Tiêm chủng ở bệnh nhân rối loạn miễn dịch bẩm sinh

Nhiễm trùng ở bệnh nhân mắc lỗi bẩm sinh về miễn dịch (ΙEI; trước đây là “rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát”) thường dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, và liệu pháp kháng sinh có thể kém hiệu quả hơn so với vật chủ khỏe mạnh. Do đó, phòng ngừa thông qua tiêm chủng là một thành phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân mắc các bệnh này 1.

Bài tổng quan này sẽ thảo luận về việc tiêm chủng ở bệnh nhân mắc ΙEΙ. Các biện pháp khác để ngăn ngừa nhiễm trùng ở nhóm bệnh nhân này bao gồm liệu pháp globulin miễn dịch immune globulin, kháng sinh dự phòng và thay đổi lối sống, được xem xét riêng. (Xem “Lỗi bẩm sinh về miễn dịch (suy giảm miễn dịch nguyên phát): Tổng quan về quản lý”.)

Các chủ đề về tiêm chủng cho bệnh nhân mắc các dạng suy giảm miễn dịch thứ phát khác nhau được tìm thấy riêng:

Luôn cần xem xét hai câu hỏi trước khi tiêm phòng cho bệnh nhân mắc ΙEI:

Phương pháp tiếp cận được trình bày trong bài đánh giá chủ đề này phù hợp với các khuyến nghị từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) 2.

Các biến cố bất lợi liên quan đến vắc-xin nên được báo cáo cho Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ bằng Hệ thống Báo cáo Biến cố Bất lợi Vắc-xin (VAERS; số điện thoại 1-800-822-7967). Các sự kiện có thể báo cáo sẽ được xem xét riêng. (Xem “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai”, phần ‘Báo cáo biến cố bất lợi’ và “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan”, phần ‘Báo cáo biến cố bất lợi’.)

Chương trình Bồi thường Thiệt hại Vắc-xin (VICP) của chính phủ Hoa Kỳ, được thành lập năm 1988, bồi thường cho bệnh nhân, bao gồm trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn suy giảm miễn dịch, những người được cho là đã tử vong hoặc bị thương tích khác do việc tiêm vắc-xin thời thơ ấu. Thông tin chi tiết đầy đủ có sẵn ở nơi khác trên trang web của Cơ quan Tài nguyên và Dịch vụ Y tế 3.

Ở các quốc gia thực hiện sàng lọc sơ sinh các rối loạn suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID), phần lớn trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng sẽ được phát hiện trước khi tiêm bất kỳ vắc-xin sống nào. Trẻ sơ sinh có kết quả sàng lọc dương tính không nên được tiêm bất kỳ vắc-xin sống nào cho đến khi SCID và các tình trạng khác liên quan đến giảm tế bào lympho T đã được loại trừ. Ngoại lệ chính của quy luật này xảy ra ở các quốc gia nơi vắc-xin BCG được tiêm định kỳ trước khi xuất viện, điều này có thể xảy ra trước khi kết quả sàng lọc sơ sinh có sẵn trong một số trường hợp. Ngược lại, ở các quốc gia không có chương trình sàng lọc sơ sinh, việc tiêm chủng vô ý cho trẻ sơ sinh mắc lỗi bẩm sinh về miễn dịch (IEI) vẫn là một rủi ro. Vắc-xin Rotavirus không nên được tiêm cho trẻ sơ sinh tại bệnh viện hoặc phòng chăm sóc, vì nguy cơ lây lan sang các bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. (Xem “Sàng lọc sơ sinh các lỗi bẩm sinh về miễn dịch”.)

Tất cả bệnh nhân mắc ІEI có thể nhận vắc-xin bất hoạt theo lịch trình thông thường (với điều kiện bệnh nhân có khả năng lý thuyết để phản ứng với vắc-xin). Việc sử dụng vắc-xin sống giảm độc lực được thảo luận trong phần này.

Vắc xin cúm được khuyến nghị mạnh mẽ cho CGD vì nhiễm cúm có mối liên hệ quan trọng với nhiễm trùng vi khuẩn thứ phát nặng ở những bệnh nhân này 24.

Các loại vắc-xin đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân mắc các loại ІEΙ và tình trạng suy giảm miễn dịch thứ phát do các tính nhạy cảm tiềm ẩn được xem xét trong bảng (bảng 1) 1,6.

Một số bệnh nhân có thể phản ứng tốt hơn với liều lặp lại hoặc liều cao hơn (ví dụ: hai liều tiêu chuẩn cách nhau ít nhất một tháng hoặc vắc-xin liều cao).

Trong quá trình đánh giá suy giảm miễn dịch dịch thể, bệnh nhân bị thiếu kháng thể nhẹ hơn, chẳng hạn như thiếu lớp IgA hoặc IgG có triệu chứng hoặc thiếu kháng thể đặc hiệu, thường được tiêm vắc-xin polysaccharide phế cầu (PPV23) sau hai tuổi để đánh giá khả năng đáp ứng với kháng nguyên polysaccharide (tức là, như một phần của chẩn đoán). Những bệnh nhân hoàn toàn không đáp ứng thường được điều trị bằng globulin miễn dịch. Tuy nhiên, những người đáp ứng một phần có thể nhận được một số mức độ bảo vệ do tiêm chủng.

Lưu ý rằng việc tiêm phòng chống VΖV không cần thiết ở bệnh nhân nhận truyền thường xuyên globulin miễn dịch. (Xem bên dưới ‘Bảo vệ thụ động’.)

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch đang dùng globulin miễn dịch duy trì người tiếp xúc với bệnh mà cần khuyến nghị globulin miễn dịch “siêu miễn dịch” (ví dụ: dại, viêm gan B, uốn ván) nên được tiêm globulin miễn dịch đặc hiệu mầm bệnh theo liều khuyến nghị vì các chế phẩm globulin miễn dịch tiêu chuẩn không có hoặc có mức kháng thể biến đổi đối với các mầm bệnh này.

Sự can thiệp của globulin miễn dịch vào phản ứng vắc-xin đã được ghi nhận đối với vắc-xin sống sởi, rubella và varicella, trong khi tác động lên vắc-xin quai bị thì chưa rõ 20,34,35. Nếu được mong muốn và phù hợp dựa trên chẩn đoán cơ bản, các loại vắc-xin này có thể được tiêm sau khi bệnh nhân ngừng globulin miễn dịch trong khoảng thời gian từ 3 đến 11 tháng, tùy thuộc vào liều globulin miễn dịch. Các loại vắc-xin sống khác không được tiêm thường quy cho dân số chung có thể được tiêm cho bệnh nhân nhận globulin miễn dịch, với điều kiện chúng được coi là an toàn cho bệnh nhân đó.

Các khuyến nghị về vắc-xin virus sống như sau và áp dụng cho HHCs của những cá nhân suy giảm miễn dịch không thể tự tiêm vắc-xin virus sống 36:

Ba loại vắc-xin đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép để phòng ngừa bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) tại Hoa Kỳ (xem “COVID-19: Vắc-xin”). Hai loại vắc-xin này được cấu tạo từ RNA được bao bọc trong hạt o lipid, mã hóa protein gai (S) của virus coronavirus hô hấp cấp tính nặng 2 (SARS-CoV-2) (Pfizer và Moderna). Một loại vắc-xin thứ ba (Novavax) là vắc-xin tiểu đơn vị protein. Tính đến tháng 5 năm 2023, vắc-xin Janssen/Johnson & Johnson COVID-19 (Ad26.COV2.S) không còn được bán ở Hoa Kỳ. Cả ba loại vắc-xin đều được coi là vắc-xin bất hoạt hoặc vắc-xin tiểu thành phần. Chúng không có rủi ro nào vượt quá những gì gặp phải ở những cá nhân có hệ miễn dịch khỏe mạnh và có thể được tiêm cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch khi chúng mang lại lợi ích tiềm năng.

Không có biến cố bất lợi đáng kể nào được báo cáo trong bất kỳ nghiên cứu nào kiểm tra việc tiêm chủng SARS-CoV-2 ở bệnh nhân mắc IEІ.

Dữ liệu về phản ứng miễn dịch với vắc-xin COVID-19 ở bệnh nhân mắc IEІ nhìn chung là khả quan 38,39. Ngoại trừ bệnh thiếu globulin máu liên kết X và suy giảm miễn dịch kết hợp, hầu hết bệnh nhân mắc IEІ đều tạo ra phản ứng kháng thể bảo vệ. Đáng chú ý, các phản ứng tế bào T đặc hiệu kháng nguyên đã được phát hiện ở bệnh nhân mắc bệnh thiếu globulin máu liên kết X, cho thấy mức độ bảo vệ qua trung gian tế bào T ngay cả ở những bệnh nhân không thể tạo ra phản ứng kháng thể 38.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã đưa ra các khuyến nghị liên quan đến việc tiêm chủng cho bệnh nhân mắc “suy giảm miễn dịch nguyên phát từ trung bình đến nặng (như hội chứng DiGeorge, hội chứng Wiskott-Aldrich)” 40. Với hướng dẫn này, bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng có thể đặt câu hỏi liệu các chẩn đoán cụ thể có được phân loại là “từ trung bình đến nặng” hay không. Điều quan trọng cần lưu ý là IEІ thường không được phân loại theo mức độ nghiêm trọng, và đối với hầu hết các rối loạn, ít người biết về tính nhạy cảm cụ thể với COVID-19 hoặc độ bền của phản ứng vắc-xin. Do đó, chúng tôi khuyên các bác sĩ lâm sàng nên xem xét bệnh nhân của họ dựa trên chẩn đoán và đánh giá chức năng miễn dịch, cũng như nguy cơ mắc nhiễm COVID-19 trong cộng đồng của họ. Chúng tôi cảm thấy rằng bất kỳ bệnh nhân nào được chẩn đoán mắc IEІ nên được xem là suy giảm miễn dịch từ trung bình đến nặng cho mục đích của các hướng dẫn này. Hướng dẫn từ các tổ chức tập trung vào các rối loạn cụ thể có thể có sẵn như một tài nguyên bổ sung. Các khuyến nghị cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những người mắc IEІ, được mô tả chi tiết ở nơi khác. (Xem “COVID-19: Vắc-xin”, phần về ‘Cá nhân suy giảm miễn dịch’.)

Chúng tôi không lấy mức độ kháng thể sau khi tiêm chủng. Bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng có thể muốn đánh giá phản ứng vắc-xin sau khi chuỗi tiêm chủng hoàn tất bằng cách đo mức độ kháng thể chống lại protein S. Tuy nhiên, có một số vấn đề làm phức tạp việc giải thích các xét nghiệm như vậy:

Có dữ liệu cho thấy globulin miễn dịch có thể mang lại một số sự bảo vệ khỏi COVID-19 vì các chế phẩm globulin miễn dịch hiện chứa kháng thể trung hòa anti-SARS-CoV-2 41-43. Tiêm chủng vẫn là cần thiết vì không có dữ liệu nào về hiệu quả lâm sàng của globulin miễn dịch trong việc giảm nhiễm SARS-CoV-2 hoặc mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng.

1. Sobh A, Bonilla FA. Vaccination in Primary Immunodeficiency Disorders. J Allergy Clin Immunol Pract 2016; 4:1066.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook, 14th ed, Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al (Eds). Public Health Foundation, 2021. https://www.cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/ (Accessed on March 14, 2025).
3. Health Resources and Services Administration. National Vaccine Injury Compensation Program. https://www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html (Accessed on March 14, 2025).
4. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2015; 136:1186.
5. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014; 58:e44.
6. Bonilla FA. Update: Vaccines in primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2018; 141:474.
7. Hidalgo S, García Erro M, Cisterna D, Freire MC. Paralytic poliomyelitis caused by a vaccine-derived polio virus in an antibody-deficient Argentinean child. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:570.
8. Gumede N, Muthambi V, Schoub BD. Immunodeficiency-associated vaccine-derived poliovirus type 3 in infant, South Africa, 2011. Emerg Infect Dis 2012; 18:992.
9. Alexander JP, Ehresmann K, Seward J, et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an undervaccinated community in Minnesota. J Infect Dis 2009; 199:391.
10. Shaghaghi M, Parvaneh N, Ostad-Rahimi P, et al. Combined immunodeficiency presenting with vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a case report and narrative review of literature. Immunol Invest 2014; 43:292.
11. Bakare N, Menschik D, Tiernan R, et al. Severe combined immunodeficiency (SCID) and rotavirus vaccination: reports to the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Vaccine 2010; 28:6609.
12. Patel NC, Hertel PM, Estes MK, et al. Vaccine-acquired rotavirus in infants with severe combined immunodeficiency. N Engl J Med 2010; 362:314.
13. Werther RL, Crawford NW, Boniface K, et al. Rotavirus vaccine induced diarrhea in a child with severe combined immune deficiency. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:600.
14. Yeganeh M, Heidarzade M, Pourpak Z, et al. Severe combined immunodeficiency: a cohort of 40 patients. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19:303.
15. Ghaffar F, Carrick K, Rogers BB, et al. Disseminated infection with varicella-zoster virus vaccine strain presenting as hepatitis in a child with adenosine deaminase deficiency. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:764.
16. Levy O, Orange JS, Hibberd P, et al. Disseminated varicella infection due to the vaccine strain of varicella-zoster virus, in a patient with a novel deficiency in natural killer T cells. J Infect Dis 2003; 188:948.
17. Bitnun A, Shannon P, Durward A, et al. Measles inclusion-body encephalitis caused by the vaccine strain of measles virus. Clin Infect Dis 1999; 29:855.
18. Neven B, Pérot P, Bruneau J, et al. Cutaneous and Visceral Chronic Granulomatous Disease Triggered by a Rubella Virus Vaccine Strain in Children With Primary Immunodeficiencies. Clin Infect Dis 2017; 64:83.
19. Perelygina L, Icenogle J, Sullivan KE. Rubella virus-associated chronic inflammation in primary immunodeficiency diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020; 20:574.
20. American Academy of Pediatrics. Immunization and other considerations in immunocompromised children. In: Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, 33rd ed, Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2024. p.93.
21. Kohl S, Springer TA, Schmalstieg FC, et al. Defective natural killer cytotoxicity and polymorphonuclear leukocyte antibody-dependent cellular cytotoxicity in patients with LFA-1/OKM-1 deficiency. J Immunol 1984; 133:2972.
22. Anikeeva N, Somersalo K, Sims TN, et al. Distinct role of lymphocyte function-associated antigen-1 in mediating effective cytolytic activity by cytotoxic T lymphocytes. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:6437.
23. Andrews T, Sullivan KE. Infections in patients with inherited defects in phagocytic function. Clin Microbiol Rev 2003; 16:597.
24. Finelli L, Fiore A, Dhara R, et al. Influenza-associated pediatric mortality in the United States: increase of Staphylococcus aureus coinfection. Pediatrics 2008; 122:805.
25. Dupuis S, Jouanguy E, Al-Hajjar S, et al. Impaired response to interferon-alpha/beta and lethal viral disease in human STAT1 deficiency. Nat Genet 2003; 33:388.
26. Bucciol G, Moens L, Ogishi M, et al. Human inherited complete STAT2 deficiency underlies inflammatory viral diseases. J Clin Invest 2023; 133.
27. Dai YS, Liang MG, Gellis SE, et al. Characteristics of mycobacterial infection in patients with immunodeficiency and nuclear factor-kappaB essential modulator mutation, with or without ectodermal dysplasia. J Am Acad Dermatol 2004; 51:718.
28. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 2022; 42:1473.
29. Bastard P, Michailidis E, Hoffmann HH, et al. Auto-antibodies to type I IFNs can underlie adverse reactions to yellow fever live attenuated vaccine. J Exp Med 2021; 218.
30. Ansari R, Rosen LB, Lisco A, et al. Primary and Acquired Immunodeficiencies Associated With Severe Varicella-Zoster Virus Infections. Clin Infect Dis 2021; 73:e2705.
31. Chua I, Lagos M, Charalambous BM, et al. Pathogen-specific IgG antibody levels in immunodeficient patients receiving immunoglobulin replacement do not provide additional benefit to therapeutic management over total serum IgG. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:1410.
32. Adam E, Church JA. Antibody levels to Bordetella pertussis and Neisseria meningitidis in immunodeficient patients receiving immunoglobulin replacement therapy. J Clin Immunol 2015; 35:213.
33. Goldacker S, Draeger R, Warnatz K, et al. Active vaccination in patients with common variable immunodeficiency (CVID). Clin Immunol 2007; 124:294.
34. Siber GR, Werner BG, Halsey NA, et al. Interference of immune globulin with measles and rubella immunization. J Pediatr 1993; 122:204.
35. Arciuolo RJ, Jablonski RR, Zucker JR, Rosen JB. Effectiveness of Measles Vaccination and Immune Globulin Post-Exposure Prophylaxis in an Outbreak Setting-New York City, 2013. Clin Infect Dis 2017; 65:1843.
36. Medical Advisory Committee of the Immune Deficiency Foundation, Shearer WT, Fleisher TA, et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:961.
37. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization — recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60:1.
38. Delmonte OM, Castagnoli R, Notarangelo LD. COVID-19 and Inborn Errors of Immunity. Physiology (Bethesda) 2022; 37:0.
39. van Leeuwen LPM, GeurtsvanKessel CH, Ellerbroek PM, et al. Immunogenicity of the mRNA-1273 COVID-19 vaccine in adult patients with inborn errors of immunity. J Allergy Clin Immunol 2022; 149:1949.
40. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). COVID-19 Vaccines for People Who Are Moderately or Severely Immunocompromised. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html (Accessed on August 01, 2023).
41. Romero C, Díez JM, Gajardo R. Anti-SARS-CoV-2 antibodies in healthy donor plasma pools and IVIG products-an update. Lancet Infect Dis 2022; 22:19.
42. Volk A, Covini-Souris C, Kuehnel D, et al. SARS-CoV-2 Neutralization in Convalescent Plasma and Commercial Lots of Plasma-Derived Immunoglobulin. BioDrugs 2022; 36:41.
43. Upasani V, Townsend K, Wu MY, et al. Commercial Immunoglobulin Products Contain Neutralizing Antibodies Against Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Spike Protein. Clin Infect Dis 2023; 77:950.