Đánh giá hệ thống miễn dịch tại phòng xét nghiệm

(Xem “Suy giảm miễn dịch thể dịch nguyên phát: Tổng quan”.)

(Xem “Suy giảm miễn dịch kết hợp: Tổng quan”.)

(Xem “Rối loạn nguyên phát về số lượng và/hoặc chức năng thực bào: Tổng quan”.)

(Xem “Đánh giá phòng thí nghiệm các rối loạn bạch cầu trung tính”.)

(Xem “Tổng quan và đánh giá lâm sàng hệ thống bổ thể”.)

(Xem “Tự miễn dịch ở bệnh nhân mắc lỗi bẩm sinh về miễn dịch/suy giảm miễn dịch nguyên phát”.)

(Xem “Cách tiếp cận trẻ em bị nhiễm trùng tái phát”.)

(Xem “Cách tiếp cận người lớn bị nhiễm trùng tái phát”.)

Các rối loạn tự miễn, chẳng hạn như thiếu máu tán huyết tự miễn

Các rối loạn viêm, chẳng hạn như sốt định kỳ, phát ban không rõ nguyên nhân, bệnh viêm ruột, hoặc viêm khớp dạng thấp

Tăng sinh bạch huyết không ác tính (hạch to, lách to, các cụm bạch huyết ở các cơ quan đích)

Các khối u ác tính, chẳng hạn như u lympho, ở độ tuổi sớm hoặc với biểu hiện bất thường

Bệnh dị ứng nặng, chẳng hạn như viêm da cơ địa, dị ứng thực phẩm, viêm mũi xoang dị ứng và hen suyễn

Bản chất của các bệnh nhiễm trùng. Điều này nên bao gồm tần suất, tính mạn tính, mức độ nghiêm trọng và đáp ứng với điều trị. Các cân nhắc khác bao gồm hệ cơ quan nào bị ảnh hưởng và loại sinh vật nào đã được xác định trong quá khứ (ví dụ: vi-rút, vi khuẩn, nấm, cơ hội). Các kiểu nhiễm trùng có thể gợi ý các khiếm khuyết miễn dịch cụ thể.

Độ tuổi khởi phát bệnh vì các vấn đề miễn dịch khác nhau xuất hiện ở giai đoạn sơ sinh, thời thơ ấu và tuổi trưởng thành.

Giới tính của bệnh nhân vì các khiếm khuyết liên kết với X chủ yếu được thấy ở bé trai.

Tiền sử gia đình về nhiễm trùng, phản ứng viêm bất thường và rối loạn tự miễn, cũng như bất kỳ trường hợp tử vong ở trẻ em nào.

Tiền sử cá nhân hoặc gia đình về các bệnh tăng sinh bạch huyết, bao gồm cả việc mắc u lympho hoặc phẫu thuật cắt lách.

Bất kỳ triệu chứng và dấu hiệu không miễn dịch nào liên quan, được tiết lộ bằng việc xem xét toàn bộ hệ thống.

Công thức máu toàn phần (CBC) với phân biệt – Լymphopenia là đặc trưng của nhiều loại suy giảm miễn dịch kết hợp (CIDs; tức là thiếu tế bào và kháng thể). Լymphopenia được xác định là số lượng bạch cầu lympho tuyệt đối <1500 tế bào/microL ở người lớn hoặc <2500 tế bào/microL ở trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh non tháng thường có ít bạch cầu lympho hơn trẻ đủ tháng 1. Giảm bạch cầu trung tính có thể được tìm thấy trong các rối loạn thực bào nguyên phát, cũng như trong các rối loạn bạch cầu trung tính dẫn đến suy giảm miễn dịch thứ phát 2. Լeukocytosis đôi khi được ghi nhận và gợi ý nhiễm trùng mạn tính. Giảm đơn nhân là do thiếu protein gắn GATA 2 (GATA2). Tăng bạch cầu ái toan có thể thấy trong các rối loạn dị ứng nguyên phát và trong nhiều ΙEΙ. Tiểu cầu và hồng cầu nên được kiểm tra vì giảm tiểu cầu tự miễn hoặc thiếu máu tự miễn là các biến chứng tự miễn thường gặp trong ΙEΙ.

Các tấm xét nghiệm hóa học – Các tấm xét nghiệm hóa học nên được đánh giá để xác định các rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, bệnh thận) có thể gây suy giảm miễn dịch thứ phát. Hạ albumin máu hoặc protein huyết thanh thấp gợi ý suy dinh dưỡng hoặc mất protein. Mức globulin tăng đáng kể có thể thấy trong bệnh gammopathy, u lympho hoặc nhiễm trùng mạn tính. Mức protein thấp nên được theo dõi bằng cách kiểm tra tình trạng mất protein qua phân, nước tiểu và các khoang thứ ba.

Xét nghiệm nước tiểu – Xét nghiệm nước tiểu nên được thực hiện để phát hiện protein niệu, trụ hoặc tế bào, gợi ý viêm thận.

Xét nghiệm đánh giá các nhiễm trùng cụ thể, nếu có chỉ định lâm sàng – Các xét nghiệm nhiễm trùng cụ thể bao gồm cấy mẫu thích hợp, huyết thanh học và chụp xoang. Lưu ý rằng tính hữu ích của cấy mẫu có thể giảm khi bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Cũng lưu ý rằng xét nghiệm kháng thể để tìm bằng chứng nhiễm trùng cấp tính hoặc lịch sử có thể không phản ánh chính xác các nhiễm trùng trong quá khứ ở bệnh nhân ΙEΙ có chức năng kháng thể bị suy giảm. Chụp xoang có thể phát hiện viêm mũi xoang mạn tính và rối loạn chức năng phức hợp ostiomeatal ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị polyp mũi nên được đánh giá về xơ g và loạn động lông cứng nguyên phát, những bệnh này gây nhiễm trùng xoang phổi thường xuyên mà không cần suy giảm miễn dịch.

X-quang ngực – Ở trẻ sơ sinh, X-quang ngực cho thấy sự vắng mặt của bóng tuyến ức là một phát hiện có khả năng quan trọng (hình ảnh 1). Cần thực hiện siêu âm ngực trước để xác nhận việc thiếu mô tuyến ức, đây là đặc điểm của các rối loạn tuyến ức nguyên phát, cũng như suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCІD), và nên thúc đẩy đánh giá khẩn cấp về ΙEΙ. Tuy nhiên, có những nguyên nhân khác gây thoái hóa tuyến ức vì tuyến ức phản ứng với căng thẳng bằng cách co lại ở trẻ sơ sinh, và sự hiện diện của bóng tuyến ức không loại trừ SCІD. (Xem “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Ở trẻ lớn và người lớn, X-quang ngực có thể cho thấy sẹo do nhiễm trùng trước đây, bệnh phổi kẽ hoặc giãn phế quản. Trường phổi bị tăng phồng gợi ý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen suyễn mạn tính.

Tốc độ lắng hồng cầu và/hoặc protein C phản ứng – Tăng không đặc hiệu các chất phản ứng pha cấp tính có thể thấy trong các rối loạn nhiễm trùng và viêm và gợi ý cần đánh giá thêm.

Suy giảm miễn dịch ảnh hưởng đến miễn dịch tế bào và dịch thể (15 phần trăm) – Những trường hợp này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ. Các nhiễm trùng cơ hội như nhiễm nấm xâm lấn là biểu hiện phổ biến, cũng như các nhiễm trùng da bất thường.

Suy giảm miễn dịch kết hợp (CIDs) với các đặc điểm liên quan hoặc hội chứng (3 phần trăm) – Những trường hợp này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ.

Thiếu kháng thể chủ yếu (55 phần trăm) – Đây là loại ΙEΙ phổ biến nhất và thường xuất hiện ở thời thơ ấu hoặc giai đoạn đầu trưởng thành. Nhiễm trùng xoang và phổi tái phát là biểu hiện phổ biến. Tự miễn cũng được quan sát thấy.

Bệnh rối loạn điều hòa miễn dịch (5 phần trăm) – Những trường hợp này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ. Nhiều hệ thống có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm, bao gồm da, khớp và phổi. Có thể thấy bệnh lymphohistiocytosis thực bào máu (HLH). Các bệnh tự miễn đơn gen do tế bào T điều hòa bị lỗi hoặc do khuyết tật dung nạp thuộc loại này. Bệnh viêm ruột khởi phát sớm cũng được đưa vào loại này. Các rối loạn lympho tăng sinh không ung thư cho thấy lách và hạch bạch huyết to. Một số bệnh nhân này không kiểm soát được virus Epstein-Barr (EBV) và các nhiễm trùng virus khác.

Khuyết tật bẩm sinh về số lượng hoặc chức năng thực bào (10 phần trăm) – Những trường hợp này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ. Các nhiễm trùng sâu như áp xe não và gan là biểu hiện phổ biến. Các hệ thống khác cũng có thể bị ảnh hưởng như sự phát triển và tăng trưởng của não.

Khuyết tật miễn dịch nội tại và bẩm sinh (3 phần trăm) – Những trường hợp này có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Những bệnh nhân này thường mắc các bệnh nhiễm trùng vi khuẩn hoặc đường ruột và nhiễm trùng virus (bao gồm virus hô hấp, virus da và herpes simplex).

Rối loạn viêm tự miễn (5 phần trăm) – Những trường hợp này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ. Sốt định kỳ, viêm mạch, viêm khớp và phát ban là phổ biến.

Thiếu bổ thể (4 phần trăm) – Những trường hợp này có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Nhiễm trùng Neisserial là biểu hiện phổ biến. Một số rối loạn này có thể gây ra tính nhạy cảm với lupus và bệnh thận.

Hội chứng suy tủy xương (<1 phần trăm) – Những trường hợp này có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi với tình trạng giảm tế bào máu, bao gồm giảm toàn bộ tế bào máu. Tóc, da và móng tay có thể bị ảnh hưởng.

Hiện tượng mô phỏng của Rối loạn Miễn dịch Bẩm sinh (IEІ) (<1 phần trăm) – Những trường hợp này bao gồm các rối loạn do đột biến soma trong các gen liên quan đến miễn dịch, cũng như các bệnh liên quan đến tự kháng thể chống lại cytokine, yếu tố tăng trưởng và các phân tử miễn dịch khác 6. Ví dụ, sự hiện diện của tự kháng thể ngăn chặn interferon loại 1 (IFN) là một hiện tượng mô phỏng của các thiếu hụt đơn gen của tín hiệu IFN loại 1 và là nguyên nhân chính gây ra các nhiễm trùng hô hấp nặng như bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). (Xem “Rối loạn miễn dịch bẩm sinh (suy giảm miễn dịch nguyên phát): Phân loại”.)

Các khiếm khuyết kháng thể phổ biến nhất xuất hiện ở trẻ sơ sinh là giảm gamaglobulin máu sinh lý (đến 6 tháng tuổi), giảm gamaglobulin máu thoáng qua ở trẻ sơ sinh (sau 6 tháng, thường đến 6 tuổi), thiếu hụt kháng thể chọn lọc (sau 2 tuổi) và thiếu hụt immunoglobulin A (ІgA) chọn lọc.

Các thiếu hụt kháng thể phổ biến nhất ở trẻ nhỏ là thiếu hụt kháng thể đặc hiệu và thiếu hụt ІgA chọn lọc.

Các rối loạn kháng thể phổ biến nhất xuất hiện ở người lớn bao gồm kiểu hình suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến (CVID), thiếu hụt IgA chọn lọc và thiếu hụt kháng thể chọn lọc.

(Xem “Giảm gamaglobulin máu thoáng qua ở trẻ sơ sinh”.)

(Xem “Thiếu hụt kháng thể đặc hiệu”.)

(Xem “Thiếu hụt IgA chọn lọc: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán”.)

(Xem “Thiếu hụt phân nhóm IgG”.)

(Xem “Suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến ở trẻ em”.)

(Xem “Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến ở người lớn”.)

Giảm gamaglobulin máu được định nghĩa là mức IgG thấp hơn hai độ lệch chuẩn so với bình thường, và agammaglobulinemia thường được xem xét khi IgG <100 mg/dL.

Thiếu hπα-gamaglobulin được định nghĩa là mức độ thấp của IgA, IgG và IgM và là dấu hiệu đặc trưng của tình trạng thiếu tế bào B và hầu hết các dạng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (ЅCІD), và có thể được thấy ở một số bệnh nhân có kiểu hình suy giảm miễn dịch biến đổi thông thường (CVID). Trong các trường hợp suy giảm miễn dịch kết hợp (CIDs), cũng như trong một số trường hợp suy giảm miễn dịch chủ yếu dịch thể, có những thay đổi đặc trưng trong hồ sơ các isotype immunoglobulin có thể hỗ trợ chẩn đoán (ví dụ: thiếu IgA chọn lọc và suy giảm miễn dịch tăng IgM).

Mức IgA thấp đơn độc là khá phổ biến và không nhất thiết chỉ ra bệnh ІEІ. (Xem “Thiếu hụt IgA chọn lọc: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán”, phần về ‘Dịch tễ học của thiếu hụt IgA’.)

Mức IgE tăng cao hữu ích trong việc xác định nhiều nguyên nhân đơn gen gây thiếu hụt kháng thể (ví dụ: thiếu hụt signal transducer and activator of transcription 3 [STAT3], interleukin 21 receptor [IL21R], interleukin 6 receptor [IL6R], và interleukin 6 signal transducer [IL6ST], cùng nhiều nguyên nhân khác). Đo IgE hữu ích ở bệnh nhân bị nhiễm trùng xoang phổi tái phát hoặc các rối loạn da bong tróc hoặc giống viêm da vì mức tăng phù hợp với bệnh dị ứng tiềm ẩn (ví dụ: >100 đơn vị quốc tế/mL). Mức IgE rất cao (ví dụ: >2000 đơn vị quốc tế/mL) ở bệnh nhân bị nhiễm trùng vi khuẩn hoặc nấm tái phát và viêm da có thể làm tăng nghi ngờ hội chứng hyper-IgE và một số rối loạn ΙEІ khác (bảng 3). (Xem “Hội chứng hyperimmunoglobulin E trội nhiễm sắc thể thường”.)

Nồng độ IgE huyết thanh rất thấp hoặc không phát hiện được <2 ng/mL thường được thấy ở kiểu hình CVID, có thể được sử dụng để phân biệt nó với các nguyên nhân khác gây giảm globulin máu 8.

Đánh giá xem liệu các tế bào B ngây thơ có thể phản ứng với một kháng nguyên mới hay không

Đánh giá xem liệu các tế bào B trí nhớ có phản ứng thích hợp với một kháng nguyên đã thấy trước đây hay không

Vắc-xin đánh giá phản ứng với kháng nguyên protein – Đo nồng độ kháng thể đối với uốn ván, bạch hầu, H. influenzae B và vắc-xin phế cầu kết hợp protein (ví dụ: Prevnar) được sử dụng để đánh giá phản ứng với kháng nguyên protein (tức là, phản ứng phụ thuộc T). Nồng độ kháng thể đối với các vắc-xin khác (ví dụ: viêm gan A và viêm gan B, sởi, các loại khác) cũng có thể được sử dụng.

Vắc-xin đánh giá phản ứng với kháng nguyên polysaccharide – Đo nồng độ kháng thể đối với nhiều serotype trong vắc-xin phế cầu polysaccharide (ví dụ: Pneumovax 23) được sử dụng để đánh giá phản ứng với kháng nguyên polysaccharide. Đánh giá này hữu ích ở người lớn và trẻ em trên hai tuổi. Phản ứng này đặc biệt quan trọng trong việc chẩn đoán thiếu kháng thể đặc hiệu. Phản ứng kháng thể đối với vắc-xin Salmonella Typhi cũng được sử dụng để đánh giá phản ứng không phụ thuộc T. (Xem “Thiếu kháng thể đặc hiệu”.)

Sự kết hợp giữa mức IgG thấp kèm theo IgA hoặc IgM thấp hoặc cả hai và đáp ứng vắc-xin kém là một đặc điểm của nhiều suy giảm miễn dịch mắc phải (IEI), bao gồm cả khiếm khuyết kháng thể và khiếm khuyết kết hợp (kháng thể và tế bào).

Các phản ứng bình thường với việc tiêm chủng (tức là chức năng kháng thể bình thường) có thể xảy ra với mức IgG toàn phần hoặc các phân lớp IgG dưới mức bình thường. Mô hình này thường thấy với các nguyên nhân thứ phát gây giảm gamaglobulin máu, chẳng hạn như do thuốc, mất protein hoặc suy dinh dưỡng nặng. (Xem “Suy giảm miễn dịch thứ phát do liệu pháp sinh học”.)

Đáp ứng vắc-xin kém ở bệnh nhân có mức IgG, IgA và IgM bình thường có thể là bằng chứng của thiếu hụt kháng thể đặc hiệu, mặc dù thuốc, ác tính và một số nhiễm trùng cũng có thể gây ra đáp ứng vắc-xin kém. (Xem “Thiếu hụt kháng thể đặc hiệu”.)

Ở trẻ em dưới một tuổi, IEI là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giảm miễn dịch tế bào, mặc dù suy dinh dưỡng, CMV chu sinh và các nhiễm virus herpes khác có thể gây suy giảm miễn dịch tế bào thoáng qua hoặc dai dẳng 10. Tiếp xúc của mẹ với thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: fingolimod, azathioprine) có thể gây suy giảm miễn dịch tế bào thoáng qua 11. Cắt tuyến ức ở trẻ sơ sinh sau phẫu thuật tim có thể hiếm khi dẫn đến suy giảm miễn dịch tế bào T dai dẳng 12. Các CID nghiêm trọng nhất được phân loại dưới tiêu đề “suy giảm miễn dịch kết hợp nặng” (SCID). Các rối loạn SCID thường xuất hiện ở trẻ sơ sinh, trong khi các suy giảm miễn dịch kết hợp ít nghiêm trọng hơn xuất hiện ở trẻ em và đôi khi ở thanh thiếu niên hoặc người lớn. (Xem “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp: Tổng quan”.)

Ở trẻ em và người lớn hơn, các nguyên nhân chính gây suy giảm miễn dịch tế bào là nhiễm virus suy giảm miễn dịch người (HIV) và ức chế miễn dịch do y tế do điều trị bệnh tự miễn, ác tính hoặc ghép tạng. Các dạng nhẹ của CID nguyên phát hoặc hội chứng DiGeorge có thể bị bỏ sót chẩn đoán cho đến tuổi vị thành niên hoặc trưởng thành. Kháng thể tự thân nhắm vào tế bào T hoặc B cũng có thể gây suy giảm miễn dịch tế bào ở trẻ em và người lớn hơn.

Sự cứng chắc được đánh giá trong xét nghiệm DTH chủ yếu dựa vào việc IFN-gamma được sản xuất bởi các tế bào T hoạt hóa và được các tế bào mô cảm nhận. Do đó, DTH cung cấp thông tin về phản ứng miễn dịch loại 1 (ví dụ: IFN-gamma) và không cung cấp thông tin về phản ứng tế bào T loại 2 (gây ra sự cứng chắc thấp/tối thiểu). Việc diễn giải DTH do đó ngụ ý sai rằng phản ứng miễn dịch loại 1 của tế bào T vượt trội hơn phản ứng loại 2.

DTH không cung cấp thông tin về phản ứng của tế bào T gây độc tế bào, tế bào T hỗ trợ loại 17 đặc hiệu kháng nguyên (Th17), tế bào hỗ trợ g T, tế bào điều hòa T (Treg) đối với kháng nguyên, hoặc về các kiểu biệt hóa tế bào T khi phản ứng với kháng nguyên.

Phản ứng DTH không đáng tin cậy ở trẻ em dưới một tuổi, những trẻ này thường chưa được tiêm chủng đầy đủ, và có thể không đáng tin cậy ở nhóm tuổi này ngay cả khi đã tiếp xúc kháng nguyên trước đó 19. Nó cũng có thể bị ức chế ở người lớn tuổi.

Phản ứng thường bị ức chế trong quá trình nhiễm vi-rút và vi khuẩn (và ngay cả sau khi tiêm vắc-xin sống giảm độc lực như vắc-xin sởi, quai bị và rubella kết hợp).

Phản ứng nhạy cảm với tình trạng giảm bạch huyết (tức là, số lượng tế bào T thấp sẽ dẫn đến kết quả DTH kém ngay cả khi các tế bào T vẫn hoạt động).

Độ nhạy da DTN bị ức chế bởi các thuốc chống viêm (glucocorticoid) và các thuốc ức chế miễn dịch khác (cyclosporine, tacrolimus, mycophenolic acid). (Xem “Tác dụng của glucocorticoid đối với hệ miễn dịch” và “Suy giảm miễn dịch thứ phát do liệu pháp sinh học”.)

Các thuốc thử đã trở nên ít sẵn có hơn.

Một bộ dấu ấn điển hình được sử dụng để xác định các phân nhóm lympho chính bao gồm tế bào T (CD3), bao gồm tế bào T hỗ trợ (CD4) và tế bào T gây độc (CD8); tế bào B (CD19 hoặc CD20); và tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK) (CD16 và CD56 trên tế bào âm tính CD3). Phân tích sự biểu hiện của các dấu ấn của tế bào T ngây thơ (CD45RA kết hợp với CD62L hoặc CCR7) và tế bào T trí nhớ (CD45RO) là quan trọng trong phương pháp chẩn đoán bệnh nhân mắc CΙD.

Các bảng liệt kê một bộ dấu ấn thường được sử dụng và các quần thể lympho mà chúng xác định (bảng 6 và bảng 4).

Điều quan trọng là phải lấy công thức máu toàn phần (CBC) có phân tích tế bào biệt hóa cùng lúc với việc lấy máu để phân tích bằng lưu lượng kế, hoặc bản thân máy đo lưu lượng kế nên được sử dụng để xác định số lượng lympho. Điều này cho phép tính toán số lượng tuyệt đối của từng phân nhóm lympho. Có thể tỷ lệ phần trăm của một phân nhóm cụ thể bị bất thường trong khi tổng số tế bào vẫn nằm trong phạm vi bình thường và ngược lại. Đối với các phân nhóm lympho chính, sự thiếu hụt tuyệt đối, thay vì thiếu hụt tương đối (tỷ lệ phần trăm), có ý nghĩa lâm sàng lớn hơn nhiều.

Suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến – Chẩn đoán CVID yêu cầu nồng độ IgG thấp và hoặc IgA thấp hoặc IgM thấp hoặc cả hai, cộng với chức năng kháng thể suy giảm. Mặc dù tổng số tế bào B thường bình thường trong CVID, các quần thể con của tế bào B thường bất thường. Ở bệnh nhân CVID với đáp ứng kháng thể kém, tế bào B trí nhớ (CD27+) thấp, đặc biệt là những tế bào đã chuyển isotype immunoglobulin (âm IgM, âm IgD). Ở bệnh nhân CVID và tự miễn, tỷ lệ tế bào B có biểu hiện CD21 thấp thường tăng cao. Những tế bào B này cho thấy khả năng dung nạp trung ương và ngoại vi kém đối với tự kháng nguyên. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến ở người lớn”.)

Số lượng tế bào T nhìn chung là bình thường trong kiểu hình CVID, mặc dù khi số lượng tế bào T thấp hoặc bệnh nhân bị nhiễm trùng cơ hội trong một bức tranh lâm sàng khác trông giống như thiếu hụt kháng thể chủ yếu, chẩn đoán CID nên được xem xét thay thế.

Suy giảm miễn dịch kết hợp – Phân tích bằng tế bào dòng chảy tiêu chuẩn sẽ bất thường trong hầu hết các trường hợp SCID và trong nhiều trường hợp CID khác (bảng 7). Các rối loạn cụ thể được xem xét riêng. (Xem “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan” và “Tế bào dòng chảy để chẩn đoán các lỗi bẩm sinh của miễn dịch”.)

Thiếu tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK) – Giảm số lượng (≤100 tế bào/microL) hoặc thiếu tế bào NK CD16/56, đặc biệt khi có nhiễm trùng tái phát với vi-rút herpes, cần được nghiên cứu thêm về tình trạng thiếu tế bào NK, bao gồm cả nghiên cứu độc tính tế bào. (Xem “Hội chứng thiếu tế bào NK: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

U lympho – Phân tích các quần thể con của tế bào lympho cũng có thể chẩn đoán nhiều dạng u lympho. U lympho là sự tăng sinh của một dòng tế bào B hoặc T đơn lẻ và thường có thể được phát hiện bằng các dấu ấn bất thường. (Xem “Tiếp cận người lớn bị tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu” và “Tiếp cận trẻ em bị tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu”.)

Các mitogen (như lectin thực vật phytohemagglutinin, concanavalin A hoặc mitogen pokeweed, hoặc anti-CD3)

Các kháng nguyên đặc hiệu (như tetanus toxoid)

Các lympho bào dị loại (tức là, nuôi cấy lympho hỗn hợp)

Bình thường (>50 phần trăm đối chứng)

Thấp (25 đến 50 phần trăm)

Rất thấp (10 đến 25 phần trăm)

Vắng mặt (<10 phần trăm)

Tăng sinh – Toxoid uốn ván và bạch hầu và nấm men (Candida) là các kháng nguyên thường được sử dụng cho xét nghiệm này. Vì chỉ một số lượng nhỏ tế bào phản ứng với các kháng nguyên đặc hiệu được cung cấp trong các xét nghiệm này, nên nuôi cấy phải được duy trì lâu hơn, và sự tăng sinh thường thấp hơn so với kích thích bằng mitogen. Sự tăng sinh được đánh giá bằng sự pha loãng tích hợp CFSE (một thuốc nhuộm) hoặc EdU (một chất tương tự thymidine) cũng có thể thấp hơn so với kích thích bằng mitogen. Kết quả biểu thị bằng CPM thường được báo cáo từ 5000 đến 50.000; kết quả bằng SI thường dao động từ 4 đến 50. Nói chung, SI cho kháng nguyên đặc hiệu >4 thường được coi là đầy đủ, mặc dù SI <4 đơn lẻ không phải là chỉ số đáng tin cậy về suy giảm miễn dịch tế bào.

Trong nhiều dạng CID (ví dụ: những dạng làm giảm sự hình thành tế bào T trí nhớ hoặc những dạng làm suy giảm tín hiệu hạ nguồn của TCR), phản ứng với các kháng nguyên đặc hiệu bị giảm hoặc thậm chí vắng mặt trong khi phản ứng mitogen vẫn còn nguyên vẹn. Trong suy giảm miễn dịch thứ phát, phản ứng kháng nguyên đặc hiệu cũng thường bị ức chế dễ dàng hơn so với phản ứng mitogen. Tuy nhiên, những khái quát hóa này không phải lúc nào cũng đúng 31, và việc diễn giải các xét nghiệm này đòi hỏi chuyên môn.

Giải phóng cytokine – Một cách khác để đánh giá chức năng của tế bào T là đo lường sự giải phóng cytokine, thay vì tăng sinh, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên. Một ví dụ về loại xét nghiệm này đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn là xét nghiệm giải phóng IFN-gamma, có thể được sử dụng thay thế cho xét nghiệm tuberculin. Sản xuất cytokine khi kích thích bằng mitogen hoặc kháng nguyên uốn ván là điển hình. Khi thấp hoặc vắng mặt, khiếm khuyết sản xuất cytokine cho thấy sự thất bại trong hoạt hóa tế bào T, điều này thường song song với các khiếm khuyết tăng sinh.

Đo lưu lượng tế bào nâng cao (Advanced flow cytometry) – Đo lưu lượng tế bào nâng cao bằng các kháng thể đặc hiệu cho các tế bào hoạt hóa, tế bào T điều hòa, tế bào T và B ngây thơ hoặc tế bào trí nhớ, hoặc các giai đoạn phát triển khác nhau của tế bào B có giá trị trong việc đặc trưng hóa thêm nhiều khiếm khuyết kháng thể hoặc khiếm khuyết miễn dịch tế bào (ví dụ: sự giảm của tế bào T điều hòa trong rối loạn điều hòa miễn dịch, bệnh đa nội tuyến, bệnh ruột, hội chứng X liên kết [hội chứng IPEX]). Đo lưu lượng tế bào có thể được sử dụng trong chẩn đoán xác định một số khiếm khuyết miễn dịch di truyền bằng cách đánh giá sự vắng mặt hoặc biểu hiện bất thường của một protein cụ thể (ví dụ: đối với protein BTK trong bệnh agammaglobulinemia liên kết X hoặc protein hội chứng Wiskott-Aldrich trong hội chứng Wiskott-Aldrich). Hai lưu ý có thể hạn chế độ chính xác của loại xét nghiệm này bao gồm sự tồn tại của các biến thể missense dẫn đến biểu hiện protein bình thường nhưng chức năng bất thường và sự tồn tại của các biến thể missense làm thay đổi epitope được kháng thể nhận biết trong quá trình đo lưu lượng tế bào. (Xem “Đo lưu lượng tế bào để chẩn đoán các lỗi bẩm sinh của miễn dịch”.)

Xét nghiệm độc lực tế bào (Cytotoxicity assays) – Xét nghiệm độc lực tế bào đo khả năng chức năng của tế bào T độc lực hoặc tế bào NK và rất quan trọng để đánh giá các chức năng hiệu ứng thường bị khiếm khuyết trong nhóm rối loạn tự viêm monogen với bệnh lymphohistiocytosis huyết khối gia đình (fHLH). Các xét nghiệm bao gồm việc kiểm tra granzyme B và perforin trên tế bào T CD8+ và tế bào NK, là các thành phần cần thiết của bộ máy tiêu diệt. Sự giải hạt có thể được đánh giá bằng việc tăng biểu hiện CD107a trên bề mặt tế bào T và NK khi được kích hoạt bằng các tế bào mục tiêu. Sự tiêu diệt có thể được đo bằng đo lưu lượng tế bào ở nhiều tỷ lệ khác nhau giữa các tế bào hiệu ứng (tế bào T hoặc tế bào NK) và tế bào mục tiêu. Tổng hợp lại, các xét nghiệm này cho phép phân tích các phản ứng độc lực tế bào bị khiếm khuyết.

Độc lực tế bào NK có giá trị trong chẩn đoán rối loạn tế bào NK, HLH và hội chứng Chediak-Higashi. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lymphohistiocytosis huyết khối”, phần ‘Xét nghiệm chuyên sâu’ và “Hội chứng Chediak-Higashi”, phần ‘Tìm thấy trong xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’ và “Hội chứng thiếu hụt tế bào NK: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm độc lực tế bào’.)

Độc lực tế bào T được đo trong chẩn đoán khiếm khuyết chức năng tế bào T, nơi số lượng tế bào T bình thường hoặc gần bình thường. (Xem “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Các khiếm khuyết trong độc lực tế bào T được thấy ở một số bệnh nhân nhiễm virus herpes (ví dụ: CMV, virus Epstein-Barr [EBV]) hoặc NIV, khi tế bào T được thử thách bằng các tế bào bị nhiễm virus của chính bệnh nhân và được phát hiện có chức năng kém.

Phân tích TREC – Đo vòng cắt thụ thể tế bào T (TRECs) bằng phân tích phản ứng chuỗi polymerase định lượng (PCR) của máu ngoại vi cung cấp đánh giá chức năng tuyến ức bằng cách đo các tế bào di cư tuyến ức gần đây. Nó chủ yếu được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc cho tình trạng giảm tế bào T ở trẻ sơ sinh do SCID trên mẫu máu trẻ sơ sinh. Sự tái lập của tế bào T sau khi ghép tế bào máu nên đi kèm với sự gia tăng ổn định của TRECs. (Xem “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan”, phần ‘Sàng lọc trẻ sơ sinh’.)

Phân tích KREC – Đo vòng tái tổ hợp chuỗi nhẹ kappa (KRECs) bằng phân tích PCR định lượng của máu ngoại vi để đánh giá số lượng tế bào B thường được sử dụng kết hợp với TRECs trong các quy trình sàng lọc trẻ sơ sinh. Cả TRECs và KRECs đều có thể được thực hiện trên các giọt máu khô. Hiện tại, phân tích KRECs chưa có sẵn trên thị trường ở hầu hết các nơi trên thế giới.

Xét nghiệm cytokine:

Các cytokine viêm trong huyết tương, chẳng hạn như interleukin (IL) 1, yếu tố hoại tử khối u (TNF) alpha, IL-6 và IL-18, tăng cao trong các rối loạn tự viêm và trong các cơn bão cytokine liên quan đến nhiễm trùng nặng, phản ứng ghép chống vật chủ, và các đợt bùng phát cấp tính của HLH nguyên phát hoặc thứ phát. Các xét nghiệm nối tiếp có thể có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị. Đo lường các cytokine này ở mức cơ bản và trong các “đợt bùng phát” tự viêm có thể giúp xác định các liệu pháp tiềm năng (ví dụ: điều trị bằng các tác nhân kháng IL-1).

Kháng thể tự cytokine đã được liên kết với các rối loạn miễn dịch bao gồm anti-IFN-alpha (liên quan đến tính nhạy cảm với coronavirus hô hấp cấp tính nặng 2 [SARS-CoV-2]); anti-IFN-gamma (nhiễm mycobacteria); anti-IL-6 (nhiễm staphylococcus); anti-IL-17A, -17F, và -22 (nấm Candida da niêm mạc); và anti-yếu tố kích thích quần thể đại thực bào đơn nhân hạt (GM-CSF; nhiễm khuẩn và/hoặc proteinosis phế g phổi) 32.

Việc đo trực tiếp IFN loại 1 là khó khăn ngay cả trong các bệnh interferon loại 1, và vì vậy chúng tôi tập trung vào việc đo các phản ứng phiên mã (gọi là gen kích thích IFN) hoặc sự tăng biểu hiện của các dấu ấn bề mặt tế bào đặc hiệu cho tín hiệu IFN. (Xem “Các bệnh tự viêm qua trung gian sản xuất và tín hiệu interferon (interferonopathies)”, phần ‘Nghiên cứu phòng thí nghiệm’.)

Các xét nghiệm sản xuất cytokine, được đo trong dịch nổi của tế bào bệnh nhân sau khi nuôi cấy với các kháng nguyên khác nhau, có thể có giá trị trong việc xác định các khiếm khuyết ở các bệnh nhân được chọn với nhiễm trùng nặng hoặc rối loạn viêm không nhiễm trùng 33 hoặc đối với các rối loạn monogen nơi việc lệch hướng sản xuất cytokine của tế bào T bị ảnh hưởng.

Các xét nghiệm cytokine đơn lẻ có giá trị hạn chế trong chẩn đoán IEI và chủ yếu được sử dụng trong nghiên cứu.

Xét nghiệm di truyền – Các xét nghiệm di truyền để xác định các biến thể di truyền có sẵn cho nhiều IEI 7,34-36. (Xem “Xét nghiệm di truyền ở bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu miễn dịch nguyên phát hoặc hội chứng tự viêm” và “Thiếu máu miễn dịch kết hợp: Tổng quan” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan”.)

Các xét nghiệm nâng cao khác:

Vi mảng nhiễm sắc thể có giá trị trong chẩn đoán hội chứng DiGeorge. (Xem “Hội chứng DiGeorge (mất đoạn 22q11.2): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phân tích di truyền’.)

Phân tích lặp đoạn ngắn (STR) của các tập hợp tế bào bạch cầu đã phân loại được sử dụng để xác định tình trạng chimera ở trẻ sơ sinh bị SCID sau khi ghép hoặc để xác định sự cấy ghép của mẹ ở trẻ sơ sinh bị SCID.

Phân loại kháng nguyên bạch cầu người (HLA) được sử dụng để xác định người hiến tế bào gốc thích hợp. (Xem “Ghép tế bào máu cho các lỗi bẩm sinh của miễn dịch không phải SCID” và “Ghép tế bào máu cho các thiếu máu miễn dịch kết hợp nặng”.)

Phân tích và chức năng CD3/TCR. (Xem “Rối loạn phức hợp thụ thể tế bào T/CD3 gây suy giảm miễn dịch”.)

Các xét nghiệm X-inactivation có thể phân tích sự phân bố của các tế bào X-inactivated để xác định ảnh hưởng của các biến thể nhiễm sắc thể X đối với quá trình tạo máu hoặc sự sống sót của tế bào hạ nguồn 37.

Tăng bạch cầu có thể làm tăng khả năng bị khiếm khuyết bám dính của bạch cầu (tức là khiếm khuyết trong hóa hướng động hoặc thoát mạch), và xét nghiệm tế bào dòng chảy được chỉ định tiếp theo để đánh giá sự hiện diện của các phân tử bám dính cụ thể. (Xem “Thiếu hụt bám dính bạch cầu”.)

Giảm bạch cầu trung tính nặng có thể thấy ở tình trạng giảm bạch cầu hạt bẩm sinh hoặc giảm bạch cầu trung tính chu kỳ. (Xem “Giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh” và “Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ”.)

Nếu số lượng bạch cầu trung tính bình thường và tiền sử của bệnh nhân phù hợp với rối loạn bạch cầu trung tính, thì việc đánh giá chức năng bạch cầu trung tính là thích hợp. (Xem “Đánh giá phòng thí nghiệm các rối loạn bạch cầu trung tính”.)

Nhiễm trùng pyogenic tái phát, không rõ nguyên nhân, trong đó số lượng bạch cầu, mức immunoglobulin và đáp ứng kháng thể đặc hiệu là bình thường

Nhiễm trùng Neisserial tái phát ở mọi lứa tuổi

Nhiều thành viên trong gia đình bị nhiễm trùng Neisserial

Khi nào nghi ngờ rối loạn miễn dịch – Các lỗi bẩm sinh về miễn dịch (ІEI), còn được gọi là suy giảm miễn dịch nguyên phát, nên được xem xét ở bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát sau khi đã loại trừ các nguyên nhân không liên quan đến miễn dịch phổ biến hơn. Bệnh nhân mắc ІEI cũng có thể phát triển các rối loạn tự miễn, viêm, lympho tăng sinh, ác tính và dị ứng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhi bị nhiễm trùng tái phát” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị nhiễm trùng tái phát”.)

Tiền sử, khám thực thể và xét nghiệm sàng lọc – Trước khi bắt đầu xét nghiệm miễn dịch, bác sĩ lâm sàng nên thực hiện khám tiền sử và khám thực thể toàn diện. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cần xem xét hồ sơ chiều cao và cân nặng để phát hiện tình trạng suy dinh dưỡng và tăng trưởng kém. Các xét nghiệm phòng thí nghiệm thường quy có thể cung cấp manh mối về các nguyên nhân nhiễm trùng khác và giúp tập trung đánh giá miễn dịch sâu hơn. Các xét nghiệm sàng lọc bao gồm công thức máu toàn phần (CBC) với phân biệt, các tấm hóa sinh, phân tích nước tiểu, xét nghiệm chẩn đoán sự liên quan của cơ quan cụ thể (ví dụ: chụp cắt lớp sinus [CT] hoặc chụp X-quang ngực), và protein C phản ứng hoặc tốc độ lắng hồng cầu để tìm kiếm sự tăng cao có thể đi kèm với nhiễm trùng mạn tính. (Xem ‘Tiếp cận ban đầu với bệnh nhân’ ở trên.)

Giới thiệu chuyên khoa – Mọi bệnh nhân có kiểu hình lâm sàng tương thích với ІEІ nên được giới thiệu đến chuyên gia miễn dịch càng sớm càng tốt trong quá trình đánh giá. Xét nghiệm miễn dịch tốt nhất nên được thực hiện theo cấp độ vì nhiều xét nghiệm đòi hỏi chuyên môn để thực hiện và diễn giải. (Xem ‘Giới thiệu chuyên khoa’ ở trên.)

Rối loạn kháng thể – Thiếu hụt và khiếm khuyết kháng thể, chiếm phần lớn các trường hợp ІEІ, thường dẫn đến nhiễm trùng xoang phổi tái phát và nặng. Ban đầu nên đo immunoglobulin G (IgG), immunoglobulin A (IgA) và immunoglobulin M (IgM). Bước tiếp theo trong đánh giá là đo nồng độ kháng thể đặc hiệu huyết thanh (IgG) đáp ứng với việc tiêm chủng có chủ ý (phản ứng vắc xin) hoặc nhiễm trùng tự nhiên. (Xem ‘Thiếu hụt và khiếm khuyết kháng thể’ ở trên và “Đánh giá chức năng kháng thể như một phần của đánh giá miễn dịch”.)

Khiếm khuyết miễn dịch tế bào – Khiếm khuyết chức năng miễn dịch tế bào (rối loạn tế bào T) thường đi kèm với khiếm khuyết kháng thể, dẫn đến suy giảm miễn dịch kết hợp (CIDs). Những rối loạn này nên được xem xét ở bất kỳ trẻ em nào có các bệnh nhiễm trùng virus và/hoặc vi khuẩn tái phát hoặc nặng hoặc nhiễm trùng cơ hội trong năm đầu đời. (Xem ‘Khiếm khuyết miễn dịch tế bào’ ở trên.)

Giảm bạch cầu lympho là chỉ số sớm của suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (ЅCΙD) ở trẻ sơ sinh và CIDs ở trẻ lớn hơn và thỉnh thoảng ở người lớn. Trẻ sơ sinh giảm bạch cầu lympho thường được xác định bằng phân tích vòng cắt thụ thể tế bào T (TRECs) từ máu lấy ở gót chân. Sự hiện diện của giảm bạch cầu lympho nên được theo dõi bằng đo tế bào dòng chảy để xác định các tập hợp tế bào lympho nào bị thiếu (bảng 6 và bảng 4). (Xem ‘Công thức máu toàn phần với phân biệt và phết máu’ ở trên và ‘Đánh giá giảm bạch cầu lympho’ ở trên.)

Các nghiên cứu trong ống nghiệm về chức năng tế bào T đo sự tăng sinh tế bào T máu ngoại vi đáp ứng với mitogen hoặc kháng nguyên. Phản ứng mitogen có thể được đánh giá ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, bất kể tình trạng tiêm chủng. Các xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu chỉ hữu ích ở những bệnh nhân đã được tiêm chủng trước đó với kháng nguyên đó nhưng có thể nhạy hơn các xét nghiệm mitogen như là chỉ số của khiếm khuyết chức năng tế bào T. (Xem ‘Xét nghiệm tăng sinh chức năng tế bào T’ ở trên.)

Rối loạn thực bào – Thiếu hụt tế bào thực bào nguyên phát đặc trưng gây ra nhiễm trùng nấm (ví dụ: Candida và Aspergillus) và vi khuẩn tái phát và nặng. Các vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất là đường hô hấp và da, nhưng cũng thấy áp xe mô sâu và cơ quan. Xét nghiệm ban đầu cho các rối loạn này là CBC với phân biệt, tiếp theo là các xét nghiệm chức năng thực bào cụ thể khác nhau, tùy thuộc vào rối loạn nghi ngờ. (Xem ‘Xét nghiệm bất thường thực bào’ ở trên.)

Khiếm khuyết bổ thể – Khiếm khuyết bổ thể nên được xem xét ở bệnh nhân bị nhiễm trùng pyogenic tái phát với số lượng bạch cầu và immunoglobulin bình thường và ở bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình về nhiễm trùng neisserial tái phát. Bổ thể huyết tan toàn phần (CH50) là xét nghiệm sàng lọc ban đầu. (Xem ‘Xét nghiệm khiếm khuyết bổ thể’ ở trên.)

Khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh – Khiếm khuyết cơ chế miễn dịch bẩm sinh là những rối loạn hiếm gặp nên được nghi ngờ ở bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát, thường là một loại cụ thể (ví dụ: virus herpes, nấm xâm lấn), trong đó đã loại trừ các suy giảm miễn dịch khác. (Xem ‘Xét nghiệm khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh’ ở trên.)

Xét nghiệm di truyền – Có hơn 500 ІEІ đơn gen, và một bước trung tâm trong việc chẩn đoán ІEІ bao gồm xét nghiệm di truyền. Xét nghiệm di truyền hiện đã có sẵn rộng rãi trong các phòng thí nghiệm học thuật và thương mại. Do giảm chi phí và tăng khả năng tiếp cận, mọi bệnh nhân nghi ngờ ІEІ nên được chẩn đoán di truyền như một phần của quá trình làm rõ. Tuy nhiên, điều này tốt nhất nên được thực hiện sau khi tham khảo ý kiến của chuyên gia miễn dịch, khi có thể. (Xem ‘Nghiên cứu bộ gen nâng cao cho tất cả các dạng IEI’ ở trên.)