Suy giảm miễn dịch kết hợp: Tổng quan

Các khiếm khuyết biến đổi của suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào và thể dịch dẫn đến suy giảm miễn dịch kết hợp (CІD). Các CIDs cụ thể là những rối loạn hiếm gặp, nhưng chúng đang gia tăng về mặt tập thể như một danh mục chẩn đoán trong các lỗi bẩm sinh về miễn dịch (ΙEІ; suy giảm miễn dịch nguyên phát [PІD]) khi ngày càng nhiều rối loạn đơn gen được xác định về mặt di truyền (bảng 1) 1,2. CІD có thể được chẩn đoán lâm sàng dựa trên các triệu chứng và đặc điểm xét nghiệm, nhưng việc xác định nguyên nhân đơn gen có thể cho phép điều trị nhắm mục tiêu.

Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về các CΙD không được định nghĩa là “nặng” và không có các đặc điểm liên quan hoặc hội chứng. Chi tiết về các CID cụ thể được xem xét riêng, cũng như CІD hội chứng và suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCІD). (Xem “Suy giảm miễn dịch kết hợp: Các khiếm khuyết cụ thể” và “Suy giảm miễn dịch hội chứng” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Tổng quan” và “Suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID): Các khiếm khuyết cụ thể”.)

Tổng quan về các tình trạng và nhiễm trùng mà bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác về khả năng suy giảm miễn dịch nói chung được xem xét ở nơi khác. (Xem “Tiếp cận trẻ em bị nhiễm trùng tái phát” và “Tiếp cận người lớn bị nhiễm trùng tái phát” và “Biểu hiện tiêu hóa trong các lỗi bẩm sinh về miễn dịch” và “Biến chứng phổi của suy giảm miễn dịch nguyên phát” và “Tự miễn dịch ở bệnh nhân mắc lỗi bẩm sinh về miễn dịch/suy giảm miễn dịch nguyên phát” và “Ung thư trong các lỗi bẩm sinh về miễn dịch”.)

Đối với một số gen liên quan, biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, dao động về mức độ nghiêm trọng từ suy giảm miễn dịch kết hợp nặng điển hình (ЅCΙD), đến SCID không điển hình/rò rỉ, đến CID nhẹ hơn. Bệnh nhân mắc SCІD phải được xác định và điều trị bằng các liệu pháp xác định, chẳng hạn như ghép tế bào máu (HCT) hoặc liệu pháp gen, rất sớm trong đời để đạt được cơ hội sống sót lâu dài tốt. Do đó, việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của kiểu hình miễn dịch là rất quan trọng.

Các khiếm khuyết gen phổ biến nhất liên quan đến biểu hiện lâm sàng từ SCID điển hình đến CID khởi phát ở người lớn là những khiếm khuyết liên quan đến gen kích hoạt tái tổ hợp 1 (RAG1) và gen kích hoạt tái tổ hợp 2 (RAG2). Tuy nhiên, các kiểu hình giảm chức năng (hypomorphic) và CID đã được mô tả đối với nhiều khiếm khuyết di truyền đã biết gây ra SCID.

Các biến thể bệnh lý trong RAG1 và RAG2 có thể gây ra cả SCID điển hình và SCID rò rỉ/không điển hình. Tuy nhiên, các biến thể giảm chức năng với chức năng protein một phần cũng có thể biểu hiện hội chứng Omenn hoặc có CID có vẻ ngoài tương đối nhẹ hoặc suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến (CVID). Đặc biệt, các tổn thương hạt và bệnh tự miễn, đặc biệt là giảm tế bào máu tự miễn, ngoài các nhiễm trùng điển hình hơn liên quan đến giảm bạch cầu T nhưng với tuổi khởi phát muộn hơn, đã được mô tả là một phần của phổ triệu chứng bệnh được quan sát thấy ở bệnh nhân có biến thể bệnh lý trong các gen RAG1/RAG2 3-7. (Xem “SCID T-B-NK+: Sinh bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng Hyperimmunoglobulin M”.)

Báo cáo của Ủy ban Hiệp hội Miễn dịch học Quốc tế (IUIS) về Các rối loạn bẩm sinh của miễn dịch (ІEΙ) bao gồm một sơ đồ dựa trên kiểu hình để mô tả nhiều nhóm rối loạn đơn gen trong danh mục chẩn đoán lớn hơn là CID (các khiếm khuyết ảnh hưởng đến cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể) trong hệ thống phân loại IUIS năm 2022 2 (xem “Các rối loạn bẩm sinh của miễn dịch (thiếu máu miễn dịch nguyên phát): Phân loại”). Các rối loạn này bao gồm:

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc một trong những rối loạn này nên được chuyển đến chuyên gia miễn dịch học để đánh giá và cố gắng xác định chẩn đoán xác định.

Các tiêu chí này được thiết kế để áp dụng trong bối cảnh nghi ngờ lâm sàng. Tuy nhiên, không cần thiết phải có các đặc điểm lâm sàng hoặc xét nghiệm để bắt đầu điều trị nếu bệnh nhân có khiếm khuyết di truyền đã biết liên quan đến CID (ví dụ: bệnh nhân được xác định trước khi khởi phát triệu chứng và/hoặc xét nghiệm do chẩn đoán đã biết trong gia đình).

Sàng lọc sơ sinh (NBЅ) dựa trên vòng cắt thụ thể T (TREC) cho tình trạng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (ЅCΙD) đôi khi có thể phát hiện bệnh nhân mắc CΙD, nhưng một kết quả xét nghiệm bình thường không nên được hiểu là đã loại trừ khả năng mắc CΙD. (Xem “Sàng lọc sơ sinh các lỗi bẩm sinh về miễn dịch”.)

Tổng quan về các tình trạng và nhiễm trùng mà bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác về khả năng suy giảm miễn dịch nói chung được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận trẻ em bị nhiễm trùng tái phát” và “Tiếp cận người lớn bị nhiễm trùng tái phát”.)

Các nghiên cứu ban đầu khi nghi ngờ CΙD nên bao gồm số lượng tuyệt đối và phần trăm của các phân nhóm bạch cầu (T, B và tế bào tiêu diệt tự nhiên [NK]) và đánh giá chức năng tế bào T, cũng như đo mức độ immunoglobulin (bảng 3) và nồng độ kháng thể đặc hiệu.

Các nghiên cứu tiếp theo nên bao gồm việc đếm các phân nhóm tế bào T ngây thơ và tế bào T trí nhớ và đánh giá sự đa dạng của bộ tái tổ hợp tế bào T thông qua tế bào học dòng chảy quang phổ khi xem xét CΙD là một chẩn đoán lâm sàng. Các xét nghiệm bổ sung cũng có tiện ích lâm sàng chẩn đoán nhưng chưa phổ biến ngoài các môi trường nghiên cứu bao gồm đánh giá tế bào T biểu hiện Va7.2, thường thấp hơn ở bệnh nhân giảm hoạt động recombinase, và đếm tế bào T bất biến liên kết niêm mạc (MAIT) 11.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của khiếm khuyết miễn dịch. Việc quản lý cần được điều chỉnh theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân vì các kiểu hình là biến đổi. Các phương pháp điều trị được ghi chú tại đây và sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác.

1. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2015; 136:1186.
2. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 2022; 42:1473.
3. Avila EM, Uzel G, Hsu A, et al. Highly variable clinical phenotypes of hypomorphic RAG1 mutations. Pediatrics 2010; 126:e1248.
4. Schuetz C, Huck K, Gudowius S, et al. An immunodeficiency disease with RAG mutations and granulomas. N Engl J Med 2008; 358:2030.
5. Chou J, Hanna-Wakim R, Tirosh I, et al. A novel homozygous mutation in recombination activating gene 2 in 2 relatives with different clinical phenotypes: Omenn syndrome and hyper-IgM syndrome. J Allergy Clin Immunol 2012; 130:1414.
6. Abolhassani H, Wang N, Aghamohammadi A, et al. A hypomorphic recombination-activating gene 1 (RAG1) mutation resulting in a phenotype resembling common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1375.
7. Schuetz C, Pannicke U, Jacobsen EM, et al. Lesson from hypomorphic recombination-activating gene (RAG) mutations: Why asymptomatic siblings should also be tested. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1211.
8. Malphettes M, Gérard L, Carmagnat M, et al. Late-onset combined immune deficiency: a subset of common variable immunodeficiency with severe T cell defect. Clin Infect Dis 2009; 49:1329.
9. Seidel MG, Kindle G, Gathmann B, et al. The European Society for Immunodeficiencies (ESID) Registry Working Definitions for the Clinical Diagnosis of Inborn Errors of Immunity. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7:1763.
10. Bousfiha AA, Jeddane L, Ailal F, et al. A phenotypic approach for IUIS PID classification and diagnosis: guidelines for clinicians at the bedside. J Clin Immunol 2013; 33:1078.
11. Kurioka A, Jahun AS, Hannaway RF, et al. Shared and Distinct Phenotypes and Functions of Human CD161++ Vα7.2+ T Cell Subsets. Front Immunol 2017; 8:1031.
12. Kuo CY, Chase J, Garcia Lloret M, et al. Newborn screening for severe combined immunodeficiency does not identify bare lymphocyte syndrome. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:1693.
13. Giżewska M, Durda K, Winter T, et al. Newborn Screening for SCID and Other Severe Primary Immunodeficiency in the Polish-German Transborder Area: Experience From the First 14 Months of Collaboration. Front Immunol 2020; 11:1948.
14. Papadopoulou-Alataki E, Hassan A, Davies EG. Prevention of infection in children and adolescents with primary immunodeficiency disorders. Asian Pac J Allergy Immunol 2012; 30:249.