trương thay vì saline tăng trương cho những bệnh nhân được cho là bị giảm thể tích tuần hoàn; tuy nhiên, saline đẳng trương nên tránh dùng ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng. Nếu không thể sử dụng saline 3 phần trăm do hạn chế chính sách của bệnh viện, các lựa chọn bao gồm truyền saline 1,5 hoặc 2 phần trăm nhưng với tốc độ nhanh hơn so với gợi ý cho saline 3 phần trăm. (Xem bên dưới mục ‘Sử dụng saline đẳng trương trong hạ natri máu triệu chứng hoặc nặng’.)
Có dữ liệu hạn chế để đưa ra lựa chọn giữa truyền liên tục chậm và bolus gián đoạn saline 3 phần trăm ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng và triệu chứng nhẹ đến trung bình. Một thử nghiệm mù đã so sánh truyền liên tục (0,5 mL/kg/giờ) với bolus gián đoạn (2 mL/kg mỗi sáu giờ) 44; liều lượng saline 3 phần trăm này cao hơn đáng kể so với khuyến nghị của chúng tôi. Hai nhóm có tỷ lệ cải thiện triệu chứng và điều chỉnh quá mức tương tự nhau. Tuy nhiên, ở những liều lượng này, việc hạ mức điều trị bằng dung dịch dextrose 5 phần trăm trong nước là cần thiết ở khoảng một nửa số bệnh nhân, và mặc dù có can thiệp này, việc điều chỉnh quá mức vẫn thường xuyên xảy ra. Vì hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ rất thấp bị nhược myelin thẩm thấu, nên tính an toàn của các phác đồ này chưa được thiết lập.
Đối với những trường hợp nguyên nhân hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh (ví dụ: bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn, hạ natri máu liên quan đến thiazide, hoặc rối loạn arginine vasopressin bị hạ natri máu do desmopressin) và có khả năng bị tiểu nước do nước trong quá trình điều trị, hoặc những người có nguy cơ cao bị nhược myelin thẩm thấu (ODS), chúng tôi đồng thời bắt đầu (hoặc tiếp tục) desmopressin để ngăn ngừa việc điều chỉnh quá nhanh. (Xem bên dưới mục ‘Nếu nguyên nhân hạ natri máu là có thể đảo ngược nhanh’.)
Các nguyên nhân hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh bao gồm:
Hạ natri máu do giảm thể tích thực sự (ở những bệnh nhân này, việc điều chỉnh giảm thể tích tuần hoàn sẽ ức chế tiết hormone chống bài niệu (ADH), từ đó dẫn đến tiểu nước do nước)
Hạ natri máu do suy thượng thận (ở những bệnh nhân này, việc dùng steroid tuyến thượng thận ức chế tiết ADH và gây tiểu nước do nước)
Hạ natri máu do hội chứng hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH; bao gồm bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc SIADH do đau hoặc thuốc)
Hạ natri máu liên quan đến thiazide
Các yếu tố nguy cơ gây ODS bao gồm:
Natri huyết thanh ≤105 mEq/L
Hạ kali máu đồng thời
Uống rượu quá mức mạn tính
Bệnh gan cấp tính hoặc mạn tính
Suy dinh dưỡng
Hạ phosphat máu (có thể)
Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng có nguy cơ triệu chứng xấu đi nếu natri huyết thanh giảm thêm và ngược lại, có nguy cơ nhược myelin thẩm thấu nếu natri huyết thanh tăng quá nhanh. Nồng độ natri huyết thanh càng thấp, nguy cơ càng lớn. Vì những lý do được thảo luận dưới đây, chúng tôi ưu tiên sử dụng saline 3 phần trăm ở những bệnh nhân này để điều trị hạ natri máu, ngay cả những người được cho là bị giảm thể tích tuần hoàn. Saline đẳng trương có thể được dùng đồng thời (với saline 3 phần trăm), nếu cần, để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn triệu chứng hoặc nhiễm toan tiền thận. (Xem bên dưới mục ‘Sử dụng saline đẳng trương trong hạ natri máu triệu chứng hoặc nặng’ và ‘Saline đẳng trương trong giảm thể tích thực sự’.)
Nếu nguyên nhân hạ natri máu có thể đảo ngược nhanh chóng
Ở bệnh nhân có nguyên nhân hạ natri máu nặng có thể đảo ngược (natri huyết thanh <120 mEq/L) và có khả năng bị tiểu nước trong quá trình điều trị, hoặc có nguy cơ cao bị ODS, có thể được dùng desmopressin chủ động ngay từ đầu điều trị bằng nước muối 3% (tức là trước khi thực hiện bất kỳ phương pháp điều trị nào để điều chỉnh hạ natri máu). Mặc dù chúng tôi ưu tiên dùng nước muối 3% để điều trị hạ natri máu nặng ở bệnh nhân giảm thể tích, một số bác sĩ lâm sàng sử dụng nước muối sinh lý thay thế; trong những trường hợp đó, desmopressin chỉ nên được dùng sau khi natri huyết thanh đã tăng từ 4 đến 6 mEq/L.
Bệnh nhân mắc rối loạn vasopressin arginine (trước đây gọi là đái tháo nhạt) và bị hạ natri máu khi dùng desmopressin nên được coi là nhóm nguy cơ cao vì họ có thể bị tăng natri máu nếu ngừng desmopressin. Do đó, chúng tôi tiếp tục dùng desmopressin cho những bệnh nhân này ngay cả khi natri huyết thanh >120 mEq/L. Liều uống hoặc qua mũi ngoại trú nên được chuyển sang đường tiêm để đảm bảo lợi tiểu kháng tiểu nước hiệu quả trong khi đang điều chỉnh hạ natri máu.
Khi desmopressin được kê đơn để ngăn ngừa việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh, chúng tôi thường sử dụng 1 đến 2 mcg desmopressin, qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da (ưu tiên của chúng tôi), mỗi sáu đến tám giờ trong khoảng thời gian 24 đến 48 giờ (hoặc cho đến khi natri huyết thanh tăng ít nhất 125 mEq/L), và đồng thời truyền tĩnh mạch chậm nước muối tăng áp, bắt đầu với liều 0,25 mL/kg/giờ. Có thể truyền một bolus nước muối tăng áp khi bắt đầu điều trị để giúp giảm các triệu chứng khó chịu nếu chúng xuất hiện. Sau đó, tốc độ truyền nước muối tăng áp được điều chỉnh để đạt được tốc độ điều chỉnh mong muốn. Desmopressin giúp tốc độ điều chỉnh từ nước muối tăng áp trở nên dễ dự đoán hơn vì nó ngăn ngừa tình trạng tiểu nước không mong muốn xảy ra trong quá trình điều trị.
Hiệu quả của phác đồ này đã được chứng minh trong hai nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân có triệu chứng hạ natri máu nặng (natri huyết thanh dưới 120 mEq/L) được điều trị bằng nước muối tăng áp cộng với desmopressin 23,45. Trong một nghiên cứu, 25 bệnh nhân đã nhận nước muối 3% (liều thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, một số bệnh nhân nhận bolus 50 mL nước muối 3%) và desmopressin (1 đến 2 mcg qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da mỗi tám giờ trong 24 đến 48 giờ), nhằm mục tiêu tốc độ điều chỉnh là 6 mEq/L/ngày 45. Mức tăng trung bình của natri huyết thanh là 6 mEq/L trong 24 giờ đầu và 4 mEq/L trong 24 giờ tiếp theo; một bệnh nhân đã điều chỉnh 11 mEq/L trong 24 giờ đầu, nhưng không có trường hợp nào khác điều chỉnh quá nhanh. Với phương pháp này, desmopressin được dùng để loại bỏ khả năng mất nước qua đường tiểu, về bản chất tạo ra trạng thái SIADH do y tế có thể được quản lý dễ dự đoán hơn bằng nước muối tăng áp. Phương pháp này có thể được sử dụng để điều trị cả hạ natri máu giảm thể tích và SIADH. Nó đặc biệt hấp dẫn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị ODS do điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh.
Chúng tôi không khuyến nghị liều desmopressin ít thường xuyên hơn, thường được sử dụng để điều trị rối loạn vasopressin arginine (tức là mỗi 12 hoặc 24 giờ). Các lịch dùng liều này cho phép thoát khỏi tác dụng chống tiểu nước và xuất hiện tiểu nước, có khả năng dẫn đến điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh.
Nếu sử dụng desmopressin, điều quan trọng là phải hạn chế lượng nước tự do nạp vào để tránh giảm nồng độ natri huyết thanh không mong muốn. Vì lý do này, chúng tôi không sử dụng desmopressin ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị ngộ độc nước tự gây (ví dụ: bệnh nhân tâm thần).
Một số chuyên gia thích tạm ngừng desmopressin ban đầu, chỉ dùng khi tiểu nước phát triển trong quá trình điều trị 20,46. Tuy nhiên, chúng tôi thấy chiến lược này tốn nhiều công sức và thường không thành công, liên quan đến tỷ lệ điều chỉnh quá mức ngoài ý muốn cao không thể chấp nhận được. Một khi tiểu nước bắt đầu, việc rửa trôi gradient tủy thận có thể dẫn đến chậm đạt được tác dụng chống tiểu nước đầy đủ của desmopressin.
Các bác sĩ lâm sàng khác có thể chọn không sử dụng desmopressin và thay vào đó thay thế một phần lượng nước tiểu bằng dextrose 5% trong nước qua đường tĩnh mạch để ngăn ngừa điều chỉnh quá nhanh. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, chiến lược đó kém hiệu quả và khó quản lý hơn so với việc sử dụng desmopressin. Liều lớn dextrose 5% cũng sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu thiamine, hạ kali máu và hạ phosphat máu nếu chúng có mặt.
Nếu chọn chiến lược chủ động bằng nước muối tăng áp với desmopressin, thì nhu cầu đo nồng độ natri huyết thanh và lượng nước tiểu thường xuyên sẽ ít hơn; một khi đã xác định rằng lượng nước tiểu lớn đã được ngăn chặn và nước muối tăng áp đang làm tăng nồng độ natri huyết thanh ở tốc độ mong muốn, việc đo natri huyết thanh sau mỗi sáu giờ thường là đủ.
Nếu nguyên nhân gây hạ natri máu khó có thể hồi phục nhanh chóng
Chúng tôi không sử dụng desmopressin ở những bệnh nhân khó có khả năng bị tiểu nước do nước trong quá trình điều trị. Ví dụ:
Chúng tôi không sử dụng desmopressin ở bệnh nhân phù nề có suy tim hoặc xơ gan; desmopressin có thể làm tăng lượng nước muối tăng áp cần thiết để đạt được mức tăng nồng độ natri huyết thanh mong muốn, và khả năng điều chỉnh quá nhanh ở những bệnh nhân này là thấp.
Ở bệnh nhân phù nề, chẳng hạn như những người bị suy tim, có thể cần phải dùng đồng thời furosemide với nước muối tăng áp để ngăn ngừa tình trạng tăng thể tích tuần hoàn nặng hơn. Một số nhóm đã báo cáo kết quả thuận lợi khi điều trị bệnh nhân suy tim theo cách này 47-49.
Tương tự, chúng tôi không sử dụng desmopressin ở bệnh nhân bị hạ natri máu tái phát do SIADH mạn tính.
Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân
Ở tất cả bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh dưới mức bình thường (tức là <135 mEq/L), bất kể mức độ cấp tính của rối loạn hay các triệu chứng liên quan, cần thực hiện các biện pháp để tránh làm trầm trọng thêm rối loạn điện giải. Các biện pháp này bao gồm:
Xác định các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng có thể gây hoặc góp phần gây hạ natri máu. Ngừng sử dụng các loại thuốc đó trừ khi không có chất thay thế hợp lý và việc ngừng thuốc sẽ gây hại nghiêm trọng.
Giảm lượng nước không điện giải nạp vào: Hạn chế lượng chất lỏng, loại bỏ dịch truyền tĩnh mạch nhược trương, và/hoặc tăng lượng muối ăn vào khẩu phần ăn.
Xác định và điều trị nguyên nhân gây hạ natri máu (ví dụ: suy thượng thận, u thần kinh nội tiết) (thuật toán 2). (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)
ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO (VÀI NGÀY ĐẦU)
Trong quá khứ, việc điều trị hạ natri máu được nhắm mục tiêu là nâng nồng độ natri huyết thanh lên mức được cho là an toàn (thường trên 120 mEq/L và đôi khi trên 128 mEq/L) vào ngày đầu tiên điều trị, dựa trên niềm tin sai lầm rằng điều này cải thiện tiên lượng của hạ natri máu nặng. Không có bằng chứng nào ủng hộ phương pháp này. Mặc dù mục tiêu cuối cùng là bình thường hóa nồng độ natri huyết thanh, mục tiêu điều trị vào bất kỳ ngày nào không nên là một mức natri huyết thanh được xác định trước, vì điều này thường dẫn đến việc điều chỉnh quá mức hạ natri máu khi nồng độ natri huyết thanh rất thấp 4. Tăng nồng độ natri huyết thanh nhỏ hàng ngày (4 đến 6 mEq/L) là đủ, bất kể nồng độ natri huyết thanh ban đầu thấp đến mức nào; việc tăng lớn hơn không mang lại lợi ích điều trị và chỉ làm tăng nguy cơ biến chứng thần kinh.
Theo dõi
Ở bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính, chúng tôi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tần suất theo dõi có thể giảm khi natri huyết thanh đã tăng từ 4 đến 6 mEq/L.
Bệnh nhân được điều trị hạ natri máu mạn tính tại bệnh viện nên được đo natri huyết thanh đủ thường xuyên để đảm bảo tốc độ điều chỉnh thích hợp và cho phép bác sĩ phản ứng nhanh với tình trạng điều chỉnh quá nhanh sắp xảy ra (ví dụ: mỗi bốn giờ). Ngoài ra, lượng nước tiểu cũng nên được theo dõi, và nếu tăng, cần đo độ thẩm thấu nước tiểu, natri nước tiểu và kali nước tiểu. Tăng lượng nước tiểu và giảm nồng độ cation nước tiểu có thể báo hiệu rằng tốc độ điều chỉnh đang tăng nhanh, và trong trường hợp này, natri huyết thanh nên được đo thường xuyên hơn (ví dụ: mỗi hai giờ). Nếu nguy cơ điều chỉnh quá nhanh thấp, tần suất đo có thể giảm, nhưng các phép đo vẫn nên được thực hiện ít nhất mỗi 12 giờ cho đến khi natri huyết thanh đạt 130 mEq/L trở lên.
Điều trị tiếp theo bệnh hạ natri máu mạn tính
Ngừng sử dụng nước muối ưu trương dùng làm liệu pháp ban đầu
Khi mục tiêu điều chỉnh hàng ngày từ 4 đến 6 mEq/L đã đạt được, việc truyền nước muối 3 phần trăm nên được ngừng trong phần còn lại của ngày, và các dung dịch kali ưu trương hoặc liệu pháp kali đường uống nên được thay bằng dung dịch kali nhược trương. (Xem bên dưới ‘Thay thế kali ở bệnh nhân hạ kali máu’.)
Nếu natri huyết thanh bắt đầu giảm trở lại, nước muối ưu trương có thể được tiếp tục khi cần thiết để duy trì mức tăng natri huyết thanh mong muốn trong ngày.
Hạn chế dịch
Hạn chế dịch xuống dưới mức lượng nước tiểu được chỉ định để điều trị hạ natri máu triệu chứng hoặc nặng trong các tình trạng phù nề (như suy tim và xơ gan), hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH), và suy giảm chức năng thận nặng. Có thể cần hạn chế xuống 50 đến 60 phần trăm nhu cầu dịch hàng ngày để đạt được mục tiêu gây mất cân bằng nước âm 33. Nói chung, lượng dịch nạp vào nên dưới 800 mL/ngày. Ở bệnh nhân có nước tiểu cô đặc cao (ví dụ: 500 mosmol/kg trở lên), chỉ hạn chế dịch có thể không đủ để điều chỉnh hạ natri máu.
Hạn chế dịch cũng được chỉ định ở bệnh nhân hạ natri máu bị đa uống nước nguyên phát, trong đó việc tăng lượng dịch nạp vào là vấn đề chính. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu nhược trương ở người lớn”, phần ‘Đa uống nước nguyên phát do rối loạn tâm thần’.)
Hiệu quả của việc chỉ hạn chế dịch có thể được dự đoán bằng tỷ lệ cation nước tiểu trên huyết thanh (nồng độ cation trong nước tiểu, natri (Na) và kali (K), so với nồng độ natri huyết thanh; tức là, nồng độ [Na] nước tiểu cộng với [K] nước tiểu chia cho [Na] huyết thanh) 50. Tỷ lệ nhỏ hơn 0,5 cho thấy nồng độ natri huyết thanh sẽ tăng lên khi hạn chế dịch, trong khi tỷ lệ lớn hơn 1 cho thấy nó sẽ không tăng. Tương tự, nếu cần phải truyền dịch hoặc cần tăng nhanh nồng độ natri huyết thanh do hạ natri máu triệu chứng, nồng độ cation của dịch truyền phải vượt quá nồng độ cation của nước tiểu.
Các liệu pháp khác cho tình trạng hạ natri máu mạn tính
Thuốc lợi tiểu vòng trong bệnh nhân có nồng độ cation nước tiểu cao
Việc sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu vòng có thể có lợi cho bệnh nhân SIADH có tỷ lệ cation nước tiểu trên huyết thanh lớn hơn 1. Bằng cách ức chế tái hấp thu natri clorua ở nhánh lên dày của quai Henle, furosemide can thiệp vào cơ chế dòng ngược và gây ra tình trạng kháng hormone chống bài niệu (ADH), dẫn đến bài tiết nước tiểu ít cô đặc hơn và tăng mất nước. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và osmostat đặt lại”, phần ‘Muối cộng với thuốc lợi tiểu vòng’.)
Viên muối uống ở bệnh nhân SIADH
Bệnh nhân mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) có triệu chứng rất nhẹ hoặc không có triệu chứng và nồng độ natri huyết thanh trên 120 mEq/L có thể được điều trị bằng viên muối uống ngoài việc hạn chế dịch. Khi dùng hàng giờ, viên muối có thể thay thế dung dịch nước muối ưu trương trong các tình huống không khẩn cấp 51. Viên muối uống cũng có thể hiệu quả ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn được điều trị ngoại trú (kết hợp với việc đảo ngược nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn).
Việc tính liều viên muối uống sử dụng các nguyên tắc tương tự như dung dịch nước muối đẳng trương hoặc ưu trương qua đường tĩnh mạch saline: 9 g muối uống cung cấp lượng natri tương tự như 1 L nước muối đẳng trương (154 mEq) nhưng không có nước; 1 g muối uống tương đương với 35 mL nước muối 3 phần trăm. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) và osmostat đặt lại”, phần ‘Viên muối uống’.)
Không nên dùng viên muối uống cho bệnh nhân phù nề (ví dụ: những người bị suy tim, xơ gan). (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim” và “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)
Urea ở bệnh nhân bị SIADH
Urea được dùng qua đường uống hoặc qua đường tiêu hóa (qua ống dạ dày) sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh bằng cách tăng bài tiết nước không điện giải 52. Urea là một giải pháp thay thế cho sự kết hợp của thuốc lợi tiểu quai và viên muối uống 46. Các kết quả thuận lợi ngắn hạn và dài hạn với liệu pháp urea cho tình trạng hạ natri máu đã được báo cáo ở bệnh nhân mắc hội chứng hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) 53-56. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và osmostat đặt lại”, phần ‘Urea’.)
Urea có sẵn ở Hoa Kỳ và Châu Âu dưới dạng thực phẩm y tế có vị, được đóng gói trong gói 15 g hoặc dưới dạng urea không mùi trong các thùng chứa lớn. Liều dùng thông thường cho liệu pháp duy trì là 15 đến 30 g/ngày.
Thay thế kali ở bệnh nhân hạ kali máu
Kali có hoạt tính thẩm thấu tương đương với natri. Do đó, việc bổ sung kali (thường là để điều trị hạ kali máu đồng thời) có thể làm tăng nồng độ natri huyết thanh và độ thẩm thấu ở bệnh nhân hạ natri máu 57-61. Vì phần lớn kali được giữ lại trong cơ thể đi vào tế bào, tính điện trung hòa được duy trì theo một trong ba cách, mỗi cách đều làm tăng nồng độ natri huyết thanh:
Natri nội bào di chuyển vào dịch ngoại bào để đổi lấy kali.
Clorua ngoại bào di chuyển vào tế bào cùng với kali; sự tăng độ thẩm thấu của tế bào thúc đẩy nước tự do đi vào tế bào.
Hydrogen nội bào di chuyển vào dịch ngoại bào để đổi lấy kali. Các ion hydrogen này được đệm bởi bicarbonate ngoại bào và, ở mức độ thấp hơn nhiều, protein huyết tương. Sự đệm này chuyển các ion bicarbonate thành carbon dioxide và nước, và bicarbonate được thay thế bằng clorua đã được truyền cùng với kali (như đã lưu ý, clorua này được đổi lấy ion hydrogen). Sự tăng độ thẩm thấu nội bào do kali dẫn đến sự di chuyển của nước vào tế bào.
Tác dụng tổng thể là việc bổ sung kali đồng thời phải được tính đến khi ước tính tình trạng thiếu natri và dự đoán tốc độ điều chỉnh hạ natri máu. Mối quan hệ này trở nên quan trọng về mặt lâm sàng ở bệnh nhân bị hạ natri máu do lợi tiểu hoặc nôn mửa nặng và cũng bị hạ kali máu.
Giả sử, ví dụ, rằng một bệnh nhân bị hạ natri máu có nồng độ kali huyết thanh là 2 mEq/L và quyết định dùng 400 mEq kali đường uống trong ngày đầu tiên. Nếu bệnh nhân là nam giới 70 kg, tổng lượng nước cơ thể (TBW) sẽ xấp xỉ 40 lít (60 phần trăm trọng lượng cơ thể). Kali được dùng sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh khoảng 10 mEq/L, vượt quá giới hạn trên của tốc độ điều chỉnh an toàn. Do đó, chỉ dùng kali clorua sẽ điều chỉnh cả tình trạng hạ natri máu và hạ kali máu 57,58. Việc bổ sung natri thêm có thể dẫn đến tăng nồng độ natri huyết thanh quá nhanh và có khả năng gây hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) 60. (Xem ‘Tránh điều chỉnh quá mức’ ở trên.)
Ngược lại, nhiều dung dịch kali tĩnh mạch có sẵn trên thị trường là dung dịch nhược trương (10 mmol trong 100 mL nước tạo dung dịch 100 mmol/L). Dung dịch này thường không làm tăng natri huyết thanh. Tuy nhiên, dung dịch kali tĩnh mạch đậm đặc hơn (ví dụ, 20 mmol trong 50 mL nước tạo dung dịch 400 mmol/L) sẽ có tác dụng lên natri huyết thanh tương tự như 40 mL nước muối tăng trương. Các chế phẩm kali clorua đường uống sẽ làm tăng natri huyết thanh vì chúng chứa ít hoặc không có nước 45.
Do đó, khi tính toán tác động của một phác đồ cụ thể lên nồng độ natri huyết thanh, người ta phải xem xét nồng độ natri cộng kali của dung dịch, chứ không chỉ là nồng độ natri. Các cân nhắc tương tự cũng áp dụng khi tính toán tác động của việc mất dịch do nôn mửa, tiêu chảy hoặc liệu pháp lợi tiểu.
Thuốc đối kháng thụ thể vasopressin
Một phương pháp thay thế hoặc bổ sung khả thi cho việc hạn chế dịch và truyền natri clorua ở bệnh nhân bị hạ natri máu là sử dụng thuốc đối kháng thụ thể ADH 62. Có nhiều thụ thể cho vasopressin ADH: thụ thể V1a, V1b và V2. Thụ thể V2 chủ yếu điều chỉnh phản ứng chống bài niệu, trong khi thụ thể V1a và V1b lần lượt gây co mạch và điều chỉnh giải phóng hormone tuyến vỏ thượng thận (ACTH) 19,63.
Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin tạo ra tình trạng lợi tiểu nước chọn lọc (còn gọi là aquaresis) mà không ảnh hưởng đến việc bài tiết natri và kali. Sự mất nước tự do sau đó có xu hướng điều chỉnh tình trạng hạ natri máu. Tuy nhiên, cảm giác khát tăng đáng kể với các thuốc này, điều này có thể hạn chế sự tăng natri huyết thanh 9,63.
Một số chế phẩm uống, chẳng hạn như tolvaptan, mozavaptan, satavaptan và lixivaptan, có tính chọn lọc đối với thụ thể V2, trong khi một tác nhân tĩnh mạch, conivaptan, chặn cả thụ thể V2 và V1a. Chỉ tolvaptan có sẵn ở Hoa Kỳ. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cảnh báo rằng tolvaptan không nên được sử dụng ở bất kỳ bệnh nhân nào trong thời gian dài hơn 30 ngày và không nên được dùng cho bệnh nhân mắc bệnh gan (bao gồm xơ gan).
Chúng tôi tin rằng có thể có một ngoại lệ hợp lý đối với khuyến nghị của FDA Hoa Kỳ này đối với bệnh nhân hạ natri máu mắc bệnh gan giai đoạn cuối đang chờ ghép gan. Việc điều chỉnh hạ natri máu là mong muốn ở những bệnh nhân này để tránh tăng nhanh nồng độ natri huyết thanh trong thời kỳ phẫu thuật, và tác động lâm sàng của việc tăng nặng tổn thương gan liên quan đến thuốc trong bối cảnh này có khả năng là không đáng kể. (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)
Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin trong các bối cảnh khác nhau xảy ra hạ natri máu được trình bày ở nơi khác:
SIADH (xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và osmostat đặt lại”, mục ‘Thuốc đối kháng thụ thể vasopressin’)
Suy tim (xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim”)
Xơ gan (xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”, mục ‘Thuốc đối kháng thụ thể vasopressin’)
Một ví dụ về hiệu quả tiềm năng của các thuốc này đã được cung cấp trong một báo cáo kết hợp về tolvaptan uống trong hai thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược (Nghiên cứu mức tăng của Tolvaptan trong Hạ natri máu [SALT]-1 và SALT-2) ở 448 bệnh nhân bị hạ natri máu (natri huyết thanh trung bình 129 mEq/L) do SIADH, suy tim hoặc xơ gan 9. So với giả dược, tolvaptan làm tăng đáng kể nồng độ natri huyết thanh vào ngày thứ 4 (từ 134 lên 135 mEq/L so với 130 mEq/L) và ngày thứ 30 (136 so với 131 mEq/L). Trong số các bệnh nhân có natri huyết thanh dưới 130 mEq/L tại thời điểm ban đầu, tolvaptan cũng liên quan đến sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về điểm trạng thái tinh thần. Tuy nhiên, sự khác biệt này thường không có ý nghĩa lâm sàng, và hiệu quả lâu dài là không chắc chắn vì thời gian theo dõi chỉ là 30 ngày.
Trong một giai đoạn mở rộng (gọi là SALTWATER), 111 bệnh nhân được điều trị bằng tolvaptan với thời gian theo dõi trung bình gần hai năm 64. Natri huyết thanh trung bình được duy trì ở mức hơn 135 mEq/L, so với 131 mEq/L ban đầu. Các phản ứng tương tự ở SIADH và suy tim và khiêm tốn hơn ở xơ gan. Các tác dụng phụ chính là đi tiểu bất thường thường xuyên, khát nước, khô miệng, mệt mỏi, tiểu nhiều và khát nước nhiều. Các tác dụng phụ có thể hoặc có khả năng liên quan đến tolvaptan đã dẫn đến việc ngừng điều trị ở sáu bệnh nhân (5,4 phần trăm).
Thuốc đối kháng thụ thể vasopressin không nên được sử dụng ở bệnh nhân hạ natri máu bị giảm thể tích mà trong đó việc bù thể tích bằng nước muối sinh lý là liệu pháp chính. (Xem ‘Nước muối đẳng trương trong tình trạng giảm thể tích thực sự’ bên dưới.)
Có một số tác dụng phụ tiềm năng liên quan đến thuốc đối kháng thụ thể V2 uống:
Những lo ngại về tính an toàn của tolvaptan đã được nêu ra bởi một thử nghiệm đa trung tâm (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Autosomal Domit Polycystic Kidney Disease and Its Outcomes [TEMPO] 3:4) nghiên cứu tác động của nó đối với sự tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân bệnh thận đa g 65,66. Tăng hơn 2,5 lần men gan phổ biến hơn ở những bệnh nhân dùng tolvaptan, so với giả dược. Dựa trên những dữ liệu này, FDA Hoa Kỳ ban đầu đã đưa ra cảnh báo an toàn liên quan đến việc sử dụng tolvaptan 67, khuyến nghị rằng các xét nghiệm chức năng gan nên được thực hiện kịp thời ở những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý tổn thương gan, bao gồm mệt mỏi, chán ăn, khó chịu ở góc phần tư trên bên phải, nước tiểu sẫm màu hoặc vàng da. Tuy nhiên, sau đó FDA Hoa Kỳ xác định rằng tolvaptan không nên được sử dụng ở bất kỳ bệnh nhân nào trong thời gian dài hơn 30 ngày, hoặc hoàn toàn ở bệnh nhân mắc bệnh gan (bao gồm xơ gan), vì nó có thể tiềm ẩn dẫn đến suy gan hoặc tử vong 68. (Xem “Bệnh thận đa g di truyền trội nhiễm sắc thể tự thân (ADPKD): Điều trị”.)
Có thể xảy ra việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh, điều này có thể dẫn đến tổn thương thần kinh không hồi phục. Trong các thử nghiệm SALT, 1,8 phần trăm bệnh nhân đã vượt quá mục tiêu nghiên cứu là giới hạn điều chỉnh hàng ngày ở mức 12 mEq/L 9. Tuy nhiên, chỉ 30 trên 223 bệnh nhân tham gia các thử nghiệm này có natri huyết thanh <130 mEq/L 69. Trong một nghiên cứu tiếp theo, tỷ lệ điều chỉnh quá nhanh do tolvaptan ở bệnh nhân SIADH có natri huyết thanh <130 mEq/L là 33 phần trăm (khi sử dụng ngưỡng >8 mEq/L trong 24 giờ để xác định điều chỉnh quá nhanh); tỷ lệ này là 25 phần trăm khi sử dụng ngưỡng 12 mEq/L trong 24 giờ 70. Điều chỉnh quá mức còn phổ biến hơn khi natri huyết thanh <120 mEq/L. Do việc điều chỉnh quá mức thường xuyên sau 15 mg tolvaptan (liều duy nhất có sẵn ở Hoa Kỳ), nhiều quốc gia hiện nay đang đưa ra viên nén 7,5 mg 69. (Xem ‘Tránh điều chỉnh quá mức’ ở trên.)
Các thuốc này làm tăng cảm giác khát, điều này có thể hạn chế sự tăng natri huyết thanh 9.
Một yếu tố hạn chế quan trọng khác là chi phí cấm kỵ của tolvaptan, có giá cao tới 300 USD cho một viên ở một số khu vực.
Cách tiếp cận việc điều chỉnh quá mức sắp xảy ra
Do các hậu quả bất lợi thường nghiêm trọng và vĩnh viễn của ODS, việc phòng ngừa là điều cần thiết. Việc phòng ngừa và điều trị tình trạng điều chỉnh quá nhanh và ODS được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và điều chỉnh quá nhanh tình trạng hạ natri máu”, phần ‘Phòng ngừa và điều trị ODS’.)
Nguy cơ điều chỉnh quá nhanh cao hơn nếu nguyên nhân gây suy giảm bài tiết nước có khả năng hồi phục (ví dụ, ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn), từ đó dẫn đến tình trạng niệu diuresis có thể gây tăng đột ngột nồng độ natri huyết thanh. Tăng lượng nước tiểu và giảm nồng độ cation nước tiểu có thể báo hiệu một tình trạng niệu diuresis sẽ làm tăng tốc độ điều chỉnh.
Việc tránh điều chỉnh quá nhanh (hơn 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào) thường khó khăn ở những bệnh nhân bị ngộ độc nước do tự gây (như bệnh nhân tâm thần có tình trạng uống nước quá mức nguyên phát, hạ natri máu liên quan đến tập thể dục và sử dụng ecstasy). Những bệnh nhân này có xu hướng tự điều chỉnh vì ADH bị ức chế sinh lý, cho phép bài tiết nhanh một lượng lớn nước tự do. Tuy nhiên, sự khởi phát cấp tính của hạ natri máu trong các rối loạn này có liên quan đến nguy cơ ODS thấp do điều chỉnh quá nhanh. (Xem ‘Tránh điều chỉnh quá mức’ ở trên.)
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân cơ bản gây hạ natri máu
Ngoài các liệu pháp cụ thể nhằm điều chỉnh tình trạng hạ natri máu, việc điều trị cũng phải hướng đến bệnh lý nền. Việc xác định nguyên nhân gây hạ natri máu được trình bày ở nơi khác (thuật toán 2). (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)
Có một số trường hợp nguyên nhân cơ bản gây hạ natri máu có thể được điều chỉnh nhanh chóng; nguy cơ điều chỉnh quá nhanh là cao trong những tình huống này (xem ‘Tránh điều chỉnh quá mức’ ở trên):
Truyền nước muối sinh lý (dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương) cho bệnh nhân bị giảm thể tích thực sự và ngăn ngừa mất thể tích thêm. Trong trường hợp này, việc phục hồi thể tích bình thường sẽ ức chế giải phóng ADH (có thời gian bán hủy chỉ từ 15 đến 20 phút), từ đó cho phép đào thải nhanh lượng nước dư thừa. (Xem ‘Nước muối sinh lý đẳng trương trong tình trạng giảm thể tích thực sự’ bên dưới.)
Truyền glucocorticoid cho bệnh nhân suy thượng thận, điều này sẽ trực tiếp ức chế giải phóng ADH. (Xem “Hạ natri máu và tăng kali máu trong suy thượng thận”.)
Đảo ngược tương đối nhanh SIADH. Điều này có thể xảy ra khi nguyên nhân gây SIADH là bệnh tự giới hạn (ví dụ: buồn nôn, đau, phẫu thuật) hoặc khi ngừng một số loại thuốc gây SIADH (ví dụ: desmopressin [dDAVP], các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc như fluoxetine hoặc sertraline). (Xem “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH)”, phần ‘Nguyên nhân’.)
Ngừng thuốc lợi tiểu thiazide. Việc loại bỏ thuốc lợi tiểu sẽ khôi phục khả năng bài tiết nước tiểu pha loãng tối đa.
Có một số nguyên nhân khác gây hạ natri máu có thể được điều chỉnh mà nồng độ natri huyết thanh tăng chậm hơn. Điều này thường thấy nhất khi thay thế hormone tuyến giáp ở bệnh nhân suy giáp và bằng cách đảo ngược dần nguyên nhân gây SIADH bằng cách, ví dụ, điều trị bệnh lao hoặc viêm màng não hoặc ngừng các loại thuốc tác dụng kéo dài. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu đẳng trương ở người lớn” và “Sinh lý bệnh và nguyên nhân của hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH)”, phần ‘Nguyên nhân’.)
CÁC PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN MÀ CHÚNG TA THƯỜNG TRÁNH
Sử dụng nước muối sinh lý đẳng trương trong hạ natri máu triệu chứng hoặc nặng
Nước muối sinh lý đẳng trương có vai trò hạn chế trong việc quản lý hạ natri máu triệu chứng hoặc nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L). Nó chủ yếu được sử dụng để điều chỉnh hạ natri máu ở bệnh nhân có triệu chứng tối thiểu hoặc không có triệu chứng và nồng độ natri huyết thanh >120 mEq/L, những người có nguy cơ thấp bị biến chứng do hạ natri máu không được điều trị hoặc do điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh. Nước muối sinh lý đẳng trương cũng được chỉ định ở những bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn rõ rệt kèm theo hạ huyết áp, azotemia tiền thận hoặc triệu chứng tư thế đứng.
Mức độ mà nước muối sinh lý đẳng trương sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh ở bệnh nhân hạ natri máu khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu. Như được minh họa trong phần thảo luận sau, phản ứng với nước muối sinh lý đẳng trương khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu.
Nước muối sinh lý đẳng trương trong tình trạng giảm thể tích thực sự
Trong các trường hợp giảm thể tích thực sự (ví dụ: tiêu chảy, nôn mửa, liệu pháp lợi tiểu), natri và nước được truyền ban đầu sẽ được giữ lại. Trong bối cảnh này, nước muối sinh lý đẳng trương sẽ điều chỉnh tình trạng hạ natri máu bằng hai cơ chế:
Nó từ từ tăng natri huyết thanh khoảng 1 mEq/L cho mỗi lít dịch truyền vì nước muối sinh lý đẳng trương có nồng độ natri cao hơn (154 mEq/L) so với huyết tương hạ natri máu.
Bằng cách điều chỉnh tình trạng giảm thể tích, nó loại bỏ kích thích giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), cho phép nước dư thừa được bài tiết qua nước tiểu loãng. Lúc này, nồng độ natri huyết thanh có thể nhanh chóng trở lại bình thường; ở một số bệnh nhân, việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh có thể dẫn đến rối loạn thần kinh nghiêm trọng là hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) 57,71. Việc quản lý những bệnh nhân này được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh”, phần ‘Bệnh nhân đã vượt quá giới hạn điều chỉnh (chiến lược cứu hộ)’.)
Nước muối sinh lý đẳng trương được chỉ định ở những bệnh nhân bị giảm thể tích rõ rệt kèm tụt huyết áp, tăng nitơ tiền thận, hoặc các triệu chứng hạ huyết áp tư thế. Mặc dù nước muối sinh lý đẳng trương sẽ làm tăng natri huyết thanh ở bệnh nhân hạ natri máu có giảm thể tích thực sự, chúng ta vẫn truyền nước muối sinh lý tăng trương cùng lúc nếu hạ natri máu cấp tính, nặng và có triệu chứng. Nước muối sinh lý đẳng trương ban đầu sẽ làm tăng natri huyết thanh chậm hơn nước muối sinh lý tăng trương (cho đến khi đạt gần thể tích bình thường và tiết ADH được ức chế). Ngoài ra, một số bệnh nhân bị giảm thể tích có thể mắc hội chứng ADH không thích hợp (SIADH) đồng thời do căng thẳng và sẽ không đáp ứng tốt với nước muối sinh lý đẳng trương. Do đó, nước muối sinh lý tăng trương sẽ dự đoán hiệu quả hơn trong việc giảm nhanh các triệu chứng hạ natri máu nặng. Sau khi thể tích bình thường được thiết lập, sự điều chỉnh chậm ở bệnh nhân nhận nước muối sinh lý đẳng trương có thể tăng tốc do ức chế ADH, dẫn đến lợi tiểu nước đáng kể. Sự tăng nhanh natri huyết thanh ở những bệnh nhân trước đó đang điều chỉnh chậm có thể gây ra sự gia tăng natri huyết thanh 24 giờ quá mức. Liệu pháp ban đầu bằng sự kết hợp của nước muối sinh lý tăng trương và desmopressin (dDAVP) có thể nhanh chóng cải thiện các triệu chứng hạ natri máu đồng thời ngăn ngừa việc điều chỉnh quá nhanh.
Không sử dụng nước muối đẳng trương ở bệnh nhân phù nề
Nước muối đẳng trương nên không được sử dụng để điều trị hạ natri máu liên quan đến rối loạn phù nề. Không giống như bệnh nhân bị giảm thể tích thực sự, nước muối sẽ không dẫn đến việc bài tiết nước tiểu loãng. Thay vào đó, nước muối truyền sẽ được giữ lại, dẫn đến tăng tối thiểu nồng độ natri huyết thanh (1 mEq/L trên một lít nước muối truyền) và làm nặng thêm tình trạng phù nề.
Không sử dụng nước muối sinh lý đẳng trương trong SIADH
Trái ngược với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia), phản ứng với việc truyền nước muối sinh lý đẳng trương ở bệnh nhân hạ natri máu mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) là khác biệt. Giả sử bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường (euvolemic), natri được truyền sẽ được bài tiết qua nước tiểu vì phản ứng với aldosterone và peptide natriuretic tâm nhĩ là bình thường. Tuy nhiên, nước lại được giữ lại do tác động dai dẳng của ADH. Do đó, khi truyền 1 lít nước muối sinh lý đẳng trương cho bệnh nhân SIADH, natri sẽ được bài tiết qua nước tiểu trong khi một phần nước được giữ lại, làm tình trạng hạ natri máu nặng hơn.
Một vài phép tính đơn giản có thể minh họa điểm này. Giả sử một bệnh nhân mắc SIADH và hạ natri máu có độ thẩm thấu nước tiểu cao, tương đối ổn định và nồng độ cation nước tiểu (urine [Na] + urine [K]) là 308 mEq/L, gấp đôi nồng độ cation của nước muối sinh lý đẳng trương. Nếu truyền 1000 mL nước muối sinh lý đẳng trương (chứa 154 mEq natri), toàn bộ natri clorua sẽ được bài tiết (vì việc xử lý natri vẫn nguyên vẹn) nhưng chỉ trong 500 mL nước (154 mEq natri trong nước tiểu trong 500 mL bằng 308 mEq/L). Việc giữ lại một nửa lượng nước được truyền sẽ dẫn đến giảm thêm nồng độ natri huyết thanh mặc dù nồng độ natri huyết thanh sẽ tăng tạm thời vì nước muối sinh lý đẳng trương là tăng áp lực thẩm thấu đối với bệnh nhân.
Sử dụng một phụ nữ giả định nặng 60 kg với nồng độ natri huyết thanh là 110 mEq/L và các phương trình được trình bày bên dưới (xem ‘Các phương pháp chúng ta thường tránh’ ở trên), có thể tính toán ảnh hưởng của 500 mL nước được giữ lại. Đối với các tính toán này, lượng nước toàn thân ban đầu (TBW) được giả định là 50 phần trăm trọng lượng cơ thể (30 L), và tổng cation trao đổi cơ bản được giả định bằng tích của TBW và nồng độ natri huyết thanh (30 L x 110 mEq/L = 3300 mEq). Với các giả định này:
Natri huyết thanh mới (SNa) = Tổng cation trao đổi ÷ TBW
= 3300 mEq (giống như cơ bản) ÷ 30.5 L (tăng 500 mL)
= 108 mEq/L
Bằng chứng về tổn hại tiềm tàng từ nước muối sinh lý đẳng trương đã được cung cấp trong một báo cáo về 22 phụ nữ trải qua phẫu thuật phụ khoa không biến chứng và được điều trị bằng thể tích nhỏ nước muối sinh lý đẳng trương hoặc lactat Ringer gần đẳng trương 11. Sau 24 giờ gây mê, natri huyết thanh giảm trung bình 4,2 mEq/L. Các trường hợp tử vong do hạ natri máu nặng đã được báo cáo sau khi truyền một lượng lớn dịch đẳng trương sau phẫu thuật 11.
Sử dụng các công thức dự đoán
Một số công thức đã được đề xuất để ước tính tác động trực tiếp của một loại dịch nhất định (ví dụ: nước muối sinh lý hoặc nước muối ưu trương) lên nồng độ natri huyết thanh. Tuy nhiên, các công thức này không tính đến tác động của việc điều trị thể tích và thành phần của lượng nước tiểu. Ví dụ, trong trường hợp không có lượng nước tiểu nào được bài tiết, các tính toán sau được áp dụng:
Thiếu hụt natri = TBW x (SNa mong muốn – SNa thực tế)
Tăng SNa sau 1 L dung dịch truyền = (Nồng độ [Na] dung dịch truyền – SNa) ÷ (TBW + 1) 33
TBW, thay vì thể tích dịch ngoại bào, được sử dụng trong các công thức này vì mặc dù natri được truyền vào sẽ ở trong không gian ngoại bào, nước vẫn di chuyển từ không gian nội bào sang ngoại bào để cân bằng áp suất thẩm thấu của hai khoang dịch. Kali được thêm vào dung dịch nên được đưa vào công thức (tức là “Nồng độ [Na + K] dung dịch truyền” thay vì “Nồng độ [Na] dung dịch truyền”) vì kali có hoạt tính thẩm thấu tương đương natri và do đó sẽ góp phần làm tăng natri huyết thanh (xem ‘Thay thế kali ở bệnh nhân hạ kali máu’ ở trên):
Tăng SNa sau 1 L dung dịch truyền = (Nồng độ [Na + K] dung dịch truyền – SNa) ÷ (TBW + 1)
Vì TBW tính bằng lít xấp xỉ 0,5 lần cân nặng cơ thể tính bằng kg và vì mỗi mL nước muối 3 phần trăm (ưu trương) nước muối chứa 0,5 mEq natri, nên một phiên bản đơn giản hóa của công thức dự đoán:
1 mL/kg cân nặng cơ thể của nước muối 3 phần trăm nước muối = 1 mEq/L tăng SNa
Tuy nhiên, các công thức này có một số hạn chế và không thể được sử dụng để dự đoán chính xác mức độ thay đổi natri huyết thanh 72-74.
Khi truyền nước muối ưu trương nước muối, sự gia tăng natri huyết thanh thường lớn hơn mức dự đoán của công thức 75,76. Ví dụ, trong một loạt 62 bệnh nhân có natri huyết thanh ban đầu là 112 mEq/L và được điều trị bằng nước muối ưu trương, 74 phần trăm bệnh nhân có mức tăng natri huyết thanh lớn hơn dự kiến từ các công thức trên. Ngoài ra, tốc độ điều chỉnh tối đa khuyến nghị ở 24 và 48 giờ lần lượt đã bị vượt quá ở 11 và 10 phần trăm 75. Việc điều chỉnh quá mức ngoài ý muốn là do tình trạng niệu nước tiểu được ghi nhận ở 40 phần trăm bệnh nhân, điều này, như đã đề cập ở trên, có thể xảy ra khi liệu pháp nước muối điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, do đó loại bỏ kích thích giảm thể tích tuần hoàn đối với việc giải phóng ADH và cho phép bài tiết nhanh lượng nước dư thừa.
Ngược lại, ở những bệnh nhân bị tiết ADH liên tục không thích hợp (SIADH), natri được truyền vào sẽ được bài tiết qua nước tiểu, và một phần nước sẽ được giữ lại; kết quả là, sự gia tăng natri huyết thanh sau khi truyền nước muối 3 phần trăm nước muối sẽ ít hơn mức dự đoán của công thức, và natri huyết thanh thậm chí có thể giảm sau khi truyền nước muối đẳng trương. Giả sử, ví dụ, một phụ nữ 60 kg bị SIADH và hạ natri máu (natri huyết thanh 110 mEq/L) có nồng độ osmolality nước tiểu cao và tương đối ổn định và nồng độ cation nước tiểu (nước tiểu [Na] + nước tiểu [K]) là 308 mEq/L, gấp đôi nồng độ cation của nước muối đẳng trương. Nếu truyền 1000 mL nước muối ưu trương (513 mEq/L), toàn bộ natri clorua sẽ được bài tiết nhưng trong 1665 mL nước tiểu (513 ÷ 308 mEq/L). Do đó, sau khi truyền nước muối ưu trương, sẽ có một sự tăng ban đầu lớn nồng độ natri huyết thanh, sau đó giảm về mức cơ bản sau khi natri được truyền vào đã được bài tiết. Lúc này, mức tăng natri huyết thanh do mất net 665 mL nước có thể được tính toán. Đối với các tính toán này, TBW ban đầu được giả định là 50 phần trăm cân nặng cơ thể (30 L), và tổng cation trao đổi ban đầu được giả định bằng tích của TBW và nồng độ natri huyết thanh (30 L x 110 mEq/L = 3300 mEq). Với các giả định này:
SNa mới = Tổng cation trao đổi = 3300 mEq (giống mức cơ bản) ÷ 29.3 L (mất 665 mL)
= 113 mEq/L
Mức tăng 3 mEq/L natri huyết thanh ít hơn đáng kể so với mức dự đoán của các công thức trên, nếu được sử dụng, sẽ dự đoán sai các tác động của 1000 mL nước muối ưu trương nước muối:
(Nồng độ [Na] dung dịch truyền – SNa) ÷ (TBW + 1) = 13 mEq/L
hoặc
1 mL/kg cân nặng cơ thể của nước muối 3 phần trăm nước muối = 17 mEq/L
Tuy nhiên, các công thức dự đoán có thể là công cụ hỗ trợ có giá trị cho việc điều trị. Nếu sự gia tăng natri huyết thanh lớn hơn mức dự đoán của công thức, người ta nên nghi ngờ rằng đã xảy ra sự tăng bài tiết nước vì nguyên nhân ban đầu gây giữ nước đã kết thúc (ví dụ: tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường đã được phục hồi ở bệnh nhân hạ natri máu giảm thể tích tuần hoàn hoặc desmopressin đã hết tác dụng ở bệnh nhân hạ natri máu do desmopressin). Sự sai lệch của mức tăng natri huyết thanh thực tế so với mức tăng dự đoán này nên thúc đẩy việc theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu và, trong nhiều trường hợp, thay thế lượng nước bị mất hoặc điều trị bằng desmopressin để ngăn chặn chúng.
Ngoài ra, nếu có các phép đo nối tiếp về hóa chất nước tiểu (natri, kali và creatinine) và thể tích nước tiểu, một công thức dự đoán bao gồm các dữ liệu này có thể hữu ích:
Natri [Na+] huyết thanh dự đoán = Tổng cơ thể (Na+ + K+) + Net (Na+ + K+) cân bằng
__________________________________
TBW + Cân bằng dịch net
Có một máy tính trực tuyến để áp dụng công thức, công thức này dựa trên các nghiên cứu cân bằng cẩn thận và các phép đo nối tiếp về natri, kali và lượng nước trong cơ thể, được thực hiện vào những năm 1950 74. Tuy nhiên, thay vì đo lường thực tế TBW, giá trị này được ước tính từ giới tính, cân nặng, tuổi và chiều cao của bệnh nhân. Tổng cơ thể (Na+ + K+) bằng nồng độ [Na+] huyết thanh hiện tại nhân với TBW ước tính. Cân bằng Net (Na+ + K+) (thay đổi tử số) và cân bằng dịch net (thay đổi mẫu số) được tính từ thể tích và nồng độ (Na+ + K+) của dịch truyền tĩnh mạch và nước tiểu. Máy tính cho phép so sánh sự thay đổi dự kiến của natri huyết thanh với sự thay đổi thực tế của nó (cần được đo thường xuyên). Giống như các công thức khác, sự khác biệt giữa giá trị quan sát và giá trị dự kiến cho thấy sự thay đổi trong lượng và thành phần nước tiểu, điều này cần được đánh giá lại.
XUẤT VIỆN BỆNH VIỆN VÀ QUẢN LÝ NGOÀI BỆNH
Bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ và bệnh nhân không triệu chứng bị hạ natri máu vừa có thể được quản lý tại nhà. Mức độ hạ natri máu và mức độ triệu chứng đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Xác định mức độ (bậc) hạ natri máu’ ở trên và ‘Xác định mức độ triệu chứng’ ở trên.)
Nếu hạ natri máu vẫn tồn tại tại thời điểm xuất viện, những bệnh nhân được điều trị nội trú vì hạ natri máu nặng hoặc hạ natri máu vừa có triệu chứng sẽ cần tiếp tục điều trị ngoại trú.
Tuy nhiên, cần xem xét những điều sau đây trước khi xuất viện cho bệnh nhân cần điều trị nội trú vì hạ natri máu:
Bệnh nhân nên ở lại bệnh viện đủ lâu để đảm bảo rằng không còn nguy cơ bị thương do bản thân hạ natri máu hoặc do điều chỉnh nhanh rối loạn điện giải. Nói chung, điều này đúng đối với những bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh đã tăng trên khoảng 125 mEq/L.
Nếu bệnh nhân vẫn có nguyên nhân tiềm ẩn có thể đảo ngược gây hạ natri máu (ví dụ: tiêm desmopressin gần đây [dDAVP] để ngăn ngừa điều chỉnh quá mức), thì bác sĩ lâm sàng nên xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân bị mất myelin thẩm thấu và tốc độ tăng natri huyết thanh đã xảy ra trong 24 giờ trước đó, vì tốc độ tăng trong 24 giờ sau khi xuất viện có thể dẫn đến điều chỉnh quá mức.
Ví dụ, bệnh nhân được điều trị nội trú bằng desmopressin để tránh điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh; natri huyết thanh của bệnh nhân tăng từ 117 lên 125 mEq/L trong 24 giờ trước đó (tăng 8 mEq/L, nằm trong phạm vi chấp nhận được). Nếu ngừng desmopressin, tình trạng tiểu tiện do nước tiếp theo có thể làm tăng natri huyết thanh trong 24 giờ tiếp theo một lượng lớn hơn đáng kể so với 8 mEq/L, và điều này cũng vượt quá giới hạn điều chỉnh an toàn 48 giờ, khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS). Do đó, bệnh nhân này nên được theo dõi nội trú trong 24 giờ tiếp theo sau khi ngừng desmopressin, thay vì xuất viện, và mất nước cần được bù đắp, nếu cần, để tránh điều chỉnh quá mức.
Tolvaptan, nếu được sử dụng, nên được bắt đầu khi bệnh nhân còn nằm viện và không tại thời điểm xuất viện hoặc trong môi trường ngoại trú. Ngoài ra, liều lượng tolvaptan thích hợp nên được xác định tại bệnh viện trong khi theo dõi cẩn thận lượng nước tiểu của bệnh nhân. Nếu tolvaptan không hiệu quả, thì nên sử dụng các chiến lược khác để quản lý hạ natri máu ngoại trú. Nếu tolvaptan tăng thành công natri huyết thanh của bệnh nhân, thì việc xuất viện nên được trì hoãn cho đến khi xác định được rằng bệnh nhân có khả năng bù đắp lượng nước đã mất do thuốc. Sau đó, nhu cầu điều trị tolvaptan liên tục cần được đánh giá lại sau mỗi 30 ngày.
Việc quản lý ngoại trú cho những bệnh nhân không còn cần nhập viện phụ thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu. Việc điều trị mạn tính các rối loạn này được thảo luận riêng:
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
Định nghĩa – Hạ natri máu đại diện cho tình trạng dư thừa nước tương đối so với natri. Nó có thể được gây ra bởi việc tăng lượng nước nạp vào đáng kể (thèm nước nguyên phát) và/hoặc do bài tiết nước bị suy giảm là kết quả của suy thận nặng hoặc do giải phóng liên tục hormone chống bài niệu (ADH) (thuật toán 2). (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)
Đánh giá trước điều trị – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi để điều trị bệnh nhân bị hạ natri máu phụ thuộc vào thời gian hạ natri máu, mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, và sự hiện diện của các bệnh lý nội sọ có sẵn chẳng hạn như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật nội sọ hoặc xuất huyết gần đây, hoặc khối u nội sọ hoặc tổn thương chiếm chỗ khác (thuật toán 1) (xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở trên):
Xác định thời gian – Điều trị hạ natri máu phụ thuộc một phần vào thời gian (xem ‘Xác định thời gian hạ natri máu’ ở trên):
Cấp tính – Nếu tình trạng hạ natri máu phát triển trong khoảng thời gian dưới 48 giờ, nó được gọi là “cấp tính”. Hạ natri máu cấp tính thường là do truyền dịch ngoại tĩnh mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật (những người có tình trạng tăng tiết ADH liên quan đến phẫu thuật) và do ngộ độc nước tự gây (ví dụ, các vận động viên thi đấu, bệnh nhân tâm thần bị khát nước cực độ, và người sử dụng ecstasy).
Mạn tính – Nếu biết rằng tình trạng hạ natri máu đã tồn tại từ 48 giờ trở lên, hoặc nếu thời gian không rõ ràng (chẳng hạn như ở bệnh nhân bị hạ natri máu tại nhà), nó được gọi là “mạn tính.”
Xác định mức độ nghiêm trọng – Chúng tôi sử dụng các mức độ nghiêm trọng hạ natri máu sau (xem ‘Xác định mức độ (bậc) nghiêm trọng của hạ natri máu’ ở trên):
Hạ natri máu nặng – Nồng độ natri huyết thanh dưới <120 mEq/L được coi là “hạ natri máu nặng.” Các biến chứng của hạ natri máu không được điều trị và các biến chứng từ việc điều chỉnh quá mức hạ natri máu là phổ biến nhất ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng.
Hạ natri máu mức độ trung bình – Nồng độ natri huyết thanh từ 120 đến 129 mEq/L là “hạ natri máu mức độ trung bình.”
Hạ natri máu nhẹ – Nồng độ natri huyết thanh từ 130 đến 134 mEq/L được coi là “hạ natri máu nhẹ.”
Xác định triệu chứng – Các triệu chứng do hạ natri máu thường được phân loại là nặng hoặc nhẹ đến trung bình; một số bệnh nhân không có triệu chứng, hoặc có vẻ không có triệu chứng (xem ‘Xác định mức độ nghiêm trọng của triệu chứng’ ở trên):
Triệu chứng nặng – Các triệu chứng nặng của hạ natri máu bao gồm co giật, lơ mơ, hôn mê và ngừng hô hấp. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu cấp tính’.)
Triệu chứng nhẹ đến trung bình – Triệu chứng nhẹ đến trung bình của hạ natri máu tương đối không đặc hiệu và bao gồm đau đầu, mệt mỏi, lờ đờ, buồn nôn, nôn mửa, chóng mặt, rối loạn dáng đi, hay quên, lú lẫn, và chuột rút cơ.
Bối cảnh điều trị – Bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính, hầu hết bệnh nhân bị hạ natri máu nặng (tức là, natri huyết thanh dưới 120 mEq/L), và hầu hết bệnh nhân bị hạ natri máu có triệu chứng nên được điều trị tại các cơ sở bệnh viện cho phép đánh giá thường xuyên tình trạng thần kinh của bệnh nhân, đo lường chính xác lượng nước tiểu, và đo lường thường xuyên nồng độ natri huyết thanh. Ngược lại, bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ và bệnh nhân không triệu chứng bị hạ natri máu mức độ vừa phải thường không cần nhập viện. (Xem ‘Xác định nhu cầu nhập viện’ ở trên.)
Mục tiêu của liệu pháp ban đầu – Việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân nhập viện có bốn mục tiêu quan trọng: ngăn ngừa sự giảm tiếp nồng độ natri huyết thanh, giảm áp lực nội sọ ở bệnh nhân có nguy cơ bị thoát vị não, giảm triệu chứng hạ natri máu, và tránh điều chỉnh quá mức hạ natri máu ở bệnh nhân có nguy cơ hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS). Mặc dù việc điều chỉnh một mức độ hạ natri máu thường được chỉ định ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng, mục tiêu của liệu pháp ban đầu là tăng nồng độ natri huyết thanh từ 4 đến 6 mEq/L trong vòng 24 giờ. Ở bệnh nhân có triệu chứng hạ natri máu cấp tính hoặc bệnh nhân có triệu chứng nặng, mục tiêu này nên đạt được nhanh chóng, trong vòng sáu giờ hoặc ít hơn. Ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính, nặng, tốc độ điều chỉnh tối đa nên là 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên và ‘Tốc độ mục tiêu điều chỉnh’ ở trên.)
●Liệu pháp ban đầu – Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân hạ natri máu (tức là, trong sáu giờ đầu tiên sau khi nhận biết rối loạn) như sau (thuật toán 1 và bảng 1) (Các Đường dẫn liên quan:):
Hạ natri máu cấp tính – Ở bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính và natri huyết thanh <130 mEq/L (xem ‘Hạ natri máu cấp tính: Điều trị ban đầu (sáu giờ đầu tiên)’ ở trên):
Chúng tôi điều trị các bệnh nhân không triệu chứng bằng bolus 50 mL dung dịch muối 3 phần trăm dung dịch muối (tức là, dung dịch muối ưu trương) để ngăn nồng độ natri huyết thanh giảm thêm. Sau đó, chúng tôi theo dõi bệnh nhân về các triệu chứng và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tuy nhiên, chúng tôi không cho những bệnh nhân này dung dịch muối ưu trương nếu tình trạng hạ natri máu đã tự điều chỉnh do lợi tiểu nước. (Xem ‘Không triệu chứng’ ở trên.)
Chúng tôi điều trị cho bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào có thể do tăng áp lực nội sọ (co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng thở, đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, run rẩy, rối loạn dáng đi hoặc vận động, hoặc lú lẫn) bằng bolus 100 mL dung dịch 3 phần trăm nước muối sinh lý, tiếp theo, nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn, với tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều 300 mL) trong vòng 30 phút. Một bảng tóm tắt việc quản lý khẩn cấp tình trạng hạ natri máu cấp tính ở người lớn được cung cấp (bảng 1). (Xem ‘Triệu chứng (ngay cả triệu chứng nhẹ)’ ở trên.)
Hạ natri máu mạn tính – Ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính và natri huyết thanh <130 mEq/L (xem ‘Hạ natri máu mạn tính: Điều trị ban đầu (sáu giờ đầu)’ ở trên và ‘Hạ natri máu từ trung bình đến nặng (natri huyết thanh <130 mEq/L)’ ở trên):
Ở bệnh nhân có triệu chứng nặng của hạ natri máu (ví dụ: co giật, lơ mơ, hôn mê, ngừng hô hấp) hoặc những người có bệnh lý nội sọ đã biết (như chấn thương sọ não gần đây, phẫu thuật nội sọ hoặc xuất huyết gần đây, hoặc khối u nội sọ hoặc tổn thương chiếm chỗ khác), chúng tôi điều trị bằng bolus 100 mL dung dịch nước muối 3 phần trăm nước muối tiếp theo, nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn, bằng tối đa hai liều 100 mL bổ sung (tổng liều là 300 mL). (Xem ‘Triệu chứng nặng hoặc bệnh lý nội sọ đã biết’ ở trên.)
Ở những bệnh nhân không triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn mửa, rối loạn dáng đi, lú lẫn) và có hạ natri máu mức độ trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L), chúng ta thường chỉ thực hiện các biện pháp áp dụng rộng rãi cho tất cả bệnh nhân hạ natri máu (tức là, xác định và ngưng các loại thuốc có thể gây ra hạ natri máu; xác định và, nếu có thể, đảo ngược nguyên nhân gây hạ natri máu; và hạn chế việc nạp thêm nước). (Xem ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu mức độ trung bình (natri huyết thanh 120 đến 129 mEq/L)’ ở trên và ‘Các biện pháp bổ sung ở tất cả bệnh nhân’ ở trên.)
Ở những bệnh nhân không triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn mửa, rối loạn dáng đi, lú lẫn) và bị hạ natri máu nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L), chúng ta thường bắt đầu truyền tĩnh mạch dung dịch saline 3 phần trăm với tốc độ 0.25 mL/kg/giờ. Ngoài ra, đối với những người có nguyên nhân hạ natri máu có thể hồi phục và có khả năng bị lợi tiểu nước trong quá trình điều trị, hoặc những người có nguy cơ cao bị ODS, chúng ta đồng thời bắt đầu dùng desmopressin (dDAVP) để ngăn ngừa việc điều chỉnh quá nhanh. (Xem ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng (natri huyết thanh <120 mEq/L)’ ở trên.)
Điều trị tiếp theo
Tần suất theo dõi – Ở bệnh nhân bị hạ natri máu cấp tính, chúng tôi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và đo lại nồng độ natri huyết thanh hàng giờ để xác định nhu cầu điều trị bổ sung. Tần suất theo dõi có thể giảm khi natri huyết thanh đã tăng từ 4 đến 6 mEq/L. Bệnh nhân được điều trị hạ natri máu mạn tính tại bệnh viện nên được đo natri huyết thanh đủ thường xuyên để đảm bảo tốc độ điều chỉnh thích hợp và cho phép bác sĩ phản ứng nhanh với tình trạng điều chỉnh quá nhanh sắp xảy ra (ví dụ: mỗi bốn giờ). (Xem ‘Theo dõi’ ở trên.)
Ngừng sử dụng nước muối ưu trương nước muối – Nước muối ưu trương nước muối nên được ngưng sử dụng khi đạt mục tiêu điều chỉnh hàng ngày là 4 đến 6 mEq/L. Nếu natri huyết thanh bắt đầu giảm trở lại, nước muối ưu trương có thể được tiếp tục sử dụng khi cần thiết để duy trì mức tăng natri huyết thanh mong muốn trong ngày. (Xem ‘Ngừng sử dụng nước muối ưu trương dùng làm liệu pháp ban đầu’ ở trên.)
Hạn chế dịch và các phương pháp điều trị khác – Hạn chế dịch xuống dưới mức lượng nước tiểu được chỉ định để điều trị hạ natri máu triệu chứng hoặc nặng trong các tình trạng phù nề (như suy tim và xơ gan), hội chứng ADH không thích hợp (SIADH), suy thận nặng và tăng khát nước nguyên phát. Ở bệnh nhân có nước tiểu cô đặc cao (ví dụ: 500 mosmol/kg trở lên), việc hạn chế dịch đơn thuần có thể không đủ để điều chỉnh hạ natri máu. (Xem ‘Hạn chế dịch’ ở trên.)
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ natri máu, các liệu pháp khác có thể bao gồm thuốc lợi tiểu quai, viên muối uống, urea, bổ sung kali, hoặc chất đối kháng thụ thể vasopressin. (Xem “Các liệu pháp khác cho hạ natri máu mạn tính” ở trên.)
Điều trị nguyên nhân gốc rễ – Ngoài các liệu pháp cụ thể nhằm điều chỉnh tình trạng hạ natri máu, liệu pháp cũng nên nhắm vào bệnh lý nền. Việc xác định nguyên nhân gây hạ natri máu được trình bày ở nơi khác (thuật toán 2). (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Halawa I, Andersson T, Tomson T. Hyponatremia and risk of seizures: a retrospective cross-sectional study. Epilepsia 2011; 52:410.
- Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107:656.
- Chow KM, Kwan BC, Szeto CC. Clinical studies of thiazide-induced hyponatremia. J Natl Med Assoc 2004; 96:1305.
- Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4:1522.
- Soupart A, Penninckx R, Stenuit A, et al. Treatment of chronic hyponatremia in rats by intravenous saline: comparison of rate versus magnitude of correction. Kidney Int 1992; 41:1662.
- Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern Med 2000; 132:711.
- Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006; 119:71.e1.
- Gankam Kengne F, Andres C, Sattar L, et al. Mild hyponatremia and risk of fracture in the ambulatory elderly. QJM 2008; 101:583.
- Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006; 355:2099.
- Sterns RH. Treatment of Severe Hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:641.
- Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, et al. Postoperative hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997; 126:20.
- Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol 2009; 29:282.
- Chawla A, Sterns RH, Nigwekar SU, Cappuccio JD. Mortality and serum sodium: do patients die from or with hyponatremia? Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:960.
- Seethapathy H, Zhao S, Ouyang T, et al. Severe Hyponatremia Correction, Mortality, and Central Pontine Myelinolysis. NEJM Evid 2023; 2:EVIDoa2300107.
- Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann Intern Med 1992; 117:891.
- Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. Medicine (Baltimore) 1993; 72:359.
- Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:2486.
- Berl T. Treating hyponatremia: damned if we do and damned if we don't. Kidney Int 1990; 37:1006.
- Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120:S1.
- Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol 2012; 23:1140.
- Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treatment of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19:493.
- Ayus JC, Caputo D, Bazerque F, et al. Treatment of hyponatremic encephalopathy with a 3% sodium chloride protocol: a case series. Am J Kidney Dis 2015; 65:435.
- Rafat C, Schortgen F, Gaudry S, et al. Use of desmopressin acetate in severe hyponatremia in the intensive care unit. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:229.
- Tormey WP, Carney M, Cuesta M, Sreenan S. Reference Change Values for Sodium Are Ignored by the American and European Treatment Guidelines for Hyponatremia. Clin Chem 2015; 61:1430.
- Ayus JC, Moritz ML, Fuentes NA, et al. Correction Rates and Clinical Outcomes in Hospitalized Adults With Severe Hyponatremia: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Intern Med 2025; 185:38.
- Mesghali E, Fitter S, Bahjri K, Moussavi K. Safety of Peripheral Line Administration of 3% Hypertonic Saline and Mannitol in the Emergency Department. J Emerg Med 2019; 56:431.
- Jones GM, Bode L, Riha H, Erdman MJ. Safety of Continuous Peripheral Infusion of 3% Sodium Chloride Solution in Neurocritical Care Patients. Am J Crit Care 2016; 26:37.
- Dillon RC, Merchan C, Altshuler D, Papadopoulos J. Incidence of Adverse Events During Peripheral Administration of Sodium Chloride 3. J Intensive Care Med 2018; 33:48.
- Meng L, Nguyen CM, Patel S, et al. Association between continuous peripheral i.v. infusion of 3% sodium chloride injection and phlebitis in adults. Am J Health Syst Pharm 2018; 75:284.
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014; 170:G1.
- Ayus JC, Arieff A, Moritz ML. Hyponatremia in marathon runners. N Engl J Med 2005; 353:427.
- Hew-Butler T, Ayus JC, Kipps C, et al. Statement of the Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, New Zealand, 2007. Clin J Sport Med 2008; 18:111.
- Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581.
- Sarnaik AP, Meert K, Hackbarth R, Fleischmann L. Management of hyponatremic seizures in children with hypertonic saline: a safe and effective strategy. Crit Care Med 1991; 19:758.
- Worthley LI, Thomas PD. Treatment of hyponatraemic seizures with intravenous 29.2% saline. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292:168.
- Siegel AJ, Verbalis JG, Clement S, et al. Hyponatremia in marathon runners due to inappropriate arginine vasopressin secretion. Am J Med 2007; 120:461.e11.
- Soupart A, Decaux G. Therapeutic recommendations for management of severe hyponatremia: current concepts on pathogenesis and prevention of neurologic complications. Clin Nephrol 1996; 46:149.
- Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Changing concepts in treatment of severe symptomatic hyponatremia. Rapid correction and possible relation to central pontine myelinolysis. Am J Med 1985; 78:897.
- Gross P, Reimann D, Neidel J, et al. The treatment of severe hyponatremia. Kidney Int Suppl 1998; 64:S6.
- Arieff AI, Ayus JC. Endometrial ablation complicated by fatal hyponatremic encephalopathy. JAMA 1993; 270:1230.
- Rondon-Berrios H, Sterns RH. Hypertonic Saline for Hyponatremia: Meeting Goals and Avoiding Harm. Am J Kidney Dis 2022; 79:890.
- Garrahy A, Dineen R, Hannon AM, et al. Continuous Versus Bolus Infusion of Hypertonic Saline in the Treatment of Symptomatic Hyponatremia Caused by SIAD. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104:3595.
- Pelouto A, Refardt JC, Christ-Crain M, et al. Overcorrection and undercorrection with fixed dosing of bolus hypertonic saline for symptomatic hyponatremia. Eur J Endocrinol 2023; 188:322.
- Baek SH, Jo YH, Ahn S, et al. Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2021; 181:81.
- Sood L, Sterns RH, Hix JK, et al. Hypertonic saline and desmopressin: a simple strategy for safe correction of severe hyponatremia. Am J Kidney Dis 2013; 61:571.
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 Suppl 2:i1.
- Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J 2003; 145:459.
- Okuhara Y, Hirotani S, Naito Y, et al. Intravenous salt supplementation with low-dose furosemide for treatment of acute decompensated heart failure. J Card Fail 2014; 20:295.
- Paterna S, Di Pasquale P, Parrinello G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as a bolus, in refractory congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2000; 2:305.
- Furst H, Hallows KR, Post J, et al. The urine/plasma electrolyte ratio: a predictive guide to water restriction. Am J Med Sci 2000; 319:240.
- Kerns E, Patel S, Cohen DM. Hourly oral sodium chloride for the rapid and predictable treatment of hyponatremia. Clin Nephrol 2014; 82:397.
- Sterns RH, Silver SM, Hix JK. Urea for hyponatremia? Kidney Int 2015; 87:268.
- Decaux G, Andres C, Gankam Kengne F, Soupart A. Treatment of euvolemic hyponatremia in the intensive care unit by urea. Crit Care 2010; 14:R184.
- Soupart A, Coffernils M, Couturier B, et al. Efficacy and tolerance of urea compared with vaptans for long-term treatment of patients with SIADH. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:742.
- Annoni F, Fontana V, Brimioulle S, et al. Early Effects of Enteral Urea on Intracranial Pressure in Patients With Acute Brain Injury and Hyponatremia. J Neurosurg Anesthesiol 2016.
- Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, et al. Urea for the Treatment of Hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:1627.
- Kamel KS, Bear RA. Treatment of hyponatremia: a quantitative analysis. Am J Kidney Dis 1993; 21:439.
- LARAGH JH. The effect of potassium chloride on hyponatremia. J Clin Invest 1954; 33:807.
- Fichman MP, Vorherr H, Kleeman CR, Telfer N. Diuretic-induced hyponatremia. Ann Intern Med 1971; 75:853.
- Berl T, Rastegar A. A patient with severe hyponatremia and hypokalemia: osmotic demyelination following potassium repletion. Am J Kidney Dis 2010; 55:742.
- Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986; 81:1033.
- Jovanovich AJ, Berl T. Where vaptans do and do not fit in the treatment of hyponatremia. Kidney Int 2013; 83:563.
- Greenberg A, Verbalis JG. Vasopressin receptor antagonists. Kidney Int 2006; 69:2124.
- Berl T, Quittnat-Pelletier F, Verbalis JG, et al. Oral tolvaptan is safe and effective in chronic hyponatremia. J Am Soc Nephrol 2010; 21:705.
- Higashihara E, Torres VE, Chapman AB, et al. Tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: three years' experience. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2499.
- Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2012; 367:2407.
- Samsca (tolvaptan): Drug Warning – Potential Risk of Liver Injury http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm336669.htm?source=govdelivery (Accessed on January 28, 2013).
- Samsca (Tolvaptan): Drug Safety Communication – FDA Limits Duration and Usage Due To Possible Liver Injury Leading to Organ Transplant or Death. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm350185.htm (Accessed on May 20, 2013).
- Sterns RH. Tolvaptan for the Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone: Is the Dose Too High? Am J Kidney Dis 2018; 71:763.
- Morris JH, Bohm NM, Nemecek BD, et al. Rapidity of Correction of Hyponatremia Due to Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone Following Tolvaptan. Am J Kidney Dis 2018; 71:772.
- Oh MS, Uribarri J, Barrido D, et al. Danger of central pontine myelinolysis in hypotonic dehydration and recommendation for treatment. Am J Med Sci 1989; 298:41.
- Hanna RM, Yang WT, Lopez EA, et al. The utility and accuracy of four equations in predicting sodium levels in dysnatremic patients. Clin Kidney J 2016; 9:530.
- Sterns RH. Formulas for fixing serum sodium: curb your enthusiasm. Clin Kidney J 2016; 9:527.
- Sterns RH, Sterns AM. Predicting Responses to Hypertonic Saline: Edelman's Evidence, Elementary Algebra, and Eponyms. Kidney360 2023; 4:e434.
- Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, et al. Hypertonic saline for hyponatremia: risk of inadvertent overcorrection. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1110.
- Berl T. The Adrogue-Madias formula revisited. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1098.