Soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản ở người lớn

Nội soi thanh quản trực tiếp (DL) và đặt nội khí quản (ETΙ) là những kỹ năng thiết yếu đối với nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bao gồm bác sĩ gây mê, bác sĩ cấp cứu và các bác sĩ lâm sàng khác được kỳ vọng sẽ đóng vai trò là nhân viên phản ứng đầu tiên trong các trường hợp khẩn cấp cần quản lý đường thở nâng cao. Chủ đề này sẽ thảo luận về các chỉ định, chống chỉ định, chuẩn bị, thiết bị và kỹ thuật cần thiết để thực hiện DL và ETΙ ở người lớn. Việc sử dụng các thiết bị đường thở tinh vi hơn (ví dụ: nội soi thanh quản video), các phương pháp quản lý đường thở trong các tình huống lâm sàng cụ thể, nội soi thanh quản nhi khoa và đặt nội khí quản theo chuỗi nhanh đều được xem xét riêng.

Trong y học cấp cứu, các chỉ định phổ biến nhất để đặt nội khí quản là suy hô hấp cấp, thiếu oxy hoặc thông khí không đầy đủ, và bảo vệ đường thở ở bệnh nhân có tình trạng tâm thần suy giảm. Trong bối cảnh phẫu thuật, ống nội khí quản có thể được đặt trong nhiều trường hợp lâm sàng, bao gồm bệnh nhân được gây mê toàn thân, phẫu thuật liên quan hoặc gần đường thở, bệnh nhân bất tỉnh cần bảo vệ đường thở, hoặc phẫu thuật liên quan đến tư thế bất thường 1. Ít thường xuyên hơn, nội khí quản được thực hiện để thở quá mức ngắn hạn nhằm kiểm soát tăng áp lực nội sọ hoặc để xử lý dịch tiết nhiều hoặc chảy máu từ đường thở 2. (Xem “Quyết định đặt nội khí quản”.)

Có ít chống chỉ định tuyệt đối đối với nội khí quản. Hầu hết liên quan đến bệnh lý trên thanh môn hoặc tại thanh môn khiến việc đặt nội khí quản (ETT) qua thanh môn là không thể hoặc có thể bị làm nặng hơn bởi việc đưa ETT hoặc ống nội soi thanh quản vào. Ví dụ, chấn thương tumpul thanh quản có thể gây gãy thanh quản hoặc gián đoạn khớp thanh hầu khí quản. Trong những trường hợp như vậy, lực kéo từ lưỡi nội soi thanh quản hoặc áp lực từ một que dẫn bên trong ETT có thể tạo ra một lòng giả hoặc hoàn thiện một vết rách một phần của khí quản 3.

Chấn thương xuyên thấu đường thở trên cũng có thể dẫn đến các tình trạng bị làm nặng hơn bởi nội soi thanh quản hoặc đặt ETT, chẳng hạn như tụ máu hoặc cắt ngang một phần đường thở 4. Khi các phát hiện khám lâm sàng cho thấy các tình trạng này tồn tại, việc hỗ trợ oxy hóa và thông khí bằng các phương tiện không xâm lấn có thể an toàn hơn cho đến khi có thể thiết lập một đường thở xác định hoặc thực hiện đường thở phẫu thuật ngay lập tức, nếu cần. (Xem “Tiếp cận đường thở thất bại ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc tích cực” và “Cricothyrotomy cấp cứu (cricothyroidotomy)”.)

Các tình trạng khác liên quan đến khó nội khí quản bao gồm phù thanh quản hoặc trên thanh quản nặng do nhiễm trùng vi khuẩn, bỏng hoặc sốc phản vệ 5. Trong những trường hợp này, việc quan sát cửa thanh quản trong quá trình nội soi thanh quản có thể là không thể, và chấn thương tại chỗ do lưỡi nội soi thanh quản hoặc các nỗ lực đặt ETT có thể dẫn đến sưng phù tăng lên, khiến việc thông khí bằng mặt nạ trở nên khó khăn hoặc không thể. (Xem “Viêm nắp thanh âm (supraglottitis): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Viêm họng nặng bán cấp’.)

Các chống chỉ định tương đối đối với nội khí quản liên quan đến những khó khăn tiềm tàng khi thực hiện thủ thuật. Những khó khăn này có thể liên quan đến các đặc điểm giải phẫu, chấn thương, tình trạng sinh lý hoặc kỹ năng của bác sĩ lâm sàng. Việc xác định các đặc điểm liên quan đến quản lý đường thở khó được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận đường thở khó về mặt giải phẫu ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc tích cực” và “Đường thở nhi khoa khó trong y học cấp cứu”.)

Khi các đặc điểm thể chất cho thấy nội soi thanh quản trực tiếp và nội khí quản sẽ khó hoặc không thể, hoặc người thực hiện không thành thạo thông khí bằng mặt nạ và các kỹ thuật phẫu thuật dự phòng (ví dụ: cricothyrotomy), sự thận trọng yêu cầu phải thực hiện các phương pháp hỗ trợ đường thở không xâm lấn hoặc nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh (thay vì nội khí quản theo trình tự nhanh) để tránh tạo ra tình huống đe dọa tính mạng “không thể đặt nội khí quản – không thể thông khí”. (Xem “Nội khí quản theo trình tự nhanh ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc tích cực”.)

Một số thuật toán đường thở được ban hành cho bác sĩ gây mê và bác sĩ y học cấp cứu khuyến nghị rằng nên đánh giá đường thở bất cứ khi nào có thể trước khi cố gắng đặt nội khí quản 6. Bất cứ khi nào có thể, việc đánh giá đường thở nên bao gồm việc kiểm tra các đặc điểm thể chất và tiền sử đã được chứng minh là dự đoán khó khăn trong quản lý đường thở (bảng 1 và bảng 2 và bảng 3). (Xem “Tiếp cận đường thở khó về mặt giải phẫu ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc tích cực”, phần ‘Xác định đường thở khó về mặt giải phẫu’ và “Quản lý đường thở cho gây mê toàn thân ở người lớn”, phần ‘Dự đoán đường thở khó’ và “Quản lý đường thở khó về mặt giải phẫu cho gây mê toàn thân ở người lớn”, phần ‘Nhận biết đường thở khó về mặt giải phẫu’.)

Nắp thanh quản nằm ở gốc lưỡi và cung cấp một mốc quan trọng cho nội soi thanh quản trực tiếp (DL). Nắp thanh quản xuất hiện như một nắp che phủ thanh môn, nằm phía sau. Khe thung lũng (vallecula) là khe hở giữa gốc lưỡi và nắp thanh quản. Nếu sử dụng lưỡi soi thanh quản cong để nội soi, lưỡi sẽ được đặt vào khe thung lũng. Nắp thanh quản được treo từ xương móng bằng một dây chằng giữa, dây chằng nắp thanh quản – xương móng (HEL). Áp lực của đầu lưỡi vào HEL sẽ nâng nắp thanh quản một cách hiệu quả và nhanh chóng. Điều này khác với việc đặt đầu lưỡi vào khe thung lũng ở hai bên HEL, như được khuyến nghị cổ điển, điều này sẽ dẫn đến việc nâng nắp thanh quản kém hiệu quả hơn.

Giải phẫu đường thở được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em”, phần ‘Giải phẫu’.)

Các hình ảnh sau đây cho thấy các cấu trúc giải phẫu cơ bản quan trọng đối với DL:

Việc chuẩn bị cẩn thận cho nội soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản là điều cần thiết. Trong nhiều trường hợp, nhân viên hỗ trợ có kiến thức giúp chuẩn bị các dụng cụ cần thiết. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng xảy ra, và điều quan trọng là người quản lý đường thở phải có một danh sách kiểm tra bằng trí nhớ hoặc bằng văn bản về các công cụ và bước cần thiết (bảng 4). Các bước chuẩn bị thiết yếu bao gồm:

Sắp xếp các dụng cụ cần thiết để thực hiện nội soi thanh quản và đặt nội khí quản bên cạnh bác sĩ. Các dụng cụ này bao gồm:

Kiểm tra bóng ETT xem có rò rỉ không bằng cách bơm và rút ống tiêm (bóng phải giữ được áp suất) và sau đó xả hơi. Tránh làm nhiễm bẩn ETT.

Thực hiện tất cả các trường hợp đặt nội khí quản cấp cứu bằng một stylet dẻo. Stylet phải thẳng từ đầu gần của ETT đến đầu gần của bóng ETT, và không được cong quá 35 độ. Các góc nhọn hơn ở đầu ETT (ví dụ: hình “gậy khúc côn cầu”) có thể khiến đầu bị kẹt ở khí quản trước, ngăn cản việc di chuyển (và có thể gây tổn thương đường thở) 10. Stylet không được nhô ra ngoài đầu ETT (hình 6).

Điều cần thiết là phải chuẩn bị trước một phương pháp dự phòng rõ ràng trong trường hợp đặt nội khí quản không thành công 11,12. Thiết bị thông khí bằng mặt nạ túi (BMV) phải có sẵn, và người đặt nội khí quản phải thành thạo trong việc thực hiện BMV. Các thiết bị cứu hộ khác có thể bao gồm đường thở cứu hộ (ví dụ: LMA), hoặc trong trường hợp đường thở thất bại, thủ thuật mở khí quản (cricothyrotomy). (Xem “Quản lý đường thở cơ bản ở người lớn”, phần ‘Thông khí bằng mặt nạ túi’ và “Tiếp cận đường thở thất bại ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc tích cực” và “Thủ thuật mở khí quản cấp cứu (cricothyrotomy)” và “Quản lý đường thở giải phẫu khó cho gây mê toàn thân ở người lớn”, phần ‘Lập kế hoạch tiếp cận quản lý đường thở’.)

Tư thế bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để nội soi thanh quản thành công. (Xem ‘Tư thế bệnh nhân’ bên dưới.)

Một số thiết bị ghi nhớ khác nhau đã được phổ biến để giúp các bác sĩ ghi nhớ các công cụ và bước cho việc đặt nội khí quản. Thiết bị ghi nhớ “STOP MAID” được mô tả ở đây:

Các bộ phận cơ bản này đã được kết hợp thành nhiều cấu hình khác nhau, trong đó lưỡi dao thẳng và lưỡi dao cong là phổ biến nhất. Macintosh (cong) và Miller (thẳng) được sử dụng thường xuyên nhất (hình 7 và hình 8) 13,14.

Lưỡi dao cong được thiết kế để giảm thiểu kích thích nắp thanh quản sau, được chi phối bởi dây thần kinh thanh quản trên. Nó được cấu hình để gần với độ cong của lưỡi. Đầu của nó vừa với hốc ở phía sau lưỡi (vallecula) và nâng nắp thanh quản gián tiếp, hiệu quả nhất bằng cách tạo áp lực lên dây chằng thanh hầu. Nhiều bác sĩ lâm sàng thích lưỡi dao cong cho các lần nội soi thanh quản trực tiếp (DL) ban đầu.

Lưỡi dao thẳng được thiết kế để đưa vào bên dưới nắp thanh quản và sau đó nâng nó trực tiếp, qua đó lộ khe thanh âm. Lưỡi dao thẳng có thể mang lại lợi thế trong những trường hợp cụ thể, chẳng hạn như khi khe thanh âm sâu hoặc ở phía trước, răng cửa trên nổi bật, hoặc nắp thanh quản dài, mềm che khuất khe thanh âm và phải được nâng ra khỏi tầm nhìn.

Lưỡi dao Miller có một vành cong sắc bén cung cấp tầm nhìn được bảo vệ tốt về khe thanh âm nhưng loại trừ ống nội soi cũng như lưỡi, do đó yêu cầu một đường đi rộng hơn để chấp nhận việc đi qua ống nội soi bên cạnh lưỡi dao. Điều này có thể làm việc đưa ống khí quản trở nên khó khăn. Một số biến thể lưỡi dao thẳng (ví dụ: Phillips, Wisconsin, hoặc Henderson) có vành cao hơn cho phép đi qua ống nội soi qua lòng, mặc dù cách tiếp cận này cản trở tầm nhìn của khe thanh âm (hình 8) 15,16.

Các lưỡi dao khác đã được mô tả là hữu ích trong các tình huống bất thường hoặc thách thức về mặt giải phẫu, nhưng tài liệu được bình duyệt về chủ đề này còn hạn chế (hình 9 và hình 10) 17-20. Các lưỡi dao có góc khác nhau (cùng với tay cầm nội soi thanh quản ngắn) có thể cho phép bác sĩ đưa nội soi thanh quản vào miệng của bệnh nhân có thành ngực lớn hoặc mô mềm ở ngực trên cản trở việc đưa lưỡi dao tiêu chuẩn 21.

Các biến thể của lưỡi dao cong bao gồm phiên bản Anh, cong dọc theo chiều dài và có vành ít nổi bật hơn kéo dài hơn về phía đầu. Ngược lại, lưỡi dao Mỹ tiêu chuẩn thường phẳng ở phần giữa trước khi cong trở lại dọc theo phần xa, trong khi vành của nó thu nhỏ hơn ở gần 22. Phiên bản Đức của lưỡi dao Macintosh tương tự như phiên bản Anh về hình dạng 23. Vành ngắn hơn của thiết kế Đức và Anh cho phép đưa vào dễ dàng hơn vào miệng có răng cửa lớn hoặc miệng bị hạn chế. Thiết kế này cũng có thể giảm xu hướng của người mới bắt đầu dùng “đòn bẩy” lưỡi dao vào răng trên với ý định cải thiện tầm nhìn hạn chế của thanh quản nhưng có thể làm gãy răng. Lưỡi dao cong với vành gần ngắn hơn đáng kể (ví dụ: Callander-Thomas, Biarra-Guiffreda) được thiết kế để giảm tác động của lưỡi dao lên răng cửa 24.

Một biến thể khác là lưỡi dao khớp nối. Lưỡi dao McCoy và Flexiblade bao gồm khớp nối được điều khiển bằng cần gạt trên tay cầm, cho phép người nội soi thanh quản uốn cong đầu lưỡi dao 25. Việc uốn cong lưỡi dao có thể tăng độ căng đối với màng lưỡi-nắp thanh quản khi đầu lưỡi dao ở hốc bên, qua đó cải thiện tầm nhìn của khe thanh âm 18,26,27.

Lưỡi dao Grandview rộng hơn khoảng 80 phần trăm so với lưỡi dao tiêu chuẩn. Nếu họng miệng đủ lớn để chứa nó, lưỡi dao Grandview có thể cải thiện khả năng quan sát thông qua việc di chuyển lưỡi hoàn toàn hơn.

Các loại lưỡi dao khác đã được thiết kế để hỗ trợ đặt nội khí quản ở bệnh nhân có ít không gian hơn trong họng miệng, nhưng chúng không được sử dụng phổ biến 17-20.

Ánh sáng được phát ra từ bóng đèn hoặc bó sợi quang gần đầu xa của ống nội soi thanh quản khi lưỡi nội soi được mở ra, hoàn thành một mạch điện. Thay đổi khoảng cách của nguồn sáng từ đầu lưỡi có nhiều tác dụng. Khoảng cách ngắn hơn làm tăng độ sáng nhưng làm tăng khả năng tạo bóng trên thanh quản khi nắp thanh quản không thể được nâng lên hoàn toàn. Nắp thanh quản dài và “mềm” có thể được nâng lên bằng áp lực dọc theo đường giữa HEL, nhưng việc nâng lên như vậy có thể chặn hoàn toàn ánh sáng (và nguồn video nếu có) khi nguồn sáng ở gần đầu lưỡi.

Các ống nội soi thanh quản sợi quang mới hơn có xu hướng cung cấp ánh sáng tốt hơn so với các ống nội soi thanh quản bóng đèn sợi đốt. Chất lượng chiếu sáng bằng sợi quang thay đổi đáng kể tùy thuộc vào kích thước của bó sợi quang 23, chất lượng pin, loại pin (sạc được hay tiêu chuẩn), tuổi thọ pin và liệu pin có được sạc đầy hay không. Theo thời gian, việc khử trùng lặp đi lặp lại có thể làm giảm chất lượng ánh sáng do ống nội soi thanh quản sợi quang phát ra 32. Nhược điểm của bóng đèn sợi đốt bao gồm nguy cơ bóng đèn bị mờ theo thời gian và bị lỏng, nhấp nháy, hoặc mất ánh sáng, hoặc có thể rơi vào đường thở.

Mục tiêu xác định nắp thanh âm định hướng mọi cử động của ống nội soi thanh quản, bao gồm độ sâu đưa vào, góc độ, nâng và xoay. Hạn chế độ sâu đưa vào ban đầu để ống nội soi không bỏ qua nắp thanh âm.

Trong trường hợp cần cố định cổ (ví dụ: chấn thương có thể gây tổn thương cột sống cổ), việc nâng đầu và gập cột sống cổ không được phép. Trong những trường hợp này, vòng cổ có thể được mở nếu cần, nhưng trợ lý phải cung cấp sự ổn định đầu và cổ theo đường thẳng trong suốt quá trình thủ thuật.

DL nên được thực hiện với sự hỗ trợ của một trợ lý được đào tạo. Trợ lý nâng đầu và gập cột sống, cho phép người nội soi thanh quản bảo tồn sức mạnh cánh tay và thực hiện các cử động tinh vi. Mặc dù việc duỗi cổ (như được mô tả cổ điển trong tư thế “ngửi”) có thể cải thiện việc nhìn thấy thanh môn so với tư thế nằm ngửa với đầu bệnh nhân đặt phẳng, nhưng việc duỗi cổ thường phản tác dụng và nên tránh. (Xem ‘Tối ưu hóa tầm nhìn’ bên dưới.)

Nội soi thanh quản bằng hai tay nên được thực hiện thường quy. Nó bao gồm việc di chuyển xương hyoid và sụn giáo (không phải sụn nhẫn) bằng tay phải, giúp đưa thanh môn vào tầm nhìn. (Xem ‘Nội soi thanh quản bằng hai tay (thao tác thanh quản bên ngoài)’ bên dưới.)

Chuẩn bị tỉ mỉ và thực hiện nội soi thanh quản đúng cách mọi lúc, ngay cả khi không xác định được dấu hiệu khó đặt nội khí quản trước thủ thuật. Các phương pháp đơn giản hoạt động trong các trường hợp dễ, nhưng việc chăm sóc bệnh nhân tốt nhất đòi hỏi một cách tiếp cận được lên kế hoạch cẩn thận, bao gồm việc sử dụng thường xuyên nội soi thanh quản bằng hai tay, khả năng tiếp cận các đường thở cứu hộ, một kế hoạch dự phòng và khả năng cung cấp đường thở phẫu thuật, nếu cần. Hãy chuẩn bị như thể mọi trường hợp đều không thể đoán trước.

Nội soi thanh quản và đặt nội khí quản xảy ra trong môi trường căng thẳng và đòi hỏi sự tập trung cao độ, đặc biệt trong các tình huống khẩn cấp. Đôi khi, người nội soi thanh quản có thể mất dấu thời gian ngừng thở của bệnh nhân trong quá trình cố gắng đặt nội khí quản. Do đó, điều quan trọng là trợ lý phải theo dõi độ bão hòa oxy của bệnh nhân (SpO₂) liên tục.

Tư thế “ngửi” cổ điển (duỗi khớp thái dương-chẩm với nâng đầu từ 3 đến 7 cm) là đủ để các chuyên gia đặt nội khí quản cho hầu hết bệnh nhân, nhưng việc nâng cao hơn gần như luôn cải thiện tầm nhìn thanh quản 34-38. Định vị ban đầu với đầu được nâng cao mức cần thiết nhưng không quá cao đến mức cản trở việc đưa lưỡi dao vào, giúp cải thiện tầm nhìn thanh quản và giảm nhu cầu thay đổi vị trí trong quá trình đặt nội khí quản. Việc định vị này đặc biệt quan trọng khi dự đoán việc đặt nội khí quản khó, bao gồm bệnh nhân mất ổn định huyết động, oxy hóa trước không đầy đủ, béo phì nặng và giải phẫu đường thở bất thường (ví dụ: hàm thụt, răng hô, lưỡi lớn). Trợ lý đủ khỏe để nâng thân trên và đầu bệnh nhân nên đứng bên giường để hỗ trợ định vị và cung cấp áp lực vòng thanh quản khi cần thiết. (Xem “Tiếp cận đường thở khó về mặt giải phẫu ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc tích cực”.)

Bệnh nhân ổn định huyết động với oxy hóa trước đầy đủ thường dung nạp được tình trạng ngưng thở kéo dài hơn liên quan đến các thao tác nâng đầu bổ sung khi chúng được lên kế hoạch và thực hiện tốt, nhưng tốt nhất là nên tối ưu hóa vị trí trước khi cố gắng đặt nội khí quản. Nếu cần nỗ lực đặt nội khí quản lần thứ hai, có thể thực hiện thông khí bằng túi và mặt nạ giữa các lần thử khi cần thiết.

Một mốc quan trọng để xác định độ nâng đầu đầy đủ là sự thẳng hàng của tai bệnh nhân (ống tai ngoài) với mức của rãnh ức khi nhìn từ bên (góc nhìn mặt cắt dọc) (hình 12 và hình 5) 34. Vị trí này có thể đạt được bằng cách sử dụng ga trải giường hoặc các thiết bị/giường được thiết kế đặc biệt để tạo thành một đoạn dốc.

Sự thẳng hàng đạt được với vị trí này phản ánh sự dịch chuyển về phía trước của đầu so với lồng ngực, được thực hiện bằng cách gập cột sống, hoặc cụ thể hơn là cột sống ngực trên và cột sống cổ dưới. Gập cột sống cổ trên di chuyển đầu về phía ngực và tăng sức cản đối với sự dịch chuyển của lưỡi, do đó làm tăng độ khó khi đặt nội khí quản. Nghiêng đầu ra sau bằng cách duỗi khớp thái dương-chẩm là hữu ích, nhưng việc duỗi cột sống cổ dưới khớp thái dương-chẩm có thể làm suy giảm tầm nhìn thanh quản 37,39. Cong cổ ra xa bề mặt bàn cho thấy sự duỗi cổ không mong muốn, mặc dù việc cong cổ có thể nhìn thấy không phải là cách đáng tin cậy để xác định mức độ duỗi. Gập giường ở hông không làm thay đổi mối quan hệ của đầu so với lồng ngực và tự nó không cải thiện tầm nhìn của thanh quản.

Mặc dù đã định vị ban đầu cẩn thận, việc có được tầm nhìn đầy đủ vào thanh quản có thể yêu cầu thao tác bổ sung đối với đầu, cổ và thanh quản của bệnh nhân. Do đó, vị trí ban đầu của bệnh nhân nên cho phép trợ lý nâng đầu bệnh nhân và gập cổ dưới dễ dàng hơn. Lý tưởng nhất, trợ lý sẽ thực hiện bất kỳ việc nâng đầu và gập cổ bổ sung nào, cho phép người nội soi thanh quản duy trì tầm nhìn vào thanh quản và tập trung vào việc thực hiện nội soi thanh quản bằng hai tay để cải thiện tầm nhìn thanh quản. (Xem ‘Tối ưu hóa tầm nhìn’ bên dưới.)

Miệng cũng có thể được mở bằng cách ấn xương chẩm xuống, về phía gối, bằng tay phải, từ đó duỗi cổ trên và giúp thay đổi góc đưa lưỡi soi vào. Ở những bệnh nhân bị gây mê và nằm ngửa hoặc hơi nâng đầu, kỹ thuật này thường mở miệng đủ để cho phép đưa lưỡi soi vào mà không bị tay cầm chạm vào ngực. Bất kể phương pháp nào được chọn, lưỡi soi được đưa vào một cách kiểm soát để tránh làm tổn thương răng hoặc mô mềm.

Việc đưa lưỡi soi vào có thể gặp khó khăn vì nhiều lý do, bao gồm miệng nhỏ, xương hàm dưới thụt, răng cửa hàm trên nhô ra, hạn chế vận động cột sống cổ trên hoặc khớp thái dương-chẩm, hoặc thành ngực lớn cản trở việc đưa vào. Sử dụng lưỡi soi nhỏ hơn (ví dụ: Macintosh hoặc Miller cỡ 2), tay cầm lưỡi soi nhỏ hơn, hoặc nhờ trợ lý kéo môi sang bên có thể hữu ích.

Khi việc đưa vào bị ngăn cản vì ngực bệnh nhân cản trở tay cầm lưỡi soi, việc đặt khăn hoặc chăn dưới đầu và lưng trên để nâng đầu so với ngực thường rất hữu ích. Các phương pháp thay thế bao gồm xoay lưỡi soi để đưa vào và sau đó xoay nó trở lại mặt phẳng chính xác khi nó đã vào vị trí, không giật mạnh tay cầm lưỡi soi gắn kèm cho đến sau khi đưa lưỡi soi vào, hoặc đưa lưỡi soi mà không có tay cầm và gắn nó vào khi lưỡi soi đã vào vị trí. Nếu có sẵn, có thể sử dụng tay cầm lưỡi soi ngắn hoặc loại cho phép điều chỉnh góc giữa lưỡi soi và tay cầm. Tay cầm ngắn từng phổ biến để đặt nội khí quản cho các sản phụ béo phì cũng như bệnh nhân bại liệt trong những ngày đầu của thông khí cơ học (do đó có biệt danh “lưỡi soi bại liệt”) 21.

Ngón cái và ngón trỏ của bàn tay phải có thể được đặt lên sụn giáp ngay khi bàn tay đó không còn cần thiết để giúp giữ miệng mở và tránh làm tổn thương môi và răng trong quá trình đưa lưỡi soi vào. Sau đó, người đặt nội khí quản sử dụng tay phải để ấn và di chuyển sụn giáp trong khi quan sát thanh quản (hình 11 và hình 14). Khi đã có tầm nhìn thanh môn tối ưu, người nội soi sẽ yêu cầu trợ lý đặt ngón tay vào chính vị trí đó trên sụn giáp, sử dụng cùng hướng và mức độ lực cần thiết để duy trì tầm nhìn. Những nỗ lực thao tác thanh quản mù quáng của trợ lý không hiệu quả bằng và nên được ngăn chặn. Khi áp dụng sớm trong DL, nội soi thanh quản hai tay cho phép người đặt nội khí quản tối ưu hóa tầm nhìn thanh quản hiệu quả và hiệu suất hơn so với việc chỉ thăm dò bằng lưỡi soi.

Bất kể loại lưỡi soi nào, khi xương móng được nâng lên, thanh môn có thể bị kéo về phía trước và ra khỏi tầm nhìn của người nội soi. Nội soi thanh quản hai tay chống lại lực nâng của lưỡi soi, cho phép các cấu trúc thanh quản được đưa vào tầm nhìn.

Lưu ý rằng nội soi thanh quản hai tay khác với việc ấn sụn nhẫn (ví dụ: thao tác Sellick), vốn được thực hiện để ngăn ngừa trào ngược thụ động từ dạ dày trong quá trình nội soi thanh quản. Việc thực hiện thao tác Sellick là tùy chọn và được thảo luận riêng. (Xem “Đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc tích cực”, phần ‘Tư thế và bảo vệ’.)

Thao tác “BURP” (ấn ngược, nâng lên, sang phải) kém hiệu quả hơn trong việc cải thiện tầm nhìn thanh môn so với nội soi thanh quản hai tay 42,43. Điều này hợp lý vì hướng lực cần thiết để có được tầm nhìn tốt nhất của thanh môn khác nhau ở mỗi bệnh nhân.

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng thích bắt đầu nội soi thanh quản bằng lưỡi cong. Cái nạo và cánh lớn hơn của hầu hết các lưỡi cong cung cấp một khu vực lớn hơn để quan sát và thao tác ống khí quản. Ngoài ra, nhiều bác sĩ lâm sàng thích cảm giác của lưỡi cong, vì nó mô phỏng gần hơn hình dạng của lưỡi và dễ dàng đặt vào khe hố.

Tuy nhiên, lưỡi thẳng mang lại lợi thế trong một số trường hợp 46. Nó thường cho phép quan sát đầy đủ hơn cửa thanh quản, vì nắp thanh quản được nâng ra khỏi đường đi. Điều này đúng ở những bệnh nhân có nắp thanh quản dài, mềm, khó kiểm soát bằng lưỡi cong đặt trong khe hố. Lưỡi thẳng cũng có thể cung cấp tầm nhìn vượt trội khi thanh quản nằm phía trước đường nhìn, hoặc ở những bệnh nhân có cằm lùi hoặc bệnh lý ở gốc lưỡi 47. Loại bệnh lý này làm tắc nghẽn đường vào khe hố và hạn chế áp lực có thể tác dụng lên dây chằng thanh hầu, điều này rất cần thiết cho nội soi thanh quản bằng lưỡi cong hiệu quả.

Thường thì việc đưa lưỡi thẳng vào dễ hơn so với lưỡi cong nếu miệng bệnh nhân nhỏ, há miệng bị hạn chế, hoặc răng cửa nổi bật. Ngoài ra, khi sử dụng lưỡi thẳng, ít có xu hướng dùng đòn bẩy trên tay cầm nội soi thanh quản để nâng nắp thanh quản, điều này có thể làm hỏng răng nhô ra.

Theo ý kiến chuyên gia và một số nghiên cứu quan sát, lưỡi nội soi thanh quản thẳng có thể hiệu quả hơn trong quá trình đặt nội khí quản khó, đặc biệt nếu sử dụng phương pháp qua khe hố 48-50. Trong loạt nghiên cứu lớn nhất này, 160 bệnh nhân gây mê toàn thân đã được phân ngẫu nhiên để đặt nội khí quản bằng cách sử dụng phương pháp qua khe hố với lưỡi Miller hoặc phương pháp tiêu chuẩn với lưỡi Macintosh 50. Phương pháp qua khe hố đã cung cấp tầm nhìn tốt hơn đáng kể về thanh quản, đạt mức độ I Cormack-Lehane trong 95 phần trăm trường hợp so với 80 phần trăm trong nhóm Macintosh.

Lưỡi có thể được đưa vào đường giữa, vì điều này dễ dàng hơn đối với người mới bắt đầu, hoặc dọc theo bên phải của miệng, vì kinh nghiệm bù đắp cho các mốc điều hướng kém rõ ràng hơn, hoặc khi cần đẩy lưỡi sang bên. Với cả hai cách tiếp cận, bác sĩ lâm sàng nên xác định và kiểm soát lưỡi trước 46,51.

Một số chuyên gia khuyên nên đưa lưỡi vào đường giữa, thích tập trung vào việc xác định nắp thanh âm trước và sau đó điều khiển cánh lưỡi để đẩy lưỡi sang bên trái miệng 51. Họ tin rằng việc đưa lưỡi vào đường giữa, đặc biệt đối với những người đang học kỹ thuật này, giúp dễ tìm nắp thanh âm hơn và giảm nguy cơ biến dạng giải phẫu có thể xảy ra khi đưa lưỡi vào bên và kéo lại. Trong cả hai trường hợp, lưỡi phải được giữ ngoài tầm nhìn trong khi xác định thanh môn.

Việc xác định nắp thanh âm, nằm ở gốc lưỡi, là bước quan trọng để nội soi thanh quản trực tiếp thành công. Việc từ từ nhưng chắc chắn đưa và nâng lưỡi nội soi sẽ giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng tìm thấy nắp thanh âm. Việc đưa hoặc đẩy lưỡi nội soi một cách không kiểm soát mà không xác định đúng nắp thanh âm có thể khiến lưỡi bỏ qua nắp thanh âm và thậm chí là thanh quản, có khả năng gây chấn thương hoặc nội khí quản.

Tránh gấp nắp thanh âm bằng lưỡi, điều này có thể che khuất một phần hoặc hoàn toàn thanh môn (hình 15).

Lý tưởng nhất, đầu lưỡi được đặt áp vào dây chằng thanh hầu (HEL), cấu trúc giống sợi dây nối nắp thanh âm với xương móng. Khi tầm nhìn tối ưu, dây chằng có thể được nhìn thấy như một cấu trúc đường giữa chia khe nắp thanh âm thành hai khoảng hình quả hạnh.

Khi lưỡi nội soi được thấy nâng nắp thanh âm, mục tiêu là ấn đầu lưỡi vào HEL ở góc xấp xỉ vuông góc để nâng nắp thanh âm. Thông thường, HEL không thể nhìn thấy trực tiếp nên vị trí tốt nhất đạt được bằng cách “múc”. Múc bao gồm việc đưa lưỡi tiến vài milimet một lần, nâng lưỡi về phía trước theo hướng của tay cầm, và sau đó quan sát phản ứng của nắp thanh âm. Nâng trong quá trình múc bao gồm các cử động nhịp nhỏ về phía trước của đầu lưỡi. Quan sát phản ứng với các lần nâng nhịp nhỏ liên tiếp là vô giá để tìm ra vị trí tối ưu.

Việc nâng nắp thanh âm nhanh chóng trong quá trình múc cho thấy vị trí tối ưu áp vào HEL trong vài milimet đầu tiên dưới xương móng. Xoay sang một bên cho thấy đầu lưỡi được đặt ở vị trí bên của HEL ở bên tương ứng. Việc nâng chậm có thể do việc tiến lưỡi không đủ (vẫn còn trên lưỡi hoặc áp vào xương móng) hoặc việc nâng đầu bệnh nhân không đủ, dẫn đến góc tiếp cận quá nhọn. Việc đầu nắp thanh âm di chuyển ra xa người thực hiện cho thấy đầu lưỡi được đặt ở góc quá nhọn trên nắp thanh âm hoặc nằm quá xa trên nắp thanh âm, điều này có thể do việc dịch chuyển lưỡi theo hướng sau không đủ. Trong cả hai trường hợp, lưỡi nên được kéo lùi vài milimet trong khi đầu được nâng cao hơn, vì điều này cải thiện cả việc dịch chuyển lưỡi và góc tiếp cận đến HEL.

Một cách tiếp cận thay thế để xác định vị trí tốt nhất cho đầu lưỡi là thao tác bên ngoài thanh quản. Điều này được thực hiện bằng cách ấn vào sụn giáp bằng các ngón tay của bàn tay phải và thực hiện các cử động nhỏ, ngắn lặp đi lặp lại trong khi dần dần điều chỉnh vị trí đầu lưỡi. Bằng cách này, bác sĩ lâm sàng có thể xác định vị trí đầu lưỡi nào tạo ra sự nâng nắp thanh âm lớn nhất. Việc thao tác bên ngoài thanh quản và múc đồng thời sẽ giảm thời gian cần thiết để định vị tối ưu đầu lưỡi 40. (Xem ‘Nội soi thanh quản hai tay (thao tác thanh quản bên ngoài)’ ở trên.)

Khi đầu lưỡi được định vị đúng cách, hãy nâng nội soi. Đầu lưỡi được định vị đúng cách có thể cho phép quan sát thanh môn tuyệt vời mà không cần lực nâng lớn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể cần nỗ lực đáng kể. Giữ khuỷu tay của bạn ở vị trí (tức là cánh tay khép) để có lực nâng tối đa. Nhiều người mới bắt đầu nâng trước khi lưỡi được định vị chính xác, điều này có thể dẫn đến tầm nhìn kém, mệt mỏi cánh tay, hoặc cả hai.

Khi nâng nội soi bằng lưỡi cong, vector lực ban đầu chính xác hướng xấp xỉ 45 độ so với mặt sàn. Chuyển động nâng này nâng nắp thanh âm, giữ lưỡi ngoài tầm nhìn và tối đa hóa việc lộ thanh môn. Nó cũng ngăn việc dùng đòn bẩy vào răng.

Ngay cả khi việc lộ nhìn đã đủ cho nội khí quản, chúng tôi khuyến nghị thường xuyên nâng đầu để đạt được tầm nhìn tối ưu cho việc đặt nội khí quản dễ dàng hơn, để khi gặp các trường hợp khó, thực hành tối ưu đã là thói quen. Các kỹ thuật tối ưu hóa tầm nhìn thanh môn được mô tả ở trên. (Xem ‘Nâng đầu và gập cổ’ ở trên.)

Xu hướng tự nhiên của nhiều người mới đặt nội khí quản là dùng đòn bẩy ngược trên tay cầm lưỡi nội soi. Chuyển động này không chỉ có thể làm hỏng răng mà còn có thể cản trở tầm nhìn của bác sĩ nội soi.

Vị trí đầu và cổ tối ưu được xác định bằng kinh nghiệm dựa trên tầm nhìn tốt nhất về thanh môn có thể đạt được. Việc thao tác sớm sụn giáp bằng tay phải của bác sĩ nội soi nên được sử dụng thường xuyên để cải thiện tầm nhìn.

Thực hiện tất cả các trường hợp đặt nội khí quản khẩn cấp bằng một que dẫn (stylet) trong ống nội khí quản. Góc của que dẫn ống nội khí quản (ETT) không được vượt quá 35 độ, và que dẫn (và ETT) phải thẳng từ đầu gần đến vỏ. Các góc nhọn hơn ở cuối ETT (ví dụ, hình “gậy khúc côn cầu”) có thể khiến đầu bị kẹt ở khí quản trước, ngăn cản việc tiến hành (và có thể gây chấn thương đường thở) 10. Với hình dạng này, ETT có thể đi bên cạnh lưỡi khi nó đi vào miệng và phía sau (tức là dưới) lưỡi khi nó được đưa vào, cho phép bác sĩ lâm sàng duy trì tầm nhìn thanh môn khi ống được đưa vào.

Việc có một trợ lý kéo bên phải của môi sang bên là hữu ích để tăng không gian có sẵn để đưa ETT vào. Các người vận hành có kinh nghiệm có thể sử dụng ngón áp út và ngón nhẫn của bàn tay phải để kéo môi, trong khi các ngón tay khác nắm và đưa ETT qua, mặc dù cách tiếp cận này khó hơn.

Tránh đưa ETT vào tầm nhìn của bạn khi đưa nó vào hầu họng. ETT nên đi vào miệng bên cạnh lưỡi và di chuyển dọc theo vòm miệng dưới tầm nhìn. Sau đó, nó nên được thao tác sao cho đầu xuất hiện từ phía dưới tại lỗ thanh môn. Điều này cho phép bác sĩ lâm sàng quan sát ETT tiến vào thanh môn. Ngoài ra, cách tiếp cận này làm cho mép dẫn đầu của ETT xuất hiện theo chiều dọc và cho phép bác sĩ lâm sàng quan sát mặt cắt đi vào khe hẹp giữa hai dây thanh âm.

Khi đầu ETT đã qua hai dây thanh âm, bác sĩ nội soi nên tạm dừng và yêu cầu trợ lý rút que dẫn. Việc đưa ETT sâu hơn khi que dẫn vẫn còn có thể gây chấn thương hoặc tắc nghẽn đường đi của ống. Trong khi rút que dẫn, bác sĩ nội soi nên giữ chắc ETT để ngăn ngừa bị bật ra và nên giữ thanh môn và ống trong tầm nhìn.

Các chuyên gia về chủ đề này sẽ đưa ống thông bằng tầm nhìn trực tiếp cho đến khi vạch đánh dấu hướng dẫn đặt nội khí quản màu đen trên ETT đi qua dây thanh âm và dự kiến ống thông sẽ nằm ở mức 21 cm tại răng cửa trung tâm hoặc mào xương ổ răng ở phụ nữ, và 23 cm ở nam giới, điều chỉnh cho những bệnh nhân đặc biệt cao hoặc thấp.

Một số nghiên cứu cho thấy rằng các ước tính độ sâu ETT chính xác hơn có thể đạt được bằng cách sử dụng các phép đo giải phẫu của từng bệnh nhân, bao gồm công thức dựa trên chiều cao 52,53, hoặc các phép đo giữa các đặc điểm giải phẫu bên ngoài của đầu và cổ (ví dụ: góc môi, mỏm ức, sụn nhẫn, rãnh ức) 54-56. Bất kể phương pháp nào được sử dụng để đặt ETT ban đầu, việc xác nhận vị trí thích hợp là bắt buộc để loại trừ tình trạng đặt nội khí quản thực quản hoặc phế quản chính, bằng cách sử dụng một trong các phương pháp được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Xác nhận vị trí ống khí quản thích hợp’ bên dưới.)

Phương pháp “sau răng hàm” hoặc “răng hàm” sử dụng việc đưa vào bên hông hơn 59. Phương pháp này chưa được nghiên cứu kỹ nhưng đã được mô tả là một kỹ thuật cứu hộ thay thế.

Khi đưa một lưỡi thẳng vào đường giữa, việc kiểm soát lưỡi có thể khó khăn, vì lưỡi thường bao quanh lưỡi dao và che khuất tầm nhìn, đặc biệt ở người lớn đang bất tỉnh và thư giãn.

Nếu không cần phòng ngừa cột sống cổ, việc di chuyển đầu hơi sang bên trái, với độ xoay nhẹ sang trái, có thể cải thiện việc quan sát thanh môn.

Kiểm soát lưỡi đúng cách là rất quan trọng. Lưỡi nên được lệch tốt sang bên trái, tạo không gian đầy đủ để quan sát thanh môn và đưa ống nội khí quản.

Tránh đẩy lưỡi dao qua thanh quản vào hạ họng. Việc đẩy lưỡi dao mù quáng vào niêm mạc vùng quanh thanh môn có thể làm tổn thương thanh quản, họng hoặc thực quản. Hơn nữa, việc nâng nội soi thanh quản khi nó nằm trong hạ họng có thể để lộ lỗ của thực quản gần và gây nhầm lẫn cho người thực hiện nội soi thanh quản thiếu kinh nghiệm, dẫn đến đặt nội khí quản vào thực quản 46.

Tránh dùng đòn bẩy với nội soi thanh quản (hình 17).

Đưa ống nội khí quản (ETT) từ bên phải miệng. Tránh dùng thân lưỡi dao để dẫn đường đưa ETT. Thay vào đó, luồn nó xuống dưới (hướng đầu) lưỡi dao, gần vòm miệng. Thường thì nó sẽ không hiển thị cho đến khi đến tiểu thùy sau. Đưa nó trực tiếp vào khí quản trong khi quan sát ống đi qua giữa hai dây thanh âm. Điều này cho phép người thực hiện duy trì kiểm soát hướng đưa ống và cho phép quan sát đầu ống khi nó đi vào lỗ thanh quản.

Môi thường cản trở tầm nhìn và việc đặt ETT khi sử dụng phương pháp qua rãnh bên lưỡi. Tránh vật cản này bằng cách nhờ trợ lý kéo môi sang bên. Hoặc thay vào đó, sử dụng ngón nhẫn và ngón út của bàn tay phải để thực hiện, mặc dù cách này thường cồng kềnh hơn.

ETT không nên được đưa qua thân lưỡi dao nội soi thanh quản thẳng, vì làm như vậy sẽ che khuất tầm nhìn thanh môn. Nếu không đủ không gian để đưa ETT bên cạnh lưỡi dao, có thể đặt ống dẫn nội khí quản (tức là bougie) qua các dây thanh âm, và sau đó đưa ETT qua ống dẫn.

Đôi khi việc đi vào thanh môn gặp vấn đề do vị trí của nó (thanh quản gọi là “trước”) hoặc do các cấu trúc trong khoang miệng và họng bị chật, điều này có thể cản trở đường đi của ống có que dẫn trong quá trình đặt. Một thao tác có thể giúp trong những tình huống như vậy là xoay ống nội khí quản (ETT) 90 độ theo chiều kim đồng hồ khi đầu ETT tiếp cận thanh môn, điều này khiến ETT tiếp cận theo chiều bên hơn và cho phép quan sát thanh môn tốt hơn, sau đó xoay ETT ngược chiều kim đồng hồ trở lại vị trí ban đầu (hướng thẳng đứng) để đưa đầu qua thanh môn.

Trong các trường hợp đặt nội khí khó, khi đầu ETT có thể không nhìn thấy trong quá trình cố gắng đưa nó vào thanh môn (ví dụ: tỷ lệ mở thanh môn [POGO] <10 phần trăm, và được dẫn hướng bởi các sụn sau), không hiếm khi mặt cắt của ETT bị mắc vào các nếp gấp thanh âm. Điều này phổ biến hơn nếu sử dụng “bougie” hoặc thiết bị thay thế ETT khác, hoặc khi đặt nội khí qua ống nội soi sợi quang, vì khoảng trống giữa ETT và thiết bị bên trong nó có thể cho phép đầu ống di chuyển theo chiều bên so với thiết bị, khiến đầu bị mắc vào mô mềm khi nó đi vào thanh môn. Trong tình huống này, khi cảm thấy lực cản, việc rút ETT một khoảng ngắn (1 đến 2 cm) để gỡ nó ra khỏi mô mềm, xoay nó 90 độ theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ, và sau đó cố gắng đặt lại thường rất hữu ích 60. Các loại ETT chuyên dụng với đầu mềm, hình đầu bò (ví dụ: Parker Flex-Tip) đã được tìm thấy giúp giảm tỷ lệ gặp khó khăn này khi đi vào thanh môn (picture 20) 61.

Trong quá trình đặt, đôi khi ETT tiếp xúc với thành khí quản trước sau khi đầu đi qua giữa hai dây thanh âm, nơi nó có thể gặp lực cản và không thể tiến lên 62. Khi lực cản như vậy phát triển, trong hầu hết các trường hợp, việc rút que dẫn cho phép đầu tách ra khỏi thành trước và ETT được đẩy lên. Các bác sĩ lâm sàng nên tránh sử dụng lực quá mức để đẩy ETT hoặc để “vặn” nó vào vị trí vì có thể gây chấn thương.

Một cách khác để giải quyết vấn đề này là nhẹ nhàng xoay ETT 90 độ theo chiều kim đồng hồ sau khi đầu đi qua giữa hai dây thanh âm, điều này định vị mặt cắt hướng lên trên (phía trước), và giúp làm lệch ETT khỏi thành trước. Trong tình huống cực đoan, ETT có thể phải được xoay thêm để đối phó với góc cong sau sắc nét của khí quản so với trục thanh quản 62.

Nội khí quản qua mũi hiếm khi được thực hiện bên ngoài phòng mổ nhưng có thể cần thiết cho nhiều loại thủ thuật phẫu thuật khác nhau. Nội khí quản qua mũi có thể được thực hiện bằng ống nội soi mềm, hoặc bằng nội soi thanh quản trực tiếp (DL). Việc chuẩn bị lỗ mũi để tránh chảy máu mũi và kỹ thuật nội khí quản bằng ống nội soi mềm qua mũi được thảo luận riêng. (Xem “Nội khí quản bằng ống nội soi mềm cho gây mê”, phần ‘Nội khí quản qua mũi’ và “Nội khí quản bằng ống nội soi mềm cho gây mê”, phần ‘Chuẩn bị mũi’.)

Kẹp Magill nên có sẵn cho nội khí quản qua mũi bằng DL. Dụng cụ này được sử dụng để kẹp ống nội khí quản (ETT) ở họng sau, để đưa hoặc định hướng ETT vào lỗ thanh quản. Kẹp Magill có một khúc cong ở tay cầm sao cho chúng nằm ngoài tầm nhìn, ở phía bên phải miệng khi sử dụng (hình ảnh 21).

Các bước nội khí quản qua mũi bằng DL như sau:

Dụng cụ đưa ống khí quy, còn được gọi là dụng cụ đưa ống nội khí quản hoặc bougie cao su kẹo (hoặc đơn giản là “bougie”), là một phụ kiện hiệu quả và quan trọng cho nội soi thanh quản trực tiếp và quản lý đường thở khó. Khi tầm nhìn vào thanh môn bị hạn chế, dụng cụ đưa có thể được đặt vào khí quản bằng cách sử dụng các tín hiệu xúc giác và thị giác hạn chế, sau đó một ống khí quy có thể được luồn qua nó. Các thảo luận về các loại dụng cụ đưa ống khí quy, cách sử dụng và bằng chứng về chúng được tìm thấy riêng. (Xem “Dụng cụ đưa ống nội khí quản (bougie cao su kẹo) cho trường hợp đặt nội khí quản khẩn cấp”.)

Việc đặt ống nội khí quản (ETT) đúng vị trí trong khí quản phải được xác nhận ngay lập tức. Đặc biệt, việc đặt nội khí quản vào thực quản phải được nhận biết ngay lập tức để tránh các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tổn thương não do thiếu oxy hoặc tử vong. Phát hiện carbon dioxide cuối kỳ thở ra (EtCO₂) là phương pháp chính xác nhất để xác nhận vị trí ETT trong khí quản và nên được sử dụng với mọi lần đặt nội khí quản.

Sau khi đặt nội khí quản, việc đặt nội khí quản vào phế quản gốc cũng cần được loại trừ.

Các phương pháp xác nhận vị trí ETT chính xác được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Xác nhận vị trí ống nội khí quản đúng ở người lớn”.)

Sau khi xác nhận vị trí ống khí quản, ống nội khí quản (ETT) nên được cố định bằng băng dính hoặc giá đỡ ống thương mại. Giá đỡ ống thường dễ quản lý hơn, đặc biệt nếu cần thay đổi vị trí của ETT và có thể thoải mái hơn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống các nghiên cứu đánh giá các phương pháp khác nhau để cố định ETT cho thấy không có phương pháp nào vượt trội hơn các phương pháp khác trong việc ngăn ngừa sự di lệch của ETT 63.

Trong tình huống khẩn cấp, thông khí cơ học, thuốc men (ví dụ: thuốc an thần, thuốc giảm đau) và các sắp xếp để chuyển đến khu chăm sóc đặc biệt là các bước tiếp theo trong quản lý sau nội khí quản. Các thông số thích hợp cho thông khí áp lực dương được xác định dựa trên quá trình bệnh lý, và thuốc an thần cùng thuốc giảm đau được cung cấp bằng cách sử dụng các thuật toán điều trị đã được xác nhận. Các vấn đề này được xem xét riêng. (Xem “Thông khí cơ học ở người lớn tại khoa cấp cứu” và “Thuốc an thần-giảm đau ở người lớn được thông khí: Chiến lược quản lý, lựa chọn tác nhân, theo dõi và ngưng thuốc”.)

Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình nội soi thanh quản, đặc biệt là với các trường hợp đặt nội khí quản khó. Đau họng là biến chứng phổ biến nhất của việc đặt nội khí quản. Các biến chứng khác bao gồm giảm oxy máu (hypoxia), thay đổi huyết động, hít sặc, co thắt phế quản và chấn thương đường thở. Các biến chứng của việc quản lý đường thở được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Biến chứng quản lý đường thở ở người lớn”.)

Các phương tiện gián tiếp để quan sát thanh quản bằng các thiết bị như nội soi thanh quản video và quang học đang ngày càng phổ biến. Các thiết bị này di động và cung cấp hình ảnh chất lượng cao, và nhiều thử nghiệm đã chứng minh tính hữu ích của chúng trong quản lý đường thở. Tuy nhiên, các thiết bị này đắt tiền và không có sẵn ở mọi nơi, và các kỹ thuật nội soi thanh quản trực tiếp được mô tả trong chủ đề này có khả năng được sử dụng trong nhiều năm tới. Nội soi thanh quản video và quang học được thảo luận riêng. (Xem “Thiết bị quản lý đường thở khó ở người lớn trong y học cấp cứu và chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Nội soi thanh quản nâng cao’.)

Các kỹ thuật giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên chăm sóc và sự lây lan của coronavirus cùng các bệnh nhiễm trùng tương tự trong quá trình đặt nội khí quản được thảo luận riêng. (Xem “COVID-19: Chăm sóc hô hấp cho người lớn thiếu oxy không đặt nội khí quản (oxy bổ sung, thông khí không xâm lấn và đặt nội khí quản)”, phần về ‘Quyết định đặt nội khí quản’ và “Tổng quan về kiểm soát nhiễm trùng trong chăm sóc gây mê”, phần về ‘Các tác nhân lây nhiễm qua khí dung (ví dụ: COVID-19)’.)

1. Ezri T, Warters RD. Indications for tracheal intubation. In: Benumof's Airway Management: Principles and Practice, 2nd ed, Hagberg CA (Ed), Mosby, Philadelphia 2007. p.371.
2. Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM. Anesthesia for thoracic surgery. In: Clinical Anesthesia, 4th ed, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001. p.813.
3. Ford HR, Gardner MJ, Lynch JM. Laryngotracheal disruption from blunt pediatric neck injuries: impact of early recognition and intervention on outcome. J Pediatr Surg 1995; 30:331.
4. Kendall JL, Anglin D, Demetriades D. Penetrating neck trauma. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:85.
5. Verghese ST, Hannallah RS. Pediatric otolaryngologic emergencies. Anesthesiol Clin North America 2001; 19:237.
6. Walls RM. The ermergency airway algorithms. In: Manual of Emergency Medicine Airway Management, 3rd ed, Walls RM (Ed), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2009. p.8.
7. Jaensson M, Olowsson LL, Nilsson U. Endotracheal tube size and sore throat following surgery: a randomized-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:147.
8. Hu B, Bao R, Wang X, et al. The size of endotracheal tube and sore throat after surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 8:e74467.
9. Stout DM, Bishop MJ, Dwersteg JF, Cullen BF. Correlation of endotracheal tube size with sore throat and hoarseness following general anesthesia. Anesthesiology 1987; 67:419.
10. Levitan RM, Pisaturo JT, Kinkle WC, et al. Stylet bend angles and tracheal tube passage using a straight-to-cuff shape. Acad Emerg Med 2006; 13:1255.
11. Levitan RM. Crossing the RSI line: Skydiving as a metaphor for patient safety in emergency airway management. In: The Airway Cam Guide to Intubation and Practical Airway Management, Levitan RM (Ed), Airway Cam Technologies, Wayne 2004. p.43.
12. Orebaugh SL. Direct laryngoscopy. In: Atlas of Airway Management, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2006. p.13.
13. Miller RA. A new laryngoscope. Anesthesiology 1941; 1:317.
14. MacIntosh RR. A new laryngoscope. Lancet 1943; 1:205.
15. Phillips OC, Duerksen RL. Endotracheal intubation: a new blade for direct laryngoscopy. Anesth Analg 1973; 52:691.
16. Henderson JJ. ENT vs anaesthesia "straight" laryngoscopes. Anaesth Intensive Care 2002; 30:250.
17. Choi JJ. A new double-angle blade for direct laryngoscopy. Anesthesiology 1990; 72:576.
18. Cheung RW, Irwin MG, Law BC, Chan CK. A clinical comparison of the Flexiblade and Macintosh laryngoscopes for laryngeal exposure in anesthetized adults. Anesth Analg 2006; 102:626.
19. Racz GB. Improved vision modification of the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 1984; 39:1249.
20. Nishikawa K, Yamada K, Sakamoto A. A new curved laryngoscope blade for routine and difficult tracheal intubation. Anesth Analg 2008; 107:1248.
21. Law JA, Hagberg CA. The evolution of upper airway retraction: New and old laryngoscope blades. In: Benumof's Airway Management: Principles and Practice, 2nd ed, Hagber CA (Ed), Mosby, Philadelphia 2007. p.532.
22. Yardeni IZ, Gefen A, Smolyarenko V, et al. Design evaluation of commonly used rigid and levering laryngoscope blades. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1003.
23. Levitan RM. Advanced concepts in laryngoscope blade design. In: The Airway Cam Guide to Intubation and Practical Airway Management, Levitan RM (Ed), Airway Cam Technologies, Wayne 2004. p.185.
24. Callander CC, Thomas J. Modification of Macintosh laryngoscope for difficult intubation. Anaesthesia 1987; 42:671.
25. McCoy EP, Mirakhur RK. The levering laryngoscope. Anaesthesia 1993; 48:516.
26. Cook TM, Tuckey JP. A comparison between the Macintosh and the McCoy laryngoscope blades. Anaesthesia 1996; 51:977.
27. Tuckey JP, Cook TM, Render CA. Forum. An evaluation of the levering laryngoscope. Anaesthesia 1996; 51:71.
28. Baker PA, Raos AS, Thompson JM, Jacobs RJ. Visual acuity during direct laryngoscopy at different illuminance levels. Anesth Analg 2013; 116:343.
29. Tousignant G, Tessler MJ. Light intensity and area of illumination provided by various laryngoscope blades. Can J Anaesth 1994; 41:865.
30. Levitan RM, Kelly JJ, Kinkle WC, Fasano C. Light intensity of curved laryngoscope blades in Philadelphia emergency departments. Ann Emerg Med 2007; 50:253.
31. Volsky PG, Murphy MK, Darrow DH. Laryngoscope illuminance in a tertiary children's hospital: implications for quality laryngoscopy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 140:603.
32. Bucx MJ, De Gast HM, Veldhuis J, et al. The effect of mechanical cleaning and thermal disinfection on light intensity provided by fibrelight Macintosh laryngoscopes. Anaesthesia 2003; 58:461.
33. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed, American College of Surgeons, Chicago 2018.
34. Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, et al. Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the "sniff" and "ramped" positions. Obes Surg 2004; 14:1171.
35. Levitan RM, Mechem CC, Ochroch EA, et al. Head-elevated laryngoscopy position: improving laryngeal exposure during laryngoscopy by increasing head elevation. Ann Emerg Med 2003; 41:322.
36. Schmitt HJ, Mang H. Head and neck elevation beyond the sniffing position improves laryngeal view in cases of difficult direct laryngoscopy. J Clin Anesth 2002; 14:335.
37. Hochman II, Zeitels SM, Heaton JT. Analysis of the forces and position required for direct laryngoscopic exposure of the anterior vocal folds. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108:715.
38. Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, Joffe AM. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit. Anesth Analg 2016; 122:1101.
39. Levitan RM. Laryngoscopy Overview. In: The Airway Cam Guide to Intubation and Practical Airway Management, Levitan RM (Ed), Airway Cam Technologies, Wayne 2004. p.71.
40. Levitan RM, Mickler T, Hollander JE. Bimanual laryngoscopy: a videographic study of external laryngeal manipulation by novice intubators. Ann Emerg Med 2002; 40:30.
41. Benumof JL, Cooper SD. Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external laryngeal manipulation. J Clin Anesth 1996; 8:136.
42. Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a "BURP". Can J Anaesth 1993; 40:279.
43. Levitan RM, Kinkle WC, Levin WJ, Everett WW. Laryngeal view during laryngoscopy: a randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upward-rightward pressure, and bimanual laryngoscopy. Ann Emerg Med 2006; 47:548.
44. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105.
45. Ochroch EA, Hollander JE, Kush S, et al. Assessment of laryngeal view: percentage of glottic opening score vs Cormack and Lehane grading. Can J Anaesth 1999; 46:987.
46. Berry JM. Conventional (laryngoscopic) orotracheal and nasotracheal intubation (single-lumen tube). In: Benumof's Airway Management: Principles and Practice, 2nd ed, Hagberg CA (Ed), Mosby, Philadelphia 2007. p.379.
47. Al Shamaa M, Jefferson P, Ball DR. Lingual tonsillar hypertrophy: airway management using straight blade direct laryngoscopy. Anesth Analg 2004; 98:874; author reply 874.
48. Jackson C. Bronchoscopy, Esophagoscopy and Gastroscopy: A Manual of Peroral Endoscopy and Laryngeal Surgery, WB Saunders, Philadelphia 1934.
49. Henderson JJ. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia 1997; 52:552.
50. Achen B, Terblanche OC, Finucane BT. View of the larynx obtained using the Miller blade and paraglossal approach, compared to that with the Macintosh blade. Anaesth Intensive Care 2008; 36:717.
51. Levitan RM. The Airway Cam Guide to Intubation and Practical Airway Management, Levitan RM (Ed), Airway Cam Technologies, Wayne 2004.
52. Techanivate A, Kumwilaisak K, Samranrean S. Estimation of the proper length of orotracheal intubation by Chula formula. J Med Assoc Thai 2005; 88:1838.
53. Chong DY, Greenland KB, Tan ST, et al. The clinical implication of the vocal cords-carina distance in anaesthetized Chinese adults during orotracheal intubation. Br J Anaesth 2006; 97:489.
54. Evron S, Weisenberg M, Harow E, et al. Proper insertion depth of endotracheal tubes in adults by topographic landmarks measurements. J Clin Anesth 2007; 19:15.
55. Lee BJ, Yi JW, Chung JY, et al. Bedside prediction of airway length in adults and children. Anesthesiology 2009; 111:556.
56. Jang YE, Kim EH, Song IK, et al. Prediction of the mid-tracheal level using surface anatomical landmarks in adults: Clinical implication of endotracheal tube insertion depth. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e6319.
57. Levitan RM. Straight blade laryngoscopy: Paraglossal technique. In: The Airway Cam Guide to Intubation and Practical Airway Management, Levitan RM (Ed), Airway Cam Technologies, Wayne 2004. p.161.
58. Orebaugh SL. Retraction blades for direct laryngoscopy. In: Atlas of Airway Management: Techniques and Tools, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2006. p.30.
59. Bonfils P. [Difficult intubation in Pierre-Robin children, a new method: the retromolar route]. Anaesthesist 1983; 32:363.
60. Johnson DM, From AM, Smith RB, et al. Endoscopic study of mechanisms of failure of endotracheal tube advancement into the trachea during awake fiberoptic orotracheal intubation. Anesthesiology 2005; 102:910.
61. Kristensen MS. The Parker Flex-Tip tube versus a standard tube for fiberoptic orotracheal intubation: a randomized double-blind study. Anesthesiology 2003; 98:354.
62. Walls RM, Samuels-Kalow M, Perkins A. A new maneuver for endotracheal tube insertion during difficult GlideScope intubation. J Emerg Med 2010; 39:86.
63. Gardner A, Hughes D, Cook R, et al. Best practice in stabilisation of oral endotracheal tubes: a systematic review. Aust Crit Care 2005; 18:158, 160.