Tổn thương dây chằng bên trong (bên chày) của khớp gối

Chấn thương dây chằng bên trong (MCL), còn được gọi là dây chằng bên chày, xảy ra thường xuyên ở các vận động viên, đặc biệt là những người tham gia các môn thể thao đòi hỏi thay đổi hướng và tốc độ đột ngột, và ở những bệnh nhân bị va đập ở mặt ngoài đầu gối. Hầu hết các trường hợp đều lành tốt với phương pháp điều trị bảo tồn, nhưng một số trường hợp liên quan đến các chấn thương đáng kể khác, và cần đánh giá cẩn thận.

Bài viết này sẽ xem xét việc đánh giá và quản lý chấn thương MCL. Cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân đau đầu gối và việc quản lý các loại chấn thương đầu gối khác được thảo luận riêng:

Nguy cơ chấn thương MCL khác nhau tùy theo môn thể thao. Các cầu thủ bóng đá (soccer) và bóng rổ dường như có tỷ lệ mắc tương đối cao, cũng như những người tham gia các môn thể thao tiếp xúc như đấu vật, khúc côn cầu, bóng bầu dục Mỹ và rugby 1,6. Chấn thương MCL là chấn thương đầu gối phổ biến nhất trong bóng bầu dục Mỹ ở cấp trung học, đại học và chuyên nghiệp 7. Tỷ lệ mắc hàng năm ở các cầu thủ bóng đá trung học là 24,2/100.000 vận động viên 8. Chấn thương MCL là chấn thương đầu gối chấn thương phổ biến nhất dẫn đến mất thời gian trong bóng đá chuyên nghiệp 9.

Việc nguy cơ chấn thương MCL có khác biệt đáng kể theo giới tính hay không vẫn chưa rõ, nhưng một số nghiên cứu cho thấy nữ giới có nguy cơ cao hơn 1,6. Một nghiên cứu khảo sát lớn tại các trường trung học Hoa Kỳ báo cáo rằng nữ giới có nguy cơ chấn thương đầu gối cao hơn nam giới chơi cùng môn thể thao 8. Dữ liệu từ một nghiên cứu tiền cứu về các vận động viên học viên tại Học viện Quân sự Hoa Kỳ cho thấy nguy cơ chấn thương MCL cô lập cao hơn đáng kể ở các vận động viên đại học nữ 6. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu bốn năm sử dụng dữ liệu từ hai sổ đăng ký chấn thương lớn của Mỹ đã báo cáo nguy cơ chấn thương MCL cao hơn ở các vận động viên đại học nam so với các bạn nữ, nhưng nguy cơ cao hơn ở các nữ sinh trung học so với nam giới 10.

Các yếu tố nguy cơ tiềm năng đáng chú ý khác bao gồm chấn thương trước đó, cấp độ thi đấu cao hơn (ví dụ: vận động viên đại học ở Hoa Kỳ có nguy cơ cao hơn vận động viên trung học), tham gia thi đấu (so với tập luyện), và loại hình thể thao. Nhiều yếu tố nguy cơ khác đã được đề xuất, từ thiết bị (ví dụ: dây buộc trượt tuyết) đến các bề mặt giày khác nhau, nhưng không có dữ liệu xác định nào để xác nhận các tuyên bố này. (Xem ‘Cơ chế chấn thương và lành vết thương’ bên dưới.)

Chấn thương năng lượng cao gây ra gãy xương chi dưới liên quan đến tổn thương dây chằng bên. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn về gãy xương chày gần (n = 32.441), 2,4 phần trăm bệnh nhân bị tổn thương đồng thời cả MCL và dây chằng bên (LCL), trong khi 1,4 phần trăm bị chấn thương MCL đơn độc 15. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chấn thương dây chằng bên bao gồm: béo phì (tỷ số chênh [OR] 1,6), tuổi trẻ (OR 1,9), gãy xương đùi xa (OR 2,1), và chấn thương năng lượng cao hơn.

Đáng chú ý, ở bệnh nhân nhi và thanh thiếu niên, chấn thương MCL có thể xảy ra đồng thời với sự cố mất ổn định xương bánh chè (trật khớp bán phần hoặc trật khớp). Một nghiên cứu tại một trung tâm báo cáo rằng chấn thương MCL đơn độc hiếm gặp ở thanh thiếu niên nói chung, nhưng lên đến 25 phần trăm xảy ra cùng với sự cố mất ổn định xương bánh chè 16.

Bài viết này mô tả giải phẫu có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến dây chằng bên trong (MCL, còn được gọi là dây chằng bên chày). Giải phẫu chung của đầu gối được thảo luận riêng. (Xem “Khám thể chất đầu gối”, phần ‘Giải phẫu’.)

MCL là một phần của phức hợp bao khớp và dây chằng hỗ trợ đầu gối trong (hình 1 và hình minh họa 1). Phức hợp này chứa các cấu trúc tĩnh (ví dụ: bao khớp, dây chằng) và động (ví dụ: cơ). Các cấu trúc ổn định động bao gồm cơ rộng trong (vastus medialis), cơ bán mạc (semimembranosus), cơ nhị đầu (gracilis) và cơ vuông (sartorius) (hình minh họa 2 và hình minh họa 3).

MCL dài khoảng 8 đến 10 cm và có hình dạng như đồng hồ cát. Nó xuất phát từ lồi cầu đùi trong phía trước mấu adductor và bám vào xương chày trong phía trước, ngay xa mỏm cánh chim trên nền xương chày (hình minh họa 1 và hình 2). MCL được mạch máu nuôi và chi phối thần kinh tốt.

Có hai cách được chấp nhận để mô tả giải phẫu của MCL và đầu gối trong. Mô tả cổ điển được tham khảo nhiều nhất trong tài liệu dựa trên một loạt 154 lần mổ xẻ đầu gối 17. Nghiên cứu này mô tả ba lớp giải phẫu: lớp đầu tiên và nông nhất là cân sartorius sâu, lớp thứ hai bao gồm MCL nông và các dây chằng phức hợp trong sau (bao gồm dây chằng xiên sau), và lớp thứ ba bao gồm MCL sâu và bao khớp trong sau 17,18. MCL sâu và dây chằng xiên sau có điểm bám vào sụn chêm trong. Do đó, MCL và sụn chêm trong có thể bị tổn thương đồng thời. MCL nông có các phần gần và xa, và kiểu mất ổn định thấy được trong chấn thương có thể phụ thuộc vào vị trí chấn thương. Các cấu trúc trong khác quan trọng bao gồm dây chằng xương đùi-xương bánh chè trong, gân cơ khép lớn, gân cơ bụng chân trong và gân cơ đùi sau trong 19.

Một mô tả thay thế chia các cấu trúc trong của đầu gối thành ba phần trước, giữa và sau. Phần trước bao gồm các dây chằng bao khớp và mạng nhị diện, phần giữa bao gồm MCL nông và sâu, và phần sau bao gồm phức hợp trong sau (bao gồm dây chằng xiên sau và dây chằng khoang khe gối) 20. Một bao hoạt dịch nằm giữa lớp sâu và lớp nông của MCL (hình minh họa 4).

Nhìn chung, MCL và các cấu trúc trong liên quan cung cấp sự hạn chế chống lại lực căng dạng và xoay chày.

Các nhà nghiên cứu lưu ý rằng các sợi MCL cung cấp lực căng đẳng tĩnh tương đối nhất quán trong suốt quá trình gấp và duỗi đầu gối, và điều này giúp chống lại lực căng dạng đối với đầu gối. Tuy nhiên, chưa có sự đồng thuận phổ quát về mức độ mà sự kháng cự này xảy ra khi đầu gối gấp so với duỗi, hoặc về sự đóng góp tương đối của các sợi MCL nông và sâu 19-22. Dây chằng xiên sau hỗ trợ chống lại các lực căng tại đầu gối xảy ra khi xoay trong và duỗi. Dây chằng chéo trước (ACL) (hình minh họa 2) cung cấp sự hạn chế thứ cấp đối với lực căng dạng và xoay, đặc biệt khi duỗi hoàn toàn 20.

Dây chằng bên trong (MCL) thường bị chấn thương (rách hoặc bong gân) trong các môn thể thao tiếp xúc và va chạm, cũng như các môn thể thao đòi hỏi sự xoắn và lực xoắn đáng kể ở chi dưới, chẳng hạn như bóng đá, bóng rổ, quần vợt, bóng bầu dục Mỹ và trượt tuyết. Dây chằng này có thể bị thương do lực valgus trực tiếp từ cú đánh vào mặt bên của đầu gối hoặc do lực gián tiếp thông qua sự dạng hoặc xoay của cẳng chân. Các cú đánh trực tiếp phổ biến hơn và thường gây chấn thương nghiêm trọng hơn 5,9,11. Các nghiên cứu về chấn thương MCL ở các cầu thủ bóng đá ưu tú thuộc Liên đoàn Bóng đá Châu Âu (UEFA) báo cáo rằng ba phần tư chấn thương MCL xảy ra do tiếp xúc trực tiếp và thường liên quan đến hành vi phạm lỗi 5,9.

Chấn thương qua cơ chế gián tiếp thường xảy ra khi giày mắc vào bề mặt thi đấu (ví dụ: đinh giày mắc vào cỏ, giày thể thao dính vào bề mặt sân) trong khi vận động viên đang cố gắng thay đổi hướng nhanh chóng. Một lực tương tự được tạo ra khi vận động viên vướng vào mũi hoặc mép trong của ván trượt tuyết hoặc giày trượt. Điều này dẫn đến lực valgus tại đầu gối, thường kèm theo xoay xương chày ra ngoài. MCL cũng có thể bị thương nếu đầu gối bị ép vào trạng thái duỗi quá mức. Điều này có thể gây chấn thương cho nhiều dây chằng và đôi khi là dây thần kinh mác 23.

Chấn thương MCL lành qua các giai đoạn cổ điển: xuất huyết, viêm, sửa chữa và tái cấu trúc. Mô sẹo có thể hình thành, với lượng sẹo phụ thuộc vào cả mức độ và vị trí chấn thương. Trong các mô hình động vật, chấn thương ở phần giữa của MCL dường như cho thấy khả năng lành tốt hơn so với chấn thương ở dây chằng gần hoặc xa 24.

Việc khám đầu gối bị thương nên được thực hiện trong vòng 20 hoặc 30 phút sau chấn thương, trước khi cơn đau, sưng và co thắt cơ làm việc đánh giá trở nên khó khăn. Thường thì, việc khám không thể thực hiện trong khung thời gian này. Trong một số trường hợp, tốt nhất là cung cấp điều trị triệu chứng và yêu cầu bệnh nhân quay lại tái đánh giá khi các triệu chứng đã giảm bớt.

Bệnh nhân phải được thư giãn để đầu gối được khám đúng cách. Điều này có thể đạt được bằng cách yêu cầu bệnh nhân tập trung thư giãn các cơ hông, cung cấp hỗ trợ đầy đủ cho chi bị thương trong suốt quá trình khám, theo dõi độ căng của gân kheo, và thực hiện các động tác khám một cách nhẹ nhàng.

Khám đầu gối một cách có hệ thống. Bắt đầu bằng đầu gối không bị thương và so sánh các phát hiện ở khớp không bị thương và khớp bị thương.

Tìm kiếm kỹ các chấn thương khác có thể xảy ra liên quan đến bong gân MCL, đặc biệt là những chấn thương nghiêm trọng hơn. Các chấn thương này bao gồm tổn thương sụn chêm, xương đùi xa hoặc xương chày gần, dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng xiên sau và các cơ lân cận 23,25. Cần khám thần kinh mạch máu của cẳng chân để đảm bảo dây thần kinh mác (hình 5) và động mạch khe không bị tổn thương và không có dấu hiệu hội chứng khoang cấp tính đang phát triển. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Đầu gối cần được kiểm tra kỹ lưỡng về tình trạng sưng, bầm tím và biến dạng. Mặc dù có thể phát triển sưng cục bộ, tràn dịch khớp không phổ biến trong trường hợp bong gân MCL cô lập, đặc biệt là với chấn thương mức độ thấp hơn. Tuy nhiên, bong gân MCL nặng thường liên quan đến các chấn thương đi kèm, chẳng hạn như rách sụn chêm và ACL, có thể gây tràn dịch khớp. (Xem “Chấn thương sụn chêm đầu gối” và “Chấn thương dây chằng chéo trước”.)

Các mốc xương cần khám sờ nắn bao gồm các đường khớp (trong (hình 1), góc trong sau, sau và ngoài (hình 3)), lồi cầu đùi, cao nguyên chày, xương bánh chè và các mặt bánh chè, mấu chày, thể phì đại chày, và vùng chân ngỗng.

Các mô mềm cần khám sờ nắn bao gồm toàn bộ chiều dài của MCL, bắt nguồn từ lồi cầu đùi trong và bám dọc theo một vùng rộng tương đối dài trên xương chày trong. Bác sĩ lâm sàng cũng nên khám sờ nắn vỏ bọc bánh chè, gân bánh chè và gân cơ tứ đầu, cơ chế duỗi, và các cơ lân cận, bao gồm cơ gracilis, sartorius, semimembranosus, semitendinosus, medial gastrocnemius, và cơ tứ đầu, vì đau ở các cấu trúc này có thể chỉ ra chấn thương đi kèm.

Mặc dù còn thiếu các nghiên cứu nghiêm ngặt, việc đau khu trú trên một đoạn MCL được báo cáo là có độ chính xác lên đến 78 phần trăm trong việc chẩn đoán vị trí rách MCL 11. Tuy nhiên, thường khó phân biệt rách MCL giữa thân và chấn thương sụn chêm trong.

Đánh giá đầu gối về toàn bộ tầm vận động, ghi nhận mức độ dễ dàng khi di chuyển và bất kỳ giới hạn nào về khả năng vận động. Cũng ghi nhận bất kỳ cơn đau nào và vị trí cơn đau xảy ra trong cung chuyển động của đầu gối.

Không cần đánh giá tầm vận động thụ động nếu tầm vận động chủ động là đầy đủ và không bị hạn chế. Nếu vận động chủ động bị hạn chế, hãy đánh giá khả năng vận động thụ động. Trong khi làm điều này, hãy ấn nhẹ, qua đó nén khớp gối, để xác định xem có sự tắc nghẽn thực sự nào đối với chuyển động hay không. Sự tắc nghẽn thực sự cho thấy sự hiện diện của một rối loạn trong khớp, chẳng hạn như một thể lạ trong khớp hoặc sụn chêm bị rách và di lệch. Đau từ chấn thương MCL cô lập có thể hạn chế vận động chủ động, đặc biệt là duỗi và gấp đầu gối ở vị trí cuối và vượt quá 100 độ, nhưng nhìn chung không hạn chế vận động thụ động. Tất nhiên, cơn đau có thể giới hạn mức độ vận động thụ động mà bệnh nhân cho phép.

Vận động kháng lực được thực hiện cuối cùng khi bệnh nhân ngồi và đầu gối ở vị trí trung tính (90 độ gấp). Ghi nhận mức độ sức mạnh và bất kỳ cơn đau nào khi co cơ đẳng trường. Không thể thực hiện động tác nâng thẳng chân (gấp hông chống lại trọng lực với đầu gối duỗi hoàn toàn) là một dấu hiệu đáng lo ngại và cần được điều tra bằng hình ảnh phù hợp. Sự bất lực này có thể là thứ phát do tràn dịch khớp gối lớn gây ức chế cơ tứ đầu đùi hoặc rối loạn cơ chế duỗi.

Bài kiểm tra căng dạng được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa, hông hơi gập và dạng, và đầu gối hơi gập (hình 4 và video 1). Bài kiểm tra có thể được thực hiện theo cách sau: cố định chân bằng cách kẹp mắt cá chân hoặc bàn chân của bệnh nhân giữa khuỷu tay và thân người bạn. Tiếp theo, đặt cả hai tay lên cẳng chân gần của bệnh nhân với các ngón tay đặt qua các đường khớp giữa và ngoài. Tác động một lực căng dạng nhẹ qua khớp gối bằng cách đẩy mắt cá chân hoặc bàn chân bằng khuỷu tay, đồng thời giữ cẳng chân gần bằng tay. Khi bạn tác động lực căng dạng nhẹ này, hãy cảm nhận xem đường khớp giữa mở rộng bao nhiêu.

Nếu bài kiểm tra căng dạng cho thấy sự lỏng khớp ở khoảng 30 độ gập, phần nông của MCL có thể bị thương. Độ lỏng khớp ở 0 độ gập cho thấy chấn thương cấu trúc sâu hơn của MCL và có thể là sự gián đoạn của dây chằng chéo (dây chằng chéo trước [ACL] và dây chằng chéo sau [PCL] hoạt động như các giới hạn thứ cấp đối với lực căng dạng). Cả góc trong sau và dây chằng xiên sau có thể bị tổn thương khi chấn thương MCL và ACL cùng tồn tại. (Xem ‘Giải phẫu’ ở trên và “Khám thể chất đầu gối”, phần ‘Đánh giá độ ổn định khớp’ và “Chấn thương dây chằng chéo trước” và “Chấn thương dây chằng chéo sau”.)

Bài kiểm tra Lachman (hình 5) là thao tác khám đáng tin cậy nhất để đánh giá tính toàn vẹn của ACL trong trường hợp này. Bài kiểm tra dịch chuyển trục (pivot shift test) (hình 6) có thể không chính xác nếu có rách hoàn toàn MCL. Các bài kiểm tra này được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”, phần ‘Khám thể chất’.)

Mức độ mở khớp và sự hiện diện hay vắng mặt của điểm cuối rõ ràng khi thực hiện khám căng dạng sẽ xác định mức độ chấn thương MCL:

Sự mất ổn định xoay của xương chày có thể được đánh giá bằng cách xoay bàn chân ra ngoài bằng một tay trong khi sờ đường khớp bằng tay kia 26. Nếu ghi nhận sự xoay tăng so với đầu gối không bị thương, điều này cho thấy mất ổn định trước trong do chấn thương MCL sâu và có thể bị thương góc trong sau 22. Ở bệnh nhân lớn hơn, sự ổn định xoay có thể được đánh giá bằng cách giữ đùi bệnh nhân trên bàn và cho phép đầu gối và bàn chân thả qua mép. Sau đó, người khám so sánh mức độ mở khớp khi áp dụng lực căng xoay lên đầu gối bị thương và đầu gối không bị thương.

Cần chụp x-quang nếu bệnh nhân không thể chịu trọng lượng hoặc nếu có dấu hiệu đau xương khu trú, biến dạng rõ rệt hoặc tràn dịch. Các quy tắc đầu gối Ottawa cung cấp hướng dẫn xác định khi nào cần chụp ảnh trong trường hợp chấn thương đầu gối. Các hướng dẫn lâm sàng giúp xác định khi nào cần chụp ảnh như vậy được xem xét riêng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị đau đầu gối có khả năng có nguồn gốc cơ xương khớp”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá đau đầu gối cấp tính’ và “Đánh giá X-quang đầu gối đau cấp tính ở người lớn”.)

Khi x-quang được coi là cần thiết, các góc nhìn sau nên được chụp (hình 1):

Trong một số trường hợp, góc nhìn đường hầm có thể hữu ích. Mặc dù hiếm khi được thực hiện, các góc nhìn chịu lực có thể giúp xác định sự mở khớp, đặc biệt ở bệnh nhân bị rách MCL độ III hoặc chấn thương nhiều dây chằng đầu gối (hình 2) 26,27.

Dấu hiệu Pellegrini-Stieda là sự vôi hóa (thường có hình bán nguyệt) của MCL tại lồi cầu đùi trong (hình 3) và liên quan đến chấn thương mạn tính hoặc suy yếu MCL 28. Sự vôi hóa có thể gây đau khu trú nhưng không liên quan đến các dấu hiệu lâm sàng cụ thể.

Các phát hiện MRI điển hình bao gồm sưng bao hoạt dịch giữa các lớp sâu và nông, sưng mô mềm dưới da, và xuất huyết cùng rách các sợi MCL. Tổn thương sợi dao động từ rối loạn nội tại đến đứt hoàn toàn (hình 4 và hình 5 và hình 6 và hình 7). Các phát hiện MRI khác có thể bao gồm xuất huyết khớp, vết bầm của lồi cầu đùi bên hoặc mâm chày, tổn thương sụn chêm, tổn thương các dây chằng khác, và (hiếm khi) bong một phần của lồi cầu đùi trong. Thông thường, chuỗi xung coronal cung cấp khả năng hình dung tốt nhất về MCL và góc trong sau 11.

Đáng chú ý là trẻ em chưa phát triển xương, những trẻ này có nguy cơ bị gãy do bong cũng như rách nội tại thực sự. Các gãy do bong tại vị trí bám của MCL ở lồi cầu đùi trong hoặc xương chày có thể tiềm ẩn (không thấy trên phim X-quang thường quy), đặc biệt nếu sự bong không phải là xương. Những chấn thương này có thể làm chậm quá trình hồi phục hoặc cần điều trị kéo dài bằng nẹp đầu gối bản lề, hoặc thậm chí là phẫu thuật. Bác sĩ lâm sàng nên có ngưỡng thấp hơn để chụp MRI ở trẻ em chưa phát triển xương, đặc biệt nếu có tình trạng mất ổn định đáng kể khi khám hoặc quá trình hồi phục bị chậm trễ 33.

Các bệnh lý lâm sàng khác nhau có thể giả dạng chấn thương MCL trên MRI bao gồm viêm bao hoạt dịch, viêm khớp thoái hóa, tổn thương màng cân, và u g sụn chêm trong 34. Mặc dù MRI vẫn là tiêu chuẩn vàng để chụp ảnh MCL, vẫn có những trường hợp chấn thương cấp tính không được xác định bằng MRI 35. Do đó, khám lâm sàng vẫn là nền tảng của chẩn đoán. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới và ‘Khám thực thể’ ở trên.)

Trong tay các kỹ thuật viên siêu âm có kinh nghiệm, US là một công cụ chính xác và là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên khi nghi ngờ mạnh chấn thương MCL cô lập. US kém hữu ích hơn trong việc hình dung ACL và không nên được coi là chẩn đoán hình ảnh xác định nếu có lo ngại về chấn thương đa dây chằng đầu gối.

Nhiều nghiên cứu đã điều tra US như một công cụ chi phí thấp, nhanh chóng và chính xác để đánh giá rách MCL 22,36-40. Trong một nghiên cứu trên 255 bệnh nhân đến phòng cấp cứu với khả năng rách MCL, US đã cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và âm tính lần lượt là 84, 94, 81 và 95 phần trăm 39. Sử dụng MRI làm tiêu chuẩn vàng, 55 bệnh nhân được chẩn đoán rách MCL.

Chẩn đoán chấn thương dây chằng bên trong (MCL) được thực hiện lâm sàng dựa trên tiền sử, biểu hiện lâm sàng và các phát hiện khám, và thường khá đơn giản. Cơ chế thường liên quan đến một cú va đập trực tiếp vào đầu gối (thường là đầu gối bên) hoặc giày bị mắc kẹt khi vận động viên cố gắng thay đổi hướng nhanh chóng; các phát hiện khám phổ biến bao gồm điểm đau khu trú trên MCL và nghiệm pháp căng valgus dương tính. Các bác sĩ có kiến thức có thể sử dụng siêu âm tại chỗ (US) để xác nhận chẩn đoán. MRI có thể được sử dụng để đưa ra chẩn đoán xác định và tiết lộ mức độ chấn thương, bao gồm cả các cấu trúc khác, nhưng hiếm khi cần thiết trừ trường hợp chấn thương nghiêm trọng hoặc khi nghi ngờ chấn thương đi kèm lớn.

Chẩn đoán bong gân dây chằng bên trong (MCL) được thực hiện lâm sàng và thường khá đơn giản. Tuy nhiên, người khám cần cảnh giác với các chấn thương tiềm ẩn khác, đặc biệt là dây chằng chéo trước (ACL), vì chấn thương này thường đi kèm với các vết rách MCL mức độ cao hơn. Thông thường, các chấn thương đầu gối liên quan đến nhiều dây chằng sẽ có hiện tượng tràn dịch khớp đáng kể và mất ổn định theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal plane), điều này không xảy ra với chấn thương MCL đơn độc. Chẩn đoán có thể bị bỏ sót nếu bệnh nhân đến khám vài ngày hoặc vài tuần sau sự kiện gây chấn thương. (Xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”.)

Cơ chế gây ra bong gân MCL có thể gây tổn thương các cấu trúc tĩnh ở góc trong phía sau của đầu gối, sụn chêm trong, và các cơ và điểm bám bên trong, chẳng hạn như cơ rộng trong (vastus medialis), pes anserine, và cơ bán gân (semitendinosus) 41. Với chấn thương MCL đơn độc, tình trạng đau và sưng khu trú thường giới hạn ở đường đi của chính MCL. Việc đối chiếu giải phẫu lâm sàng với các phát hiện khi khám là quan trọng vì, ví dụ, tràn dịch khớp thực sự và đau dọc đường khớp làm tăng khả năng rách sụn chêm đi kèm, khiến bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm hình ảnh học thêm (ví dụ: MRI). (Xem “Chấn thương sụn chêm đầu gối”.)

Trật khớp đầu gối (tức là khớp chày-đùi) gây ra nhiều chấn thương dây chằng nghiêm trọng, bao gồm bong gân hoặc rách MCL, và có thể đe dọa chi thông qua việc gián đoạn động mạch. Cơ chế thường liên quan đến chấn thương lớn (ví dụ: tai nạn xe cơ giới hoặc thể thao tốc độ cao) và dẫn đến tụ máu khớp lớn và sự sai lệch khớp gối bất thường. Điều đáng chú ý là trật khớp gối có thể tự nắn lại trước khi đánh giá y tế, gây khó khăn cho việc chẩn đoán. (Xem “Trật khớp và nắn khớp gối (chày-đùi)”.)

Các bệnh lý khác cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt bong gân MCL bao gồm viêm khớp xương hoặc viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khoang khớp trong (có thể biểu hiện bằng dấu hiệu khám là “lỏng giả”), trật hoặc bán trật xương bánh chè, chấn thương xương lồi cầu đùi trong hoặc xương chày gần trong, bệnh viêm xương sụn, chấn thương cơ duỗi, căng cơ bụng chân gần trong, và căng gân kheo xa trong. Cách tiếp cận bệnh nhân bị đau đầu gối không xác định được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị đau đầu gối không xác định” và “Cách tiếp cận người lớn bị đau đầu gối có khả năng có nguồn gốc cơ xương khớp” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp xương”, phần ‘Đầu gối’.)

Ở trẻ em, dây chằng có độ bền kéo tương đối lớn hơn, và các chấn thương sụn tăng trưởng (physeal injuries) nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt. Ở vận động viên chưa trưởng thành về mặt xương với chấn thương đầu gối trong, các chấn thương sụn tăng trưởng phải được loại trừ trước khi xem xét chẩn đoán chấn thương MCL. Thông thường, điều này có thể được thực hiện bằng X-quang thông thường nhưng có thể yêu cầu hình ảnh học tiên tiến. (Xem “Cách tiếp cận đau và chấn thương đầu gối cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương”, phần ‘Cân nhắc giải phẫu ở trẻ em’ và “Cách tiếp cận đau và chấn thương đầu gối cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương”, phần ‘Tình trạng cụ thể’.)

Việc điều trị bằng phẫu thuật đối với chấn thương dây chằng bên trong (MCL) cô lập hiếm khi là cần thiết. Bệnh nhân bị chấn thương MCL cô lập kèm theo tình trạng mất ổn định đầu gối đáng kể và vẫn tiếp diễn mặc dù đã điều trị bảo tồn thích hợp nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình. Cần tham khảo ý kiến nếu nghi ngờ chấn thương góc sau-trong (posteromedial corner), vì những chấn thương này có thể có kết quả tốt hơn với điều trị bằng phẫu thuật 42. Ngược lại, hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng phẫu thuật sửa chữa MCL chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân có các chấn thương đi kèm lớn.

Cần phải giới thiệu ngay lập tức đến bác sĩ phẫu thuật đối với bất kỳ trường hợp gãy hở, thiếu hụt thần kinh mạch máu, hoặc nghi ngờ trật khớp chày-đùi. Lưu ý rằng trật khớp chày-đùi có thể tự giảm trước khi đánh giá; hãy nghi ngờ chấn thương ở bất kỳ bệnh nhân nào có đầu gối rất mất ổn định sau chấn thương đáng kể. Những bệnh nhân bị chấn thương tốc độ cao (ví dụ: tai nạn ô tô, trượt tuyết dốc với tốc độ cao) nên được đánh giá tốt nhất tại phòng cấp cứu. (Xem “Trật và giảm khớp chày-đùi”.)

Cần giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình cho các trường hợp sau:

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự thành công của điều trị không phẫu thuật đối với vết rách MCL, bao gồm cả vết rách hoàn toàn (tức là chấn thương Độ III), ngay cả khi có rách dây chằng chéo trước (ACL) đi kèm 18,46-49:

Tuy nhiên, luôn có nguy cơ lỏng lẻo tồn dư sau chấn thương MCL, đặc biệt là vết rách Độ II hoặc Độ III. Một nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy độ lỏng trước-sau và độ lỏng nghiêng-vuông lớn hơn sau khi phẫu thuật sửa chữa ACL ở bệnh nhân bị chấn thương ACL và MCL kết hợp so với bệnh nhân bị rách ACL cô lập 53. Tuy nhiên, độ lỏng tăng lên này không có ý nghĩa lâm sàng.

Nhiều chuyên gia trì hoãn việc sửa chữa ACL bị rách cho đến khi MCL đã lành đủ và cử động đầu gối gần như bình thường, nhưng vẫn còn tranh cãi về phương pháp tốt nhất cho những bệnh nhân này 54-56. (Xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”.)

Đá có thể được áp dụng khoảng 20 phút sau mỗi hai đến ba giờ trong hai hoặc ba ngày sau chấn thương. Băng ép nhẹ bằng băng đàn hồi và vận động có bảo vệ bằng nẹp và nạng thường hữu ích. Chịu trọng lượng bằng mức độ chịu đựng. Thời gian ngắn trong nẹp chức năng hoặc nẹp bản lề được ưu tiên hơn nẹp bất động đầu gối thẳng vì loại sau có thể gây cứng khớp. Nẹp giúp bảo vệ MCL bị rách khỏi các lực căng valgus có thể làm nặng thêm chấn thương và trì hoãn quá trình lành vết thương. (Xem ‘Theo dõi và phục hồi chức năng’ bên dưới.)

Acetaminophen thường được sử dụng để kiểm soát cơn đau cấp tính và dường như không có tác dụng phụ nào đối với quá trình lành vết thương 57. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường được sử dụng để giảm đau sau chấn thương MCL cấp tính. Mặc dù NSAIDs cung cấp giảm đau ngắn hạn hiệu quả, tác dụng của chúng đối với việc lành dây chằng và xương vẫn chưa rõ ràng. Vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về các tác dụng phụ”, phần về ‘Tác động có thể lên chấn thương gân’.)

Mục tiêu của việc điều trị sớm bất kỳ chấn thương dây chằng nào là phục hồi khả năng vận động và chức năng đồng thời bảo vệ khớp bị thương. Điều này cho phép bệnh nhân trở lại hoạt động nhanh chóng và an toàn nhất có thể.

Các mô hình động vật đã chứng minh việc lành dây chằng yếu hơn và kết quả kém hơn ở các khớp bị bất động, và các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ phát hiện này 24. Bó bột và phẫu thuật, từng là phương pháp tiêu chuẩn điều trị MCL, không mang lại lợi ích nào. Dữ liệu quan sát và các nghiên cứu lâm sàng về phục hồi chức năng các chấn thương dây chằng mắt cá chân cho thấy vận động sớm cải thiện quá trình lành và độ bền của dây chằng. Do đó, vận động sớm đã trở thành nguyên tắc chăm sóc cơ bản 3. Nẹp tạm thời có thể cần thiết để hỗ trợ các khớp không ổn định trong quá trình đi lại, nhưng cần tránh bất động kéo dài dưới bất kỳ hình thức nào trong chấn thương MCL ở mọi mức độ.

Việc khám ban đầu dây chằng bên trong (MCL), đặc biệt nếu bệnh nhân đến khám vài ngày sau chấn thương, có thể bị hạn chế do sưng và đau. Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi thường tái khám bệnh nhân trong vòng một tuần để xác định sự hiện diện của các chấn thương liên quan và nhu cầu chụp ảnh, giới thiệu hoặc nẹp cố định thêm, và để bắt đầu quá trình phục hồi chức năng.

Tốt nhất là nên cho bệnh nhân được đánh giá tại phòng cấp cứu nếu chấn thương liên quan đến cơ chế tốc độ cao (ví dụ: tai nạn ô tô, trượt tuyết dốc với tốc độ cao) hoặc có thể đã xảy ra trật khớp xương chày-đùi. Thời điểm hẹn tái khám tiếp theo phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương, việc sử dụng nẹp cố định và quá trình hồi phục của bệnh nhân. (Xem ‘Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu’ ở trên.)

Nhìn chung, vận động khớp sớm là một khái niệm trung tâm của phục hồi chức năng và được khuyến khích ở bệnh nhân bị chấn thương MCL. Việc chịu trọng lượng và hoạt động được tiến hành tùy theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân.

Nẹp cố định, mặc dù thường được khuyến nghị, nhưng vẫn còn gây tranh cãi. Nếu việc nẹp cố định được coi là cần thiết, thường là để giảm đau, thì nẹp đầu gối bản lề là tốt nhất. Cài đặt nẹp phải cho phép cử động gấp tối đa mà bệnh nhân có thể chịu được nhưng phải ngăn chặn sự duỗi thẳng hoàn toàn. Thông thường, điểm dừng duỗi được đặt ở mức gấp từ 10 đến 20 độ. Đối với các chấn thương MCL nghiêm trọng hơn hoặc nếu đầu gối có biến dạng dạng khép (valgus), có thể cần nẹp cố định rộng hơn để giảm thiểu lực dạng khép qua dây chằng bị thương. Nẹp cố định rộng hơn bao gồm việc sử dụng loại nẹp kéo dài hơn (cả ở phía gần trên đùi và phía xa trên cẳng chân) và đeo nó một cách nhất quán hơn khi vận động hoặc đi lại.

Phục hồi chức năng chấn thương MCL tương tự như các chấn thương cơ xương khớp khác. Mục tiêu đầu tiên là phục hồi phạm vi chuyển động chủ động. Tiếp theo, một chương trình bài tập tăng dần được sử dụng để cải thiện sức mạnh, cảm thụ bản thể, sự nhanh nhẹn và thể chất chung. Cuối cùng, các vận động viên thực hiện các hoạt động chuyên biệt cho môn thể thao và trở lại thi đấu. Phương pháp này đôi khi được gọi là phục hồi chức năng vận động. Một chương trình dành cho các chấn thương Grade I và Grade II không phức tạp được cung cấp riêng. (Xem “Phục hồi chức năng các chấn thương và tình trạng đầu gối phổ biến”, phần về ‘Dây chằng bên trong của đầu gối’.)

Mặc dù các nguyên tắc chung này có thể được giảng dạy dễ dàng tại phòng khám, nhưng sự hướng dẫn của nhà vật lý trị liệu, huấn luyện viên thể thao hoặc chuyên gia có kiến thức khác thường rất hữu ích.

Mặc dù các thử nghiệm có kiểm soát chất lượng cao còn thiếu, nhiều nghiên cứu quan sát tiền cứu đã chứng minh hiệu quả và giảm tỷ lệ bệnh tật (chủ yếu là giảm phạm vi chuyển động) của phương pháp phục hồi chức năng này đối với chấn thương MCL cô lập khi so sánh với phẫu thuật sửa chữa hoặc bất động 61-64:

Bằng chứng về các phương thức điều trị bổ trợ như siêu âm trị liệu (US), laser, kích thích điện và tiêm glucocorticoid là hạn chế và chủ yếu dựa trên mô hình động vật 24,65-68. Với sự thành công của phục hồi chức năng vận động, các phương pháp điều trị bổ trợ hiếm khi cần thiết.

Biến chứng của chấn thương dây chằng bên trong (MCL) mức độ nhẹ (Grade I) hiếm khi xảy ra. Trong các chấn thương nghiêm trọng hơn (Grade II hoặc III), tình trạng mất ổn định có thể kéo dài và có thể hạn chế chức năng đầu gối và tham gia thể thao 31.

Giống như bất kỳ chấn thương dây chằng nào, rách MCL ở bất kỳ mức độ nào cũng có thể gây ra một số cơn đau dai dẳng. Trong những trường hợp hiếm gặp, điều này có thể dẫn đến hội chứng đau vùng phức tạp. (Xem “Hội chứng đau vùng phức tạp ở người lớn: Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng đau vùng phức tạp ở người lớn: Điều trị, tiên lượng và phòng ngừa”.)

Tái phát chấn thương có lẽ là biến chứng đáng kể nhất của việc rách MCL. Mặc dù tỷ lệ tái phát là không rõ, nguy cơ này cao hơn đối với các chấn thương mức độ cao hơn. Trong một loạt bệnh nhân nhỏ bị chấn thương MCL Grade III cô lập, tỷ lệ này được báo cáo là 23 phần trăm 61.

Sẹo và dính khớp (tức là, viêm khớp xơ) rất có thể xảy ra do bất động khớp quá mức 69.

Một đánh giá ban đầu về các nghiên cứu về nẹp cho thấy kết quả hỗn hợp 3. Các tác giả nhận xét rằng nẹp có thể tạo ra bất lợi về mặt cơ học trong một số trường hợp. Một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 987 cầu thủ bóng bầu dục Mỹ đại học với tổng số 155.772 lần tiếp xúc đã báo cáo xu hướng không đáng kể về việc ngăn ngừa chấn thương MCL nói chung ở những người sử dụng nẹp 73,74. Tuy nhiên, nguy cơ đã tăng lên ở những cầu thủ khu vực sau sử dụng nẹp. Các nghiên cứu sau này đã không tìm thấy lợi ích rõ ràng nào 9.

1. Louw QA, Manilall J, Grimmer KA. Epidemiology of knee injuries among adolescents: a systematic review. Br J Sports Med 2008; 42:2.
2. Bollen S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. Br J Sports Med 2000; 34:227.
3. Wilk KE, Andrews JR, Clancy WG. Nonoperative and postoperative rehabilitation of the collateral ligaments of the knee. Op Tech Sports Med 1996; 4:192.
4. Majewski M, Susanne H, Klaus S. Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. Knee 2006; 13:184.
5. Lundblad M, Waldén M, Magnusson H, et al. The UEFA injury study: 11-year data concerning 346 MCL injuries and time to return to play. Br J Sports Med 2013; 47:759.
6. Roach CJ, Haley CA, Cameron KL, et al. The epidemiology of medial collateral ligament sprains in young athletes. Am J Sports Med 2014; 42:1103.
7. Rothenberg P, Grau L, Kaplan L, Baraga MG. Knee Injuries in American Football: An Epidemiological Review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2016; 45:368.
8. Swenson DM, Collins CL, Best TM, et al. Epidemiology of knee injuries among U.S. high school athletes, 2005/2006-2010/2011. Med Sci Sports Exerc 2013; 45:462.
9. Lundblad M, Hägglund M, Thomeé C, et al. Medial collateral ligament injuries of the knee in male professional football players: a prospective three-season study of 130 cases from the UEFA Elite Club Injury Study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2019; 27:3692.
10. Stanley LE, Kerr ZY, Dompier TP, Padua DA. Sex Differences in the Incidence of Anterior Cruciate Ligament, Medial Collateral Ligament, and Meniscal Injuries in Collegiate and High School Sports: 2009-2010 Through 2013-2014. Am J Sports Med 2016; 44:1565.
11. Singhal M, Patel J, Johnson D. Medial ligament injuries. In: DeLee and Drez Orthopaedic Sports Medicine, DeLee J, Drez D, Miller M (Eds), Saunders, Philadelphia 2010. p.1629.
12. Fetto JF, Marshall JL. Medial collateral ligament injuries of the knee: a rationale for treatment. Clin Orthop Relat Res 1978; :206.
13. Grant JA, Tannenbaum E, Miller BS, Bedi A. Treatment of combined complete tears of the anterior cruciate and medial collateral ligaments. Arthroscopy 2012; 28:110.
14. Hwang KT, Sung IH, Choi JH, Lee JK. A higher association of medial collateral ligament injury of the knee in pronation injuries of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 2018; 138:771.
15. Samuel AM, Diaz-Collado PJ, Szolomayer LK, et al. Incidence of and Risk Factors for Knee Collateral Ligament Injuries With Proximal Tibia Fractures: A Study of 32,441 Patients. Orthopedics 2018; 41:e268.
16. Kramer DE, Miller PE, Berrahou IK, et al. Collateral Ligament Knee Injuries in Pediatric and Adolescent Athletes. J Pediatr Orthop 2020; 40:71.
17. Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979; 61:56.
18. Fanelli GC, Harris JD. Surgical treatment of acute medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee. Sports Med Arthrosc 2006; 14:78.
19. LaPrade RF, Moulton SG, Nitri M, et al. Clinically relevant anatomy and what anatomic reconstruction means. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23:2950.
20. Satterwhite, Y. The anatomy and biomechanics of the medial structures of the knee. Op Tech Sports Med 1996; 4:134.
21. Griffith CJ, Wijdicks CA, LaPrade RF, et al. Force measurements on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral ligament proximal and distal divisions to applied loads. Am J Sports Med 2009; 37:140.
22. Craft JA, Kurzweil PR. Physical examination and imaging of medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee. Sports Med Arthrosc 2015; 23:e1.
23. Takagi T, Nakao Y, Takayama S, Toyama Y. Traction injury of common peroneal nerve associated with multiple ligamentous rupture of the knee: a case report. Microsurgery 2002; 22:339.
24. Creighton RA, Spang JT, Dahners LE. Basic science of ligament healing: Medial collateral ligament healing with and without treatment. Sports Med Arthrosc 2005; 13:145.
25. Shepherd L, Abdollahi K, Lee J, Vangsness CT Jr. The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging. J Orthop Trauma 2002; 16:628.
26. Kurzweil PR, Kelley ST. Physical examination and imaging of the medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee. Sports Med Arthrosc 2006; 14:67.
27. Laprade RF, Bernhardson AS, Griffith CJ, et al. Correlation of valgus stress radiographs with medial knee ligament injuries: an in vitro biomechanical study. Am J Sports Med 2010; 38:330.
28. Wang JC, Shapiro MS. Pellegrini-Stieda syndrome. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1995; 24:493.
29. Meyer P, Reiter A, Akoto R, et al. Imaging of the medial collateral ligament of the knee: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2022; 142:3721.
30. Schein A, Matcuk G, Patel D, et al. Structure and function, injury, pathology, and treatment of the medial collateral ligament of the knee. Emerg Radiol 2012; 19:489.
31. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, et al. Acute grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in determining a treatment regimen. Am J Sports Med 2003; 31:261.
32. Jones L, Bismil Q, Alyas F, et al. Persistent symptoms following non operative management in low grade MCL injury of the knee – The role of the deep MCL. Knee 2009; 16:64.
33. Jarrett DY, Kramer DE, Laor T. Magnetic resonance imaging of medial collateral ligament avulsion fractures of the knee in children: a potentially underestimated injury. Pediatr Radiol 2021; 51:1705.
34. De Maeseneer M, Shahabpour M, Pouders C. MRI spectrum of medial collateral ligament injuries and pitfalls in diagnosis. JBR-BTR 2010; 93:97.
35. Tiwari V, Marak DR, Muellner M, et al. Grade III Distal Medial Collateral Ligament Tear Missed by Magnetic Resonance Imaging: A Report of Two Cases. Cureus 2018; 10:e2251.
36. De Maeseneer M, Marcelis S, Boulet C, et al. Ultrasound of the knee with emphasis on the detailed anatomy of anterior, medial, and lateral structures. Skeletal Radiol 2014; 43:1025.
37. Ghosh N, Kruse D, Subeh M, et al. Comparing Point-of-care-ultrasound (POCUS) to MRI for the Diagnosis of Medial Compartment Knee Injuries. J Med Ultrasound 2017; 25:167.
38. Alves TI, Girish G, Kalume Brigido M, Jacobson JA. US of the Knee: Scanning Techniques, Pitfalls, and Pathologic Conditions. Radiographics 2016; 36:1759.
39. Ahmadi O, Heydari F, Golshani K, Derakhshan S. Point-Of-Care Ultrasonography for Diagnosis of Medial Collateral Ligament Tears in Acute Knee Trauma; a Diagnostic Accuracy Study. Arch Acad Emerg Med 2022; 10:e47.
40. Elshimy A, Osman AM, Awad MES, Abdel Aziz MM. Diagnostic accuracy of point-of-care knee ultrasound for evaluation of meniscus and collateral ligaments pathology in comparison with MRI. Acta Radiol 2023; 64:2283.
41. Sims WF, Jacobson KE. The posteromedial corner of the knee: medial-sided injury patterns revisited. Am J Sports Med 2004; 32:337.
42. Smyth MP, Koh JL. A review of surgical and nonsurgical outcomes of medial knee injuries. Sports Med Arthrosc 2015; 23:e15.
43. Narvani A, Mahmud T, Lavelle J, Williams A. Injury to the proximal deep medial collateral ligament: a problematical subgroup of injuries. J Bone Joint Surg Br 2010; 92:949.
44. Azar FM. Evaluation and treatment of chronic medial collateral ligament injuries of the knee. Sports Med Arthrosc 2006; 14:84.
45. Alaia EF, Rosenberg ZS, Alaia MJ. Stener-Like Lesions of the Superficial Medial Collateral Ligament of the Knee: MRI Features. AJR Am J Roentgenol 2019; 213:W272.
46. Shelbourne KD, Patel DV. Management of combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments. Instr Course Lect 1996; 45:275.
47. Marx RG. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture were not different in combined medial collateral and anterior cruciate ligament rupture. J Bone Joint Surg Am 2007; 89:457.
48. Millett PJ, Pennock AT, Sterett WI, Steadman JR. Early ACL reconstruction in combined ACL-MCL injuries. J Knee Surg 2004; 17:94.
49. Zaffagnini S, Bonanzinga T, Marcheggiani Muccioli GM, et al. Does chronic medial collateral ligament laxity influence the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction?: a prospective evaluation with a minimum three-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2011; 93:1060.
50. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med 2006; 34:1134.
51. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E. Range of motion and quadriceps muscle power after early surgical treatment of acute combined anterior cruciate and grade-III medial collateral ligament injuries. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:1305.
52. Sandberg R, Balkfors B, Nilsson B, Westlin N. Operative versus non-operative treatment of recent injuries to the ligaments of the knee. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:1120.
53. Zaffagnini S, Bignozzi S, Martelli S, et al. Does ACL reconstruction restore knee stability in combined lesions?: An in vivo study. Clin Orthop Relat Res 2007; 454:95.
54. Papalia R, Osti L, Del Buono A, et al. Management of combined ACL-MCL tears: a systematic review. Br Med Bull 2010; 93:201.
55. Osti L, Papalia R, Del Buono A, et al. Simultaneous surgical management of chronic grade-2 valgus instability of the knee and anterior cruciate ligament deficiency in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18:312.
56. Miyamoto RG, Bosco JA, Sherman OH. Treatment of medial collateral ligament injuries. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17:152.
57. Hanson CA, Weinhold PS, Afshari HM, Dahners LE. The effect of analgesic agents on the healing rat medial collateral ligament. Am J Sports Med 2005; 33:674.
58. Bagwell MS, Wilk KE, Colberg RE, Dugas JR. THE USE OF SERIAL PLATELET RICH PLASMA INJECTIONS WITH EARLY REHABILITATION TO EXPEDITE GRADE III MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT INJURY IN A PROFESSIONAL ATHLETE: A CASE REPORT. Int J Sports Phys Ther 2018; 13:520.
59. Yoshida M, Marumo K. An Autologous Leukocyte-Reduced Platelet-Rich Plasma Therapy for Chronic Injury of the Medial Collateral Ligament in the Knee: A Report of 3 Successful Cases. Clin J Sport Med 2019; 29:e4.
60. Ada AM, Yavuz F. Treatment of a medial collateral ligament sprain using prolotherapy: a case study. Altern Ther Health Med 2015; 21:68.
61. Reider B, Sathy MR, Talkington J, et al. Treatment of isolated medial collateral ligament injuries in athletes with early functional rehabilitation. A five-year follow-up study. Am J Sports Med 1994; 22:470.
62. Lundberg M, Messner K. Long-term prognosis of isolated partial medial collateral ligament ruptures. A ten-year clinical and radiographic evaluation of a prospectively observed group of patients. Am J Sports Med 1996; 24:160.
63. Lundberg M, Messner K. Ten-year prognosis of isolated and combined medial collateral ligament ruptures. A matched comparison in 40 patients using clinical and radiographic evaluations. Am J Sports Med 1997; 25:2.
64. Svantesson J, Piussi R, Weissglas E, et al. Shedding light on the non-operative treatment of the forgotten side of the knee: rehabilitation of medial collateral ligament injuries-a systematic review. BMJ Open Sport Exerc Med 2024; 10:e001750.
65. Sparrow KJ, Finucane SD, Owen JR, Wayne JS. The effects of low-intensity ultrasound on medial collateral ligament healing in the rabbit model. Am J Sports Med 2005; 33:1048.
66. Warden SJ, Avin KG, Beck EM, et al. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates and a nonsteroidal anti-inflammatory drug delays knee ligament healing. Am J Sports Med 2006; 34:1094.
67. Walsh WR, Wiggins ME, Fadale PD, Ehrlich MG. Effects of a delayed steroid injection on ligament healing using a rabbit medial collateral ligament model. Biomaterials 1995; 16:905.
68. Carmeli E, Beer Y, Halperin N, et al. Medial collateral ligament repair following complete ligament transaction: an experimental study in rabbits. Biology of Sport 2004; 21:379.
69. Edson CJ. Conservative and postoperative rehabilitation of isolated and combined injuries of the medial collateral ligament. Sports Med Arthrosc 2006; 14:105.
70. Blecha K, Nuelle CW, Smith PA, et al. Efficacy of Prophylactic Knee Bracing in Sports. J Knee Surg 2022; 35:242.
71. Salata MJ, Gibbs AE, Sekiya JK. The effectiveness of prophylactic knee bracing in american football: a systematic review. Sports Health 2010; 2:375.
72. Rishiraj N, Taunton JE, Lloyd-Smith R, et al. The potential role of prophylactic/functional knee bracing in preventing knee ligament injury. Sports Med 2009; 39:937.
73. Albright JP, Powell JW, Smith W, et al. Medial collateral ligament knee sprains in college football. Effectiveness of preventive braces. Am J Sports Med 1994; 22:12.
74. Albright JP, Powell JW, Smith W, et al. Medial collateral ligament knee sprains in college football. Brace wear preferences and injury risk. Am J Sports Med 1994; 22:2.