dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Hạ natri máu liên quan đến tập luyện

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Hạ natri máu nặng và có khả năng đe dọa tính mạng có thể xảy ra trong hoặc sau khi tập thể dục, đặc biệt ở các vận động viên tham gia các sự kiện sức bền như marathon (42,2 km), thi đấu ba môn phối hợp (bơi 3,8 km, đạp xe 180 km và chạy 42,2 km), và các cuộc đua siêu cự ly (100 km) 1-5. Một vấn đề tương tự có thể xảy ra trong các hoạt động quân sự, đi bộ đường dài trong sa mạc hoặc giải trí 6, các môi trường thể thao đồng đội, và các hoạt động giải trí như yoga 7,8, cử tạ, quần vợt 9, bóng bầu dục Mỹ 10, bóng bầu dục 11, chèo thuyền 12, và kịch nhạc 13.

Hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAΗ) lần đầu tiên được mô tả ở Durban, Nam Phi vào năm 1981 và vào năm 1985 ở bốn vận động viên tham gia các sự kiện sức bền kéo dài hơn bảy giờ 14. Trước năm 1981, các vận động viên được khuyên nên tránh uống nước trong khi tập thể dục, dẫn đến tình trạng tăng natri máu ở một số vận động viên 15,16. Sau đó, các vận động viên được khuyên nên tiêu thụ nhiều chất lỏng nhất có thể trong khi tập thể dục. Đồng thời với những khuyến nghị này, tỷ lệ mắc hạ natri máu ở các vận động viên sức bền dường như gia tăng, đặc biệt là ở Hoa Kỳ.

Hầu hết các vận động viên bị hạ natri máu đều không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ (ví dụ: yếu, chóng mặt, đau đầu, uể oải, buồn nôn/nôn mửa). Tuy nhiên, các biểu hiện nghiêm trọng có thể xảy ra, bao gồm co giật, phù não, phù phổi không do tim và tử vong. (Xem bên dưới “Biểu hiện lâm sàng” và “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”.)

Hạ natri máu liên quan đến tập thể dục được thảo luận trong chủ đề này. Nguyên nhân, đánh giá và quản lý chung về hạ natri máu được trình bày riêng:

(Xem “Nguyên nhân hạ natri máu đẳng trương ở người lớn”.)

(Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)

(Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”.)

ĐỊNH NGHĨA

Các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hội Y học Hoang dã năm 2019 và Hội nghị Phát triển Đồng thuận Quốc tế lần thứ ba về Hạ Natri máu Liên quan đến Tập thể dục năm 2015 đã định nghĩa hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAN) là tình trạng hạ natri máu (natri huyết thanh hoặc huyết tương <135 mEq/L) xảy ra trong hoặc tối đa 24 giờ sau hoạt động thể chất kéo dài 1,10.

TỶ LỆ MẮC

Trước khi nhận ra rằng uống lượng lớn nước có thể dẫn đến hạ natri máu có khả năng gây tử vong, việc các vận động viên sức bền bị hạ natri máu khi kết thúc cuộc đua là điều không hiếm, thường là khi không có triệu chứng rõ rệt nào của hệ thần kinh trung ương 2,3,17-25. Tỷ lệ mắc hạ natri máu khác nhau và vẫn là vấn đề gây tranh cãi 1. Tỷ lệ mắc xấp xỉ dao động từ 0 đến 18 phần trăm ở người chạy marathon và vận động viên ba môn phối hợp 3,18,22-24 đến 51 phần trăm người chạy tham gia cuộc đua đi bộ leo núi 161 km, điều này cho thấy hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAΗ) có thể phổ biến hơn trong các sự kiện sức bền dài hơn (như Ironman và siêu marathon) kéo dài hơn 17 đến 24 giờ 25. Tỷ lệ mắc EAN trong các môn thể thao đồng đội cũng có vẻ gia tăng và được báo cáo ở 33 phần trăm cầu thủ rugby sau trận đấu 11, 70 phần trăm vận động viên chèo thuyền trong trại huấn luyện 12, và bốn cầu thủ bóng bầu dục Mỹ đã tử vong 26. Vì EAH có thể xảy ra trong nhiều loại hoạt động thể chất, nó nên được xem xét trong tất cả các trường hợp suy sụp liên quan đến tập thể dục.

Các quan sát sau đây mang tính minh họa:

Trong một nghiên cứu tiền cứu tại Marathon Boston 2002 (26,2 dặm, 42,2 km), một mẫu gồm 766 người chạy bộ được tiếp cận ngẫu nhiên tại điểm đăng ký cuộc đua đã hoàn thành khảo sát trước cuộc đua và, tại vạch đích, đã cung cấp mẫu máu và hoàn thành bảng câu hỏi chi tiết về lượng chất lỏng tiêu thụ và lượng nước tiểu trong cuộc đua 2. Trong số những người chạy bộ này, 511 người đã báo cáo tại trạm đích và mẫu máu đầy đủ đã được lấy từ 488 người. Trong số này, 13 phần trăm bị hạ natri máu (được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh ≤135 mEq/L) và ba người chạy bộ (0,6 phần trăm) bị hạ natri máu được coi là nghiêm trọng (nồng độ natri huyết thanh ≤120 mEq/L) 2. Nếu mẫu này đại diện cho gần 15.000 người chạy bộ hoàn thành cuộc đua, thì 1900 người trong số tất cả người hoàn thành sẽ bị hạ natri máu ở một mức độ nào đó và 90 người sẽ bị hạ natri máu nghiêm trọng.

Kinh nghiệm lớn nhất đến từ việc xem xét 2135 vận động viên trong các sự kiện sức bền được báo cáo, trong đó cả natri huyết thanh và thay đổi cân nặng sau cuộc đua đều có sẵn: 6 phần trăm có natri huyết thanh từ 129 đến 135 mEq/L và 1 phần trăm có natri huyết thanh dưới 129 mEq/L 3. Ngoài ra, 13 phần trăm bị tăng natri máu (natri huyết thanh lớn hơn 145 mEq/L), do lượng chất lỏng nạp vào không đủ trong cuộc đua. Tăng natri máu cũng đã được ghi nhận trong các loạt nghiên cứu khác 27.

Tỷ lệ mắc hạ natri máu có thể cao hơn ở người chạy siêu marathon 28,29 và vận động viên ba môn phối hợp Ironman 24 do quãng đường và thời gian tập luyện tăng lên. Ví dụ, 30 phần trăm người chạy hoàn thành cuộc đua leo núi 161 km được phát hiện bị hạ natri máu nhẹ không triệu chứng, liên quan đến mất cân nặng trong một nửa số trường hợp 28.

Dựa trên những quan sát này, khuyến nghị về lượng chất lỏng nạp vào trong sự kiện sức bền đã được thay đổi thành uống theo cảm giác khát. (Xem ‘Phòng ngừa’ bên dưới.)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nhiều yếu tố nguy cơ đã được liên kết với sự phát triển của hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAΗ) 1-3,10,21. Yếu tố quan trọng nhất là việc nạp chất lỏng cao và kéo dài.

Tiêu thụ chất lỏng cao

Yếu tố nguy cơ chính gây ra EAΗ dường như là tốc độ tiêu thụ chất lỏng cao trong và sau khi tập thể dục, dẫn đến quá tải nước và pha loãng máu 1-3,10,17,20,24,30,31. Các quan sát sau đây minh họa phạm vi các phát hiện:

Trong báo cáo từ Marathon Boston, hạ natri máu có liên quan độc lập với việc tăng cân trong cuộc đua; 44 trên 62 vận động viên bị hạ natri máu đã tăng cân trong cuộc đua so với 124 trên 426 vận động viên không bị hạ natri máu (tương ứng 71 so với 29 phần trăm) 2. Điều này tương ứng với tần suất và lượng chất lỏng tiêu thụ, vốn cao hơn đáng kể ở các vận động viên bị hạ natri máu. Hơn nữa, mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu có liên quan đến lượng cân nặng tăng lên. Trong số các vận động viên tăng ít nhất 2,0 kg, 17 phần trăm bị hạ natri máu nặng (được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh nhỏ hơn hoặc bằng 130 mEq/L) so với 3 phần trăm ở những vận động viên tăng từ 0,0 đến 1,9 kg.

Các phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong đánh giá 2135 vận động viên tham gia các sự kiện sức bền 3. Nồng độ natri huyết thanh trung bình là 136 mEq/L ở các vận động viên tăng cân trong cuộc đua so với 141 mEq/L ở các vận động viên duy trì hoặc giảm cân. Trong số các vận động viên tăng cân, 19 phần trăm có nồng độ natri huyết thanh từ 129 đến 135 mEq/L và 11 phần trăm có nồng độ natri huyết thanh dưới 129 mEq/L. Các giá trị tương đương ở các vận động viên không tăng cân lần lượt là 4 và 0,3 phần trăm.

Các tác giả ước tính rằng các vận động viên tăng hơn 4 phần trăm trọng lượng cơ thể trong quá trình tập thể dục có xác suất 85 phần trăm bị hạ natri máu và xác suất 45 phần trăm bị bệnh phù não do hạ natri máu.

Ở hầu hết các vận động viên bị EAΗ, việc tiêu thụ chất lỏng quá mức phản ánh hành vi có điều kiện dựa trên các khuyến nghị uống chất lỏng trong khi tập thể dục để tránh mất nước. Ví dụ, trong một nghiên cứu từ các cuộc Marathon Suzuki Rock ‘N’ Roll năm 1998 và 1999, 26 vận động viên bị hạ natri máu đã báo cáo “uống càng nhiều càng tốt” trong và sau cuộc đua 17.

Ngược lại, không có trường hợp hạ natri máu nào trong số 134 vận động viên hoàn thành cuộc marathon Thành phố Christchurch năm 2002 23. Trong cuộc đua này, việc bù nước tích cực không được khuyến khích, và có ít trạm cung cấp nước hơn so với Marathon Boston năm 2002 (cứ 5 so với 1,6 km) 2.

Việc tiêu thụ đồ uống thể thao chứa carbohydrate/điện giải không cung cấp sự bảo vệ chống lại việc phát triển hạ natri máu, vì hầu hết các loại đồ uống này có nồng độ hạ trương đáng kể so với huyết tương 2,10,32. Ví dụ, Gatorade chỉ có nồng độ natri cộng kali là 23 mEq/L (kali có hoạt tính thẩm thấu tương đương natri) so với khoảng 145 mEq/L trong huyết tương bình thường. (Xem ‘Phòng ngừa’ bên dưới.)

Khác

Các yếu tố nguy cơ độc lập khác gây EAH ở các loạt nghiên cứu khác nhau bao gồm thời gian chạy dài hơn (hoặc biến số liên quan là tốc độ tập luyện chậm hơn), và chỉ số khối lượng cơ thể thấp 2,10,17,20. Ví dụ, các quan sát sau đã được đưa ra trong báo cáo từ cuộc thi Marathon Boston 2:

Năm mươi hai phần trăm vận động viên bị hạ natri máu có thời gian chạy trên bốn giờ so với 13 phần trăm ở những người hoàn thành cuộc đua dưới 3,5 giờ. Thời gian chạy dài hơn có thể tương quan với việc tăng tiêu thụ nước và tăng mất natri.

Ba mươi hai phần trăm vận động viên bị hạ natri máu có chỉ số khối lượng cơ thể dưới 20 kg/m2 so với 14 phần trăm ở vận động viên có chỉ số khối lượng cơ thể lớn hơn hoặc bằng 25 kg/m2. Một cơ chế có thể là việc tiêu thụ một lượng nước nhất định sẽ dẫn đến giảm natri huyết thanh nhiều hơn ở những cá nhân có chỉ số khối lượng cơ thể thấp vì tổng lượng nước trong cơ thể của họ thấp hơn ở mức cơ bản.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) được sử dụng bởi tới 50 đến 60 phần trăm vận động viên marathon. Một số nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng NSAIDs và sự phát triển của hạ natri máu 10,17,22,33,34, mặc dù việc sử dụng NSAIDs không phải là yếu tố nguy cơ độc lập trong nghiên cứu Marathon Boston năm 2002 2.

NSAIDs làm tăng hoạt động của hormone chống bài niệu (ADH, còn gọi là arginine vasopressin) bằng cách loại bỏ tác dụng ức chế của prostaglandin. Sự giảm bài tiết nước sau đó, điều đã được chứng minh ở các vận động viên 34, có thể thúc đẩy sự phát triển của hạ natri máu. (Xem “NSAIDs: Biến chứng điện giải”, phần về ‘Hạ natri máu’ và ‘Mất natri qua mồ hôi’ bên dưới.)

Tập thể dục kéo dài có thể liên quan đến nguy cơ hạ natri máu tăng lên độc lập với các yếu tố khác. Trong một nghiên cứu về 47 vận động viên hoàn thành cuộc đua leo núi 161 km, 30 phần trăm có natri huyết thanh dưới 135 mEq/L 28. Tăng cân, thời gian chạy dài hơn và việc sử dụng NSAIDs không dự đoán sự phát triển của hạ natri máu.

SINH LÝ BỆNH

Tăng lượng chất lỏng nạp vào là cần thiết nhưng không phải là lời giải thích duy nhất cho nhiều, nếu không muốn nói là hầu hết các trường hợp hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAN) 1,3,30. Yếu tố chính khác là việc bài tiết nước tiểu bị suy giảm do tiết hormone chống bài niệu (ADH, còn gọi là arginine vasopressin) liên tục. Các cơ chế đề xuất khác của hạ natri máu bao gồm việc không huy động được lượng natri trao đổi và mất natri qua mồ hôi 3.

Tăng lượng chất lỏng nạp vào

Như đã lưu ý ở trên, việc tăng lượng chất lỏng nạp vào dường như là yếu tố nguy cơ chính gây ra EAN. Một nguồn nước khác là sự phân hủy glycogen trong quá trình tập thể dục vì glycogen liên kết với nước “giới hạn” 35,36. Sự giải phóng nước này sẽ không dẫn đến tăng cân.

Mặc dù có lượng nước lớn, những cá nhân ăn uống bình thường và có chức năng thận bình thường có khả năng bài tiết nước tối đa, tùy thuộc vào chế độ ăn, có thể vượt quá 500 đến 1000 mL/giờ 3,37. Khi cộng thêm mồ hôi và lượng chất lỏng không cảm nhận được, có thể cao tới 500 mL/giờ 3, các vận động viên nên có thể tiêu thụ tới 1000 đến 1500 mL/giờ trước khi giữ lại chất lỏng và bị hạ natri máu. Dựa trên những tính toán này, người ta đã đề xuất rằng các vận động viên sức bền không nên uống quá 1500 mL/giờ chất lỏng trong cuộc đua 38,39.

Do tỷ lệ mất nước cao, việc chỉ nạp nước không có khả năng làm giảm nồng độ natri huyết thanh nhiều ở hầu hết các vận động viên sức bền. Điều này đã được chỉ ra trong bài đánh giá 2135 vận động viên sức bền được trích dẫn ở trên: chỉ 30 phần trăm vận động viên tăng cân trong cuộc đua mới bị hạ natri máu 3.

Tiết ADH dai dẳng

Hạ natri máu chỉ do quá tải nước lẽ ra phải ức chế giải phóng ADH (hình 1), dẫn đến nước tiểu pha loãng tối đa với độ thẩm thấu nước tiểu thấp tới 30 đến 50 mosmol/kg ở người khỏe mạnh và lượng nước tiểu có thể vượt 500 đến 1000 mL/giờ 3,37. Việc không ức chế được giải phóng ADH có thể làm giảm đáng kể khả năng bài tiết nước. Ví dụ, sự dai dẳng ADH ở mức thấp dẫn đến độ thẩm thấu nước tiểu là 150 mosmol/kg, vẫn hạ trương so với huyết tương, làm giảm tốc độ bài tiết nước hai phần ba so với độ thẩm thấu nước tiểu 50 mosmol/kg. Điều này đặc biệt quan trọng khi có sự tăng đáng kể lượng nước nạp vào 3,30. (Xem “Nguyên tắc chung về rối loạn cân bằng nước (hạ natri máu và tăng natri máu) và cân bằng natri (giảm thể tích và phù nề)”, phần ‘Điều hòa áp suất thẩm thấu huyết tương’.)

Các dữ liệu hiện có cho thấy nhiều bệnh nhân EAH có sự ức chế tiết ADH dưới mức tối đa, độ thẩm thấu nước tiểu cao bất thường, và đáp ứng tiêu chuẩn của hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) 10,30,31,39-43. (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị hạ natri máu”.)

Những đặc điểm này đã được minh họa trong một bài đánh giá về hạ natri máu ở các vận động viên chạy marathon 31. Trong số 16 vận động viên mắc EAH sau cuộc thi Marathon Boston năm 2004, bảy người có tiết ADH dai dẳng. Ở hai vận động viên bị EAN nặng tại các cuộc marathon khác, những người đã ngất và không đáp ứng, độ thẩm thấu nước tiểu cao bất thường (329 và 121 mosmol/kg) và nồng độ natri nước tiểu lần lượt là 81 và 25 mEq/L, những phát hiện này phù hợp với SIADH.

Có một số cơ chế không thẩm thấu có thể kích thích bất thường việc tiết ADH ở các vận động viên thể thao sức bền và đồng đội 30,41:

Tập thể dục cường độ cao tự nó 44-46

Buồn nôn và/hoặc nôn mửa 47

Hạ đường huyết 48,49

Các căng thẳng không đặc hiệu như đau và cảm xúc 50

Giải phóng interleukin-6 có nguồn gốc từ cơ 31

Ngoài việc giải phóng ADH không thích hợp, các vận động viên sức bền có thể phát triển cái được gọi là giải phóng ADH thích hợp do, ví dụ, giảm thể tích tuần hoàn do mất natri qua mồ hôi (hình 2). (Xem ‘Mất natri qua mồ hôi’ bên dưới và “Nguyên tắc chung về rối loạn cân bằng nước (hạ natri máu và tăng natri máu) và cân bằng natri (giảm thể tích và phù nề)”, phần ‘Vai trò của AVP trong điều hòa thể tích’.)

Nghiên cứu toàn diện nhất về chuyển hóa ADH ở các vận động viên sức bền đã đánh giá 82 vận động viên siêu marathon (35 dặm, 56 km) chạy trung bình sáu giờ 41. Với lượng chất lỏng nạp tự do, natri huyết tương được duy trì (139,3 so với 138,1 mEq/L ở mức cơ bản và cuối cuộc đua, tương ứng). ADH huyết tương tăng 3,9 lần vào cuối cuộc đua, điều này có thể được giải thích ít nhất một phần bởi việc giảm cân trung bình 3,8 kg và giảm 8,5 phần trăm thể tích huyết tương. Cũng có sự tăng giải phóng các hormone khác như oxytocin và, mặc dù thể tích huyết tương giảm, peptide natriuretic tiền thân pro-brain N-terminal. Việc liệu những thay đổi nội tiết này có đóng góp vào việc giải phóng ADH hay không thì không thể xác định. Một nghiên cứu tương tự được thực hiện trên 33 vận động viên đạp xe sức bền tham gia cuộc đua 109 km cũng ghi nhận việc tiết ADH không thẩm thấu sau khoảng năm giờ đạp xe 43.

Khả năng áp dụng của những phát hiện này cho EAH là không chắc chắn vì, như đã lưu ý ở trên, EAN chủ yếu xảy ra ở các vận động viên sức bền những người tăng cân trong sự kiện và do đó khó có khả năng có kích thích giảm thể tích đối với việc giải phóng ADH 2,3. Kích thích không thẩm thấu chính xác đối với việc tiết ADH vẫn chưa rõ 51, nhưng các điều tra thực địa này cho thấy tiềm năng kích thích ADH không thẩm thấu trong tập thể dục đường dài thi đấu cao hơn so với những gì được ghi nhận trước đây trong các môi trường phòng thí nghiệm được kiểm soát tốt 52,53. Nhìn chung, hạ natri máu, đặc biệt là hạ natri máu nặng, là hiếm gặp ở các vận động viên giảm cân trong sự kiện 3. (Xem ‘Lượng chất lỏng nạp cao’ ở trên.)

Vai trò của kho dự trữ natri có thể trao đổi

Trong đánh giá về 2135 vận động viên sức bền được trích dẫn ở trên, 70 phần trăm vận động viên tăng cân vẫn duy trì nồng độ natri huyết thanh bình thường 3. Trong một số trường hợp, lượng dịch giữ lại quá nhỏ để giảm natri huyết thanh xuống dưới 135 mEq/L. Cũng có khả năng rằng, khi đo natri huyết thanh vào cuối cuộc đua, một số nước uống chưa được hấp thụ từ đường tiêu hóa, góp phần làm tăng cân mà không làm giảm nồng độ natri huyết thanh.

Một cơ chế khả thi thứ ba để duy trì tình trạng natri máu bình thường mặc dù có tăng cân là việc giải phóng natri từ các kho dự trữ nội bộ 3. Lên đến 25 phần trăm natri cơ thể được liên kết trong xương và, mặc dù không hoạt động thẩm thấu, nhưng có khả năng được huy động thành dạng hoạt động thẩm thấu 54,55. Về lý thuyết, kho dự trữ này có thể giảm thiểu sự giảm natri huyết thanh do mất nước quá mức.

Vấn đề huy động natri hoạt động thẩm thấu từ các nguồn nội bộ, không hoạt động thẩm thấu, đã được đề cập trong một bài đánh giá về 18 vận động viên phải nhập viện vì bệnh não do EAH 3. Cân bằng natri và nước đã được ước tính tại thời điểm nhập viện và đo trong quá trình hồi phục tại bệnh viện. Tại thời điểm nhập viện, natri huyết thanh dự đoán dựa trên ước tính cân bằng điện giải và nước cao hơn nồng độ đo thực tế ở 14 vận động viên, cho thấy sự trao đổi natri từ trạng thái hoạt động thẩm thấu sang trạng thái không hoạt động, và làm tình trạng kém hơn thay vì bảo vệ chống lại hạ natri máu. Trong quá trình hồi phục, tám vận động viên cho thấy bằng chứng kích hoạt thẩm thấu natri (tức là, sự gia tăng natri huyết thanh lớn hơn mức có thể giải thích bằng các giá trị đo lường của cân bằng natri và nước), trong khi 10 vận động viên cho thấy bằng chứng bất hoạt thẩm thấu natri (tức là, sự gia tăng natri huyết thanh nhỏ hơn mức có thể giải thích bằng các giá trị đo lường của cân bằng natri và nước).

Những phát hiện khác biệt này khó giải thích về mặt sinh lý, và các yếu tố sau có thể góp phần vào những phát hiện quan sát được mà không cần viện dẫn sự kích hoạt hoặc bất hoạt thẩm thấu natri nội bộ có thể trao đổi:

Sự hấp thụ nước uống vẫn còn trong đường tiêu hóa sẽ làm giảm natri huyết thanh mà không làm thay đổi cân nặng, sai lệch cho rằng sự bất hoạt thẩm thấu. Có một số bằng chứng về việc làm rỗng dạ dày chậm trong quá trình tập thể dục 46.

Sự phân hủy glycogen thành các phân tử nhỏ hơn, hoạt động thẩm thấu hơn (như lactate) trong quá trình tập thể dục có thể làm tăng áp suất thẩm thấu tế bào, từ đó gây ra sự di chuyển thẩm thấu của nước vào tế bào và làm tăng natri huyết thanh 56. Hiệu ứng này đảo ngược trong vòng năm phút sau khi ngừng gắng sức 35.

Những thay đổi về cân bằng kali, vốn không được đo, có thể đã ảnh hưởng đến nồng độ natri huyết thanh mà không ảnh hưởng đến cân nặng cơ thể. (Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”.)

Mất natri qua mồ hôi

Có mức độ mất natri qua mồ hôi khác nhau. Nồng độ natri trong mồ hôi có thể dao động từ 17 đến 92 mEq/L 57. So với dân số chung, các vận động viên khỏe mạnh thường có nồng độ natri trong mồ hôi thấp hơn 58,59, tỷ lệ sản xuất mồ hôi cao hơn so với mức độ thể chất 60,61, và bắt đầu đổ mồ hôi sớm hơn 62. Tốc độ đổ mồ hôi trong khi tập thể dục chủ yếu được xác định bởi sự gia tăng tốc độ trao đổi chất; do đó, đối với các vận động viên có cùng cân nặng, tốc độ đổ mồ hôi sẽ cao hơn ở những người chạy nhanh hơn. Ngược lại, các vận động viên không khỏe mạnh, những người có nguy cơ cao nhất mắc EAN, có xu hướng nặng hơn và có thể có tỷ lệ mất mồ hôi tương tự mặc dù họ chạy chậm hơn các vận động viên khỏe mạnh và mảnh mai hơn.

Tác động trực tiếp của việc mất mồ hôi nhược trương là làm tăng natri huyết thanh. Tuy nhiên, mất natri qua mồ hôi có thể góp phần gây ra hạ natri máu nếu mức độ mất dịch và natri qua mồ hôi đủ để gây suy giảm thể tích đáng kể, cung cấp kích thích giảm thể tích cho việc giải phóng ADH 63, điều này, như đã mô tả ở trên, sẽ làm suy giảm việc bài tiết nước đã uống.

Sự đóng góp của tình trạng giảm thể tích do mồ hôi gây ra, đủ để tăng giải phóng ADH, có lẽ là nhỏ ở các vận động viên sức bền dựa trên các quan sát sau:

Trong nghiên cứu tổng quan 2135 vận động viên sức bền được trích dẫn ở trên, chỉ 3,5 phần trăm vận động viên bị mất hơn 3 kg trong cuộc đua (một phần là do đổ mồ hôi) có nồng độ natri huyết thanh từ 129 đến 135 mEq/L khi kết thúc cuộc đua và không vận động viên nào có nồng độ natri huyết thanh dưới 129 mEq/L 3. Tỷ lệ này cao hơn nhiều (19 và 11 phần trăm) ở các vận động viên tăng cân trong cuộc đua. (Xem ‘Tiêu thụ dịch cao’ ở trên.)

Thiếu hụt natri toàn thân là tương đối nhỏ ở các vận động viên mắc EAH 3,64,65. Trong số 18 vận động viên nhập viện vì bệnh phù não do hạ natri máu, mức thiếu hụt natri trung bình là 104 mEq, không khác biệt đáng kể so với nhóm đối chứng là những người chạy bộ không bị hạ natri máu (trung bình 187 mEq) 3. Quan sát này phù hợp với một báo cáo khác trong đó thể tích huyết tương được duy trì ở 181 vận động viên ba môn phối hợp mặc dù mất cân nặng trung bình là 4,9 kg trong cuộc đua 66.

Tuy nhiên, tập thể dục kết hợp với việc tiếp xúc nhiệt kéo dài, đặc biệt ở những người chưa thích nghi, có thể góp phần gây ra biến thể giảm thể tích của EAH 67-69.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu cấp tính do hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAΗ) thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng và ít nhất một phần liên quan đến phù não do sự di chuyển thẩm thấu của nước từ dịch ngoại bào vào não. Các biểu hiện nghiêm trọng của EAN bao gồm co giật, lú lẫn, hôn mê và tử vong 1,10,17,31,33,38. Phù não thường có thể được phát hiện qua chụp CT hoặc khám nghiệm tử thi. Mặc dù cơ chế chưa rõ ràng, phù phổi không do tim cũng đã được mô tả ở những bệnh nhân này 33,70. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu cấp tính’.)

Mối liên hệ với natri huyết thanh

Tuy nhiên, phần lớn các vận động viên hạ natri máu đều không triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ, với các biểu hiện không đặc hiệu như yếu cơ, chóng mặt, đầy hơi, đau đầu, buồn nôn và/hoặc nôn mửa 2,3,10,17,31,38. Những vận động viên này thường có giá trị natri huyết thanh dao động từ 128 đến 134 mEq/L. Đau đầu và nôn mửa, đặc biệt khi đi kèm với lơ mơ và/hoặc lú lẫn, nên được coi là các dấu hiệu cảnh báo 31.

Tỷ lệ các triệu chứng cụ thể có thể khác nhau tùy theo giới tính. Ví dụ, trong một nghiên cứu lớn, nam giới bị EAΗ có nhiều khả năng bị đau bụng, chuột rút cơ, hạ huyết áp và nhịp tim nhanh hơn, trong khi nữ giới bị EAΗ thường xuyên hơn bị nôn mửa và hạ kali máu 69.

Mặc dù khả năng và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng do hạ natri máu tăng lên khi bệnh nặng hơn, nhưng hiệu quả này không thể đoán trước, như được minh họa trong bài đánh giá về 2135 vận động viên sức bền được trích dẫn ở trên 3. Trong số 24 vận động viên chạy bộ có triệu chứng hệ thần kinh trung ương tương thích với bệnh não do hạ natri máu, 4 người có natri huyết thanh ≥130 mEq/L, với giá trị cao nhất là 132 mEq/L. Mặt khác, 4 trong số 15 vận động viên chạy bộ có natri huyết thanh ≤125 mEq/L được coi là không triệu chứng.

Một số vận động viên hạ natri máu chỉ than phiền cảm thấy ốm, nằm yên trong góc, thường ở tư thế bào thai, và muốn tránh ánh sáng và tiếp xúc với người khác. Họ có vẻ tỉnh táo, nhưng không thể tập trung và có thể hơi lú lẫn. Natri huyết thanh giảm nhưng thường vẫn trên 130 mEq/L. Những bệnh nhân như vậy thường phản ứng mạnh với nước muối ưu trương, nhưng việc điều trị có thể bị trì hoãn vì vai trò của hạ natri máu chưa được nhận biết 71.

Vận động viên bị ngã

Một tình huống phổ biến đối với nhân viên y tế tại các sự kiện thể thao sức bền là chăm sóc “vận động viên bị ngã.” Chỉ một thiểu số vận động viên này bị hạ natri máu và một tỷ lệ lớn hơn bị tăng natri máu 27,31,38,72,73. Trường hợp được báo cáo lớn nhất bao gồm 1319 vận động viên bị ngã tại Marathon Boston từ năm 2001 đến năm 2008 72. Hạ natri máu có mặt ở 5 phần trăm và tăng natri máu ở 28 phần trăm. Do đó, các vận động viên bị ngã không nên được điều trị hạ natri máu cho đến khi chẩn đoán được xác nhận.

Tỷ lệ hạ natri máu sẽ cao hơn khi các vận động viên được khuyên tiêu thụ càng nhiều chất lỏng càng tốt trong quá trình tập luyện. (Xem ‘Phòng ngừa’ bên dưới.)

Rhabdomyolysis

Rhabdomyolysis liên quan đến EAΗ đã được mô tả ở một số vận động viên chạy siêu marathon thỉnh thoảng tham gia các cuộc đua dài hơn 153 km (96 dặm) 74,75. Các báo cáo này gợi ý rằng hạ natri máu có thể làm tăng tính nhạy cảm với tổn thương tế bào cơ và/hoặc tổn thương thận cấp tính 76,77.

CHẨN ĐOÁN

Bất kỳ vận động viên nào có các dấu hiệu hoặc triệu chứng tương thích với hạ natri máu nên được sàng lọc bằng cách đo trực tiếp natri huyết thanh hoặc huyết tương. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hội Y học Hoang dã năm 2019 và Hội nghị Phát triển Đồng thuận Quốc tế lần thứ ba về Hạ natri máu liên quan đến tập thể dục năm 2015 khuyến nghị rằng các cơ sở y tế tại các sự kiện sức bền nên có khả năng đo lường tại chỗ cho các phép đo này 1,10.

Tại các sự kiện sức bền mà natri huyết thanh hoặc huyết tương không thể đo được, đôi khi chẩn đoán giả định về hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAH) được đưa ra ở vận động viên có các biểu hiện thần kinh trung ương nghiêm trọng (ví dụ: co giật và hôn mê) phù hợp với bệnh não do hạ natri máu mà không có nguyên nhân rõ ràng nào khác. Như đã lưu ý bên dưới, liệu pháp thực nghiệm bằng nước muối ưu trương có thể được bắt đầu trong các tình huống khẩn cấp, đe dọa tính mạng. Ngược lại, sự hiện diện của EAH không nên được giả định ở các vận động viên bị ngã gục mà không đo natri huyết thanh hoặc huyết tương vì hạ natri máu chỉ có mặt ở một tỷ lệ nhỏ các cá nhân này 27,31,73. (Xem ‘Vận động viên bị ngã gục’ ở trên.)

ĐIỀU TRỊ

Lý tưởng nhất, các cơ sở y tế tại các sự kiện sức bền nên có khả năng đo nồng độ natri huyết thanh hoặc huyết tương ở bất kỳ vận động viên nào có biểu hiện triệu chứng tương thích với hạ natri máu liên quan đến tập luyện (EAH), đặc biệt là những người có triệu chứng nặng gợi ý bệnh não do hạ natri máu 1,10. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Nguyên tắc chung

Hầu hết các vận động viên bị hạ natri máu nhẹ (natri huyết thanh 130 đến 135 mEq/L) không có triệu chứng và sẽ không được phát hiện trừ khi thực hiện xét nghiệm phòng thí nghiệm vì lý do khác. Đối với những người này, phương pháp được khuyến nghị là hạn chế lượng chất lỏng nạp vào hoặc cho uống một loại nước dùng muối đậm đặc nhỏ cho đến khi xuất hiện tình trạng tiểu tiện tự phát (xem ‘Triệu chứng nhẹ đến trung bình’ bên dưới); ngoài ra, các vận động viên này nên được khuyên tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng tương thích với hạ natri máu xuất hiện 1,10. Một số vận động viên có triệu chứng nhẹ đến trung bình và tất cả các vận động viên có triệu chứng nặng nên được truyền dịch ưu trương.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi trong điều trị EAH có triệu chứng phù hợp với các khuyến nghị của Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hội Y học Hoang dã năm 2019 và Hội nghị Phát triển Đồng thuận Hạ Natri máu Liên quan đến Tập thể dục Quốc tế lần thứ ba năm 2015 1,10. Cần tránh sử dụng dịch nhược trương hoặc đẳng trương ở tất cả bệnh nhân hạ natri máu vì chế độ này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu.

Triệu chứng nhẹ đến trung bình

Các vận động viên sức bền có triệu chứng nhẹ đến trung bình (ví dụ: đau đầu, chóng mặt, và/hoặc buồn nôn và nôn mửa) và hạ natri máu đã được ghi nhận nên được điều trị, tối thiểu là bằng cách hạn chế dịch, và cần được theo dõi cho đến khi xuất hiện lợi tiểu tự phát, điều này sẽ điều chỉnh hạ natri máu và dẫn đến việc các triệu chứng giảm dần.

Tuy nhiên, hạn chế dịch có thể không đủ đối với các vận động viên bị hạ natri máu nếu họ không thể ức chế hormone chống bài niệu (ADH) (ví dụ, do buồn nôn hoặc giảm thể tích tuần hoàn). Ở những bệnh nhân như vậy, việc truyền bolus bằng đường uống hoặc tĩnh mạch nước muối ưu trương không gây hại và có lợi ích tiềm năng, đặc biệt nếu các triệu chứng có vẻ đang tiến triển. Chúng tôi sẽ không truyền nước muối ưu trương nếu nồng độ natri huyết tương hoặc huyết thanh không thể đo được ở những người có triệu chứng chung từ nhẹ đến trung bình. Các triệu chứng tương tự có thể xảy ra với tăng natri máu 27, điều này sẽ bị làm trầm trọng hơn bởi nước muối ưu trương, và, như đã lưu ý ở trên, tăng natri máu phổ biến hơn hạ natri máu 3. (Xem ‘Sử dụng nước muối ưu trương’ bên dưới.)

Một giải pháp thay thế có thể ở những bệnh nhân nghi ngờ EAN nếu không có nước muối ưu trương tĩnh mạch thì là liệu pháp bằng đường uống với nước dùng ưu trương (bolus uống 120 mL nước muối 9 phần trăm) 67,72. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ trên 32 người hoàn thành cuộc đua siêu marathon bị hạ natri máu trung bình, việc dùng bằng đường uống và tĩnh mạch liều 100 mL nước muối ưu trương đã tạo ra sự cải thiện tương tự nồng độ natri huyết thanh và có thể cải thiện triệu chứng nhanh hơn so với dùng tĩnh mạch khi dung nạp được 78. Một số vận động viên, đặc biệt là những người bị buồn nôn và nôn mửa, có thể không dung nạp được nước muối ưu trương bằng đường uống.

Không nên sử dụng nước muối đẳng trương tĩnh mạch, vì nó có thể làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu nếu bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường và có mức ADH cao cùng với độ thẩm thấu nước tiểu trên 300 mosmol/kg. Lý do điều này xảy ra được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị hạ natri máu: Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và osmostat đặt lại”, phần ‘Nước muối ưu trương tĩnh mạch’.)

Chỉ định chính của nước muối đẳng trương là ở vận động viên hiếm gặp bị hạ natri máu nhẹ có dấu hiệu mất thể tích tuần hoàn 10. Như đã lưu ý ở trên, hạ natri máu ít phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị mất cân nặng trong khi tập thể dục 3 và tình trạng thiếu hụt natri toàn thân thường tương đối nhỏ ở các vận động viên mắc EAΗ. (Xem ‘Mất natri qua mồ hôi’ ở trên.)

Triệu chứng nặng

Các vận động viên bị hạ natri máu và có các triệu chứng nặng (ví dụ: co giật, lú lẫn, hôn mê) nên được điều trị bằng nước muối ưu trương (thường là 3 phần trăm) 1,10,17,31,33,38,79. Trong loạt nghiên cứu lớn nhất, bệnh não chỉ được thấy khi natri huyết thanh ≤132 mEq/L 31. Tuy nhiên, bệnh não do EAN hiếm khi được mô tả ở nồng độ natri huyết thanh cao hơn một chút (ví dụ: 134 mEq/L ở một vận động viên ba môn phối hợp Ironman) 71.

Do nguy cơ đáng kể của việc chậm trễ điều trị ở những bệnh nhân như vậy, chúng tôi khuyến nghị điều trị tại hiện trường bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm và vận chuyển ngay lập tức đến bệnh viện. Nếu không thể đo natri huyết thanh hoặc huyết tương tại chỗ, việc bắt đầu nước muối ưu trương theo kinh nghiệm (như mô tả trong phần tiếp theo) là hợp lý nếu không có nguyên nhân rõ ràng nào khác gây ra các biểu hiện thần kinh nặng 80. Tăng nhẹ natri huyết thanh có thể dẫn đến cải thiện triệu chứng đáng kể và sẽ không gây hại 31,71,81. Hơn nữa, việc trì hoãn điều trị có thể dẫn đến tình trạng hạ natri máu nặng hơn và suy giảm lâm sàng có thể xảy ra do sự hấp thụ nước liên tục từ đường tiêu hóa.

Sử dụng dung dịch muối ưu trương

Hiệu quả tiềm năng của dung dịch muối ưu trương trong bệnh não do hạ natri máu có triệu chứng nặng đã được minh họa ở một loạt bảy vận động viên marathon trước đây khỏe mạnh, những người bị ngã sau khi thi đấu marathon và có các triệu chứng buồn nôn, nôn mửa, lơ mơ, phù não (thường được phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính), phù phổi không do tim và nồng độ natri huyết thanh trung bình là 121 mEq/L (khoảng 117 đến 127 mEq/L) 33. Sáu người được điều trị bằng dung dịch muối ưu trương (3 phần trăm); tất cả đều hồi phục và ổn định sau 3 đến 24 tháng theo dõi. Một bệnh nhân đã tử vong; bệnh nhân này không nghi ngờ bị hạ natri máu, và do đó đã không được điều trị bằng dung dịch muối ưu trương. Một quan sát quan trọng trong báo cáo này là phù phổi không do tim không phải là chống chỉ định đối với việc dùng dung dịch muối ưu trương ở bệnh nhân bị bệnh não do hạ natri máu.

Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Y học Hoang dã năm 2019 và Hội nghị Phát triển Đồng thuận về Hạ Natri Máu Liên quan đến Tập thể dục Quốc tế lần thứ ba năm 2015 khuyến nghị rằng các vận động viên bị bệnh não do hạ natri máu (ví dụ: co giật, lú lẫn, hôn mê) và các vận động viên có triệu chứng tương thích (nếu không thể đo natri huyết tương hoặc huyết thanh) nên được điều trị ngay lập tức bằng bolus 100 mL dung dịch muối 3 phần trăm qua đường tĩnh mạch 1,10,79,82. Phác đồ này nên làm tăng nồng độ natri huyết thanh từ 2 đến 3 mEq/L, từ đó giảm mức độ phù não 71. Có lợi ích tiềm năng rõ ràng từ phương pháp tiếp cận này mà không có tác hại nào được chứng minh, vì lượng natri chỉ là 51 mEq.

Nếu các triệu chứng thần kinh vẫn tiếp diễn hoặc nặng hơn trước khi đến bệnh viện, Hội nghị Phát triển Đồng thuận khuyến nghị rằng bolus 100 mL dung dịch muối 3 phần trăm có thể được dùng thêm một hoặc hai lần nữa cách nhau mười phút chỉ nếu natri huyết tương hoặc huyết thanh đã được đo để xác nhận sự hiện diện của hạ natri máu 1,10.

Tất cả các bệnh nhân như vậy nên được vận chuyển đến trung tâm y tế nơi natri huyết thanh và tình trạng thần kinh có thể được theo dõi chặt chẽ; cần tránh trì hoãn việc điều trị hạ natri máu trong khi chờ kết quả các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 10.

Dung dịch muối ưu trương nên được ngưng ngay khi các triệu chứng thần kinh giảm bớt, điều này thường xảy ra khi natri huyết thanh tăng 3 đến 7 mEq/L so với giá trị ban đầu 31,81. Việc điều chỉnh hạ natri máu còn lại sẽ xảy ra tự nhiên do lợi tiểu nước sau khi bài tiết ADH giảm 38. (Xem ‘Bài tiết ADH dai dẳng’ ở trên.)

Một vấn đề chẩn đoán tiềm năng ở những bệnh nhân bị co giật là các triệu chứng thần kinh dai dẳng có thể phản ánh trạng thái sau cơn co giật hơn là bệnh não do hạ natri máu dai dẳng. Dữ liệu cụ thể còn hạn chế, nhưng có hai điểm cần nhấn mạnh: hạ natri máu là nguyên nhân gây ra các triệu chứng đang diễn ra có lẽ là không chắc chắn nếu natri huyết thanh đã tăng 7 mEq/L trở lên so với giá trị ban đầu 31,81; và trạng thái sau cơn co giật có lẽ không giải thích được các triệu chứng kéo dài hơn 30 đến 60 phút sau một cơn co giật đơn lẻ ở những cá nhân khỏe mạnh.

Tốc độ điều chỉnh

Một vấn đề điều trị cuối cùng là tầm quan trọng lâm sàng, nếu có, của tốc độ điều chỉnh EAH. Ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính, việc điều chỉnh quá nhanh (sự tăng natri huyết thanh 10 mEq/L trở lên trong 24 giờ đầu) có thể dẫn đến các biến chứng thần kinh nghiêm trọng và không hồi phục do mất myelin thẩm thấu. (Xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh”.)

Tốc độ điều chỉnh nên ít quan trọng hơn nhiều trong EAH, vì đây là một sự kiện rất cấp tính và không tạo ra các sự thích nghi của não bộ dẫn đến nguy cơ điều chỉnh quá nhanh trong hạ natri máu mạn tính. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Osmolytes và sự thích nghi của não bộ với hạ natri máu’.)

Không có trường hợp nào được báo cáo về mất myelin thẩm thấu trong EAH 1,10,31,38, và các trường hợp lẻ tẻ về việc điều chỉnh nhanh hạ natri máu đã được dung nạp tốt. Trong một loạt sáu bệnh nhân bị bệnh não do hạ natri máu được điều trị bằng nước muối ưu trương, natri huyết thanh đã tăng 10 mEq/L trong vòng chưa đầy 12 giờ, một tốc độ điều chỉnh lớn hơn mức khuyến nghị cho hạ natri máu mạn tính 33. Trong một trường hợp khác được báo cáo về EAN kèm bệnh não, liệu pháp nước muối ưu trương có liên quan đến sự tăng 13 mEq/L natri huyết thanh trong 8,5 giờ mà không phát triển mất myelin thẩm thấu 31. Ở tất cả các vận động viên này, các triệu chứng hệ thần kinh trung ương từ EAH đã được giải quyết, và không có di chứng nào sau 3 đến 24 tháng theo dõi.

Tăng natri máu

Trái ngược với hạ natri máu do quá tải nước, các vận động viên thi đấu sức bền và thể thao đồng đội có thể bị tăng natri máu nếu họ không uống đủ lượng nước trong quá trình thi đấu hoặc sự kiện thể thao. Tỷ lệ mắc tăng natri máu được báo cáo (natri huyết thanh >145 mEq/L) là 13 phần trăm trong một đánh giá 2135 vận động viên sức bền 3, 28 phần trăm trong loạt 1319 người chạy marathon bị ngất 72, và 54 phần trăm vận động viên siêu marathon thi đấu trong cuộc đua nhiều chặng 73.

Điều trị bao gồm việc truyền dịch nhược trương để hạ natri huyết thanh. Vì tăng natri máu kích thích cơn khát, các vận động viên này có thể bù lại lượng nước thiếu hụt bằng cách uống. Cần truyền tĩnh mạch ở các vận động viên không thể uống chất lỏng qua đường miệng 27. (Xem “Điều trị tăng natri máu ở người lớn”.)

PHÒNG NGỪA

Vì việc tiêu thụ chất lỏng vượt quá lượng mất qua nước tiểu và mồ hôi là cơ chế chính gây ra hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAN), hầu hết các nỗ lực phòng ngừa EAN đã tập trung vào giáo dục về nguy cơ tiêu thụ quá nhiều chất lỏng. Do sự khác biệt lớn về sản xuất mồ hôi và khả năng bài tiết nước qua thận giữa các vận động viên cá nhân và ngay cả trong cùng một cá nhân tùy thuộc vào điều kiện môi trường trong cuộc đua, nên các hướng dẫn phổ quát để phòng ngừa là không khả thi 10.

Trong hầu hết các trường hợp, hệ thống điều hòa huyết tương để duy trì natri huyết tương rất hiệu quả đến mức áp suất thẩm thấu huyết tương được duy trì trong khoảng 1 đến 2 phần trăm bất chấp sự thay đổi lớn về lượng natri và nước nạp vào. Điều này phụ thuộc vào cơ chế khát nước còn nguyên vẹn và việc điều chỉnh thích hợp việc giải phóng hormone chống bài niệu (ADH). (Xem “Nguyên tắc chung về rối loạn cân bằng nước (hạ natri máu và tăng natri máu) và cân bằng natri (giảm thể tích và phù nề)”, phần ‘Điều hòa cân bằng nước và natri’.)

Trong quá khứ, một số người cho rằng lượng chất lỏng nạp vào nên được giới hạn ở mức 400 đến 800 mL/giờ. Tuy nhiên, tốc độ đổ mồ hôi có thể không cao như vậy, đặc biệt ở các vận động viên sức bền tập luyện trong thời tiết lạnh. Do đó, nguy cơ EAN vẫn tồn tại.

Chúng tôi đồng ý với các khuyến nghị từ Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Y học Hoang dã năm 2019 và Hội nghị Phát triển Đồng thuận Quốc tế lần thứ ba về Hạ Natri Máu Liên quan đến Tập thể dục năm 2015, những khuyến nghị này kết luận rằng các vận động viên thi đấu sức bền và đội nhóm nên uống theo cảm giác khát trong cuộc đua hoặc sự kiện thể thao 1,10. Một nghiên cứu tiền cứu trên tám nữ vận động viên marathon cho thấy cách tiếp cận này đã thay thế hầu hết lượng mất mồ hôi mà không có bằng chứng về tình trạng quá tải nước 83.

Một phương pháp đã được sử dụng nhằm cố gắng hạn chế lượng nước nạp quá mức là giảm số lượng trạm nước. Trong cuộc marathon thành phố Christchurch năm 2002, việc bù nước tích cực đã không được khuyến khích và có ít trạm nước hơn (cứ 5 km so với 1,6 km) so với Marathon Boston năm 2002 23. Không có trường hợp hạ natri máu nào trong số 134 vận động viên hoàn thành cuộc đua, so với tỷ lệ 13 phần trăm ở Marathon Boston 2. Đối với các cuộc thi ba môn phối hợp cự ly Ironman, người ta đã khuyến nghị các trạm nước cách nhau 2,5 km khi chạy và cách nhau 20 km khi đạp xe, ngoài việc giáo dục về lượng chất lỏng nạp vào 10,84.

Hai khuyến nghị bổ sung đã được đề xuất:

Phân tích tại chỗ natri huyết thanh hoặc huyết tương nên có sẵn tại các cơ sở y tế trong các sự kiện sức bền 1,10.

Sử dụng hướng dẫn của USA Track and Field (USATF) 85, hoặc các phương pháp khác, để ước tính lượng mất mồ hôi theo giờ trong khi tập thể dục và để tránh tiêu thụ chất lỏng với tốc độ lớn hơn trong các sự kiện sức bền. Điều này có thể được hỗ trợ bằng cách đo trọng lượng cơ thể liên tục trong và sau khi tập thể dục trong nhiều điều kiện khác nhau với mục tiêu duy trì hoặc giảm nhẹ trọng lượng cơ thể.

Tuy nhiên, kết quả trong quá trình tập luyện có thể không được tái lập trong cuộc đua khi việc tiết ADH có thể không được ức chế 10, và có thể ít có khả năng được tuân theo bởi các vận động viên nghiệp dư có nguy cơ hạ natri máu cao hơn (ví dụ, thời gian chạy lớn hơn bốn giờ là một yếu tố nguy cơ đáng kể trong Marathon Boston năm 2002) 2. Hơn nữa, cơ thể bảo vệ natri huyết tương, chứ không phải trọng lượng cơ thể, trong khi tập thể dục, và việc uống theo cảm giác khát dường như cung cấp sự bảo vệ đầy đủ 1,10,86.

Trường Cao đẳng Y học Thể thao Hoa Kỳ (ACSM) đã khuyến nghị lượng nạp từ 500 đến 700 mg natri (22 đến 30 mEq) trên mỗi lít nước uống là mức nạp natri thích hợp để thay thế natri bị mất qua mồ hôi trong các sự kiện sức bền 38. Tuy nhiên, bằng chứng chưa đủ cho thấy việc nạp natri có thể ngăn ngừa hoặc giảm nguy cơ EAN 87,88, và việc tiêu thụ đồ uống thể thao chứa carbohydrate/điện giải không cung cấp nhiều sự bảo vệ, vì hầu hết các đồ uống này có tính nhược trương rõ rệt so với huyết tương, mặc dù chúng chứa nồng độ cation (natri cộng kali) tương đương với mức khuyến nghị của ACSM 2,10,32. (Xem ‘Lượng chất lỏng nạp cao’ ở trên.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tỷ lệ mắc – Hạ natri máu liên quan đến tập thể dục (EAH) chủ yếu xảy ra ở các vận động viên tham gia các sự kiện sức bền, chẳng hạn như marathon, ba môn phối hợp và các cuộc đua siêu cự ly. Tỷ lệ mắc EAH trong các sự kiện này là 6 phần trăm trong một đánh giá lớn nhưng đã thay đổi giữa các nghiên cứu riêng lẻ, dao động từ 0 đến 51 phần trăm. (Xem ‘Tỷ lệ mắc’ ở trên.)

Yếu tố nguy cơ – Yếu tố nguy cơ chính của EAH là việc tiêu thụ chất lỏng cao trong và sau khi tập thể dục, điều này thường liên quan đến tăng cân so với cân nặng trước cuộc đua. Các yếu tố nguy cơ độc lập khác bao gồm thời gian đua dài hơn (hoặc biến số liên quan là nhịp độ tập luyện chậm hơn), chỉ số khối cơ thể thấp và trong một số nghiên cứu, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Sinh lý bệnh – Việc nạp chất lỏng vượt quá lượng mất chất lỏng là cơ chế bệnh sinh chính đằng sau EAH. Mặc dù việc tiêu thụ chất lỏng quá mức là cần thiết, nhưng nó không phải là lời giải thích duy nhất trong nhiều trường hợp EAH. Yếu tố chính khác là bài tiết nước tiểu bị suy giảm do tiết hormone chống bài niệu (ADH) dai dẳng. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Phần lớn các vận động viên bị hạ natri máu không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ, với các biểu hiện như yếu, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn và/hoặc nôn mửa. Những vận động viên này thường có nồng độ natri huyết thanh dao động từ 128 đến 134 mEq/L. Các biểu hiện nghiêm trọng như co giật, lơ mơ và hôn mê xảy ra chủ yếu ở các vận động viên có nồng độ natri huyết thanh ≤132 mEq/L. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Chúng tôi khuyến nghị đo trực tiếp natri huyết thanh hoặc huyết tương ở bất kỳ vận động viên sức bền hoặc thể thao đồng đội nào có dấu hiệu hoặc triệu chứng tương thích với bệnh não do hạ natri máu, bao gồm co giật, lơ mơ và hôn mê. Nếu không thể đo nồng độ natri tại sự kiện thể thao, có thể đưa ra chẩn đoán giả định về EAH nếu vận động viên có các biểu hiện hệ thần kinh trung ương nghiêm trọng phù hợp với hạ natri máu cấp tính khi không có nguyên nhân thay thế rõ ràng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Sự hiện diện của EAH không nên được giả định ở “vận động viên suy sụp” nếu không đo natri huyết thanh hoặc huyết tương, vì hạ natri máu chỉ có mặt ở một tỷ lệ nhỏ những người này và tăng natri máu phổ biến hơn và sẽ trở nên tồi tệ hơn với liệu pháp nước muối tăng áp trương. (Xem ‘Vận động viên suy sụp’ ở trên.)

Quản lý – Các khuyến nghị điều trị dựa trên dữ liệu hạn chế từ các loạt ca nhỏ, không được kiểm soát, sự hiểu biết hiện tại của chúng tôi về sinh lý bệnh của hạ natri máu và việc điều trị hạ natri máu trong các bối cảnh khác. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở trên.)

Triệu chứng nhẹ đến trung bình – Đối với các vận động viên có bằng chứng hạ natri máu và triệu chứng nhẹ đến trung bình do EAN (như yếu, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn và/hoặc nôn mửa) mà không xấu đi, chúng tôi đề xuất dung dịch nước muối tăng áp trương đường uống hoặc hạn chế chất lỏng thay vì truyền nước muối tăng áp trương tĩnh mạch (Cấp độ 2C). Những bệnh nhân này có thể được theo dõi cho đến khi xuất hiện tình trạng tiểu tiện tự phát, điều này sẽ điều chỉnh hạ natri máu và dẫn đến hết triệu chứng. (Xem ‘Triệu chứng nhẹ đến trung bình’ ở trên.)

Đối với các vận động viên có bằng chứng hạ natri máu và triệu chứng nhẹ đến trung bình do EAH có vẻ đang xấu đi, chúng tôi đề xuất truyền bolus tĩnh mạch 100 mL nước muối tăng áp trương thay vì điều trị bằng dung dịch tăng áp trương đường uống (Cấp độ 2C). (Xem ‘Triệu chứng nhẹ đến trung bình’ ở trên.)

Triệu chứng nặng – Các vận động viên có bằng chứng hạ natri máu và biểu hiện nặng của bệnh não do hạ natri máu (ví dụ: co giật, lú lẫn, hôn mê) cần nước muối tăng áp trương tĩnh mạch. Chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận sau:

Chúng tôi cho bolus ban đầu 100 mL nước muối tăng áp trương (3 phần trăm), điều này sẽ làm tăng natri huyết thanh từ 2 đến 3 mEq/L. (Xem ‘Sử dụng nước muối tăng áp trương’ ở trên.)

Nước muối tăng áp trương nên được thực hiện bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm tại hiện trường. (Xem ‘Triệu chứng nặng’ ở trên.)

Tất cả các vận động viên bị hạ natri máu có triệu chứng nặng nên được vận chuyển ngay lập tức đến bệnh viện để đánh giá và điều trị thêm. Nếu không thể đo natri huyết thanh hoặc huyết tương tại chỗ, phương pháp điều trị trên có thể được thực hiện theo kinh nghiệm trong quá trình vận chuyển đến bệnh viện. Các bolus lặp lại có thể được thực hiện để ổn định bệnh nhân trước khi đến bệnh viện chỉ khi natri huyết tương hoặc huyết thanh đã được đo.

Phòng ngừa – Phòng ngừa EAN đã tập trung vào giáo dục về nguy cơ tiêu thụ quá nhiều chất lỏng trong sự kiện. Các hướng dẫn phổ quát để phòng ngừa là khó khăn vì có sự khác biệt lớn về sản xuất mồ hôi và khả năng bài tiết nước qua thận cả giữa các vận động viên cá nhân và ở cùng một cá nhân tùy thuộc vào điều kiện môi trường trong cuộc đua. Do đó, trong cuộc đua, các vận động viên sức bền nên uống theo cơn khát. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

Việc tiêu thụ đồ uống thể thao chứa carbohydrate/điện giải không cung cấp nhiều sự bảo vệ so với nước đơn thuần, vì hầu hết các loại đồ uống này có nồng độ thấp rõ rệt so với huyết tương. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bennett BL, Hew-Butler T, Rosner MH, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Exercise-Associated Hyponatremia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 2020; 31:50.
  2. Almond CS, Shin AY, Fortescue EB, et al. Hyponatremia among runners in the Boston Marathon. N Engl J Med 2005; 352:1550.
  3. Noakes TD, Sharwood K, Speedy D, et al. Three independent biological mechanisms cause exercise-associated hyponatremia: evidence from 2,135 weighed competitive athletic performances. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:18550.
  4. Frizzell RT, Lang GH, Lowance DC, Lathan SR. Hyponatremia and ultramarathon running. JAMA 1986; 255:772.
  5. Sallis RE. Fluid balance and dysnatremias in athletes. Curr Sports Med Rep 2008; 7:S14.
  6. Rosner MH, Myers T, Bennett B, et al. Exercise-Associated Hyponatremia in the Grand Canyon: Preventing Fatalities through Early Recognition, Timely Therapy, and Education. Clin J Am Soc Nephrol 2023; 19:660.
  7. Bailowitz Z, Grams R 2nd, Teeple D, Hew-Butler T. Exercise-Associated Hyponatremia in a Lactating Female. Clin J Sport Med 2017; 27:e55.
  8. Reynolds CJ, Cleaver BJ, Finlay SE. Exercise associated hyponatraemia leading to tonic-clonic seizure. BMJ Case Rep 2012; 2012.
  9. Schucany WG. Exercise-associated hyponatremia. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2007; 20:398.
  10. Hew-Butler T, Rosner MH, Fowkes-Godek S, et al. Statement of the Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Carlsbad, California, 2015. Clin J Sport Med 2015; 25:303.
  11. Jones BL, OʼHara JP, Till K, King RF. Dehydration and hyponatremia in professional rugby union players: a cohort study observing english premiership rugby union players during match play, field, and gym training in cool environmental conditions. J Strength Cond Res 2015; 29:107.
  12. Mayer CU, Treff G, Fenske WK, et al. High incidence of hyponatremia in rowers during a four-week training camp. Am J Med 2015; 128:1144.
  13. Kubo M, Horie I, Tokumitsu JI, et al. Exercise-associated Hyponatremia Developing Immediately after a Musical Stage Performance in a Healthy Actress. Intern Med 2025; 64:735.
  14. Noakes TD, Goodwin N, Rayner BL, et al. Water intoxication: a possible complication during endurance exercise. Med Sci Sports Exerc 1985; 17:370.
  15. Wyndham CH, Strydom NB. The danger of an inadequate water intake during marathon running. S Afr Med J 1969; 43:893.
  16. Noakes TD. Overconsumption of fluids by athletes. BMJ 2003; 327:113.
  17. Davis DP, Videen JS, Marino A, et al. Exercise-associated hyponatremia in marathon runners: a two-year experience. J Emerg Med 2001; 21:47.
  18. Sharwood K, Collins M, Goedecke J, et al. Weight changes, sodium levels, and performance in the South African Ironman Triathlon. Clin J Sport Med 2002; 12:391.
  19. Noakes TD, Norman RJ, Buck RH, et al. The incidence of hyponatremia during prolonged ultraendurance exercise. Med Sci Sports Exerc 1990; 22:165.
  20. Hew TD, Chorley JN, Cianca JC, Divine JG. The incidence, risk factors, and clinical manifestations of hyponatremia in marathon runners. Clin J Sport Med 2003; 13:41.
  21. Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB. Hyponatremia associated with exercise: risk factors and pathogenesis. Exerc Sport Sci Rev 2001; 29:113.
  22. Wharam PC, Speedy DB, Noakes TD, et al. NSAID use increases the risk of developing hyponatremia during an Ironman triathlon. Med Sci Sports Exerc 2006; 38:618.
  23. Reid SA, Speedy DB, Thompson JM, et al. Study of hematological and biochemical parameters in runners completing a standard marathon. Clin J Sport Med 2004; 14:344.
  24. Speedy DB, Noakes TD, Rogers IR, et al. Hyponatremia in ultradistance triathletes. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:809.
  25. Lebus DK, Casazza GA, Hoffman MD, Van Loan MD. Can changes in body mass and total body water accurately predict hyponatremia after a 161-km running race? Clin J Sport Med 2010; 20:193.
  26. Eichner ER. Hyponatremia Associated with Exercise versus Sickling Caused by Exercise. Curr Sports Med Rep 2019; 18:312.
  27. Hew-Butler T, Sharwood K, Boulter J, et al. Dysnatremia predicts a delayed recovery in collapsed ultramarathon runners. Clin J Sport Med 2007; 17:289.
  28. Hoffman MD, Stuempfle KJ, Rogers IR, et al. Hyponatremia in the 2009 161-km Western States Endurance Run. Int J Sports Physiol Perform 2012; 7:6.
  29. Knechtle B, Knechtle P, Rosemann T. Low prevalence of exercise-associated hyponatremia in male 100 km ultra-marathon runners in Switzerland. Eur J Appl Physiol 2011; 111:1007.
  30. Verbalis JG. Renal function and vasopressin during marathon running. Sports Med 2007; 37:455.
  31. Siegel AJ, Verbalis JG, Clement S, et al. Hyponatremia in marathon runners due to inappropriate arginine vasopressin secretion. Am J Med 2007; 120:461.e11.
  32. Dugas J. Sodium ingestion and hyponatraemia: sports drinks do not prevent a fall in serum sodium concentration during exercise. Br J Sports Med 2006; 40:372.
  33. Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern Med 2000; 132:711.
  34. Baker J, Cotter JD, Gerrard DF, et al. Effects of indomethacin and celecoxib on renal function in athletes. Med Sci Sports Exerc 2005; 37:712.
  35. Halperin ML, Kamel KS, Sterns R. Hyponatremia in marathon runners. N Engl J Med 2005; 353:427.
  36. Olsson KE, Saltin B. Variation in total body water with muscle glycogen changes in man. Acta Physiol Scand 1970; 80:11.
  37. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.285.
  38. Rosner MH, Kirven J. Exercise-associated hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:151.
  39. Speedy DB, Noakes TD, Kimber NE, et al. Fluid balance during and after an ironman triathlon. Clin J Sport Med 2001; 11:44.
  40. Galun E, Tur-Kaspa I, Assia E, et al. Hyponatremia induced by exercise: a 24-hour endurance march study. Miner Electrolyte Metab 1991; 17:315.
  41. Hew-Butler T, Jordaan E, Stuempfle KJ, et al. Osmotic and nonosmotic regulation of arginine vasopressin during prolonged endurance exercise. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2072.
  42. Merry TL, Ainslie PN, Walker R, Cotter JD. Fitness alters fluid regulatory but not behavioural responses to hypohydrated exercise. Physiol Behav 2008; 95:348.
  43. Hew-Butler T, Dugas JP, Noakes TD, Verbalis JG. Changes in plasma arginine vasopressin concentrations in cyclists participating in a 109-km cycle race. Br J Sports Med 2010; 44:594.
  44. Freund BJ, Shizuru EM, Hashiro GM, Claybaugh JR. Hormonal, electrolyte, and renal responses to exercise are intensity dependent. J Appl Physiol (1985) 1991; 70:900.
  45. Beardwell CG, Geelen G, Palmer HM, et al. Radioimmunoassay of plasma vasopressin in physiological and pathological states in man. J Endocrinol 1975; 67:189.
  46. van Nieuwenhoven MA, Vriens BE, Brummer RJ, Brouns F. Effect of dehydration on gastrointestinal function at rest and during exercise in humans. Eur J Appl Physiol 2000; 83:578.
  47. Rowe JW, Shelton RL, Helderman JH, et al. Influence of the emetic reflex on vasopressin release in man. Kidney Int 1979; 16:729.
  48. Baylis PH, Zerbe RL, Robertson GL. Arginine vasopressin response to insulin-induced hypoglycemia in man. J Clin Endocrinol Metab 1981; 53:935.
  49. Chiodera P, Coiro V. Endogenous opioid mediation of somatostatin inhibition of arginine vasopressin release evoked by insulin-induced hypoglycemia in man. J Neural Transm Gen Sect 1991; 83:121.
  50. Takamata A, Mack GW, Stachenfeld NS, Nadel ER. Body temperature modification of osmotically induced vasopressin secretion and thirst in humans. Am J Physiol 1995; 269:R874.
  51. Cairns RS, Hew-Butler T. Incidence of Exercise-Associated Hyponatremia and Its Association With Nonosmotic Stimuli of Arginine Vasopressin in the GNW100s Ultra-endurance Marathon. Clin J Sport Med 2015; 25:347.
  52. Montain SJ, Laird JE, Latzka WA, Sawka MN. Aldosterone and vasopressin responses in the heat: hydration level and exercise intensity effects. Med Sci Sports Exerc 1997; 29:661.
  53. McConell GK, Burge CM, Skinner SL, Hargreaves M. Influence of ingested fluid volume on physiological responses during prolonged exercise. Acta Physiol Scand 1997; 160:149.
  54. EDELMAN IS, JAMES AH, BROOKS L, MOORE FD. Body sodium and potassium. IV. The normal total exchangeable sodium; its measurement and magnitude. Metabolism 1954; 3:530.
  55. EDELMAN IS, JAMES AH, BADEN H, MOORE FD. Electrolyte composition of bone and the penetration of radiosodium and deuterium oxide into dog and human bone. J Clin Invest 1954; 33:122.
  56. Lindinger MI, Heigenhauser GJ, McKelvie RS, Jones NL. Blood ion regulation during repeated maximal exercise and recovery in humans. Am J Physiol 1992; 262:R126.
  57. Ranchordas MK, Tiller NB, Ramchandani G, et al. Normative data on regional sweat-sodium concentrations of professional male team-sport athletes. J Int Soc Sports Nutr 2017; 14:40.
  58. Buono MJ, Ball KD, Kolkhorst FW. Sodium ion concentration vs. sweat rate relationship in humans. J Appl Physiol (1985) 2007; 103:990.
  59. Shibasaki M, Wilson TE, Crandall CG. Neural control and mechanisms of eccrine sweating during heat stress and exercise. J Appl Physiol (1985) 2006; 100:1692.
  60. Buono MJ, Sjoholm NT. Effect of physical training on peripheral sweat production. J Appl Physiol (1985) 1988; 65:811.
  61. Yamazaki F, Fujii N, Sone R, Ikegami H. Mechanisms of potentiation in sweating induced by long-term physical training. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994; 69:228.
  62. Nadel ER, Pandolf KB, Roberts MF, Stolwijk JA. Mechanisms of thermal acclimation to exercise and heat. J Appl Physiol 1974; 37:515.
  63. Lewis D, Blow A, Tye J, Hew-Butler T. Considering exercise-associated hyponatraemia as a continuum. BMJ Case Rep 2018; 2018.
  64. Speedy DB, Rogers IR, Noakes TD, et al. Exercise-induced hyponatremia in ultradistance triathletes is caused by inappropriate fluid retention. Clin J Sport Med 2000; 10:272.
  65. Speedy DB, Noakes TD, Rogers IR, et al. A prospective study of exercise-associated hyponatremia in two ultradistance triathletes. Clin J Sport Med 2000; 10:136.
  66. Hew-Butler T, Collins M, Bosch A, et al. Maintenance of plasma volume and serum sodium concentration despite body weight loss in ironman triathletes. Clin J Sport Med 2007; 17:116.
  67. Owen BE, Rogers IR, Hoffman MD, et al. Efficacy of oral versus intravenous hypertonic saline in runners with hyponatremia. J Sci Med Sport 2014; 17:457.
  68. Godek SF, Godek JJ, Bartolozzi AR. Hydration status in college football players during consecutive days of twice-a-day preseason practices. Am J Sports Med 2005; 33:843.
  69. Johnson KB, Connolly CP, Cho SP, et al. Clinical presentation of exercise-associated hyponatremia in male and female IRONMAN® triathletes over three decades. Scand J Med Sci Sports 2023; 33:1841.
  70. Young M, Sciurba F, Rinaldo J. Delirium and pulmonary edema after completing a marathon. Am Rev Respir Dis 1987; 136:737.
  71. Hew-Butler T, Anley C, Schwartz P, Noakes T. The treatment of symptomatic hyponatremia with hypertonic saline in an Ironman triathlete. Clin J Sport Med 2007; 17:68.
  72. Siegel AJ, d'Hemecourt P, Adner MM, et al. Exertional dysnatremia in collapsed marathon runners: a critical role for point-of-care testing to guide appropriate therapy. Am J Clin Pathol 2009; 132:336.
  73. Krabak BJ, Lipman GS, Waite BL, Rundell SD. Exercise-Associated Hyponatremia, Hypernatremia, and Hydration Status in Multistage Ultramarathons. Wilderness Environ Med 2017; 28:291.
  74. Ellis C, Cuthill J, Hew-Butler T, et al. Case report: exercise-associated hyponatremia with rhabdomyolysis during endurance exercise. Phys Sportsmed 2009; 37:126.
  75. Bruso JR, Hoffman MD, Rogers IR, et al. Rhabdomyolysis and hyponatremia: a cluster of five cases at the 161-km 2009 Western States Endurance Run. Wilderness Environ Med 2010; 21:303.
  76. Cairns RS, Hew-Butler T. Proof of concept: hypovolemic hyponatremia may precede and augment creatine kinase elevations during an ultramarathon. Eur J Appl Physiol 2016; 116:647.
  77. Pasternak AV 4th, Newkirk-Thompson C, Howard JH 3rd, et al. Four Cases of Acute Kidney Injury Requiring Dialysis in Ultramarathoners. Wilderness Environ Med 2023; 34:218.
  78. Bridges E, Altherwi T, Correa JA, Hew-Butler T. Oral Hypertonic Saline Is Effective in Reversing Acute Mild-to-Moderate Symptomatic Exercise -Associated Hyponatremia. Clin J Sport Med 2018.
  79. Ayus JC, Arieff A, Moritz ML. Hyponatremia in marathon runners. N Engl J Med 2005; 353:427.
  80. Pomeranz D, Irwin C, Lipman GS. Large-Volume Hypertonic Saline for Empiric Treatment of Severe Exercise-Associated Hyponatremia in an Ultramarathon Runner. Curr Sports Med Rep 2019; 18:163.
  81. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581.
  82. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol 2009; 29:282.
  83. Cheuvront SN, Haymes EM. Ad libitum fluid intakes and thermoregulatory responses of female distance runners in three environments. J Sports Sci 2001; 19:845.
  84. Speedy DB, Rogers IR, Noakes TD, et al. Diagnosis and prevention of hyponatremia at an ultradistance triathlon. Clin J Sport Med 2000; 10:52.
  85. USATF Self-Testing Program for Optimal Hydration. https://www.usatf.org/groups/Coaches/library/2007/hydration/USATFSelfTestingProgramForOptimalHydration.pdf (Accessed on May 12, 2014).
  86. Hew-Butler T, Verbalis JG, Noakes TD, International Marathon Medical Directors Association. Updated fluid recommendation: position statement from the International Marathon Medical Directors Association (IMMDA). Clin J Sport Med 2006; 16:283.
  87. Noakes T. Sodium ingestion and the prevention of hyponatraemia during exercise. Br J Sports Med 2004; 38:790.
  88. Speedy DB, Thompson JM, Rodgers I, et al. Oral salt supplementation during ultradistance exercise. Clin J Sport Med 2002; 12:279.