Đau lưng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đánh giá

Trong các nghiên cứu quan sát về trẻ em đến bệnh viện hoặc phòng khám chỉnh hình để đánh giá đau lưng, các nguyên nhân xương khớp chiếm ưu thế (ví dụ: bệnh tách đốt sống có hoặc không có trượt đốt sống, gù vẹo Scheuermann, vẹo cột sống, u xương), nhưng nhiễm trùng và khối u nghiêm trọng cũng xảy ra 19,21,25,26.

Trong một nghiên cứu quan sát trên 225 trẻ em được đánh giá tại phòng cấp cứu, các nguyên nhân phổ biến gây đau lưng bao gồm chấn thương (25 phần trăm), căng cơ (24 phần trăm), cơn khủng hoảng hồng cầu hình liềm (13 phần trăm), đau vô căn (13 phần trăm), nhiễm trùng đường tiết niệu (5 phần trăm) và bệnh do vi-rút (4 phần trăm) 11.

Tại cơ sở chăm sóc ban đầu, cũng như tại một số phòng khám chuyên khoa, ba lô học sinh quá tải là một nguyên nhân tiềm ẩn gây đau lưng ở trẻ em, mặc dù các nghiên cứu tiền cứu chưa xác nhận nhất quán mối liên hệ này 27-29.

Các phát hiện thần kinh bất thường (ví dụ: phản xạ không đối xứng, yếu cơ, phản xạ gân xương dương tính, trương lực trực tràng thấp [ở trẻ em có chỉ định khám trực tràng], rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang)

Tiền sử chấn thương cấp tính hoặc lặp đi lặp lại (đặc biệt là tăng duỗi thắt lưng)

Đau lan xuống dưới mông

Đau dữ dội (ví dụ: cản trở hoạt động), liên tục (ví dụ: không liên quan đến hoạt động), xảy ra vào ban đêm, hoặc tiến triển

Sốt kèm hoặc không kèm các dấu hiệu toàn thân khác (ví dụ: sụt cân)

Cứng cơ buổi sáng

Tiền sử ác tính

Tiền sử tiếp xúc với bệnh lao

Tuổi <10 tuổi

Vị trí chính xác của cơn đau là ở đâu? Cơn đau có lan tỏa không?

Đau khu trú gợi ý nhiễm trùng tại chỗ, viêm khớp viêm, hoặc ác tính. Ví dụ, bệnh nhân bị spondylolysis có thể xác định vị trí đau ở bên bị ảnh hưởng thay vì đường giữa và có khả năng chỉ ra vị trí đau rời rạc (như đầu ngón tay) thường xuyên hơn bệnh nhân bị đau lưng cơ xương khớp thông thường 37.

Đau lưng dưới không đặc hiệu lan từ lưng vào một hoặc cả hai mông gợi ý bong gân hoặc căng cơ đơn thuần.

Cơn đau lan từ lưng dưới xuống chân theo phân bố vùng da (tức là đau rễ thần kinh) là phát hiện lịch sử chính ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. Các đặc điểm cổ điển là đau nhức ở mông và cảm giác tê bì lan vào đùi sau và bắp chân, hoặc vào đùi sau bên và cẳng chân bên. Trong các bệnh thần kinh đơn độc và bệnh rễ thần kinh, khu vực đau và bất thường cảm giác có thể lan rộng hơn vùng cảm giác của một dây thần kinh ngoại biên hoặc vượt ra ngoài vùng da của một rễ thần kinh hoặc hạch rễ lưng.

Cơn đau lan từ lưng xuống dưới đầu gối có khả năng chỉ ra bệnh lý rễ thần kinh thực sự hơn; tiền sử tê hoặc yếu chân dai dẳng làm tăng khả năng liên quan đến thần kinh 38,39.

Cơn đau lan từ bụng trên ra sau lưng hoặc vai phải có thể chỉ ra đau quy chiếu (ví dụ: viêm túi mật, viêm tụy).

Đau lan rộng (tức là không giới hạn ở lưng) có thể gợi ý rối loạn khuếch đại cơn đau (ví dụ: fibromyalgia) 4,35. (Xem “Fibromyalgia ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Triệu chứng bắt đầu khi nào và bằng cách nào?

Đau khởi phát cấp tính gợi ý chấn thương (ví dụ: căng cơ, thoát vị đĩa đệm cột sống) 36,40.

Đau khởi phát từ từ có thể do viêm đĩa đệm, căng cơ, đau lưng tăng ưỡn, đốt sống chuyển tiếp, hoặc viêm khớp viêm 17,41.

Đau mạn tính gợi ý một quá trình đang diễn ra (ví dụ: viêm, cơ xương khớp [ví dụ: kyphosis Scheuermann]) hoặc hội chứng khuếch đại/đau mạn tính (ví dụ: fibromyalgia) 40.

Cơn đau xảy ra khi nào?

Đau lưng liên tục (không thay đổi theo hoạt động) và đau ban đêm gợi ý khối u, nhiễm trùng, viêm khớp viêm, hoặc chèn ép rễ thần kinh.

Đau trong các hoạt động đòi hỏi duỗi cột sống thắt lưng có thể chỉ ra spondylolysis hoặc spondylolisthesis.

Đau trong các hoạt động đòi hỏi gập cột sống có thể chỉ ra đĩa đệm thoát vị hoặc gãy vòng khớp ốt.

Điều gì làm cơn đau tốt hơn hoặc tệ hơn?

Cơn đau giảm khi dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể chỉ ra osteoid osteoma hoặc viêm khớp viêm 35, mặc dù NSAIDs cũng có thể giảm đau lưng do các nguyên nhân khác. (Xem “Các tổn thương xương không ác tính ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Osteoid osteoma’.)

Cơn đau tăng lên khi ho, gắng sức (tức là thao tác Valsalva), đứng, hoặc ngồi và giảm khi nằm xuống gợi ý đau rễ thần kinh.

Cơn đau tệ hơn khi bệnh nhân nằm trên giường gợi ý cơn đau có nguồn gốc từ các dây thần kinh ngoại biên hoặc đám rối thắt lưng cùng.

Đau lưng và cứng khớp tệ hơn vào buổi sáng và cải thiện khi tập thể dục gợi ý viêm khớp viêm, chẳng hạn như viêm cột sống dính khớp hoặc bệnh lý cột sống khớp khác. (Xem “Viêm cột sống khớp ở trẻ em”.)

Cơn đau do rối loạn giải phẫu (ví dụ: kyphosis, spondylolysis) có xu hướng cảm thấy tốt nhất vào buổi sáng và tệ hơn trong hoặc sau khi hoạt động.

Bệnh nhân mô tả cơn đau như thế nào?

Đau rễ thần kinh thường ngắn, nhói và giật.

Cơn đau có nguồn gốc từ các dây thần kinh ngoại biên hoặc đám rối thắt lưng cùng có xu hướng được mô tả là nóng rát, như kim châm, và chất lượng “ngủ” hoặc tê.

Cường độ đau không tương xứng với các phát hiện lâm sàng và hình ảnh có thể chỉ ra rối loạn khuếch đại cơn đau (ví dụ: fibromyalgia).

Cơn đau có cản trở hoạt động không? (Ví dụ: Trẻ có tham gia các lớp thể dục không? Trẻ có nghỉ học vì đau lưng không?)

Sự cản trở hoạt động là dấu hiệu của cơn đau nghiêm trọng, liên quan đến nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng (bảng 2).

Cơn đau liên quan đến mất chức năng xã hội và học tập không tương xứng với các phát hiện khách quan gợi ý rối loạn khuếch đại cơn đau (ví dụ: fibromyalgia).

Tiền sử bệnh lý

Bệnh hồng cầu hình liềm – Bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm có thể bị đau lưng liên quan đến đợt vaso-occlusive cấp tính, hoại tử xương, hoặc nhiễm trùng. (Xem “Các biến chứng xương cấp và mạn tính của bệnh hồng cầu hình liềm”, phần ‘Nguyên nhân gây đau xương hoặc khớp’.)

Suy giảm miễn dịch – Suy giảm miễn dịch là yếu tố nguy cơ gây viêm xương tủy và viêm cơ áp xe.

Ung thư – Tiền sử ung thư làm tăng nghi ngờ di căn cột sống.

Sử dụng glucocorticoid – Việc sử dụng glucocorticoid có thể liên quan đến gãy xương do suy yếu đốt sống 35,36.

Tiền sử gia đình mắc bệnh viêm cột sống dính khớp làm tăng nghi ngờ viêm khớp dạng viêm 17.

Tiền sử tâm lý xã hội

Hoạt động tình dục ở thanh thiếu niên nữ có thể liên quan đến bệnh viêm vùng chậu hoặc mang thai.

Tham gia và tập thể thao – Các môn thể thao liên quan đến chấn thương lặp đi lặp lại, đặc biệt là tăng duỗi thắt lưng, làm tăng nguy cơ bệnh tách sống và trượt sống (bảng 3).

Các vấn đề về mối quan hệ bạn bè có thể liên quan đến đau mạn tính 4. Rối loạn giấc ngủ và căng thẳng tâm lý xã hội dường như giải thích một phần sự gia tăng tỷ lệ đau lưng ở thanh thiếu niên 10.

Tiền sử du lịch – Du lịch đến khu vực có bệnh lao lưu hành làm tăng nghi ngờ viêm cột sống do lao. (Xem “Dịch tễ học bệnh lao”, phần ‘Gánh nặng toàn cầu’ và “Lao xương và khớp”, phần ‘Viêm cột sống (Bệnh Pott)’.)

Quan sát – Cách trẻ di chuyển, ngồi và đứng có thể giúp xác định nguyên nhân tiềm ẩn 33,34.

Tư thế của trẻ có thể gợi ý chẩn đoán (ví dụ: gù vẹo cột sống, vẹo cột sống).

Mất độ ưỡn thắt lưng có thể chỉ ra viêm đĩa đệm hoặc trượt đốt sống 42.

Độ ưỡn thắt lưng quá mức có thể chỉ ra đau lưng dưới do cơ 17.

Sự khác biệt về chiều cao vai, nổi rõ xương bả vai, nếp gấp hông và đối xứng khung chậu có thể chỉ ra vẹo cột sống hoặc chênh lệch chiều dài chân.

Các tổn thương da dọc đường giữa (ví dụ: vết lõm, u máu, mảng lông), bàn chân vòm, hoặc teo cơ bắp chân có thể chỉ ra tổn thương tủy sống tiềm ẩn.

Các đốm café-au-lait, nếu có, có thể chỉ ra bệnh thần kinh sợi cơ. (Xem “Bệnh thần kinh sợi cơ loại 1 (NF1): Sinh thành, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Sờ nắn – Sờ nắn cột sống dưới và cơ dọc cột sống có thể tiết lộ tình trạng đau, co thắt cơ và đau lan tỏa.

Vùng đau ngực thường có trong gù vẹo cột sống Scheuermann.

Vùng đau thắt lưng-xương cùng có thể có trong trượt đốt sống, thoát vị đĩa đệm và đau lưng dưới do ưỡn.

Mỏm gai nổi rõ có thể sờ thấy ở trẻ em bị trượt đốt sống.

Vùng đau qua khớp cùng chậu có thể thấy trong viêm khớp cùng chậu.

Phạm vi vận động – Phạm vi vận động của cột sống, khớp cùng chậu và các khớp khác cần được đánh giá.

Phạm vi vận động của cột sống được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân chạm ngón chân, duỗi cột sống và cúi sang phải và trái.

Hạn chế hoặc bất đối xứng khi cúi người về phía trước có thể chỉ ra khối u tủy sống, trượt đốt sống, thoát vị đĩa đệm, viêm đĩa đệm, hoặc gãy vòng khớp đốt sống 40,43. Tuy nhiên, nhiều trẻ em bình thường không thể chạm ngón chân khi cúi người từ thắt lưng với đầu gối duỗi thẳng. Độ ưỡn thắt lưng nên đảo ngược khi cúi người về phía trước.

Đau được kích hoạt trong bài kiểm tra tăng duỗi một chân cùng bên, trong đó bệnh nhân đứng bằng một chân và ngả người ra sau (hình 1), được cho là gợi ý phản ứng căng thẳng ở pars interarticularis (trượt đốt sống) 44. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của bài kiểm tra này là kém. Kết quả âm tính không loại trừ trượt đốt sống, trong khi kết quả dương tính phổ biến với đau lưng do các nguyên nhân khác 45-47.

Bệnh nhân trượt đốt sống có nhiều khả năng báo cáo đau khi cúi nghiêng, nhưng phát hiện này cũng phổ biến với các nguyên nhân đau lưng khác 37.

Đau xuất phát từ khớp cùng chậu có thể được kích hoạt bằng động tác “hình số bốn” (FABERE) (hình 3).

Nguyên nhân viêm như viêm cột sống dính khớp hoặc viêm khớp vẩy nến được gợi ý bởi tình trạng viêm ảnh hưởng đến các khớp khác. Phạm vi vận động của háng đặc biệt quan trọng và được đánh giá tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, cho phép đánh giá đồng thời sự xoay trong ở cả hai háng (hình 4).

Quan sát các dấu hiệu bệnh rễ thần kinh hoặc yếu cơ

Gập gối không tự chủ có thể chỉ ra bệnh rễ thần kinh (cơ gập chống lại lực kéo rễ).

Các dấu hiệu yếu cơ bao gồm:

Nghiêng khung chậu (một mông bị trễ, gợi ý yếu cơ mông lớn [S1] ở bên bị trễ)

Co giật cơ (Fasciculations)

Teo cơ, được chỉ ra bằng sự bất đối xứng khi đo chu vi bắp chân và đùi, là hiếm gặp

Teo cơ nặng làm tăng nghi ngờ khối u ngoài màng cứng (ví dụ: u thần kinh đệm).

Đánh giá phản xạ gân sâu

Phản xạ gối bất thường có thể chỉ ra chèn ép rễ thần kinh tại L3-L4 48.

Phản xạ mắt cá chân bất thường có thể chỉ ra chèn ép rễ thần kinh tại S1.

Kiểm tra sức mạnh/sự liên quan của rễ thần kinh

Yêu cầu bệnh nhân 48:

Đứng dậy từ tư thế ngồi xổm (đánh giá sức mạnh của các cơ chi dưới gần)

Liên tục đứng lên bằng mũi chân (đánh giá sức mạnh cơ bụng chân)

Gập mu bàn chân (đánh giá L4 hoặc L5); gập mu bàn chân khi gối duỗi có thể làm tăng đau thần kinh tọa bằng cách căng rễ S1-L5

Duỗi ngón chân cái (đánh giá L5)

Liệt toàn bộ ngụ ý tổn thương nhiều rễ hoặc thần kinh ngoại biên vì cơ được chi phối bởi nhiều hơn một rễ thần kinh.

Kiểm tra cảm giác – Mặc dù khó phát hiện thiếu hụt cảm giác, sự phân bố theo vùng da của mất cảm giác châm và xúc giác cho thấy và xác định vị trí tổn thương rễ (hình 5). Tổn thương một rễ thường chỉ gây giảm cảm giác nhẹ vì sự phân bố của các rễ chồng chéo rộng rãi.

Cảm giác L5 có thể được kiểm tra ở vùng kẽ ngón chân cái.

Cảm giác S1 có thể được kiểm tra ở mắt cá ngoài và bàn chân sau bên.

Kiểm tra dáng đi – Kiểm tra dáng đi bao gồm đi bằng gót chân và bằng mũi chân (nếu phù hợp với sự phát triển).

Tình trạng co cứng, mất điều hòa và mất ổn định gợi ý vấn đề thần kinh.

Dáng đi loạng choạng hoặc đi kiểu vẹc (Trendelenburg) gợi ý yếu cơ mông nhỡ (L5).

Từ chối đi bộ có thể chỉ ra viêm khớp.

Nâng thẳng chân – Bài kiểm tra nâng thẳng chân (SLR) căng các dây thần kinh và có thể phát hiện chèn ép rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống hoặc các tổn thương khác.

Bài kiểm tra SLR được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa, bàn chân không bị ảnh hưởng đặt trên bàn và đầu gối gập 45 độ. Chân bị ảnh hưởng được nâng thẳng lên, trong khi mắt cá chân được giữ ở góc gập 90 độ và đầu gối được duỗi hoàn toàn. Bài kiểm tra này cũng có thể được thực hiện khi bệnh nhân ngồi; tư thế ngồi giảm căng thẳng cho gân kheo, điều này có thể gây ra kết quả dương tính giả khi thực hiện ở tư thế nằm ngửa.

Kết quả SLR dương tính gây ra cơn đau lan xuống chân hoặc vào mông. Cơn đau này phải được phân biệt với sự khó chịu liên quan đến việc căng cơ gân kheo. Cơn đau thường nặng hơn do gập mu bàn chân ở mắt cá chân hoặc áp lực ở hố popliteal, làm căng dây thần kinh chày.

Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của bài kiểm tra SLR đối với thoát vị đĩa đệm ở trẻ em chưa được xác định, nó hữu ích trong việc đánh giá chèn ép rễ thần kinh. Ở người lớn, bài kiểm tra SLR có độ nhạy khoảng 80 phần trăm và độ đặc hiệu khoảng 40 phần trăm đối với thoát vị đĩa đệm (tức là ít kết quả âm tính giả và nhiều kết quả dương tính giả) 49. Bệnh nhân lớn tuổi có kết quả SLR âm tính khó có khả năng bị thoát vị đĩa đệm; những người có kết quả SLR dương tính có thể mắc tình trạng khác ngoài thoát vị đĩa đệm. Độ đặc hiệu tăng lên nếu việc nâng chân đối diện cũng gây ra các triệu chứng xuống bên bị ảnh hưởng (bài kiểm tra SLR chéo).

Dấu hiệu sinh tồn – Sốt hoặc nhịp tim nhanh có thể chỉ ra bệnh toàn thân.

Hạch bạch huyết – Hạch to có thể chỉ ra nhiễm trùng, ác tính, hoặc viêm khớp dạng thấp (ví dụ: viêm khớp tự miễn thể hệ [JIA]).

Ngực – Thở nhanh, ran nổ, hoặc các dấu hiệu gợi ý đông đặc (ví dụ: giảm âm phế g) có thể chỉ ra viêm phổi.

Bụng – Khối bụng, to gan, hoặc to lách có thể chỉ ra ác tính, mặc dù sự vắng mặt của chúng không loại trừ ác tính.

Da và móng

Các tổn thương da (hình 2) và/hoặc đốm móng (hình 3) có thể gợi ý viêm khớp tự miễn thể vảy da.

Các đốm café-au-lait có thể chỉ ra bệnh u thần kinh. (Xem “U thần kinh loại 1 (NF1): Sinh thành, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Hệ cơ xương khớp

Sưng, đau, và/hoặc giảm tầm vận động ở các khớp ngoại biên gợi ý viêm khớp cột sống, đặc trưng nhất là ảnh hưởng đến đầu gối và mắt cá chân. Viêm khớp háng được gợi ý bởi mất khả năng xoay trong khi ở tư thế nằm sấp. (Xem “Viêm khớp cột sống ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện khớp’.)

Đau và/hoặc sưng tại vị trí bám của gân Achilles ở xương gót có thể phản ánh viêm gân, một dấu hiệu đặc trưng khác của viêm khớp cột sống. (Xem “Viêm khớp cột sống ở trẻ em”, phần ‘Tiền sử và khám thực thể’.)

Trẻ em bị viêm khớp tự miễn thể vảy da có thể bị viêm ngón (tức là sưng giống xúc xích ở một hoặc nhiều ngón chân và ngón tay (hình 4)). (Xem “Viêm khớp tự miễn thể vảy da ở trẻ em: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Viêm ngón’.)

Áp xe ngoài màng cứng cột sống (xem “Áp xe ngoài màng cứng cột sống”)

U tủy sống (xem “U tủy sống”)

Viêm tủy ngang (xem “Viêm tủy ngang: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”)

Chèn ép rễ thần kinh

Bệnh lý đốt sống (Spondylolysis) hoặc trượt đốt sống (spondylolisthesis), liên quan đến tăng đau khi duỗi cột sống (xem “Bệnh lý đốt sống và trượt đốt sống ở vận động viên trẻ em và thanh thiếu niên: Trình bày lâm sàng, hình ảnh và chẩn đoán”)

Thoát vị đĩa đệm hoặc gãy vòng khớp cùng, liên quan đến tăng đau khi gấp cột sống

Viêm khớp dạng thấp – Cứng khớp buổi sáng là dấu hiệu đặc trưng của viêm khớp dạng thấp. Đau thường được mô tả là cải thiện ≥30 phút sau khi vận động và tắm nước ấm, mặc dù một số bệnh nhân lại trở nên tồi tệ hơn vào buổi tối. Thức dậy với sự khó chịu và cứng lưng vào ban đêm là phổ biến, có lẽ phản ánh tác động của việc không hoạt động. Trẻ em bị viêm khớp cùng chậu dạng thấp có thể bị đau khi thực hiện động tác “hình số bốn” (FABERE) (hình 3). Đau do viêm khớp dạng thấp có thể cải thiện bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). (Xem “Viêm cột sống khu trú ở trẻ em”.)

U xương bằng xương – Đau do u xương bằng xương thường được giảm bằng NSAIDs. (Xem “Các tổn thương xương lành tính ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘U xương bằng xương’.)

Tủy sống bị kéo hoặc syringomyelia có thể được gợi ý bởi cơn đau dữ dội ở trẻ em bị vẹo cột sống vô căn 51. (Xem “Vẹo cột sống vô căn ở thanh thiếu niên: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Tiền sử’.)

Viêm đĩa đệm. (Xem “Đau lưng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Nguyên nhân”, phần ‘Viêm đĩa đệm’.)

Viêm xương đốt sống, bao gồm viêm xương do lao. (Xem “Viêm xương huyết ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng”, phần ‘Thể đốt sống và đĩa liên đốt sống’ và “Viêm xương huyết ở trẻ em: Đánh giá và chẩn đoán” và “Lao xương và khớp”, phần ‘Viêm cột sống (bệnh Pott)’.)

Viêm xương mạn tính không do vi khuẩn (CNO)/viêm xương đa ổ tái phát mạn tính (CRMO) ảnh hưởng đến đốt sống hoặc xương chậu. (Xem “Viêm xương mạn tính không do vi khuẩn (CNO)/viêm xương đa ổ tái phát mạn tính (CRMO) ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Nhiễm trùng khớp cùng chậu – Trẻ em bị nhiễm trùng khớp cùng chậu có thể bị đau khi thực hiện động tác “hình số bốn” (FABERE) (hình 3).

Khối u ác tính của cột sống hoặc di căn cột sống (đặc biệt ở trẻ em có tiền sử ung thư). (Xem “Tổng quan các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của ung thư ở trẻ em”, phần ‘Đau xương và khớp’.)

Khối u tủy sống. (Xem “U tủy sống”.)

Sỏi thận. (Xem “Sỏi thận ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đau tắc mạch ở trẻ em mắc bệnh hồng cầu hình liềm. (Xem “Đánh giá cơn đau cấp tính ở bệnh hồng cầu hình liềm”.)

Nhiễm trùng khớp cùng chậu (có thể đau khi thực hiện động tác “hình số bốn” (FABERE) (hình 3)). (Xem “Viêm khớp do vi khuẩn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trẻ em”, phần ‘Trẻ lớn và thanh thiếu niên’.)

Áp xe ngoài màng cứng. (Xem “Áp xe ngoài màng cứng cột sống”.)

Khối u ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, u lympho, sarcoma Ewing). (Xem “Tổng quan về các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của ung thư ở trẻ em”, phần ‘Đau xương và khớp’.)

Viêm cơ do áp xe. (Xem “Viêm cơ do áp xe nguyên phát”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Viêm xương tủy đốt sống, bao gồm viêm xương tủy lao. (Xem “Viêm xương tủy huyết ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng”, phần ‘Thể đốt sống và đĩa đệm liên đốt sống’ và “Lao xương và khớp”, phần ‘Viêm cột sống (Bệnh Pott)’.)

Nhiễm trùng ngoài cột sống (ví dụ: viêm thận bể thận, viêm phổi, bệnh viêm vùng chậu nặng, đau cơ do virus).

Viêm tụy.

Viêm túi mật.

Cứng khớp buổi sáng – Cứng khớp buổi sáng ở trẻ em ở mọi lứa tuổi là dấu hiệu đặc trưng của viêm khớp dạng thấp.

Tiền sử ác tính – Tiền sử ác tính ở trẻ em ở mọi lứa tuổi có thể chỉ ra di căn cột sống.

Tiền sử tiếp xúc với lao – Cần xem xét khả năng viêm cột sống do lao (bệnh Pott) ở trẻ em ở mọi lứa tuổi có tiền sử tiếp xúc với lao.

Tuổi <10 tuổi – Các nguyên nhân lành tính gây đau lưng cơ xương rất hiếm gặp ở trẻ nhỏ. Điều này làm tăng lo ngại về nhiễm trùng cột sống (ví dụ: viêm đĩa đệm, viêm xương tủy) và ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, bệnh mô bào tế bào Langerhans).

Đối với trẻ em mà dấu hiệu cảnh báo duy nhất là tuổi <10 tuổi, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm phòng thí nghiệm để nghi ngờ nhiễm trùng và ác tính như mô tả bên dưới. Chúng tôi cũng thực hiện chụp ảnh bằng X-quang, thường được tiếp theo bằng MRI. (Xem ‘Đánh giá phòng thí nghiệm mục tiêu’ bên dưới và ‘Các phương thức chẩn đoán hình ảnh’ bên dưới.)

Công thức máu toàn phần (CBC) với phân biệt, tốc độ lắng hồng cầu (ESR), và protein phản ứng C (CRP)

Mặc dù CBC bất thường và/hoặc ESR hoặc CRP tăng cao có thể hỗ trợ chẩn đoán nhiễm trùng, nhưng các phát hiện này không đặc hiệu. CBC, ESR và CRP bình thường không loại trừ nhiễm trùng.

Cấy máu

Các nghiên cứu bổ sung – Các xét nghiệm phòng thí nghiệm bổ sung có thể được chỉ định tùy thuộc vào vị trí nhiễm trùng nghi ngờ.

Cấy bổ sung (ví dụ: nước tiểu, xương)

Tổng phân tích nước tiểu (ví dụ: đối với nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh viêm vùng chậu) (xem ‘Đau extraspinal nghi ngờ’ bên dưới)

Viêm đài bể thận (pyuria, bacteriuria)

Bệnh viêm vùng chậu (pyuria)

Viêm ruột thừa (pyuria)

Sỏi thận (hematuria)

Đau tắc mạch ở trẻ em mắc bệnh hồng cầu hình liềm (hematuria, bilirubinuria, giảm trọng lượng riêng)

Viêm tụy (amylase huyết thanh tăng)

Viêm túi mật (có thể liên quan đến tăng nhẹ aminotransferase, amylase và bilirubin huyết thanh)

Mang thai

Kyphosis Scheuermann (xem “Đau lưng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Nguyên nhân”, phần về ‘Kyphosis Scheuermann (thanh niên)’)

Scoliosis không kèm đau hạn chế hoạt động ở thanh thiếu niên (xem “Scoliosis vô căn ở thanh thiếu niên: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”).

Ibuprofen hoặc acetaminophen để kiểm soát cơn đau

Tránh các yếu tố gây đau (ví dụ: các bài tập liên quan đến đau lưng)

Vật lý trị liệu để tăng cường lưng dưới và cải thiện tư thế

Đối với trẻ em bị đau lưng tăng ưỡn, vật lý trị liệu cũng có thể bao gồm tăng cường cơ bụng, kéo giãn gân kheo và vùng ngực-thắt lưng, và bài tập chống ưỡn 56.

Vôi hóa đĩa đệm đốt sống

U g tủy sống

Đốt sống chuyển tiếp

X-quang – Chụp X-quang ban đầu với hình ảnh trước-sau và hình ảnh nghiêng của vùng quan tâm thường được chỉ định cho trẻ em bị đau lưng và một hoặc nhiều phát hiện bệnh lý sau 50:

Đau liên tục

Đau về đêm

Khám thần kinh bất thường

Đau rễ

Đau kéo dài >4 tuần

Các góc nhìn xiên thêm ít giá trị chẩn đoán 57,58. Đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp dạng thấp, MRI khớp cùng chậu là phương thức chẩn đoán vượt trội và loại bỏ nhu cầu chụp X-quang thông thường. Cần tránh chụp X-quang khớp cùng chậu (và bức xạ bộ phận sinh dục đi kèm) để đánh giá viêm khớp cùng chậu có thể xảy ra vì bệnh thường mạn tính quá ngắn để gây ra thay đổi rõ rệt 59.

X-quang có thể xác định 17,23,60:

Vẹo cột sống (hình 1)

Vẹo cột sống kiểu Scheuermann (hình 2A-B)

Trật khớp và liệt cột sống (spondylolysis và spondylolisthesis) (hình 3)

U xương nguyên phát

Gãy vòng khớp đốt sống

Hẹp khe đĩa đệm (gợi ý viêm đĩa đệm)

Sụp đốt sống, có thể xảy ra trong bệnh hồng cầu hình liềm (hình 4) hoặc viêm xương tủy không khuẩn mạn tính (CNO)/viêm xương tủy khu trú tái phát mạn tính (CRMO)

Chẩn đoán hình ảnh theo dõi bằng các phương thức chẩn đoán hình ảnh tiên tiến có thể được chỉ định cho một số tình trạng này.

X-quang bình thường không loại trừ bệnh lý ở trẻ em có dấu hiệu cảnh báo 17,50. Chẩn đoán hình ảnh theo dõi bằng MRI hoặc kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến khác thường được chỉ định 50.

MRI – Chẩn đoán hình ảnh MRI tối ưu để đánh giá các mô mềm quanh và trong tủy sống 50. Nó có thể được chỉ định cho trẻ em với các lo ngại chẩn đoán cụ thể, bao gồm:

Khám thần kinh bất thường (MRI toàn bộ cột sống không có thuốc tương phản tĩnh mạch [IV])

Nếu chèn ép do khối u là mối lo ngại lâm sàng, việc tiêm dexamethasone tĩnh mạch có thể được chỉ định trong khi chờ đợi MRI. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do khối u” và “Điều trị và tiên lượng chèn ép tủy sống ngoài màng cứng do khối u”.)

Nhiễm trùng nghi ngờ (ví dụ: viêm xương tủy, nhiễm trùng ngoài màng cứng hoặc quanh cột sống), viêm khớp dạng thấp, hoặc ác tính của cột sống (MRI có và không có thuốc tương phản tĩnh mạch)

Nghi ngờ CNO/CRMO (xem “Viêm xương tủy không khuẩn mạn tính (CNO)/viêm xương tủy khu trú tái phát mạn tính (CRMO) ở trẻ em”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’)

U cột sống không xương (ví dụ: thần kinh đệm)

Bất thường tủy sống (ví dụ: viêm [viêm tủy ngang], u [ví dụ: lipoma], dây chằng, syrinx)

Trật khớp đốt sống

Đĩa đệm thoát vị

Viêm khớp dạng thấp (chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu)

Quét xương – Tiện ích của quét xương ở trẻ em bị đau lưng và các dấu hiệu cảnh báo (bảng 2) là hạn chế vì nó không phát hiện khối u mô mềm hoặc nhiễm trùng trừ khi chúng chèn ép lên xương 20.

Quét xương bằng chụp cắt lớp phát xạ photon đơn (SPECT) có thể là giải pháp thay thế cho MRI để xác định hoặc đặc trưng hóa trật khớp đốt sống 50. (Xem “Trật khớp và trượt đốt sống ở vận động viên trẻ và thanh thiếu niên: Trình bày lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Quét xương cũng có thể hữu ích nếu nghi ngờ nhiều tổn thương xương nhiễm trùng, viêm hoặc u 50. Mặc dù quét xương có thể phát hiện viêm xương tủy hoặc viêm đĩa đệm, MRI được ưu tiên hơn vì nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn và không phơi nhiễm trẻ em với bức xạ ion hóa 50,61. (Xem “Viêm xương tủy huyết ở trẻ em: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh tiên tiến’ và “Đau lưng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Nguyên nhân”, phần ‘Viêm đĩa đệm’.)

Chụp cắt lớp vi tính – CT cung cấp chi tiết tuyệt vời về xương và có thể hữu ích trong việc đánh giá đau lưng có nguồn gốc từ xương, bao gồm nghi ngờ 50:

Trật khớp đốt sống

U xương nguyên phát (ví dụ: u xương nguyên bào, u nguyên bào xương, g xương phình mạch)

Gãy vòng khớp đốt sống

Mặc dù CT kém hơn MRI trong việc đánh giá các mô mềm quanh và trong tủy sống, CT có thuốc tương phản là giải pháp thay thế để đánh giá nhiễm trùng hoặc áp xe nếu không thể thực hiện MRI 50.

Áp xe ngoài màng cứng cột sống (bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ thần kinh, chuyên gia bệnh truyền nhiễm)

Viêm khớp dạng thấp (bác sĩ cơ xương khớp)

Nhiễm trùng hoặc sụp đốt sống (bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, chuyên gia bệnh truyền nhiễm)

Vẹo cột sống, liệt khớp cùng, trượt đốt sống, thoát vị đĩa đệm, u xương lành tính (bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình)

U xương ác tính, u tủy sống, hoặc ác tính khác (bác sĩ ung bướu, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, bác sĩ thần kinh)

U thần kinh (bác sĩ di truyền, bác sĩ thần kinh)

Viêm tủy ngang (bác sĩ thần kinh)

Loãng xương (bác sĩ nội tiết)

Đau lưng thoáng qua tương đối phổ biến ở trẻ em, đặc biệt sau tuổi vị thành niên sớm. Hầu hết trẻ em bị đau lưng có cơn đau cơ xương khớp lành tính hoặc không đặc hiệu, hoặc chấn thương nhẹ (bảng 1A). Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm nhiễm trùng, tình trạng viêm và khối u (bảng 1B). (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Nguyên nhân đau lưng ở trẻ em’ ở trên.)

Tiền sử và khám thực thể thường đủ để gợi ý các nguyên nhân cần điều trị hoặc theo dõi cụ thể (bảng 1A-B), mặc dù đánh giá bổ sung thường cần thiết để xác nhận chẩn đoán, đặc biệt đối với trẻ em có dấu hiệu cảnh báo của các nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng (bảng 2). (Xem ‘Đánh giá lâm sàng ban đầu’ ở trên.)

Các nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng có thể gây đau lưng ở trẻ em khác nhau tùy thuộc vào dấu hiệu cảnh báo (bảng 1B). Trẻ em có dấu hiệu cảnh báo các nguyên nhân đau lưng tiềm ẩn nghiêm trọng cần được đánh giá bằng xét nghiệm và/hoặc hình ảnh. Việc đánh giá khác nhau tùy theo các mối quan tâm chẩn đoán. (Xem ‘Đánh giá bổ sung cho trẻ em có dấu hiệu cảnh báo’ ở trên.)

Trong số trẻ em và thanh thiếu niên bị đau lưng dưới 4 tuần và không có dấu hiệu cảnh báo, các phát hiện từ tiền sử hoặc khám thực thể có thể gợi ý một nguyên nhân cụ thể (bảng 1A). (Xem ‘Đánh giá bổ sung cho trẻ em không có dấu hiệu cảnh báo’ ở trên và ‘Nghi ngờ nguyên nhân cụ thể’ ở trên.)

Trẻ em có vẻ ngoài khỏe mạnh bị đau lưng dưới 4 tuần, không có dấu hiệu cảnh báo các nguyên nhân đau lưng tiềm ẩn nghiêm trọng (bảng 2) và có yếu tố khởi phát rõ ràng (ví dụ: thay đổi hoạt động thể chất) thường không cần xét nghiệm hoặc hình ảnh. Chúng thường bị đau lưng dưới liên quan đến cơ, tăng ưỡn cột sống (còn gọi là đau cơ học), hoặc đau cơ xương khớp không đặc hiệu. Chúng có thể được thử điều trị bằng các biện pháp bảo tồn trong bốn tuần. Hình ảnh có thể được chỉ định nếu chúng không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn. (Xem ‘Không nghi ngờ nguyên nhân cụ thể’ ở trên.)

Việc giới thiệu đến chuyên gia để đánh giá và quản lý bổ sung thường được chỉ định cho trẻ em có các mối quan tâm chẩn đoán cụ thể (ví dụ: áp xe ngoài màng cứng cột sống, viêm khớp dạng thấp, nhiễm trùng đốt sống, vẹo cột sống, thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, u xương hoặc u tủy sống). (Xem ‘Chỉ định giới thiệu’ ở trên.)