Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật

(Xem “Tiêm nội khớp và mô mềm: Tiêm tác nhân nào và tần suất bao lâu?”.)

(Xem “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Biến chứng”.)

(Xem “Phân tích dịch khớp”.)

(Xem “Siêu âm cơ xương: Tiêm, chọc hút và sinh thiết khớp và các cấu trúc liên quan có hướng dẫn”.)

Viêm khớp nhiễm trùng nghi ngờ – Chọc hút khớp cực kỳ quan trọng đối với bất kỳ bệnh nhân nào lo ngại về viêm khớp nhiễm trùng, đặc biệt khi có viêm khớp chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch hoặc khi bệnh nhân gặp khó khăn trong việc quay lại để chăm sóc theo dõi. Viêm khớp nhiễm trùng có thể xảy ra đồng thời với các loại viêm khớp khác (gút, viêm khớp dạng thấp), nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lấy dịch để tìm kiếm cả nhiễm trùng và tinh thể 1. Dịch nên được lấy trước khi bắt đầu kháng sinh, vì số lượng tế bào dịch khớp có thể giảm một nửa khi điều trị bằng kháng sinh bắt đầu 2. (Xem “Septic arthritis in adults” và “Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and children”.)

Bệnh lý khớp tinh thể nghi ngờ – Chọc hút khớp và phân tích tinh thể cũng quan trọng đối với bệnh nhân lo ngại về chẩn đoán mới bệnh lý khớp tinh thể, bao gồm gút và bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD). Mặc dù các phát hiện từ chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (ví dụ: siêu âm cơ xương và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép [DECT]) có thể hỗ trợ chẩn đoán tinh thể của cả bệnh gút 3 và CPPD 4, nhưng chọc hút kết hợp phân tích dịch khớp vẫn là phương pháp ưu tiên để chẩn đoán gút. Xác nhận tinh thể bằng chọc hút khớp được thực hiện sớm trong đợt cấp gút vẫn nhạy hơn chụp DECT 3,4 hoặc siêu âm 5. (Xem “Calcium pyrophosphate crystal deposition (CPPD) disease: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Diagnostic evaluation’ và “Gout: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Suspected gout flare in patients without established gout’.)

Viêm khớp viêm

Viêm khớp dạng thấp (xem “Sử dụng glucocorticoid trong điều trị viêm khớp dạng thấp”, phần ‘Liệu pháp nội khớp’)

Viêm khớp vẩy da (xem “Điều trị viêm khớp vẩy da”, phần ‘Vai trò hạn chế của glucocorticoid’)

Viêm khớp cột sống (xem “Điều trị viêm khớp cột sống ngoại vi”, phần ‘Liệu pháp ban đầu’)

Viêm khớp phản ứng (xem “Viêm khớp phản ứng”, phần ‘Glucocorticoid nội khớp’)

Bệnh khớp tinh thể

Gút (xem “Gút: Điều trị cơn cấp”, phần ‘Glucocorticoid nội khớp’)

Bệnh CPPD (xem “Điều trị bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD)”, phần ‘Glucocorticoid nội khớp’)

Viêm khớp tinh thể canxi phosphate cơ bản (xem “Viêm khớp tinh thể canxi phosphate cơ bản (BCP), bao gồm hội chứng vai Milwaukee”, phần ‘Hội chứng vai Milwaukee’)

Viêm khớp thoái hóa

Tổng quan (xem “Tổng quan về quản lý viêm khớp thoái hóa”, phần ‘Liệu pháp dược lý’)

Ảnh hưởng ở bàn tay (xem “Quản lý viêm khớp thoái hóa bàn tay”, phần ‘Các liệu pháp có hiệu quả hạn chế hoặc lợi ích không chắc chắn’)

Ảnh hưởng ở háng (xem “Quản lý viêm khớp thoái hóa háng”, phần ‘Vai trò hạn chế của glucocorticoid nội khớp’)

Ảnh hưởng khớp gối từ trung bình đến nặng (xem “Quản lý viêm khớp thoái hóa khớp gối từ trung bình đến nặng”, phần ‘Vai trò hạn chế của tiêm glucocorticoid nội khớp’)

Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến các khớp nhỏ ở bàn tay, nơi glucocorticoid có thể gây teo các mô mềm hỗ trợ, dẫn đến biến dạng khớp nhanh (xem “Quản lý viêm khớp xương bàn tay”, phần ‘Các liệu pháp có hiệu quả hạn chế hoặc lợi ích không chắc chắn’)

Bệnh nhân viêm khớp xương không đáp ứng với hơn một lần tiêm glucocorticoid trước đó tại cùng một khớp

Khả năng nhiễm trùng và các triệu chứng cần được đánh giá thêm (ví dụ: sốt, đau và sưng khớp nặng hơn, đỏ hoặc chảy dịch quanh vị trí tiêm). Nhiễm trùng là hiếm, xảy ra trong khoảng 1 trên mỗi 1000 đến 3000 thủ thuật, và có vẻ phổ biến hơn tương đối khi sử dụng glucocorticoid nội khớp 6,7. (Xem “Chọc dịch và tiêm khớp ở người lớn: Biến chứng”, phần ‘Biến chứng nhiễm trùng’.)

Hiện tượng bùng phát cục bộ sau tiêm phổ biến hơn, xảy ra sau khoảng 5 phần trăm các lần tiêm 8 và dễ bị nhầm lẫn với nhiễm trùng. (Xem “Chọc dịch và tiêm khớp ở người lớn: Biến chứng”, phần ‘Bùng phát sau tiêm’.)

Đỏ mặt, xảy ra ở tối đa 10 phần trăm bệnh nhân và hiếm khi liên quan đến dị ứng thực sự 8. (Xem “Chọc dịch và tiêm khớp ở người lớn: Biến chứng”, phần ‘Đỏ mặt’.)

Rò rỉ dịch khớp, xảy ra hiếm khi và không nhất thiết dẫn đến nhiễm trùng, nhưng cần yêu cầu bệnh nhân tái khám. Rò rỉ đặc biệt có khả năng xảy ra trong hai trường hợp: dẫn lưu g khoang sau (Baker’s), và chọc dịch khớp giữa các đốt ngón tay hoặc g trên đốt ngón tay với kim cỡ lớn hơn. (Xem ‘Thiết bị và thuốc’ bên dưới.)

Kích thước kim – Kích thước kim lý tưởng cho hầu hết các lần chọc là cỡ 22; nhỏ hơn đối với các khớp nhỏ, chẳng hạn như khớp liên đốt; và lớn hơn nếu dịch tràn là một khối lớn ở đầu gối, nếu các kim nhỏ hơn không hiệu quả, và/hoặc nếu nghi ngờ mủ hoặc dịch khớp rất đặc. Ví dụ, g khoang sau đùi chứa vật liệu rất nhớt và có thể được hút an toàn bằng kim cỡ 20 hoặc 18. Tuy nhiên, vị trí này nên được băng bằng băng ép vì tần suất rò rỉ và đau sẽ lớn hơn nhiều với các kim lớn.

Chiều dài kim tối ưu phụ thuộc vào độ sâu của khớp và thể trạng của bệnh nhân. Các bác sĩ có thể hút dịch hầu hết các khớp nhỏ và trung bình bằng kim 1 inch. Hút dịch các khớp lớn hơn (ví dụ: vai, đầu gối) thường yêu cầu kim 1,5– đến 2 inch, hoặc kim dài hơn đối với bệnh nhân béo phì (ví dụ: kim 3,5 inch để hút dịch khớp háng ở bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể từ 40 kg/m² trở lên). Hiếm khi, thậm chí cần kim dài hơn; kim cột sống có thể được sử dụng cho các tiêm hội chứng khuyết chậu, và các tác giả đã sử dụng kim 10 inch dưới hướng dẫn của huỳnh quang để hút dịch khớp háng.

Các bác sĩ có thể hưởng lợi từ việc nhất quán sử dụng một cỡ kim và một kích thước xi lanh nhất có thể. Chiến lược này giúp phát triển sự nhận biết về lực cản dự kiến khi tiêm nội khớp để các bác sĩ có thể nhận ra lực cản cao hơn khi đầu kim bị đặt sai vị trí trong gân. Lực cản cao cảnh báo này dễ nhận thấy hơn với kim cỡ 22 trên xi lanh 3 mL và khó nhận biết hơn với kim cỡ nhỏ hơn hoặc với xi lanh lớn hơn (ví dụ: 5 đến 10 mL). Các xi lanh kích thước lớn hơn này có diện tích bề mặt lớn hơn và do đó tạo ra ma sát bổ sung giữa đường kính bên trong của xi lanh và phần cao su của pít-tông. Ma sát bổ sung này tạo ra cảm giác cứng khó phân biệt với lực cản bổ sung khi tiêm vào mô gân.

Kích thước xi lanh – Xi lanh 5 mL thường là kích thước lý tưởng. Xi lanh 3 mL có thể không tạo đủ chân không để hút dịch, trong khi xi lanh lớn hơn có thể tạo ra lực hút quá mạnh và có thể đưa mảnh vụn hoặc một nhánh dịch khớp vào lưỡi kim, vật lý làm tắc nghẽn việc hút dịch. Tuy nhiên, kích thước xi lanh nên được điều chỉnh dựa trên kích thước khớp và dịch tràn. Xi lanh 20 hoặc thậm chí 50 mL được sử dụng tiêu chuẩn cho các khớp lớn (ví dụ: vai hoặc đầu gối) với dịch tràn lớn, trong khi xi lanh 0,5 đến 1 mL có thể tốt hơn cho các tiêm khớp ngón gân thể tích nhỏ.

Xi lanh lớn hơn có thể khiến việc xác định khi nào kim được đặt trong gân thay vì trong khoang khớp trở nên khó khăn hơn. Khi bác sĩ đặt đầu kim vào gân và cố gắng tiêm dịch, họ sẽ gặp phải lực cản tăng lên. Loại lực cản tăng tương tự cũng có thể được cảm nhận khi sử dụng xi lanh lớn hơn, vì chúng có diện tích bề mặt lớn hơn giữa pít-tông và bề mặt bên trong của thân xi lanh và do đó tạo ra nhiều lực cản hơn.

Thuốc men – Chúng tôi ưu tiên sử dụng các lọ thuốc liều đơn cho thuốc gây tê tại chỗ và glucocorticoid do nguy cơ nhiễm khuẩn của các lọ đa liều 9-12. Trong các trường hợp sử dụng lọ thuốc đa liều, chúng tôi khuyên nên chú ý tỉ mỉ đến quy trình vô trùng và bảo quản thích hợp. Các loại thuốc được sử dụng để chọc hút dịch khớp và tiêm nội khớp được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tiêm nội khớp và mô mềm: Tiêm tác nhân nào và tần suất như thế nào?”.)

Dễ dàng tiếp cận bao khớp với ít bị cản trở bởi xương nhất

Tránh các bó thần kinh mạch máu

Tránh các tổn thương ở mô phủ (ví dụ: viêm mô tế bào, mảng vẩy nến)

Vị trí bệnh nhân – Bệnh nhân ngồi với cánh tay bên bị ảnh hưởng được hỗ trợ.

Các mốc giải phẫu – Khớp ức đòn là khớp nông và có thể sờ được tại nơi xương đòn gặp xương ức (hình 1).

Tiêm kim – Kim được đưa vào vuông góc với da tại điểm giữa của khớp ức đòn.

Tiếp cận trước – Các tác giả thường sử dụng phương pháp tiếp cận trước vì nó cho phép tiếp cận túi khớp vai tương đối dễ dàng hơn để hút dịch.

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân ngồi hoặc hơi ngả người, cánh tay bị ảnh hưởng nằm dọc thân và hơi xoay ngoài. Lý tưởng nhất là khuỷu tay và cẳng tay cùng bên được hỗ trợ. Sự thư giãn tối đa của cơ vai có thể đạt được bằng cách để bệnh nhân tự hỗ trợ cánh tay của mình (tức là sử dụng tay đối diện để giữ cổ tay hoặc cẳng tay ở bên bị ảnh hưởng), vì bệnh nhân có thể tin tưởng sự hỗ trợ nội tại này hơn là sự hỗ trợ ngoại tại từ khăn tắm, gối hoặc trợ lý.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm đầu xương cánh tay, mỏm quồ và mỏm cùng vai (hình 2A-B).

Tiêm kim – Kim được đưa vào vuông góc với da, ở phía trong đầu xương cánh tay, và cách mỏm cùng vai khoảng 1 cm phía dưới và phía ngoài (hình 2A-B). Nó được hướng về phía sau và hơi lên trên và phía ngoài. Tiêm glucocorticoid vào gân rất đau và có thể gây rách gân; các nhà cung cấp dịch vụ không nên tiêm nếu họ gặp tăng áp lực ngược khi tiêm chất lỏng, vì đây có thể là dấu hiệu rằng đầu kim đã đặt sai vị trí trong gân.

Tiếp cận sau – Tiếp cận sau vai có thể đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân cần tiêm nhưng không cần hút dịch và tỏ ra lo lắng hoặc được biết là đặc biệt nhạy cảm với cơn đau. Về mặt lý thuyết, phương pháp tiếp cận này ít đau hơn và bệnh nhân không nhìn thấy kim tiêm.

Thiết bị lý tưởng cho phương pháp tiếp cận sau là khác. Các nhà cung cấp dịch vụ có thể sử dụng kim cỡ nhỏ hơn (ví dụ: cỡ 25 hoặc 27). Khi sử dụng kim cỡ 27 dài, nhà cung cấp dịch vụ có thể cần luồn kim bằng găng tay vô trùng để ngăn kim bị cong hướng. Lý tưởng nhất là sử dụng bơm tiêm nhỏ (ví dụ: 3 đến 5 mL) để tăng khả năng phát hiện áp lực ngược, điều này sẽ gợi ý việc tiêm vào chất gân thay vì khoang khớp.

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân ngồi thẳng hoặc hơi nghiêng người về phía trước với cánh tay hơi xoay trong dọc thân. Tương tự như tiếp cận trước, sự thư giãn tối đa của cơ vai có thể đạt được bằng cách để bệnh nhân tự hỗ trợ cánh tay của mình (tức là sử dụng tay đối diện để giữ cổ tay hoặc cẳng tay ở bên bị ảnh hưởng). Một lần nữa, việc để bệnh nhân dùng tay đối diện để nắm cổ tay ở bên vai mục tiêu sẽ mang lại sự thư giãn tối đa cho cơ vai.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm đầu xương cánh tay và bờ sau ngoài của mỏm cùng vai, nơi đường viền xương tạo thành góc gần vuông góc trên mặt phẳng sàn khi bệnh nhân ngồi thẳng (hình 3 và hình 1).

Tiêm kim – Nhà cung cấp dịch vụ đưa kim vào vuông góc với da, tại một điểm phía ngoài đầu xương cánh tay và cách góc sau ngoài của mỏm cùng vai khoảng 2 đến 3 cm phía dưới và phía trong (hình 3 và hình 1). Kim được hướng về phía trước về phía tuyến giáp đối với các mũi tiêm nhắm vào bao hoạt dịch hoặc bệnh gân vai, hoặc 15 độ xuống phía mỏm cùng vai đối với các mũi tiêm nhắm vào khoang khớp vai.

Vị trí bệnh nhân – Bệnh nhân gập khuỷu tay 90 độ và xòe cẳng tay. Bệnh nhân có thể nằm với tay dưới mông hoặc ngồi thẳng hoặc hơi ngả người với lòng bàn tay úp xuống hoặc để cánh tay tựa trên lưng ghế.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm lồi cầu ngoài xương cánh tay, đầu quay, và mỏm khuỷu của xương trụ (hình 4). Đầu quay có thể được xác định bằng cách sờ khuỷu tay trong khi bệnh nhân xòe và gấp cẳng tay, điều này sẽ xoay đầu quay. Kim luôn phải được đặt ở phía ngoài của khuỷu tay để tránh bó mạch thần kinh trong ống khuỷu (giữa lồi cầu trong và mỏm khuỷu).

Tiêm kim – Người thực hiện đưa kim vuông góc với da và song song với đầu quay, vào điểm mềm ở trung tâm của tam giác được tạo bởi các mốc trên (hình 2 và hình 5 và hình 6), với độ sâu khoảng 0,75 đến 1 inch (2 đến 2,5 cm).

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân gấp cổ tay và xoay nhẹ về phía trụ.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm mỏm xương quay lưng (mỏm xương Lister) và hốc móng (snuffbox) giải phẫu, bao gồm gân duỗi dài ngón tay cái (extensor pollicis longus) tạo thành bờ trụ của nó (hình 3 và hình 7). Gân duỗi dài ngón tay cái có thể được xác định bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi cổ tay và ngón tay cái.

Tiêm kim – Người thực hiện đưa kim vuông góc với da, tại điểm xa mỏm xương quay lưng và trụ so với gân duỗi dài ngón tay cái (bờ bên của hốc móng giải phẫu) (hình 3 và hình 7 và hình ảnh 1A-C). Người thực hiện nên tránh các cấu trúc thần kinh mạch máu trong hốc móng. Nếu kim chạm xương, người thực hiện nên rút lại và điều chỉnh nhẹ về phía ngón cái.

Vị trí bệnh nhân – Bệnh nhân nên đặt cẳng tay lên một bề mặt hỗ trợ (ví dụ: gối) với ngón cái hướng lên và gập về phía đầu ngón thứ năm (hình 8).

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm xương trapezium (xương đa góc lớn), gốc gần của xương metacarpal thứ nhất, và hốc móng tay giải phẫu, bao gồm gân extensor pollicis brevis tạo thành bờ trụ của nó.

Tiêm kim – Người thực hiện đưa kim vào gốc xương metacarpal thứ nhất ở phía trụ của gân extensor pollicis brevis (hình 8).

Vị trí bệnh nhân – Bệnh nhân nên đặt các ngón tay lên một bề mặt hỗ trợ và giữ các ngón tay thẳng hoặc hơi cong (hình 9).

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm khớp metacarpophalangeal hoặc interphalangeal bị ảnh hưởng.

Đặt kim – Người thực hiện đưa kim vào hai bên khớp, gần hoặc bên dưới cơ chế gân duỗi (hình 4 và hình 9). Gân duỗi không đủ dày để sờ dễ dàng nhưng có thể giả định chiếm một nửa mặt lưng của ngón tay (tức là một phần tư chu vi tổng thể của ngón tay). Kim đi vào da qua mặt bên hoặc mặt ngoài của đường khớp ở góc khoảng 45 độ so với mặt phẳng bàn tay để tránh động mạch và thần kinh ngón tay.

Mục tiêu cho chọc dịch khớp là bao khớp phồng lên (hình 2). Tuy nhiên, đối với việc tiêm thuốc, khoảng trống giữa các đốt ngón tay thường quá hẹp để đưa kim và thể tích chất lỏng cần tiêm. Do đó, các mũi tiêm điều trị thường nhằm mục đích thấm hỗn hợp tiêm theo chu vi trong các mặt mô xung quanh đường khớp.

Phương pháp tiếp cận phía trong – Phương pháp tiếp cận phía trong thường được ưu tiên vì các mốc giải phẫu bề mặt và hình dạng của xương bánh chè rõ hơn ở phía trong, do đó việc học phương pháp này dễ hơn. Nó cũng có thể dễ dàng hơn ở những bệnh nhân bị viêm xương khớp bánh chè-đùi đáng kể, vốn thường ảnh hưởng ưu tiên đến phía ngoài của khoang khớp này. Tuy nhiên, việc sử dụng phương pháp tiếp cận phía trong với kim 1,5 inch có thể không đến được bao khớp ở những bệnh nhân có BMI cao (image 3).

Phương pháp tiếp cận phía ngoài – Phương pháp tiếp cận phía ngoài có thể hoạt động tốt nhất khi phương pháp tiếp cận phía trong không thành công và/hoặc khi siêu âm cho thấy rãnh bên của khoang khớp đầy. Rãnh bên có thể gần như trống rỗng ngay cả khi có tràn dịch, nghĩa là kim sẽ chạm đau vào màng xương thay vì gặp dịch. Phương pháp này cũng có thể hữu ích cho những bệnh nhân có BMI cao.

Phương pháp trên xương bánh chè – Phương pháp này có thể hữu ích nhất cho các trường hợp tràn dịch khớp gối lớn.

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân nên nằm chân trên bề mặt phẳng, với đầu gối được hỗ trợ bằng gối hoặc khăn để hơi gập từ 15 đến 20 độ.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm bờ trên và bờ trong của xương bánh chè (hình 5).

Đặt kim – Bác sĩ đưa kim vào ở góc 45 độ so với chân, hướng hơi ra sau và xuống dưới dưới xương bánh chè, tại điểm cách bờ xương bánh chè khoảng 1 cm phía trên và 1 cm phía trong hoặc phía ngoài (hình 10 và hình 5).

Phương pháp cạnh xương bánh chè – Phương pháp này có thể hữu ích cho các trường hợp tràn dịch nhỏ.

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân nên nằm chân trên bề mặt phẳng, với đầu gối được hỗ trợ bằng gối hoặc khăn để hơi gập từ 15 đến 20 độ.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm bờ trong hoặc bờ ngoài của xương bánh chè (hình 5).

Đặt kim – Bác sĩ đưa kim vào vuông góc với chân, hướng hơi ra sau và xuống dưới dưới xương bánh chè, tại điểm cách bờ xương bánh chè khoảng 1 cm phía trong hoặc phía ngoài (hình 6 và hình 5).

Khi sử dụng phương pháp cạnh xương bánh chè bên, cửa sổ để vào khoang khớp có thể được mở rộng ngay trước khi chọc hút dịch khớp bằng cách yêu cầu trợ lý ấn xương bánh chè ở bờ trong đối diện bằng ngón tay cái, do đó nâng bờ ngoài của xương bánh chè lên một centimet (hình 11). Thao tác này cũng giúp đẩy dịch khớp về phía vị trí chọc hút. Chiều dài kim đi vào khoang khớp bằng phương pháp này có thể ít hơn một inch để tránh chạm đau vào màng xương.

Phương pháp dưới xương bánh chè, ngồi – Phương pháp này được sử dụng để tiêm khớp mà không chọc hút hoặc để chọc hút khớp khi không thể đặt bệnh nhân ở tư thế đầu gối duỗi thẳng (ví dụ: bệnh nhân sử dụng xe lăn và không thể chịu được việc thay đổi tư thế). Phương pháp dưới xương bánh chè đặc biệt không tối ưu cho việc chọc hút dịch vì dịch sẽ di chuyển vào hố khoeo (popliteal fossa) nơi có áp lực ít hơn từ bao khớp.

Tư thế bệnh nhân – Tư thế lý tưởng là bệnh nhân ngồi trên ghế hoặc bàn khám với đầu gối gập 90 độ và bàn chân bị ảnh hưởng buông thõng, vì điều này giúp thư giãn cơ và mở khoang khớp bằng lực kéo nhẹ. Nếu điều này không thể, bệnh nhân có thể ở lại trên xe lăn của mình và/hoặc đặt chân xuống đất.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu có thể sờ thấy quan trọng bao gồm bờ dưới của xương bánh chè, cao nguyên chày và gân bánh chè (hình 5). Bác sĩ nên xác định điểm mềm cách bờ dưới của xương bánh chè khoảng 5 mm ở cả hai bên gân bánh chè.

Đặt kim – Bác sĩ đưa kim vào vuông góc với da và song song với sàn nhà tại điểm ở giữa điểm mềm, cách trung tâm gân bánh chè khoảng 1 inch phía trong hoặc phía ngoài hoặc cách bờ sờ thấy của gân bánh chè nửa inch. Hướng của kim là 45 độ so với trục dài của xương đùi. Kim tiêm cơ chuẩn dài một inch rưỡi có thể vào được một nửa khoang khớp nhưng cũng có thể cần được đưa vào hoàn toàn đối với bệnh nhân có chỉ số BMI cao hơn.

Phương pháp chày-mác – Phương pháp thường được sử dụng nhất để chọc khớp mắt cá chân là phương pháp chày-mác.

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân nên ngồi hoặc nằm với chân phía trước, gập đầu gối để mu bàn chân có thể đặt phẳng trên bề mặt (hình 12). Để sờ tìm đường khớp chày-mác, hãy gập bàn chân bệnh nhân 90 độ và sau đó gấp lòng bàn chân nhiều lần trong phạm vi chuyển động thoải mái (ví dụ, đến 130 độ). Sau khi đánh dấu vị trí, hãy để bàn chân bệnh nhân ở vị trí trung tính trung gian để giúp thư giãn cơ bắp.

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm lồi cầu trong của xương chày, gân cơ chày trước và gân duỗi ngón chân cái. Các gân này có thể được xác định dễ dàng bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi mu mắt cá chân và ngón chân cái tương ứng.

Đặt kim – Người thực hiện đưa kim vào phía trong gân cơ chày trước và phía ngoài bờ trước của lồi cầu trong, hướng ra sau và hướng đầu ở góc 45 độ (hình 12). Mục tiêu là đưa kim qua mép của xương talus. Nếu kim chạm màng xương trước dịch, thường là do góc đặt kim quá cao, khiến kim chạm vào vòm xương talus. Kim có thể được điều chỉnh hướng bằng cách sử dụng góc hướng đầu hơn.

Phương pháp dưới mắt cá chân – Khớp dưới mắt cá chân có thể hữu ích khi phương pháp chày-mác không thành công.

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân nên ngồi hoặc nằm với chân phía trước, gập đầu gối để mu bàn chân có thể đặt phẳng trên bề mặt (hình 13).

Các mốc giải phẫu – Các mốc giải phẫu quan trọng bao gồm lồi cầu ngoài của xương chày và xoang mắt cá chân.

Đặt kim – Người thực hiện đưa kim ngay bên dưới điểm sờ xa nhất của lồi cầu ngoài (khoảng 1 đốt ngón tay dưới chỗ lồi của lồi cầu ngoài), hướng vuông góc với da và song song với lòng bàn chân (hình 13).

Lidocaine – Chúng tôi tiêm khoảng 0,5 đến 2 mL lidocaine không có epinephrine, tùy thuộc vào kích thước khớp, tại vị trí thủ thuật dự kiến bằng kim cỡ nhỏ (ví dụ: 25 đến 30 gauge). Lidocaine nên được tiêm dọc theo đường đi dự kiến của kim để chọc khớp. Lidocaine có thể gây đau rát tạm thời và mất khoảng hai phút để có tác dụng.

Một nhược điểm tiềm năng của kỹ thuật này là lidocaine và chất bảo quản methylparaben trong lidocaine đều có thể làm giảm độ nhạy của nuôi cấy dịch khớp nếu một phần lidocaine có trong mẫu nuôi cấy 21.

Bình xịt Ethyl chloride – Chúng tôi sử dụng một lượng ngắn (10 đến 15 giây) bình xịt ethyl chloride. Vòi xịt nên ở khoảng cách 12 inch so với bề mặt da. Các nhà cung cấp dịch vụ nên nhắm bình xịt trực tiếp vào vị trí tiêm dự kiến, thay vì xịt vòng qua một khu vực lớn hơn, để giảm thiểu bắn tung tóe và tránh rửa trôi sự nhiễm bẩn từ ngoại vi khu vực về phía vị trí chọc hút dự kiến. Xịt trong 15 giây là đủ để gây tê, độc lập với bất kỳ tác dụng làm lạnh nào, và sẽ cung cấp khoảng 15 giây gây tê cho việc đưa kim. Sau khi đầu kim đi qua các neuron sợi C ở vài milimet đầu tiên của da, kim có thể được điều chỉnh theo yêu cầu cho thủ thuật chọc khớp với tốc độ chậm hơn.

Mặc dù ethyl chloride không vô trùng và thường được áp dụng sau khi chuẩn bị da, nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, nó có thể được sử dụng an toàn cho các thủ thuật này, miễn là kỹ thuật áp dụng tốt. Phương pháp này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu nhỏ cho thấy việc sử dụng bình xịt ethyl chloride không làm thay đổi tính vô trùng của da khi được áp dụng tại các vị trí tiêm giả sau khi chuẩn bị khu vực bằng cồn isopropyl 70% 22. Bản thân hóa chất này có tính kháng khuẩn nhẹ.

Chọc hút các khớp sâu dưới bề mặt (ví dụ: hông, vai) hoặc khó xác định do thể chất 27.

Không chọc hút được dịch (gọi là “chọc khô”) mà không có hướng dẫn hình ảnh ở khớp nghi ngờ nhiễm trùng, vì cần chọc khớp kịp thời để chẩn đoán

Thất bại kỹ thuật khi tiếp cận khớp – Điều này có thể xuất phát từ những thách thức trong việc chọn vị trí chèn (ví dụ: các mốc xương xác định kém ở người béo phì) hoặc giải phẫu thay đổi (ví dụ: do chấn thương trước đó, phẫu thuật, hoặc viêm khớp biến dạng mạn tính).

Phân khu bất thường của dịch khớp – Chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó có thể dẫn đến giải phẫu khớp bị thay đổi hoặc phân khu bất thường của dịch khớp, khiến việc chọc hút dịch khớp tiêu chuẩn trở nên khó khăn. Tương tự, những thay đổi giải phẫu do viêm khớp biến dạng mạn tính có thể khiến việc chọc hút dịch khớp trở nên thách thức về mặt kỹ thuật.

Tắc nghẽn vật lý của kim – Mặt cắt của kim có thể bị tắc bởi bao hoạt dịch dày lên, nếp gấp, mỡ, mảnh vụn, hoặc dịch lỏng có độ nhớt cao 31.

Màng hoạt dịch dày lên – Các bác sĩ có thể vô tình đưa đầu kim vào màng hoạt dịch dày này hoặc nhầm lẫn màng hoạt dịch dày với tràn dịch khớp. Màng hoạt dịch viêm mạn tính có thể trải qua sự tăng sinh mỡ dưới màng hoạt dịch và trở nên dày rõ rệt, nhiều hơn nhiều so với những gì được chỉ ra bằng việc kiểm tra giải phẫu bề mặt (hình ảnh 4). Tình trạng này được gọi là lipoma arborescens trong các trường hợp nặng 32-34.

Chất lỏng có độ nhớt rất cao – Dịch khớp có độ nhớt cao có thể khó hoặc không thể loại bỏ bằng kim cỡ nhỏ hơn, và bác sĩ có thể cần sử dụng kim cỡ lớn hơn (ví dụ: cỡ 18 đến 20). Trong một số trường hợp, khớp bị căng bao gồm các khu vực dịch tự do cùng với các khu vực khác chứa vật liệu gelatin bán rắn quá nhớt để rút ra (hình ảnh 5) 32,35.

Tràn dịch nhỏ – Dịch tiết có thể quá nhỏ để chọc hút thành công.

Chẩn đoán thể chất sai – Đôi khi không có dịch (tràn dịch) nào. Điều này có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào nhưng phổ biến hơn ở những người béo phì (hình ảnh 6).

Đầu gối

Vị trí kim tiêm bị lệch trong lớp mỡ – Kim tiêm có thể bị đặt sai vị trí trong lớp mỡ tùy thuộc vào phương pháp tiếp cận nào được sử dụng. Khi sử dụng phương pháp tiếp cận suprapatellar hoặc parapatellar ở phía trong, kim tiêm có thể gặp một lớp mỡ ở mặt trong của khoang xương bánh chè-đùi, điều này có thể ngăn cản việc hút dịch (hình ảnh 3). Lớp mỡ dưới xương bánh chè Hoffa cũng có thể cản trở các phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè ở phía trong hoặc phía ngoài.

Sự hiện diện của nếp gấp – Một lời giải thích thường được viện dẫn, nhưng hiếm khi có, cho việc chọc khớp gối thất bại là một nếp gấp trong (medial plica) dày lên (hình 7), hoạt động như một con đập hoặc van và làm tắc nghẽn lòng kim (hình ảnh 8) 36. Bình thường, mô phôi thai ngăn cách ba khoang khớp gối (trong, ngoài và xương bánh chè-đùi) sẽ thoái triển; việc không làm như vậy dẫn đến nếp gấp xương bánh chè trong 37. Viêm nếp gấp có triệu chứng là hiếm, cũng như “chọc khô” do nếp gấp trong. Các nếp gấp ngoài rất hiếm 31,32.

Mắt cá chân – Kết quả khô ở bệnh nhân có phù nề mắt cá chân hai bên rõ rệt có thể là do viêm quanh khớp mà không có dịch tiết thực sự. Điều này có thể xảy ra trong bệnh sarcoidosis và bệnh gout. Trong rối loạn sau, một giọt dịch kẽ lấy từ vết đâm kim của thủ thuật chọc khớp không thành công có thể được đặt lên lam kính để kiểm tra dưới ánh sáng phân cực.

Phù nề mắt cá chân một bên có thể là “các đợt tấn công cụm” do tinh thể gây ra, trong đó nhiều khớp liền kề về mặt giải phẫu bị ảnh hưởng. Chọc hút dịch khớp có thể thành công bằng cách chuyển từ khớp chày-mác sang khớp dưới mắt cá, khớp này có thể được tiếp cận cách phần nhô ra của mắt cá ngoài một đốt ngón tay (hình 13).

Khớp giả nghi ngờ nhiễm trùng cấp tính – Khớp giả nhiễm trùng cấp tính là một trường hợp khẩn cấp chỉnh hình, yêu cầu chọc dịch chẩn đoán chính xác ngay lập tức. Nếu chọc dịch khớp tiêu chuẩn không có hướng dẫn hình ảnh không thành công, các tác giả ưu tiên hướng dẫn bằng huỳnh quang là kỹ thuật lựa chọn. Huỳnh quang cho phép hình dung trực tiếp các mốc giải phẫu quan trọng, và việc tiêm vật liệu tương phản đồng thời xác nhận tuyệt đối việc đặt kim trong khớp thành công. Chẩn đoán nhiễm trùng khớp giả được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng khớp giả: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Tràn dịch vai – Tương tự như các khớp khác, siêu âm có thể được sử dụng để xác nhận tràn dịch khớp glenohumeral và hướng dẫn chọc dịch. Siêu âm đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt các khối dịch có thể giới hạn ở khoang khớp glenohumeral thực sự so với những khối dịch bị cô lập trong bao hoạt dịch dưới vai-dưới cơ delta nông hơn. Siêu âm vai và cách tiếp cận chọc dịch khớp glenohumeral có hướng dẫn siêu âm được trình bày ở nơi khác. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp vai”, phần ‘Hình ảnh siêu âm của bệnh lý vai’ và “Siêu âm cơ xương khớp: Tiêm, chọc dịch và sinh thiết có hướng dẫn khớp và các cấu trúc liên quan”, phần ‘Khớp vai và bao hoạt dịch dưới vai/dưới cơ delta’.)

Tràn dịch cổ tay – Cổ tay bao gồm ba khoang bình thường không thông nhau: khớp quay trụ xa (DRUJ), khớp quay đốt bàn và khớp giữa các đốt bàn. Ngoài ra, nhiều gân duỗi và gân gấp cùng bao của chúng đi qua cổ tay ở bề mặt. Các quá trình nhiễm trùng có thể chỉ ảnh hưởng đến một trong những khoang riêng biệt này ban đầu, cuối cùng lan rộng để ảnh hưởng đến nhiều khoang. Do sự phức tạp này, các tác giả ưu tiên siêu âm ở cổ tay để phát hiện và chọc dịch trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng (hình 1C và hình 1A và hình 1B). Khoảng 5 phần trăm trường hợp khám cấp cứu không chấn thương ở cổ tay là do viêm khớp nhiễm trùng 39.

Tràn dịch háng – Tràn dịch háng được thấy rõ trên siêu âm ở hầu hết người lớn, như đã được chứng minh trong một nghiên cứu thúc đẩy việc sử dụng siêu âm khớp tại giường trong môi trường cơ xương khớp 40. Siêu âm hữu ích cho người lớn có cân nặng trung bình đến gầy. Đối với bệnh nhân nặng hơn (ví dụ: béo phì bụng đáng kể hoặc chỉ số khối cơ thể [BMI] ≥40 kg/m²), và trong trường hợp khớp giả, chụp huỳnh quang vẫn là nghiên cứu hình ảnh tiêu chuẩn cho háng yêu cầu chọc dịch khớp.

Khớp giả – Nếu chọc hút khớp có hướng dẫn bằng huỳnh quang không thành công đối với bệnh nhân nghi ngờ khớp giả nhiễm trùng cấp tính, việc rửa khớp cẩn thận có thể cải thiện khả năng nuôi cấy 41. Tính hữu ích của rửa khớp trong trường hợp nghi ngờ các khớp toàn bộ nhiễm trùng là gây tranh cãi, với khả năng tăng độ nhạy nhưng giảm độ đặc hiệu (tăng dương tính giả) 42. Chẩn đoán nhiễm trùng khớp giả được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng khớp giả: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Khớp ức đòn – Dữ liệu hạn chế cho thấy việc rửa khớp có hướng dẫn bằng hình ảnh tại khớp ức đòn có thể giúp xác định viêm khớp nhiễm trùng khi chọc hút không thành công 43.

Giảm chịu trọng lượng trong 24 đến 48 giờ tiếp theo.

Cân nhắc áp dụng liệu pháp lạnh (ví dụ: đá bọc trong vải, túi lạnh) lên vùng bị ảnh hưởng trong 20 phút mỗi lần.

Sử dụng thuốc giảm đau không kê đơn (ví dụ: acetaminophen, ibuprofen) khi cần thiết, trừ khi các loại thuốc này bị chống chỉ định. (Xem “Điều trị bằng dược phẩm không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Acetaminophen’ và “Điều trị bằng dược phẩm không opioid cho cơn đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Thuốc chống viêm không steroid’.)

Giữ khu vực sạch sẽ. Bệnh nhân nên được tư vấn rằng họ có thể tắm hoặc tắm vòi hoa sen theo thói quen bình thường của họ.

Warfarin – Phân tích hồi cứu về chọc dịch khớp ở bệnh nhân dùng warfarin không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về biến chứng sớm hoặc muộn của thủ thuật, bao gồm chảy máu có ý nghĩa lâm sàng, ở bệnh nhân dùng mức chống đông máu điều trị (INR ≥2.0) so với bệnh nhân dùng mức không điều trị (INR <2.0) 46. Chỉ một thủ thuật (0,2 phần trăm) dẫn đến chảy máu có ý nghĩa lâm sàng ở nhóm bệnh nhân được chống đông máu hoàn toàn.

Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp – Một đánh giá hồi cứu về chọc dịch khớp ở bệnh nhân dùng DOACs không xác định bất kỳ biến chứng chảy máu nào trong giai đoạn theo dõi trung vị là năm ngày 47. Gần một phần tư bệnh nhân đang dùng DOAC kết hợp với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (aspirin hoặc clopidogrel).

Chỉ định và chống chỉ định tương đối – Chọc dịch khớp và phân tích dịch khớp là quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ tràn dịch hoặc có dấu hiệu viêm khớp. Hai chỉ định quan trọng nhất cho chọc dịch khớp chẩn đoán là viêm khớp nhiễm trùng nghi ngờ và bệnh khớp tinh thể nghi ngờ. Không nên tiêm glucocorticoid nội khớp ở bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng. (Xem ‘Chỉ định và chống chỉ định tương đối’ ở trên.)

Thiết bị – Các vật tư y tế chính xác cần thiết cho thủ thuật chọc dịch khớp hoặc tiêm glucocorticoid nội khớp sẽ phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khớp. Tổng quan về vật tư có thể được tìm thấy trong bảng (bảng 1). (Xem ‘Thiết bị và thuốc men’ ở trên.)

Tiếp cận giải phẫu các khớp cụ thể – Vị trí chọc hút dựa trên ba nguyên tắc: tiếp cận dễ dàng với bao khớp với ít bị cản trở bởi xương nhất, tránh các bó thần kinh mạch máu, và tránh các tổn thương ở mô phủ (ví dụ: viêm mô tế bào, mảng vẩy nến). Về mặt kỹ thuật, chọc hút dịch khớp và tiêm glucocorticoid nội khớp có thể được thực hiện cho hầu hết bệnh nhân bằng cách điều chỉnh kỹ thuật hoặc sử dụng hướng dẫn hình ảnh như siêu âm hoặc chụp X-quang huỳnh quang ở những người có giải phẫu hoặc tư thế khó khăn (ví dụ: co cứng khớp). (Xem ‘Tiếp cận giải phẫu các khớp cụ thể’ ở trên.)

Chuẩn bị vị trí – Kéo được sử dụng để cắt lông dài có thể cọ vào thân kim tiêm khi đưa vào. Sau khi xác định các mốc giải phẫu, chúng ta đánh dấu vị trí thủ thuật dự kiến bằng cách ấn da bằng một vật cứng, chẳng hạn như đầu vô trùng của vỏ kim tiêm hoặc bút bi có đầu viết rút gọn. Để chuẩn bị da trước khi chọc khớp, chúng ta thường sử dụng ba vòng xoắn đồng tâm riêng biệt hướng ra ngoài với dung dịch khử trùng i-ốt hoặc chà rửa bằng bộ dụng cụ chuẩn bị chlorhexidine. Bình xịt lidocaine hoặc ethyl chloride dưới da (một loại chất làm mát bay hơi nhanh) có thể được sử dụng để giảm thiểu bất kỳ cơn đau nào liên quan đến việc đưa kim qua da. (Xem ‘Chuẩn bị vị trí’ ở trên.)

Chọc hút khớp và tiêm thuốc – Cần thận trọng kiểm tra chất lỏng được chọc hút bằng mắt thường, đặc biệt trước khi tiêm glucocorticoid. Nếu dịch khớp có độ đục cao hoặc độ nhớt bất thường, nó nên được gửi đi xét nghiệm thêm để đánh giá nhiễm trùng trước khi tiêm glucocorticoid. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc giảm thể tích dịch tràn, nơi bác sĩ chọc hút càng nhiều dịch khớp càng tốt. Nếu thuốc được tiêm sau khi chọc hút khớp, bác sĩ sẽ sử dụng cùng một kim và chuyển từ bơm tiêm chọc hút sang bơm tiêm thuốc. (Xem ‘Chọc hút khớp’ ở trên và ‘Tiêm thuốc’ ở trên.)

Khi nào nên sử dụng hướng dẫn bằng siêu âm – Siêu âm có thể được sử dụng để hướng dẫn trực tiếp việc đưa kim, với hình ảnh siêu âm đồng thời của khu vực tiêm, hoặc để hướng dẫn gián tiếp, trong đó vùng mục tiêu được hình dung nhằm mục đích đánh dấu vị trí đưa kim và ước tính độ sâu cũng như hướng đặt kim. Ở những bệnh nhân cần chọc hút khớp nằm sâu dưới bề mặt (ví dụ: hông, vai) hoặc khó xác định do thể chất cơ thể, chúng tôi đề xuất sử dụng hướng dẫn bằng siêu âm để chọc hút (Grade 2C). Hướng dẫn bằng siêu âm cũng thích hợp khi việc chọc hút thất bại trong quá trình đánh giá khớp nghi ngờ nhiễm trùng. (Xem ‘Khi nào nên sử dụng hướng dẫn bằng siêu âm’ ở trên.)

Lấy mẫu khô – Đôi khi dịch khớp không thể được hút ra trong quá trình chọc hút dịch khớp mặc dù đã điều chỉnh kim; điều này được gọi là “lấy mẫu khô.” Trong trường hợp lấy mẫu khô, chúng tôi trước tiên chuyển sang phương pháp giải phẫu thay thế. Nếu điều này vẫn không thành công và nghi ngờ khớp nhiễm trùng, chúng tôi sử dụng siêu âm hoặc hướng dẫn bằng huỳnh quang. (Xem “Lấy mẫu khô” ở trên.)

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu – Chúng tôi thường thực hiện chọc dịch khớp và tiêm thuốc ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu với warfarin hoặc thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) mà không thay đổi phác đồ chống đông máu. Đối với bệnh nhân dùng warfarin quá liều, chỉ số quốc tế chuẩn hóa (INR) lớn hơn 3.0 đến 3.5 là lý do để tạm thời trì hoãn chọc dịch khớp, trừ khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng. (Xem ‘Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu’ ở trên.)