GIỚI THIỆU
Kim được đưa vào khớp vì hai chỉ định chính: chọc hút dịch khớp (thủ thuật chọc dịch khớp) để chẩn đoán hoặc tiêm thuốc. Về mặt thực tế, hầu hết các mũi tiêm vào khớp bao gồm glucocorticoid, thuốc gây tê tại chỗ, hoặc sự kết hợp của cả hai. Các mũi tiêm glucocorticoid vào mô mềm và nội khớp nhìn chung là an toàn, nhưng chúng có thể gây ra các tác dụng phụ toàn thân và tại chỗ.
Bài viết này thảo luận về các biến chứng của việc chọc hút dịch khớp hoặc tiêm glucocorticoid ở người lớn. Các biến chứng của các thủ thuật này ở trẻ em, chi tiết hơn về viêm khớp nhiễm trùng và viêm bao hoạt dịch, và các khía cạnh khác của chọc hút và tiêm khớp và mô mềm được mô tả ở nơi khác, bao gồm:
Biến chứng của chọc hút và tiêm khớp ở trẻ em (xem “Chọc hút hoặc tiêm khớp ở trẻ em: Chỉ định, kỹ thuật và biến chứng”)
Viêm khớp nhiễm trùng và viêm bao hoạt dịch (xem “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn” và “Viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng”)
Chỉ định và kỹ thuật chọc hút và tiêm khớp ở người lớn và trẻ em (xem “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật” và “Chọc hút hoặc tiêm khớp ở trẻ em: Chỉ định, kỹ thuật và biến chứng”)
Liều lượng và tần suất tiêm khớp và mô mềm (xem “Tiêm nội khớp và mô mềm: Tiêm tác nhân nào và tần suất bao lâu?”)
Phân tích dịch khớp (xem “Phân tích dịch khớp”)
Tác dụng phụ của glucocorticoid (xem “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của glucocorticoid toàn thân”)
BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN
Viêm khớp nhiễm trùng
Viêm khớp nhiễm trùng do thủ thuật y tế là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, xảy ra trong số lượng lớn các thủ thuật, từ 1 trên 1000 đến 3000 thủ thuật 1,2. Một nghiên cứu toàn quốc ở Iceland sử dụng dữ liệu từ tất cả các thủ thuật chọc hút dịch khớp được thực hiện trong khoảng thời gian 13 năm đã báo cáo tần suất viêm khớp nhiễm trùng là 1 trên 2633 thủ thuật (0,04 phần trăm) 1; dữ liệu được sử dụng không xác định liệu có tiêm corticoid nội khớp hay không. Một nghiên cứu đăng ký lớn khác đã tìm thấy 11 trường hợp viêm khớp nhiễm trùng sau 14.118 lần tiêm corticoid nội khớp (0,08 phần trăm, hay 1 trên 1283), và không có trường hợp nào trong số 8252 lần chọc hút dịch khớp không kèm theo tiêm corticoid 2.
Tỷ lệ nhiễm trùng do y tế có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng các biện pháp thích hợp khi thực hiện chọc hút hoặc tiêm khớp 3. Các biện pháp này bao gồm:
Sử dụng dung dịch sát trùng i-ốt ba lớp đồng tâm trên da hoặc dung dịch chlorhexidine, thay vì chỉ dùng cồn (xem “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Sát trùng da’)
Kỹ thuật “không chạm” nếu sử dụng găng tay phòng ngừa phổ quát không vô trùng (xem “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Kỹ thuật không chạm’)
Sử dụng chai dùng một liều khi chúng có sẵn từ nguồn cung cấp của cơ sở (chai dùng nhiều liều phổ biến nhất trong các phòng khám ngoại trú và phòng khám) (xem “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Thiết bị và thuốc men’)
Thay kim mới sau khi hút thuốc và trước khi tiêm (xem “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Tiêm thuốc’)
Làm sạch đầu chai bằng tăm bông cồn trước khi hút thuốc tiêm
Tránh chuẩn bị xi lanh nhiều giờ, hoặc nhiều ngày, trước khi sử dụng
Mặc dù về mặt lý thuyết, tất cả các kích cỡ kim đều có thể gây nhiễm trùng khớp bằng cách lắng đọng một khối mô bên trong khớp 4, nhưng có một số bằng chứng từ mô hình động vật cho thấy sự di chuyển của vi khuẩn có liên quan cả đến kích thước kim và mô bị nhiễm trùng bên trên (chọc hút qua viêm mô tế bào) 5. Tuy nhiên, không có dữ liệu nào trên người để hỗ trợ việc sử dụng kích thước kim ưu tiên nhằm giảm nguy cơ di chuyển vi khuẩn trong quá trình chọc hút dịch khớp. Giả sử, việc chọc hút qua viêm mô tế bào sẽ ít đáng lo ngại hơn nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng phác đồ kháng sinh. Trong các trường hợp chưa bắt đầu kháng sinh, siêu âm hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến khác có thể được sử dụng để hướng dẫn chọc hút qua đường tránh viêm mô tế bào bên trên. Nếu không có chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, việc chọc hút khớp có thể bị trì hoãn ngắn để bắt đầu kháng sinh. Ở các khớp bình thường, kháng sinh có thể đi từ khoang tĩnh mạch vào dịch khớp trong khoảng 20 phút.
Khớp nhiễm trùng phải được phân biệt với tình trạng viêm sau tiêm (xem ‘Tình trạng viêm sau tiêm’ bên dưới). Các dấu hiệu lâm sàng ủng hộ nhiễm trùng bao gồm các triệu chứng bắt đầu sau 48 giờ tiêm, triệu chứng kéo dài hơn 48 giờ, kiểu đau, đỏ hoặc chảy dịch tăng dần, và sốt hoặc suy nhược cơ thể. (Xem “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn”.)
Có bằng chứng chưa kết luận rằng việc tiêm corticoid nội khớp trước khi thay khớp toàn bộ khớp lớn sẽ làm tăng khả năng bị viêm khớp nhiễm trùng như một biến chứng của phẫu thuật. Điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tiêm nội khớp và mô mềm: Tiêm tác nhân nào và tần suất bao lâu?”, phần ‘Chống chỉ định’.)
Thảo luận chi tiết về chẩn đoán và quản lý viêm khớp nhiễm trùng có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn”.)
Viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng
Các bao hoạt dịch nông hoặc dưới da có nguy cơ bị nhiễm trùng do chấn thương da. Viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng có thể xảy ra do sự cấy trực tiếp qua việc đâm thủng da bên trên trong quá trình tiêm. (Xem “Viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng”.)
BIẾN CHỨNG KHÔNG NHIỄM KHUẨN
Liên quan đến kỹ thuật
Chảy máu
Chảy máu cục bộ không phổ biến ở bệnh nhân không có khuynh hướng xuất huyết hoặc không dùng thuốc chống đông máu. Ấn áp tại vị trí chọc với gạc vô trùng thường đủ để ngăn chảy máu tĩnh mạch cục bộ. Một biến chứng hiếm gặp của viêm khớp do xuất huyết (hemarthrosis) do phình động mạch khớp (arterioarticular fistula) sau chọc dịch khớp đã được mô tả 6. Sử dụng hướng dẫn siêu âm cho các thủ thuật có thể giảm khả năng xảy ra biến chứng chảy máu, nhưng sự hiếm gặp của biến chứng này khiến việc nghiên cứu trở nên khó khăn 7. Nguy cơ biến chứng chảy máu ở bệnh nhân được dùng thuốc chống đông máu điều trị là thấp và được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Chọc dịch và tiêm khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật”, phần ‘Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu’.)
Rách gân
Rách gân dường như liên quan đến việc tiêm trực tiếp vào gân và có thể được tăng tốc bởi bệnh lý gân tiềm ẩn. Rách gân thường gặp nhất khi tiêm glucocorticoid chưa pha loãng gần chóp xoay hoặc gần vị trí bám của gân nhị đầu cánh tay đầu dài. Biến chứng này có thể phổ biến hơn với phương pháp tiếp cận sau (có thể hướng lên phía bao hoạt dịch dưới delta và chóp xoay) hơn so với phương pháp tiếp cận trước (chỉ trong khớp). (Xem “Viêm gân chóp xoay”, phần về ‘Glucocorticoids’.)
Tổn thương thần kinh mạch máu
Teo hoặc hoại tử thần kinh xảy ra khi glucocorticoids đi vào bao thần kinh trực tiếp, một sự kiện thường chỉ xảy ra với các tiêm truyền ống cổ tay gần thần kinh giữa. Biến chứng này thường có thể tránh được nếu thủ thuật được thực hiện bởi một chuyên gia phụ với đào tạo và kiến thức cụ thể về giải phẫu khu vực (ví dụ: bác sĩ phẫu thuật tay hoặc bác sĩ cơ xương khớp). Hướng dẫn bằng siêu âm cũng có thể hữu ích nếu có. (Xem “Hội chứng ống cổ tay: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tiêm glucocorticoid’.)
Độc tính liên quan đến glucocorticoid
Phát ban sau tiêm
Phát ban sau tiêm là một trong những tác dụng phụ cấp tính phổ biến của việc tiêm glucocorticoid nội khớp, xảy ra sau khoảng 5 phần trăm các lần tiêm 8. Nó được đặc trưng bởi một phản ứng viêm tại chỗ, thường xảy ra và tự hết trong vòng 48 giờ sau khi tiêm. Các đợt phát ban sau tiêm được cho là do viêm bao hoạt dịch hóa học do phản ứng với các tinh thể trong dung dịch glucocorticoid. Triamcinolone, loại ít hòa tan hơn so với các chế phẩm thông dụng khác, có liên quan đến nhiều đợt phát ban sau tiêm hơn 9,10.
Trong một số trường hợp, phát ban này có thể khó phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng do thủ thuật. Một dấu hiệu hữu ích là hầu hết các nhiễm trùng khớp do thủ thuật dường như phát triển các dấu hiệu lâm sàng chậm hơn một chút so với phát ban sau tiêm. Ngoài ra, phát ban sau tiêm chủ yếu xảy ra với các tiêm mô mềm, gân hoặc điểm kích hoạt, trong khi nhiễm trùng hiếm gặp và chủ yếu xảy ra với các tiêm nội khớp.
Tình trạng đỏ mặt
Tình trạng đỏ mặt sau khi tiêm glucocorticoid đã được báo cáo ở tới 10 phần trăm bệnh nhân và phổ biến hơn ở phụ nữ 8. Sự khởi phát của tình trạng đỏ mặt thường xảy ra trong vòng vài giờ sau khi tiêm và có thể kéo dài vài ngày 11. Tình trạng đỏ mặt thường được một số bệnh nhân mô tả là “phản ứng dị ứng” nhưng có lẽ không phải là dị ứng thực sự ở hầu hết bệnh nhân.
Thay đổi da hoặc mỡ tại chỗ
Teo da hoặc mỡ và giảm sắc tố da thường được quan sát thấy hơn với các tiêm vào các cấu trúc nông (ví dụ: hạch, bao gân) nhưng cũng có thể xảy ra với các tiêm sâu hơn. Teo da hoặc mỡ được quan sát lâm sàng dưới dạng một vùng da bị lõm, có thể phát triển vài tuần hoặc vài tháng sau khi tiêm. Da có sắc tố sẫm màu dễ bị giảm sắc tố và mất sắc tố hơn, và bệnh nhân nên được thông báo về biến chứng tiềm ẩn này (picture 1).
Hoại tử xương
Một biến chứng không phổ biến của glucocorticoid nội khớp là hoại tử xương (hoại tử thiếu máu hoặc vô mạch của xương) 12-14. Nguy cơ của biến chứng này được báo cáo là dao động từ dưới 0,1 đến 3 phần trăm các khớp được tiêm 15,16. Tuy nhiên, con số trước đó dường như phù hợp hơn với thực hành lâm sàng. Người ta giả thuyết rằng mức độ nghiêm trọng của bệnh khớp tiềm ẩn có thể đóng góp nhiều hơn vào nguy cơ này so với bản thân việc tiêm.
Tổn thương sụn
Có bằng chứng hạn chế cho thấy việc tiêm glucocorticoid nội khớp lặp lại có thể dẫn đến mất sụn ở bệnh nhân viêm khớp 10:
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với 140 bệnh nhân viêm khớp gối có triệu chứng, những người nhận triamcinolone nội khớp sau mỗi ba tháng trong hai năm cho thấy tình trạng mất thể tích sụn lớn hơn khi chụp cộng hưởng từ (MRI) so với những người nhận tiêm giả dược 17.
Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác với theo dõi hai năm không tìm thấy sự khác biệt về tác dụng phụ khi so sánh glucocorticoid nội khớp với tiêm giả dược; tuy nhiên, X quang được sử dụng để đánh giá sự tiến triển của viêm khớp, đây là một thước đo tổn thương sụn kém nhạy hơn so với MRI 18.
Một nghiên cứu đoàn hệ trên 656 bệnh nhân nhận trung bình hai mũi tiêm trong năm năm đã xác nhận rằng việc tiêm không thường xuyên không làm tăng tỷ lệ thay khớp gối toàn bộ hoặc sự tiến triển trên X quang theo xác định của X quang 19.
Ngoài ra, các trường hợp hiếm gặp của bệnh hông phá hủy nhanh đã được mô tả liên quan đến tiêm glucocorticoid nội khớp vào hông. Một nghiên cứu bệnh chứng trên bệnh nhân phẫu thuật khớp háng ghi nhận rằng tỷ lệ mắc bệnh hông phá hủy nhanh cao hơn ở những bệnh nhân nhận tiêm glucocorticoid nội khớp, và nguy cơ này tương quan thuận với liều lượng glucocorticoid cao hơn và số lần tiêm nhiều hơn 20. Vai trò của tiêm glucocorticoid nội khớp trong viêm khớp hông được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Quản lý viêm khớp hông”, phần ‘Vai trò hạn chế của glucocorticoid nội khớp’.)
Có thể nguy cơ tổn thương sụn khớp là tương đối thấp khi tiêm glucocorticoid được sử dụng để kiểm soát các đợt bùng phát của viêm khớp viêm (ví dụ: viêm khớp dạng thấp), vì việc không điều trị bệnh nền cũng có thể gây tổn thương sụn. Trong một nghiên cứu hồi cứu nhỏ, việc tiêm glucocorticoid lặp lại vào các khớp lớn bị ảnh hưởng bởi viêm khớp dạng thấp đã không dẫn đến tăng tỷ lệ phẫu thuật khớp toàn bộ ở các khớp đó trong quá trình theo dõi dài hạn 21.
Tác dụng toàn thân
Corticoid nội khớp có một mức độ hấp thụ toàn thân và do đó có thể gây ra các tác dụng phụ toàn thân. Tác dụng phụ phổ biến hơn là tăng đường huyết thoáng qua, điều này có thể gây vấn đề cho bệnh nhân đái tháo đường (DM). Tuy nhiên, bệnh nhân thường chỉ trải qua mức đường huyết cao hơn trong một đến hai ngày, điều này hiếm khi gây ra rủi ro lâm sàng đáng kể khi bệnh đái tháo đường được kiểm soát tốt. (Xem “Các bệnh đi kèm ảnh hưởng đến việc quản lý viêm khớp thoái hóa”, phần ‘Đái tháo đường mellitus’.)
Một tác dụng phụ hiếm gặp liên quan đến sự hấp thụ toàn thân của corticosteroid nội khớp là ức chế trục dưới đồi-tuyến yên 22. Các biến chứng toàn thân hiếm gặp khác có thể thấy là bầm tím, mất kinh nguyệt, đục thủy tinh thể nhanh và loãng xương. Các dấu ấn chuyển hóa xương cho thấy quá trình chuyển hóa xương phục hồi hoàn toàn trong một đến hai tuần sau khi tiêm 18,23. Loãng xương do glucocorticoid có lẽ không phải là mối lo ngại lớn đối với phần lớn bệnh nhân có khoảng thời gian hợp lý giữa các lần tiêm. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid” và “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của glucocorticoid toàn thân”.)
Phản ứng dị ứng
Tỷ lệ mắc các phản ứng dị ứng là chưa rõ. Tình trạng đỏ mặt thường có thể bị hiểu nhầm là phản ứng dị ứng ở một số bệnh nhân. (Xem ‘Đỏ mặt’ ở trên.)
Khác
Các biến chứng hiếm gặp khác đã được mô tả bao gồm vôi hóa loạn dưỡng, bệnh khớp kiểu Charcot, hoặc embolia cutis medicamentosa (còn được gọi là viêm da livedoid và hội chứng Nicolau).
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
Biến chứng nhiễm trùng – Vi khuẩn có thể xâm nhập vào khoang khớp hoặc bao hoạt dịch gần đó trong quá trình chọc hút hoặc tiêm khớp. Viêm khớp nhiễm trùng do thủ thuật (iatrogenic septic arthritis) từ một thủ thuật khớp là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, xảy ra ở số lượng lên tới 1 trên 1000 đến 3000 thủ thuật. Cần nghi ngờ nhiễm trùng, thay vì tình trạng viêm sau tiêm phổ biến hơn, nếu tình trạng viêm kéo dài hơn hoặc bắt đầu muộn hơn 48 giờ sau khi tiêm. Viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng có thể là kết quả của việc cấy trực tiếp do đâm thủng da bên ngoài trong quá trình tiêm. (Xem ‘Viêm khớp nhiễm trùng’ ở trên và “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn” và “Viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng”.)
Biến chứng liên quan đến kỹ thuật – Các biến chứng không nhiễm trùng liên quan trực tiếp đến kỹ thuật bao gồm chảy máu, rách gân và tổn thương thần kinh mạch máu. Rách gân dường như liên quan đến việc tiêm trực tiếp vào gân và có thể bị tăng tốc bởi bệnh lý gân tiềm ẩn. Teo hoặc hoại tử thần kinh xảy ra khi glucocorticoid đi vào bao thần kinh trực tiếp, như có thể xảy ra với tiêm đường hầm cáp. (Xem ‘Rách gân’ ở trên và ‘Tổn thương thần kinh mạch máu’ ở trên.)
Tác dụng phụ liên quan đến glucocorticoid – Các biến chứng của tiêm glucocorticoid nội khớp liên quan đến thuốc bao gồm viêm sau tiêm, đỏ mặt, thay đổi da hoặc mỡ tại chỗ, loét xương, tổn thương sụn, các tác động toàn thân (ví dụ: tăng đường huyết), phản ứng dị ứng và các biến chứng hiếm gặp khác (ví dụ: vôi hóa loạn dưỡng, bệnh khớp giống Charcot, hoặc embolia cutis medicamentosa [còn được gọi là viêm da livedoid và hội chứng Nicolau]). (Xem ‘Độc tính liên quan đến glucocorticoid’ ở trên.)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Geirsson AJ, Statkevicius S, Víkingsson A. Septic arthritis in Iceland 1990-2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis 2008; 67:638.
- Petersen SK, Hansen I, Andreasen RA. Low frequency of septic arthritis after arthrocentesis and intra-articular glucocorticoid injection. Scand J Rheumatol 2019; 48:393.
- Ross K, Mehr J, Carothers B, et al. Outbreak of Septic Arthritis Associated with Intra-Articular Injections at an Outpatient Practice – New Jersey, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66:777.
- Xu C, Peng H, Chai W, et al. Inadvertent Introduction of Tissue Coring Into Joints During Arthrocentesis: An Experimental Study. Med Sci Monit 2017; 23:3571.
- Smyth TT, Chirino-Trejo M, Carmalt JL. In vitro assessment of bacterial translocation during needle insertion through inoculated culture media as a model of arthrocentesis through cellulitic tissue. Am J Vet Res 2015; 76:877.
- Morag Y, Ford MK, Jacobson JA, Jamadar DA. Sonographic diagnosis of an arterioarticular fistula following knee arthrocentesis. J Clin Ultrasound 2006; 34:207.
- Shah A, Barnes RM, Rocco LE, et al. Measuring success: A comparison of ultrasound and landmark guidance for knee arthrocentesis in a cadaver model. Am J Emerg Med 2023; 71:157.
- Naredo E, Rull M. Aspiration and injection of joints and periarticular tissue and intralesional therapy. In: Rheumatology, Sixth, Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al (Eds), Elsevier Mosby, 2015. Vol 1, p.544.
- Young P, Homlar KC. Extreme Postinjection Flare in Response to Intra-Articular Triamcinolone Acetonide (Kenalog). Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2016; 45:E108.
- MacMahon PJ, Eustace SJ, Kavanagh EC. Injectable corticosteroid and local anesthetic preparations: a review for radiologists. Radiology 2009; 252:647.
- Cole BJ, Schumacher HR Jr. Injectable corticosteroids in modern practice. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13:37.
- Thompson AR, Ensrud ER. Rapid Onset of Femoral Head Osteonecrosis After a Single Intra-articular Hip Joint Injection of Corticosteroid. Am J Phys Med Rehabil 2020; 99:e54.
- Kontovazenitis PI, Starantzis KA, Soucacos PN. Major complication following minor outpatient procedure: osteonecrosis of the knee after intraarticular injection of cortisone for treatment of knee arthritis. J Surg Orthop Adv 2009; 18:42.
- Kompel AJ, Roemer FW, Murakami AM, et al. Intra-articular Corticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology 2019; 293:656.
- Sparling M, Malleson P, Wood B, Petty R. Radiographic followup of joints injected with triamcinolone hexacetonide for the management of childhood arthritis. Arthritis Rheum 1990; 33:821.
- Neidel J, Boehnke M, Küster RM. The efficacy and safety of intraarticular corticosteroid therapy for coxitis in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46:1620.
- McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317:1967.
- Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48:370.
- Latourte A, Rat AC, Omorou A, et al. Do Glucocorticoid Injections Increase the Risk of Knee Osteoarthritis Progression Over 5 Years? Arthritis Rheumatol 2022; 74:1343.
- Okike K, King RK, Merchant JC, et al. Rapidly Destructive Hip Disease Following Intra-Articular Corticosteroid Injection of the Hip. J Bone Joint Surg Am 2021; 103:2070.
- Roberts WN, Babcock EA, Breitbach SA, et al. Corticosteroid injection in rheumatoid arthritis does not increase rate of total joint arthroplasty. J Rheumatol 1996; 23:1001.
- Mader R, Lavi I, Luboshitzky R. Evaluation of the pituitary-adrenal axis function following single intraarticular injection of methylprednisolone. Arthritis Rheum 2005; 52:924.
- Emkey RD, Lindsay R, Lyssy J, et al. The systemic effect of intraarticular administration of corticosteroid on markers of bone formation and bone resorption in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39:277.