Nguyên nhân hạ natri máu nhược trương ở người lớn

Độ trương lực huyết thanh được định nghĩa là nồng độ thẩm thấu của các chất tan không dễ dàng qua màng tế bào (osmoles hiệu quả). Các chất tan này chủ yếu là muối natri trong không gian ngoại bào. Do đó, nồng độ natri huyết tương hoặc huyết thanh được sử dụng làm chỉ số thay thế để đánh giá độ trương lực của dịch ngoại bào.

Hạ natri máu thường được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq/L, nhưng định nghĩa này có thể khác nhau ở mức độ nhỏ tại các phòng thí nghiệm lâm sàng khác nhau 1,2. Hầu hết bệnh nhân bị hạ natri máu có tình trạng nhược trương, nhưng có những ngoại lệ (bảng 1). Hạ natri máu không kèm nhược trương có thể xảy ra ở bệnh nhân tăng đường huyết, ở bệnh nhân tích lũy osmoles hiệu quả ngoại sinh, và ở bệnh nhân bị hạ natri máu giả do tăng lipid máu hoặc tăng protein máu nghiêm trọng. Các nguyên nhân gây hạ natri máu không kèm nhược trương được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Nguyên nhân gây hạ natri máu không kèm nhược trương (bao gồm hạ natri máu giả)”.)

Tổng quan về các nguyên nhân gây hạ natri máu nhược trương được trình bày trong chủ đề này. Hầu hết các nguyên nhân riêng lẻ gây hạ natri máu được thảo luận chi tiết riêng (bảng 2), cũng như các vấn đề liên quan đến chẩn đoán và điều trị hạ natri máu (thuật toán 1 và thuật toán 2) 3,4.

Hạ natri máu nhược trương là kết quả của việc nạp (ví dụ: qua đường miệng, tĩnh mạch, hoặc hấp thụ khác) và giữ nước sau đó 3,5-7.

Cơ chế phòng vệ chính chống lại hạ natri máu là khả năng bài tiết lượng lớn nước tiểu với nồng độ natri và kali thấp (tức là nước nghèo điện giải):

Do đó, một lượng nước dư thừa sẽ được bài tiết nhanh chóng ở những người bình thường vì sự giảm độ trương lực huyết thanh do pha loãng sẽ ức chế giải phóng ADH (hình 1), từ đó cho phép bài tiết lượng nước dư thừa dưới dạng nước tiểu loãng.

Thể tích nước tiểu tối đa đạt được ở những người bình thường với chế độ ăn uống thông thường là hơn 10 L/ngày. Các cơ chế pha loãng bình thường của thận có thể tạo ra nước tiểu có độ thẩm thấu thấp ít nhất là 100 mosmol/kg và thường thấp tới 50 mosmol/kg. Một chế độ ăn phương Tây điển hình tạo ra khoảng 900 mosmol chất tan mỗi ngày, bao gồm khoảng một nửa urea (có nguồn gốc từ protein thực phẩm) và một nửa muối natri và kali. Với chế độ ăn như vậy, nước tiểu có độ thẩm thấu 50 mosmol/kg có nồng độ natri cộng kali khoảng 12 mEq/L. Bài tiết 900 mosmol chất tan với nồng độ 50 mosmol/L sẽ tạo ra 18 L nước tiểu nghèo điện giải. Nếu chế độ ăn ít muối, kali và protein hơn, khả năng bài tiết lượng lớn nước tiểu sẽ giảm. Ví dụ, bài tiết 300 mosmol chất tan với nồng độ 50 mosmol/L chỉ tạo ra 6 L nước tiểu nghèo điện giải. Tuy nhiên, điều này vẫn cung cấp một phạm vi bảo vệ khổng lồ chống lại sự phát triển của hạ natri máu vì lượng chất lỏng hàng ngày ở hầu hết những người khỏe mạnh ít hơn 2 đến 2,5 L/ngày.

Trái ngược với phản ứng ở những người bình thường, những bệnh nhân bị hạ natri máu thường bị suy giảm bài tiết nước qua thận, thường là do không thể ức chế tiết ADH 11. Một trường hợp ngoại lệ hiếm gặp xảy ra ở những bệnh nhân bị khát nước nguyên phát, những người có thể bị hạ natri máu vì họ uống một lượng chất lỏng lớn nhanh chóng đến mức làm quá tải khả năng bài tiết của thận mặc dù việc giải phóng ADH đã được ức chế thích hợp. (Xem ‘Khát nước nguyên phát do rối loạn tâm thần’ bên dưới.)

Hạ natri máu xảy ra khi lượng nước nạp vào vượt quá lượng nước bài tiết; nó có thể là do lượng nước nạp lớn, lượng nước bài tiết thấp, hoặc sự kết hợp của các bất thường này (thuật toán 1). Vì bài tiết nước nghèo điện giải là cơ chế phòng vệ bình thường chống lại hạ natri máu, chúng ta phân loại nguyên nhân gây hạ natri máu dựa trên khả năng bài tiết nước tiểu loãng của cơ thể và, nếu khả năng này bị suy giảm, lý do gây suy giảm (bảng 2).

Các hệ thống phân loại khác chia hạ natri máu thành hạ natri máu do giảm thể tích, tăng thể tích và thể tích bình thường. Tuy nhiên, việc xác định tình trạng thể tích của bệnh nhân thường khó khăn (đặc biệt là phân biệt giữa giảm thể tích và thể tích bình thường). Ngoài ra, việc phân loại hạ natri máu theo tình trạng thể tích hữu ích nhất trong việc xác định lý do không ức chế tiết hormone chống bài niệu (ADH). (Xem bên dưới ‘Suy giảm pha loãng nước tiểu do tiết ADH không được ức chế’.)

Người ta cho rằng một khiếm khuyết trung tâm trong điều hòa khát nước đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của tình trạng khát nước nguyên phát 15,19. Trong một số trường hợp, ví dụ, ngưỡng thẩm thấu cho khát nước giảm thấp hơn ngưỡng giải phóng ADH 20. Trái ngược với các đối tượng bình thường, nơi ngưỡng khát nước xấp xỉ bằng hoặc cao hơn một vài mosmol/kg so với ngưỡng ADH 21, những bệnh nhân này sẽ tiếp tục uống cho đến khi áp suất thẩm thấu huyết tương thấp hơn mức ngưỡng. Tuy nhiên, điều này có thể khó đạt được, vì việc tiết ADH sẽ bị ức chế bởi sự giảm áp suất thẩm thấu huyết tương, dẫn đến đào thải nhanh lượng nước dư thừa và tiếp tục kích thích khát. Cơ chế chịu trách nhiệm cho việc điều hòa khát nước bất thường ở bệnh nhân khát nước nguyên phát vẫn chưa rõ.

Các đối tượng bình thường có thể đào thải hơn 400 đến 600 mL nước tiểu mỗi giờ, một phản ứng được trung gian bởi việc ức chế tiết ADH và sự hình thành nước tiểu loãng với áp suất thẩm thấu tối thiểu từ 40 đến 100 mosmol/kg. Nếu điều hòa ADH và chức năng thận còn nguyên vẹn, khát nước nguyên phát sẽ không dẫn đến rối loạn đáng kể về nồng độ natri huyết tương nếu không có sự tăng lượng nước uống lớn. Do đó, nồng độ natri huyết thanh thường bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ trong khát nước nguyên phát vì lượng nước dư thừa được đào thải dễ dàng 13. Những bệnh nhân này có thể không có triệu chứng hoặc có các khiếu nại về khát nước và tiểu nhiều. (Xem “Đánh giá bệnh nhân tiểu nhiều”.)

Lượng nước uống đôi khi có thể vượt quá 400 đến 600 mL mỗi giờ, đặc biệt ở bệnh nhân nội trú bị rối loạn tâm thần nặng 17 và có thể gây hạ natri máu tử vong ngay cả khi nước tiểu loãng tối đa với áp suất thẩm thấu dưới 100 mosmol/kg 22,23. Hạ natri máu có triệu chứng cũng có thể được gây ra bằng một lượng nước lớn cấp tính từ 3 đến 4 lít. Điều này đôi khi được thấy ở bệnh nhân lo lắng chuẩn bị cho một cuộc kiểm tra X-quang hoặc những người cố gắng làm loãng nước tiểu để tránh xét nghiệm nước tiểu dương tính 24.

Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị khát nước và bị hạ natri máu có áp suất thẩm thấu nước tiểu cao hơn so với những bệnh nhân khát nước nhưng vẫn duy trì natri máu bình thường, cho thấy sự tăng đồng thời trong giải phóng và/hoặc đáp ứng ADH 12,19,25,26. Một số bất thường khác nhau trong điều hòa ADH đã được xác định ở bệnh nhân tâm thần, mỗi loại có thể làm suy giảm đào thải nước. Các nghiên cứu trên bệnh nhân đã trải qua ít nhất một đợt hạ natri máu đã tiết lộ các khiếm khuyết sau 19:

Tác dụng ròng là một số bệnh nhân bị hạ natri máu nhẹ với khát nước nguyên phát không làm loãng nước tiểu tối đa, như dự kiến nếu ADH bị ức chế bởi tình trạng giảm áp suất thẩm thấu 19. Khả năng phát triển hạ natri máu sẽ tăng thêm bởi sự hiện diện của nguyên nhân gây tăng giải phóng ADH, chẳng hạn như buồn nôn, căng thẳng hoặc liệu pháp lợi tiểu đồng thời 24,30.

Khát nước nguyên phát cũng có thể xảy ra với các tổn thương vùng dưới đồi ảnh hưởng đến trung tâm khát nước, như có thể thấy với các bệnh xâm nhập như bệnh sarcoidosis 31. Giảm lượng chất tan trong chế độ ăn uống có thể góp phần gây hạ natri máu bằng cách hạn chế đào thải nước ngay cả khi việc tiết ADH được ức chế thích hợp. (Xem ‘Giảm lượng chất tan trong chế độ ăn uống’ bên dưới.)

Giống như bất kỳ bệnh nhân nào bị khát nước và tiểu nhiều, khả năng thiếu hụt hoặc kháng arginine vasopressin (trước đây gọi là đái tháo nhạt) nên được xem xét ở bệnh nhân mắc bệnh tâm thần có các triệu chứng này mà không có hạ natri máu. Nếu việc tuân thủ là khả thi, chúng tôi khuyến nghị xét nghiệm hạn chế nước để phân biệt giữa khát nước nguyên phát và rối loạn arginine vasopressin. Ngoài ra, (nếu có các xét nghiệm đáng tin cậy) có thể sử dụng đáp ứng của copeptin huyết tương (một dấu ấn thay thế cho arginine vasopressin) với kích thích bằng nước muối hoặc arginine có áp suất thẩm thấu cao. (Xem “Đánh giá bệnh nhân tiểu nhiều”.)

Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu cũng quan trọng ở bệnh nhân khát nước bị hạ natri máu. Khát nước nguyên phát thuần túy nên đi kèm với việc ức chế thích hợp việc giải phóng ADH và áp suất thẩm thấu nước tiểu dưới 100 mosmol/kg. Áp suất thẩm thấu nước tiểu cao hơn, thường có mặt, cho thấy ít nhất là vai trò đóng góp của việc tăng giải phóng hoặc đáp ứng ADH 12,19,26. (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)

Không có liệu pháp đặc hiệu nào được chứng minh cho khát nước nguyên phát có hoặc không có hạ natri máu ở bệnh nhân tâm thần. Cấp tính, việc hạn chế lượng nước uống sẽ nhanh chóng làm tăng nồng độ natri huyết tương vì lượng nước dư thừa được đào thải dễ dàng trong nước tiểu loãng. Nguy cơ gây mất myelin thẩm thấu trong bối cảnh này là chưa rõ 32,33.

Về lâu dài, việc hạn chế sử dụng các loại thuốc gây khô miệng, hạn chế lượng chất lỏng và cân đo thường xuyên (để phát hiện giữ nước) đều có thể hữu ích. Một số bác sĩ lâm sàng đã thử dẫn xuất tetracycline demeclocycline, chất này gây kháng ADH có thể đảo ngược; tuy nhiên, tác nhân này chưa được chứng minh là hiệu quả nói chung 34. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và osmostat được thiết lập lại”.)

Ngược lại, bia chứa rất ít hoặc không có natri, kali hoặc protein để tạo ra chất tan cho việc bài tiết. Ngoài ra, lượng cồn và carbohydrate từ bia sẽ ức chế quá trình phân giải protein nội sinh và do đó là bài tiết ure. Kết quả là, lượng bài tiết chất tan hàng ngày có thể giảm xuống dưới 250 mosmol và, ngay cả khi pha loãng nước tiểu tối đa, điều này có thể làm giảm lượng bài tiết nước tự do hàng ngày xuống dưới 4 L/ngày (ví dụ: 240 mosmol/ngày ÷ 60 mosmol/kg = 4 L). Trong những điều kiện này, hạ natri máu sẽ xảy ra nếu hấp thụ hơn 4 L/ngày nước (như trường hợp uống 12 lon bia cỡ trung bình).

Ngoài ra, nhiều bệnh nhân như vậy còn bị buồn nôn hoặc giảm thể tích tuần hoàn; điều này có thể kích thích ADH tạm thời, từ đó làm suy giảm khả năng pha loãng nước tiểu và làm tăng nguy cơ hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu.

Ngược lại, trong suy giảm chức năng thận nặng (ví dụ: GFR <15 mL/min, như ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối hoặc tổn thương thận cấp tính nặng), độ thẩm thấu nước tiểu tối thiểu tăng cao tới 200 đến 250 mosmol/kg mặc dù đã ức chế thích hợp hormone chống bài niệu (ADH) 39. Sự tăng bắt buộc trong bài tiết chất tan trên mỗi nephron hoạt động được cho là nguyên nhân gây ra việc không thể pha loãng tối đa nước tiểu.

Sự suy giảm bài tiết nước tự do trong suy giảm chức năng thận nặng có thể dẫn đến giữ nước đã ăn vào và phát triển tình trạng hạ natri máu. Mặc dù việc giữ nước cũng sẽ làm giảm độ thẩm thấu huyết thanh, điều này sẽ được bù đắp ít nhất một phần bởi sự tăng nồng độ urê máu (BUN). Kết quả là, độ thẩm thấu huyết thanh đo được có thể bình thường hoặc thậm chí tăng lên mặc dù bị hạ natri máu. Tuy nhiên, vì urê là một chất thẩm thấu không hiệu quả, nên độ trương lực của dịch ngoại bào bị giảm. Độ trương lực ở những bệnh nhân này có thể được ước tính bằng cách trừ đóng góp thẩm thấu của urê khỏi độ thẩm thấu huyết thanh đo được (Sosm):

Hạ natri máu do thiazide thường phát triển sớm sau khi bắt đầu liệu pháp thiazide (trong vòng một đến hai tuần đầu) và có thể tái phát sau khi thử lại thuốc lợi tiểu. Thỉnh thoảng, hạ natri máu có thể xảy ra nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi bắt đầu liệu pháp thiazide, thường là trong quá trình bệnh tật kèm theo có thể dẫn đến tiết ADH không phù hợp. (Xem ‘Hội chứng tiết ADH không phù hợp (hạ natri máu thể khó tiêu dung)’ bên dưới.)

Phụ nữ lớn tuổi với cân nặng thấp dễ bị hạ natri máu do thiazide nhất, và tình trạng này có thể trở nên trầm trọng hơn ở những bệnh nhân này do lượng dịch nạp lớn và lượng chất tan trong chế độ ăn uống thấp. (Xem ‘Lượng chất tan trong chế độ ăn uống thấp’ ở trên.)

Bệnh nhân bị hạ natri máu do thiazide thường có thể tích tuần hoàn bình thường về mặt lâm sàng, thể hiện nhiều đặc điểm được tìm thấy ở bệnh nhân tiết ADH không phù hợp. (Xem “Hạ natri máu do lợi tiểu”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Sinh lý bệnh của hạ natri máu do thiazide được trình bày ở nơi khác. (Xem “Hạ natri máu do lợi tiểu”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Hạ natri máu hiếm khi do lợi tiểu quai vì việc ức chế vận chuyển natri clorua ở quai Henle làm suy giảm việc tạo gradient dòng ngược và do đó hạn chế khả năng của ADH thúc đẩy giữ nước. Khi hạ natri máu xảy ra trong quá trình sử dụng lợi tiểu quai, nó thường xảy ra ở bệnh nhân suy tim hoặc xơ gan, những tình trạng tự thân có thể gây hạ natri máu, hoặc do lợi tiểu quá mức, dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn. (Xem ‘Giảm thể tích máu động mạch hiệu quả’ bên dưới.)

Việc giải phóng ADH là phản ứng bình thường đối với tuần hoàn không đầy đủ, còn được gọi là “giảm thể tích máu động mạch hiệu quả”. Hạ natri máu do tiết ADH không ức chế có thể được tìm thấy ở bệnh nhân giảm thể tích dịch lâm sàng (hạ natri máu giảm thể tích) và ở bệnh nhân suy tim hoặc xơ gan, những người thường có giảm thể tích máu động mạch hiệu quả. Những bệnh nhân này thường cũng bị phù nề (hạ natri máu tăng thể tích). Hạ natri máu giảm thể tích và tăng thể tích liên quan đến giảm thể tích máu động mạch hiệu quả, giảm khả năng bài tiết natri và nồng độ natri nước tiểu thường thấp (trừ khi mất natri qua thận là nguyên nhân gây giảm thể tích).

Bệnh nhân bị hạ natri máu do ADH mà không giảm thể tích dịch cũng không phù nề (hạ natri máu thể tích bình thường) được cho là mắc SIADH. Bệnh nhân bị hạ natri máu thể tích bình thường do SIADH có khả năng bài tiết natri bình thường, và nồng độ natri nước tiểu thường cao (phản ánh lượng natri từ chế độ ăn uống và tiêm truyền).

Giảm đáng kể tưới máu mô là một kích thích mạnh mẽ đối với việc tiết ADH (hình 2), bất kể nguyên nhân là do giảm thể tích thực sự, cung lượng tim thấp hay giãn mạch động mạch. Phản ứng này được trung gian bởi các thụ thể áp lực ở xoang động mạch cảnh, các thụ thể này cảm nhận sự giảm áp lực hoặc sự căng giãn. Kích thích do giảm thể tích máu động mạch hiệu quả đủ mạnh để vượt qua tác dụng ức chế của tình trạng nhược trương đối với việc tiết ADH. Do đó, tình trạng giữ nước và hạ natri máu có thể phát triển ở bệnh nhân mắc bất kỳ rối loạn nào gây giảm thể tích máu động mạch hiệu quả.

Người ta đã gợi ý rằng một số bệnh nhân mắc rối loạn thần kinh bị hạ natri máu do giảm thể tích gây ra bởi việc mất muối, kết quả từ các peptide natriuretic được giải phóng từ não bị tổn thương. Vì thường không chắc chắn liệu các trường hợp được cho là “mất muối não” có thực sự do giảm thể tích hay không, thực thể này được thảo luận như một loại hạ natri máu riêng biệt. (Xem ‘Mất muối não’ bên dưới.)

Nếu mất đủ dịch, sự kích hoạt các thụ thể áp lực ở xoang động mạch cảnh sẽ kích thích giải phóng ADH, do đó làm suy giảm sự pha loãng qua nước tiểu. Nếu đồng thời xảy ra tình trạng thiếu kali, nó sẽ góp phần làm giảm nồng độ natri huyết thanh. (Xem ‘Các yếu tố quyết định nồng độ natri huyết thanh’ bên dưới.)

Ngược lại, hạ natri máu là một phát hiện không phổ biến ở bệnh nhân hội chứng thận hư trừ khi GFR giảm nghiêm trọng. Bệnh nhân thận hư thường có tưới máu mô tương đối bình thường và thể tích máu động mạch hiệu quả và do đó không có kích thích lâm sàng quan trọng để tiết ADH. (Xem “Sinh lý bệnh và điều trị phù nề ở người lớn mắc hội chứng thận hư”, phần ‘Hormone điều hòa thể tích’.)

Nhiều loại thuốc khác cũng có liên quan đến SIADH. Chúng bao gồm vincristine, vinblastine, vinorelbine, cisplatin, thiothixene, thioridazine, haloperidol, amitriptyline, chất ức chế monoamine oxidase, melphalan, ifosfamide, methotrexate, thuốc phiện, thuốc chống viêm không steroid, interferon alpha, interferon gamma, natri valproate, bromocriptine, lorcainide, amiodarone, ciprofloxacin, và imatinib liều cao.

Phenethylamines tổng hợp là các chất hoạt tính tâm lý bị lạm dụng rộng rãi, bao gồm cathinones tổng hợp (ví dụ: “muối tắm”) và amphetamines, chẳng hạn như methamphetamine và 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, ecstasy). Các tác nhân này dẫn đến hạ natri máu qua trung gian serotonin, gây ra bởi cả việc tiết ADH không phù hợp và lượng nước nạp quá mức 50-61 (xem ‘Khát nước nguyên phát do rối loạn tâm thần’ ở trên). Hạ natri máu do ecstasy và các phenethylamines khác có thể nghiêm trọng, khởi phát nhanh và thường gây tử vong, đặc biệt ở phụ nữ.

Một số loại thuốc có liên quan đến hạ natri máu bằng một cơ chế chưa rõ. Dữ liệu từ một sổ đăng ký dân số quốc gia ở Thụy Điển cho thấy rằng các thuốc chẹn kênh canxi mới được bắt đầu (≤90 ngày) có liên quan đến việc tăng gấp bốn lần nguy cơ nhập viện với chẩn đoán chính là hạ natri máu 62.

Việc truyền một lượng lớn dịch tĩnh mạch sau phẫu thuật là nguyên nhân gây ra tình trạng này. Điều này đặc biệt đúng nếu có chỉ định dịch nhược trương, nhưng dịch đẳng trương quá mức sau phẫu thuật cũng có thể làm giảm nồng độ natri huyết thanh, bởi vì nồng độ ADH cao làm cô đặc nước tiểu, cho phép natri được truyền đi qua một thể tích nước tiểu nhỏ hơn thể tích truyền; kết quả là giữ nước không điện giải ròng. Hiện tượng này được gọi là “khử muối” dịch tĩnh mạch.

Tình trạng SIADH nặng hơn do khử muối đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân SIADH sau phẫu thuật vì những bệnh nhân này thường được truyền một lượng lớn dịch tĩnh mạch. Nó cũng có thể xảy ra trong các nguyên nhân SIADH khác khi có nỗ lực điều chỉnh hạ natri máu bằng nước muối đẳng trương.

Hạ natri máu là biến chứng muộn phổ biến của phẫu thuật tuyến yên qua lỗ sàng 65. (Xem “Thiếu arginine vasopressin (đái tháo đường không trung ương): Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá sau chẩn đoán”.)

Tuy nhiên, vì suy giáp và hạ natri máu đều là những rối loạn tương đối phổ biến ở bệnh nhân nội trú, nên sự cùng tồn tại này không nhất thiết là do nguyên nhân nhân quả. Cần tìm kiếm các lời giải thích khác cho hạ natri máu trừ khi suy giáp là nặng. Ở bệnh nhân bị phù mi xơ nặng, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến việc giải phóng ADH qua các thụ thể áp lực xoang động mạch cảnh, và giảm GFR cũng có thể là nguyên nhân góp phần gây hạ natri máu 69,70,73. Tuy nhiên, một số bệnh nhân đáp ứng tiêu chí SIADH vì nồng độ natri nước tiểu không thấp, như dự kiến nếu nguyên nhân là do giảm cung lượng tim hoặc suy giảm chức năng thận 74.

Một số người đã đặt câu hỏi liệu suy giáp có xứng đáng được liệt kê truyền thống là nguyên nhân gây hạ natri máu có ý nghĩa lâm sàng hay không 75. Mặc dù nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) cao hơn có tương quan với nồng độ natri huyết thanh thấp hơn, nhưng mức độ liên quan này là không đáng kể về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, hạ natri máu nặng có triệu chứng đã được báo cáo ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp di căn sau khi ngừng thay thế hormone tuyến giáp để tăng cường tác dụng của iốt phóng xạ 76.

Thiếu cortisol nên được đánh giá ở tất cả bệnh nhân bị SIADH có nguyên nhân chưa rõ.

Rối loạn di truyền này ban đầu được mô tả ở trẻ sơ sinh nam nhưng sau đó đã được xác định ở người lớn, bao gồm cả phụ nữ dị hợp tử. Một số bệnh nhân bị ảnh hưởng có tình trạng hạ natri máu rõ rệt, và một số khác có nồng độ natri huyết thanh bình thường, trừ khi đối mặt với lượng nước lớn. Bệnh nhân có đột biến được mô tả đầu tiên không đáp ứng với các chất đối kháng vasopressin, trong khi một biến thể thứ hai dẫn đến thụ thể vasopressin có thể bị ức chế bởi các tác nhân này.

Tình trạng hạ natri máu có thể đột ngột trở nên nặng hơn vào cuối cuộc đua do hấp thụ nước đã uống bị chậm trễ từ đường tiêu hóa.

Việc tính toán lượng bài tiết axit uric phân số (FEUA) trước và sau khi điều chỉnh hạ natri máu đã được đề xuất là một cách để phân biệt SIADH với tổn hao muối não 87. Theo lý thuyết này, trước khi điều chỉnh hạ natri máu, FEUA >11 phần trăm ở cả SIADH và tổn hao muối. Ngược lại, sau khi điều chỉnh hạ natri máu, FEUA vẫn >11 phần trăm được cho là chỉ ra tổn hao muối, gây ra do tái hấp thu natri ống gần bị suy giảm, trong khi FEUA <11 phần trăm xác định bệnh nhân mắc SIADH. Tuy nhiên, các phép đo FEUA nối tiếp chưa được xác nhận bằng một tiêu chuẩn vàng nhất quán, nghiêm ngặt và thuyết phục để xác định tổn hao muối 88-90. Vì lý do này, giá trị chẩn đoán của các phép đo này chưa được chứng minh.

Sinh lý bệnh, biểu hiện và điều trị của tổn hao muối não được thảo luận riêng. (Xem “Tổn hao muối não”.)

Việc hiểu các yếu tố xác định nồng độ natri huyết thanh là cần thiết để đánh giá cách chúng thúc đẩy sự phát triển của tình trạng hạ natri máu và thành phần dung dịch truyền tĩnh mạch phải như thế nào để điều chỉnh tình trạng hạ natri máu.

Trong phần thảo luận sau, thuật ngữ “độ âm điện” (còn gọi là áp suất thẩm thấu huyết tương hiệu quả) đề cập đến hoạt tính thẩm thấu của các chất tan không dễ dàng đi qua màng tế bào và do đó xác định sự phân bố nước xuyên tế bào.

Các dịch ngoại bào và nội bào ở trạng thái cân bằng thẩm thấu vì nước di chuyển tự do qua hầu hết các màng tế bào. Kết quả là, độ âm điện huyết tương bằng áp suất thẩm thấu nội bào hiệu quả và bằng áp suất thẩm thấu hiệu quả của tổng lượng nước cơ thể (TBW). Các mối quan hệ này có thể được tóm tắt bằng phương trình sau:

1. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA 2022; 328:280.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 Suppl 2:i1.
3. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.699.
4. Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99:505.
5. Danziger J, Zeidel ML. Osmotic homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10:852.
6. Sterns RH. Disorders of plasma sodium–causes, consequences, and correction. N Engl J Med 2015; 372:55.
7. Fenske WK, Christ-Crain M, Hörning A, et al. A copeptin-based classification of the osmoregulatory defects in the syndrome of inappropriate antidiuresis. J Am Soc Nephrol 2014; 25:2376.
8. Baylis PH, Thompson CJ. Osmoregulation of vasopressin secretion and thirst in health and disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 29:549.
9. Bankir L, Bichet DG, Morgenthaler NG. Vasopressin: physiology, assessment and osmosensation. J Intern Med 2017; 282:284.
10. Nielsen S, Agre P. The aquaporin family of water channels in kidney. Kidney Int 1995; 48:1057.
11. Fenske W, Störk S, Blechschmidt A, et al. Copeptin in the differential diagnosis of hyponatremia. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:123.
12. Hariprasad MK, Eisinger RP, Nadler IM, et al. Hyponatremia in psychogenic polydipsia. Arch Intern Med 1980; 140:1639.
13. BARLOW ED, DE WARDENER HE. Compulsive water drinking. Q J Med 1959; 28:235.
14. Rao KJ, Miller M, Moses A. Water intoxication and thioridazine (Mellaril). Ann Intern Med 1975; 82:61.
15. Illowsky BP, Kirch DG. Polydipsia and hyponatremia in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1988; 145:675.
16. de Leon J. Polydipsia–a study in a long-term psychiatric unit. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 253:37.
17. Kawai N, Baba A, Suzuki T, Shiraishi H. Roles of arginine vasopressin and atrial natriuretic peptide in polydipsia-hyponatremia of schizophrenic patients. Psychiatry Res 2001; 101:39.
18. Jose CJ, Perez-Cruet J. Incidence and morbidity of self-induced water intoxication in state mental hospital patients. Am J Psychiatry 1979; 136:221.
19. Goldman MB, Luchins DJ, Robertson GL. Mechanisms of altered water metabolism in psychotic patients with polydipsia and hyponatremia. N Engl J Med 1988; 318:397.
20. Thompson CJ, Edwards CR, Baylis PH. Osmotic and non-osmotic regulation of thirst and vasopressin secretion in patients with compulsive water drinking. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35:221.
21. Thompson CJ, Selby P, Baylis PH. Reproducibility of osmotic and nonosmotic tests of vasopressin secretion in men. Am J Physiol 1991; 260:R533.
22. LANGGARD H, SMITH WO. Self-induced water intoxication without predisposing illness. N Engl J Med 1962; 266:378.
23. Gillum DM, Linas SL. Water intoxication in a psychotic patient with normal renal water excretion. Am J Med 1984; 77:773.
24. Klonoff DC, Jurow AH. Acute water intoxication as a complication of urine drug testing in the workplace. JAMA 1991; 265:84.
25. Dubovsky SL, Grabon S, Berl T, Schrier RW. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone with exacerbated psychosis. Ann Intern Med 1973; 79:551.
26. Goldman MB, Robertson GL, Luchins DJ, Hedeker D. The influence of polydipsia on water excretion in hyponatremic, polydipsic, schizophrenic patients. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:1465.
27. Goldman MB, Robertson GL, Luchins DJ, et al. Psychotic exacerbations and enhanced vasopressin secretion in schizophrenic patients with hyponatremia and polydipsia. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:443.
28. Flegel KM, Cole CH. Inappropriate antidiuresis during carbamazepine treatment. Ann Intern Med 1977; 87:722.
29. Cohen BJ, Mahelsky M, Adler L. More cases of SIADH with fluoxetine. Am J Psychiatry 1990; 147:948.
30. Levine S, McManus BM, Blackbourne BD, Roberts WC. Fatal water intoxication, schizophrenia, and diuretic therapy for systemic hypertension. Am J Med 1987; 82:153.
31. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HE. Disordered control of thirst in hypothalamic-pituitary sarcoidosis. N Engl J Med 1980; 303:1078.
32. Cheng JC, Zikos D, Skopicki HA, et al. Long-term neurologic outcome in psychogenic water drinkers with severe symptomatic hyponatremia: the effect of rapid correction. Am J Med 1990; 88:561.
33. Tanneau RS, Henry A, Rouhart F, et al. High incidence of neurologic complications following rapid correction of severe hyponatremia in polydipsic patients. J Clin Psychiatry 1994; 55:349.
34. Alexander RC, Karp BI, Thompson S, et al. A double blind, placebo-controlled trial of demeclocycline treatment of polydipsia-hyponatremia in chronically psychotic patients. Biol Psychiatry 1991; 30:417.
35. Hilden T, Svendsen TL. Electrolyte disturbances in beer drinkers. A specific "hypo-osmolality syndrome". Lancet 1975; 2:245.
36. Thaler SM, Teitelbaum I, Berl T. "Beer potomania" in non-beer drinkers: effect of low dietary solute intake. Am J Kidney Dis 1998; 31:1028.
37. Fox BD. Crash diet potomania. Lancet 2002; 359:942.
38. KLEEMAN CR, ADAMS DA, MAXWELL MH. An evaluation of maximal water diuresis in chronic renal disease. I. Normal solute intake. J Lab Clin Med 1961; 58:169.
39. Tannen RL, Regal EM, Dunn MJ, Schrier RW. Vasopressin-resistant hyposthenuria in advanced chronic renal disease. N Engl J Med 1969; 280:1135.
40. Ware JS, Wain LV, Channavajjhala SK, et al. Phenotypic and pharmacogenetic evaluation of patients with thiazide-induced hyponatremia. J Clin Invest 2017; 127:3367.
41. Filippone EJ, Ruzieh M, Foy A. Thiazide-Associated Hyponatremia: Clinical Manifestations and Pathophysiology. Am J Kidney Dis 2020; 75:256.
42. Schrier RW. An odyssey into the milieu intérieur: pondering the enigmas. J Am Soc Nephrol 1992; 2:1549.
43. Johnson BE, Chute JP, Rushin J, et al. A prospective study of patients with lung cancer and hyponatremia of malignancy. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1669.
44. Sørensen JB, Andersen MK, Hansen HH. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in malignant disease. J Intern Med 1995; 238:97.
45. Chute JP, Taylor E, Williams J, et al. A metabolic study of patients with lung cancer and hyponatremia of malignancy. Clin Cancer Res 2006; 12:888.
46. Johnson BE, Damodaran A, Rushin J, et al. Ectopic production and processing of atrial natriuretic peptide in a small cell lung carcinoma cell line and tumor from a patient with hyponatremia. Cancer 1997; 79:35.
47. Liamis G, Milionis H, Elisaf M. A review of drug-induced hyponatremia. Am J Kidney Dis 2008; 52:144.
48. Ramos-Levi AM, Duran Rodriguez-Hervada A, Mendez-Bailon M, Marco-Martinez J. Drug-induced hyponatremia: an updated review. Minerva Endocrinol 2014; 39:1.
49. Liamis G, Megapanou E, Elisaf M, Milionis M. Hyponatremia-Inducing Drugs. In: Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. Focus on Hyponatremia, Peri A, Thompson CJ, Verbalis JG (Eds), Karger, Basel 2019. Vol 52, p.167.
50. Holden R, Jackson MA. Near-fatal hyponatraemic coma due to vasopressin over-secretion after "ecstasy" (3,4-MDMA). Lancet 1996; 347:1052.
51. Cherney DZ, Davids MR, Halperin ML. Acute hyponatraemia and 'ecstasy': insights from a quantitative and integrative analysis. QJM 2002; 95:475.
52. Budisavljevic MN, Stewart L, Sahn SA, Ploth DW. Hyponatremia associated with 3,4-methylenedioxymethylamphetamine ("Ecstasy") abuse. Am J Med Sci 2003; 326:89.
53. Henry JA, Fallon JK, Kicman AT, et al. Low-dose MDMA ("ecstasy") induces vasopressin secretion. Lancet 1998; 351:1784.
54. Hartung TK, Schofield E, Short AI, et al. Hyponatraemic states following 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, 'ecstasy') ingestion. QJM 2002; 95:431.
55. Wolff K, Tsapakis EM, Winstock AR, et al. Vasopressin and oxytocin secretion in response to the consumption of ecstasy in a clubbing population. J Psychopharmacol 2006; 20:400.
56. Farah R, Farah R. Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine)-induced inappropriate antidiuretic hormone secretion. Pediatr Emerg Care 2008; 24:615.
57. Rogers G, Elston J, Garside R, et al. The harmful health effects of recreational ecstasy: a systematic review of observational evidence. Health Technol Assess 2009; 13:iii.
58. Rosenson J, Smollin C, Sporer KA, et al. Patterns of ecstasy-associated hyponatremia in California. Ann Emerg Med 2007; 49:164.
59. Holmes SB, Banerjee AK, Alexander WD. Hyponatraemia and seizures after ecstasy use. Postgrad Med J 1999; 75:32.
60. Campbell GA, Rosner MH. The agony of ecstasy: MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine) and the kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1852.
61. Faria AC, Carmo H, Carvalho F, et al. Drinking to death: Hyponatraemia induced by synthetic phenethylamines. Drug Alcohol Depend 2020; 212:108045.
62. Falhammar H, Skov J, Calissendorff J, et al. Associations Between Antihypertensive Medications and Severe Hyponatremia: A Swedish Population-Based Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105.
63. Gowrishankar M, Lin SH, Mallie JP, et al. Acute hyponatremia in the perioperative period: insights into its pathophysiology and recommendations for management. Clin Nephrol 1998; 50:352.
64. Aronson D, Dragu RE, Nakhoul F, et al. Hyponatremia as a complication of cardiac catheterization: a prospective study. Am J Kidney Dis 2002; 40:940.
65. Olson BR, Rubino D, Gumowski J, Oldfield EH. Isolated hyponatremia after transsphenoidal pituitary surgery. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:85.
66. Nair V, Niederman MS, Masani N, Fishbane S. Hyponatremia in community-acquired pneumonia. Am J Nephrol 2007; 27:184.
67. Farber MO, Roberts LR, Weinberger MH, et al. Abnormalities of sodium and H2O handling in chronic obstructive lung disease. Arch Intern Med 1982; 142:1326.
68. Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1820.
69. Derubertis FR Jr, Michelis MF, Bloom ME, et al. Impaired water excretion in myxedema. Am J Med 1971; 51:41.
70. Hanna FW, Scanlon MF. Hyponatraemia, hypothyroidism, and role of arginine-vasopressin. Lancet 1997; 350:755.
71. Schrier RW, Bichet DG. Osmotic and nonosmotic control of vasopressin release and the pathogenesis of impaired water excretion in adrenal, thyroid, and edematous disorders. J Lab Clin Med 1981; 98:1.
72. Skowsky WR, Kikuchi TA. The role of vasopressin in the impaired water excretion of myxedema. Am J Med 1978; 64:613.
73. Kreisman SH, Hennessey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine levels in severe hypothyroidism. Arch Intern Med 1999; 159:79.
74. Archambeaud-Mouveroux F, Dejax C, Jadaud JM, et al. [Myxedema coma with hypervasopressinism. 2 cases]. Ann Med Interne (Paris) 1987; 138:114.
75. Kilpatrick ES. Disorders of sodium balance: hypothyroidism and hyponatraemia: an old wives' tale? BMJ 2006; 332:854.
76. Shakir MK, Krook LS, Schraml FV, et al. Symptomatic hyponatremia in association with a low-iodine diet and levothyroxine withdrawal prior to I131 in patients with metastatic thyroid carcinoma. Thyroid 2008; 18:787.
77. Diederich S, Franzen NF, Bähr V, Oelkers W. Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases. Eur J Endocrinol 2003; 148:609.
78. Dunn AL, Powers JR, Ribeiro MJ, et al. Adverse events during use of intranasal desmopressin acetate for haemophilia A and von Willebrand disease: a case report and review of 40 patients. Haemophilia 2000; 6:11.
79. Li C, Wang W, Summer SN, et al. Molecular mechanisms of antidiuretic effect of oxytocin. J Am Soc Nephrol 2008; 19:225.
80. Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, et al. Frequency of hyponatremia and nonosmolar vasopressin release in the acquired immunodeficiency syndrome. JAMA 1990; 263:973.
81. Atila C, Monnerat S, Bingisser R, et al. Inverse relationship between IL-6 and sodium levels in patients with COVID-19 and other respiratory tract infections: data from the COVIVA study. Endocr Connect 2022; 11.
82. Biagetti B, Sánchez-Montalvá A, Puig-Perez A, et al. Hyponatremia after COVID-19 is frequent in the first year and increases re-admissions. Sci Rep 2024; 14:595.
83. Sterns RH. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion of unknown origin. Am J Kidney Dis 1999; 33:161.
84. Powlson AS, Challis BG, Halsall DJ, et al. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis secondary to an activating mutation in the arginine vasopressin receptor AVPR2. Clin Endocrinol (Oxf) 2016; 85:306.
85. Davison JM, Shiells EA, Philips PR, Lindheimer MD. Influence of humoral and volume factors on altered osmoregulation of normal human pregnancy. Am J Physiol 1990; 258:F900.
86. Sterns RH, Silver SM. Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? J Am Soc Nephrol 2008; 19:194.
87. Maesaka JK, Imbriano LJ, Miyawaki N. Evolution and evolving resolution of controversy over existence and prevalence of cerebral/renal salt wasting. Curr Opin Nephrol Hypertens 2020; 29:213.
88. Sterns RH, Rondon-Berrios H. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: CON. Kidney360 2023; 4:e441.
89. Palmer BF, Clegg DJ. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: COMMENTARY. Kidney360 2023; 4:e445.
90. Maesaka JK, Imbriano LJ. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: PRO. Kidney360 2023; 4:e437.
91. EDELMAN IS, LEIBMAN J, O'MEARA MP, BIRKENFELD LW. Interrelations between serum sodium concentration, serum osmolarity and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water. J Clin Invest 1958; 37:1236.