Đánh giá trẻ bị đau và/hoặc sưng khớp

(Xem “Đánh giá tình trạng đi khập khiễng ở trẻ em”.)

(Xem “Chẩn đoán phân biệt tình trạng đi khập khiễng ở trẻ em”.)

(Xem “Cách tiếp cận đau háng ở trẻ em”.)

Hoại tử vô mạch và rối loạn sụn khớp – (Xem “Tiếp cận đau hông ở trẻ em”, phần ‘Bệnh Legg-Calvé-Perthes và hoại tử vô mạch thứ phát’ và “Đánh giá và quản lý sụn khớp đùi bị trật (SCFE)”, phần ‘Hoại tử xương’.)

Viêm khớp phản ứng và sau nhiễm trùng – (Xem “Sốt thấp khớp cấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Chấn thương – Tình cờ và không cố ý, bao gồm tăng tính linh hoạt liên quan đến vi chấn thương và xuất huyết khớp với các dị tật bẩm sinh mạch máu và khác 2.

Rối loạn huyết học – Leukemia, rối loạn đông máu, và bệnh hồng cầu.

Còi xương, rối loạn chuyển hóa và nội tiết – (Xem “Tổng quan về còi xương ở trẻ em”.)

Nhiễm trùng – Viêm khớp nhiễm trùng và viêm tủy xương; nhiễm trùng mô mềm lân cận bao gồm viêm cơ hoại tử, áp xe và viêm đĩa; và các loại nhiễm trùng khác, chẳng hạn như viêm khớp Lyme và viêm khớp liên quan đến parvovirus. (Xem “Viêm khớp do vi khuẩn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ em”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và “Biểu hiện cơ xương của bệnh Lyme” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm parvovirus B19” và “Viêm tủy xương huyết tại ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và “Viêm khớp do vi-rút: Nguyên nhân và cách tiếp cận đánh giá và quản lý”.)

Khối u – Neoplasia cơ xương bao gồm các khối u không ác tính, như u xương xốp, g xương và u tế bào khổng lồ bao gân (trước đây là viêm màng hoạt dịch đốm sắc tố), và các khối u ác tính, như u xương ống, u lympho và u thần kinh đệm. (Xem “U xương ống: Dịch tễ học, bệnh lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Hội chứng đau vô căn – Các hội chứng này dao động từ đau tăng trưởng/đau chi ban đêm lành tính đến hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) loại I và fibromyalgia. (Xem “Fibromyalgia ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng đau vùng phức tạp ở trẻ em”.)

Bệnh lý thấp khớp toàn thân – (Xem “Bệnh Kawasaki: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Lupus ban đỏ hệ thống khởi phát ở trẻ em (cSLE): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm tủy xương mạn tính không do vi khuẩn (CNO)/viêm tủy xương đa ổ tái phát mạn tính (CRMO) ở trẻ em”.)

Sự hiện diện của sốt. (Xem ‘Sốt’ bên dưới.)

Đặc điểm cơn đau, bao gồm vị trí, số khớp bị ảnh hưởng, và mức độ nghiêm trọng, tần suất, thời gian và kiểu đau, đặc biệt là sự thay đổi theo chu kỳ ngày đêm. Đặc điểm của sưng cũng quan trọng và bao gồm nhiều yếu tố tương tự như đau, cũng như sự hiện diện của các dấu hiệu liên quan như ấm và đổi màu. Cần đặc biệt lưu ý đến tính đối xứng của các dấu hiệu lâm sàng giữa hai bên phải và trái của cơ thể. (Xem ‘Đặc điểm đau, sưng và cứng khớp’ bên dưới.)

Sự hiện diện của các yếu tố khởi phát, chẳng hạn như tiền sử nhiễm trùng virus hoặc vi khuẩn trước đó, chấn thương 3, hoặc liên quan đến các hoạt động thể chất cụ thể. (Xem ‘Các yếu tố khởi phát’ bên dưới.)

Khám lại các hệ thống tập trung vào tiền sử phát ban, sụt cân, đau bụng và các bất thường về mắt. Thiếu hụt dinh dưỡng hiếm khi liên quan đến sưng quanh khớp hoặc khớp 4. (Xem ‘Khám lại các hệ thống’ bên dưới.)

Các bệnh lý khác liên quan đến viêm khớp hoặc đau khớp. Chúng bao gồm nhiều tình trạng như bệnh celiac; bệnh viêm ruột; bệnh phổi hoặc tim mạn tính kèm giảm oxy máu; viêm màng bồ đào; bệnh vảy da; bệnh hồng cầu hình liềm; các bệnh viêm mạn tính (lupus ban đỏ hệ thống [SԼE], scleroderma, viêm cơ hoại tử, viêm mạch, và viêm khớp vô căn thể trẻ em [ЈIA]); ác tính, bao gồm tái phát và osteonesrosis sau điều trị (ví dụ, bệnh bạch cầu); và xơ g.

Tiền sử gia đình. Điều quan trọng là phải hỏi về sự hiện diện của bệnh vảy da, hội chứng tăng linh hoạt khớp, bệnh viêm ruột, bệnh lý cột sống khớp, viêm màng bồ đào, và/hoặc loạn sản xương ở những người thân vì những tình trạng này có cơ sở di truyền và có thể liên quan đến viêm khớp ở trẻ. Khả năng đau khớp là do tình trạng tự miễn sẽ tăng lên nếu một thành viên trong gia đình mắc bệnh tự miễn và/hoặc hội chứng suy giảm miễn dịch, đặc biệt nếu các thành viên trong gia đình ở cả hai bên mẹ và cha đều bị ảnh hưởng. Các thành viên gia đình của những người mắc hội chứng đau vô căn mạn tính như fibromyalgia cũng có thể bị ảnh hưởng phổ biến hơn. Tiền sử sức khỏe và y tế của anh chị em của bệnh nhân cũng có thể cung cấp thông tin hữu ích.

sЈІA – sJΙA liên quan đến kiểu sốt hàng ngày: Sốt cao tăng đột biến hàng ngày thường xảy ra vào buổi chiều hoặc buổi tối, với việc nhiệt độ trở lại bình thường hoặc thậm chí dưới mức bình thường giữa các cơn sốt, thường là vào sáng sớm. (Xem “Viêm khớp thiếu niên toàn thân: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sốt’.)

Hội chứng sốt định kỳ – Các hội chứng sốt định kỳ, chẳng hạn như sốt Địa Trung Hải gia đình (FMF), có kiểu hình đặc trưng là các đợt sốt không đều, gián đoạn. Chúng kéo dài vài ngày hoặc lâu hơn, tự hết và nhường chỗ cho nhiều tuần nhiệt độ bình thường. Trong các đợt sốt, bệnh nhân có thể bị đau và sưng khớp. (Xem “Các bệnh viêm tự miễn: Tổng quan”.)

ЅLE – Sốt ở bệnh nhân ЅԼE có khởi phát từ từ và thường ở mức độ thấp và gián đoạn nếu có. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống khởi phát thời thơ ấu (cSLE): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Cơn đau, sưng hoặc cứng khớp nghiêm trọng đến mức nào?

Vị trí của cơn đau, độ cứng hoặc sưng khớp là ở đâu?

Bao nhiêu khớp và những khớp nào bị ảnh hưởng?

Khớp đã bị đau, cứng hoặc sưng từ khi nào và trong bao lâu?

Có sự thay đổi theo chu kỳ ngày đêm nào về cơn đau hoặc sưng không?

Cơn đau, sưng hoặc cứng khớp xuất hiện nhanh như thế nào?

Điều gì làm cho cơn đau, sưng hoặc cứng khớp tốt hơn hoặc tệ hơn?

Ảnh hưởng khớp đơn lẻ – Nhiễm trùng do vi khuẩn (ví dụ: viêm khớp nhiễm trùng và viêm tủy xương, nhiễm trùng mô mềm liền kề như áp xe và viêm cơ mủ, hoặc một phần của các nhiễm trùng tổng quát hơn như parvovirus) và chấn thương đáng kể (ví dụ: gãy xương hoặc xuất huyết khớp) là những nguyên nhân quan trọng gây đau ở một khớp đơn lẻ cần được xem xét mà không chậm trễ, như đã thảo luận ở trên. Các nguyên nhân phổ biến khác gây đau và/hoặc sưng khớp đơn bao gồm hoại tử xương (tức là bệnh Legg-Calvé-Perthes), viêm khớp dạng thấp ít khớp, viêm khớp Lyme, và một số trường hợp viêm khớp phản ứng. Đau đầu gối trước là một triệu chứng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trong bệnh Osgood-Schlatter, viêm gân bánh chè, và mất ổn định xương bánh chè-đùi 6. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn bao gồm u xương đá, khối u, tổn thương giống u 7, và u tế bào khổng lồ bao bao hoạt dịch.

Ảnh hưởng nhiều khớp – Vì nhiễm trùng do vi khuẩn và chấn thương đáng kể hiếm khi ảnh hưởng đến nhiều khớp, nên mức độ khẩn cấp để đánh giá trẻ bị ảnh hưởng đa khớp là ít hơn 8. Các nguyên nhân gây đau và/hoặc sưng nhiều khớp bao gồm các bệnh thấp khớp cấp tính và mạn tính, chẳng hạn như viêm khớp phản ứng, viêm khớp do vi-rút, SLE, JIA, và viêm khớp liên quan đến bệnh viêm ruột.

Đau/sưng dai dẳng, gián đoạn và di căn – Đau dai dẳng là đặc trưng của tình trạng viêm khoang khớp, thường thấy ở bệnh nhân viêm khớp do nhiễm trùng hoặc rối loạn thấp khớp, hoặc đau xương do quá trình tân sinh khối u.

Đau gián đoạn, đặc biệt liên quan đến hoạt động, có khả năng là do vấn đề cơ học (ví dụ: đau xương bánh chè – đùi, tổn thương sụn chêm hoặc dây chằng của đầu gối, hoặc rối loạn chèn ép chóp xoay ở vai). Ngoài ra, đau và sưng tái phát ở một hoặc hai khớp lớn theo sau là tự hết, đặc biệt ở đầu gối, là đặc trưng của viêm khớp Lyme.

Đau khớp di căn được định nghĩa là cơn đau kéo dài vài ngày ở một hoặc nhiều khớp và sau đó tự hết hoàn toàn trong khi các khớp khác trước đó không bị ảnh hưởng trở nên đau. Thuật ngữ này không áp dụng cho các trường hợp cơn đau nổi bật hơn ở một vị trí vào một ngày nhưng vẫn tồn tại ở mức độ thấp hơn ở vị trí đó trong khi các khớp khác trở nên đau hơn. Kiểu di căn thực sự có thể thấy ở bệnh nhân sốt thấp khớp cấp (ARF) hoặc viêm khớp phản ứng sau liên cầu khuẩn, viêm mạch máu immunoglobulin A (IgAV; trước đây là ban xuất huyết Henoch-Schönlein), và bệnh bạch cầu hoặc u lympho thời thơ ấu. (Xem “Sốt thấp khớp cấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm mạch máu IgA (ban xuất huyết Henoch-Schönlein): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Tổng quan về biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp tính/u lympho ở trẻ em”.)

Thời điểm trong ngày – Sự thay đổi theo chu kỳ ngày đêm là một đặc điểm phân biệt quan trọng của nhiều nguyên nhân gây đau khớp khác nhau, giúp xác định chẩn đoán cơ bản.

Đau nhất vào buổi sáng – Đau khớp do viêm khớp viêm (ví dụ: JIA) thường nặng hơn vào đầu ngày khi thức dậy và cải thiện trong ngày khi vận động và hoạt động.

Đau nhất vào cuối ngày – Ngược lại, cơn đau do chấn thương hoặc nguyên nhân cơ học không viêm (ví dụ: tăng linh hoạt khớp, sụn chêm rách, đau xương bánh chè – đùi, hoặc bệnh Legg-Calvé-Perthes) thường nhẹ hoặc không có vào buổi sáng và nặng hơn trong ngày khi hoạt động hoặc chỉ xảy ra sau khi tăng hoạt động thể chất.

Đau nhất vào ban đêm – Đau xương ban đêm làm thức dậy trẻ vào giữa đêm có thể là một manh mối chẩn đoán hữu ích. Đau tăng trưởng thường xảy ra ở trẻ khỏe mạnh, với cơn đau có thể ảnh hưởng đến khớp thường bắt đầu vào cuối ngày và kéo dài đến giữa đêm, nhưng không phải vào ban ngày 9. Một số khối u lành tính (ví dụ: u xương hóa) và khối u ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu) cũng gây đau ban đêm. Mặc dù u xương cũng có thể gây đau ban đêm, trẻ cũng có thể bị đau vào ban ngày khi có khối u. Thông tin thêm về các tình trạng này được cung cấp riêng:

(Xem “Đau tăng trưởng”.)

(Xem “Các tổn thương xương không ác tính ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘U xương hóa’.)

(Xem “Tổng quan về biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp tính/u lympho ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện’.)

(Xem “Biểu hiện lâm sàng, giai đoạn và yếu tố tiên lượng của sarcoma Ewing”, phần ‘Dấu hiệu và triệu chứng’.)

(Xem “Sarcoma xương: Dịch tễ học, bệnh lý, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Triệu chứng’.)

Tính cấp tính của khởi phát – Khởi phát nhanh các dấu hiệu trong vòng một hoặc hai ngày thường liên quan đến viêm khớp nhiễm trùng, viêm xương tủy, ARF và viêm mạch máu (như viêm mạch máu IgA), trong khi nhiều nguyên nhân khác gây đau và sưng khớp ở trẻ em có tính chất âm thầm hơn.

GAS – Viêm khớp của Sốt thấp khớp cấp (ARF), là hậu quả của nhiễm trùng họng GAS, thường xảy ra hai tuần sau nhiễm trùng khởi phát. Thời điểm này thay đổi hơn đối với viêm khớp phản ứng sau liên cầu khuẩn. (Xem “Sốt thấp khớp cấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Parvovirus B19 – Mặc dù parvovirus B19 có liên quan đến cả bệnh khớp thoáng qua cấp tính và viêm khớp đối xứng dai dẳng hơn ở các khớp nhỏ và lớn, nhưng những biểu hiện này phổ biến hơn ở người lớn so với trẻ em 11. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm parvovirus B19”, phần ‘Đau khớp và/hoặc viêm khớp’.)

SARS-CoV-2 – Nhiễm coronavirus hô hấp cấp tính nặng 2 (SARS-CoV-2) có liên quan đến đau cơ và đau chi ở thanh thiếu niên và ở mức độ ít hơn ở trẻ nhỏ. Hiếm hơn, sưng tay và chân có thể liên quan đến hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C) 12. (Xem “COVID-19: Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Triệu chứng ban đầu’.)

(Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Ehlers-Danlos tăng tính linh hoạt và rối loạn phổ tăng tính linh hoạt”.)

(Xem “Cách tiếp cận cơn đau hoặc chấn thương đầu gối mạn tính ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương”, phần ‘Đau xương bánh chè – đùi’.)

(Xem “Đau tăng trưởng”.)

(Xem “Chẩn đoán phân biệt tình trạng đi khập khiễng ở trẻ em”, phần ‘Viêm xương khớp’.)

Tổng thể ngoại hình bao gồm đo các thông số tăng trưởng và dấu hiệu sinh tồn.

Chú ý đặc biệt đến tim, phổi, da và mắt vì các hệ cơ quan này thường bị ảnh hưởng ở trẻ em bị đau hoặc sưng khớp. Trong nhiều trường hợp, các bất thường của các cơ quan này có thể gợi ý một nguyên nhân tiềm ẩn. Đặc biệt, các bệnh lý quan trọng ở một số cơ quan có thể âm thầm về mặt lâm sàng (ví dụ: viêm màng bồ đào trước mạn tính liên quan đến JIA).

Sàng lọc toàn bộ hệ cơ xương khớp với việc khám tập trung vào khớp bị đau hoặc sưng. Việc phát hiện các khớp bị ảnh hưởng ở vị trí trước đây chưa được chú ý là không hiếm và có thể thay đổi chẩn đoán phân biệt. Đau lan tỏa là phổ biến ở trẻ em; do đó, cần bao gồm việc khám chi tiết các khớp gần và xa khu vực bị đau.

Đánh giá sức cơ (cả gần và xa) vì các bệnh thần kinh cơ và viêm cơ có thể đi kèm với các triệu chứng khớp.

ROM có bị hạn chế không và, nếu có, ở mức độ nào? Trong khi hầu hết các khớp bị hạn chế vận động ở mức gấp và duỗi, một số khớp di chuyển ở các mặt phẳng khác, dẫn đến ROM lớn hơn. Các khớp này bao gồm hông, vai, cột sống, cổ tay và mắt cá chân. ROM chủ động và thụ động nên được ghi nhận ở mức dạng và với các chuyển động xoay trong và xoay ngoài của hông và vai. Một kỹ thuật đặc biệt hữu ích là đánh giá mức độ duỗi thụ động thư giãn của đầu gối bằng cách nâng cả hai chân bằng bàn chân khi bệnh nhân nằm ngửa và yêu cầu bệnh nhân thư giãn. Đầu gối nên có độ duỗi tối đa 10 độ (hyperextension), và bất kỳ sự bất đối xứng nào có thể cho thấy sự mất phạm vi khớp tinh tế nhưng đáng kể.

Lưu ý, một trong những sai lầm lớn nhất mà những người không chuyên mắc phải khi kiểm tra ROM thụ động là không đẩy khớp đến giới hạn ROM của nó. Thường xuyên trong viêm khớp và các tình trạng viêm khác, có thể có những bất thường rất tinh tế bị bỏ sót khi không thực hiện điều này. Ví dụ, ở đầu gối, nơi mất vài độ “duỗi thụ động thư giãn” bình thường có thể là dấu hiệu duy nhất của bệnh lý đầu gối, một vài độ vận động có thể là đặc điểm phân biệt duy nhất giữa khớp viêm khớp và khớp bình thường. Để chứng minh phát hiện này, trong khi trẻ nằm ngửa và thư giãn với chân duỗi thẳng, bàn chân được người khám nhẹ nhàng nhấc khỏi giường (như mô tả trong đoạn trước). Nếu có sự bất đối xứng so với độ duỗi tối đa dự kiến 5 đến 10 độ của đầu gối, bệnh lý thường được tìm thấy ở bên đã “mất” khả năng duỗi thụ động thư giãn.

Có tình trạng khớp di động quá mức không 19? Sự di động quá mức của khớp, có thể liên quan đến đau khớp, có thể thấy trong hội chứng tăng tính linh hoạt lành tính, có thể liên quan đến đau cơ xương tăng, và trong các hội chứng lỏng khớp bệnh lý, chẳng hạn như Ehlers-Danlos hoặc Marfan. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Ehlers-Danlos tăng tính linh hoạt và rối loạn phổ tăng tính linh hoạt” và “Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan”.)

Có đau khi vận động không? Nếu sờ và vận động khớp đau không tái tạo hoặc làm nặng thêm cơn đau, thì nên nghi ngờ đau do quy chiếu. Ví dụ, đau đầu gối có thể xuất phát từ vấn đề ở hông. Nếu hông và đầu gối bình thường khi khám, hãy xem xét một vị trí xa hơn, chẳng hạn như cột sống hoặc sau phúc mạc. Ví dụ, viêm cơ psoas (áp xe psoas) thường biểu hiện bằng đau hông và biến dạng gấp 8.

Sức cơ có bình thường không? Yếu cơ, đặc biệt là yếu cơ vùng gần (proximal weakness), có thể là dấu hiệu của bệnh cơ, chẳng hạn như viêm cơ hoại tử hoặc loạn dưỡng cơ. Đặc biệt, các bệnh cơ viêm có thể liên quan đến các triệu chứng khớp, cũng như đau và yếu cơ.

Cổ (xem “Đánh giá vận động viên trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị đau hoặc chấn thương cổ”)

Bàn chân và mắt cá chân (xem “Đau bàn chân và mắt cá chân ở trẻ em năng động hoặc thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương: Đánh giá”)

Đầu gối (xem “Tiếp cận đau và chấn thương đầu gối cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương” và “Tiếp cận đau hoặc chấn thương đầu gối mạn tính ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương”)

Háng (xem “Tiếp cận đau háng ở trẻ em”)

Lưng và cột sống (xem “Đau lưng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đánh giá”)

Khớp thái dương hàm (xem “Viêm khớp vô căn ở trẻ em: Tiêm chủng và biến chứng”, phần về ‘Viêm khớp khớp thái dương hàm’)

Số lượng và phân loại tế bào – Số lượng bạch cầu cao là dấu hiệu của quá trình viêm như viêm khớp tự miễn (JIA) hoặc viêm khớp nhiễm trùng. (Xem “Chọc dịch hoặc tiêm khớp ở trẻ em: Chỉ định, kỹ thuật và biến chứng”, mục ‘Diễn giải dịch khớp’.)

Nhuộm Gram.

Glucose.

Protein.

Vi sinh vật (nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí) bao gồm nhuộm và nuôi cấy vi khuẩn lao.

Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase của các sinh vật bất thường như K. kingae.

Đánh giá các tình trạng có biểu hiện tương tự như Viêm khớp thiếu niên (JIA) – X-quang thông thường của khớp bị ảnh hưởng gần như luôn được sử dụng, bất chấp những hạn chế về độ nhạy. Chúng đã chứng tỏ đặc biệt hữu ích để xác định các chẩn đoán phân biệt của JIA, bao gồm gãy xương, viêm xương quanh, hoại tử vô mạch, thoái hóa móng (acro-osteolysis) 23, ác tính huyết học, u xương và loạn sản xương, và nên được thực hiện trên mọi trẻ em có lo ngại về một trong những bệnh này. MRI theo truyền thống được dành cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng xương, chấn thương khớp hoặc u và chụp cắt lớp vi tính (CT) cho các trường hợp gãy xương không rõ trên X-quang thông thường. Tuy nhiên, có bằng chứng ngày càng tăng cho thấy MRI có giá trị trong việc phát hiện các bệnh lý bị bỏ sót bởi X-quang thông thường và có thể đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các tình trạng viêm không xác định ở trẻ em 24.

Các quyết định liên quan đến chẩn đoán hình ảnh nâng cao hơn nên được thảo luận với bác sĩ X-quang có kinh nghiệm. Chụp MRI tăng cường độ tương phản và siêu âm khớp để thể hiện tràn dịch khớp và viêm màng hoạt dịch được sử dụng phổ biến hơn X-quang thông thường trong đánh giá và quản lý JIA sau khi chẩn đoán được đưa ra. Trong trường hợp JIA đa khớp, các khớp bị ảnh hưởng nặng nhất thường được chụp để theo dõi bằng chứng thay đổi mạn tính cho thấy sự tiến triển của bệnh, chẳng hạn như hình thành g, mỏng sụn hoặc xói mòn xương.

Có thể thực hiện chụp X-quang thông thường đồng thời khớp đối diện để cho phép so sánh sự phát triển và tăng trưởng. Tăng tốc độ một bên có thể là dấu hiệu của viêm mạn tính liên quan đến viêm khớp lâu ngày ở trẻ em. (Xem “Viêm khớp thiếu niên: Tiêm chủng và biến chứng”, phần ‘Chênh lệch chiều dài chân’.)

Đau khớp háng có nguyên nhân không rõ – Ở bệnh nhân bị đau khớp háng có nguyên nhân không rõ, siêu âm hoặc MRI đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện sự hiện diện hay vắng mặt của tràn dịch khớp, như thấy trong viêm bao hoạt dịch thoáng qua và viêm khớp nhiễm trùng, hoặc một vấn đề cấu trúc, như hoại tử vô mạch hoặc trật khớp chỏm đùi trên. Siêu âm dòng Doppler hoặc MRI dòng mạch cũng có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt sớm đau khớp háng. Tràn dịch liên quan đến đau dữ dội và/hoặc sốt gợi ý viêm khớp nhiễm trùng khớp háng. (Xem ‘Chọc hút dịch khớp’ ở trên.)

Các tình trạng cấu trúc nghi ngờ (chấn thương, nhiễm trùng) – Chụp CT thường được dành để đánh giá các tình trạng xương cấu trúc có thể xảy ra, chẳng hạn như chấn thương mô mềm và xương, đau lưng, u và nhiễm trùng (viêm xương tủy), và nên được thảo luận với bác sĩ X-quang thích hợp trước khi yêu cầu thực hiện nghiên cứu. MRI có thể hữu ích trong việc xác định sự hiện diện của viêm khớp nhiễm trùng và đặc biệt là viêm xương tủy có liên quan đến xương và tủy 25. Tuy nhiên, viêm khớp viêm và viêm khớp nhiễm trùng không liên quan đến xương có thể có các phát hiện MRI tương tự. Siêu âm đánh giá hữu ích trong các tình trạng cơ xương khớp cụ thể như chấn thương khuỷu tay 26. X-quang thông thường có độ nhạy hạn chế 27.

Viêm khớp nhiễm trùng so với viêm xương tủy – Chụp MRI được khuyến nghị để đánh giá nhiễm trùng cơ xương khớp 28,29. Quét xương Technetium có thể hữu ích trong việc phân biệt viêm khớp nhiễm trùng với viêm xương tủy nếu không có MRI. Viêm xương tủy thường biểu hiện bằng đau xương cô lập và sốt, trong khi viêm khớp nhiễm trùng biểu hiện bằng đau khớp dữ dội, giới hạn đáng kể phạm vi cử động khớp và sưng tấy cũng như sốt. Tuy nhiên, viêm xương tủy đôi khi liên quan đến tràn dịch “đồng cảm” vô trùng của khớp liền kề. Hai tình trạng này có thể cùng tồn tại, đặc biệt ở các khớp mà vùng bè xương nằm trong bao khớp (như mắt cá chân ở trẻ tiền dậy thì). Các tình trạng khác, như viêm cơ do u hạt và có thể là viêm xương tủy không nhiễm trùng (viêm xương tủy đa ổ tái phát mạn tính/viêm xương tủy không vi khuẩn mạn tính [CRMO/CNO]), có thể được xác định bằng MRI 24,30,31.

Phát hiện u xương hoặc chấn thương ở bệnh nhân bị đau xương khu trú và không rõ nguyên nhân – X-quang thông thường được ưu tiên là chẩn đoán hình ảnh tuyến đầu ở bệnh nhân bị đau khớp khu trú và không lo ngại về nhiễm trùng có thể bị chấn thương xương hoặc u nghi ngờ, chẳng hạn như u xương teo, có thể biểu hiện bằng đau xương khu trú, đặc biệt là vào ban đêm. MRI thường được dành cho các triệu chứng dai dẳng. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh hiếm khi hữu ích bằng việc khám của bác sĩ có kinh nghiệm. Quét xương, chủ yếu phát hiện sự hấp thụ chất đánh dấu bất thường của các nguyên bào xương, không còn được khuyến nghị là phương thức chẩn đoán hình ảnh chính cho các triệu chứng cơ xương khớp. Do đó, nên giới thiệu đến bác sĩ thấp khớp nhi khoa hoặc bác sĩ chỉnh hình trước khi thực hiện chụp quét xương ở những bệnh nhân này. (Xem “Các tổn thương xương không ác tính ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá bằng X-quang’ và “Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để đánh giá khớp đau”, phần ‘Quét xương’.)

Công thức máu toàn phần và phân tích tế bào máu để phát hiện các bất thường của các dòng tế bào máu có thể liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống (SLE), JIA hệ thống, nhiễm trùng do vi khuẩn và vi-rút, và bệnh bạch cầu 32-35.

Các chất phản ứng pha cấp tính (tốc độ lắng hồng cầu hoặc protein C phản ứng). Khi tăng cao, các dấu hiệu viêm tương đối không đặc hiệu này gợi ý nhiễm trùng do vi khuẩn 36, bệnh thấp khớp, hoặc ác tính. Tuy nhiên, trẻ em mắc bệnh viêm, chẳng hạn như JIA, có thể có các chất phản ứng pha cấp tính bình thường.

Hóa sinh huyết thanh, đặc biệt là xét nghiệm chức năng gan và thận. Các giá trị bất thường có thể chỉ ra rối loạn hệ thống có thể xảy ra, chẳng hạn như SLE hoặc viêm mạch. Mức creatine kinase (CK) tăng cao có thể chỉ ra viêm cơ. Lưu ý rằng một số xét nghiệm sinh hóa có thể cao hơn ở trẻ em so với người lớn (ví dụ: urate huyết thanh), mặc dù mối liên hệ với bệnh ở trẻ em (như bệnh gout, hiếm gặp ở trẻ em) là không rõ ràng 22.

Lactate dehydrogenase huyết thanh (LDH). Mức tăng cao có thể chỉ ra sự hiện diện của khối u ác tính 32-35,37.

Phân tích nước tiểu để phát hiện các bất thường tiết niệu có thể thấy trong một số rối loạn thấp khớp như SLE, viêm mạch, và viêm mạch IgA, hoặc để phát hiện nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến viêm khớp nhiễm trùng ở trẻ nhỏ.

Nuôi cấy họng, máu, phân và/hoặc nước tiểu ở bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng khu trú và viêm nhiều khớp dẫn đến nghi ngờ viêm khớp phản ứng như sốt thấp khớp cấp (ARF)

Xét nghiệm kháng nguyên nhiễm vi-rút corona chủng 2 hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV-2) ở trẻ em mắc hội chứng viêm đa hệ (MIS-C), bao gồm sưng tay và chân 38 (xem “COVID-19: Hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em (MIS-C) các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm SARS-CoV-2’)

Xét nghiệm huyết thanh học bệnh Lyme cho trẻ em sống hoặc đã đến khu vực lưu hành vì một trong những biểu hiện muộn hoặc mạn tính phổ biến nhất của bệnh Lyme là viêm khớp ít khớp cấp tính 39

Titer Antistreptolysin-O (AЅO) hoặc các nghiên cứu tương tự tìm bằng chứng nhiễm liên cầu gần đây ở trẻ em nghi ngờ bị viêm khớp phản ứng (ví dụ: ARF hoặc viêm khớp phản ứng sau liên cầu)

Định lượng globulin miễn dịch để phát hiện suy giảm miễn dịch ở trẻ em có tiền sử nhiễm trùng quá nhiều hoặc nặng bất thường, vì suy giảm miễn dịch bao gồm giảm globulin máu có thể liên quan đến nhiều biểu hiện tự miễn 41. Mức globulin miễn dịch tăng cao cũng có thể là dấu hiệu của tình trạng tự miễn 42. (Xem “Tự miễn ở bệnh nhân mắc lỗi bẩm sinh về miễn dịch/thiếu hụt miễn dịch nguyên phát” và “Tiếp cận trẻ em bị nhiễm trùng tái phát” và “Đánh giá hệ thống miễn dịch trong phòng thí nghiệm”.)

Xét nghiệm huyết thanh học (bao gồm tiêu đề kháng thể và Western blot nếu dương tính) để phát hiện bệnh Lyme ở trẻ em sống hoặc đã đến khu vực lưu hành, và có các triệu chứng gợi ý viêm khớp Lyme (ví dụ: tràn dịch khớp lớn, tái phát, không liên tục, thường là khớp gối, có hoặc không có tiền sử vết ve đốt và/hoặc ban đỏ di chuyển mạn tính). (Xem “Chẩn đoán bệnh Lyme”, phần ‘Thuật toán xét nghiệm huyết thanh học’.)

Xét nghiệm kháng thể nhân (ANA) không phải là xét nghiệm đủ nhạy hoặc đủ đặc hiệu để sử dụng cho mục đích sàng lọc chung. Nó hiếm khi hữu ích trong chẩn đoán ban đầu các triệu chứng cơ xương và thường được dành cho nhóm chuyên gia thấp khớp nhi khoa đang điều tra một trẻ em nghi ngờ mắc bệnh viêm đa hệ thống như SLE. Tỷ lệ ANA cao hơn thường thấy ở trẻ em mắc bệnh tự miễn 43,44. Hầu hết trẻ em mắc JIA có kết quả xét nghiệm tự kháng thể âm tính, và nhiều trẻ em khỏe mạnh có nồng độ ANA thấp dương tính giả không liên quan đến bệnh lý. (Xem “Đo lường và ý nghĩa lâm sàng của kháng thể nhân”, phần ‘Tiện ích và hạn chế của xét nghiệm ANA’.)

Yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể peptide được cytrullinate (ACPA) là các dấu ấn cho bệnh nặng hơn và tiên lượng xấu ở JIA, nhưng hầu hết bệnh nhân mắc JIA đều âm tính với xét nghiệm này, và nó chỉ nên được thực hiện ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán JIA. Tương tự như xét nghiệm ANA, tăng RF không đặc hiệu cho viêm khớp và có thể được tìm thấy trong các tình huống khác, bao gồm cả ở bệnh nhân khỏe mạnh. (Xem “Yếu tố dạng thấp: Sinh học và tiện ích của việc đo lường”, phần ‘Các rối loạn lâm sàng liên quan đến dương tính yếu tố dạng thấp’.)

Xét nghiệm kháng nguyên bạch cầu người (HLA) B27 không phải là xét nghiệm đủ nhạy hoặc đủ đặc hiệu để sử dụng cho mục đích sàng lọc chung. Việc sử dụng nó được dành cho trẻ em đã được nhóm chuyên gia thấp khớp nhi khoa chăm sóc. Mặc dù sự hiện diện của kháng nguyên này có liên quan đến nguy cơ tăng cao mắc viêm khớp liên d\} (enthesitis related arthritis), viêm cột sống d\} (ankylosing spondylitis) ở trẻ em, viêm khớp vảy da, viêm khớp liên quan đến bệnh viêm ruột và viêm khớp phản ứng, nhưng nó là một xét nghiệm sàng lọc chung kém. Khoảng chín phần trăm bệnh nhân từ châu Á, châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ Latinh mang gen này, và hầu hết đều khỏe mạnh và không bao giờ bị viêm khớp, trong khi có những người khác (đặc biệt là những người từ Bắc Phi và Trung Đông) không có HLA-B27 nhưng vẫn phát triển viêm cột sống d\} và các tình trạng liên quan cùng với các dấu ấn di truyền khác nhau 45.

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt cho đau và sưng khớp rất rộng, từ các tình trạng lành tính đến nghiêm trọng, một số có thể gây hậu quả tàn khốc (bảng 1). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Các dấu hiệu cảnh báo đỏ – Bệnh sử đầy đủ có thể phân biệt giữa các tình trạng lành tính và bệnh lý, đặc biệt là những tình trạng cần được chăm sóc y tế ngay lập tức (bảng 2), và giúp định hướng khám thực thể và các xét nghiệm. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên và ‘Các dấu hiệu cảnh báo đỏ’ ở trên.)

Bệnh sử – Các yếu tố quan trọng của bệnh sử bao gồm đặc điểm của cơn đau và/hoặc sưng (ví dụ: vị trí, mức độ nghiêm trọng, tần suất và thời gian triệu chứng, và số khớp bị ảnh hưởng) (bảng 3); sự hiện diện của các dấu hiệu khớp khác (mất ổn định, ấm và đỏ) và các yếu tố khởi phát (nhiễm trùng hoặc chấn thương trước đó và mức độ hoạt động); xem xét các triệu chứng không cơ xương khớp khác liên quan (ví dụ: sốt và phát ban) (bảng 4); và sự hiện diện của các bệnh lý khác liên quan đến viêm khớp (bảng 4). (Xem ‘Bệnh sử’ ở trên.)

Khám thực thể – Các bất thường được phát hiện qua khám thực thể có thể là manh mối quan trọng để chẩn đoán và giúp phân biệt các tình trạng nghiêm trọng cần can thiệp y tế khẩn cấp với các rối loạn lành tính hơn. Cần thực hiện khám thực thể và kiểm tra tổng quát kỹ lưỡng, bao gồm đo các thông số tăng trưởng và dấu hiệu sinh tồn, sàng lọc toàn bộ hệ cơ xương khớp (hình 1A-D) cũng như khám tập trung các khớp bị ảnh hưởng (bảng 5), và đánh giá sức cơ để phát hiện bất kỳ tình trạng thần kinh cơ nào có thể đi kèm với triệu chứng khớp. (Xem ‘Khám thực thể’ ở trên.)

Các nghiên cứu chẩn đoán – Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm phòng thí nghiệm chọn lọc được định hướng bởi bệnh sử và khám thực thể. (Xem ‘Các nghiên cứu chẩn đoán’ ở trên.)

Chuyển tuyến – Nên chuyển tuyến đến bác sĩ chuyên khoa viêm khớp nhi nếu nguyên nhân đau hoặc sưng khớp vẫn chưa rõ ràng mặc dù đã đánh giá toàn diện hoặc nếu phát hiện hoặc nghi ngờ một bệnh hoặc rối loạn cần chuyên môn của bác sĩ chuyên khoa. (Xem ‘Chuyển tuyến’ ở trên.)