Tiếp cận người lớn bị đau khớp gối không đặc hiệu

Đau đầu gối cấp tính sau chấn thương hoặc sử dụng quá mức gần đây

Đau đầu gối không do chấn thương liên quan đến tràn dịch khớp

Đau đầu gối không do chấn thương không liên quan đến tràn dịch khớp

Đau đầu gối quy chiếu

Các nguyên nhân hiếm gặp gây đau đầu gối

Chấn thương – Cơn đau có bắt đầu sau một sự kiện chấn thương cấp tính không?

Cơn đau ngay sau khi bị thương là dấu hiệu đáng lo ngại về tổn thương cấu trúc có thể xảy ra ở đầu gối. Cơn đau chậm hơn gợi ý căng gân, bầm khớp, hoặc rách mô mềm nhẹ. Cơn đau càng gần thời điểm xảy ra sự kiện cụ thể, khả năng tổn thương cấu trúc đáng kể càng cao.

Đau liên quan đến hoạt động – Cơn đau có liên quan đến hoạt động không (ví dụ: chế độ tập thể dục mới, thay đổi thói quen tập luyện trước đây, hoạt động hàng ngày trong vài tháng qua)?

Cơn đau liên quan đến hoạt động nên dẫn đến việc tìm hiểu thêm về thiết bị tập luyện (ví dụ: giày, nẹp), khối lượng tập luyện (ví dụ: số ngày tập mỗi tuần, thời gian buổi tập), cường độ, và bất kỳ thay đổi gần đây nào về các thông số này. Thông tin về các hoạt động cụ thể gây đau có thể hữu ích. Ví dụ, đau đầu gối trước liên quan đến chạy nước rút hoặc nhảy là một phần kinh điển trong bệnh sử viêm gân bánh chè.

Vị trí (trước, sau, bên ngoài hoặc bên trong) – Cơn đau nằm ở góc nào của giải phẫu (trước, sau, bên ngoài hoặc bên trong), hay cơn đau lan tỏa hoặc mơ hồ? Xác định vị trí đau đầu gối ở một góc giải phẫu hoặc vị trí cụ thể hơn giúp giới hạn chẩn đoán phân biệt:

Đau khu trú – Việc xác định chính xác vị trí thường có thể thực hiện được sau chấn thương dây chằng, gân hoặc cấu trúc giải phẫu có thể sờ thấy khác.

Đau lan tỏa hoặc mơ hồ – Cơn đau được mô tả là lan tỏa hoặc mơ hồ có thể là do tổn thương cấu trúc trong khớp, quá trình viêm khớp hoặc nhiễm trùng, hoặc do đau quy chiếu.

Sưng hoặc đỏ da – Đầu gối bị đau có bị sưng (tức là tràn dịch khớp) hoặc đỏ da không?

Sưng nhanh sau chấn thương xảy ra do chảy máu vào khớp gối và gợi ý một chấn thương đáng kể (ví dụ: rách dây chằng chéo trước). Sưng hoặc đỏ da xảy ra mà không có chấn thương có thể chỉ ra tình trạng nhiễm trùng, viêm khớp, hoặc do tinh thể, và thường cần chọc dịch khớp để chẩn đoán.

Triệu chứng toàn thân – Có các triệu chứng toàn thân nào, chẳng hạn như sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi, hoặc phát ban không?

Sự hiện diện của các triệu chứng và dấu hiệu này gợi ý một bệnh hệ thống, và cần phải điều tra thêm các nguyên nhân nhiễm trùng, tự miễn hoặc tân sinh.

Chấn thương đầu gối trước đây – Có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật đầu gối trước đây không?

Tiền sử chấn thương đầu gối là yếu tố nguy cơ dự đoán chính xác nhất cho chấn thương đầu gối trong tương lai. Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về loại chấn thương, thời gian tàn tật và chương trình phục hồi chức năng. Thường thì chấn thương đầu gối mới là biến chứng của chấn thương cũ hoặc đồng thời. Ví dụ, đau khớp bánh chè đùi có thể phát triển ở bệnh nhân thay đổi dáng đi khi chạy do khó chịu từ bệnh viêm gân Achilles mạn tính. Tương tự, các lần sửa chữa phẫu thuật trước đó có thể bị “hao mòn” hoặc thất bại, dẫn đến tái phát tình trạng ban đầu.

Tất cả bệnh nhân có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật đều trải qua một mức độ suy giảm thể chất nhất định trong quá trình bị thương và hồi phục. Sự suy giảm thể chất này, kết hợp với việc phục hồi chức năng kém hoặc không đầy đủ, làm tăng nguy cơ chấn thương mới.

Triệu chứng ảnh hưởng đến các khớp khác – Có triệu chứng nào ảnh hưởng đến các khớp khác không?

Các triệu chứng chủ quan và/hoặc các phát hiện khi khám bệnh cho thấy nhiều khớp bị ảnh hưởng làm tăng nghi ngờ về một quá trình hệ thống hoặc viêm khớp.

Bệnh hệ thống hoặc bệnh lý khớp – Có tiền sử bệnh hệ thống hoặc bệnh lý khớp không?

Tiền sử bệnh hệ thống hoặc bệnh lý khớp đã biết có thể giúp hướng dẫn việc hỏi bệnh lâm sàng, khám thực thể và các xét nghiệm phòng thí nghiệm có thể có.

Sức khỏe xương – Có tiền sử thiếu xương hoặc loãng xương, suy dinh dưỡng, rối loạn ăn uống, hoặc mất kinh không?

Tiền sử hoặc sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ về sức khỏe xương kém làm tăng nghi ngờ về chấn thương do căng xương hoặc gãy xương do thiếu hụt.

Sự khác biệt về sức mạnh và khả năng vận động – Khi khám khớp gối, hãy tìm kỹ những sự khác biệt về ngoại hình, kích thước, sức mạnh và phạm vi chuyển động giữa các khớp bị đau và các khớp không triệu chứng.

Tái hiện triệu chứng bằng các động tác được chọn lọc dựa trên tiền sử bệnh – Cố gắng tái hiện cơn đau ban đầu của bệnh nhân. Nhiều động tác khám gây ra một số khó chịu, ngay cả khi thực hiện trên các chi không triệu chứng. Do đó, điều quan trọng là chỉ sử dụng các động tác phù hợp nhất (dựa trên các chẩn đoán tiềm năng có khả năng nhất được xác định bằng tiền sử) để tái hiện triệu chứng của bệnh nhân một cách chính xác nhất có thể. Phương pháp này có khả năng xác định nguyên nhân gây khó chịu nhất. Cơn đau được gợi ra trong quá trình khám khác với triệu chứng ban đầu có thể đáng chú ý, nhưng nó thường không liên quan đến chẩn đoán.

Khám hệ thống – Thực hiện khám khớp gối một cách có hệ thống. Bằng cách thực hiện khám theo cùng một cách mỗi lần, nguy cơ bỏ sót một phát hiện quan trọng sẽ giảm đi. Theo truyền thống, việc khám cơ xương khớp được thực hiện theo thứ tự sau:

Khám bằng mắt

Sờ nắn

Phạm vi vận động

Sức mạnh

Thần kinh mạch máu

Các xét nghiệm đặc biệt (động tác đánh giá một chẩn đoán cụ thể)

Chẩn đoán hình ảnh đầu gối có nhiều hạn chế.

X-quang thường ít bổ sung cho việc chẩn đoán cơn đau từ gân, dây chằng hoặc các bệnh lý mô mềm khác.

Các phát hiện hình ảnh dương tính liên quan đến viêm khớp thoái hóa, bệnh khớp tinh thể, hoặc rách sụn chêm có thể không liên quan đến các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân.

Các phát hiện từ các tình trạng như hoại tử vô mạch, viêm xương sụn tách rời, hoặc gãy do căng thẳng hoặc thiếu hụt có thể không xuất hiện trong các nghiên cứu ban đầu và yêu cầu đánh giá nối tiếp.

Bệnh lý ở hông hoặc cột sống thắt lưng có thể lan đến đầu gối.

Rách dây chằng bên trong hoặc bên ngoài (xem “Chấn thương dây chằng bên trong (xương chày) của đầu gối” và “Chấn thương dây chằng bên ngoài và các chấn thương góc sau ngoài liên quan của đầu gối”))

Rách dây chằng chéo trước (xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”)

Rách sụn chêm (xem “Chấn thương sụn chêm của đầu gối”)

Trật khớp hoặc bán trật khớp lớn xương bánh chè (xem “Nhận biết và quản lý ban đầu trật khớp xương bánh chè”)

Rách gân xương bánh chè (xem “Chấn thương cơ và gân đùi”)

Gãy xương trong khớp (xem “Gãy xương chày gần ở người lớn”)

Khuyết tật sụn xương

Bầm xương

Chấn thương góc sau ngoài (xem “Chấn thương dây chằng bên ngoài và các chấn thương góc sau ngoài liên quan của đầu gối”)

Rách dây chằng chéo sau (xem “Chấn thương dây chằng chéo sau”)

Rách gân cơ đùi (xem “Chấn thương cơ và gân đùi”)

Gãy đầu hoặc cổ xương mác (xem “Gãy xương mác”)

Gãy xương bánh chè (xem “Gãy xương bánh chè”)

Trật khớp đầu gối (xương chày-xương đùi) (xem “Trật khớp và nắn chỉnh đầu gối (xương chày-xương đ

Chấn thương hoặc khiếm khuyết sụn khớp (sụn xương) – Khiếm khuyết sụn xương thường do chấn thương đầu gối đáng kể nhưng có thể là thứ phát do chấn thương nhẹ hơn hoặc sử dụng quá mức mạn tính (ví dụ: viêm xương sụn). Bệnh nhân mắc các khiếm khuyết này thường mô tả cơn đau đầu gối lan tỏa, nặng hơn trong và sau khi hoạt động. Tràn dịch đầu gối do hoạt động là một manh mối lịch sử quan trọng, vì các tràn dịch tự phát không liên quan đến hoạt động thường không xảy ra với khiếm khuyết sụn xương. Khám thể chất có thể cho thấy tình trạng đau dọc theo đường khớp trước (trên lồi cầu đùi) và đau khi kiểm tra tầm vận động. Các nghiên cứu hình ảnh (thường là chụp cộng hưởng từ [MRI]) hoặc nội soi khớp là cần thiết để chẩn đoán viêm xương sụn và các khiếm khuyết sụn xương khác. (Xem “Viêm xương sụn (OCD): Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

Viêm khớp – OA liên quan đến sự thoái hóa và mỏng đi của sụn khớp. Viêm khớp đầu gối là nguyên nhân hàng đầu gây đau và tàn tật trên toàn thế giới 4.

OA có thể biểu hiện dưới dạng đau đầu gối lan tỏa hoặc khu trú, có hoặc không có tràn dịch. Tràn dịch gián đoạn xảy ra ở những người bị OA khi họ tăng cường hoạt động. Bệnh nhân bị cơn viêm OA thường mô tả sự khởi phát muộn của tràn dịch, phát triển từ 12 đến 24 giờ sau sự kiện cấp tính. Các triệu chứng điển hình của khám bệnh liên quan đến cơn viêm OA bao gồm đau khớp mơ hồ hoặc lan tỏa, dây chằng còn nguyên vẹn và các xét nghiệm sụn chêm không khu trú. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân không thể gấp hoặc duỗi hoàn toàn đầu gối bị ảnh hưởng (hình 1).

Các yếu tố nguy cơ liên quan mạnh mẽ có thể giúp xác định bệnh nhân có khả năng chẩn đoán viêm khớp đầu gối nhất. Các yếu tố nguy cơ này bao gồm tuổi trên 50 tuổi, giới tính nữ, chỉ số khối cơ thể cao hơn, chấn thương đầu gối hoặc phẫu thuật đầu gối trước đó, sai lệch căn chỉnh, lỏng khớp, các hoạt động nghề nghiệp hoặc giải trí gây căng thẳng cho đầu gối, tiền sử gia đình và sự hiện diện của các đốt Heberden (hình 2) 5. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp”.)

Thường có mối tương quan kém giữa các thay đổi trên phim X-quang (hình 1 và hình 2 và hình 3) và các triệu chứng của một người 4. Do đó, chẩn đoán viêm khớp đầu gối vẫn là chẩn đoán lâm sàng, và phim X-quang thông thường, mặc dù hữu ích, không nên được sử dụng làm cơ sở duy nhất để chẩn đoán OA (bảng 3). Chẩn đoán viêm khớp đầu gối có thể được thực hiện mà không cần sử dụng phim X-quang hoặc ở những bệnh nhân có kết quả X-quang bình thường nếu tất cả các điều sau đây đều có mặt 5:

Tuổi ít nhất 40 tuổi

Đau khớp liên quan đến hoạt động

Cứng khớp buổi sáng tối thiểu hoặc không kéo dài hơn 30 phút

Hạn chế chức năng, chẳng hạn như giảm khả năng đi bộ quãng đường hoặc leo cầu thang

Một hoặc nhiều dấu hiệu khám điển hình (ví dụ: tiếng lục cục, hạn chế cử động khớp, to xương)

Nếu có tràn dịch sờ thấy được, có thể cần chọc dịch khớp và xét nghiệm dịch khớp để loại trừ bệnh viêm. Các chỉ định xét nghiệm dịch khớp được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Phân tích dịch khớp”.)

Bệnh lý tinh thể (Crystal arthropathy)

Viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis) (tình trạng cấp cứu y tế)

Nhiễm trùng lậu lan tỏa

Bệnh lý thấp khớp hệ thống

Bệnh lý tinh thể – Bệnh lý tinh thể có thể biểu hiện dưới dạng viêm khớp đơn phương, có thể bao gồm đau đầu gối cấp tính và tràn dịch không liên quan đến chấn thương hoặc hoạt động. Các dấu hiệu khám thường gặp là đỏ da cục bộ, ấm, đau khớp và tràn dịch. Bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD) (tức là giả gout) thường ảnh hưởng đến đầu gối nhất, trong khi viêm khớp gout thường liên quan đến khớp đốt bàn ngón chân thứ nhất hoặc bàn chân giữa, mặc dù việc liên quan đến đầu gối là phổ biến. Đau và tràn dịch đầu gối do gout hoặc CPPD thường phát triển khi không có chấn thương hoặc hoạt động thể chất. Mức axit uric huyết thanh không nên được sử dụng để chẩn đoán gout cấp tính, vì tới một phần ba bệnh nhân như vậy có nồng độ axit uric huyết thanh bình thường. Phân tích dịch khớp, bao gồm cả việc tìm kiếm tinh thể bằng kính hiển vi ánh sáng phân cực, vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. (Xem “Gout: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán gout hoặc CPPD và trải qua đợt bùng phát cấp tính (tức là đợt cấp), phân tích dịch khớp không phải lúc nào cũng cần thiết. Việc quản lý các đợt bùng phát gout và CPPD được thảo luận riêng. (Xem “Gout: Điều trị đợt cấp” và “Gout: Liệu pháp hạ urate bằng thuốc và điều trị tophi” và “Điều trị bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD)”.)

Ngày càng có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm (hình 4) và chụp cắt lớp vi tính (CT) năng lượng kép đang chứng minh tính hữu ích trong chẩn đoán bệnh lý tinh thể.

Viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis) – Tương tự như bệnh lý tinh thể, viêm khớp nhiễm trùng đầu gối thường biểu hiện bằng đỏ da cục bộ, ấm, đau khớp và tràn dịch. Tuy nhiên, việc phân biệt giữa hai loại này là rất quan trọng. Ngay cả ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ và dấu hiệu lâm sàng phù hợp với bệnh lý tinh thể hoặc các nguyên nhân không nhiễm trùng khác gây đau đầu gối, viêm khớp nhiễm trùng phải được loại trừ nếu nó nằm trong các chẩn đoán được xem xét. Nhiễm trùng khớp do vi khuẩn (tức là viêm khớp nhiễm trùng) là một tình trạng cấp cứu y tế, vì tổn thương sụn nghiêm trọng có thể xảy ra trong vòng vài giờ sau khi nhiễm trùng bắt đầu.

Sốt là một dấu hiệu không đặc hiệu xảy ra ở khoảng 50 phần trăm bệnh nhân viêm khớp nhiễm trùng. Do đó, việc không sốt không nên được sử dụng để loại trừ nhiễm trùng khớp do vi khuẩn 6.

Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng cách chọc dịch khớp và phân tích dịch khớp. Dịch khớp được đánh giá về màu sắc và độ đặc và gửi đến phòng thí nghiệm để đếm tế bào có phân biệt, nhuộm Gram, nuôi cấy và phân tích tinh thể. Phân tích dịch khớp về glucose, protein và lactate dehydrogenase (LDH) có tiện ích hạn chế. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh, phân tích này có thể hữu ích. Ở những bệnh nhân này, kết quả nhuộm Gram và nuôi cấy có thể âm tính, nhưng glucose dịch khớp giảm rõ rệt làm tăng nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng.

Tăng số lượng bạch cầu (WBC) trong dịch khớp trên 100.000/trường nhìn lực cao (HPF) với tế bào đa nhân (bạch cầu trung tính) chiếm hơn 90 phần trăm (tức là “trượt trái”) là dấu hiệu dự đoán nhất của nhiễm trùng khớp do vi khuẩn, mặc dù nhiễm trùng có thể hiện diện với số lượng WBC thấp hơn. Hơn nữa, các nguyên nhân không nhiễm trùng gây viêm khớp (đặc biệt là viêm khớp do tinh thể) có thể liên quan đến sự tăng đáng kể số lượng WBC trong dịch khớp. Các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định dựa trên nghi ngờ lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Phân tích dịch khớp và quản lý khớp nhiễm trùng được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn” và “Phân tích dịch khớp”.)

Nhiễm trùng lậu lan tỏa (DGI) – DGI có thể phát triển ở tối đa 3 phần trăm bệnh nhân bị nhiễm Neisseria gonorrhoeae. Hầu hết các bệnh nhân này dưới 40 tuổi, nhưng tình trạng này xảy ra ở cả nam và nữ. Các triệu chứng hoặc dấu hiệu khu trú của nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục, hoặc nhiễm trùng ảnh hưởng đến trực tràng hoặc họng, có thể xảy ra trước khi có các dấu hiệu ở đầu gối; tuy nhiên, việc không có các triệu chứng đó không loại trừ chẩn đoán.

Các đặc điểm lâm sàng của DGI bao gồm bộ ba: khởi phát đột ngột viêm đa khớp (không đối xứng), viêm bao gân (đặc biệt là cổ tay, ngón tay, mắt cá chân và ngón chân), và viêm da không đau, hoặc viêm khớp mủ đa khớp hoặc đơn khớp không đối xứng mà không có biểu hiện trên da, trong trường hợp này, đầu gối là vị trí phổ biến nhất. Neisseria gonorrhoeae là một trong nhiều sinh vật có thể gây đau đầu gối do nhiễm trùng và viêm. (Xem “Nhiễm trùng lậu lan tỏa”.)

Bệnh lý thấp khớp hệ thống – Bệnh lý thấp khớp hệ thống là một nhóm các bệnh tự miễn hệ thống bao gồm:

Viêm khớp dạng thấp (RA) (xem “Biểu hiện khớp của viêm khớp dạng thấp”)

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) (xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”)

Bệnh Sjogren (SjD) (xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh Sjogren: Bệnh ngoài tuyến” và “Biểu hiện lâm sàng của bệnh Sjogren: Bệnh tuyến ngoại tiết”)

Xơ cứng bì (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xơ cứng bì (scleroderma) ở người lớn”)

Viêm cơ đa hoặc viêm cơ hoại tử (xem “Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ hoại tử và viêm cơ đa ở người lớn”)

RA là bệnh phổ biến nhất trong nhóm này. Sự hiện diện của các triệu chứng hệ thống, chẳng hạn như sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi hoặc sụt cân không chủ ý, gợi ý nhiễm trùng, bệnh hệ thống hoặc ung thư. Do đó, ở những bệnh nhân này, cần thực hiện một lịch sử chung và khám thực thể kỹ lưỡng hơn, tìm kiếm các nguyên nhân khác ngoài các nguyên nhân cơ xương chủ yếu. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể là cần thiết. Mặc dù các phát hiện không đặc hiệu, nhưng thường chụp X-quang thường quy (bảng 4 và bảng 3). (Xem ‘U bướu xương’ bên dưới và “Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ hoại tử và viêm cơ đa ở người lớn”.)

RA và SLE thường gây viêm đa khớp hoặc viêm khớp đa khớp đối xứng, có thể bao gồm đau và sưng đầu gối hai bên (bảng 4). Hơn 65 đến 90 phần trăm bệnh nhân SLE bị viêm khớp, viêm khớp dạng thấp, hoặc cả hai. Bất kỳ bệnh nhân nào có các triệu chứng đa khớp, đối xứng, hoặc đau di chuyển, sưng khớp, triệu chứng hệ thống (sốt), hoặc tiền sử gia đình dương tính có thể cần được kiểm tra bệnh lý thấp khớp hệ thống. Quy trình kiểm tra này được mô tả riêng. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau đa khớp”.)

Cấp tính so với mạn tính – Đây là vấn đề cấp tính hay mạn tính (sáu tuần là ngưỡng tiêu chuẩn cho đau đầu gối mạn tính)?

Thay đổi hoạt động – Mức độ hoạt động của bạn có thay đổi đáng kể trong ba tháng trước khi cơn đau xuất hiện không?

Vị trí – Bằng một ngón tay, bạn có thể chỉ vào khu vực tập trung cơn đau không?

Bệnh Osgood-Schlatter (viêm sụn tăng trưởng củ chày)

Bệnh gân bánh chè và cơ tứ đầu đùi (thoái hóa gân)

Viêm bao hoạt dịch (thường là ở khoang trước xương bánh chè hoặc dưới xương bánh chè)

Hội chứng mỡ dưới xương bánh chè (Hoffa) (IFP)

Hội chứng plica (plica bên trong là phổ biến nhất)

Bệnh Osgood-Schlatter – Đau do bệnh Osgood-Schlatter là do viêm màng xương lồi cầu xương chày tại vị trí bám của gân bánh chè (hình 4). Tình trạng này phổ biến nhất ở trẻ em lớn và thanh thiếu niên năng động, nhưng một số người lớn có thể bị đau dai dẳng sau khi màng xương đã hợp nhất. Đau, nhạy cảm và sưng tấy có thể xảy ra tại lồi cầu xương chày (hình 5 và hình 1 và hình 2). Cơn đau tăng lên khi hoạt động, đặc biệt là nhảy và chạy. Có thể ghi nhận sự kém linh hoạt của cơ tứ đầu đùi và có thể là cơ gấp hông. X-quang thông thường, đặc biệt là góc nhìn bên, có thể cho thấy biến dạng xương và dấu hiệu viêm màng xương (ảnh 5). (Xem “Bệnh Osgood-Schlatter (rút lồi cầu xương chày)”.)

Hội chứng mỡ dưới xương bánh chè (Hoffa) – IFP là một cấu trúc ngoài khớp, được thần kinh hóa và mạch máu hóa cao, nằm xa xương bánh chè và ngay bên dưới gân bánh chè (hình 3). Phù nề trong mỡ có thể gây đau và đã được liên quan đến tình trạng sai lệch đường đi của xương bánh chè trên xương đùi; bệnh nhân được chẩn đoán đau khớp bánh chè-đùi (PFP) nên được đánh giá về khả năng liên quan đến IFP 8,9. Đau liên quan đến IFP thường biểu hiện là đau khớp gối trước xa xương bánh chè và có thể mô phỏng cơn đau của bệnh viêm gân bánh chè. Nó thường trở nên tồi tệ hơn do các hoạt động chạy nước rút hoặc ngồi xổm và có những đặc điểm lịch sử tương tự với bệnh viêm gân bánh chè và PFP.

Khám thể chất có thể giúp phân biệt tình trạng này với các chẩn đoán thay thế. Kiểm tra đầu gối thường không có gì bất thường, nhưng viêm IFP có thể được ghi nhận là sưng không đối xứng của gân bánh chè. Hội chứng IFP không nên gây ra tình trạng lệch đường đi của xương bánh chè có thể nhìn thấy trong quá trình gập hoặc duỗi đầu gối. Các động tác chèn ép IFP, chẳng hạn như ngồi xổm hoặc ấn trực tiếp xuống gân bánh chè, có thể tái tạo cơn đau đầu gối trước của bệnh nhân. Cảm giác đau khi sờ sâu dưới gân bánh chè ở cả hai bên nhưng không phải tại vị trí bám gợi ý viêm và phù nề của IFP 9.

Bài kiểm tra Hoffa là một thao tác kích thích nhằm tái tạo tình trạng chèn ép của túi mỡ, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của nó chưa được biết rõ. Để thực hiện thao tác, bệnh nhân nằm ngửa với đầu gối bị ảnh hưởng gập 30 độ. Áp lực trực tiếp được tác dụng lên mặt trong và mặt ngoài của gân bánh chè, ngay dưới cực dưới của xương bánh chè. Sau đó, đầu gối được duỗi thụ động và áp lực trực tiếp được tái áp dụng. Việc tái tạo cơn đau của bệnh nhân là dấu hiệu của một kết quả dương tính. Siêu âm cơ xương khớp có thể được sử dụng để chứng minh rằng gân bánh chè, bao hoạt dịch và các cấu trúc lân cận khác trông có vẻ bình thường và có thể tiết lộ các dấu hiệu gợi ý bệnh lý IFP. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp đầu gối”.)

Điều trị bao gồm thay đổi hoạt động (cho phép tập thể dục không đau), vật lý trị liệu, băng dán xương bánh chè để giảm tải lên mỡ đệm, và thuốc chống viêm không steroid tại chỗ (NSAIDs) 9. Đối với cơn đau dai dẳng, chúng tôi nhận thấy rằng tiêm 1 mL bằng siêu âm của lidocaine (nồng độ 1 hoặc 2 phần trăm) với 20 mg của triamcinolone trực tiếp vào mỡ đệm giúp giảm triệu chứng. Cần phải cẩn thận để tránh tiêm glucocorticoid trực tiếp vào gân bánh chè.

Bệnh viêm gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè – Gân cơ tứ đầu đùi xa là gân hợp của các cơ vastus lateralis, vastus medialis, vastus intermedius và rectus femoris (hình 6). Khi di chuyển xa hơn, gân cơ tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè và trở thành gân bánh chè ở phía xa, bám vào mấu xương chày trước. Cả gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè đều dễ bị nhiều tình trạng và chấn thương tương tự. Các chuyển động bùng nổ liên quan đến duỗi gối, chẳng hạn như nhảy, chạy hoặc ngồi xổm (căng thẳng lệch tâm), tái tạo cơn đau liên quan đến cả bệnh viêm gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè.

Bệnh viêm gân bánh chè, tình trạng phổ biến hơn, đặc trưng gây đau ở vị trí xa bánh chè. Các phát hiện khi khám thực thể bao gồm đau khu trú khi kháng cự duỗi gối và squat một chân (thường được thực hiện đến khoảng 30 độ gấp gối). Điểm đau khu trú tại hoặc ngay gần phía trên cực dưới của bánh chè là đặc trưng.

Bệnh viêm gân cơ tứ đầu đùi ít phổ biến hơn nhưng có tiền sử lâm sàng tương tự và gây đau với các động tác kích thích tương tự. Tuy nhiên, bệnh viêm gân cơ tứ đầu đùi gây đau ở vị trí gần xương bánh chè. Điểm đau khu trú tại hoặc ngay gần cực trên của xương bánh chè là phổ biến.

Gân cơ tứ đầu và gân bánh chè dễ dàng được hình ảnh hóa bằng siêu âm, có thể được sử dụng như một công cụ chẩn đoán bổ sung cho khám thực thể. Các thay đổi viêm gân được hình ảnh hóa trên siêu âm có thể bao gồm mất cấu trúc sợi bình thường của gân kèm theo giảm độ vang, dày gân, và có thể là bệnh lý gân vôi hóa (hình ảnh 6) (xem “Siêu âm cơ xương khớp đầu gối”). X-quang thông thường thường không được chỉ định. Việc quản lý được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh lý gân bánh chè” và “Chấn thương cơ và gân cơ tứ đầu”.)

Viêm bao hoạt dịch – Viêm bao hoạt dịch tiền bướm hoặc dưới bướm nông cấp tính biểu hiện bằng tình trạng đỏ, sưng và đau rõ rệt ở phía trước xương bánh chè hoặc gân bánh chè (picture 7). Tình trạng này thường liên quan đến tiền sử chấn thương trực tiếp hoặc áp lực lặp đi lặp lại (quỳ gối kéo dài) ở vùng bánh chè nhưng cũng có thể do tinh thể gây ra hoặc do nhiễm trùng vi khuẩn. Khám cho thấy sưng và phù nề tiền bướm giữa da và xương bánh chè. Siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá mối quan hệ giải phẫu của các cấu trúc trên cũng như vị trí chính xác của viêm bao hoạt dịch (image 7). Cần cẩn thận không chèn ép các cấu trúc nông khi thực hiện khám. Chuyển động và sự ổn định của khớp gối tự thân vẫn không bị ảnh hưởng bởi viêm bao hoạt dịch. Quản lý và phòng ngừa được thảo luận riêng. (Xem “Viêm bao hoạt dịch đầu gối” và “Siêu âm cơ xương khớp đầu gối”.)

Hội chứng plica – Những người bị chấn thương vùng quanh bánh chè phía trong hoặc bị trật khớp/bán trật khớp bánh chè có thể bị dày nếp gấp bánh chè phía trong (hình 3 và hình ảnh 8) 10. Tình trạng này cũng có thể phát triển mạn tính do sử dụng quá mức, đặc biệt ở người chạy bộ bị genu valgus (“đầu gối vẹo”). Nếp gấp trong dày có thể bị mắc kẹt ở mép trong của bánh chè hoặc lồi xương đùi trong, gây đau đầu gối khu trú phía trước và trong, tăng lên khi vận động, và có thể gây tổn thương sụn. Khám lâm sàng cho thấy nếp gấp dày (sờ thấy ở hầu hết bệnh nhân) với điểm đau khu trú ở mặt dưới phía trong của bánh chè. Siêu âm có thể được sử dụng để hình dung mô nếp gấp dày. Một động tác khám hữu ích là bài kiểm tra nếp gấp bánh chè phía trong (hình 4). Việc điều trị được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng plica của đầu gối”.)

Trật khớp hoặc bán trật xương bánh chè mạn tính – Bệnh nhân có tiền sử trật khớp bánh chè đã làm tổn thương dây chằng bánh chè-đùi trong và do đó có nguy cơ cao bị bán trật hoặc trật khớp tái phát hoặc mạn tính (hình 5). Những bệnh nhân này thường mô tả cảm giác khó chịu ở phía trước và phía trong xương bánh chè, cùng với cảm giác đầu gối bị bật hoặc khuỵu khi vận động. Khám thường cho thấy tình trạng teo cơ rộng trong và kết quả xét nghiệm lo lắng dương tính (hình 6). Những người mắc rối loạn tăng tính linh hoạt, chẳng hạn như Hội chứng Ehlers-Danlos, có nguy cơ bị bán trật bánh chè mạn tính. (Xem “Nhận biết và quản lý ban đầu các trường hợp trật khớp bánh chè”.)

Đau khớp bánh chè – đùi (PFP) – PFP là một rối loạn do sử dụng quá mức thường gặp liên quan đến vùng khớp bánh chè – đùi (hình 6) và thường biểu hiện là đau đầu gối. PFP được chẩn đoán chủ yếu dựa trên tiền sử và được đặc trưng bởi cơn đau xung quanh hoặc phía sau xương bánh chè không thể quy cho một bệnh lý khớp nội tại (ví dụ: rách sụn chêm) hoặc bệnh lý quanh bánh chè (ví dụ: viêm gân bánh chè) riêng biệt nào khác. PFP trở nên nặng hơn bởi một hoặc nhiều hoạt động liên quan đến việc chịu tải khớp bánh chè – đùi trong khi chịu trọng lượng trên đầu gối gập.

Các triệu chứng tiền sử phổ biến bao gồm đau đầu gối trước mơ hồ, khu trú kém (thường là “dưới” hoặc quanh xương bánh chè) mà trở nên tồi tệ hơn khi ngồi xổm, chạy, ngồi lâu (dấu hiệu rạp xiếc), hoặc lên xuống cầu thang. Các triệu chứng cơ học (ví dụ: kẹt, mắc) và sự hiện diện của dịch khớp không liên quan đến PFP. Nhiều người bị PFP báo cáo tình trạng mất ổn định hoặc đầu gối “bị nhão,” điều này bắt nguồn từ cơn đau gây ức chế phản xạ cơ tứ đầu đùi. Cần nhấn mạnh rằng tình trạng mất ổn định xương bánh chè và chấn thương dây chằng đầu gối phải được loại trừ bằng khám trước khi quy các triệu chứng của bệnh nhân cho PFP. Siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá các cấu trúc quanh xương bánh chè của đầu gối và giúp loại trừ các chẩn đoán khác. Tuy nhiên, không có thay đổi hoặc tiêu chí cụ thể nào trên siêu âm để chẩn đoán PFP. X-quang thông thường thường không cần thiết trong quá trình khám ban đầu. (Xem “Đau khớp bánh chè đùi” và “Siêu âm cơ xương khớp đầu gối”.)

Chondromalacia patella – Chondromalacia patella là nguyên nhân gây đau quanh khớp bánh chè, và thuật ngữ này thường được sử dụng thay thế cho PFP. Tuy nhiên, chondromalacia patella là một chẩn đoán X quang riêng biệt được xác định bằng sự hiện diện của những thay đổi bệnh lý ở sụn khớp trên mặt dưới của xương bánh chè, chẳng hạn như mềm hóa, xói mòn và phân mảnh 11. Tiền sử lâm sàng và các phát hiện khi khám bệnh tương tự như PFP, nhưng có thể có tràn dịch nếu tổn thương sụn khớp đủ nghiêm trọng. Tổn thương khớp thường là thứ phát do chấn thương trước đó hoặc lệch trục mạn tính của xương bánh chè trong rãnh đùi. MRI hoặc nội soi khớp (hình ảnh 9) là cần thiết để đưa ra chẩn đoán xác định nhưng thường là không cần thiết vì việc điều trị tương tự như PFP.

Gãy xương do căng thẳng bánh chè – Gãy xương do căng thẳng bánh chè phát triển sau khi áp dụng liên tục các mức căng thẳng dưới mức tối đa, dẫn đến rối loạn vỏ xương và đau. Những vết gãy này được thấy ở những cá nhân hoạt động mạnh tham gia các hoạt động nhảy bùng nổ hoặc plyometric. Những vết gãy này không xảy ra ở những cá nhân ít vận động hoặc “chiến binh cuối tuần.” Thường thì có sự gia tăng đột ngột về khối lượng hoặc cường độ tập thể dục hoặc huấn luyện thể thao vài tuần trước khi cơn đau xuất hiện. Mặc dù hiếm gặp, gãy xương do căng thẳng bánh chè được coi là có nguy cơ cao không liền xương và nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa y học cơ xương khớp 12. Tiền sử và các phát hiện khám bệnh thường không đặc hiệu ở giai đoạn sớm, nhưng cơn đau trở nên khu trú hơn ở bánh chè khi chấn thương tiến triển. Siêu âm hoặc phim X-quang thường quy có thể được sử dụng để đánh giá gãy bánh chè cấp tính hoặc bánh chè hai phần, nhưng cả hai đều không nhạy hoặc đặc hiệu đối với gãy do căng thẳng. MRI thường cần thiết để đưa ra chẩn đoán xác định. (Xem “Tổng quan về chấn thương căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng” và “Cách tiếp cận cơn đau hoặc chấn thương đầu gối mạn tính ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên chưa phát triển khung xương”, phần về ‘Gãy xương do căng thẳng bánh chè’.)

Rách sụn chêm trong do thoái hóa – Rách sụn chêm trong do thoái hóa phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi, vì khoang khớp mặt trong của đầu gối chịu lực nhiều nhất trong quá trình đi bộ, chạy và ngồi xổm (hình 7 và hình 8). Mặc dù là phát hiện phổ biến trên MRI, các vết rách sụn chêm do thoái hóa (cả trong và ngoài) thường không có triệu chứng. Các dấu hiệu gợi ý rách sụn chêm là nguyên nhân gây đau bao gồm đau đầu gối mặt trong hoặc lan tỏa, các triệu chứng cơ học (ví dụ: cảm giác kẹt, khóa khớp, không thể duỗi thẳng đầu gối hoàn toàn), sưng tấy (đặc biệt sau khi vận động), và tăng đau khi ngồi xổm. Các dấu hiệu khám phù hợp với rách sụn chêm bao gồm đau khi sờ đường khớp mặt trong (đặc biệt là phía sau dây chằng bên mặt trong), nghiệm pháp McMurray dương tính (hình 8), và nghiệm pháp Thessaly dương tính (video 1). Điều quan trọng là phải hỏi liệu cơn đau được kích hoạt trong một động tác gây đau của đầu gối (ví dụ: nghiệm pháp McMurray) có giống hệt với cơn đau khiến họ tìm kiếm sự chăm sóc y tế hay không. Một lịch sử và khám bệnh kỹ lưỡng thường là đủ để chẩn đoán, và chẩn đoán hình ảnh nâng cao thường là không cần thiết. Tuy nhiên, siêu âm là một công cụ chẩn đoán chính xác trong tay người có kinh nghiệm. (Xem “Tổn thương sụn chêm đầu gối”.)

Chèn ép thần kinh tĩnh mạch (Saphenous nerve entrapment) – Thần kinh tĩnh mạch là nhánh da lớn nhất của thần kinh đùi (hình 9). Nó đi qua ống adductor, và nhánh hạ xương bánh chè của nó chi phối da ở mặt trong và phía trước đầu gối. Sự chèn ép tại ống adductor, hoặc bất cứ nơi nào dọc theo đường đi của thần kinh sau đó, có thể gây đau đầu gối mặt trong 13. Cơn đau này được đặc trưng bởi đau dị cảm (đau do kích thích thường vô hại) và lan dọc theo đường đi của thần kinh tĩnh mạch. Cơn đau tăng lên khi sờ hoặc gõ tại vị trí bị chèn ép (thao tác Tinel). Cơn đau thường không liên quan đến hoạt động, và người bệnh có thể than phiền về cơn đau theo tư thế. Hãy xem xét chẩn đoán này ở những bệnh nhân bị đau đầu gối mặt trong mạn tính không liên quan nhất quán đến hoạt động, không đáp ứng với điều trị, và kèm theo các kết quả chẩn đoán hình ảnh bình thường. Một kỹ thuật viên siêu âm lành nghề có thể thực hiện khám siêu âm thần kinh tĩnh mạch. Thần kinh bệnh lý có thể dày lên và/hoặc được bao quanh bởi dịch. Tiêm phong thần kinh tĩnh mạch có thể giảm triệu chứng và xác nhận chẩn đoán. (Xem “Tổng quan về hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”.)

Hội chứng đau khu vực Pes anserine (viêm bao hoạt dịch) – Các gân pes anserine và bao hoạt dịch bên dưới dễ xác định và nên được sờ nắn ở những bệnh nhân có đau đầu gối trước hoặc mặt trong. Pes anserine nằm ở mặt trước trong gần của xương chày và là điểm bám gân chung của các cơ sartorius, gracilis và semitendinosus (hình 9 và hình 10). Hội chứng đau pes anserine, đôi khi liên quan đến viêm bao hoạt dịch, thường khởi phát âm thầm và nằm ở mặt trong của đầu gối. Nó nặng hơn khi tập thể dục (đặc biệt là chạy) hoặc leo cầu thang. Tình trạng này phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi bị viêm khớp thoái hóa và ít phổ biến hơn ở người trẻ tuổi.

Khám có thể cho thấy tình trạng đau khi sờ dọc đường khớp mặt trong, tương tự như tổn thương sụn chêm mặt trong, và thường bị nhầm lẫn. Tuy nhiên, điểm đau tối đa là tại hoặc gần điểm bám gân pes anserine trên xương chày, nằm ở phía trước và xa hơn đường khớp mặt trong. Mặc dù có thể có sưng khu trú của bao hoạt dịch tại điểm bám gân, nhưng sưng hoặc tràn dịch đầu gối thực sự không do viêm bao hoạt dịch pes anserine. Hội chứng đau pes anserine nên được phân biệt với căng thẳng xương chày hoặc gãy mâm xẹp, và với các tổn thương sụn, vốn thường liên quan đến sưng tấy khi hoạt động. Mặc dù các gân và bao hoạt dịch pes anserine dễ thấy trên siêu âm, việc đánh giá này không cần thiết cho chẩn đoán hoặc điều trị. (Xem “Viêm bao hoạt dịch đầu gối”, phần về ‘Hội chứng đau pes anserinus (trước đây là viêm bao hoạt dịch anserine)’.)

ITBS – Đau đầu gối bên mạn tính không do chấn thương thường do ITBS gây ra. Dải chậu chày (ITB) là một dải sợi chạy dọc theo mặt bên của đùi từ điểm xuất phát ở mào chậu đến điểm bám ở xương chày gần (tại mấu Gerdy) (hình 11). Đau nhức hoặc đau rát và điểm đau khu trú tại vị trí dải chạy qua lồi cầu đùi bên (đau không ở vị trí bám trên xương chày hoặc tại đường khớp bên) là đặc điểm của ITBS, tình trạng này chủ yếu xảy ra ở người chạy bộ nhưng có thể phát triển ở người đi xe đạp do sử dụng quá mức hoặc chiều cao yên xe không phù hợp. Tiền sử có thể bao gồm chạy hoặc đi bộ xuống dốc. Nó có thể bao gồm việc chạy cùng một hướng trên các con đường nghiêng (hầu hết các con đường đều có độ nghiêng nhẹ, gây ra sự chênh lệch chiều dài chân chức năng nếu người ta chạy cùng một hướng trên cùng một con đường một cách nhất quán). Tất cả những điều này làm nặng thêm ITB. Tiền sử gợi ý, điểm đau khu trú ở lồi cầu đùi bên và nghiệm pháp nén Noble dương tính (video 2) cho thấy chẩn đoán.

Siêu âm có thể hữu ích trong việc chẩn đoán ITBS. Có thể thấy các thay đổi viêm gân, bao gồm mất cấu trúc sợi bình thường của gân, cùng với giảm độ vang và dày gân. Hơn nữa, đánh giá động ITB trong quá trình gập và duỗi đầu gối có thể cho thấy “tiếng lách tách hoặc ma sát” của gân trên lồi cầu đùi bên. X-quang thông thường có tiện ích hạn chế. Quản lý và phòng ngừa được thảo luận riêng. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp đầu gối” và “Hội chứng dải chậu chày”.)

Rách sụn chêm bên thoái hóa – Rách sụn chêm bên thoái hóa ít phổ biến hơn rách sụn chêm trong, nhưng các biểu hiện lâm sàng và kết quả khám bệnh là tương tự. Khám bệnh nên bao gồm sờ ITB trên lồi cầu đùi bên (hình 10) và nghiệm pháp nén Noble (video 2) để loại trừ ITBS. (Xem ‘Đau đầu gối trong’ ở trên và “Chấn thương sụn chêm đầu gối”.)

Phình động mạch khoeo – Thường thấy ở người lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (ví dụ: tăng huyết áp, hút thuốc), phình động mạch khoeo có thể gây đau khớp gối phía sau mạn tính hoặc cấp tính (hình 11 và hình 12). Các phình mạch nhỏ có thể không triệu chứng, nhưng các phình mạch có triệu chứng có thể gây ra các dấu hiệu giảm khả năng vận động khi đi bộ (claudication) hoặc thiếu máu chi cấp tính do huyết khối động mạch. Một khối lớn, có mạch đập ở hố khoeo phù hợp với chẩn đoán này. Siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá phình mạch ở hố khoeo. Việc so sánh với bên đối diện rất dễ dàng. Nếu chẩn đoán này là khả thi, bệnh nhân nên được giới thiệu để chụp ảnh chẩn đoán thích hợp. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị phình động mạch khoeo cũng bị phình động mạch chủ bụng, và việc sàng lọc là cần thiết. (Xem “Phình động mạch khoeo”.)

Chèn ép động mạch khoeo – Không giống như phình động mạch khoeo, chèn ép động mạch khoeo là nguyên nhân hiếm gặp gây đau khớp gối phía sau, thường thấy ở người vận động thể thao (nam giới thường gặp hơn nữ giới) và không gợi ý bệnh tim mạch tiềm ẩn (hình 11). Bệnh nhân thường than phiền đau sâu ở bắp chân hoặc hố khoeo và các triệu chứng kiểu giảm khả năng vận động khi đi bộ trong các hoạt động mạnh liên quan đến gấp mu bàn chân và gấp lòng bàn chân lặp đi lặp lại 14. Bệnh nhân thường không triệu chứng khi nghỉ ngơi và khám thực thể khi nghỉ ngơi bình thường. Nhận thức về tình trạng này và mức độ nghi ngờ cao là quan trọng vì cần các nghiên cứu hình ảnh tùy chỉnh để chẩn đoán. Siêu âm có thể cho thấy diện tích mặt cắt ngang của động mạch khoeo giảm trong quá trình gấp mu và gấp lòng bàn chân động, hỗ trợ chẩn đoán. (Xem “Hội chứng chèn ép khoeo”.)

g khoeo ‘Baker’ – g khoeo (hoặc g Baker) thường biểu hiện dưới dạng đau và sưng khớp gối phía sau khu trú ở bao sau (hình 12 và hình 13). Sưng có thể đột ngột hoặc khởi phát âm thầm. Mặc dù g thường phát triển như một biến chứng của tràn dịch khớp gối (và chứa dịch khớp), nó không phải là tràn dịch khớp thực sự và có thể tồn tại sau khi dịch khớp đã hết. Sưng thường nặng hơn sau khi tập thể dục, đặc biệt là các hoạt động liên quan đến gấp gối hoặc ngồi xổ lặp đi lặp lại. Một số bệnh nhân bị hình thành g mà không đau khớp gối. Khám thường phát hiện một cấu trúc g có thể sờ thấy, không có mạch đập ở hố khoeo trong quá trình duỗi gối và biến mất khi gấp gối. Siêu âm cho thấy một khối chứa dịch tại giao điểm của gân bụng chân trong và gân bán mạc. Việc quản lý được thảo luận riêng. (Xem “g khoeo (Baker’s)”.)

Bệnh lý gân cơ khoeo – Gân khoeo có thể bị tổn thương, cùng với các cấu trúc khác ở góc sau ngoài (hình 14 và hình 13), trong chấn thương cấp tính. Tuy nhiên, bệnh lý gân khoeo (hoặc viêm gân) có thể phát triển mạn tính, thường gặp nhất ở những người chạy hoặc đi bộ xuống dốc nhiều. Đau được mô tả là cơn đau âm ỉ sâu hoặc đau nhói tăng lên khi thực hiện các hoạt động xuống dốc. Thông thường, cơn đau có thể được gợi ra bằng cách sờ nắn nguồn gốc gân khoeo ngay phía trước lồi xương đùi ngoài và dây chằng bên. Việc này dễ thực hiện hơn nếu bệnh nhân bắt chéo chân ở tư thế “số bốn”. Chức năng chính của cơ khoeo là xoay trong xương chày; do đó, bệnh nhân có triệu chứng sẽ bị đau khi xoay trong kháng lực (kiểm tra Garrick) hoặc xoay ngoài thụ động của xương chày. (Xem “Chấn thương bắp chân không liên quan đến gân Achilles”, phần ‘Bệnh lý gân cơ khoeo’.)

Các loại chẩn đoán và thuật toán – Chẩn đoán phân biệt cho đau đầu gối ở người lớn rất phức tạp; việc thu thập tiền sử bệnh rõ ràng là điều cần thiết. Lưu đồ sau đây phác thảo cách tiếp cận chẩn đoán của chúng tôi (thuật toán 1). Các yếu tố quan trọng của tiền sử bao gồm việc liệu chấn thương có góp phần gây ra đau đầu gối hay không và liệu cơn đau có tăng lên khi hoạt động hay không, và nếu có thì đó là loại hoạt động nào. Thông tin từ tiền sử giúp phân biệt năm loại chẩn đoán:

Đau đầu gối cấp tính sau chấn thương hoặc sử dụng quá mức gần đây

Đau đầu gối không do chấn thương liên quan đến tràn dịch khớp

Đau đầu gối không do chấn thương không liên quan đến tràn dịch khớp

Đau đầu gối lan tỏa

Các nguyên nhân hiếm gặp gây đau đầu gối

Các câu hỏi chính cần hỏi người lớn có triệu chứng đau đầu gối không xác định được xem lại trong văn bản. (Xem ‘Tổng quan tiền sử và các loại chẩn đoán’ ở trên.)

Khám thực thể – Khám thực thể bất kỳ khớp nào bao gồm:

Nhìn

Sờ nắn

Phạm vi vận động

Sức mạnh

Thần kinh mạch máu

Các xét nghiệm đặc biệt (thủ thuật đánh giá một chẩn đoán cụ thể)

Các xét nghiệm đặc biệt được chọn dựa trên loại chẩn đoán có khả năng nhất, loại này lần lượt dựa trên tiền sử. Phát hiện tràn dịch khớp gối là một phần quan trọng của việc khám. Việc khám khớp gối được mô tả chi tiết riêng. (Xem “Khám thực thể khớp gối” và ‘Khám thực thể khớp gối’ ở trên.)

Các bước chính để chẩn đoán – Các bước quan trọng để xác định nguyên nhân cơ bản gây đau bao gồm những điều sau:

Phân biệt giữa đau cấp tính và đau mạn tính

Phân biệt giữa đau do chấn thương và đau không do chấn thương

Xác định xem có tràn dịch khớp hay không

Xác định vị trí đau

Mỗi bước được thảo luận trong văn bản. Sau khi thực hiện tiền sử và khám và hoàn thành các bước được nêu ở đây, bác sĩ lâm sàng sẽ thu hẹp chẩn đoán phân biệt xuống một số tình trạng tiềm ẩn nhỏ. (Xem ‘Các bước ban đầu để phân loại đau đầu gối’ ở trên.)

Nguyên nhân liên quan đến chấn thương – Các nguyên nhân phổ biến gây đau đầu gối sau chấn thương năng lượng thấp cấp tính bao gồm những điều sau (bảng 1):

Rách dây chằng bên hoặc bên trong

Rách dây chằng chéo trước

Rách sụn chêm

Trật khớp hoặc bán trật khớp bánh chè đáng kể

Rách gân bánh chè

Gãy xương trong khớp

Khuyết tật sụn xương

Các đặc điểm phân biệt quan trọng của các chẩn đoán này được xem lại riêng. (Xem ‘Đau đầu gối cấp tính liên quan đến chấn thương’ ở trên.)

Nguyên nhân không do chấn thương kèm tràn dịch khớp – Chẩn đoán phân biệt của đau đầu gối không do chấn thương kèm tràn dịch có thể được thu hẹp dựa trên mối liên hệ với hoạt động. Các nguyên nhân phổ biến, quan trọng gây đau đầu gối không do chấn thương và tăng cấp tính khi hoạt động bao gồm tổn thương sụn khớp và viêm khớp thoái hóa (bảng 2). (Xem ‘Các tình trạng không do chấn thương kèm tràn dịch khớp’ ở trên.)

Đau đầu gối kèm tràn dịch khớp mặc dù không có chấn thương hoặc hoạt động nào làm nặng triệu chứng là một dấu hiệu đáng lo ngại cho thấy cần phải làm các xét nghiệm toàn diện hơn. Ngoài việc hỏi tiền sử và khám cẩn thận, chụp X-quang thông thường và chọc dịch khớp gối thường là cần thiết. Các nguyên nhân quan trọng gây đau đầu gối không do chấn thương không liên quan đến hoạt động bao gồm bệnh khớp tinh thể (ví dụ, gout), viêm khớp nhiễm trùng (septic), nhiễm trùng gonococcus lan tỏa và bệnh thấp khớp hệ thống. (Xem ‘Các tình trạng không liên quan đến hoạt động’ ở trên.)

Nguyên nhân không liên quan đến chấn thương hoặc tràn dịch – Đối với đau đầu gối không liên quan đến chấn thương cấp tính và không có tràn dịch khớp, bước đầu tiên thường là xác định xem cơn đau có tăng lên khi hoạt động hay không (bảng 5). Một số tình trạng có thể gây sưng cục bộ, hoặc tràn dịch không liên tục, nhưng gần như luôn xảy ra khi hoạt động. Hỏi bệnh nhân không tham gia tập thể dục hoặc lao động thường xuyên xem liệu có điều gì trong hoạt động hàng ngày của họ đã thay đổi không (công việc mới, kỳ nghỉ gần đây, công việc nhà gần đây, v.v.). Bước thứ hai, quan trọng là xác định vị trí đau. (Xem ‘Các tình trạng không do chấn thương không liên quan đến tràn dịch khớp’ ở trên.)

Đầu gối trước – Các nguyên nhân gây đau đầu gối trước không liên quan đến chấn thương cấp tính hoặc tràn dịch khớp bao gồm bệnh Osgood-Schlatter, hội chứng mỡ đệm Hoffa, bệnh viêm gân cơ tứ đầu và bánh chè, viêm bao hoạt dịch, hội chứng plica, đau khớp bánh chè đùi và một số tình trạng ảnh hưởng đến bánh chè (ví dụ: bán trật khớp mạn tính, gãy xương do căng thẳng).

Đầu gối trong – Các nguyên nhân gây đau đầu gối trong không liên quan đến chấn thương cấp tính hoặc tràn dịch khớp bao gồm rách sụn chêm trong thoái hóa, mắc kẹt thần kinh phù nề và viêm bao hoạt dịch pes anserine.

Đầu gối ngoài – Các nguyên nhân gây đau đầu gối ngoài không liên quan đến chấn thương cấp tính hoặc tràn dịch khớp bao gồm hội chứng dải chậu chày và rách sụn chêm ngoài thoái hóa.

Đầu gối sau – Các nguyên nhân gây đau đầu gối sau không liên quan đến chấn thương cấp tính hoặc tràn dịch khớp bao gồm phình động mạch khoeo hoặc mắc kẹt, g khoeo (Baker’s), và bệnh viêm gân cơ khoeo.

Nguyên nhân hiếm gặp – Các nguyên nhân khác, ít phổ biến hơn gây đau đầu gối, bao gồm u xương và đau lan tỏa, được thảo luận ngắn gọn trong văn bản. (Xem ‘U xương’ ở trên và ‘Đau lan tỏa’ ở trên và ‘Các nguyên nhân hiếm gặp khác gây đau đầu gối’ ở trên.)