Đánh giá và xử trí ban đầu gãy xương sườn

(Xem “Quản lý ban đầu chấn thương ở người lớn”.)

(Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương thành ngực ở người lớn”.)

(Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương lồng ngực do lực cùn ở người lớn”.)

(Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương lồng ngực do xuyên thấu ở người lớn”.)

(Xem “Quản lý nội trú gãy xương sườn do chấn thương và lồng ngực bị gãy ở người lớn”.)

(Xem “Quản lý phẫu thuật gãy xương sườn nặng”.)

(Xem “Chấn thương lồng ngực ở trẻ em: Ổn định và đánh giá ban đầu”.)

Cơ chế chung – Hầu hết các trường hợp gãy xương sườn là do chấn thương trực tiếp vào thành ngực. Điều này có thể xảy ra do chấn thương kín (ví dụ: tai nạn xe cơ giới) hoặc chấn thương xuyên thấu (ví dụ: vết đạn). Một cú đánh có thể gây gãy xương sườn ở nhiều vị trí. Các vết gãy do chấn thương thường xảy ra tại vị trí va chạm hoặc chỗ cong sau bên, nơi xương sườn yếu nhất. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương thành ngực ở người lớn”.)

Gãy xương bệnh lý do di căn – Các loại ung thư di căn đến xương (ví dụ: tuyến tiền liệt, vú, thận) thường xuất hiện ở xương sườn và gây ra gãy xương bệnh lý. Xương sườn tương đối mỏng so với các xương dài lớn và có khả năng gãy hơn khi bị tổn thương do di căn. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán di căn xương ở người lớn”.)

Gãy xương do căng thẳng – Xương sườn có thể bị gãy do căng thẳng từ chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại 3-5. Gãy xương do căng thẳng có thể được thấy ở bệnh nhân mắc bệnh mạn tính 6,7 và ở các vận động viên, đặc biệt là vận động viên chèo thuyền, golf, ném và những người khác 5,8-13. Xương sườn thứ nhất dễ bị gãy do căng thẳng ở các vận động viên ném do các lực độc đáo tác dụng trong quá trình ném 8,14. (Xem “Tổng quan về chấn thương do căng thẳng và gãy xương do căng thẳng”.)

Chấn thương không do tai nạn ở trẻ sơ sinh – Trong trường hợp không có chấn thương đáng kể (ví dụ: tai nạn xe cơ giới), gãy xương sườn ở trẻ sơ sinh là cực kỳ hiếm. Cần phải điều tra các trường hợp chấn thương không do tai nạn có thể xảy ra (tức là lạm dụng trẻ em) khi phát hiện những vết gãy này. (Xem “Lạm dụng thể chất trẻ em: Đánh giá và quản lý chẩn đoán”, phần ‘Chấn thương lồng ngực’.)

Chấn thương rõ ràng – Bệnh nhân bị gãy xương sườn thường mô tả tiền sử chấn thương blunt (va đập) vào thành ngực. Họ thường có thể xác định vị trí đau ở một hoặc hai xương sườn, và mô tả một vết thương tương ứng với khu vực khó chịu. Hít thở sâu, ho, cử động ngực và hắt hơi thường tái tạo hoặc làm nặng thêm cơn đau.

Chấn thương tối thiểu – Gãy xương sườn do căng thẳng xuất hiện với cơn đau thành ngực liên quan đến hoạt động tăng dần, tương tự như gãy xương do căng thẳng ở các xương khác 11,15-17. Cơn đau thường chỉ xảy ra khi thực hiện hoạt động gây ra (ví dụ: ho, chèo thuyền, vung gậy golf, ném) sau đó tiến triển thành đau khi hít thở sâu, hắt hơi, cười, hoặc các cử động đơn giản như lăn người trên giường hoặc vươn tay qua đầu.

Tiền sử không rõ – Ở bệnh nhân có ý thức suy giảm (ví dụ: nạn nhân chấn thương năng lượng cao) không thể xác định vị trí đau ở thành ngực, gãy xương sườn được xác định bằng cách thăm khám cẩn thận thành ngực và lưng cũng như chụp ảnh. Ở hầu hết các nạn nhân chấn thương lớn, nhiều hoặc gãy xương sườn di lệch được xác định trên phim X-quang ngực thường quy (CXR) được chụp trong quá trình đánh giá chấn thương ban đầu 18. Việc chụp CXR tư thế nằm ngửa, trước-sau là thực hành phổ biến ở tất cả các nạn nhân chấn thương lớn. Mục tiêu của CXR chấn thương ban đầu là xác định các chấn thương liên quan có thể cần can thiệp khẩn cấp (ví dụ: tràn máu màng phổi hoặc tràn khí màng phổi) hơn là gãy xương sườn.(Xem “Đánh giá và quản lý chấn thương lồng ngực blunt ở người lớn”.)

Tiếng lạo xạo thành ngực do khí dưới da gợi ý tràn khí màng phổi hoặc chấn thương khí quản-phế quản

Tiếng ran nổ hoặc ran ẩm gợi ý bầm tím phổi

Phân đoạn thành ngực thể hiện cử động nghịch thường (tức là di chuyển ngược hướng với thành ngực bình thường, không bị thương) gợi ý lồng ngực bị gãy, xảy ra khi ba hoặc nhiều xương sườn liền kề bị gãy ở hai vị trí (hình 3 và hình 4)

Đau bụng khi nghi ngờ gãy xương sườn dưới (xương sườn 9 đến 12) gợi ý chấn thương trong ổ bụng

Xương sườn 9 đến 12 có thể liên quan đến chấn thương ổ bụng. (Xem “Chấn thương bụng kín ở người lớn: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Đánh giá và quản lý’.)

Xương sườn 1, 2 hoặc 3 có thể liên quan đến chấn thương trung thất, đặc biệt là động mạch chủ, và có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng cao trong một số nghiên cứu quan sát 23. Cụ thể, gãy xương sườn thứ nhất liên quan đến mức độ chấn thương tổng thể và chấn thương nội tạng đe dọa tính mạng lớn hơn (bao gồm chấn thương não, cột sống, phổi và xương chậu) độc lập với cơ chế, tuổi tác hoặc giới tính, trong khi gãy xương sườn thứ nhất đơn độc do chơi thể thao không mang rủi ro tương tự 24,25. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu chấn thương lồng ngực kín ở người lớn”, phần ‘Chấn thương cụ thể’.)

Các xương sườn dưới bên phải có thể liên quan đến chấn thương gan. (Xem “Quản lý chấn thương gan ở người lớn”, phần ‘Tiền sử và khám thực thể’.)

Các xương sườn dưới bên trái có thể liên quan đến chấn thương lách. Trong trường hợp chấn thương kín, chấn thương lách thường đi kèm với các chấn thương bổ sung đáng kể chứ không phải chỉ riêng các vết gãy xương sườn. (Xem “Quản lý chấn thương lách ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Tiền sử và khám thực thể’.)

Phần sau của các xương sườn dưới thường liên quan đến chấn thương thận. (Xem “Quản lý chấn thương thận kín và xuyên thấu”, phần ‘Tiền sử và khám thực thể’.)

Ba hoặc nhiều xương sườn liền kề bị gãy ở hai chỗ (tức là lồng ngực bị gãy) (hình 4) thường liên quan đến tỷ lệ bệnh tật đáng kể do tụ máu phổi cũng như các chấn thương ở nơi khác. (Xem “Quản lý nội trú các vết gãy xương sườn và lồng ngực bị gãy ở người lớn”, phần ‘Lồng ngực bị gãy’ và “Tụ máu phổi ở người lớn” và “Tụ máu phổi ở trẻ em”.)

Bệnh nhân lớn tuổi có điểm đau trên ba hoặc nhiều xương sườn vì sự hiện diện của nhiều vết gãy có thể thay đổi hướng xử lý. Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ mắc bệnh tăng đáng kể do nhiều vết gãy xương sườn và có nhiều khả năng bị gãy xương bệnh lý (ví dụ: do tổn thương di căn) 28-30. (Xem “Chấn thương lão khoa: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Chấn thương ngực’.)

Bệnh nhân có tình trạng bó cơ hô hấp đáng kể hoặc giảm oxy máu.

Vận động viên mà việc phát hiện gãy xương do căng thẳng sẽ thay đổi hướng dẫn hoạt động hoặc trở lại thi đấu, hoặc những người khác mà việc phát hiện gãy xương sẽ hướng dẫn thời gian quay lại làm việc.

Bệnh nhân mà vị trí gãy xương sườn nghi ngờ làm tăng nguy cơ chấn thương ổ bụng hoặc lồng ngực liên quan. Ví dụ, gãy xương sườn ở lồng ngực dưới có thể liên quan đến chấn thương ổ bụng, và CT bụng có thể hữu ích tùy thuộc vào cơ chế chấn thương và khám bụng 31. (Xem ‘Các kiểu gãy xương liên quan đến chấn thương nội tạng’ ở trên.)

Trẻ sơ sinh hiếm khi bị gãy xương sườn nếu không có chấn thương đáng kể (ví dụ: tai nạn xe cơ giới); do đó, các chấn thương không do tai nạn có thể xảy ra (tức là lạm dụng trẻ em) phải được điều tra ở những bệnh nhân này. Cần thực hiện khảo sát xương vì sự hiện diện của nhiều vết gãy ở các giai đoạn lành khác nhau phù hợp với việc lạm dụng. Việc đánh giá và quản lý sâu hơn về khả năng lạm dụng trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Lạm dụng thể chất trẻ em: Đánh giá và quản lý chẩn đoán”.)

Bệnh nhân có cơ chế chấn thương năng lượng cao (ví dụ: tai nạn xe cơ giới) và gãy xương sườn trên (xương sườn thứ nhất hoặc thứ hai) hoặc lo ngại về các chấn thương nội tạng liên quan (ví dụ: đau bụng, khó thở, tiểu máu), tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng (xem ‘Các kiểu gãy xương liên quan đến chấn thương nội tạng’ ở trên)

Ba vết gãy xương sườn trở lên, do liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (thuật toán 1) (xem ‘Xử trí’ bên dưới)

Tuổi lớn hơn 75, trừ khi bệnh nhân được đánh giá khẩn cấp tại một cơ sở thay thế để loại trừ tình trạng thiếu oxy và cố định hô hấp

Bệnh nhân có tình trạng suy nhược đáng kể (hình 5) do lo ngại về các chấn thương bổ sung bị thiếu (xem “Suy nhược”)

Kiểm soát cơn đau – Giảm đau sớm và đầy đủ giúp tránh các biến chứng phổi (ví dụ: viêm phổi) do cố định và xẹp phổi. Việc lựa chọn thuốc giảm đau phụ thuộc vào chấn thương, sự thoải mái của bác sĩ khi thực hiện phong bế thần kinh, và mức độ dễ dàng thực hiện các phương pháp điều trị xâm lấn hơn. Giảm đau cho các vết gãy xương sườn cô lập (tức là một hoặc hai xương sườn) bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có hoặc không có opioid 42.

Kết quả tốt đã được mô tả từ các khối phong bế mặt phẳng serratus anterior, mặt phẳng erector spinae, và khối intercostal sub-serratus rhomboid do bác sĩ cấp cứu thực hiện 43-47. Phong bế thần kinh có thể cung cấp giảm đau trong khi giảm thiểu việc sử dụng opioid, điều này đặc biệt có lợi cho người lớn tuổi có độ nhạy cảm tăng với các tác dụng phụ của opioid. Phong bế mặt phẳng serratus anterior thường hiệu quả đối với các trường hợp gãy xương trước và bên của các xương sườn từ thứ hai đến thứ chín. Tiêm thuốc tê tại chỗ thường được thực hiện ở mức xương sườn thứ năm; quy trình này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Kỹ thuật phong bế thần kinh ngực”, phần ‘Phong bế mặt phẳng Serratus’.)

Các kỹ thuật gây tê vùng có sẵn để quản lý các trường hợp gãy nhiều xương sườn bao gồm truyền epidural liên tục, phong bế paravertebral, truyền intrapleural, và phong bế thần kinh liên sườn (hình 6). Giảm đau cho các trường hợp gãy xương sườn nghiêm trọng và nhiều ở bệnh nhân nội trú được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý gãy xương sườn chấn thương và lồng ngực bị gãy ở người lớn nội trú”, phần ‘Kiểm soát đau’.)

Một số chuyên gia về chủ đề này khuyến nghị đai/băng lồng ngực vòng cho bệnh nhân trẻ tuổi bị một hoặc hai vết gãy xương sườn. Theo kinh nghiệm của họ, đai lồng ngực liên quan đến giảm đau và cải thiện khả năng vận động và chức năng. Các chuyên gia khác không khuyến nghị đai/băng lồng ngực, đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc không muốn tham gia các liệu pháp tăng thể tích phổi, vì chúng có thể làm suy giảm chức năng hô hấp. Bằng chứng chỉ giới hạn ở một số thử nghiệm nhỏ cho thấy đai lồng ngực liên quan đến nhiều biến chứng hơn 48,49.

Vệ sinh phổi – Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng spirometer kích thích ngắt quãng trong ngày sau khi thuốc giảm đau có tác dụng. Giữ một chiếc gối hoặc dụng cụ cố định mềm tương tự tại vị trí gãy xương sẽ giảm khó chịu khi sử dụng spirometer hoặc khi ho hoặc hắt hơi. Các liệu pháp tăng thể tích phổi (ví dụ: spirometry kích thích, thở sâu và ho) giúp giảm tiết dịch và ngăn ngừa xẹp phổi và các biến chứng khác 41,50.

Hỗ trợ hô hấp (khi cần) – Bệnh nhân bị chấn thương nặng hơn, đặc biệt nếu thông khí bị suy giảm, có thể cần nhập viện và các phương pháp điều trị xâm lấn cũng như hỗ trợ hô hấp. Nên tránh đặt nội khí quản nếu không có suy hô hấp. Thử nghiệm thông khí áp lực dương không xâm lấn là cần thiết ở bệnh nhân tỉnh táo có tình trạng hô hấp biên để tránh thông khí cơ học bắt buộc 51. Hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân nhập viện bị gãy xương sườn được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý tại bệnh viện các trường hợp gãy xương sườn và lồng ngực bị chấn thương ở người lớn”, phần ‘Chăm sóc hỗ trợ’.)

Viêm phổi và các biến chứng phổi liên quan – Viêm phổi là một trong những biến chứng phổ biến nhất của gãy xương sườn, thường do việc cố định và xẹp phổi. Nguy cơ với các vết gãy xương sườn nhỏ đơn độc là thấp nhưng tăng lên theo số lượng xương sườn bị gãy và tuổi của bệnh nhân 53,54. Tràn máu màng phổi tồn dư, tràn dịch phổi, hít sặc, áp xe và hội chứng suy hô hấp cấp tính cũng có thể xảy ra. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Quản lý nội trú các trường hợp gãy xương sườn và lồng ngực bị chấn thương ở người lớn”, phần ‘Viêm phổi’.)

Tràn khí màng phổi muộn – Tình trạng này có thể xảy ra nhưng hiếm gặp với các chấn thương nhẹ 55,56. Trong một nghiên cứu trên 295 bệnh nhân nhập viện do chấn thương ngực kín và ≤3 vết gãy xương sườn, tràn khí màng phổi muộn đã phát triển ở năm phần trăm (16 bệnh nhân), thường xảy ra nhất trong hai đến ba ngày đầu; sự hiện diện của khí dưới da là yếu tố nguy cơ duy nhất trong phân tích đa biến 57.

Không liền xương do gãy – Gãy xương sườn hiếm khi dẫn đến không liền xương, và không phải tất cả các trường hợp không liền xương đều cần phẫu thuật. Cố định bằng phẫu thuật có thể có lợi với một số loại gãy xương sườn, đặc biệt là những loại liên quan đến biến dạng thành ngực, lồng ngực bị chấn thương (flail chest), hoặc không liền xương có triệu chứng. Vai trò thích hợp của cố định bằng phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý nội trú các trường hợp gãy xương sườn và lồng ngực bị chấn thương ở người lớn”, phần ‘Quản lý phẫu thuật’.)

Tổn thương nhu mô phổi hoặc mạch máu (ví dụ: tràn máu màng phổi muộn) – Gãy xương sườn di lệch làm tăng nguy cơ tổn thương phổi và các mạch máu liên sườn gần đó (nguyên nhân phổ biến gây tràn máu màng phổi) 58,59. Tràn máu màng phổi muộn có thể xảy ra từ vài ngày đến vài tuần sau khi gãy xương sườn, và có thể xảy ra mà ban đầu không có tràn máu màng phổi hoặc có thể bắt đầu là tràn máu màng phổi vết và dần dần tiến triển 60-63. Một số nghiên cứu tiền cứu đã tìm thấy tỷ lệ tràn máu màng phổi muộn cao tới 7 đến 11 phần trăm khi sàng lọc định kỳ trong vòng 14 ngày sau khi xuất viện khỏi phòng cấp cứu (ED) 56,64. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng vẫn chưa chắc chắn vì nhiều trường hợp không cần can thiệp và chỉ là chẩn đoán X-quang dựa trên sự hiện diện của dịch màng phổi. Các báo cáo ca bệnh chỉ ra rằng chảy máu muộn từ các mạch máu liên sườn hoặc các chấn thương khác có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi 65-67. (Xem “Tụ máu phổi ở người lớn” và “Tụ máu phổi ở trẻ em” và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chấn thương động mạch chủ ngực kín”.)

Bệnh nhân có nguy cơ nặng tiềm tàng – Tùy thuộc vào số lượng gãy xương sườn, tính chất và mức độ nghiêm trọng của các chấn thương liên quan, và tính chất của các bệnh đi kèm, bệnh nhân có thể được chăm sóc tại một đơn vị theo dõi hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).

Bệnh nhân bị gãy xương sườn nặng (ví dụ: >5 xương sườn bị ảnh hưởng, nhiều vết gãy di lệch, lồng ngực bị gãy) hoặc có dấu hiệu suy hô hấp đáng kể, hoặc có lo ngại về việc phát triển suy hô hấp, nên được nhập ICU. Không có định nghĩa được chấp nhận chung nào về “gãy xương sườn nặng”. Số lượng vết gãy tăng và độ phức tạp của vết gãy lớn hơn (ví dụ: vụn, di lệch) làm tăng nguy cơ biến chứng, nhưng các yếu tố khác (ví dụ: bệnh đi kèm như suy nhược (hình 5), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], bệnh thần kinh cơ) cũng có thể được xem xét. Các dấu hiệu suy hô hấp bao gồm thở nhanh nặng, chỉ số oxy máu <92 phần trăm không khí phòng, sử dụng cơ phụ, và hô hấp kiểu nẹp.

Hầu hết người lớn tuổi nhập viện với gãy xương sườn cô lập không cần nhập ICU. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn trên hơn 5000 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, chỉ 1 phần trăm trong số 3577 bệnh nhân bị hai hoặc nhiều vết gãy xương sườn được sàng lọc ban đầu tại khu vực giường thông thường phát triển các biến chứng cần đặt nội khí quản hoặc chuyển đến môi trường chăm sóc đặc biệt 71. Các biến chứng phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị suy thận mạn tính, tràn khí màng phổi do chấn thương, gãy xương ức đồng thời, rối loạn sử dụng chất, hoặc độ bão hòa oxy dưới 95 phần trăm khi ở phòng cấp cứu.

Bệnh nhân bị ba hoặc nhiều vết gãy xương sườn – Trong nhiều trường hợp, chúng tôi nhập viện cho bệnh nhân bị ba hoặc nhiều vết gãy xương sườn do liên quan đến tăng tỷ lệ mắc và tử vong. Bệnh nhân bị thở nhanh (tức là nhịp >18 nhịp mỗi phút), thiếu oxy nhẹ (chỉ số oxy máu ≤95 phần trăm không khí phòng), hoặc thể tích đo bằng spirometer khuyến khích <1 L nên được nhập viện. Các phép đo bằng spirometry (tức là thể tích spirometry khuyến khích, dung tích sống gắng sức, thể tích thở ra gắng sức trong một giây, và lực hít vào âm) cũng được chứng minh là có tương quan với các biến chứng phổi ở bệnh nhân bị nhiều vết gãy xương sườn 72-79. Một số hệ thống tính điểm để hướng dẫn xử trí bệnh nhân bị nhiều vết gãy xương sườn đã được phát triển, nhưng không có hệ thống nào được chấp nhận chung 20,72,73,80-82. Nguy cơ biến chứng khác nhau đáng kể giữa các bệnh nhân riêng lẻ. Bệnh nhân bị nhiều vết gãy xương sườn do chấn thương năng lượng cao nên được quản lý tốt nhất tại một trung tâm chấn thương.

Bệnh nhân bị ba (hoặc có thể nhiều hơn) vết gãy xương sườn có thể được xuất viện nếu họ có sức khỏe chung tốt và có cơ chế hô hấp tốt (thuật toán 1). Bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ biến chứng cao hơn từ gãy xương sườn, nhưng không có ngưỡng tuổi cụ thể nào để nhập viện, và mức độ suy nhược của bệnh nhân và dự trữ phổi có khả năng quan trọng hơn tuổi tác. Phán đoán lâm sàng là quan trọng. Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên có tất cả các điều sau để được xuất viện:

Không suy nhược (hình 5) hoặc sức khỏe chung tốt

Không có bệnh đi kèm về phổi như COPD, hen suyễn, hoặc hút thuốc chủ động

Các vết gãy xương sườn là một bên

Cơn đau được kiểm soát bằng thuốc uống

Nguy cơ chấn thương nội tạng đáng kể thấp hoặc chấn thương đã được loại trừ bằng hình ảnh

Hoàn cảnh và sự hỗ trợ xã hội là chấp nhận được

Bệnh nhân bị một hoặc hai vết gãy xương sườn – Bệnh nhân bị một hoặc hai vết gãy xương sườn không di lệch được xác định qua các nghiên cứu hình ảnh, hoặc sờ thấy đau khu trú ở một hoặc hai xương sườn nhưng không thấy vết gãy trên X-quang ngực (do đó được giả định là bị gãy xương sườn), và có nguy cơ thấp bị chấn thương khác có thể được điều trị bằng thuốc giảm đau và xuất viện mà không cần theo dõi. Họ nên được hướng dẫn sắp xếp chăm sóc theo dõi và tìm kiếm đánh giá y tế ngay lập tức đối với bất kỳ triệu chứng đáng lo ngại nào, chẳng hạn như khó thở, đau mới hoặc tăng lên, ho nặng hơn, suy nhược toàn thân, xanh xao, hoặc sốt.

Một ngưỡng nhập viện và có thể nhập khu chăm sóc đặc biệt thấp hơn, ngay cả đối với một vết gãy xương sườn, là phù hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (thuật toán 1) 41.

Chăm sóc ngoại trú – Chúng tôi cung cấp cho bệnh nhân xuất viện một spirometer khuyến khích, giáo dục về cách sử dụng đúng cách, và khuyến khích sử dụng thường xuyên để ngăn ngừa xẹp phổi và viêm phổi. Các chấn thương thứ phát do gãy xương sườn (ví dụ: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi) có thể phát triển không thường xuyên vài giờ đến vài ngày sau chấn thương 56,57,59,65,83. Đối với những bệnh nhân có lo lắng chung rằng vết gãy xương sườn sẽ “tạo lỗ thủng ở phổi,” chúng tôi trấn an họ rằng điều này không xảy ra, và tổn thương phổi là do chấn thương ban đầu. Tất cả bệnh nhân xuất viện phải được hướng dẫn chính xác về các triệu chứng cần tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức, chẳng hạn như khó thở, đau mới hoặc nặng hơn, ho nặng hơn, suy nhược toàn thân, xanh xao, hoặc sốt.

Cơ chế chấn thương – Gãy xương sườn là chấn thương phổ biến nhất, thường xảy ra sau chấn thương ngực kín trực tiếp, nhưng cũng có thể là kết quả của ho nặng, các hoạt động thể thao (ví dụ: chèo thuyền, vung gậy golf), lạm dụng trẻ em và di căn xương. (Xem ‘Cơ chế chấn thương’ ở trên.)

Triệu chứng lâm sàng – Bệnh nhân bị gãy xương sườn thường mô tả tiền sử chấn thương thành ngực từ nhẹ đến trung bình. Thường thì họ có thể xác định vị trí đau ở một hoặc hai xương sườn. Khám cho thấy điểm đau khi sờ vào một xương sườn cụ thể hoặc đau khu trú do chèn ép lồng ngực xa vị trí đau. Hít một hơi sâu thường gây đau tại vị trí gãy xương. Gãy xương sườn do căng thẳng xuất hiện với cơn đau thành ngực liên quan đến hoạt động khởi phát dần dần. (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán và chẩn đoán hình ảnh – Gãy xương sườn ở nạn nhân chấn thương kín thường được xác định lâm sàng hoặc bằng X-quang ngực (CXR). Việc chẩn đoán xác định gãy xương sườn không phải lúc nào cũng cần thiết. Sự hiện diện của gãy xương sườn cô lập không nhất thiết phải được xác nhận bằng X-quang ở tất cả bệnh nhân sau khi đã loại trừ đầy đủ các chấn thương liên quan, thường là bằng CXR, chủ yếu để xác định tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và các dấu hiệu chấn thương lồng ngực khác. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

Trong hầu hết các trường hợp khi CXR không đủ để xác định gãy xương sườn, nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính ngực (CT). CT ngực cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn đối với gãy xương sườn so với X-quang thông thường nhưng không nên được thực hiện chỉ với mục đích đánh giá các gãy xương sườn tiềm ẩn vì ý nghĩa lâm sàng của những gãy xương được phát hiện thêm này thường là tối thiểu. Khi có chuyên môn và công nghệ, siêu âm tại giường do bác sĩ cấp cứu thực hiện là một phương thức mới nổi với đặc điểm kiểm tra tương đương CT trong việc xác định gãy xương sườn. X-quang xương sườn có tiện ích rất hạn chế khi có CT. (Xem ‘Lựa chọn chẩn đoán hình ảnh bổ sung’ ở trên.)

Ở bệnh nhân lo ngại về gãy xương do căng thẳng mà chẩn đoán xác định sẽ thay đổi cách quản lý, chụp cộng hưởng từ (MRI) đã trở thành phương thức lựa chọn. Cả chụp xương bằng chất phóng xạ và MRI theo truyền thống đều có độ nhạy tốt hơn đối với gãy xương so với CT nhưng bị giới hạn bởi nguồn lực sẵn có. Chụp xương bằng chất phóng xạ yêu cầu liều lượng lớn bức xạ ion hóa và có độ đặc hiệu kém. (Xem ‘Chụp xương bằng chất phóng xạ’ ở trên và ‘Chụp cộng hưởng từ’ ở trên.)

Nên thực hiện khảo sát xương ở trẻ sơ sinh bị gãy xương sườn, đặc biệt là nhiều gãy xương ở các giai đoạn lành khác nhau, vì điều này làm tăng nghi ngờ về việc bị lạm dụng. (Xem “Lạm dụng thể chất trẻ em: Đánh giá và quản lý chẩn đoán” và ‘Ứng viên cho chẩn đoán hình ảnh bổ sung’ ở trên.)

Các kiểu gãy xương liên quan đến chấn thương nội tạng – Vết rách gan hoặc lách, chấn thương trung thất, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, lồng ngực bị chấn thương và xuất huyết phổi có thể xảy ra nhưng không phổ biến với các chấn thương xương sườn cô lập. Số lượng gãy xương sườn ngày càng tăng tương quan với các chấn thương nghiêm trọng trong lồng ngực và ổ bụng. Gãy xương bị di lệch làm tăng nguy cơ chấn thương nội tạng và chảy máu chậm. (Xem ‘Các kiểu gãy xương liên quan đến chấn thương nội tạng’ ở trên.)

Gãy xương sườn thứ nhất liên quan đến mức độ nghiêm trọng chấn thương tổng thể và chấn thương nội tạng đe dọa tính mạng hơn (bao gồm chấn thương não, cột sống, phổi và xương chậu), trong khi gãy xương sườn thứ nhất cô lập do chơi thể thao không mang rủi ro tương tự.

Gãy xương sườn trên (số 1 đến 3) phản ánh chấn thương liên quan đến lực đáng kể và khả năng chấn thương các cấu trúc trung thất, mạch máu lớn (ví dụ: động mạch chủ) và nhu mô phổi.

Gãy xương sườn từ 9 đến 12 có thể liên quan đến chấn thương ổ bụng. Gãy xương sườn dưới bên phải có thể liên quan đến chấn thương gan và gãy xương sườn dưới bên trái có thể liên quan đến chấn thương lách. Gãy xương ở phần sau của xương sườn dưới có thể liên quan đến chấn thương thận.

Ba hoặc nhiều xương sườn liền kề bị gãy ở hai vị trí (tức là lồng ngực bị chấn thương) (hình 4) thường liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể từ xuất huyết phổi cũng như các chấn thương khác.

Quản lý – Điều trị gãy xương sườn nên tập trung vào việc giảm đau sớm và đầy đủ để tránh các biến chứng (ví dụ: viêm phổi) từ việc cố định và xẹp phổi. Giảm đau cho gãy xương sườn cô lập bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có hoặc không kèm opioid. Khuyến khích đo dung tích khí bằng dụng cụ đo hô hấp để ngăn ngừa xẹp phổi. (Xem ‘Giảm đau và vệ sinh phổi’ ở trên.)

Đối với các chấn thương nghiêm trọng hơn, phong bế thần kinh liên sườn là một phương pháp hiệu quả nhưng thường yêu cầu nhập viện. (Xem “Quản lý nội trú gãy xương sườn chấn thương và lồng ngực bị chấn thương ở người lớn”, phần ‘Kiểm soát đau’.)

Gãy xương sườn do căng thẳng được điều trị tương tự như các trường hợp gãy xương do căng thẳng nguy cơ thấp khác. Điều trị bắt đầu bằng việc hạn chế hoạt động gây chấn thương trong bốn đến sáu tuần, sau đó là việc trở lại hoạt động dần dần khi dung nạp được. (Xem ‘Điều trị gãy xương do căng thẳng’ ở trên.)

Xử trí – Chúng tôi thường nhập viện cho bệnh nhân bị ba hoặc nhiều gãy xương sườn và sử dụng ngưỡng nhập viện bảo thủ hơn ở người lớn tuổi hoặc suy nhược (hình 5) và những người có nguy cơ cao bị biến chứng phổi. Một thuật toán để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng về việc xử trí bệnh nhân bị gãy xương sườn cô lập đã được cung cấp (thuật toán 1). (Xem ‘Xử trí’ ở trên.)

Chăm sóc theo dõi – Đánh giá theo dõi sau sáu đến tám tuần kể từ khi chấn thương là hợp lý, đặc biệt nếu bệnh nhân bị đau dai dẳng hoặc có bất kỳ câu hỏi nào liên quan đến khả năng quay lại thể thao hoặc công việc. Hầu hết tất cả các trường hợp gãy xương sườn đều lành tốt trong vòng sáu tuần. X-quang ngực theo dõi là không cần thiết trừ khi có chỉ định lâm sàng (ví dụ: khó thở mới, đau mới hoặc nặng). (Xem ‘Chăm sóc theo dõi’ ở trên.)

Trở lại thể thao và công việc – Một số bệnh nhân có thể trở lại làm việc trong vòng vài ngày, tùy thuộc vào nghề nghiệp của họ, trong khi một số bệnh nhân có thể trải qua cơn đau và tàn tật kéo dài. (Xem ‘Trở lại thể thao và công việc’ ở trên.)