Đánh giá chẩn đoán người lớn bị hạ natri máu

Hạ natri máu (Hyponatremia), được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mEq/L, thường do không bài tiết nước bình thường 1,2. Ở người khỏe mạnh, việc uống nước không dẫn đến hạ natri máu vì sự ức chế giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), còn gọi là vasopressin, cho phép lượng nước dư thừa được bài tiết qua nước tiểu loãng (hình 1).

Bài tiết nước qua thận bị suy giảm ở hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu, thường là do không thể ức chế tiết ADH. Một trường hợp ngoại lệ hiếm gặp xảy ra ở bệnh nhân tâm thần bị đa uống nước nguyên phát, những người uống một lượng chất lỏng lớn đến mức, mặc dù giải phóng ADH được ức chế thích hợp, khả năng bài tiết của thận vẫn bị quá tải.

Phương pháp chẩn đoán bệnh nhân bị hạ natri máu sẽ được xem xét tại đây. Nhiều bệnh nhân bị hạ natri máu có một nguyên nhân duy nhất, nhưng nhiều yếu tố đôi khi góp phần làm giảm natri huyết tương. Ví dụ, khi một bệnh nhân nhiễm HIV bị hạ natri máu, tình trạng giảm thể tích, hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH), và suy thượng thận đều có thể xảy ra. (Xem “Rối loạn điện giải với nhiễm HIV”.)

Nguyên nhân và điều trị hạ natri máu được thảo luận riêng:

Việc đánh giá tình trạng hạ natri máu cần tuân theo một trình tự logic, trả lời nhiều câu hỏi quan trọng. Bước đầu tiên là xác định xem bệnh nhân bị hạ natri máu giả, hạ natri máu siêu trương, hay hạ natri máu đẳng trương, thay vì hạ natri máu hạ trương. (Xem ‘Bệnh nhân có độ trương lực huyết tương bình thường hoặc tăng’ bên dưới.)

Sau khi xác định bệnh nhân bị hạ natri máu hạ trương (thường là trường hợp), bước tiếp theo là xác định nguyên nhân. (Xem ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu hạ trương’ bên dưới.)

Vì hầu hết các bệnh nhân bị hạ natri máu hạ trương không thể bài tiết nước bình thường, nên cần đánh giá nguyên nhân gây suy giảm bài tiết nước:

Nếu, mặc dù bị hạ natri máu, độ thẩm thấu nước tiểu được tìm thấy là pha loãng tối đa (<100 mosmol/kg nước), cần xem xét bốn khả năng (xem ‘Natri và độ thẩm thấu nước tiểu thấp’ bên dưới):

Các câu trả lời cho những câu hỏi này được cung cấp bằng cách hỏi bệnh sử và khám thực thể tập trung, bổ sung bằng dữ liệu xét nghiệm.

Chủ đề này trình bày một phương pháp tiếp cận lâm sàng theo thuật toán để xác định nguyên nhân hạ natri máu ở người lớn (thuật toán 1). Một phương pháp tiếp cận sinh lý để xác định nguyên nhân hạ natri máu, được phân loại theo khả năng pha loãng nước tiểu và theo việc ADH có bị ức chế hay không, được trình bày trong một bảng và thảo luận chi tiết trong một chủ đề khác (bảng 1). (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu hạ trương ở người lớn”.)

Nếu nghi ngờ hạ natri máu cấp tính hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh, có thể cần điều trị trước khi hoàn thành thuật toán chẩn đoán. (Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”.)

Phương pháp chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân người lớn bị hạ natri máu bao gồm việc hỏi bệnh sử và khám thực thể có định hướng, cũng như các xét nghiệm phòng thí nghiệm được chọn lọc (xem ‘Tiền sử và khám thực thể’ bên dưới và ‘Các xét nghiệm thường có sẵn ban đầu’ bên dưới). Khi hạ natri máu được phát hiện lần đầu, một số yếu tố của bệnh sử, các đặc điểm chính của khám thực thể và kết quả của một số xét nghiệm phòng thí nghiệm hữu ích thường đã có sẵn, và những yếu tố này sẽ hướng dẫn phương pháp chẩn đoán tiếp theo (thuật toán 1).

Nếu có tăng đường huyết, nồng độ natri huyết thanh cần được hiệu chỉnh theo ảnh hưởng của glucose để loại trừ hạ natri máu tăng áp trương.

Ngoài ra, các bệnh nhân khác có bệnh sử và kết quả xét nghiệm ban đầu gợi ý một trong các trường hợp sau cần được đánh giá về khả năng hạ natri máu đẳng trương hoặc tăng áp trương:

Bệnh nhân không có tăng đường huyết hoặc không có một trong các đặc điểm khác liên quan đến hạ natri máu đẳng trương hoặc tăng áp trương có khả năng bị hạ natri máu giảm áp trương. (Xem ‘Bệnh nhân bị hạ natri máu giảm áp trương’ bên dưới.)

Ngoài ra, điều quan trọng là phải đánh giá tốc độ khởi phát của hạ natri máu (nếu có thể) và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng do hạ natri máu. Thông tin này giúp định hướng phương pháp điều trị. (Xem “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn”, phần ‘Đánh giá trước điều trị’.)

Mặc dù tiền sử và khám thực thể thường cung cấp các manh mối quan trọng về nguyên nhân gây hạ natri máu, việc xác định mức độ thiếu thể tích hoặc phù nề tinh tế có thể khó khăn, và tiền sử có thể không luôn tiết lộ việc ăn thiếu protein qua chế độ ăn uống hoặc tình trạng uống quá nhiều nước 4,5. Do đó, xét nghiệm phòng thí nghiệm gần như luôn cần thiết để xác định chẩn đoán 5.

Các xét nghiệm này thường là một phần của bảng xét nghiệm chuyển hóa cơ bản, cũng bao gồm nồng độ natri, kali, clorua, bicarbonate và urea huyết thanh. Nếu có tăng triglyceride máu nặng, phòng thí nghiệm lâm sàng có thể báo cáo rằng huyết thanh bị lipemic; thông tin này gợi ý khả năng hạ natri máu đẳng trương. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu không kèm giảm áp trương (bao gồm hạ natri máu giả)”.)

Khi hạ natri máu được phát hiện lần đầu, kết quả công thức máu toàn phần, xét nghiệm chức năng gan (alanine transaminase, aspartate aminotransferase, bilirubin và albumin), và canxi huyết thanh có thể đã được biết. Các bất thường trong các giá trị này đôi khi có thể chỉ ra một bệnh lý tiềm ẩn gây ra hoặc góp phần gây hạ natri máu.

Độ trương lực huyết thanh, còn được gọi là độ thẩm thấu huyết thanh hiệu quả, là thông số được cảm nhận bởi các thụ thể thẩm thấu; độ trương lực huyết thanh xác định sự phân bố nước qua các tế bào. Nước có thể tự do đi qua hầu hết các màng tế bào qua các kênh aquaporin và di chuyển từ khu vực có độ trương lực thấp hơn (hàm lượng nước cao hơn) đến khu vực có độ trương lực cao hơn (hàm lượng nước thấp hơn). Độ trương lực không được đo trực tiếp mà được suy ra từ các phép đo phòng thí nghiệm khác. (Xem “Nguyên nhân hạ natri máu không kèm hạ trương lực (bao gồm hạ natri máu giả)”.)

Sự khác biệt chính giữa độ trương lực và độ thẩm thấu là độ trương lực phản ánh nồng độ các chất tan không dễ dàng đi qua màng tế bào (chủ yếu là muối natri với sự đóng góp nhỏ từ glucose) và do đó ảnh hưởng đến sự di chuyển của nước giữa các tế bào và dịch ngoại bào. Ngược lại, độ thẩm thấu cũng bao gồm sự đóng góp thẩm thấu của urea và (nếu có) ethanol hoặc các loại rượu hoặc glycol khác, được coi là các osmole “không hiệu quả” vì chúng có thể cân bằng qua màng tế bào và do đó có ít ảnh hưởng đến sự di chuyển của nước. (Xem ‘Các osmole không hiệu quả’ bên dưới.)

Tăng đường huyết là nguyên nhân phổ biến gây hạ natri máu tăng trương lực. Ở bệnh nhân có glucose huyết thanh bình thường, hoặc ở những người có nồng độ natri huyết thanh vẫn thấp sau khi điều chỉnh tăng đường huyết, độ thẩm thấu huyết thanh nên được đo nếu nghi ngờ các nguyên nhân khác gây hạ natri máu đẳng trương hoặc tăng trương lực. Như đã lưu ý, những bệnh nhân này bao gồm (xem “Nguyên nhân hạ natri máu không kèm hạ trương lực (bao gồm hạ natri máu giả)”):

Phần lớn bệnh nhân hạ natri máu bị hạ natri máu nhược trương. Tuy nhiên, tiền sử, khám thực thể và các xét nghiệm ban đầu có thể cho biết liệu bệnh nhân bị hạ natri máu có thể bị hạ natri máu giả hay hạ natri máu tăng trương hoặc đẳng trương, thay vì hạ natri máu nhược trương. Ví dụ, bệnh nhân có huyết thanh mỡ máu, vàng da do tắc nghẽn, hoặc tiền sử bệnh đa u tủy đơn dòng có thể bị hạ natri máu giả, trong khi bệnh nhân bị tăng đường huyết nặng hoặc tiền sử phẫu thuật tuyến tiền liệt hoặc tử cung gần đây có thể bị hạ natri máu tăng trương hoặc đẳng trương.

Vì các thiết bị tại điểm chăm sóc không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng giả trong phòng thí nghiệm này, sự khác biệt giữa nồng độ natri huyết thanh được xác định bằng thiết bị tại điểm chăm sóc và giá trị natri được xác định bằng phòng thí nghiệm trung tâm nên gợi ý khả năng bị hạ natri máu giả.

Nồng độ creatinine huyết thanh, có thể được sử dụng để ước tính tốc độ lọc cầu thận (GFR), và tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân thường có sẵn tại thời điểm phát hiện hạ natri máu. Cả GFR giảm nghiêm trọng và thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc loại thiazide) đều làm suy giảm khả năng pha loãng nước tiểu bình thường, và chúng là những nguyên nhân quan trọng gây hạ natri máu hypotonis. (Xem bên dưới ‘Bệnh nhân có GFR giảm nghiêm trọng’ và ‘Bệnh nhân dùng thiazide’.)

Cần đánh giá thêm ở những bệnh nhân bị hạ natri máu hypotonis không có GFR giảm nghiêm trọng và không dùng thiazide, hoặc những người có tiền sử, khám và xét nghiệm ban đầu gợi ý một nguyên nhân hạ natri máu có thể khác (ví dụ: phù ngoại biên và/hoặc cổ trướng, tiền sử ung thư phổi, tiền sử nôn mửa và/hoặc tiêu chảy, tiền sử rối loạn tâm thần, v.v). (Xem bên dưới ‘Các bệnh nhân khác’.) (Các đường dẫn liên quan: .)

Bệnh nhân bị hạ natri máu do lợi tiểu thiazide có thể có các triệu chứng tương tự như bệnh nhân mắc hội chứng tiết ADH (ЅΙADΗ), bao gồm cả tình trạng thể tích tuần hoàn giả bình thường khi khám thực thể, cũng như nồng độ axit uric và urea nitrogen huyết thanh thấp. Do đó, việc phân biệt giữa ЅІADΗ và hạ natri máu do thiazide thường khó khăn. Một nghiên cứu nhỏ trên bảy bệnh nhân được điều trị bằng thiazide cho thấy sự bài tiết phân đoạn axit uric (FEUA) có thể phân biệt giữa hạ natri máu do thiazide và ЅIADH 11. Cụ thể, các tác giả kết luận rằng FEUA >12 phần trăm xác định ЅΙADN với giá trị tiên đoán dương tính 100 phần trăm, trong khi FEUA <8 phần trăm loại trừ ЅІADH với giá trị tiên đoán âm tính 100 phần trăm. Tuy nhiên, phát hiện này đã không được xác nhận trong một nghiên cứu lớn hơn sau đó; FEUA ở 42 bệnh nhân bị hạ natri máu do ЅIADN (16,1±4,4 phần trăm) không khác biệt đáng kể so với FEUA ở 24 bệnh nhân bị hạ natri máu do thiazide (14,6±6,6 phần trăm) 12.

Do đó, chẩn đoán hạ natri máu do thiazide chỉ có thể được xác nhận (và phân biệt với hạ natri máu do ЅIADN) nếu việc ngừng thuốc dẫn đến việc điều chỉnh natri huyết thanh. Mặc dù sẽ có sự cải thiện rõ rệt về mức độ nghiêm trọng của hạ natri máu khi ngừng lợi tiểu, nhưng bệnh nhân có thể vẫn bị hạ natri máu nhẹ trong một tuần hoặc lâu hơn, và do đó, không nên mong đợi sự hồi phục hoàn toàn trong thời gian ngắn.

Ở bệnh nhân không giảm GFR nghiêm trọng và không dùng thuốc lợi tiểu thiazide, hoặc ở bệnh nhân nghi ngờ có nguyên nhân khác gây hạ natri máu, việc đánh giá tiếp theo phụ thuộc vào việc bệnh nhân có phù nề rõ ràng về mặt lâm sàng và/hoặc tràn dịch ổ bụng hay không:

Mặc dù thể tích huyết tương và ngoại bào có thể tăng đáng kể trong suy tim và xơ gan, áp lực cảm nhận tại các thụ thể áp lực xoang động mạch cảnh thường giảm do giảm cung lượng tim trong suy tim và do giãn mạch động mạch trong xơ gan. Cả việc giải phóng ADH và sự giảm nồng độ natri huyết thanh liên quan đều tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc xơ gan.

Các thảo luận chi tiết về hạ natri máu trong suy tim và xơ gan, bao gồm cả việc quản lý những bệnh nhân này, được trình bày ở nơi khác. (Xem “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim” và “Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan”.)

Nồng độ natri niệu (và đôi khi là nồng độ clorua niệu) được sử dụng để phân biệt giữa giảm thể tích tuần hoàn và thể tích dịch bình thường. Giá trị chẩn đoán của nồng độ natri niệu đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 58 bệnh nhân hạ natri máu không phù nề 5. Nồng độ natri niệu trung bình là 18 mEq/L ở những bệnh nhân được đánh giá là giảm thể tích (như xác định bằng sự tăng đáng kể natri huyết thanh sau khi truyền nước muối sinh lý đẳng trương saline) so với 72 mEq/L ở những người mắc SIADH (như xác định bằng không tăng natri huyết thanh sau khi truyền nước muối sinh lý đẳng trương). Trái ngược với tính hữu ích của nồng độ natri niệu, đánh giá lâm sàng về tình trạng thể tích đã xác định đúng chỉ 48 phần trăm bệnh nhân.

Ngoài điện giải đồ niệu, việc đánh giá độ thẩm thấu niệu, và nồng độ ure và creatinine niệu rất hữu ích ở những bệnh nhân nghi ngờ nguyên nhân hạ natri máu là do khát nước nguyên phát hoặc suy dinh dưỡng 13. Đánh giá cân bằng acid-base và kali cũng có thể hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân hạ natri máu được chọn lọc mà chẩn đoán không rõ ràng. (Xem ‘Natri và độ thẩm thấu niệu thấp’ bên dưới và ‘Kali và bicarbonate huyết thanh bất thường’ bên dưới.)

Chúng tôi không sử dụng phân suất thải natri (FENa) để đánh giá tình trạng thể tích ở bệnh nhân hạ natri máu. Ở bệnh nhân tổn thương thận cấp, FENa cung cấp đánh giá tình trạng thể tích chính xác hơn nồng độ natri niệu vì nó điều chỉnh ảnh hưởng của sự thay đổi thể tích nước tiểu lên natri niệu. FENa dưới 1 phần trăm cho thấy giảm thể tích hiệu quả, trong khi giá trị khoảng 2 phần trăm cho thấy hoại tử ống thận cấp. (Xem “Phân suất thải natri, ure và các phân tử khác trong tổn thương thận cấp”.)

Quan sát này đã khiến một số bác sĩ lâm sàng sử dụng FENa trong bất kỳ tình huống nào mà việc đo nồng độ natri niệu có thể hữu ích. Các máy tính tính FENa có sẵn bằng cách sử dụng đơn vị tiêu chuẩn (calculator 1) hoặc đơn vị SI (calculator 2).

Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể dẫn đến chẩn đoán sai. FENa hữu ích nhất trong việc đánh giá bệnh nhân tiểu ít để phân biệt giữa azotemia tiền thận và tổn thương thận cấp; trong bối cảnh này, FENa dưới 1 phần trăm là chỉ số của giảm thể tích hiệu quả. FENa dưới 1 phần trăm không phải là chỉ số của giảm thể tích hiệu quả ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc nhẹ đến trung bình, những người có GFR cao hơn và tải natri lọc lớn hơn nhiều.

Ví dụ, bệnh nhân có GFR bình thường là 180 L/ngày (125 mL/phút) có tải natri lọc khoảng 27.000 mEq/ngày ở nồng độ natri huyết thanh bình thường. FENa chẩn đoán giảm thể tích hiệu quả có thể thấp tới 0,1 phần trăm, tương đương với việc thải 27 mEq natri mỗi ngày. Ngược lại, bệnh nhân mắc SIADH có thể tích dịch bình thường, và lượng natri niệu xả xỉ gần bằng lượng natri ăn vào. Vì lượng natri ăn vào thường ít hơn 270 mEq/ngày, nên FENa thường dưới 1 phần trăm. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Phân suất thải natri, ure và các phân tử khác trong tổn thương thận cấp”.)

Natri niệu thấp (<25 mEq/L) cùng với osmolality nước tiểu thấp (<100 mosmol/kg) có thể được thấy trong các tình huống sau:

Truyền nước muối sinh lý đẳng trương cùng với việc theo dõi liên tục thường xuyên natri huyết thanh, natri niệu và osmolal gap nước tiểu có thể giúp phân biệt SIADH và giảm thể tích tuần hoàn:

Trong cả hai rối loạn, nồng độ natri niệu sẽ tăng lên với liệu pháp nước muối sinh lý, mặc dù sự gia tăng ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn sẽ không được thấy cho đến khi tình trạng giảm thể tích tuần hoàn được khắc phục phần lớn.

Mặt khác, nồng độ bicarbonate và kali huyết thanh thường bình thường trong tình trạng ЅΙADH 15. Mặc dù giữ nước có xu hướng làm giảm các giá trị này do pha loãng (giống như nồng độ natri và clorua huyết tương), các mức bình thường được khôi phục bởi các yếu tố điều chỉnh cân bằng acid-base và kali. Việc giải phóng kali từ các tế bào nhằm giảm thiểu phù tế bào do hạ áp suất thẩm thấu là một yếu tố bổ sung sẽ làm tăng nồng độ kali huyết thanh về mức bình thường 15, và tăng bài tiết acid do tình trạng tăng aldosterone nhẹ gây ra bởi hạ natri máu có thể làm tăng nồng độ bicarbonate huyết tương 15,28. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”.)

Bệnh nhân suy tuyến yên phát triển hạ natri máu với nhiều đặc điểm của SΙADN (bao gồm kali huyết thanh bình thường cũng như BUN và axit uric huyết thanh thấp) vì họ thiếu cortisol nhưng không thiếu aldosterone. Tuy nhiên, họ có xu hướng có nồng độ bicarbonate huyết tương thấp hơn một chút so với các bệnh nhân ЅIADΗ khác, rất có thể là do mức aldosterone huyết tương thấp hơn 28.

1. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581.
2. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.720.
3. Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 2004; 170:365.
4. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120:S1.
5. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med 1987; 83:905.
6. Purssell RA, Pudek M, Brubacher J, Abu-Laban RB. Derivation and validation of a formula to calculate the contribution of ethanol to the osmolal gap. Ann Emerg Med 2001; 38:653.
7. Turchin A, Seifter JL, Seely EW. Clinical problem-solving. Mind the gap. N Engl J Med 2003; 349:1465.
8. Dimeski G, Mollee P, Carter A. Effects of hyperlipidemia on plasma sodium, potassium, and chloride measurements by an indirect ion-selective electrode measuring system. Clin Chem 2006; 52:155.
9. Hussain I, Ahmad Z, Garg A. Extreme hypercholesterolemia presenting with pseudohyponatremia – a case report and review of the literature. J Clin Lipidol 2015; 9:260.
10. Goldwasser P, Ayoub I, Barth RH. Pseudohypernatremia and pseudohyponatremia: a linear correction. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:252.
11. Fenske W, Störk S, Koschker AC, et al. Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2991.
12. Bassi V, Fattoruso O. The Role of Fractional Excretion of Uric Acid in the Differential Diagnosis of Hypotonic Hyponatraemia in Patients with Diuretic Therapy. Cureus 2020; 12:e7762.
13. Decaux G, Musch W. Estimated Daily Urine Volume and Solute Excretion from Spot Urine Samples to Guide the Therapy of Hyponatremia in SIADH. J Clin Med 2019; 8.
14. Sterns RH. Managing electrolyte disorders: order a basic urine metabolic panel. Nephrol Dial Transplant 2020; 35:1827.
15. Graber M, Corish D. The electrolytes in hyponatremia. Am J Kidney Dis 1991; 18:527.
16. Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:262.
17. Adrogué HJ, Madias NE. The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. N Engl J Med 2023; 389:1499.
18. Beck LH. Hypouricemia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. N Engl J Med 1979; 301:528.
19. Decaux G, Schlesser M, Coffernils M, et al. Uric acid, anion gap and urea concentration in the diagnostic approach to hyponatremia. Clin Nephrol 1994; 42:102.
20. Maesaka JK. An expanded view of SIADH, hyponatremia and hypouricemia. Clin Nephrol 1996; 46:79.
21. Decaux G, Genette F, Mockel J. Hypouremia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Ann Intern Med 1980; 93:716.
22. Decaux G, Namias B, Gulbis B, Soupart A. Evidence in hyponatremia related to inappropriate secretion of ADH that V1 receptor stimulation contributes to the increase in renal uric acid clearance. J Am Soc Nephrol 1996; 7:805.
23. Maesaka JK, Imbriano LJ, Miyawaki N. Evolution and evolving resolution of controversy over existence and prevalence of cerebral/renal salt wasting. Curr Opin Nephrol Hypertens 2020; 29:213.
24. Sterns RH, Rondon-Berrios H. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: CON. Kidney360 2023; 4:e441.
25. Palmer BF, Clegg DJ. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: COMMENTARY. Kidney360 2023; 4:e445.
26. Maesaka JK, Imbriano LJ. Cerebral Salt Wasting Is a Real Cause of Hyponatremia: PRO. Kidney360 2023; 4:e437.
27. Nigro N, Winzeler B, Suter-Widmer I, et al. Evaluation of copeptin and commonly used laboratory parameters for the differential diagnosis of profound hyponatraemia in hospitalized patients: 'The Co-MED Study'. Clin Endocrinol (Oxf) 2017; 86:456.
28. Decaux G, Musch W, Penninckx R, Soupart A. Low plasma bicarbonate level in hyponatremia related to adrenocorticotropin deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5255.