Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn

Chấn thương có thể dao động từ vết thương đơn độc nhẹ đến các chấn thương phức tạp liên quan đến nhiều hệ cơ quan. Tất cả bệnh nhân chấn thương đều cần được đánh giá có hệ thống để tối đa hóa kết quả và giảm nguy cơ chấn thương chưa được phát hiện.

Bài viết này tổng quan về việc quản lý ban đầu bệnh nhân chấn thương người lớn. Việc đánh giá và quản lý ban đầu các chấn thương cụ thể và việc quản lý chấn thương nhi khoa được thảo luận riêng.

Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu 1. Trên toàn thế giới, chấn thương do giao thông là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở độ tuổi từ 18 đến 29, trong khi ở Hoa Kỳ, chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trẻ tuổi và chiếm 10 phần trăm tổng số ca tử vong ở cả nam và nữ 2. Hàng năm, hơn 45 triệu người trên toàn thế giới bị tàn tật từ mức độ trung bình đến nặng do chấn thương 1. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, hơn 50 triệu bệnh nhân hàng năm được chăm sóc y tế liên quan đến chấn thương, và chấn thương chiếm khoảng 30 phần trăm tổng số ca nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) 3,4.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chấn thương do giao thông đã gây ra 1,25 triệu ca tử vong vào năm 2014, và dự kiến chấn thương sẽ trở thành nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu thứ ba trên toàn thế giới vào năm 2030 1,5. Ngoài các khu vực xung đột vũ trang, các vết thương xuyên thấu chịu trách nhiệm cho ít hơn 15 phần trăm ca tử vong do chấn thương trên toàn thế giới 6, nhưng tỷ lệ này khác nhau tùy theo quốc gia. Ví dụ, trong khi án mạng chiếm tới 45 phần trăm số ca tử vong ở Los Angeles, thì vết thương xuyên thấu chỉ chiếm 13 phần trăm số ca tử vong ở Na Uy 7. Khoảng một nửa số ca tử vong do chấn thương là do chấn thương hệ thần kinh trung ương (CNS), trong khi một phần ba là do mất máu nghiêm trọng 8.

Đối với những bệnh nhân bị chấn thương nặng, việc điều trị tại một trung tâm chấn thương được chỉ định có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp hơn đáng kể (10,4 so với 13,8 phần trăm; nguy cơ tương đối [RR] 0,75, 95% CI 0,60-0,95) 9. Tuổi cao, béo phì và các bệnh đồng mắc lớn là các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến kết quả xấu hơn sau chấn thương 10-18, cũng như thang điểm Glasgow (GCЅ) thấp khi nhập viện và việc sử dụng coumadin 19.

Trong khi các nguyên nhân tử vong phổ biến nhất do chấn thương là xuất huyết, hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan và ngừng tim phổi 20, thì các nguyên nhân gây bệnh có thể phòng ngừa phổ biến nhất là rút nội khí quản ngoài ý muốn, thất bại phẫu thuật kỹ thuật, chấn thương bỏ sót và các biến chứng liên quan đến ống thông mạch máu 21.

Tương đối ít bệnh nhân tử vong sau 24 giờ đầu tiên sau chấn thương. Thay vào đó, phần lớn các ca tử vong xảy ra tại hiện trường hoặc trong vòng bốn giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân đến trung tâm chấn thương 22,23.

Khái niệm “giờ vàng”, nhấn mạnh nguy cơ tử vong tăng cao và nhu cầu can thiệp nhanh chóng trong giờ chăm sóc đầu tiên sau chấn thương lớn, lần đầu tiên được mô tả trong các nghiên cứu chấn thương ban đầu và đã được phổ biến trong sách giáo khoa và các khóa học hướng dẫn 24. Không nghi ngờ gì, có những trường hợp can thiệp nhanh giúp cải thiện kết quả cho bệnh nhân bị thương (ví dụ: tắc nghẽn đường thở, tràn khí áp lực, xuất huyết nặng), đặc biệt là trong chấn thương chiến trường 25. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa thời gian và tỷ lệ tử vong có thể phức tạp hơn so với suy nghĩ trước đây. Một nghiên cứu lớn sử dụng hồ sơ từ nhiều trung tâm chấn thương trên khắp Bắc Mỹ đã không tìm thấy mối liên hệ giữa khoảng thời gian của dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) (ví dụ: thời gian tại hiện trường và thời gian vận chuyển) và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương 26,27.

Các cơ chế cụ thể khiến bệnh nhân dễ bị các chấn thương nhất định. Các cơ chế chấn thương do lực va đập thông thường và các chấn thương thường gặp nhất liên quan đến chúng được mô tả trong bảng kèm theo (bảng 1). Ngoài ra, một số cơ chế va đập nguy cơ cao, bao gồm người đi bộ bị xe ô tô đâm, tai nạn xe máy, tai nạn xe cơ giới nghiêm trọng (ví dụ: hư hỏng nặng dẫn đến thời gian trục vớt kéo dài), và té ngã cao hơn 20 feet, đã được liên kết với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn 28-31.

Lý tưởng nhất, thông tin do EMS cung cấp nên bao gồm:

Thông báo sớm cho phép nhân viên khoa cấp cứu (ED) có thể:

Ngoài ra, thông tin do EMS cung cấp trước khi đến có thể giúp các bác sĩ tại bệnh viện tập trung vào các chấn thương có khả năng xảy ra hơn (bảng 1). Ví dụ, mô tả về việc ngã bằng chân từ độ cao lớn làm tăng nghi ngờ gãy xương gót chân, chi dưới và cột sống thắt lưng; tương tự, báo cáo về việc kéo nạn nhân ra khỏi xe cơ giới kéo dài do sự sụp đổ của khoang bên tài xế làm dấy lên lo ngại về các chấn thương như gãy xương sườn, vết bầm phổi và rách lá lách và thận.

Các biện pháp phòng ngừa chung chống lại các bệnh lây qua máu và dịch cơ thể nên là một phần trong sự chuẩn bị của đội chấn thương. Những biện pháp này bao gồm găng tay, áo choàng, khẩu trang và bảo vệ mắt cho tất cả các thành viên trong đội tham gia hồi sức. Tấm chắn chì cho nhân viên nên có sẵn nếu cần thực hiện chụp X-quang di động trong quá trình hồi sức.

Bất kể môi trường hay thành phần đội ngũ, việc chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân chấn thương đòi hỏi giao tiếp và làm việc nhóm hiệu quả và hiệu suất giữa tất cả các thành viên 32,33. Chăm sóc tốt lý tưởng là bắt đầu bằng một buổi họp ngắn trước khi đến và việc phân công các vai trò chung cũng như các nhiệm vụ cụ thể. Nó tiếp tục trong suốt quá trình hồi sức khi đội sử dụng giao tiếp vòng kín và duy trì tầm nhìn chung về kế hoạch chăm sóc. Đặc biệt, điều quan trọng là phải đưa bệnh nhân tỉnh táo (hoặc người đại diện chăm sóc sức khỏe) vào quá trình giao tiếp này, giữ cho họ được thông báo về kế hoạch chăm sóc và bất kỳ thay đổi nào 34.

Sự gián đoạn trong kế hoạch chăm sóc và quản lý y tế kém thường xảy ra do một hoặc nhiều vấn đề tiềm ẩn sau đây 33:

Khảo sát ban đầu bao gồm các bước sau:

Hãy lưu ý những điểm sau khi thực hiện khảo sát ban đầu:

Một số nghiên cứu cho thấy các thuật toán, quy trình và danh sách kiểm tra giúp cải thiện hiệu quả và giảm các biến chứng liên quan đến quản lý đường thở ở bệnh nhân chấn thương 41-44. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 141 bệnh nhân chấn thương được đặt nội khí quản, việc triển khai các danh sách kiểm tra chuẩn bị trước khi đến và trước khi đặt nội khí quản đã giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến đặt nội khí quản 7,7 phần trăm (95% CI 0,5-14,8) 41. Một danh sách kiểm tra mẫu được cung cấp trong bảng đính kèm (bảng 2).

Việc định vị bệnh nhân với đầu cáng được nâng cao (Trendelenburg ngược) hoặc nâng đầu khoảng 30 độ (nếu không cần các biện pháp phòng ngừa cột sống cổ) có thể giảm nguy cơ hít sặc và tăng cường chức năng phổi 45. Tư thế này giúp tối ưu hóa dung tích phổi bằng cách giảm áp lực bụng lên cơ hoành, từ đó tạo điều kiện thông khí hiệu quả hơn 46.

Ở bệnh nhân bất tỉnh, đường thở phải được bảo vệ ngay lập tức sau khi loại bỏ bất kỳ vật cản nào (ví dụ: dị vật, chất nôn, lưỡi bị lệch). Việc quản lý đường thở nói chung và ở bệnh nhân bị chấn thương đường thở trực tiếp được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý đường thở ở người lớn bị chấn thương đường thở trực tiếp đối với y học cấp cứu và chăm sóc tích cực” và “Chấn thương cổ xuyên thấu: Đánh giá và quản lý ban đầu” và “Đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn đối với y học cấp cứu và chăm sóc tích cực”.)

Quản lý đường thở ở bệnh nhân chấn thương không thể tự bảo vệ đường thở được thực hiện một cách nhanh chóng nhưng có kiểm soát. Khi có thể, hãy thực hiện đánh giá tiền nội khí quản ngắn để đánh giá mức độ khó tiềm tàng khi đặt nội khí quản và xác định chức năng thần kinh cơ bản (ví dụ: phản xạ ánh sáng đồng tử, cử động chi). Các phương pháp và mẹo ghi nhớ để đánh giá độ khó của đường thở được xem xét riêng, nhưng việc áp dụng mẹo LEMON cho bệnh nhân chấn thương được mô tả ở đây. (Xem “Tiếp cận đường thở khó về mặt giải phẫu ở người lớn đối với y học cấp cứu và chăm sóc tích cực”.)

Một số dụng cụ đường thở và đường thở cứu hộ có thể hữu ích khi quản lý bệnh nhân chấn thương. Các thiết bị cần có sẵn tại giường bao gồm:

Nội soi thanh quản video cung cấp tầm nhìn tuyệt vời vào thanh môn với sự di chuyển tối thiểu của cột sống cổ và lý tưởng để quản lý đường thở cấp cứu, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương 48-50. Ngược lại, nội soi thanh quản trực tiếp dựa vào việc quan sát trực tiếp thanh môn, điều này thường khó khăn ở bệnh nhân bị thương nặng mà đường thở có thể bị tắc và cổ không thể thao tác.

Theo một đánh giá hơn 4000 trường hợp đặt nội khí quản do chấn thương được thực hiện tại 23 khoa cấp cứu từ năm 2016 đến năm 2018, nội soi thanh quản video có liên quan đến tỷ lệ thành công lần đầu cao hơn đáng kể (90 so với 79 phần trăm, chênh lệch 11 phần trăm, 95% CI 8-13) và tỷ lệ nội khí quản thực quản thấp hơn (1,5 so với 0,4 phần trăm, chênh lệch 1,1 phần trăm, 95% CI 0,4-2) so với nội soi thanh quản trực tiếp 51.

Dụng cụ đưa nội khí quản (hoặc bougie cao su đàn hồi) là một công cụ vô giá khác để quản lý đường thở ở bệnh nhân chấn thương, đặc biệt khi tầm nhìn thanh môn bị hạn chế. Việc sử dụng nó được thảo luận riêng. (Xem “Dụng cụ đưa nội khí quản (bougie cao su đàn hồi) để đặt nội khí quản cấp cứu”.)

Lý tưởng nhất, các quản lý đường thở nên có một kế hoạch dự phòng được xác định trước với tất cả các dụng cụ cần thiết tại giường bệnh, bao gồm đường thở cứu hộ và bộ dụng cụ cắt khí quản, trước khi tiến hành đặt nội khí quản. Trong các tình huống cấp cứu, điều này có thể không khả thi. Một bảng kiểm mẫu để hỗ trợ quản lý đường thở cho bệnh nhân chấn thương người lớn được cung cấp trong bảng đính kèm (bảng 2).

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét diễn biến bệnh dự kiến và nhu cầu can thiệp khi quyết định đảm bảo đường thở. Bệnh nhân thường cần đặt nội khí quản sớm để đảm bảo bảo vệ đường thở hoặc để cho phép gây mê sâu hơn và kiểm soát cơn đau. Ví dụ bao gồm bệnh nhân hiện tại ổn định huyết động nhưng có nguy cơ xấu đi và cần một nghiên cứu chẩn đoán phức tạp phải được thực hiện trong phòng X-quang từ xa và bệnh nhân bị thương nặng cần gấp một thủ thuật chỉnh hình hoặc thủ thuật đau khác. Bệnh nhân chấn thương nguy kịch có nguy cơ hạ huyết áp sau khi gây mê và liệt để đặt nội khí quản nên được điều trị tích cực trước khi đặt nội khí quản. Hạ huyết áp sau đặt nội khí quản nên được dự đoán và giảm thiểu nhiều nhất có thể. Trong một đánh giá hồi cứu 444 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện gần gấp đôi đối với những người bị một đợt hạ huyết áp sau đặt nội khí quản so với những người không bị (29,8 so với 15,9 phần trăm) 53.

Các kỹ thuật quản lý đường thở được sử dụng trong chấn thương, bao gồm đặt nội khí quản nhanh, đường thở cứu hộ, nội soi thanh quản bằng video và nội soi thanh quản trực tiếp, được thảo luận chi tiết hơn ở các phần khác. (Xem “Đặt nội khí quản nhanh ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc đặc biệt” và “Thiết bị ngoài thanh môn để quản lý đường thở cấp cứu ở người lớn” và “Nội soi thanh quản bằng video và que quang học để quản lý đường thở gây mê ở người lớn” và “Nội soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản ở người lớn”.)

Ở bệnh nhân chấn thương có đường thở tiềm ẩn khó khăn, một thiết lập kép, trong đó chuẩn bị đồng thời để thực hiện đặt nội khí quản qua miệng và cricothyrotomy, có thể là cách tiếp cận tốt nhất. Điều này cho phép bác sĩ chuyển ngay sang cricothyrotomy nếu các nỗ lực đặt nội khí quản qua miệng không thành công.

Bệnh nhân chấn thương có thể bị chấn thương cổ khiến việc thực hiện cricothyrotomy khó khăn, và do đó, điều cần thiết là tối ưu hóa mọi nỗ lực đặt nội khí quản qua miệng.

Phần trước của vòng cổ cứng cổ nên được tháo tạm thời và duy trì cố định tại chỗ bằng tay cho tất cả bệnh nhân bị chấn thương lực mạnh nhận can thiệp đường thở, bao gồm thông khí bằng túi mặt 59,60. Các can thiệp đường thở trước khi đặt nội khí quản liên quan đến mức độ trật khớp cột sống tương đương với việc đặt nội khí quản 59,60.

Không nên thử đặt nội khí quản khi phần trước của vòng cổ cứng cổ còn ở vị trí. Việc đặt nội khí quản khi đeo toàn bộ vòng cổ cứng cổ liên quan đến tình trạng trật khớp cột sống lớn hơn so với việc thực hiện khi đã tháo phần trước và duy trì cố định tại chỗ bằng tay 61.

Tính an toàn của việc cố định tại chỗ bằng tay cho bệnh nhân bị chấn thương lực mạnh cần đặt nội khí quản đã được thiết lập rõ ràng. Ít báo cáo ca bệnh mô tả chấn thương cột sống trong quá trình đặt nội khí quản, và trong tất cả các trường hợp, cột sống đã không được cố định bằng tay 62-64.

Ở những bệnh nhân bị chấn thương nặng, độ bão hòa oxy (SpO2) nên được duy trì trên 93 phần trăm. Trong giai đoạn hồi sức và đánh giá ban đầu, tốt hơn là nên cung cấp dư thừa oxy bổ sung, vì thiếu oxy có thể làm trầm trọng thêm chấn thương và các chiến lược oxy hạn chế dường như không cải thiện kết quả 65. Tuy nhiên, oxy bổ sung nên được giảm dần hoặc ngừng lại khi bệnh nhân được xác định là ổn định, vì oxy hóa quá mức có thể có hại 66.

Kiểm tra thành ngực để tìm dấu hiệu chấn thương, bao gồm di chuyển bất đối xứng hoặc nghịch thường (ví dụ: lồng ngực bị chấn thương), nghe âm phế g ở đỉnh và nách, và sờ để kiểm tra tình trạng rít và biến dạng. Ở bệnh nhân không ổn định, chụp X-quang lồng ngực di động. Tràn khí áp lực, tràn máu lớn và tamponade tim là những mối đe dọa tức thời đến tính mạng cần được xác định ở giai đoạn khảo sát ban đầu này. Siêu âm có thể cung cấp thông tin quan trọng về tất cả các chẩn đoán này trong phần đánh giá này. (Xem ‘Siêu âm (khám FAST)’ bên dưới và “Siêu âm cấp cứu ở người lớn bị chấn thương bụng và lồng ngực”.)

Giả định điều trị cho bệnh nhân có dấu hiệu tràn khí áp lực, bao gồm tụt huyết áp, khó thở và giảm âm phế g cùng bên, bằng cách chọc giải áp bằng kim trước khi chụp ảnh. Việc trì hoãn chụp X-quang lồng ngực di động có thể gây ra bệnh tật đáng kể. Nếu cần xác nhận trước khi điều trị, siêu âm có thể được thực hiện nhanh chóng tại giường bệnh; nó nhạy hơn X-quang thường để phát hiện tràn khí. Chọc giải áp bằng kim được thực hiện bằng catheter angiocatheter lớn (14 gauge hoặc lớn hơn), ở khoảng gian sườn thứ hai tại đường giữa xương đòn hoặc ở khoảng gian sườn thứ năm tại đường nách giữa. Nếu nguồn lực có sẵn ngay lập tức, việc tiến hành trực tiếp đặt ống ngực mà không cần chọc giải áp bằng kim là phù hợp. Việc đánh giá và quản lý tràn khí chấn thương ở người lớn được xem xét chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương lồng ngực do lực mạnh ở người lớn”, phần ‘Chấn thương phổi’.)

Catheter angiocatheter 14 gauge tiêu chuẩn không thể xuyên qua thành ngực và đến khoang màng phổi ở tới một phần ba bệnh nhân chấn thương người lớn. Catheter angiocatheter bọc thép 7,5 cm (3 inch) có thể đến khoang màng phổi trong hầu hết các trường hợp. Chọc giải áp bằng kim được theo sau ngay lập tức bằng việc đặt ống ngực.

Đặt ống ngực ở bệnh nhân chấn thương không ổn định được thực hiện để dự phòng cả tràn máu và tràn khí bằng ống ngực cỡ 24 đến 28 French. Việc thực hiện đặt ống ngực được xem xét riêng. (Xem “Ống và catheter ngực: Kỹ thuật đặt và biến chứng”.)

Trong khi đánh giá tuần hoàn, hai ống thông tĩnh mạch (IV) cỡ lớn (16 gauge trở lên) được đặt, thường là ở hố khuỷu tay của mỗi cánh tay, và máu được lấy để xét nghiệm, đặc biệt là để định nhóm máu và xét nghiệm tương hợp chéo. Có thể thực hiện đặt ống thông nội xương hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (lý tưởng là dưới hướng dẫn siêu âm) nếu gặp khó khăn trong việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. (Xem “Truyền dịch nội xương”.)

Phải kiểm soát tình trạng xuất huyết đe dọa tính mạng. Sự kết hợp giữa áp lực thủ công, nén gần bằng băng thắt lưng hoặc băng đo huyết áp thủ công, và nâng cao thường đủ để kiểm soát xuất huyết động mạch ngoài. Khi những biện pháp này không thành công, các tác nhân cầm máu có thể được sử dụng, nếu có sẵn. Xuất huyết tĩnh mạch được kiểm soát bằng áp lực trực tiếp. Chảy máu từ chấn thương vùng chậu nghiêm trọng có thể yêu cầu áp dụng băng cố định vùng chậu. (Xem “Chấn thương vùng chậu: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Quản lý’ và “Quản lý ban đầu tình trạng xuất huyết từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Tác nhân cầm máu’.)

Có thể cần phẫu thuật lồng ngực khẩn cấp đối với bệnh nhân chấn thương không có mạch đùi hoặc mạch cánh tay. Thủ thuật này hiệu quả nhất đối với nạn nhân bị vết đâm vào ngực những người ban đầu còn có mạch hoặc các dấu hiệu sống khác được chứng kiến (ví dụ: cử động tự nguyện). Nó hiếm khi có lợi trong bệnh nhân bị chấn thương kín hoặc khi được thực hiện tại các cơ sở không có khả năng tiếp cận phẫu thuật thích hợp. Đáng chú ý, bệnh nhân chấn thương cần hồi sức tim phổi (CPR) trong vòng một giờ sau khi đến bệnh viện có tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện thấp (chỉ 13% trong một nghiên cứu 67), vì vậy việc duy trì tưới máu và tránh cần CPR là cực kỳ quan trọng. Phẫu thuật lồng ngực khẩn cấp được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Phẫu thuật lồng ngực hồi sức ở người lớn: Kỹ thuật” và “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương lồng ngực xuyên thấu ở người lớn”, phần ‘Vai trò của phẫu thuật lồng ngực khoa cấp cứu’.)

Ở những bệnh nhân nguy kịch với nguy cơ ngừng tuần hoàn, việc đặt bóng hồi sức để tắc động mạch chủ (REBOA) bởi những người được đào tạo về kỹ thuật này có thể có lợi 68,69. Việc sử dụng thiết bị này có thể hiệu quả trong việc tạm thời ổn định bệnh nhân có nguồn xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc cho đến khi có thể điều trị dứt điểm bằng phẫu thuật hoặc can thiệp mạch máu. REBOA không thích hợp để sử dụng ở những người nghi ngờ nguồn xuất huyết lồng ngực hoặc ở bệnh nhân ngừng tim, trong trường hợp đó nên thực hiện EDT thay thế. (Xem “Các phương pháp nội mạch để kiểm soát động mạch chủ trong chấn thương”, phần ‘Kỹ thuật REBOA’.)

Hầu hết các bệnh nhân chấn thương bị hạ huyết áp hoặc dấu hiệu sốc (ví dụ: da nhợt, lạnh, ẩm) đều đang bị mất máu, và bệnh nhân bị xuất huyết nặng có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể (bảng 3) 70. Hồi sức dịch ban đầu cho những bệnh nhân này có thể bao gồm một bolus dung dịch tinh thể tĩnh mạch (ví dụ: 20 mL/kg dung dịch muối đẳng trương NaCl). Tuy nhiên, những bệnh nhân bị mất máu nghiêm trọng hoặc liên tục rõ ràng nên được truyền máu nhóm O ngay lập tức (phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên được truyền máu nhóm O âm tính). Trong khi bệnh nhân hơi không ổn định có thể được điều trị bằng dung dịch tinh thể đẳng trương thay vì máu, việc truyền dung dịch tinh thể không cần thiết nên được tránh 71. Hồi sức dịch, bao gồm việc sử dụng thích hợp việc hồi sức dịch chậm và truyền máu cho bệnh nhân chấn thương bị sốc được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định dai dẳng mặc dù đã được truyền bolus dịch ban đầu thường cần truyền máu và kiểm soát nguồn chảy máu dứt điểm. Xuất huyết đáng kể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong năm vị trí sau:

Nếu cần truyền máu, hãy truyền máu toàn phần hoặc các sản phẩm máu theo tỷ lệ 1:1:1 của huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu 72,73. Bệnh nhân cần truyền máu có thể được hưởng lợi từ việc điều trị bằng axit tranexamic nếu được dùng trong vòng ba giờ kể từ khi bị thương. Việc truyền máu cho bệnh nhân chấn thương và việc sử dụng các tác nhân chống tiêu sợi huyết như axit tranexamic được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Quản lý ban đầu tình trạng xuất huyết từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Hồi sức và truyền máu’ và “Đánh giá, theo dõi và hồi sức liên tục cho bệnh nhân bị thương nặng”, phần ‘Quản lý tình trạng đông máu chấn thương cấp tính’ và “Nguyên nhân và chẩn đoán rối loạn đông máu ở bệnh nhân chấn thương”.)

Điều quan trọng là phải đo huyết áp thủ công ở bệnh nhân chấn thương có huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, vì vòng đo huyết áp tự động thường ước tính giá trị cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân này 74. Hơn nữa, dữ liệu cho thấy ngưỡng truyền thống là huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg để xác định sốc là không chính xác 75-78. Ngưỡng huyết áp tâm thu hoặc huyết áp động mạch trung bình thích hợp để xác định sốc khác nhau tùy theo độ tuổi. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân chấn thương bị sốc xuất huyết có huyết áp tâm thu trên 90 mmHg; việc sử dụng ngưỡng cắt 110 mmHg có thể phù hợp hơn ở người lớn tuổi. (Xem “Chấn thương người cao tuổi: Đánh giá và quản lý ban đầu”.)

Điểm GCS được sử dụng rộng rãi và có thể được dùng để theo dõi tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy điểm GCS ban đầu không dự đoán được kết quả ở bệnh nhân bị chấn thương não nặng, và việc đặt nội khí quản, thuốc an thần, hoặc ngộ độc rượu hoặc thuốc khác có thể cản trở việc áp dụng nó 79-81.

Giữ cố định cột sống cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ chấn thương tủy sống. Sự hiện diện của thiếu hụt vận động hoặc mức độ cảm giác tủy sống cho thấy nhu cầu chụp ảnh não, tủy sống và nguồn cung cấp mạch máu của chúng.

Hạ thân nhiệt nên được ngăn ngừa nếu có thể và được điều trị ngay lập tức khi được xác định. Hạ thân nhiệt góp phần gây ra cả bệnh rối loạn đông máu 83 và sự phát triển của hội chứng suy đa cơ quan 84. Trong những tháng mùa đông và bất cứ khi nào bệnh nhân chấn thương bị hạ thân nhiệt được điều trị, phòng hồi sức nên được sưởi ấm; Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Hệ thống Chấn thương Liên quân Lục quân Hoa Kỳ về phòng ngừa hạ thân nhiệt khuyến nghị nhiệt độ của phòng cấp cứu (ED) và phòng mổ (OR) ít nhất là 29.4°C (85°F) trong quá trình điều trị những bệnh nhân này 85. Nhanh chóng loại bỏ quần áo ướt, sử dụng rộng rãi chăn ấm và các thiết bị sưởi ấm bên ngoài chủ động, và làm ấm dịch truyền IV và máu. Các phương pháp điều trị hạ thân nhiệt được thảo luận riêng. (Xem “Hạ thân nhiệt ngoài ý muốn ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

Các quy tắc quyết định lâm sàng (ví dụ: NEXUS) có thể được sử dụng để xác định nhu cầu chụp hình cột sống cổ ở bệnh nhân chấn thương ổn định tuần hoàn. Đánh giá các chấn thương cột sống trong chấn thương, bao gồm cả việc lựa chọn các nghiên cứu hình ảnh, được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương cột sống cổ ở người lớn: Đánh giá và quản lý ban đầu” và “Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ ở người lớn: Lựa chọn hình ảnh”.)

X-quang thường quy ngực và xương chậu thường được thực hiện cho bệnh nhân chấn thương không được cho là cần chụp CT. Quyết định chụp các hình ảnh này nên được đưa ra dựa trên cơ chế chấn thương và các phát hiện lâm sàng. Việc đánh giá bệnh nhân chấn thương xuyên thấu thường bao gồm hình ảnh của vùng xuyên thấu; ngay cả ở bệnh nhân ổn định, các phim x-quang này cũng có thể phát hiện các vật thể lạ hoặc mảnh vỡ còn sót lại. Tuy nhiên, bệnh nhân chấn thương kín chỉ nên được chụp hình bằng x-quang thường quy nếu các phát hiện lâm sàng gợi ý sự hiện diện của chấn thương 89-91. X-quang thường quy có thể được bỏ qua hoàn toàn nếu không có nghi ngờ lâm sàng về chấn thương và các nghiên cứu này khó có khả năng thay đổi việc quản lý cấp cứu. (Xem “Chấn thương xương chậu: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘X-quang thường quy’.)

X-quang thường quy ngực nên được thực hiện ở bệnh nhân bị chấn thương xuyên thấu ở ngực, lưng hoặc bụng bất kể nhu cầu chụp CT. Các phim x-quang có thể cho thấy khí tự do dưới cơ hoành, vật thể lạ, hoặc tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi.

Nếu bác sĩ lâm sàng xác định rằng cần chụp CT dựa trên cơ chế hoặc nghi ngờ lâm sàng, thì không có vai trò nào cho x-quang thường quy ngực hoặc xương chậu ở bệnh nhân chấn thương kín ổn định tuần hoàn 89,92-95.

Độ chính xác và vai trò của FAST có thể bị hạn chế hơn ở bệnh nhân bị gãy khung chậu đáng kể vì nó kém nhạy trong việc phát hiện chảy máu vùng chậu và không thể phân biệt giữa máu và nước tiểu. Chảy máu sau phúc mạc cũng không được hình dung đáng tin cậy bằng siêu âm. Việc quản lý những bệnh nhân này được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương vùng chậu: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Quản lý ban đầu’.)

FAST kém nhạy hơn đối với chấn thương xuyên thấu so với chấn thương do vật cùn, và kết quả siêu âm ở bệnh nhân chấn thương xuyên thấu, đặc biệt là kết quả âm tính, phải được diễn giải một cách thận trọng. (Xem “Siêu âm cấp cứu ở người lớn bị chấn thương bụng và ngực”, phần ‘Nghiên cứu lâm sàng’.)

FAST mở rộng (E-FAST) bao gồm việc kiểm tra khoang ngực để tìm tràn khí màng phổi. Các nghiên cứu sơ bộ cho thấy độ nhạy của E-FAST tốt hơn phim X-quang thường đối với chấn thương này 103.

Chẩn đoán hình ảnh không được làm chậm việc chuyển viện trong các trường hợp bệnh nhân cần mức độ chăm sóc cao hơn so với cơ sở ban đầu. Nếu cần chuyển viện, quy trình nên được bắt đầu càng sớm càng tốt (trong một số trường hợp, ngay lập tức khi bệnh nhân đến và được đánh giá). Nếu cần chụp CT và có thể thực hiện một cách an toàn và hợp lý mà không làm chậm việc chuyển viện, nó có thể được thực hiện. (Xem ‘Chuyển bệnh nhân’ bên dưới.)

Trong những trường hợp hiếm hoi, bệnh nhân có thể có dị ứng đã biết và có khả năng đe dọa tính mạng với thuốc cản quang tĩnh mạch 104. Trong những trường hợp như vậy, các lựa chọn đánh giá bao gồm: CT không cản quang, siêu âm, phẫu thuật thăm dò và (khi tình trạng bệnh nhân và nguồn lực cho phép) chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp tế bào hồng cầu phóng xạ 105.

Hoàn cảnh lâm sàng xác định nhu cầu xét nghiệm thêm. Ví dụ, bệnh nhân dùng warfarin có khả năng cần các xét nghiệm đông máu (ví dụ: thời gian prothrombin) và bệnh nhân được tìm thấy trên mặt đất trong thời gian không xác định cần các xét nghiệm (ví dụ: creatine kinase) để xác định xem có bị tiêu cơ vân không. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tổn thương thận cấp do sắc tố heme”.)

Khi nhập viện ban đầu, nhu cầu truyền sản phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương bị thương nặng được xác định dựa trên các tiêu chí lâm sàng và có thể liên quan đến các quy trình truyền máu lớn. Sau đó, các xét nghiệm đông máu định kỳ không dự đoán chính xác tình trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân chấn thương cấp tính; nơi có sẵn, th thromboelastography cung cấp phương tiện nhanh hơn và chính xác hơn để phát hiện sự mất cân bằng trong hệ thống cầm máu và đánh giá nhu cầu điều trị liên tục. (Xem “Xét nghiệm cầm máu tại điểm chăm sóc (xét nghiệm viscoelastic)” và “Nguyên nhân và chẩn đoán rối loạn đông máu ở bệnh nhân chấn thương”.)

Các xét nghiệm thường được thực hiện nhưng hiếm khi hữu ích bao gồm bảng chuyển hóa (đường huyết bằng que thử thường là đủ, với điều kiện bệnh nhân không có dấu hiệu bất thường điện giải hoặc nhiễm toan), nồng độ cồn ở bệnh nhân rõ ràng bị say, sàng lọc độc chất khi nó không liên quan đến chăm sóc lâm sàng, và dấu ấn sinh học tim, trừ khi nghi ngờ dập tim hoặc thiếu máu cơ tim 109. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương tim do lực cùn”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán’.)

Sự tăng nồng độ lactate huyết thanh và thiếu hụt kiềm có tương quan với tỷ lệ tử vong tăng ở bệnh nhân chấn thương 110-113. Tuy nhiên, thiếu hụt kiềm về cơ bản là một chỉ số thay thế cho lactate và thiếu hụt kiềm tăng cao khi không có lactate tăng cao thì không dự đoán tỷ lệ tử vong tăng 114. Hơn nữa, mặc dù mức tăng cao nên làm tăng nghi ngờ về chấn thương nặng, nhưng lactate và thiếu hụt kiềm bình thường không đảm bảo không có chấn thương đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương lão khoa. Ngoài ra, các giá trị xét nghiệm bị chậm hơn so với sự cải thiện lâm sàng sau khi hồi sức tích cực. Do đó, bệnh nhân có thể không còn sốc mặc dù lactate tăng cao cho thấy điều ngược lại 115,116. (Xem “Chấn thương lão khoa: Đánh giá và quản lý ban đầu”.)

Số lượng bạch cầu (WBC) không đặc hiệu và ít giá trị trong quá trình đánh giá ban đầu bệnh nhân chấn thương 108. Giá trị tiên đoán dương tính và âm tính của WBC tăng hoặc bình thường lần lượt là kém. Việc giải phóng Epinephrine3 với sự dịch chuyển trái vừa phải. Tổn thương tạng đặc hoặc tạng rỗng có thể gây ra mức tăng tương đương 117.

Các bác sĩ tại các bệnh viện có nguồn lực hạn chế để xử lý chấn thương nên tham khảo ý kiến của trung tâm chấn thương gần nhất ngay khi rõ ràng rằng bệnh nhân bị thương tích vượt quá khả năng quản lý của bệnh viện họ. Nhiều bệnh nhân cần được chuyển đi để đánh giá chấn thương nhưng lại không được chuyển. Trong một đánh giá của Ngân hàng Dữ liệu Chấn thương Quốc gia, chỉ 20 phần trăm bệnh nhân ban đầu được đưa đến các trung tâm không cấp ba và đáp ứng tiêu chí hướng dẫn chấn thương để chuyển đi sau đó mới được chuyển 118. Tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh tử vong cao hơn ở những bệnh nhân không được chuyển so với những người được điều trị tại các trung tâm chấn thương cấp I hoặc cấp II. Bệnh nhân chấn thương lão khoa là một ví dụ quan trọng của hiện tượng này. Họ thường bị đánh giá chấn thương dưới mức, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng cao. (Xem “Chấn thương lão khoa: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần về ‘Vấn đề đánh giá chấn thương dưới mức’.)

Bệnh nhân nên được ổn định tốt nhất có thể mà không trì hoãn việc chuyển viện; sự chậm trễ có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong 119,120. Tiêu chí chuyển viện dựa trên tuổi của bệnh nhân, các bệnh đi kèm, cơ chế chấn thương và các phát hiện lâm sàng. Không thể nhấn mạnh rằng việc kiểm tra toàn diện không phải là yêu cầu để chuyển viện; việc trì hoãn chuyển viện để lấy kết quả xét nghiệm hoặc chụp ảnh chỉ làm chậm trễ việc điều trị dứt điểm.

Chụp CT chỉ nên được thực hiện ở những bệnh nhân mà nếu không thì có thể được điều trị thích hợp tại cơ sở ban đầu. Nếu CT âm tính cho phép bệnh nhân xuất viện, thì nên thực hiện, nhưng nếu bệnh nhân đó cần được chuyển đi bất kể kết quả, thì không nên trì hoãn việc chuyển viện. Tương tự, các thủ thuật và can thiệp khác chỉ nên được thực hiện để điều trị các tình trạng khẩn cấp hoặc ngăn ngừa tình trạng bệnh nhân xấu đi có thể xảy ra trong quá trình vận chuyển. Nội khí quản, đặt ống ngực và cố định gãy xương chậu là những ví dụ phổ biến về các can thiệp cần thiết; việc khâu vết rách, trừ khi nó được thực hiện để ngăn ngừa mất máu nghiêm trọng, thì không cần thiết. Đối với bệnh nhân không ổn định huyết động, máu – nếu có sẵn – nên được truyền. Việc truyền máu có thể bắt đầu tại cơ sở ban đầu hoặc được thực hiện trong quá trình vận chuyển bằng cách gửi các đơn vị máu cùng đội vận chuyển cấp cứu.

Quyết định khi nào chuyển bệnh nhân không ổn định lý tưởng nhất nên là quyết định hợp tác giữa bác sĩ chuyển và bác sĩ tiếp nhận. Giao tiếp rõ ràng là rất quan trọng: việc truyền tải thông tin quan trọng cho phép các bác sĩ tiếp nhận huy động các nguồn lực cần thiết, trong khi việc bỏ sót thông tin này một cách vô ý có thể làm chậm trễ việc chăm sóc dứt điểm. Thông tin nên được truyền đạt bằng cả lời nói và văn bản (qua hồ sơ bệnh nhân) và nên bao gồm thông tin nhận dạng của bệnh nhân, tiền sử y tế liên quan, quá trình tiền bệnh viện, và đánh giá cũng như điều trị tại khoa cấp cứu (bao gồm các thủ thuật đã thực hiện và hình ảnh đã chụp) 24. Việc sử dụng danh sách kiểm tra chuyển viện có thể giúp đảm bảo rằng các thông tin quan trọng không bị bỏ sót.

Việc quản lý dứt điểm đối với bệnh nhân chấn thương không ổn định huyết động không được trì hoãn để thực hiện đánh giá thứ cấp chi tiết hơn. Những bệnh nhân này được đưa trực tiếp đến phòng mổ (OR) hoặc phòng chụp mạch, hoặc được chuyển đến trung tâm chấn thương lớn.

Sau khi hoàn thành khảo sát ban đầu, một đánh giá thứ cấp cẩn thận từ đầu đến chân (tức là đánh giá thứ cấp) được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân chấn thương được xác định là ổn định. Đánh giá thứ cấp bao gồm tiền sử chi tiết, khám thực thể kỹ lưỡng nhưng hiệu quả, và các nghiên cứu chẩn đoán có mục tiêu, và đóng vai trò quan trọng trong việc tránh bỏ sót chấn thương. Việc thực hiện đánh giá thứ cấp được xem xét riêng. Một bảng kiểm tra để hỗ trợ đánh giá thứ cấp được cung cấp (bảng 7). (Xem “Đánh giá thứ cấp (khám) bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Bệnh nhân bị thương đang đau đớn. Không được bỏ qua việc cung cấp thuốc giảm đau và an thần thích hợp khi cần thiết. Các tác nhân tác dụng ngắn, chẳng hạn như fentanyl và midazolam, thường được ưu tiên để tránh các tác dụng huyết động có hại, nhưng chúng đòi hỏi theo dõi và dùng thuốc thường xuyên hơn. Gây tê tại chỗ và vùng (ví dụ: phong bế thần kinh tiêm đơn) cho phép tiếp cận kiểm soát cơn đau tức thời và có mục tiêu hơn. (Xem “Kiểm soát cơn đau ở bệnh nhân người lớn nguy kịch” và “Cách tiếp cận quản lý cơn đau cấp tính ở người lớn”.)

Đánh giá lâm sàng và điều trị các vết thương là trách nhiệm hàng đầu của bác sĩ chăm sóc bệnh nhân chấn thương. Khi có thể, các bác sĩ nên xem xét và hành động để bảo quản bằng chứng tiềm năng nếu chấn thương có thể liên quan đến một vụ án. Ví dụ, việc đặt quần áo đã cởi vào túi giấy, tránh cắt qua các lỗ hổng trên quần áo do vết thương xuyên thấu gây ra, và ghi chép cẩn thận các vết thương đều có thể rất quan trọng. (Xem “Đánh giá và quản lý nạn nhân bị tấn công tình dục ở người lớn và thanh thiếu niên tại phòng cấp cứu” và “Bạo lực của bạn tình: Can thiệp và quản lý bệnh nhân”.)

Việc đánh giá có hệ thống bệnh nhân chấn thương được nêu ở trên được thiết kế để giúp các bác sĩ lâm sàng tập trung vào các vấn đề đe dọa tính mạng và giảm thiểu nguy cơ bỏ sót chấn thương. Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống đã lưu ý rằng tới 39 phần trăm bệnh nhân chấn thương bị chấn thương ban đầu bị bỏ sót và tới 22 phần trăm các chấn thương bị bỏ sót này có ý nghĩa lâm sàng (được định nghĩa là chấn thương liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, yêu cầu các thủ thuật bổ sung hoặc thay đổi trong điều trị, hoặc dẫn đến đau đớn đáng kể, biến chứng hoặc tàn tật còn sót lại) 82.

Các cạm bẫy tiềm ẩn trong quản lý chấn thương và cách tránh chúng được thảo luận dưới đây:

Vết thương do súng bắn thường yêu cầu mổ mở bụng điều trị và cần được phân biệt với các vết đâm đã đề cập trước đó – những chấn thương tốc độ cao này liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với các chấn thương tốc độ thấp tương ứng. (Xem “Vết thương do súng bắn bụng ở người lớn: Đánh giá và quản lý ban đầu” và “Đánh giá và quản lý ban đầu các vết đâm bụng ở người lớn”.)

1. World Health Organization. Global burden of disease. www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/ (Accessed on May 01, 2010).
2. Feliciano, DV, Mattox, et al. Trauma, 6th, McGraw-Hill, New York 2008.
3. CDC. National estimates of the ten leading causes of nonfatal injuries, Centers for Disease Control and Prevention 2004. www.cdc.gov/injury/wisqars.html (Accessed on May 24, 2010).
4. Mackenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. The National Study on Costs and Outcomes of Trauma. J Trauma 2007; 63:S54.
5. Global Status on Road Safety 2015, World Health Organization, http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2015/ (Accessed on April 04, 2016).
6. Søreide K. Epidemiology of major trauma. Br J Surg 2009; 96:697.
7. Demetriades D, Murray J, Sinz B, et al. Epidemiology of major trauma and trauma deaths in Los Angeles County. J Am Coll Surg 1998; 187:373.
8. Evans JA, van Wessem KJ, McDougall D, et al. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010; 34:158.
9. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med 2006; 354:366.
10. Christmas AB, Reynolds J, Wilson AK, et al. Morbid obesity impacts mortality in blunt trauma. Am Surg 2007; 73:1122.
11. Clement ND, Tennant C, Muwanga C. Polytrauma in the elderly: predictors of the cause and time of death. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010; 18:26.
12. Perdue PW, Watts DD, Kaufmann CR, Trask AL. Differences in mortality between elderly and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death. J Trauma 1998; 45:805.
13. Bamvita JM, Bergeron E, Lavoie A, et al. The impact of premorbid conditions on temporal pattern and location of adult blunt trauma hospital deaths. J Trauma 2007; 63:135.
14. Shoko T, Shiraishi A, Kaji M, Otomo Y. Effect of pre-existing medical conditions on in-hospital mortality: analysis of 20,257 trauma patients in Japan. J Am Coll Surg 2010; 211:338.
15. Ditillo M, Pandit V, Rhee P, et al. Morbid obesity predisposes trauma patients to worse outcomes: a National Trauma Data Bank analysis. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:176.
16. Donnelly JP, Griffin RL, Sathiakumar N, McGwin G Jr. Obesity and vehicle type as risk factors for injury caused by motor vehicle collision. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:1116.
17. Hwabejire JO, Kaafarani HM, Lee J, et al. Patterns of injury, outcomes, and predictors of in-hospital and 1-year mortality in nonagenarian and centenarian trauma patients. JAMA Surg 2014; 149:1054.
18. Liu T, Chen JJ, Bai XJ, et al. The effect of obesity on outcomes in trauma patients: a meta-analysis. Injury 2013; 44:1145.
19. Perel P, Prieto-Merino D, Shakur H, et al. Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model. BMJ 2012; 345:e5166.
20. Teixeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P, et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma 2007; 63:1338.
21. Teixeira PG, Inaba K, Salim A, et al. Preventable morbidity at a mature trauma center. Arch Surg 2009; 144:536.
22. Demetriades D, Kimbrell B, Salim A, et al. Trauma deaths in a mature urban trauma system: is "trimodal" distribution a valid concept? J Am Coll Surg 2005; 201:343.
23. Demetriades D, Murray J, Charalambides K, et al. Trauma fatalities: time and location of hospital deaths. J Am Coll Surg 2004; 198:20.
24. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed, American College of Surgeons, Chicago 2018.
25. Kotwal RS, Howard JT, Orman JA, et al. The Effect of a Golden Hour Policy on the Morbidity and Mortality of Combat Casualties. JAMA Surg 2016; 151:15.
26. Newgard CD, Schmicker RH, Hedges JR, et al. Emergency medical services intervals and survival in trauma: assessment of the "golden hour" in a North American prospective cohort. Ann Emerg Med 2010; 55:235.
27. Newgard CD, Meier EN, Bulger EM, et al. Revisiting the "Golden Hour": An Evaluation of Out-of-Hospital Time in Shock and Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med 2015; 66:30.
28. Palanca S, Taylor DM, Bailey M, Cameron PA. Mechanisms of motor vehicle accidents that predict major injury. Emerg Med (Fremantle) 2003; 15:423.
29. Lerner EB, Shah MN, Cushman JT, et al. Does mechanism of injury predict trauma center need? Prehosp Emerg Care 2011; 15:518.
30. Haider AH, Chang DC, Haut ER, et al. Mechanism of injury predicts patient mortality and impairment after blunt trauma. J Surg Res 2009; 153:138.
31. Conroy C, Tominaga GT, Erwin S, et al. The influence of vehicle damage on injury severity of drivers in head-on motor vehicle crashes. Accid Anal Prev 2008; 40:1589.
32. Helmreich R, Musson D, Sexton J. Human factors and safety in surgery. In: Surgical Patient Safety: Essential Information for Surgeons in Today's Environment, 1st ed, Manuel B, Nora P (Eds), American College of Surgeons, Chicago 2004.
33. Mackersie RC. Pitfalls in the evaluation and resuscitation of the trauma patient. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:1.
34. Kaufman EJ, Richmond TS, Wiebe DJ, et al. Patient Experiences of Trauma Resuscitation. JAMA Surg 2017; 152:843.
35. Kirkpatrick AW, Ball CG, D'Amours SK, Zygun D. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside diagnosis and therapy. Can J Surg 2008; 51:57.
36. Seamon MJ, Feather C, Smith BP, et al. Just one drop: the significance of a single hypotensive blood pressure reading during trauma resuscitations. J Trauma 2010; 68:1289.
37. Lipsky AM, Gausche-Hill M, Henneman PL, et al. Prehospital hypotension is a predictor of the need for an emergent, therapeutic operation in trauma patients with normal systolic blood pressure in the emergency department. J Trauma 2006; 61:1228.
38. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993; 34:216.
39. Hussain LM, Redmond AD. Are pre-hospital deaths from accidental injury preventable? BMJ 1994; 308:1077.
40. Esposito TJ, Sanddal ND, Hansen JD, Reynolds S. Analysis of preventable trauma deaths and inappropriate trauma care in a rural state. J Trauma 1995; 39:955.
41. Smith KA, High K, Collins SP, Self WH. A preprocedural checklist improves the safety of emergency department intubation of trauma patients. Acad Emerg Med 2015; 22:989.
42. Conroy MJ, Weingart GS, Carlson JN. Impact of checklists on peri-intubation care in ED trauma patients. Am J Emerg Med 2014; 32:541.
43. Tobin JM, Grabinsky A, McCunn M, et al. A checklist for trauma and emergency anesthesia. Anesth Analg 2013; 117:1178.
44. Sherren PB, Tricklebank S, Glover G. Development of a standard operating procedure and checklist for rapid sequence induction in the critically ill. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22:41.
45. Head of Bed Elevation or Semirecumbent Positioning Literature Review. Agency for Healthcare Research and Quality. https://www.ahrq.gov/hai/tools/mvp/modules/technical/head-bed-elevation-lit-review.html (Accessed on February 11, 2025).
46. Spooner AJ, Corley A, Sharpe NA, et al. Head-of-Bed Elevation Improves End-Expiratory Lung Volumes in Mechanically Ventilated Subjects: A Prospective Observational Study. Respiratory Care 2014; 49:1583.
47. Walls, RM, Murphy, MM. Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008.
48. Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, et al. Improved glottic exposure with the Video Macintosh Laryngoscope in adult emergency department tracheal intubations. Ann Emerg Med 2010; 56:83.
49. Raja AS, Sullivan AF, Pallin DJ, et al. Adoption of video laryngoscopy in Massachusetts emergency departments. J Emerg Med 2012; 42:233.
50. Strube P, Jarvis J. Experience with a patient having multiple gunshot wounds in combat. AANA J 2008; 76:11.
51. Trent SA, Kaji AH, Carlson JN, et al. Video Laryngoscopy Is Associated With First-Pass Success in Emergency Department Intubations for Trauma Patients: A Propensity Score Matched Analysis of the National Emergency Airway Registry. Ann Emerg Med 2021; 78:708.
52. Thiboutot F, Nicole PC, Trépanier CA, et al. Effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anaesth 2009; 56:412.
53. Green RS, Butler MB, Erdogan M. Increased mortality in trauma patients who develop post-intubation hypotension. J Trauma Acute Care Surg 2017.
54. Velopulos CG, Shihab HM, Lottenberg L, et al. Prehospital spine immobilization/spinal motion restriction in penetrating trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). J Trauma Acute Care Surg 2018; 84:736.
55. Vanderlan WB, Tew BE, McSwain NE Jr. Increased risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating cervical trauma. Injury 2009; 40:880.
56. Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma 2010; 68:115.
57. Kaups KL, Davis JW. Patients with gunshot wounds to the head do not require cervical spine immobilization and evaluation. J Trauma 1998; 44:865.
58. Kennedy FR, Gonzalez P, Beitler A, et al. Incidence of cervical spine injury in patients with gunshot wounds to the head. South Med J 1994; 87:621.
59. Brimacombe J, Keller C, Künzel KH, et al. Cervical spine motion during airway management: a cinefluoroscopic study of the posteriorly destabilized third cervical vertebrae in human cadavers. Anesth Analg 2000; 91:1274.
60. Donaldson WF 3rd, Heil BV, Donaldson VP, Silvaggio VJ. The effect of airway maneuvers on the unstable C1-C2 segment. A cadaver study. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:1215.
61. Gerling MC, Davis DP, Hamilton RS, et al. Effects of cervical spine immobilization technique and laryngoscope blade selection on an unstable cervical spine in a cadaver model of intubation. Ann Emerg Med 2000; 36:293.
62. Hastings RH, Kelley SD. Neurologic deterioration associated with airway management in a cervical spine-injured patient. Anesthesiology 1993; 78:580.
63. Liang BA, Cheng MA, Tempelhoff R. Efforts at intubation: cervical injury in an emergency circumstance? J Clin Anesth 1999; 11:349.
64. Muckart DJ, Bhagwanjee S, van der Merwe R. Spinal cord injury as a result of endotracheal intubation in patients with undiagnosed cervical spine fractures. Anesthesiology 1997; 87:418.
65. Arleth T, Baekgaard J, Siersma V, et al. Early Restrictive vs Liberal Oxygen for Trauma Patients: The TRAUMOX2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333:479.
66. Christensen MA, Steinmetz J, Velmahos G, Rasmussen LS. Supplemental oxygen therapy in trauma patients: An exploratory registry-based study. Acta Anaesthesiol Scand 2021; 65:967.
67. Ahmed N, Greenberg P, Johnson VM, Davis JM. Risk stratification of survival in injured patients with cardiopulmonary resuscitation within the first hour of arrival to trauma centre: retrospective analysis from the national trauma data bank. Emerg Med J 2017; 34:282.
68. Reisfeld RA. Pre-clinical models for immunotherapy of melanoma. Prog Clin Biol Res 1989; 288:183.
69. Brenner M, Teeter W, Hoehn M, et al. Use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Proximal Aortic Control in Patients With Severe Hemorrhage and Arrest. JAMA Surg 2018; 153:130.
70. Boulanger L, Joshi AV, Tortella BJ, et al. Excess mortality, length of stay, and costs associated with serious hemorrhage among trauma patients: findings from the National Trauma Data Bank. Am Surg 2007; 73:1269.
71. Ley EJ, Clond MA, Srour MK, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma 2011; 70:398.
72. Cannon JW, Khan MA, Raja AS, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2017; 82:605.
73. Acute Blunt Trauma. American College of Emergency Physicians. https://www.acep.org/patient-care/clinical-policies/acute-blunt-trauma (Accessed on February 11, 2025).
74. Davis JW, Davis IC, Bennink LD, et al. Are automated blood pressure measurements accurate in trauma patients? J Trauma 2003; 55:860.
75. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients. J Trauma 2009; 66:1040.
76. Edelman DA, White MT, Tyburski JG, Wilson RF. Post-traumatic hypotension: should systolic blood pressure of 90-109 mmHg be included? Shock 2007; 27:134.
77. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, et al. Hypotension begins at 110 mm Hg: redefining "hypotension" with data. J Trauma 2007; 63:291.
78. Oyetunji TA, Chang DC, Crompton JG, et al. Redefining hypotension in the elderly: normotension is not reassuring. Arch Surg 2011; 146:865.
79. Tasaki O, Shiozaki T, Hamasaki T, et al. Prognostic indicators and outcome prediction model for severe traumatic brain injury. J Trauma 2009; 66:304.
80. Koskinen LOD, Olivecrona M, Rodling-Wahlström M, Naredi S. Initial GCS is an unreliable predictor of outcome in patients with severe head injury treated (sTBI) by an ICP targeted therapy. A prospective study: P 070. Eur J Anaesthesiol 2008; 25:24.
81. Foreman BP, Caesar RR, Parks J, et al. Usefulness of the abbreviated injury score and the injury severity score in comparison to the Glasgow Coma Scale in predicting outcome after traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62:946.
82. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Saf Surg 2008; 2:20.
83. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma 2008; 65:748.
84. Beilman GJ, Blondet JJ, Nelson TR, et al. Early hypothermia in severely injured trauma patients is a significant risk factor for multiple organ dysfunction syndrome but not mortality. Ann Surg 2009; 249:845.
85. Nesbitt M, Allen P, Beekley A, et al. Current practice of thermoregulation during the transport of combat wounded. J Trauma 2010; 69 Suppl 1:S162.
86. MacDonald RL, Schwartz ML, Mirich D, et al. Diagnosis of cervical spine injury in motor vehicle crash victims: how many X-rays are enough? J Trauma 1990; 30:392.
87. Zabel DD, Tinkoff G, Wittenborn W, et al. Adequacy and efficacy of lateral cervical spine radiography in alert, high-risk blunt trauma patient. J Trauma 1997; 43:952.
88. Fisher A, Young WF. Is the lateral cervical spine x-ray obsolete during the initial evaluation of patients with acute trauma? Surg Neurol 2008; 70:53.
89. Wisbach GG, Sise MJ, Sack DI, et al. What is the role of chest X-ray in the initial assessment of stable trauma patients? J Trauma 2007; 62:74.
90. Duane TM, Dechert T, Wolfe LG, et al. Clinical examination is superior to plain films to diagnose pelvic fractures compared to CT. Am Surg 2008; 74:476.
91. Choi J, Forrester JD, Spain DA. Necessity of routine chest radiograph in blunt trauma resuscitation: Time to evaluate dogma with evidence. J Trauma Acute Care Surg 2020; 89:e69.
92. Traub M, Stevenson M, McEvoy S, et al. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with major blunt trauma. Injury 2007; 38:43.
93. Kessel B, Sevi R, Jeroukhimov I, et al. Is routine portable pelvic X-ray in stable multiple trauma patients always justified in a high technology era? Injury 2007; 38:559.
94. Hilty MP, Behrendt I, Benneker LM, et al. Pelvic radiography in ATLS algorithms: A diminishing role? World J Emerg Surg 2008; 3:11.
95. Soto JR, Zhou C, Hu D, et al. Skip and save: utility of pelvic x-rays in the initial evaluation of blunt trauma patients. Am J Surg 2015; 210:1076.
96. Helling TS, Wilson J, Augustosky K. The utility of focused abdominal ultrasound in blunt abdominal trauma: a reappraisal. Am J Surg 2007; 194:728.
97. Melniker LA. The value of focused assessment with sonography in trauma examination for the need for operative intervention in blunt torso trauma: a rebuttal to “emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma (review)”, from the Cochrane Collaboration. Crit Ultrasound J 2009; 1:73.
98. Ollerton JE, Sugrue M, Balogh Z, et al. Prospective study to evaluate the influence of FAST on trauma patient management. J Trauma 2006; 60:785.
99. Körner M, Krötz MM, Degenhart C, et al. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. Radiographics 2008; 28:225.
100. Raja AS, Propper BW, Vandenberg SL, et al. Imaging utilization during explosive multiple casualty incidents. J Trauma 2010; 68:1421.
101. Plurad DS, Chiu W, Raja AS, et al. Monitoring modalities and assessment of fluid status: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84:37.
102. Planquart F, Marcaggi E, Blondonnet R, et al. Appropriateness of Initial Course of Action in the Management of Blunt Trauma Based on a Diagnostic Workup Including an Extended Ultrasonography Scan. JAMA Netw Open 2022; 5:e2245432.
103. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma 2004; 57:288.
104. Brockow K, Ring J. Anaphylaxis to radiographic contrast media. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11:326.
105. Zaman SR. Previous iodinated contrast anaphylaxis in blunt abdominal trauma: management options. BMJ Case Rep 2012; 2012.
106. Danne PD, Piasio M, Champion HR. Early management of abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Aust N Z J Surg 1988; 58:879.
107. Tasse JL, Janzen ML, Ahmed NA, Chung RS. Screening laboratory and radiology panels for trauma patients have low utility and are not cost effective. J Trauma 2008; 65:1114.
108. Asimos AW, Gibbs MA, Marx JA, et al. Value of point-of-care blood testing in emergent trauma management. J Trauma 2000; 48:1101.
109. Sloan EP, Zalenski RJ, Smith RF, et al. Toxicology screening in urban trauma patients: drug prevalence and its relationship to trauma severity and management. J Trauma 1989; 29:1647.
110. Husain FA, Martin MJ, Mullenix PS, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity. Am J Surg 2003; 185:485.
111. Paladino L, Sinert R, Wallace D, et al. The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs. Resuscitation 2008; 77:363.
112. Odom SR, Howell MD, Silva GS, et al. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74:999.
113. Baxter J, Cranfield KR, Clark G, et al. Do lactate levels in the emergency department predict outcome in adult trauma patients? A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81:555.
114. Martin MJ, FitzSullivan E, Salim A, et al. Discordance between lactate and base deficit in the surgical intensive care unit: which one do you trust? Am J Surg 2006; 191:625.
115. Davis JW, Mackersie RC, Holbrook TL, Hoyt DB. Base deficit as an indicator of significant abdominal injury. Ann Emerg Med 1991; 20:842.
116. Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock. J Trauma 1998; 44:114.
117. Schnüriger B, Inaba K, Barmparas G, et al. Serial white blood cell counts in trauma: do they predict a hollow viscus injury? J Trauma 2010; 69:302.
118. Zhou Q, Rosengart MR, Billiar TR, et al. Factors Associated With Nontransfer in Trauma Patients Meeting American College of Surgeons' Criteria for Transfer at Nontertiary Centers. JAMA Surg 2017; 152:369.
119. Nirula R, Maier R, Moore E, et al. Scoop and run to the trauma center or stay and play at the local hospital: hospital transfer's effect on mortality. J Trauma 2010; 69:595.
120. Sampalis JS, Denis R, Fréchette P, et al. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J Trauma 1997; 43:288.