Gút: Điều trị các đợt cấp

(Xem “Gút: Liệu pháp giảm urate bằng thuốc và điều trị tophi”.)

(Xem “Gút: Các chiến lược không dùng thuốc để phòng ngừa và điều trị”.)

●(Các đường dẫn liên quan: .)

(Xem “Gút: Sinh lý bệnh”.)

(Xem “Gút: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ: suy giảm miễn dịch, đang điều trị nhiễm trùng, các dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng toàn thân hoặc khu trú như ớn lạnh và sốt)

Các đặc điểm làm tăng nghi ngờ về một chẩn đoán thay thế (ví dụ: tiền sử chấn thương)

Ở bệnh nhân đã mắc bệnh gout, các đặc điểm không điển hình so với các cơn gout thông thường của họ

Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng – Khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng là chẩn đoán đồng thời hoặc thay thế, chúng tôi tiến hành đánh giá bổ sung (xem ‘Loại trừ các chẩn đoán thay thế’ ở trên). Chúng tôi tránh tất cả các dạng glucocorticoid (ví dụ: nội khớp và toàn thân) hoặc chất ức chế IL-1 cho đến khi viêm khớp nhiễm trùng có thể được loại trừ một cách hợp lý (ví dụ: số lượng bạch cầu trong dịch khớp và nhuộm Gram mà không có dấu hiệu nhiễm trùng rõ ràng). Bệnh nhân vẫn có thể được điều trị thực nghiệm cho cơn gout có thể xảy ra bằng NSAID hoặc colchicine nếu các loại thuốc này không bị chống chỉ định khác.

Không nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng – Khi không nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng, chúng tôi chọn liệu pháp chống viêm (cụ thể là glucocorticoid toàn thân, NSAID, hoặc colchicine) dựa trên sự hiện diện của bất kỳ chống chỉ định nào đối với các liệu pháp cụ thể, sự sẵn có của thuốc và sở thích của bệnh nhân (xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ bên dưới và ‘Thuốc chống viêm không steroid’ bên dưới và ‘Colchicine’ bên dưới). Các liệu pháp cụ thể có thể được ưu tiên cho bệnh nhân có các yếu tố nhất định, chẳng hạn như tuổi cao (tức là >65 tuổi), sử dụng thuốc chống đông máu, bệnh thận giai đoạn cuối và/hoặc ghép tạng, và mang thai hoặc cho con bú. (Xem ‘Các nhóm bệnh nhân đặc biệt’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân bị cơn gout cấp tính ảnh hưởng đến ≤2 khớp có thể tiêm, điều trị bằng corticosteroid nội khớp (ví dụ, triamcinolone acetonide) có thể được cung cấp như một lựa chọn thay thế cho liệu pháp toàn thân nếu bệnh nhân có thể tiếp cận kịp thời (tức là trong vòng 24 giờ) với một bác sĩ có đủ chuyên môn (xem ‘Corticosteroid nội khớp’ bên dưới). Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với tất cả các lựa chọn tuyến đầu, thì chúng ta sử dụng anakinra. (Xem ‘Chặn Interleukin 1’ bên dưới.)

Chống chỉ định – Nói chung, chúng tôi tránh sử dụng glucocorticoid toàn thân ở bệnh nhân bị nhiễm trùng đồng thời, đái tháo đường giòn, phẫu thuật gần đây với vết thương chưa lành, và/hoặc tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp glucocorticoid. Thông tin thêm về các chống chỉ định và tác dụng phụ liên quan đến glucocorticoid được cung cấp ở nơi khác. (Xem “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của glucocorticoid toàn thân”.)

Cách dùng và liều lượng – Chúng tôi thường sử dụng glucocorticoid đường uống, trừ khi bệnh nhân không thể uống, trong trường hợp đó chúng tôi cung cấp các dạng bào chế tĩnh mạch hoặc tiêm bắp tùy thuộc vào môi trường chăm sóc.

Đường uống – Khi sử dụng corticosteroid đường uống, chúng tôi dùng prednisone 40 mg hàng ngày (hoặc tương đương) cho đến khi cơn viêm giảm, sau đó giảm liều dần. Có thể sử dụng các gói liều corticosteroid làm sẵn, nhưng đối với một số bệnh nhân, thời gian và tốc độ giảm liều có thể dẫn đến phản ứng không đạt yêu cầu, đòi hỏi phải dùng lại liều.

Tiêm tĩnh mạch – Khi bệnh nhân không thể dùng corticosteroid đường uống và được nhập viện, chúng tôi sử dụng methylprednisolone 20 mg tiêm tĩnh mạch hai lần mỗi ngày, với việc chuyển đổi nhanh chóng sang corticosteroid đường uống khi bệnh nhân có thể dùng liệu pháp qua đường tiêu hóa.

Tiêm bắp – Khi bệnh nhân không thể dùng corticosteroid đường uống và đang ở môi trường ngoại trú, chúng tôi sử dụng triamcinolone acetate 40 đến 60 mg (hoặc liều tương đương của methylprednisolone), có thể lặp lại sau mỗi 48 giờ cho đến khi cơn viêm giảm. Liều lượng và tần suất tương tự thường được duy trì trong suốt quá trình điều trị.

Thời gian – Thời gian điều trị cho một cơn gout nên được điều chỉnh theo nhu cầu của từng bệnh nhân và có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần (đặc biệt đối với bệnh nhân bị cơn gout nặng hoặc đa khớp). Nhiều bệnh nhân được điều trị kịp thời (tức là trong vòng 12 đến 36 giờ kể từ khi triệu chứng xuất hiện) chỉ cần điều trị không quá 5 đến 10 ngày; tuy nhiên, những người bị cơn gout nặng hoặc bị chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị có thể cần điều trị kéo dài trong vài tuần. Đối với bệnh nhân có tiền sử bệnh tái phát hoặc kháng trị và đang dùng corticosteroid, chúng tôi kéo dài việc giảm liều lên 14 đến 21 ngày vì các liệu trình ngắn hơn có thể làm tăng nguy cơ bùng phát trở lại.

Bệnh nhân bắt đầu phác đồ dùng thuốc giảm urate gần thời điểm cơn gout cấp có thể được hưởng lợi từ liệu pháp chống viêm kéo dài để phòng ngừa cơn gout tái phát; colchicine và NSAIDs được sử dụng phổ biến hơn đối với chỉ định này so với corticosteroid. Điều này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Gút: Liệu pháp giảm urate bằng thuốc và điều trị tophi”, mục ‘Phòng ngừa trong quá trình bắt đầu liệu pháp giảm urate’.)

Hiệu quả – Bằng chứng so sánh corticosteroid đường uống với NSAIDs để điều trị cơn gout đã được tóm tắt ở trên (xem ‘Lựa chọn tác nhân’ ở trên). Ít thử nghiệm ngẫu nhiên nào đã đánh giá đầy đủ lợi ích của corticosteroid tiêm hệ thống 7,18; các nghiên cứu đã công bố và các thử nghiệm ngẫu nhiên ít này có những hạn chế đáng kể về chất lượng và mức độ bằng chứng 10,19. Một phân tích tổng hợp mạng lưới các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy corticosteroid tiêm có vẻ có hiệu quả tương tự như các chiến lược khác được sử dụng để điều trị cơn gout 20.

Chống chỉ định – Glucocorticoid nội khớp không nên được dùng cho bệnh nhân bị viêm khớp nhiễm trùng đã biết hoặc nghi ngờ. Ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, chúng tôi sử dụng các liệu pháp thay thế (ví dụ: colchicine hoặc glucocorticoid toàn thân), nhưng một bác sĩ có kinh nghiệm cũng có thể tiêm an toàn vào một hoặc hai khớp bằng glucocorticoid nội khớp. (Xem ‘Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu’ bên dưới.)

Liều lượng và cách dùng – Chúng tôi sử dụng một mũi tiêm triamcinolone acetonide (40 mg cho khớp lớn [ví dụ: đầu gối], 30 mg cho khớp vừa [ví dụ: cổ tay, mắt cá chân, khuỷu tay], và 10 đến 20 mg cho khớp nhỏ (ví dụ: đốt ngón chân cái) cho khớp nhỏ), như được nêu trong bảng (bảng 1). Methylprednisolone acetate cũng có thể được sử dụng. Thông tin chi tiết hơn về phương pháp chọc hút khớp và liều lượng thuốc được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật” và “Tiêm nội khớp và mô mềm: Tiêm tác nhân nào và tần suất bao lâu?”.)

Hiệu quả – Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một mũi tiêm glucocorticoid nội khớp thường rất hiệu quả, và bệnh nhân cảm thấy giảm đau trong vòng 24 giờ. Tuy nhiên, bằng chứng đã công bố hỗ trợ việc sử dụng glucocorticoid nội khớp chỉ giới hạn ở các thử nghiệm nhỏ, nhãn mở 21. Một đánh giá hệ thống năm 2013 lưu ý rằng phương pháp này chưa bao giờ được kiểm tra trong nghiên cứu ngẫu nhiên 22. Bằng chứng về hiệu quả trong các bệnh viêm khớp khác (ví dụ: viêm khớp dạng thấp) cũng hỗ trợ việc sử dụng nó trong bệnh gout, được thảo luận trong các chủ đề điều trị bệnh tương ứng.

Chống chỉ định – Có nhiều chống chỉ định khi sử dụng NSAID, phổ biến hơn ở người lớn tuổi. Các chống chỉ định này bao gồm bệnh thận (ví dụ: tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] <60), tăng kali máu, loét tá tràng hoặc dạ dày, tăng huyết áp không kiểm soát tốt, suy tim từ trung bình đến nặng hoặc không bù trừ, xơ gan, tương tác thuốc không thể thay đổi (ví dụ: chống đông máu), và dị ứng hoặc không dung nạp đã biết. Các tương tác thuốc tiềm ẩn, các cân nhắc ở bệnh nhân có các bệnh đi kèm nhất định, và các tác dụng phụ của thuốc được mô tả chi tiết riêng.

Lựa chọn NSAID và liều dùng – Chúng tôi sử dụng naproxen (500 mg hai lần mỗi ngày) hoặc indomethacin (50 mg ba lần mỗi ngày). Các NSAID khác dùng qua đường uống (và liều ban đầu) có thể được sử dụng bao gồm ibuprofen (800 mg ba lần mỗi ngày), diclofenac (50 mg hai đến ba lần mỗi ngày), meloxicam (15 mg hàng ngày), và celecoxib (200 mg hai lần mỗi ngày; thay thế, một số chuyên gia điều trị bằng liều ban đầu 400 mg sau đó là 200 mg hai lần mỗi ngày) (bảng 2) 17.

Aspirin không được sử dụng để điều trị cơn gout. Tuy nhiên, aspirin liều thấp dùng để phòng ngừa tim mạch nên được tiếp tục trong quá trình điều trị cơn gout bất chấp tác dụng này 23,24.

Sử dụng đồng thời thuốc ức chế bơm proton có thể được chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm dạ dày do NSAID. (Xem “NSAIDs (bao gồm aspirin): Phòng ngừa ban đầu độc tính dạ dày – tá tràng”.)

Bệnh nhân không nên được điều trị đồng thời bằng nhiều hơn một loại NSAID và cần được hỏi về các loại thuốc của họ (bao gồm các liệu pháp không kê đơn) để tránh sử dụng ngoài ý muốn như vậy. Cũng nên tránh kết hợp NSAID với glucocorticoid nếu có thể do nguy cơ mắc bệnh loét dạ dày.

Thời gian – Tương tự như thời gian sử dụng glucocorticoid toàn thân và colchicine, liệu trình NSAID thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và tốc độ bắt đầu điều trị.

Đối với bệnh nhân đồng thời bắt đầu liệu pháp hạ axit uric, việc điều trị bằng NSAID liều thấp có thể được kéo dài từ ba đến sáu tháng để ngăn ngừa cơn gout tái phát. Khi bệnh nhân có nguy cơ độc tính NSAID cần liệu trình NSAID kéo dài (đặc biệt là các NSAID là chất ức chế prostaglandin mạnh nhất, chẳng hạn như indomethacin), chúng tôi định kỳ theo dõi công thức máu toàn phần (CBC) và bảng chuyển hóa cơ bản.

Hiệu quả – Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc giảm hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn cơn đau và tàn tật do cơn gout thường xảy ra trong vòng vài ngày đến một tuần. Có tương đối ít thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao về NSAID cho cơn gout 10,17,25,26.

Một số thử nghiệm đã so sánh các loại NSAID khác nhau, mà không có sự khác biệt rõ ràng nào về hiệu quả 10-15,17. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, việc điều trị bằng liều cao celecoxib (một liều 800 mg sau đó là 400 mg hai lần mỗi ngày) hiệu quả tương đương với indomethacin (50 mg ba lần mỗi ngày) 17. Theo kinh nghiệm của chúng tôi và với bằng chứng tốt nhất hiện có, tất cả các NSAID được dùng đủ liều đều nên có hiệu quả như nhau trong điều trị cơn gout.

Chống chỉ định – Colchicine chống chỉ định khi có bất kỳ mức độ suy giảm thận hoặc gan nào ở bệnh nhân đang sử dụng hoặc gần đây đã dùng (ví dụ, trong vòng 14 ngày) chất ức chế P-glycoprotein (P-gp) (bảng 3) hoặc tác nhân làm giảm mạnh khả dụng của thành phần CYP3A4 của hệ thống cytochrome P450 (bảng 4) 27-29. Các tác nhân này bao gồm một số thuốc kháng khuẩn thường dùng (ví dụ: clarithromycin, ketoconazole, thuốc kháng retroviral) và thuốc chống tăng huyết áp (ví dụ: verapamil). Do đó, việc sử dụng đồng thời các loại thuốc này với colchicine có thể làm tăng nguy cơ ức chế tủy xương, và có thể dẫn đến bệnh giảm đa cấp máu tử vong 30.

Cũng cần thận trọng khi kết hợp colchicine với các loại chất ức chế CYP3A4 kém mạnh hơn, bao gồm diltiazem, fluconazole và nước ép bưởi (bảng 4), và các loại thuốc có khả năng gây tác dụng phụ cộng thêm (ví dụ: độc tính cơ liên quan đến statin hoặc fenofibrate). Hướng dẫn liều dùng colchicine ở những bệnh nhân như vậy được thảo luận bên dưới.

Bệnh nhân dùng colchicine nên được phân tích chế độ dùng thuốc thường xuyên để kiểm tra tương tác thuốc, đặc biệt khi bắt đầu và điều chỉnh liệu pháp; điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng chương trình tương tác thuốc đi kèm với.

Sử dụng và liều dùng – Chúng tôi chỉ sử dụng các dạng uống của colchicine. Tùy thuộc vào kích thước viên colchicine có sẵn, chúng tôi sử dụng liều ban đầu từ 1 đến 1,2 mg, sau đó một giờ sau dùng thêm 0,5 đến 0,6 mg, với tổng liều ngày đầu tiên điều trị là 1,5 đến 1,8 mg 27,29,31. Sau đó, liều colchicine nên được giảm xuống còn 0,5 đến 0,6 mg hai lần mỗi ngày cho đến 48 giờ sau khi cơn cấp tính qua đi.

Ở bệnh nhân đã được dùng colchicine dự phòng (0,5 hoặc 0,6 mg một đến hai lần mỗi ngày) tại thời điểm cơn cấp tính, chế độ liều cao hơn này được sử dụng tạm thời thay cho liều dự phòng thông thường, và có thể được tiếp tục sau khi cơn cấp tính đã được điều trị.

Chúng tôi không tăng colchicine vượt quá liều tiêu chuẩn. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân bị cơn gout, colchicine 1,8 mg được tìm thấy có hiệu quả tương đương với colchicine liều cao (4,8 mg) trong việc giảm đau ít nhất 50 phần trăm trong 24 giờ (tỷ lệ đáp ứng 37,8 so với 32,7 phần trăm). Tuy nhiên, liều cao có liên quan đến nguy cơ tăng các biến cố bất lợi, bao gồm tiêu chảy và nôn mửa 31.

Ngoài ra, chúng tôi không tiêm colchicine tĩnh mạch và mạnh mẽ khuyên không nên sử dụng vì nguy cơ các tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm tử vong. Do lo ngại này, colchicine tĩnh mạch không còn có sẵn ở nhiều quốc gia.

Điều chỉnh liều dùng – Ở bệnh nhân có nhiều yếu tố có thể làm tăng phơi nhiễm colchicine vượt quá mức an toàn, chúng tôi sử dụng không quá 0,3 mg vào ngày 1 của cơn cấp tính. Sau đó, chúng tôi dùng không quá 0,3 mg cách ba ngày cho đến khi cơn cấp tính qua đi. Các nhóm có nguy cơ đặc biệt cao bao gồm:

Bệnh nhân dùng colchicine dự phòng trong vòng 14 ngày qua, với chức năng thận và gan bình thường, những người đã dùng chất ức chế CYP3A4 mạnh (bảng 4) hoặc thuốc ức chế P-gp (bảng 3) trong vòng 14 ngày qua 28.

Bệnh nhân dùng colchicine dự phòng trong vòng 14 ngày qua, với bất kỳ suy giảm thận hoặc gan nào, những người đã dùng chất ức chế CYP3A4 vừa phải (bảng 4) trong vòng 14 ngày qua.

Bệnh nhân bất kể việc sử dụng colchicine gần đây, với suy giảm thận hoặc gan nặng (tốc độ lọc creatinine <30 mL/phút hoặc xơ gan Child-Pugh lớp C hoặc tương đương, tương ứng) và không dùng bất kỳ loại thuốc tương tác nào. Bệnh nhân bị suy thận hoặc gan và đang dùng thuốc tương tác không nên dùng colchicine.

Các yếu tố bổ sung có thể ảnh hưởng đến liều dùng và yêu cầu phải giảm liều và tần suất dùng hoặc tránh colchicine hoàn toàn bao gồm:

Tương tác thuốc bổ sung ngoài những tương tác đã biết từ các thuốc ức chế CYP3A4 vừa hoặc mạnh (bảng 4) hoặc P-gp (bảng 3) (ví dụ: độc tính cơ cộng thêm khi kết hợp dùng statin và colchicine). Cần tham khảo chương trình tương tác thuốc có sẵn trong để biết thêm thông tin.

Sử dụng hơn một loại thuốc có thể tương tác với colchicine.

Tuổi cao. (Xem ‘Người lớn tuổi’ dưới đây.)

Bệnh mạn tính và suy nhược.

Sự kết hợp của nhiều yếu tố, một số yếu tố tự nó có thể không gây vấn đề nhưng khi kết hợp có thể làm tăng nguy cơ tích tụ colchicine.

Các hướng dẫn liều dùng cho colchicine đã được một nhà sản xuất đề xuất cho những bệnh nhân có chức năng thận và gan bình thường đang dùng các tác nhân tương tác hoặc đã dùng chúng trong vòng 14 ngày 32, và các hướng dẫn về việc dùng colchicine ở bệnh nhân bị suy thận hoặc gan mà không dùng thuốc tương tác cũng đã được mô tả 29. Tuy nhiên, các hướng dẫn chính thức về điều chỉnh liều dùng ở bệnh nhân có nhiều yếu tố tương tác chưa được thiết lập, và phương pháp tiếp cận của chúng tôi, dựa trên kinh nghiệm cá nhân, có thể khác biệt ở một số khía cạnh nhất định so với hướng dẫn của nhà sản xuất.

Thời gian – Như đã lưu ý ở trên, chúng tôi tiếp tục colchicine cho đến 24 đến 48 giờ sau khi cơn gout qua đi.

Khi bệnh nhân bị cơn cấp tính cũng đang bắt đầu liệu pháp hạ axit uric, colchicine có thể được tiếp tục ở liều thấp hơn (ví dụ: 0,6 mg hàng ngày) trong ba đến sáu tháng để ngăn ngừa cơn gout tái phát. (Xem “Gout: Liệu pháp hạ axit uric bằng thuốc và điều trị tophi”, mục ‘Dự phòng colchicine’.)

Theo dõi độc tính – Tất cả bệnh nhân sử dụng colchicine nên được tư vấn về khả năng và quản lý các biến cố bất lợi khi điều trị bằng colchicine. Colchicine là một alkaloid ưa lipid với biên độ điều trị hẹp, và do đó độc tính có thể xảy ra mà không cần liều cao rõ rệt. Cần thận trọng để tránh ngộ độc ngoài ý muốn, như có thể xảy ra với tương tác thuốc. Có thể cần theo dõi chặt chẽ chức năng cơ quan và tình trạng lâm sàng liên quan và nên được cá thể hóa tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Các phản ứng bất lợi phổ biến nhất với colchicine là các triệu chứng tiêu hóa, bao gồm tiêu chảy, đau bụng và chuột rút, buồn nôn và nôn mửa 29. Cũng có thể xảy ra độc tính colchicine nghiêm trọng, bao gồm giảm tế bào máu, loạn dưỡng cơ hoặc bệnh cơ, thần kinh ngoại biên, suy gan hoặc phát ban da nặng. Bệnh nhân bị tiêu chảy, nôn mửa, dị cảm hoặc yếu cơ nên được hướng dẫn ngừng điều trị ngay lập tức. Tuy nhiên, những kết quả này hiếm gặp ở những bệnh nhân được dùng colchicine trong thời gian ngắn để điều trị cơn gout 33.

Hiệu quả – Colchicine đã được sử dụng trong nhiều thế kỷ để điều trị cơn gout, nhưng nó chưa được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm ngẫu nhiên 31,34. Trong một thử nghiệm, nhiều bệnh nhân có mức giảm đau 50 phần trăm sau 24 giờ với colchicine so với những người dùng giả dược (36 so với 16 phần trăm) 31.

Anakinra – Anakinra là chất ức chế IL-1 tiện lợi để điều trị các cơn gout vì thời gian bán hủy ngắn. Liều dùng điển hình là 100 mg tiêm dưới da mỗi ngày cho đến khi cơn gout hết.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng anakinra hiệu quả tương đương với các liệu pháp tiêu chuẩn để điều trị các cơn gout, mặc dù có thể có nguy cơ tái phát cơn gout tăng cao.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 88 bệnh nhân bị cơn gout đã được xác định bằng tinh thể, anakinra (100 mg hàng ngày trong năm ngày liên tiếp) có liên quan đến sự cải thiện ngắn hạn tương tự về đau, sưng và nhạy cảm so với các liệu pháp tiêu chuẩn (ví dụ: colchicine, glucocorticoid đường uống naproxen) 36.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 165 bệnh nhân bị cơn gout không đủ điều kiện điều trị bằng NSAID hoặc colchicine, anakinra với liều 100 đến 200 mg hàng ngày đã mang lại mức giảm đau tương tự như một mũi tiêm 40 mg triamcinolone tiêm bắp sau 24 đến 72 giờ 37.

Canakinumab – Canakinumab đã được phê duyệt tại Liên minh Châu Âu và Hoa Kỳ để điều trị bệnh nhân có ít nhất ba cơn gout hàng năm mà không thể được kiểm soát bằng các phương pháp điều trị khác 38,39. Canakinumab cũng hiệu quả trong phòng ngừa cơn gout. Đối với cơn gout, nó thường được dùng liều một lần 150 mg tiêm dưới da. (Xem “Gout: Liệu pháp hạ urate bằng thuốc và điều trị tophi”, phần ‘Phòng ngừa trong quá trình bắt đầu liệu pháp hạ urate’.)

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 456 bệnh nhân bị cơn gout đã chứng minh rằng canakinumab 150 mg có liên quan đến mức giảm đau lớn hơn sau 72 giờ so với triamcinolone acetate tiêm bắp 39.

Glucocorticoid – Người lớn tuổi nhìn chung dung nạp tốt các đợt ngắn sử dụng glucocorticoid đường uống. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở trên.)

NSAIDs – Các chống chỉ định khi sử dụng NSAIDs đặc biệt đáng lo ngại ở người lớn tuổi bao gồm tình trạng suy tim, rối loạn chức năng thận hoặc bệnh tiêu hóa. Trong trường hợp không có chống chỉ định như vậy, chúng tôi vẫn không sử dụng indomethacin ở người lớn tuổi vì nguy cơ tác dụng phụ cao hơn với loại thuốc này so với các NSAIDs khác 42. (Xem ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở trên.)

Colchicine – Bệnh cơ colchicine và bệnh thần kinh ngoại biên có thể không rõ ràng ở người lớn tuổi, mặc dù các đợt ngắn (ví dụ: dưới một tuần) để điều trị cơn gout không nên liên quan đến các biến chứng này. Trong trường hợp sử dụng lâu hơn hoặc thường xuyên, các triệu chứng yếu và suy giảm chức năng khi dùng colchicine nên yêu cầu khám thần kinh cẩn thận, đánh giá phòng thí nghiệm bao gồm creatine kinase huyết thanh, và ngưng thuốc theo kinh nghiệm. (Xem ‘Colchicine’ ở trên.)

Lọc máu nội mạch mạn tính – Ở bệnh nhân lọc máu nội mạch mạn tính không thể sử dụng glucocorticoid, NSAIDs có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế, đặc biệt ở bệnh nhân bị cơn gout nhẹ hơn, những người có thể sử dụng liều thấp hơn và khóa học ngắn hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân lọc máu nội mạch có thể có nguy cơ độc tính đường tiêu hóa tăng cao 44. (Xem ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở trên.)

Ghép thận – Các cơn gout ở người nhận ghép thận lý tưởng nhất nên được quản lý sau khi tham khảo ý kiến của các bác sĩ lâm sàng có chuyên môn trong lĩnh vực này do sự phức tạp của việc giải quyết tình trạng giảm bài tiết axit uric, tình trạng này trở nên tồi tệ hơn khi sử dụng chất ức chế calcineurin. Việc điều trị trong trường hợp này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Tăng axit uric máu và gout ở người nhận ghép thận”, phần ‘Lựa chọn liệu pháp chống viêm ban đầu’.)

Mang thai – Ở hầu hết bệnh nhân mang thai, chúng tôi sử dụng glucocorticoid toàn thân để điều trị các cơn gout. Chúng tôi tránh sử dụng glucocorticoid toàn thân ở những bệnh nhân có các chống chỉ định điển hình đã thảo luận ở trên cũng như những người bị tăng huyết áp hoặc đái tháo đường kiểm soát kém, vì những biến chứng này có thể có những ảnh hưởng nghiêm trọng trong thai kỳ. Ở những người bị tái phát cơn gout, chúng tôi dùng glucocorticoid liều thấp hàng ngày để phòng ngừa. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở trên.)

Ở những bệnh nhân không thể dùng glucocorticoid, các lựa chọn thay thế để điều trị các cơn gout bao gồm colchicine và, đối với một số bệnh nhân được chọn, NSAIDs. Chúng tôi KHÔNG sử dụng NSAIDs ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc ở giai đoạn muộn của thai kỳ (tức là từ 20 tuần thai trở đi) do nguy cơ tăng chức năng thận thai nhi và đóng sớm ống động mạch thai nhi. (Xem ‘Colchicine’ ở trên và ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở trên.)

Cho con bú – Ở bệnh nhân đang cho con bú, chúng tôi sử dụng glucocorticoid hoặc NSAIDs để điều trị các cơn gout (xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở trên và ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở trên). Chúng tôi thường tránh sử dụng colchicine trong thời gian cho con bú.

Kháng glucocorticoid toàn thân – Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi tối ưu hóa liều lượng và cách dùng glucocorticoid. Nếu liều thấp hơn 40 mg prednisone hoặc chất tương đương, chúng tôi sẽ tăng liều lên mức đó. Nếu đợt bùng phát xảy ra ở bệnh nhân nhập viện có đường truyền tĩnh mạch chức năng, chúng tôi cân nhắc cho dùng glucocorticoid tĩnh mạch trong một hoặc hai ngày. Nếu đợt bùng phát xảy ra ở bệnh nhân đã nhận liều cao glucocorticoid tĩnh mạch, chúng tôi coi bệnh nhân bị bệnh kháng trị. (Xem ‘Bệnh kháng trị’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân bị bệnh dai dẳng chỉ ảnh hưởng đến một hoặc hai khớp, glucocorticoid nội khớp là một lựa chọn nếu chúng chưa được dùng gần đây (tức là trong vòng ba tháng qua) và nếu can thiệp này dễ dàng có sẵn. Glucocorticoid nội khớp và toàn thân có thể được kết hợp. (Xem ‘Glucocorticoid nội khớp’ ở trên.)

Kháng NSAIDs hoặc colchicine – Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi chuyển sang glucocorticoid toàn thân (xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở trên). Glucocorticoid nội khớp cũng có thể được bổ sung cho bệnh nhân bị bệnh dai dẳng chỉ ảnh hưởng đến một hoặc hai khớp nếu chúng chưa được dùng gần đây (tức là trong vòng ba tháng qua) và nếu can thiệp này dễ dàng có sẵn. (Xem ‘Glucocorticoid nội khớp’ ở trên.)

Kháng glucocorticoid nội khớp – Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi bắt đầu liệu pháp chống viêm toàn thân (tức là glucocorticoid toàn thân, NSAIDs, hoặc colchicine) tùy thuộc vào các bệnh đi kèm và sở thích của bệnh nhân. (Xem ‘Lựa chọn tác nhân’ ở trên.)

Các cân nhắc trước điều trị – Điều trị sớm cơn gout dẫn đến việc cơn gout giảm nhanh và hoàn toàn hơn. Tuy nhiên, gout và viêm khớp nhiễm trùng có thể có triệu chứng tương tự. Nên tránh sử dụng glucocorticoid cho đến khi có thể loại trừ viêm khớp nhiễm trùng một cách hợp lý. (Xem ‘Các cân nhắc trước điều trị’ ở trên.)

Điều trị cơn gout cấp

Lựa chọn tác nhân – Việc lựa chọn liệu pháp chống viêm cho cơn gout phụ thuộc vào việc liệu có yếu tố nào ảnh hưởng mạnh đến nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến các liệu pháp nhất định hay không, như được phác thảo trong thuật toán (thuật toán 1) (xem ‘Lựa chọn tác nhân’ ở trên):

Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng – Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi tiến hành đánh giá bổ sung và xem xét điều trị kinh nghiệm cho cơn gout có thể xảy ra bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc colchicine. (Xem ‘Loại trừ các chẩn đoán thay thế’ ở trên và ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở trên và ‘Colchicine’ ở trên.)

Không nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng – Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi chọn liệu pháp chống viêm (cụ thể là glucocorticoid toàn thân, NSAID, hoặc colchicine) dựa trên sự hiện diện của bất kỳ chống chỉ định nào đối với các liệu pháp cụ thể, sự sẵn có của thuốc và sở thích của bệnh nhân (xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở trên và ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở trên và ‘Colchicine’ ở trên). Đối với bệnh nhân bị cơn gout cấp ảnh hưởng đến một đến hai khớp, glucocorticoid nội khớp là một lựa chọn thay thế cho liệu pháp toàn thân nếu điều trị có thể được thực hiện kịp thời (tức là trong vòng 24 giờ). (Xem ‘Glucocorticoid nội khớp’ ở trên.)

Liều lượng và cách dùng – Hướng dẫn về liều lượng và cách dùng bao gồm (xem ‘Liều lượng, thời gian và hiệu quả của các liệu pháp’ ở trên):

Corticosteroid toàn thân – Chúng tôi sử dụng prednisone 40 mg hàng ngày hoặc, ở những bệnh nhân cần liệu pháp tiêm, methylprednisolone tĩnh mạch 20 mg hai lần mỗi ngày hoặc triamcinolone acetate tiêm bắp 40 đến 60 mg cách hai ngày. Chúng tôi tiếp tục sử dụng glucocorticoid cho đến khi cơn bùng phát được kiểm soát. Chúng tôi tránh sử dụng corticosteroid toàn thân ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đồng thời, đái tháo đường giòn, và phẫu thuật gần đây với vết thương chưa lành. (Xem ‘Corticosteroid toàn thân’ ở trên.)

NSAIDs – Bất kỳ NSAID nào cũng có thể được sử dụng ở liều đầy đủ (ví dụ, naproxen 500 mg hai lần mỗi ngày) cho đến vài ngày sau khi cơn viêm đã thuyên giảm. Chúng tôi tránh dùng NSAIDs ở bệnh nhân lớn tuổi và những người khác có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ liên quan đến thuốc (ví dụ: tổn thương thận, bệnh tim mạch, chảy máu đường tiêu hóa). (Xem ‘Thuốc chống viêm không steroid’ ở trên.)

Colchicine – Vào ngày đầu tiên điều trị, chúng tôi dùng 1.2 mg colchicine đường uống, sau đó một giờ sau dùng 0.6 mg. Vào những ngày tiếp theo, chúng tôi dùng colchicine 0.6 mg hai lần mỗi ngày cho đến 48 giờ sau cơn bùng phát. Colchicine có thể cần được điều chỉnh hoặc tránh ở bệnh nhân suy chức năng gan hoặc thận và ở bệnh nhân dùng thuốc ảnh hưởng đến hệ thống cytochrome P450. (Xem ‘Colchicine’ ở trên.)

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu – Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, chúng tôi sử dụng colchicine hoặc glucocorticoid đường uống để tránh tăng nguy cơ chảy máu có thể xảy ra với NSAIDs. Một nhà cung cấp dịch vụ có kinh nghiệm cũng có thể tiêm an toàn vào một hoặc hai khớp bằng glucocorticoid nội khớp. (Xem ‘Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu’ ở trên.)

Người cao tuổi – Đối với người cao tuổi, chúng ta thường sử dụng glucocorticoid toàn thân hoặc tại khớp để quản lý cơn gout cấp, vì họ thường không dung nạp hoặc có chống chỉ định với cả NSAIDs và colchicine. (Xem ‘Người cao tuổi’ ở trên.)

Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính – Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, chúng tôi sử dụng glucocorticoid toàn thân hoặc tại khớp và tránh colchicine và NSAIDs. Ở bệnh nhân lọc máu nội mạch mạn tính, NSAIDs có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế cho glucocorticoid. (Xem “Bệnh thận giai đoạn cuối và ghép tạng” ở trên.)

Bệnh kháng thuốc hoặc khó điều trị – Ở những bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp, chúng tôi đánh giá lại chẩn đoán và mức độ tuân thủ (xem ‘Đánh giá lại chẩn đoán’ ở trên). Sau đó, chúng tôi điều chỉnh liệu pháp tùy thuộc vào loại đáp ứng điều trị:

Đáp ứng một phần hoặc bùng phát trở lại – Bệnh nhân có đáp ứng một phần hoặc trải qua tình trạng bùng phát trở lại sau khi có đáp ứng ban đầu có thể cần các liệu trình kéo dài hơn cho liệu pháp ban đầu của họ. (Xem ‘Bùng phát trở lại’ ở trên và ‘Đáp ứng một phần’ ở trên.)

Bệnh kháng thuốc – Ở những bệnh nhân không cải thiện sau ba ngày điều trị, chúng tôi điều chỉnh liệu pháp tùy thuộc vào tác nhân ban đầu được sử dụng. Đối với bệnh nhân kháng NSAIDs hoặc colchicine, chúng tôi chuyển sang corticosteroid toàn thân. Đối với những người kháng corticosteroid toàn thân, chúng tôi tối ưu hóa liều lượng và cách dùng corticosteroid (ví dụ: tăng lên 40 mg prednisone hoặc chất tương đương, dùng corticosteroid tĩnh mạch từ một đến hai ngày ở bệnh nhân nhập viện). Corticosteroid nội khớp có thể được thêm vào ở những bệnh nhân chỉ bị ảnh hưởng một hoặc hai khớp. (Xem ‘Bệnh kháng thuốc’ ở trên.)

Bệnh kháng trị – Ở bệnh nhân kháng trị với các liệu pháp tiêu chuẩn, các lựa chọn bao gồm ức chế interleukin 1 (IL-1) (ví dụ, anakinra 100 mg tiêm dưới da hàng ngày cho đến khi cơn bùng phát giảm) hoặc một liều của canakinumab 150 mg tiêm dưới da. (Xem ‘Bệnh kháng trị’ ở trên và ‘Phong tỏa Interleukin 1’ ở trên.)