Biểu hiện lâm sàng và đánh giá phù ở người lớn

Sự thay đổi huyết động mao mạch có lợi cho sự di chuyển của dịch từ lòng mạch vào khoảng kẽ. Sự di chuyển này đòi hỏi sự thay đổi ở một hoặc nhiều thành phần của định luật Starling: tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch, giảm áp lực keo mao mạch (tức là, hạ albumin máu), và/hoặc tăng tính thấm mao mạch. (Xem “Sinh lý bệnh và nguyên nhân gây phù nề ở người lớn”, phần ‘Huyết động mao mạch’.)

Sự giữ natri và nước từ chế độ ăn uống hoặc truyền tĩnh mạch của thận. Phù nề (ngoại trừ phù khu trú như do phản ứng dị ứng) sẽ không trở nên rõ ràng về mặt lâm sàng cho đến khi thể tích kẽ tăng từ 2,5 đến 3 L, một lượng gần bằng thể tích huyết tương. Do đó, bệnh nhân sẽ bị cô đặc máu và sốc nghiêm trọng nếu thận không bù đắp cho sự dịch chuyển dịch vào khoảng kẽ và duy trì thể tích huyết tương thông qua việc giữ natri và nước.

Thứ nhất, xác định xác suất lâm sàng của DVT và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp tùy thuộc vào xác suất lâm sàng. Điểm Wells (bộ tính 1) và điểm Wells sửa đổi (bộ tính 2) là các quy tắc dự đoán được nghiên cứu tốt nhất. Chúng tôi ưu tiên các phương pháp kết hợp đánh giá xác suất lâm sàng với xét nghiệm D-dimer ở các bệnh nhân được chọn lọc. (Xem “Khám lâm sàng và chẩn đoán DVT nghi ngờ ở người trưởng thành không mang thai chi dưới”, phần ‘DVT nghi ngờ lần đầu’.)

Nếu DVT đã được loại trừ dựa trên kết quả xét nghiệm, điều quan trọng là phải đánh giá các nguyên nhân khác gây phù chân cấp tính, một bên hoặc bất đối xứng. DVT không có mặt ở hơn ba phần tư bệnh nhân nghi ngờ DVT. Ở 160 bệnh nhân như vậy, sau khi loại trừ DVT, các nguyên nhân gây phù chân sau đây đã được xác định 2,3:

Căng cơ, rách hoặc chấn thương xoắn ở chân – 40 phần trăm

Phù chân ở chi liệt – 9 phần trăm

Viêm bạch huyết hoặc tắc nghẽn bạch huyết – 7 phần trăm

Suy tĩnh mạch – 7 phần trăm

U khoang popliteal (Baker) – 5 phần trăm

Viêm mô tế bào – 3 phần trăm

Bất thường đầu gối – 2 phần trăm

Không rõ nguyên nhân – 26 phần trăm

Nhiều chẩn đoán này được nghi ngờ dựa trên các đặc điểm lâm sàng:

Căng cơ hoặc rách cơ bắp chân – Chấn thương khởi phát có thể được xác định trong tiền sử, và có thể có dấu hiệu chảy máu (nếu thực hiện siêu âm) hoặc bầm tím ở mắt cá chân. Việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ căng cơ hoặc rách cơ bắp chân được trình bày ở nơi khác. (Xem “Chấn thương bắp chân không liên quan đến gân Achilles”.)

Viêm mô tế bào – Viêm mô tế bào do vi khuẩn là tình trạng phổ biến ở chân, đặc biệt ở những bệnh nhân bị phù chân mạn tính do suy tĩnh mạch hoặc phù bạch huyết. Trong viêm mô tế bào do vi khuẩn, cảm giác ấm và đỏ thường bỏ qua các khu vực và có thể liên quan đến các triệu chứng toàn thân bao gồm sốt. Một số bệnh nhân bị suy tĩnh mạch phát triển viêm mô tế bào mức độ thấp, không do vi khuẩn, trông giống như viêm mô tế bào nhiễm trùng, nhưng không có triệu chứng toàn thân. Mặc dù sốt làm tăng khả năng viêm mô tế bào, nó cũng có thể có mặt trong DVT. Cách tiếp cận đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm mô tế bào được thảo luận riêng. (Xem “Viêm mô tế bào và áp xe da: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm tĩnh mạch nông – Viêm tĩnh mạch nông điển hình là tình trạng có các tĩnh mạch nông sờ thấy được và đau. Tuy nhiên, vì viêm tĩnh mạch nông là yếu tố nguy cơ gây DVT, nhiều cá nhân như vậy cũng trải qua siêu âm để loại trừ DVT. (Xem “Huyết khối và viêm tĩnh mạch nông của tĩnh mạch chi dưới”.)

U khoang popliteal (Baker) – Phần lớn các u khoang popliteal là do sự căng phồng của bao hoạt dịch bởi dịch có nguồn gốc từ khớp gối hoặc thoát vị bao khớp phía sau do tăng áp lực trong khớp. U khoang popliteal gây triệu chứng bắp chân thường bị rò rỉ hoặc bị vỡ. Nó thường được phân biệt với DVT bằng đau sau gối, cứng khớp gối, sưng hoặc khối u phía sau gối (đặc biệt khi gối duỗi), và bầm tím quanh mắt cá chân. Tuy nhiên, các triệu chứng bắp chân là phổ biến; ngoài ra, chèn ép tĩnh mạch popliteal có thể gây phù chân hoặc DVT thứ phát. Việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ u khoang popliteal được trình bày ở nơi khác. (Xem “U khoang popliteal (Baker)”.)

Bệnh lý viêm của khớp gối – Đau, viêm và sưng có thể đi kèm với bất kỳ bệnh lý khớp gối nào và có thể bị nhầm lẫn với u khoang popliteal hoặc DVT. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành bị đau gối không rõ nguyên nhân”.)

Hội chứng May-Thurner – Hội chứng May-Thurner phổ biến nhất ở phụ nữ trẻ tuổi (thập niên thứ hai hoặc thứ ba) bị đau và sưng cấp tính toàn bộ chi dưới bên trái, có hoặc không có huyết khối tĩnh mạch. Hội chứng này thường do chèn ép tĩnh mạch chậu trái giữa động mạch chậu chung phải nằm phía trên và đốt sống thắt lưng thứ năm. (Xem “Hội chứng May-Thurner”.)

Bệnh tĩnh mạch mạn tính, phù bạch huyết và hội chứng đau vùng phức tạp thường có thể được chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng. Những bệnh nhân này thường không cần các xét nghiệm chẩn đoán hoặc hình ảnh bổ sung. Các dấu hiệu gợi ý từ tiền sử và khám thực thể bao gồm:

Bệnh tĩnh mạch mạn tính – Có thể có tiền sử viêm tĩnh mạch huyết khối ở chân bị ảnh hưởng. Nếu phù nề kéo dài, nó thường dẫn đến thay đổi sắc tố và loét da đặc trưng (hình 2). (Xem “Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tĩnh mạch mạn tính chi dưới”.)

Phù bạch huyết – Bệnh nhân bị phù bạch huyết có thể có tiền sử phẫu thuật nạo vét hạch bẹn hoặc vùng chậu cùng bên, hoặc xạ trị. Phù nề ban đầu là phù nề ấn lõm nhưng trở thành phù nề không ấn lõm khi xảy ra xơ hóa da. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn phù bạch huyết ngoại biên”.)

Hội chứng đau vùng phức tạp – Hội chứng đau vùng phức tạp thường xảy ra từ bốn đến sáu tuần sau chấn thương chi và được đặc trưng bởi đau, phù nề, và thay đổi màu sắc và nhiệt độ da (hình 3). Các tiêu chí chẩn đoán cụ thể được trình bày ở nơi khác. (Xem “Hội chứng đau vùng phức tạp ở người lớn: Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Tiêu chí chẩn đoán lâm sàng’.)

Nếu tiền sử và khám không phù hợp với suy tĩnh mạch, phù bạch huyết, hoặc hội chứng đau vùng phức tạp, cần thực hiện siêu âm Doppler (CUS). CUS có thể cung cấp các thông tin sau:

Xác nhận bệnh tĩnh mạch mạn tính chi dưới

Gợi ý tắc nghẽn dòng chảy vùng chậu

Kết quả bình thường phù hợp với phù bạch huyết hoặc hội chứng đau vùng phức tạp.

Cần nghi ngờ khối u khi CUS gợi ý tắc nghẽn dòng chảy vùng chậu, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử ung thư hoặc các triệu chứng đáng lo ngại như sụt cân không rõ nguyên nhân. Nếu nghi ngờ khối u, cần thực hiện chụp hình vùng chậu. Cụ thể, nếu nghi ngờ ung thư buồng trứng hoặc nội mạc tử cung, nên thực hiện siêu âm qua âm đạo. Nếu không, ưu tiên chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang vùng chậu.

Một khối u vùng chậu có thể gây phù nề chân một bên hoặc không đối xứng bằng cách chèn ép các tĩnh mạch hoặc hệ bạch huyết. Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư bàng quang, u lympho, và ung thư tuyến tiền liệt. Hiếm khi, các tổn thương lành tính như u xơ tử cung hoặc g buồng trứng có thể gây sưng chân một bên.

Tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (bảng 3) (xem “Tác dụng phụ và độ an toàn chính của thuốc chẹn kênh canxi”, phần ‘Phù nề’)

Suy tim cấp (xem “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp tính ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’)

Hội chứng thận hư cấp (xem “Tổng quan về hội chứng thận hư và protein niệu mức thận hư”)

DVT hai bên, thường liên quan đến ác tính (xem “Tình trạng tăng đông máu liên quan đến ung thư: Nguyên nhân và cơ chế”)

Mặc dù ít có khả năng hơn nhiều so với phù chân một bên cấp tính, nhưng vẫn phải xem xét khả năng DVT. Nếu xác suất lâm sàng của DVT cao (bảng tính 1 và bảng tính 2), chúng tôi tiến hành CUS để đánh giá DVT. (Xem “Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng của người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, phần ‘Nghi ngờ DVT lần đầu’.)

Nếu xác suất lâm sàng của DVT thấp hoặc trung bình, chúng tôi đánh giá nhiều chẩn đoán có thể xảy ra cùng lúc:

Chúng tôi xem xét tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và, nếu có loại thuốc nào được biết là gây phù đã được bắt đầu hoặc tăng liều (bảng 3), chúng tôi sẽ ngưng thuốc đó nếu có thể. Sự tự giải quyết của phù nề khi ngưng tác nhân có khả năng gây bệnh làm tăng khả năng phù do thuốc.

Bệnh nhân có các triệu chứng khó thở, khó thở khi nằm thẳng, khó thở kịch phát ban đêm, thở nhanh, nhịp tim nhanh, ran ẩm, hoặc tĩnh mạch cổ sưng phải được đánh giá về suy tim cấp. Cách tiếp cận đối với những bệnh nhân này được trình bày ở nơi khác. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp tính ở người lớn”.)

Cần thực hiện que thử nước tiểu bán định lượng; nếu dương tính với protein, sau đó cần đo tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu định lượng và albumin huyết thanh. (Xem “Tổng quan về hội chứng thận hư và protein niệu mức thận hư”.)

Nếu nguyên nhân gây phù không rõ ràng, thì nên đo D-dimer huyết thanh. Nếu tăng cao, thường chỉ định CUS để loại trừ DVT. (Xem “Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng của người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, phần ‘Nghi ngờ DVT lần đầu’.)

Tiền sử và khám ban đầu có thể gợi ý một nguyên nhân cụ thể gây phù chân hai bên mạn tính. Ví dụ:

Bệnh nhân suy tim có thể xuất hiện phù chân hai bên mạn tính. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân có tiền sử suy tim đã biết và sẽ có các triệu chứng và dấu hiệu liên quan như khó thở, khó thở khi nằm thẳng và khó thở paroxysmal ban đêm. Bệnh nhân cũng có thể ghi nhận mệt mỏi, chán ăn và chướng bụng. Các phát hiện khám bệnh trong suy tim rất đa dạng, nhưng đặc hiệu nhất là các âm thanh ngoài tim, gan to, tim to, ran phổi và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ suy tim được trình bày ở nơi khác. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”, phần ‘Trình bày lâm sàng’.)

Phù chân hai bên mạn tính có thể là biểu hiện của tăng huyết áp phổi do các tình trạng như ngưng thở khi ngủ. Cần nghi ngờ ngưng thở khi ngủ nếu bệnh nhân buồn ngủ quá mức ban ngày hoặc nhận thức được tiếng ngáy lớn hoặc gián đoạn hô hấp khi ngủ. Việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ ngưng thở khi ngủ được thảo luận riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Phù chân hai bên mạn tính có thể là dấu hiệu của bệnh thận hoặc gan tiến triển. Những bệnh nhân này thường có các đặc điểm lâm sàng khác của rối loạn nền cũng như các bất thường xét nghiệm gợi ý. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Bệnh thận mạn tính (mới được xác định): Trình bày lâm sàng và cách tiếp cận chẩn đoán ở người lớn”.)

Nếu tiền sử và khám ban đầu không gợi ý nguyên nhân cụ thể gây phù chân hai bên mạn tính:

Chúng tôi thực hiện que thử nước tiểu bán định lượng để kiểm tra protein, creatinine huyết thanh, albumin huyết thanh, thời gian prothrombin, xét nghiệm chức năng gan và hormone kích thích tuyến giáp.

Nếu các xét nghiệm này gợi ý bệnh thận, gan hoặc tuyến giáp, chúng tôi sẽ theo đuổi các chẩn đoán này. (Xem “Bệnh thận mạn tính (mới được xác định): Trình bày lâm sàng và cách tiếp cận chẩn đoán ở người lớn” và “Xơ gan ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Phù xơ cứng tiềnib (da tuyến giáp) trong bệnh tuyến giáp tự miễn” và “Biểu hiện lâm sàng của suy giáp”, phần ‘Da’.)

Ngược lại, nếu các xét nghiệm này không cho kết quả rõ ràng, chúng tôi sẽ thực hiện siêu âm tim để đánh giá khả năng suy tim hoặc tăng huyết áp phổi. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp phổi có nguyên nhân không rõ ở người lớn”, phần ‘Siêu âm tim’.)

Nếu siêu âm tim không cho kết quả rõ ràng, chúng tôi sẽ đánh giá khả năng mắc bệnh tĩnh mạch mạn tính. Ở những bệnh nhân này, khám thường cho thấy các dấu hiệu da, chẳng hạn như thay đổi sắc tố, cứng da và loét (hình 2). Nếu những phát hiện này có mặt, chúng tôi đưa ra chẩn đoán giả định về bệnh tĩnh mạch mạn tính. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tĩnh mạch mạn tính chi dưới”.)

Nếu các dấu hiệu da điển hình của bệnh tĩnh mạch mạn tính vắng mặt, chúng tôi sẽ chụp ảnh vùng chậu để loại trừ khối u vùng chậu hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch do tổn thương khác. Nếu nghi ngờ ung thư buồng trứng, chúng tôi bắt đầu bằng siêu âm qua âm đạo; nếu không, chúng tôi sẽ chụp CT vùng chậu có tiêm thuốc tương phản.

Phù bạch huyết từ mức độ trung bình đến nặng, có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để hoặc với bệnh lý bạch huyết. Tuy nhiên, hiện tượng ấn lõm vẫn xảy ra ở trường hợp phù bạch huyết nhẹ (giai đoạn I) và một số trường hợp phù bạch huyết trung bình (giai đoạn II) 9. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn phù bạch huyết ngoại biên”.)

Phù mi xơ trước xương chày, xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp và liên quan đến các khu vực sưng cục bộ 5,6,10. (Xem “Phù mi xơ trước xương chày (bệnh da tuyến giáp) trong bệnh tuyến giáp tự miễn”.)

Sinh lý bệnh – Phù nề là tình trạng sưng phù có thể sờ thấy, được tạo ra do sự giãn nở thể tích dịch kẽ. Phù lan tỏa được tạo ra bởi một hoặc nhiều yếu tố sau: tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch, giảm áp lực keo mao mạch, và/hoặc tăng tính thấm mao mạch (bảng 1). Việc giữ natri và nước của thận cũng phải xảy ra để phù nề phát triển. (Xem ‘Tổng quan về sinh lý bệnh’ ở trên.)

Đánh giá phù chi dưới – Cách tiếp cận của chúng tôi để đánh giá phù chân ở người lớn phụ thuộc vào việc bệnh nhân có phù một bên/bất đối xứng hay phù hai bên, và mức độ cấp tính của phù. (Xem ‘Phù chân’ ở trên.)

Phù nề cấp tính một bên (hoặc không đối xứng) – Ở bệnh nhân bị phù nề cấp tính một bên hoặc không đối xứng, chúng tôi trước tiên đánh giá tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Nếu đã loại trừ DVT, chúng tôi đánh giá các nguyên nhân khác gây phù nề cấp tính một bên hoặc không đối xứng (bảng 2). (Xem ‘Phù nề cấp tính một bên hoặc không đối xứng’ ở trên.)

Phù nề mạn tính một bên (hoặc bất đối xứng) – Ở bệnh nhân bị phù nề mạn tính một bên hoặc bất đối xứng, chẩn đoán thường có thể được đưa ra dựa trên các đặc điểm lâm sàng. Nếu tiền sử và khám không phù hợp với một chẩn đoán cụ thể nào (ví dụ: suy tĩnh mạch, phù bạch huyết, hoặc hội chứng đau vùng phức tạp), chúng tôi sẽ thực hiện siêu âm nén (CUS) với Doppler. Nếu CUS gợi ý tắc nghẽn lưu thông vùng chậu, chúng tôi sẽ thực hiện siêu âm qua âm đạo hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang vùng chậu. (Xem ‘Phù nề mạn tính một bên hoặc bất đối xứng’ ở trên.)

Phù phù hai bên cấp tính – Ở bệnh nhân bị phù chân hai bên cấp tính, chúng tôi đầu tiên đánh giá tình trạng DVT. Nếu đã loại trừ DVT, chúng tôi đánh giá phù nề là tác dụng phụ của thuốc (bảng 3) hoặc là biểu hiện của suy tim cấp hoặc hội chứng thận hư cấp (bảng 2). (Xem ‘Phù hai bên cấp tính’ ở trên.)

Phù nề hai bên mạn tính – Ở bệnh nhân bị phù nề chân hai bên mạn tính, chẩn đoán thường có thể được đưa ra dựa trên các đặc điểm lâm sàng (bảng 2). Nếu tiền sử và khám không phù hợp với một chẩn đoán cụ thể nào (ví dụ: bệnh tĩnh mạch mạn tính, suy tim, tăng huyết áp phổi, hoặc bệnh thận hoặc bệnh gan), chúng tôi sẽ thực hiện que thử nước tiểu bán định lượng để kiểm tra protein và đo nồng độ creatinine huyết thanh, albumin huyết thanh, thời gian prothrombin, xét nghiệm chức năng gan và hormone kích thích tuyến giáp. Nếu các xét nghiệm đó không cho kết quả rõ ràng, chúng tôi sẽ thực hiện siêu âm tim. Nếu siêu âm tim không gợi ý nguyên nhân gây phù nề, và bệnh tĩnh mạch mạn tính dường như không có khả năng, chúng tôi sẽ chụp ảnh vùng chậu để loại trừ tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch. (Xem ‘Phù nề chân hai bên mạn tính’ ở trên.)

Đánh giá phù chi trên – Cách tiếp cận của chúng tôi đối với chẩn đoán phân biệt phù cánh tay ở người lớn phụ thuộc vào mức độ cấp tính của phù.

Cấp tính – Phù nề cô lập cấp tính chi trên có thể do chấn thương, nhiễm trùng, viêm tĩnh mạch huyết khối nông, hoặc viêm khớp viêm chi trên. Cần nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch chi trên khi không có bất kỳ nguyên nhân nào được đề cập ở trên hoặc nếu có các yếu tố nguy cơ đáng kể khác như sự hiện diện của ống thông tĩnh mạch. Siêu âm Doppler mạch máu (CUS) là phương pháp được lựa chọn để đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch chi trên. (Xem ‘Phù chi trên’ ở trên.)

Bán cấp/mạn tính – Tình trạng sưng cánh tay diễn ra dần dần hơn với phù bạch huyết. (Xem “Phù cánh tay” ở trên.)

Phù phổi – Bệnh nhân bị phù phổi chủ yếu than phiền khó thở và khó thở khi nằm thẳng (orthopnea). Khám thực thể thường cho thấy bệnh nhân thở nhanh với ran ẩm và có thể có tiếng gallop tâm trương (S3). Chẩn đoán phù phổi cần được xác nhận bằng các nghiên cứu X-quang vì các rối loạn khác, chẳng hạn như thuyên tắc phổi, có thể gây ra các triệu chứng tương tự nhưng sẽ yêu cầu điều trị khác. (Xem ‘Phù phổi cô lập’ ở trên.)

Tràn dịch ổ bụng – Tràn dịch ổ bụng liên quan đến tình trạng bụng chướng và cả hiện tượng bụng vỗ vang (shifting dullness) và sóng dịch khi gõ bụng. Nếu nghi ngờ tràn dịch, chẩn đoán có thể được xác nhận bằng siêu âm. (Xem ‘Tràn dịch’ ở trên.)

Các biểu hiện khác của phù nề – Các dạng phù nề khác bao gồm phù bạch huyết, phù mi xơ, phù quanh hốc mắt và phù bìu. (Xem ‘Các dạng phù nề khác’ ở trên.)