Tiếp cận người lớn bị đau khớp gối có khả năng do nguồn gốc cơ xương khớp

Vì đầu gối có bề mặt khớp lớn nhất trong tất cả các khớp và chịu trọng lượng cơ thể, nên không ngạc nhiên khi nó là một trong những bộ phận cơ thể bị thương phổ biến nhất. Đau đầu gối cấp tính chiếm hơn một triệu lượt khám tại phòng cấp cứu và hơn 1,9 triệu lượt khám ngoại trú chăm sóc ban đầu hàng năm chỉ riêng tại Hoa Kỳ 1-3.

Bài viết này xem xét việc đánh giá cơn đau đầu gối có khả năng do chấn thương cơ xương khớp từ chấn thương cấp tính, sử dụng quá mức mạn tính, hoặc sự kết hợp của cả hai, đặc biệt là khi điều này có thể xảy ra ở người trưởng thành vận động và năng động. Chủ đề bao gồm chi tiết về việc thu thập tiền sử hiệu quả và một sơ đồ chung để phân biệt các nguyên nhân gây đau đầu gối cơ xương khớp dựa trên tiền sử và các phát hiện lâm sàng chính. Các thảo luận về cách tiếp cận cơn đau đầu gối chưa xác định ở người lớn và các nguyên nhân cụ thể gây đau đầu gối được tìm thấy riêng. (Xem “Cách tiếp cận người lớn bị đau đầu gối không xác định” và “Đau xương bánh chè – đùi” và “Chấn thương sụn chêm đầu gối” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm xương khớp” và “Viêm bao hoạt dịch đầu gối” và “Chấn thương dây chằng chéo trước” và “Chấn thương chạy bộ ở chi dưới ở người lớn: Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa”.)

Giải phẫu và cơ sinh học cơ bản của đầu gối được xem xét riêng. (Xem “Khám thực thể khớp gối”, phần ‘Giải phẫu’.)

Dựa trên ba đặc điểm này, bệnh nhân thường có thể được xếp vào một “nhóm chẩn đoán” có khả năng, hoặc nhóm các chẩn đoán tiềm năng có thể xảy ra. Dựa trên nhóm chẩn đoán này, bác sĩ lâm sàng có thể xác định các thao tác khám nào cần thực hiện, và những xét nghiệm phòng thí nghiệm cũng như nghiên cứu hình ảnh nào có thể cần thiết để đưa ra chẩn đoán.

Các nhóm chẩn đoán phổ biến bao gồm:

Các đặc điểm quan trọng khác của tiền sử bao gồm chấn thương trước đó, phẫu thuật trước đây, thuốc men (ví dụ: quinolone), bệnh hệ thống và sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng toàn thân nào. (Xem ‘Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật đầu gối trước đây’ bên dưới và ‘Triệu chứng hệ thống hoặc toàn thân’ bên dưới.)

Các bảng đi kèm xem xét các đặc điểm tiền sử, các phát hiện khám thực thể và các cơ chế có thể xảy ra quan trọng đối với một số nguyên nhân chính gây đau đầu gối ở vận động viên và người trưởng thành năng động (bảng 1 và bảng 2).

Đau cấp tính liên quan đến sử dụng quá mức (hoặc “chấn thương do sử dụng quá mức”) thường đề cập đến cơn đau phát triển hoặc tăng đột ngột sau hoạt động quá sức. Cơn đau liên quan đến chấn thương do sử dụng quá mức thường xuất hiện vào cuối một hoạt động vượt quá mức mà vận động viên đã tập luyện. Một ví dụ điển hình là người chạy bộ quen chạy 3 dặm (5 km) mỗi ngày nhưng quyết định chạy 15 dặm (24 km). Cá nhân này có thể bị đau đầu gối trước đáng kể và có thể bị tràn dịch do căng thẳng quá mức lên phức hợp khớp bánh chè đùi. Chấn thương do sử dụng quá mức từ hoạt động quá sức liên quan đến một mô hình đau tiến triển gây ra những hạn chế chức năng ngày càng tăng hoặc ngừng hoàn toàn hoạt động.

Đau cấp tính thường không có mô hình tiến triển. Đáp ứng với một chấn thương cụ thể, cơn đau cấp tính sẽ bùng phát, kéo dài một khoảng thời gian có thể dự đoán, và sau đó giảm dần khi quá trình lành vết thương diễn ra. Đau mạn tính có mô hình tiến triển hơn. Ví dụ, cơn đau đầu gối mạn tính do hội chứng dải chậu chày có thể ban đầu chỉ gây khó chịu khi chạy đường dài, nhưng có thể tiến triển qua các tuần đến mức cơn đau xuất hiện sau năm phút chạy, hoặc thậm chí khi nghỉ ngơi.

Các câu hỏi giúp xác định đặc điểm cơn đau:

Các câu hỏi để xác định đặc điểm triệu chứng khác:

Hiểu đúng về cơ chế chấn thương đầu gối là trung tâm của chẩn đoán thích hợp. Các bác sĩ tại đường biên có thể có lợi thế khi chẩn đoán đau đầu gối chấn thương cấp tính nếu họ chứng kiến sự việc, nhưng phổ biến hơn, “nhân chứng” duy nhất là bệnh nhân.

Cơ chế chấn thương có thể đơn giản (ví dụ: bệnh nhân báo cáo trượt ngã trên sân băng và đập đầu gối thẳng xuống đất). Tuy nhiên, với các vận động viên, việc xác định cơ chế thường khó hơn và có thể yêu cầu hiểu biết về môn thể thao, vị trí của người chơi và động tác cụ thể mà vận động viên đang thực hiện. Các chi tiết bổ sung có thể quan trọng, chẳng hạn như bất kỳ thiết bị bảo hộ nào đã được mặc, điều kiện sân bãi và thời tiết, và hành động của các cầu thủ khác. Ví dụ, rất ít vết rách ACL xảy ra trên sân ẩm ướt, nơi giao diện giày-mặt sàn khó cho phép vận động viên tạo ra đủ lực căng để làm rách dây chằng 7.

Trong một số trường hợp, chấn thương có thể phát sinh từ nhiều cơ chế có thể xảy ra. Ví dụ, trật khớp bánh chêm có thể do bất kỳ nguyên nhân nào sau đây: chấn thương cấp tính; sử dụng quá mức mạn tính dẫn đến mất cân bằng sức mạnh giữa cơ rộng ngoài và cơ rộng trong xiên; phẫu thuật giải phóng bên thất bại hoặc cắt bỏ quá mức màng trong; và hội chứng tăng linh hoạt Ehlers Danlos hoặc các loại hội chứng tăng linh hoạt khác gây trật khớp tái phát.

Chẩn đoán bệnh truyền nhiễm có thể phức tạp trong bối cảnh các khiếu nại cơ xương khớp vì nhiễm trùng có thể là nguyên nhân chính gây đau đầu gối (ví dụ: bệnh Lyme, bệnh lậu) hoặc có thể làm phức tạp thứ phát một quá trình chấn thương (ví dụ: viêm bao hoạt dịch bánh chè nhiễm trùng). Bệnh nhân có triệu chứng toàn thân và kết quả kiểm tra ban đầu âm tính có thể cần được giới thiệu để đánh giá chuyên khoa.

Khám lâm sàng bất kỳ khớp nào thường được chia thành kiểm tra bằng mắt, sờ nắn, kiểm tra tầm vận động, kiểm tra sức mạnh và thần kinh mạch máu, và các thao tác đặc biệt để đánh giá các chẩn đoán cụ thể. Các xét nghiệm đặc biệt được chọn dựa trên nhóm chẩn đoán có khả năng nhất, nhóm này lần lượt dựa trên tiền sử, bao gồm cơ chế của bất kỳ chấn thương nào và tính mạn tính của cơn đau. Hướng dẫn về các kỹ thuật khám nào hữu ích nhất để chẩn đoán các tình trạng cụ thể được cung cấp trong văn bản dưới đây, các bảng đi kèm (bảng 1 và bảng 2), và một chủ đề dành riêng cho việc khám khớp gối. (Xem “Khám lâm sàng khớp gối”.)

Việc khám khớp gối từ xa được xem xét riêng. (Xem “Khám lâm sàng khớp gối”, phần ‘Khám từ xa’.)

Bằng cách sử dụng thông tin từ tiền sử, các triệu chứng chính và các phát hiện từ khám cơ bản đầu gối, bác sĩ lâm sàng thường có thể chọn một trong ba danh mục chẩn đoán phổ biến phù hợp nhất với bệnh nhân. Ba danh mục chính là:

Sau khi xác định được một danh mục chẩn đoán chính, bước tiếp theo là xác định chẩn đoán chính xác. Các phần sau của chủ đề này cung cấp hướng dẫn, bao gồm việc sử dụng thích hợp các xét nghiệm khám đặc biệt, về cách xử lý các chẩn đoán phổ biến và quan trọng trong mỗi danh mục. Trong khi việc kiểm tra bằng mắt, tầm vận động, và kiểm tra sức mạnh cơ bản và thần kinh mạch máu thường được thực hiện ở mọi bệnh nhân bị đau đầu gối, bác sĩ lâm sàng sẽ xác định cấu trúc cụ thể nào cần được đánh giá kỹ lưỡng hơn và các thao tác khám đầu gối đặc biệt nào cần thực hiện dựa trên danh mục chẩn đoán có khả năng nhất.

Sự phân biệt quan trọng đầu tiên khi thiết lập danh mục chẩn đoán là liệu cơn đau là cấp tính hay mạn tính. Tiền sử đau đầu gối cấp tính liên quan đến chấn thương thường rõ ràng, mặc dù cơ chế chính xác có thể khó xác định. Tiền sử này cho phép bác sĩ lâm sàng tập trung vào các cấu trúc liên quan đến đầu gối có khả năng bị thương nhất. Chúng bao gồm dây chằng bên và dây chằng chéo trước, và sụn chêm. Kiểm tra tính ổn định của các cấu trúc này, xác định các điểm đau khu trú và sự hiện diện của tràn dịch, và thực hiện các xét nghiệm đặc biệt để xác nhận nghi ngờ về các cấu trúc liên quan tạo thành cốt lõi của đánh giá ban đầu về đau đầu gối cấp tính liên quan đến chấn thương. (Xem ‘Đau đầu gối cấp tính liên quan đến chấn thương’ bên dưới.)

Đau đầu gối mạn tính liên quan đến sử dụng quá mức là danh mục chẩn đoán chính cần xem xét nếu cơn đau kéo dài khoảng sáu tuần trở lên và không có chấn thương đột ngột nào liên quan đến sự phát triển của cơn đau. Đây là danh mục đau đầu gối thường thấy nhất trong các cơ sở chăm sóc ban đầu. Đau đầu gối mạn tính liên quan đến sử dụng quá mức thường tiến triển, trở nên đau hơn với hoạt động ngày càng ít cường độ theo thời gian. Thông thường, khám đầu gối không cho thấy tình trạng mất ổn định cấu trúc. Nhiều bệnh nhân như vậy bị đau xương bánh chè-đùi (mặc dù đây là chẩn đoán loại trừ) hoặc một tình trạng khác liên quan đến xương bánh chè hoặc các mô mềm xung quanh (ví dụ: pes anserinus, dải chậu chày). Ở bệnh nhân lớn tuổi hơn, phải xem xét sụn chêm thoái hóa hoặc viêm khớp, vì cả hai tình trạng này đều phổ biến, đặc biệt ở bệnh nhân trên 40 tuổi. (Xem ‘Đau đầu gối mạn tính liên quan đến sử dụng quá mức’ bên dưới.)

Bệnh nhân bị đau đầu gối phát triển hoặc tăng đột ngột sau khi hoạt động quá mức nhưng rõ ràng không bị chấn thương bất kỳ loại nào thường bị đau cấp tính trên nền mạn tính liên quan đến sử dụng quá mức (“chấn thương do sử dụng quá mức”). Cơn đau liên quan đến chấn thương do sử dụng quá mức thường xuất hiện vào cuối một hoạt động vượt quá mức mà vận động viên đã tập luyện. Một ví dụ điển hình là người chạy bộ quen chạy 3 dặm (5 km) hàng ngày nhưng quyết định chạy 15 dặm (24 km). Khi được hỏi, những bệnh nhân này thường báo cáo một kiểu đau tiến triển đã xảy ra trước khi tăng đau cấp tính và đã gây ra những hạn chế chức năng ngày càng tăng hoặc ngừng hoạt động hoàn toàn. Mặc dù tiền sử hơi khác, nguyên nhân của chấn thương do sử dụng quá mức thường giống với nguyên nhân gây đau đầu gối mạn tính do sử dụng quá mức, và đánh giá ban đầu cũng tương tự.

Đau đầu gối mạn tính hoặc cấp tính ở người lớn mà không có chấn thương khởi phát hoặc tiền sử sử dụng quá mức là một “dấu hiệu cảnh báo” cho thấy cần đánh giá toàn diện hơn, đặc biệt nếu cơn đau liên quan đến các triệu chứng toàn thân, chẳng hạn như sốt. Nguyên nhân gây đau này ít có khả năng là do cơ xương khớp. (Xem ‘Đau đầu gối không liên quan đến chấn thương hoặc sử dụng quá mức’ bên dưới.)

Khi tìm kiếm tình trạng tràn dịch, điều quan trọng cần lưu ý là việc rách hoàn toàn các dây chằng bên thường đi kèm với rách bao khớp gối. Khi điều này xảy ra, tình trạng tràn dịch có thể rất ít hoặc vắng mặt vì các vết rách bao khớp cho phép dịch khớp thoát qua vết rách vào cơ bắp cẳng chân. Một dấu hiệu quan trọng có thể gặp trong trường hợp tràn dịch liên quan đến rách bao khớp là cẳng chân bị căng, bầm tím hoặc sưng đáng kể, điều này thường bị chẩn đoán nhầm là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) nghi ngờ.

Chẩn đoán phân biệt cho cơn đau đầu gối cấp tính sau chấn thương kèm theo tràn dịch bao khớp bao gồm các chấn thương sau (bảng 1):

Phổ biến:

Ít phổ biến hơn:

Tương ứng, nếu có hoặc nghi ngờ tràn dịch, các cấu trúc này nên được kiểm tra cẩn thận, bao gồm cả việc đánh giá bằng các xét nghiệm đặc biệt được đề cập bên dưới. Bằng mọi cách có thể, các cấu trúc hoặc khu vực này nên được sờ nắn để kiểm tra tình trạng đau và các khiếm khuyết cấu trúc, và được kiểm tra độ ổn định và chức năng. Việc khám đầu gối được mô tả riêng; một bảng tóm tắt các chẩn đoán chính và các đặc điểm phân biệt của chúng được cung cấp (bảng 1) (xem “Khám thể chất đầu gối”). Khi chẩn đoán tràn dịch còn nghi ngờ, siêu âm là một công cụ bổ sung có giá trị cho việc khám và cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi so sánh với khám thể chất hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) 8,9. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp đầu gối”.)

Nếu tiền sử và khám lâm sàng của bệnh nhân bị chấn thương đầu gối cấp tính kèm theo tràn dịch đáng kể gợi ý một chẩn đoán có thể cần can thiệp phẫu thuật (ví dụ: rách dây chằng chéo trước [ACL], gãy xương trong khớp, khuyết hổng sụn xương), việc chụp chẩn đoán hình ảnh (thường là MRI) thường được thực hiện để xác nhận chẩn đoán và xác định mức độ tổn thương. Quyết định thực hiện chụp ảnh nâng cao thường có thể được đưa ra sau khi thảo luận với bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình tư vấn.

Nếu không có tràn dịch, nhưng cơn đau xuất hiện ngay sau chấn thương, các cấu trúc được liệt kê ở trên vẫn là nguồn đau có khả năng nhất và cần được đánh giá cẩn thận. Ngoài ra, cần thực hiện một cuộc kiểm tra đầu gối tổng quát tốt, bao gồm cả việc đánh giá các cấu trúc liên quan đến chấn thương do sử dụng quá mức. Những điều này được mô tả bên dưới. (Xem ‘Đau đầu gối mạn tính liên quan đến sử dụng quá mức’ bên dưới.)

Các cấu trúc và vùng được mô tả ngay bên dưới yêu cầu kiểm tra đặc biệt đối với tất cả bệnh nhân bị đau đầu gối cấp tính sau chấn thương.

Chấn thương dây chằng bên – Chấn thương dây chằng bên có khả năng xảy ra trong các tình huống sau:

Dây chằng bên trong (hoặc dây chằng chày) – Dây chằng bên trong (MCL) có nguồn gốc ở mặt sau của lồi cầu đùi trong và bám rộng từ 4 đến 5 cm xa đường khớp dọc theo xương chày trong. MCL cung cấp sự hạn chế chính đối với chuyển động valgus của khớp gối. Tổn thương MCL có thể xảy ra cùng với tổn thương các cấu trúc khác (ví dụ: sụn chêm, dây chằng chéo trước) hoặc đơn độc. Bệnh nhân bị tổn thương MCL thường than phiền đau khớp gối mơ hồ ở mặt trong, nhưng sự kết hợp của tiền sử gợi ý, đau khu trú trên dây chằng và thử nghiệm căng thẳng valgus dương tính giúp xác nhận chẩn đoán. (Xem “Tổn thương dây chằng bên trong (chày) của khớp gối”.)

Dây chằng bên ngoài (hoặc dây chằng xương mác) – Dây chằng bên ngoài (LCL) cung cấp sự hạn chế chính đối với chuyển động varus của khớp gối. LCL ít bị tổn thương hơn MCL, do đó chấn thương LCL thường liên quan đến lực lớn hơn và đi kèm với các chấn thương các cấu trúc ổn định tĩnh khác của khớp gối, chẳng hạn như dây chằng chéo trước hoặc sau, cần được đánh giá cẩn thận 10. Sự kết hợp của tiền sử gợi ý, đau khu trú trên dây chằng và thử nghiệm căng thẳng varus dương tính giúp xác nhận chẩn đoán. Vai trò của LCL trong việc chống lại góc varus tăng lên khi gối gấp (vì các cấu trúc của góc sau ngoài và ACL trở nên lỏng lẻo). Do đó, tính toàn vẹn của LCL nên được kiểm tra ở cả trạng thái duỗi gối hoàn toàn và gấp gối 35 độ. (Xem “Tổn thương dây chằng bên ngoài và các chấn thương góc sau ngoài liên quan của khớp gối”.)

Cả hai dây chằng bên đều dễ dàng được hình dung bằng siêu âm cơ xương khớp (MSK US) và có thể được kiểm tra động để đánh giá tình trạng mất ổn định. Tuy nhiên, việc đánh giá rất khó khăn do kích thước và sự phức tạp ba chiều của các dây chằng bên 11. Do đó, chẩn đoán và quản lý chấn thương dây chằng bên phần lớn vẫn mang tính lâm sàng, và MSK US là một công cụ hỗ trợ ít quan trọng hơn cho chẩn đoán và điều trị.

Chấn thương dây chằng chéo trước (ACL) – Hầu hết các chấn thương dây chằng chéo trước (ACL) cấp tính không do va đập trực tiếp vào đầu gối, mà thường liên quan đến việc thay đổi hướng đột ngột (ví dụ: vận động viên thực hiện động tác cắt hoặc xoay người) hoặc tiếp đất sau khi nhảy. Bệnh nhân có thể nghe thấy tiếng “pop” tại thời điểm chấn thương và đầu gối có thể bị đau. Thường thì bệnh nhân cảm thấy đầu gối không ổn định hoặc “trượt ra khỏi vị trí.” Đôi khi, bệnh nhân thực hiện động tác “dấu nắm đấm” bằng cách mô phỏng cảm giác đầu gối bị trượt về phía trước bằng cách đặt một nắm đấm lên trên nắm đấm kia và trượt chúng vào nhau. Một vận động viên có thể cố gắng trở lại trận đấu nhưng thường không thể chơi hiệu quả. Sưng đầu gối đáng chú ý thường xuất hiện trong vòng 48 giờ. Chấn thương ACL có khả năng xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử gợi ý và các bài kiểm tra độ ổn định đầu gối không đối xứng. Các bài kiểm tra hữu ích nhất để đánh giá tính toàn vẹn của ACL là các bài kiểm tra Lachman (hình 1), pivot shift (hình 1), và anterior drawer (hình 2). Mô tả cách thực hiện các động tác này và thảo luận đầy đủ về chấn thương ACL được cung cấp riêng. (Xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”, phần ‘Khám thực thể’.)

Nhìn chung, siêu âm MSK kém hiệu quả hơn trong việc đánh giá các cấu trúc bên trong như ACL. Tuy nhiên, các nghiên cứu sơ bộ sử dụng siêu âm để định lượng sự khác biệt giữa dịch chuyển xương chày trước khi chịu tải và khi không chịu tải cho thấy độ nhạy cao trong việc phát hiện chấn thương ACL cấp và bán cấp. Tại Hoa Kỳ, MRI vẫn là phương thức tiêu chuẩn để xác nhận chẩn đoán chấn thương ACL (thuật toán 1). (Xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Chấn thương dây chằng chéo sau và góc sau ngoài – Bệnh nhân bị chấn thương dây chằng chéo sau (PCL) hoặc góc sau ngoài ít có khả năng nhớ lại một sự kiện chấn thương cấp tính và có thể trình bày các triệu chứng mơ hồ, bán cấp hoặc mạn tính 12-14. Nếu nhớ lại cơ chế cấp tính, nó thường liên quan đến lực tác động trực tiếp lên xương chày trước gần (ví dụ: ngã vào bậc thang, va chạm xe cơ giới, mũ bảo hiểm bóng đá đập vào đầu gối). Những đặc điểm tiền sử này, kết hợp với bài kiểm tra trượt sau dương tính (hình 2) và dấu hiệu chùng sau (hình 3), gợi ý chấn thương PCL. (Xem “Khám thực thể đầu gối”, phần ‘Kiểm tra chấn thương PCL và độ ổn định sau’.)

Chấn thương góc sau ngoài được đặc trưng bởi tổn thương các cấu trúc hỗ trợ góc sau ngoài của đầu gối 15-17. Những cá nhân bị chấn thương này có độ mất ổn định lớn hơn và ít thành công hơn trong việc trở lại thể thao so với những người bị rách PCL cô lập. Các cấu trúc chính ở góc sau ngoài dễ bị chấn thương bao gồm sụn chêm sau ngoài, gân popliteus, bó cơ rộng đùi, dây chằng bên, bao khớp đầu gối, cơ và gân bụng chân ngoài, và gân gồi xẻ (biceps femoris). Ngoài các chức năng khác, các cấu trúc này cung cấp độ ổn định cho đầu gối sau và bên, và chống xoay ngoài xương chày. Các đặc điểm gợi ý chấn thương ở khu vực này bao gồm các triệu chứng mất ổn định hoặc đau khi xoay hoặc vặn đầu gối, điểm đau khu trú ở góc sau ngoài, và bài kiểm tra dial dương tính. Mức độ lỏng khớp liên quan đến mức độ nghiêm trọng của chấn thương và số lượng cấu trúc bị ảnh hưởng. (Xem “Chấn thương dây chằng bên và các chấn thương góc sau ngoài liên quan của đầu gối”.)

Các chấn thương cấp tính cô lập ở các cấu trúc trong góc sau ngoài là hiếm gặp, và nếu nghi ngờ, cần đánh giá cẩn thận các cấu trúc thường bị chấn thương khác (ví dụ: PCL, ACL). Trong trường hợp chấn thương cô lập ở góc sau ngoài, bệnh nhân thường than phiền mơ hồ về đau hoặc mất ổn định đầu gối phía sau khi cử động xoắn hoặc xoay. Thông thường không có tràn dịch. Độ lỏng varus đáng kể ghi nhận khi duỗi hoàn toàn cho thấy rách LCL hoàn toàn cũng như tổn thương đồng thời PCL hoặc ACL.

Rách sụn chêm – Tiền sử chấn thương cấp tính, mạnh liên quan đến việc xoắn đầu gối khi bàn chân đang cố định, kết hợp với các phát hiện lâm sàng về tràn dịch và các bài kiểm tra đặc biệt dương tính, gợi ý tổn thương sụn chêm nghiêm trọng hơn lan vào “vùng đỏ” mạch máu ở phần ngoại vi của sụn chêm. Chấn thương sụn chêm ít nghiêm trọng hơn giới hạn ở “vùng trắng” tương đối không mạch máu có khả năng xảy ra hơn trong bối cảnh sử dụng quá mức hoặc cơ chế năng lượng thấp và không có tràn dịch đầu gối. Bệnh nhân bị rách sụn chêm đáng kể than phiền đau và sưng đầu gối, và thường mô tả cảm giác đầu gối bị kẹt hoặc mắc hoặc không di chuyển đúng cách. Ngồi xổm hoặc xoay làm tăng cơn đau. (Xem “Chấn thương sụn chêm đầu gối”, phần ‘Cơ chế và biểu hiện’.)

Sụn chêm sụn sợi có thể được đánh giá bằng một số bài kiểm tra được thiết kế để gây đau hoặc tái tạo cảm giác mắc kẹt hoặc khóa khớp liên quan đến sụn chêm bị rách. Tuy nhiên, việc kiểm tra sụn chêm ít mang tính dự đoán và ít tái lập hơn so với các bài kiểm tra dây chằng chéo trước hoặc dây chằng bên. Độ tin cậy và giá trị dự đoán của các bài kiểm tra sụn chêm dường như thay đổi rộng rãi tùy thuộc vào kinh nghiệm của người khám và vị trí chấn thương. Bài kiểm tra Thessaly (video 2) có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng các nghiên cứu cho đến nay còn hạn chế. Các động tác kích thích khác được sử dụng để giúp chẩn đoán rách sụn chêm có thể bao gồm McMurray (hình 4) và bài kiểm tra bounce home (hình 3). Do đặc điểm kiểm tra hạn chế của các động tác này, tốt nhất là nên xem xét kỹ tiền sử và sử dụng nhiều kỹ thuật để kiểm tra sụn chêm khi cố gắng xác định khả năng bị rách. (Xem “Chấn thương sụn chêm đầu gối”, phần ‘Khám thực thể’.)

Trật khớp hoặc bán trật khớp xương bánh chè – Trật khớp hoặc bán trật khớp xương bánh chè xảy ra khi xương bánh chè di lệch khỏi rãnh đùi, thường là theo hướng bên (hình 4). Bệnh nhân mô tả một chấn thương cấp tính, thường không tiếp xúc, liên quan đến việc xoay hoặc thay đổi hướng đột ngột (cắt) khiến “đầu gối” (tức là xương bánh chè) bị trượt ra khỏi vị trí. Thường nhất, các cử động đặt đầu gối ở vị trí gấp và valgus là liên quan. Vì hầu hết các trường hợp trật khớp bánh chè tự giảm khi đầu gối được duỗi hoàn toàn, một số bệnh nhân không bao giờ thấy xương bánh chè của họ bị lệch. Để xương bánh chè bị trật hoàn toàn, một trong các cấu trúc hạn chế phía trong phải bị rách. (Xem “Nhận biết và quản lý ban đầu trật khớp bánh chè”.)

Trong bối cảnh chấn thương chấn thương cấp tính liên quan đến tràn dịch, quan sát cẩn thận có thể cho thấy sự bất đối xứng bên của tràn dịch và sự miễn cưỡng của bệnh nhân khi duỗi thẳng chân hoàn toàn. Sờ có thể cho thấy xương bánh chè bị di lệch khỏi rãnh, hoặc có thể là điểm đau ở bao khớp bên hoặc các mô mềm xung quanh khác. Khi tràn dịch có vẻ nổi bật nhất ở phía trước và bệnh nhân có điểm đau rõ rệt dọc theo bờ trong của xương bánh chè, bài kiểm tra nghi ngờ bánh chè dương tính cho thấy trật khớp bánh chè cấp tính đã tự giảm, hoặc bán trật khớp đáng kể. Trong bối cảnh kiểu chấn thương do sử dụng quá mức, bài kiểm tra nghi ngờ bánh chè dương tính cho thấy bán trật khớp mạn tính hoặc mất ổn định bánh chè, và có thể không thấy tràn dịch. Các trường hợp hiếm gặp của bán trật khớp hoặc trật khớp phía trong chủ yếu được thấy ở những bệnh nhân mắc hội chứng tăng vận động hoặc những người có rãnh sau bánh chè bị phẳng và không đủ. Trong bối cảnh chấn thương trực tiếp vào xương bánh chè, sưng mô mềm phía trước xương bánh chè có thể liên quan đến gãy xương bánh chè. (Xem “Gãy xương bánh chè”.)

Rách gân bánh chè – Rách hoàn toàn, hay đứt, gân bánh chè hiếm gặp ở người trưởng thành năng động và thường xảy ra nhất ở bệnh nhân dưới 40 tuổi 18-20. Chấn thương này thường xảy ra khi đầu gối của bệnh nhân được gấp 60 độ trở lên và chịu một lực đột ngột làm tăng mức độ gấp. Một ví dụ điển hình về chấn thương này xảy ra trong bóng chuyền khi một vận động viên nhảy từ cú đập và tiếp đất lên chân của người chơi khác theo cách mà đầu gối đã gấp sẵn đột nhiên phải gấp thêm một cách cấp tính trong khi hấp thụ lực từ khi tiếp đất. Trong những trường hợp như vậy, gân bánh chè bị bật ra khỏi mỏm bánh chè xa. Nếu vết rách xảy ra trong chất gân, bác sĩ lâm sàng nên xem xét các nguyên nhân thứ phát, chẳng hạn như lạm dụng steroid đồng hóa hoặc điều trị gần đây bằng kháng sinh quinolone. Bệnh nhân bị rách gân bánh chè thường có sưng và đau đầu gối đáng kể, và không thể duỗi thẳng đầu gối hoàn toàn. Khám thường cho thấy sưng và bầm tím dưới bánh chè, đau ở bờ bánh chè dưới, và đau khi duỗi đầu gối (rách một phần) hoặc không thể duỗi đầu gối (rách hoàn toàn). Có thể sờ thấy một khiếm khuyết ở gân. Mặc dù không phổ biến, rách dây chằng chéo trước (ACL) hoặc các chấn thương khác có thể đi kèm với rách gân bánh chè, và do đó đầu gối cần được kiểm tra cẩn thận. (Xem “Chấn thương cơ và gân cơ tứ đầu”, phần ‘Rách cơ và gân cơ tứ đầu và gân bánh chè’.)

Hiếm khi, bệnh nhân bị rách gân bánh chè hai bên. Những trường hợp này thường xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh mô mềm mạn tính có xu hướng gây rách hoặc những người dùng corticosteroid hoặc kháng sinh quinolone. Một thiểu số các trường hợp đã được mô tả sau khi ngã từ độ cao hoặc cơ chế chấn thương khác 21.

Nếu bệnh nhân trải qua những gì họ cho là chấn thương đầu gối nghiêm trọng làm hạn chế hoạt động ngay lập tức nhưng khám không cho thấy dấu hiệu đáng kể, bác sĩ nên đánh giá xem có rách gân một phần hay không. Rách gân bánh chè một phần tương đối phổ biến, đặc biệt ở các vận động viên thực hiện các hoạt động bùng nổ như nhảy hoặc chạy nước rút 20. Đánh giá bằng siêu âm thường giúp chẩn đoán rách một phần ở bệnh nhân có triệu chứng cấp tính nhưng cũng có thể cho thấy những thay đổi phù hợp với bệnh viêm gân mạn tính ở các vận động viên chưa giảm hoạt động, do đó tự gây ra nguy cơ chấn thương gân. Bệnh nhân bị rách gân một phần thường có thể duỗi đầu gối gần như hoàn toàn nhưng có thể bị đau hoặc khó khăn khi làm điều đó. Sưng đầu gối thường ít hơn so với trường hợp rách gân hoàn toàn.

Rách gân cơ tứ đầu – Mặc dù ít phổ biến hơn các chấn thương được mô tả ở trên (bao gồm rách gân bánh chè), người lớn bị đau đầu gối trước dữ dội và chảy máu khớp cấp tính có thể bị rách một phần hoặc hoàn toàn gân cơ tứ đầu 22-25. Trong số các vận động viên, những người tham gia Bóng bầu dục Mỹ thường bị chấn thương này nhất. Ở người lớn nói chung, rách gân cơ tứ đầu thường xảy ra ở những người từ 40 tuổi trở lên, và có thể tự phát và hai bên. Các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, đái tháo đường, tổn thương thận mạn tính (tức là suy thận mạn tính), bệnh gout, cường giáp và viêm gân canxi hóa mạn tính. Các trường hợp rách cũng đã được báo cáo sau khi tiêm corticosteroid vào gân. (Xem “Chấn thương cơ và gân cơ tứ đầu”, phần ‘Rách cơ và gân cơ tứ đầu và gân bánh chè’.)

Cơ chế điển hình liên quan đến việc ngã lùi trong khi bàn chân cố định và đầu gối ở một mức độ gấp nào đó. Một cú ngã đột ngột ở vị trí này có thể tạo ra sự co cơ lệch tâm mạnh của gân cơ tứ đầu dẫn đến rách hoặc bật ra khỏi bánh chè. Trong Bóng bầu dục Mỹ, một người mang bóng bị vật ngã khi ở vị trí như vậy rất dễ bị chấn thương này. Các vết rách thường xảy ra tại nơi nối giữa gân và bánh chè trên. Thông thường cơn đau đủ nghiêm trọng khiến bệnh nhân không thể chịu lực và không thể duỗi chân. Các phát hiện bổ sung bao gồm đau dọc theo bờ bánh chè trên, sưng đáng kể trong túi trên bánh chè, bầm tím xung quanh vị trí chấn thương, và gân bánh chè còn nguyên vẹn.

Trong tay nghề cao, Siêu âm MSK có thể giúp phân biệt giữa rách gân bánh chè và gân cơ tứ đầu độ cao và độ thấp. Mặc dù còn thiếu các nghiên cứu chính thức, nhiều báo cáo ca bệnh mô tả chẩn đoán chính xác các chấn thương này bằng siêu âm MSK 26,27.

Trật khớp gối (tibiofemoral) – Trật khớp gối (khớp tibiofemoral) hoàn toàn là một chấn thương có nguy cơ cao liên quan đến nhiều dây chằng đầu gối, thường làm tổn thương nguồn cung cấp mạch máu đến cẳng chân. Chấn thương lớn trong thể thao và tai nạn xe cơ giới chiếm tỷ lệ cao các trường hợp. Cơ chế cổ điển liên quan đến một cú đánh trực tiếp vào vùng gối trước gây ra tình trạng duỗi quá mức 30 độ trở lên. Trật khớp cũng có thể xảy ra ở những người béo phì khi họ bị ngã. Nhiều trường hợp trật khớp gối rất rõ ràng về mặt lâm sàng, nhưng một số lượng đáng kể giảm trước khi đánh giá y tế, trong trường hợp này việc chẩn đoán có thể khó khăn. Tiền sử đặc trưng và tình trạng mất ổn định rõ rệt của đầu gối khi khám gợi ý chẩn đoán. Việc kiểm tra thần kinh mạch máu cẩn thận là rất cần thiết. (Xem “Trật khớp và nắn khớp gối (tibiofemoral)”.)

Tổn thương hoặc khiếm khuyết sụn khớp (osteochondral) – Tổn thương sụn khớp của đầu gối có thể xảy ra do sử dụng quá mức (ví dụ: viêm xương sụn) hoặc do chấn thương trực tiếp cấp tính 28,29. Các chấn thương sụn do chấn thương gây ra tràn dịch đáng kể thường cho thấy khiếm khuyết xương sụn lớn hơn (OCD), trong khi tràn dịch ít hơn xảy ra với các tổn thương OCD nhỏ hơn hoặc vết bầm sụn. Khu vực có nguy cơ cao nhất đối với các chấn thương này là lồi cầu đùi trong. Tuy nhiên, khiếm khuyết sụn khớp có thể xảy ra ở bất kỳ bề mặt lồi cầu nào của xương đùi hoặc xương chày, đặc biệt là các bề mặt chịu trọng lượng. Các vận động viên có thể bị khiếm khuyết sụn khớp lớn trong quá trình hoạt động mạnh liên quan đến cắt và nhảy. Những tổn thương này gây đau ngay lập tức và tràn dịch lớn có thể tích tụ trong vài giờ, điều này thường ngăn cản việc quay lại hoạt động ngay lập tức.

Mặc dù tiền sử có thể tương tự, các phát hiện khi khám với chấn thương này khác với chấn thương dây chằng chéo trước (ACL) ở chỗ đầu gối thường không thể hiện tình trạng mất ổn định bằng nghiệm pháp Lachman hoặc nghiệm pháp trượt trước. Có thể có cảm giác đau ở phần bên của lồi cầu đùi trong (vị trí chấn thương phổ biến nhất) khi đầu gối gập. Tuy nhiên, các nghiên cứu về nhân viên quân đội bị chấn thương ACL đã tìm thấy các khiếm khuyết xương sụn liên quan ở gần một nửa số bệnh nhân 30. Do đó, bác sĩ lâm sàng có thể gặp khó khăn trong việc xác định mức độ chấn thương nếu không có nghiên cứu MRI hoặc nội soi khớp. Các khiếm khuyết sụn đáng kể thường cần phẫu thuật và có thể rút ngắn sự nghiệp thể thao. (Xem “Chấn thương dây chằng chéo trước”, phần ‘Khám thực thể’.)

Gãy xương ổ củ chày (Intra-articular fractures) – Gãy xương ổ củ khớp có thể gây tràn dịch gối cấp tính và có thể là đau xương khu trú ở vùng gãy. Hầu hết các trường hợp gãy xương liên quan đến mâm chày, với 60 phần trăm xảy ra ở mâm chày bên mỏng hơn 31. Các chấn thương tốc độ cao phổ biến hơn ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, với 80 phần trăm là do tai nạn xe cơ giới. Các vận động viên có thể bị gãy xương như vậy trong thể thao, thường là do lực căng valgus đáng kể lên đầu gối trong khi ngã hoặc tiếp đất không thuận lợi. Một tỷ lệ nhỏ các chấn thương thể thao là gãy xương do căng thẳng. Người lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ bị loãng xương, có thể bị gãy xương như vậy do chấn thương tốc độ thấp như bước hụt hoặc ngã khi đứng. (Xem “Gãy xương chày gần ở người lớn” và “Tổng quan về chấn thương căng thẳng xương và gãy xương do căng thẳng” và “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”.)

Chẩn đoán có khả năng hơn nếu chọc hút khớp gối cho thấy dịch khớp có máu. Tuy nhiên, không có động tác khám thực thể xác định nào để phát hiện gãy xương ổ củ khớp. Trong bối cảnh tiền sử phù hợp, sự kết hợp giữa các dây chằng ổn định và sự phát triển nhanh chóng của tràn dịch gối gợi ý chẩn đoán. Nếu cả mất ổn định dây chằng và tràn dịch đáng kể đều hiện diện, chấn thương có thể bao gồm rách dây chằng và gãy xương ổ củ khớp 32. Trong cả hai trường hợp, chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để xác định chẩn đoán. Mặc dù phim X-quang thường có thể phát hiện gãy xương ổ củ khớp, nhưng nhìn chung cần MRI hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) để xác định toàn bộ mức độ chấn thương.

Gãy xương cổ hoặc ổ củ mác (Fibular head or neck fracture) – Một cú đánh trực tiếp vào xương mác gần dẫn đến vết bầm xương hoặc gãy xương có thể gây đau gối bên, xuất hiện có hoặc không kèm sưng. Bong gân mắt cá chân bên trong nặng hoặc gãy xương mắt cá lồi trong cũng có thể gây gãy cổ hoặc ổ củ mác (gãy Maisonneuve (hình 1)). Do đó, đầu gối bên phải nên được kiểm tra sau bất kỳ chấn thương mắt cá chân bên trong nặng nào. Bất kỳ chấn thương nào được mô tả đều gây đau khi cử động khớp và đau xương khu trú ở ổ củ hoặc cổ mác; sờ nắn đường khớp và các cấu trúc khác không nối với xương mác gần không nên gây đau.

Gãy xương bánh chè (Patella fracture) – Chấn thương trực tiếp vào gối trước có thể gây gãy xương bánh chè. Đau, sưng và bầm tím thường khu trú ở gối trước ngay trên bánh chè, trừ khi gãy xương đi kèm với các chấn thương khác. Do cơ chế, rách dây chằng chéo sau có thể đi kèm với gãy xương bánh chè nên cần đánh giá độ lỏng khớp gối, cũng như tính toàn vẹn của cơ chế duỗi. X-quang thường cho thấy vết gãy, nhưng có thể cần các góc chụp đặc biệt. (Xem “Gãy xương bánh chè”.)

Vết bầm xương (Bone contusion) – Vết bầm xương xảy ra trong các chấn thương cấp tính và có thể gây đau gối khu trú hoặc lan tỏa, có thể nghiêm trọng. Chúng có thể là nội khớp hoặc ngoại khớp, và có thể hoặc không gây tràn dịch khớp. Vết bầm xương là các tổn thương dưới sụn được xác định bằng MRI. Các loại vết bầm xương cụ thể thường liên quan đến các chấn thương không xương cụ thể. Ví dụ, một tỷ lệ lớn các chấn thương ACL liên quan đến vết bầm bao gồm mâm chày bên sau và lồi cầu đùi bên trước (tại rãnh terminalis) 33. Vết bầm xương ở mặt trước lồi cầu đùi bên hoặc mặt bánh chè trong làm tăng khả năng trật bánh chè.

Trong một phân tích tổng hợp của tám nghiên cứu liên quan đến 7385 bệnh nhân, OKR cho thấy độ nhạy dưới 99 phần trăm trong việc xác định bệnh nhân bị gãy xương đầu gối (95% CI 0.97- 1.00) và độ đặc hiệu 49 phần trăm (95% CI 0.47-0.51) 35.

Trong một nghiên cứu đối đầu, PKR nhạy và đặc hiệu hơn đáng kể so với OKR ở người lớn bị chấn thương đầu gối cô lập 36.

Đối với mục đích của chủ đề này, đau đầu gối mạn tính liên quan đến việc sử dụng quá mức là cơn đau xảy ra trong hoặc sau các hoạt động cụ thể và kéo dài khoảng sáu tuần trở lên. Đau đầu gối mạn tính xảy ra mà không hoạt động thể chất được xem xét riêng. (Xem ‘Đau đầu gối không liên quan đến chấn thương hoặc sử dụng quá mức’ bên dưới.)

Đau đầu gối mạn tính liên quan đến việc sử dụng quá mức thường tiến triển, trở nên đau hơn với hoạt động ngày càng ít cường độ theo thời gian. Ở những bệnh nhân có tiền sử phù hợp với mô tả này, việc kiểm tra các cấu trúc sau là rất cần thiết:

Ngoài ra, đánh giá độ căng của các cơ gân kheo, cơ tứ đầu đùi và cơ gấp háng có thể hữu ích.

Lưu ý rằng một số tình trạng đầu gối mạn tính đôi khi có thể gây đau cấp tính và thậm chí là tràn dịch. Một ví dụ phổ biến là bệnh nhân bị viêm khớp thoái hóa đầu gối đã biết. Những bệnh nhân này có thể phát triển cơn đau cấp tính và thậm chí là tràn dịch nhẹ và cảm giác ấm ở đầu gối với việc sử dụng quá mức tương đối nhẹ. Một ví dụ khác là bệnh nhân bị đau bánh chè – đùi mạn tính, người có thể cấp tính phát triển tràn dịch sau hoạt động quá mức.

Sự kém linh hoạt của cơ – Cơ bị căng không phải là chẩn đoán chính và tự nó không giải thích cơn đau đầu gối của bệnh nhân. Tuy nhiên, sự hạn chế linh hoạt của gân kheo là một phát hiện thứ cấp phổ biến ở bệnh nhân bị đau bánh chè – đùi và đau Pes anserinus, trong khi sự căng của cơ tứ đầu đùi hoặc cơ gấp háng đóng vai trò là các phát hiện thứ cấp ở bệnh nhân mắc đau bánh chè – đùi, bệnh viêm gân bánh chè, hội chứng Osgood Schlatter và các loại đau đầu gối mạn tính khác. Do đó, phát hiện thứ cấp về giảm linh hoạt cơ có thể giúp xác nhận chẩn đoán chính và gợi ý một phương pháp điều trị khả thi.

Đánh giá xương bánh chè và mô mềm xung quanh – Ở bệnh nhân bị đau đầu gối do sử dụng quá mức, việc đánh giá thích hợp xương bánh chè và cơ chế duỗi thường là chìa khóa để chẩn đoán. Hơn 70 phần trăm lượt khám đau đầu gối tại phòng khám là do đau khớp bánh chè đùi 1. Sờ nắn cẩn thận xương bánh chè và các cấu trúc liên quan có thể hỗ trợ chẩn đoán. (Xem “Đau khớp bánh chè đùi”.)

Các cấu trúc quan trọng cần sờ nắn bao gồm:

Vùng đau khu trú ở xương bánh chè có thể chỉ ra gãy xương. Gãy xương bánh chè thường xuất hiện với cơn đau cấp tính sau chấn thương cấp tính, nhưng đau mạn tính do gãy xương không lành cũng có thể xảy ra. Sự đau khi sờ nắn trực tiếp xương bánh chè nên được điều tra ban đầu bằng phim X-quang thường quy. (Xem “Gãy xương bánh chè”.)

Sưng mô mềm trên xương bánh chè đôi khi bị nhầm là tràn dịch. Tuy nhiên, trong trường hợp chấn thương do sử dụng quá mức hoặc đau mạn tính, sưng ngay trên xương bánh chè thường là do viêm bao hoạt dịch trước bánh chè. Bao hoạt dịch dưới bánh chè thường gây sưng sâu hơn gân bánh chè và gần điểm bám của mấu chày. Với cả hai loại viêm bao hoạt dịch, khớp gối (tức là khớp chày đùi) không bị ảnh hưởng và do đó cử động gối vẫn không bị ảnh hưởng và không nên cảm thấy đau sâu bên trong khớp trong quá trình gấp và duỗi. Bao hoạt dịch sưng, mềm nên có thể sờ thấy. (Xem “Viêm bao hoạt dịch gối”.)

Đau khớp bánh chè đùi – Đau khớp bánh chè đùi (PFP) có thể được định nghĩa là đau đầu gối ở phía trước liên quan đến xương bánh chè và dây chằng bao quanh mà không bao gồm các bệnh lý nội khớp và quanh bánh chè khác. PFP dường như là đa yếu tố, là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố giải phẫu nội tại và các yếu tố tập luyện ngoại tại. Nó thường xảy ra ở người chạy bộ. Các nguyên nhân, chẩn đoán (bao gồm các động tác khám) và quản lý PFP được thảo luận chi tiết riêng. Các tình trạng khác cũng có thể ảnh hưởng đến khớp bánh chè đùi (ví dụ, viêm khớp) và dẫn đến các phát hiện tương tự khi kiểm tra khớp bánh chè đùi. (Xem “Đau khớp bánh chè đùi”.)

Bệnh nhân bị PFP thường phàn nàn về đau đầu gối ở phía trước, quanh xương bánh chè, tăng lên khi ngồi xổm, ngồi lâu, leo lên hoặc xuống cầu thang, hoặc chạy bộ (đặc biệt là xuống dốc). Các kỹ thuật khám để phát hiện kích ứng khớp bánh chè đùi bao gồm sờ nắn vùng đau sau bánh chè, nghiệm pháp nén bánh chè và nghiệm pháp ức chế bánh chè (hoặc Clarke). Sự kết hợp của các phát hiện dương tính ở một hoặc nhiều nghiệm pháp khớp bánh chè đùi, tiền sử sử dụng quá mức (thường liên quan đến chạy bộ), bao gồm khởi phát cơn đau âm thầm, và không có tràn dịch cũng như các triệu chứng toàn thân cho thấy chẩn đoán PFP. Cơ đùi trong (vastus medialis) và cơ mông nhỡ (cơ dạng háng) yếu là phổ biến. Các phát hiện tương tự ở vận động viên lớn tuổi phàn nàn về kiểu đau chu kỳ điển hình phù hợp với viêm khớp bánh chè đùi.

Bệnh lý gân bánh chè – Vùng đau khu trú ở gân bánh chè thường chỉ ra bệnh lý gân bánh chè ở vận động viên đã trưởng thành về mặt xương. Bệnh lý gân bánh chè có thể liên quan đến sự căng quá mức của cơ đùi và/hoặc cơ gấp háng, và gây đau khi nhảy, chạy và các hoạt động vận động mạnh khác. Ngoài đau ở cực dưới của xương bánh chè, sờ nắn thường cho thấy gân dày hơn so với đầu gối không bị ảnh hưởng. Cử động gối không bị ảnh hưởng, nhưng ngồi xổm hoặc nhảy lò cò sẽ tái hiện cơn đau. Siêu âm có thể cho thấy bệnh lý gân bánh chè và mức độ thay đổi bệnh lý, cũng như xác định các vết rách một phần của gân. (Xem “Bệnh lý gân bánh chè”.)

Trật khớp bánh chè mạn tính – Bệnh nhân có tiền sử trật khớp bánh chè có thể phát triển trật khớp mạn tính sau này do tổn thương các cấu trúc hạn chế cử động giữa của xương bánh chè. Những người khác có rãnh bánh chè đùi nông có thể dễ bị trật khớp mạn tính nếu họ bị yếu cơ đùi trong. Những người mắc hội chứng Ehlers Danlos hoặc các hội chứng tăng tính linh hoạt khác cũng dễ bị trật khớp mạn tính. Tất cả những bệnh nhân này thường phàn nàn về đau quanh bánh chè ở phía giữa và thường mô tả đầu gối bị lỏng. Nghiệm pháp nghi ngờ bánh chè thường dương tính, và thường cơ đùi trong bị teo và yếu. (Xem “Đau khớp bánh chè đùi”, phần ‘Nghiệm pháp đặc biệt’.)

Gân và bao hoạt dịch khu vực Pes anserinus (gân đùi trong) – Gân pes anserine là nơi hội tụ của các gân cơ bán khu, cơ mác và cơ bán mạc (các cơ đùi trong) nơi chúng bám vào xương chày ở mặt trước giữa của đầu gối (hình 5 và hình 5). Bệnh lý gân ở các gân này hoặc kích ứng bao hoạt dịch nằm giữa các gân và lồi xương chày giữa gây ra cơn đau âm thầm, dao động về mức độ từ nhức nhối đến hoàn toàn suy nhược. Ở phụ nữ lớn tuổi, bệnh lý gân pes anserinus liên quan đến dáng gối valgus (“gối vẹo”) và mất ổn định đầu gối giữa 38. Các phát hiện bao gồm sưng hoặc phù nề ở xương chày trước giữa gần không thấy ở chân đối diện. Sờ nắn ba gân bắt đầu ngay phía sau và giữa đầu gối xuống đến điểm bám có thể cho thấy sự đau. Cơn đau có thể được gợi ra bằng cách gấp gối kháng lực (thực hiện trên bệnh nhân nằm sấp với háng khép và xoay trong) hoặc gấp háng kháng lực (thực hiện với bệnh nhân nằm nghiêng với đầu gối duỗi và háng xoay trong). (Xem “Viêm bao hoạt dịch gối”.)

Cơn bùng phát viêm khớp – Viêm khớp là sự thoái hóa và mỏng đi của sụn khớp. Khi chịu chấn thương do sử dụng quá mức, sụn bị thoái hóa sẽ bị tổn thương thêm, dẫn đến tăng đau đầu gối và tràn dịch từ nhẹ đến trung bình. Bệnh nhân bị cơn bùng phát viêm khớp thường mô tả sự khởi phát chậm của tràn dịch, phát triển từ 12 đến 24 giờ sau sự kiện cấp tính. Đau khu trú hoặc lan tỏa dọc đường khớp, dây chằng còn nguyên vẹn, và các nghiệm pháp sụn chêm không khu trú tạo thành bộ các phát hiện khám điển hình liên quan đến cơn bùng phát viêm khớp. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân không thể gấp hoặc duỗi hoàn toàn đầu gối bị ảnh hưởng (hình 6). Phim chụp đầu gối khi đứng thể hiện tốt nhất mức độ mất sụn và là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu trong OA (hình 3 và hình 4 và hình 5). Thiếu hụt xương sụn có thể được thấy trên phim X-quang thường quy, nhưng chụp cộng hưởng từ (MRI) là cần thiết để xác định đầy đủ và chẩn đoán chính xác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp”.)

Nhiều vận động viên lớn tuổi chọn tiếp tục tham gia thể thao mặc dù bị OA đáng kể ở đầu gối. Đối với những người này, các phương pháp điều trị để giảm thiểu các cơn bùng phát triệu chứng bao gồm thuốc không kê đơn và thậm chí tiêm định kỳ (ví dụ, glucocorticoid) có thể cho phép họ tiếp tục hoạt động nhưng sẽ không làm giảm tác động mà các môn thể thao chịu trọng lượng có lên OA đầu gối. Vớ nén và nẹp đầu gối có thể giảm triệu chứng ở một số vận động viên lớn tuổi, nhưng chưa được chứng minh là làm chậm sự tiến triển của OA.

Mấu chày – Đau ở mấu chày ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên lớn tuổi gợi ý mạnh mẽ bệnh Osgood Schlatter (viêm mấu chày gần tại điểm bám của gân bánh chè (hình 7 và hình 6)). Các phát hiện liên quan bao gồm căng cơ đùi và cơ gấp háng, cơn đau tăng lên khi hoạt động và cải thiện khi nghỉ ngơi, và không có bất kỳ triệu chứng toàn thân nào (xem “Bệnh Osgood-Schlatter (rút mấu chày)”).

Hội chứng Sinding Larsen Johansson là viêm mấu chày ảnh hưởng đến mấu chày xa gây ra các triệu chứng tương tự ở cùng nhóm tuổi nhưng ít xảy ra hơn. Việc đánh giá trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị đau đầu gối được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận đau hoặc chấn thương đầu gối mạn tính ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương” và “Tiếp cận đau và chấn thương đầu gối cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương”.)

Bệnh lý gân cơ đùi – Vùng đau khu trú ở gân cơ đùi ở khu vực giữa bờ trên của xương bánh chè và thân cơ đùi (hình 8 và hình 6) gợi ý bệnh lý gân cơ đùi trong bối cảnh đau mạn tính hoặc rách gân cơ đùi trong bối cảnh đau cấp tính sau chấn thương 39. Cả hai tình trạng này đều không phổ biến. Bệnh lý gân cơ đùi có thể liên quan đến sự căng quá mức của cơ đùi và/hoặc cơ gấp háng, và gây đau khi nhảy, chạy, ngồi xổm và các hoạt động vận động mạnh khác. Tham gia lâu dài vào chạy bộ hoặc các môn thể thao có nhảy gây ra những thay đổi mạn tính ở gân, bao gồm rách một phần và vôi hóa hoặc gai kéo – các gai xương vôi hóa nhỏ phát ra từ bờ trên của xương bánh chè và lan vào gân cơ đùi. Những thay đổi này dễ dàng thấy bằng siêu âm. Các phát hiện khám bao gồm đau khi duỗi gối kháng lực và thường có một số teo cơ đùi (thường là cơ đùi trong) ở bên bị ảnh hưởng so với chân không bị ảnh hưởng. (Xem “Tổn thương cơ và gân cơ đùi”, phần ‘Bệnh lý gân cơ đùi’.)

Hội chứng nếp gấp giữa – Những người bị chấn thương ở vùng quanh bánh chè giữa hoặc trật khớp hoặc trật khớp bánh chè có thể phát triển sự dày lên của nếp gấp bánh chè giữa (hình 7 và hình 7) 40. Tình trạng này cũng có thể phát triển do sử dụng quá mức, đặc biệt ở người chạy bộ có một mức độ gối valgus (“gối vẹo”). Nếp gấp giữa dày gây chèn ép bờ giữa của xương bánh chè, và đôi khi tổn thương sụn, dẫn đến đau khu trú tăng lên khi vận động. Khám cho thấy nếp gấp dày với đau khu trú ở mặt dưới giữa của xương bánh chè. Sự di chuyển bất thường của xương bánh chè trong quá trình gấp và duỗi, đôi khi đi kèm với tiếng pop nghe được phát ra từ vùng bánh chè giữa, cùng với các phát hiện khác được mô tả, gợi ý chẩn đoán. (Xem “Hội chứng nếp gấp đầu gối”.)

Dải chậu chày (Iliotibial band) – Dải chậu chày (ITB) chạy từ xương chậu đến xương chày, và có thể gây đau đầu gối tại vị trí nó cắt qua lồi cầu đùi ngoài (hình 8 và hình 9). Chẩn đoán hội chứng ITB được gợi ý bởi tiền sử đau đầu gối bên tính chất âm thầm, tăng lên khi tập thể dục kéo dài và cảm giác đau ở ITB tại vùng lồi cầu đùi ngoài. Hội chứng ITB phổ biến nhất ở người chạy bộ nhưng cũng xảy ra ở vận động viên đạp xe và các vận động viên khác. Độ căng của ITB cổ điển liên quan đến hội chứng ITB và được đánh giá bằng các bài kiểm tra Noble và các bài kiểm tra khác. Yếu cơ gấp hông (hip abduction weakness) là một phát hiện phổ biến khác. Hội chứng ITB được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Hội chứng dải chậu chày”.)

Ở các vận động viên có triệu chứng gợi ý hội chứng ITB, cần xem xét chẩn đoán viêm gân popliteus. Gân popliteus quấn quanh góc sau ngoài của đầu gối và bám vào lồi cầu đùi ngoài ngay dưới vị trí bám của dây chằng bên (LCL). Khi chạy xuống dốc, cơ và gân popliteus ngăn xương đùi di chuyển về phía trước trên xương chày, và do đó gân có thể bị tổn thương do chạy xuống dốc hoặc tập tốc độ quá mức 41. Tình trạng này được chẩn đoán dựa trên tiền sử gợi ý, thường liên quan đến đau sau ngoài đầu gối tăng lên khi vận động viên cố gắng ngăn chặn sự tăng tốc (“phanh”) khi chạy xuống dốc, và cảm giác đau dọc theo mặt sau của lồi cầu đùi ngoài, được đánh giá tốt nhất khi bệnh nhân ngồi ở tư thế hình chữ V (tức là hông gấp, dạng, và xoay ngoài, hoặc FABER). Xoay ngoài kháng lực xương chày cũng có thể gây đau. Siêu âm cho thấy viêm gân và có thể là một quầng dịch giảm âm xung quanh gân popliteus. (Xem “Chấn thương bắp chân không liên quan đến gân Achilles”, phần ‘Viêm gân popliteus’.)

Các cân nhắc khác ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý hội chứng ITB bao gồm sụn chêm bên bị thoái hóa (mô tả bên dưới) hoặc viêm gân cơ nhị đầu đùi (biceps femoris tendinopathy) (liên quan đến gân đùi sau bên). Viêm gân cơ nhị đầu đùi được gợi ý bởi cơn đau quanh vị trí bám gân khi gấp đầu gối kháng lực (thực hiện với bàn chân xoay ngoài), cảm giác đau khu trú tại vị trí này, và các phát hiện đặc trưng trên siêu âm. (Xem “Chấn thương sụn chêm đầu gối”.)

Viêm bao hoạt dịch cơ bán mạc-bắp chân (Semimembranosus-gastrocnemius bursitis) – Sử dụng quá mức cơ bán mạc và bán nhị đầu (cơ đùi sau trong) có thể dẫn đến viêm bao hoạt dịch tương đối không phổ biến dọc theo mặt sau trong của đầu gối, nơi các gân của các cơ này cắt qua gân đầu trong của cơ bắp chân. Viêm bao hoạt dịch này có thể gây sưng đáng kể thường bị nhầm là tràn dịch khớp hoặc dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu. Khi mức độ sưng này xảy ra, sự căng và đau đáng kể phát triển trên bờ trong, sau trong và/hoặc bờ sau của đầu gối. Khám cho thấy sưng đáng kể, các mức độ đau trực tiếp khác nhau dọc theo đầu gối trong và gân đùi sau trong xa, và sưng hoặc căng ở bắp chân trong. Bao hoạt dịch bị ảnh hưởng có không gian tiềm năng lớn và trên siêu âm hoặc MRI có hình chữ U đặc trưng nơi nó quấn quanh các gân 42,43.

Rách sụn chêm thoái hóa hoặc “vùng trắng” – Các chấn thương cấp tính của sụn chêm thường lan vào “vùng đỏ” ngoại vi hơn, hay phần mạch máu, dẫn đến đau và tràn dịch tương đối lớn. Ngược lại, chấn thương do sử dụng quá mức có xu hướng chỉ làm tổn thương phần “trắng” bên trong của sụn chêm, phần này không có mạch máu. Đau và tràn dịch thường ít nghiêm trọng hơn. Với các vết rách sụn chêm thoái hóa, các bài kiểm tra đặc biệt được sử dụng để phát hiện chấn thương (ví dụ: bài kiểm tra Thessaly (video 2)) thường dương tính. Các nghiên cứu MRI cho thấy một tỷ lệ lớn người trưởng thành trên 40 tuổi bị rách sụn chêm thoái hóa, mặc dù nhiều trường hợp không có triệu chứng. Do đó, các vết rách tình cờ được xác định trên các nghiên cứu hình ảnh có thể không giải thích được triệu chứng của bệnh nhân và phải được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng. (Xem “Chấn thương sụn chêm đầu gối”, phần ‘Khám thực thể’.)

U bao hoạt dịch khoang popliteal (Baker’s cyst) – U bao hoạt dịch Baker phát sinh từ bao khớp sau đầu gối bị tổn thương (hình 10), có thể do chấn thương quá duỗi, viêm khớp, chấn thương trực tiếp, hoặc nguyên nhân bẩm sinh. U bao hoạt dịch có thể gây đau sau đầu gối hoặc không có triệu chứng. Các phát hiện đáng kể hơn phát triển nếu chúng gây chèn ép các cấu trúc thần kinh mạch máu trong khoang popliteal 44. Phát hiện thực thể điển hình là một cấu trúc g sờ thấy được trong khoang popliteal (hình 9 và hình 10). U bao hoạt dịch popliteal được chẩn đoán dễ dàng và có thể được điều trị hiệu quả bằng sự hỗ trợ của siêu âm cơ xương khớp (MSK US) (hình 8 và hình 9 và hình 10) 45. (Xem “U bao hoạt dịch khoang popliteal (Baker’s cyst)”.)

Hầu hết các tình trạng được mô tả ở trên gây đau gối mạn tính do sử dụng quá mức đôi khi cũng có thể gây ra các đợt cấp tính đau gối nghiêm trọng. Các tình trạng thường liên quan đến các đợt cấp này được liệt kê trong bảng sau (bảng 4). Những đợt cấp này có thể gây nhầm lẫn vì đôi khi khó xác định liệu sự gia tăng đột ngột của cơn đau là do chấn thương nhỏ hay là sự tăng tốc của một tình trạng có sẵn liên quan đến sử dụng quá mức, chẳng hạn như bệnh gân. Thông thường, tiền sử bệnh có thể giúp bác sĩ phân biệt giữa hai khả năng này. Các câu hỏi chính cần hỏi bao gồm:

Thông thường, bệnh nhân bị đau gối cấp tính do sử dụng quá mức đã thực hiện một hoạt động (ví dụ: chạy xa hơn bình thường) hoặc thực hiện một thay đổi (ví dụ: thêm chạy leo dốc, thay đổi giày chạy) khiến vấn đề mạn tính trở nên tồi tệ cấp tính. Các câu hỏi trên có thể giúp bệnh nhân cung cấp thông tin mà họ có thể chưa coi là quan trọng.

Trong các tình trạng sử dụng quá mức bị đợt cấp, đau xương bánh chêm đùi (PFP) có lẽ là phổ biến nhất. Đau gối trước nghiêm trọng hơn là triệu chứng chính, trong khi sưng quanh xương bánh chêm và đau đáng kể khi nén xương bánh chêm là các phát hiện khám chính. Các đợt cấp liên quan đến hội chứng dải chậu chày gây ra các triệu chứng tương tự, nhưng cơn đau tập trung ở lồi cầu đùi bên. Khám có thể cho thấy sưng nhẹ ở đầu gối bên và đau khi kiểm tra kích thích. (Xem “Đau xương bánh chêm đùi” và “Hội chứng dải chậu chày” và “Chấn thương chạy ở chi dưới ở người lớn: Yếu tố nguy cơ và phòng ngừa”.)

Viêm và sưng bao hoạt dịch trước xương bánh chêm, dưới xương bánh chêm hoặc bao hoạt dịch pes anserine có thể xảy ra cấp tính. Các đợt viêm bao hoạt dịch có thể được xác định bằng tình trạng đau, ấm và sưng trên bao hoạt dịch bị ảnh hưởng, trong khi cử động và độ ổn định của khớp gối vẫn không bị ảnh hưởng. (Xem “Viêm bao hoạt dịch đầu gối”.)

Hai tình trạng khác gây đợt cấp ở vận động viên lớn tuổi là viêm xương khớp và chấn thương sụn chêm thoái hóa. Các đợt cấp này gây ra tràn dịch đáng kể, căng cứng quanh đầu gối và khó thực hiện cử động gập hoặc duỗi gối hoàn toàn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm xương khớp” và “Chấn thương sụn chêm đầu gối”.)

Bất ổn dây chằng không phải là đặc điểm của bất kỳ chấn thương do sử dụng quá mức nào. Khám thực thể cho thấy sự mất ổn định ở bất kỳ mặt phẳng nào cho thấy cơn đau cấp tính bắt nguồn từ chấn thương dây chằng hoặc gân thứ phát do chấn thương, ngay cả khi bệnh

Đau đầu gối ở người lớn mà không có chấn thương hoặc sử dụng quá mức là một “dấu hiệu cảnh báo” cho thấy cần phải đánh giá toàn diện hơn. Mô tả chi tiết hơn về cách tiếp cận chung đối với đau đầu gối ở người lớn được cung cấp riêng. (Xem “Cách tiếp cận đối với người lớn bị đau đầu gối không rõ nguyên nhân”, mục ‘Các tình trạng không liên quan đến hoạt động’.)

Sự hiện diện của các triệu chứng toàn thân, chẳng hạn như sốt, đổ mồ hôi đêm, ớn lạnh, cảm giác khó chịu, sụt cân hoặc mệt mỏi, cho thấy mạnh mẽ rằng vấn đề không chỉ đơn thuần là cơ xương khớp. Ở những bệnh nhân bị đau đầu gối không liên quan đến chấn thương hoặc sử dụng quá mức nhưng có các triệu chứng toàn thân, cần thực hiện khám vật lý kỹ lưỡng, ngoài việc đánh giá cẩn thận đầu gối. Tùy thuộc vào tiền sử và các phát hiện khi khám, có thể cần các xét nghiệm bổ sung bao gồm phân tích dịch khớp, chẩn đoán hình ảnh (thường là MRI), và các xét nghiệm phòng thí nghiệm thích hợp.

Việc xác định xem có tràn dịch hay không là trung tâm trong việc đánh giá bệnh nhân bị đau đầu gối cấp tính không liên quan đến chấn thương hoặc sử dụng quá mức. Tình trạng ấm, đỏ và các dấu hiệu tràn dịch khớp (không phải sưng ngoài khớp, như trong viêm bao hoạt dịch tiền khớp) đòi hỏi phải chọc hút dịch khớp để đánh giá nhiễm trùng hoặc bệnh viêm. Nếu xét nghiệm dịch khớp là lành tính và bệnh nhân không bị bệnh toàn thân, có thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh nâng cao theo lịch trình thông thường và, nếu cần, phân tích phòng thí nghiệm có thể bao gồm một vài xét nghiệm sàng lọc đơn giản để tìm nhiễm trùng toàn thân. Tuy nhiên, các triệu chứng toàn thân hoặc kết quả dịch khớp đáng lo ngại (ví dụ: tăng số lượng bạch cầu) cần được đánh giá khẩn cấp. (Xem “Cách tiếp cận đối với người lớn bị đau đầu gối không rõ nguyên nhân” và “Chọc hút và tiêm dịch khớp ở người lớn: Chỉ định và kỹ thuật” và “Phân tích dịch khớp”.)

Tiền sử đau tái phát ở cả hai đầu gối ngày càng nghiêm trọng cho thấy một tình trạng thấp khớp hoặc tự miễn. Viêm khớp thoái hóa khớp gối đã biết là một rối loạn phổ biến dẫn đến đau và sưng đầu gối. Những bệnh nhân này thường bị tràn dịch nhẹ và cảm thấy ấm ở đầu gối mà không nhận thấy bất kỳ thay đổi nào trong hoạt động. Các đợt bùng phát trong những trường hợp này thường do sử dụng quá mức tương đối gây ra, và những bệnh nhân này thường có thể được điều trị triệu chứng. Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có thể biểu hiện bằng đau và sưng đầu gối hai bên. Các biểu hiện khớp này xảy ra ở tối đa 85% bệnh nhân SLE và thường xuất hiện trước chẩn đoán lâm sàng từ vài tháng đến vài năm. Chẩn đoán có khả năng hơn ở phụ nữ độ tuổi 30 với đau hai bên. Tập gút lần đầu thường biểu hiện là đầu gối sưng, đỏ, ấm và đau dữ dội, và các đợt cấp tính có thể kèm theo sốt. Cần đặc biệt xem xét bệnh gút ở những người có yếu tố nguy cơ đã biết, những người bị đau đầu gối dữ dội và có tràn dịch mà không có yếu tố kích hoạt rõ ràng. Sự biểu hiện của bệnh lắng đọng tinh thể pyrophosphate canxi (tức là CPPD hoặc “gút giả”) cũng có thể mô phỏng gần giống gút và trong hơn 50% trường hợp, đầu gối là khớp bị ảnh hưởng đầu tiên. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp thoái hóa” và “Viêm khớp và các biểu hiện cơ xương khớp khác của lupus ban đỏ hệ thống”, mục ‘Vấn đề khớp’ và “Gút: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Bệnh lắng đọng tinh thể pyrophosphate canxi (CPPD): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Sự biểu hiện của một số tình trạng gây đau đầu gối mô phỏng với nhiễm trùng khớp cấp tính. Những tình trạng này, bao gồm viêm bao hoạt dịch tiền khớp, có thể do sử dụng quá mức hoặc phát triển sau chấn thương nhỏ mà bệnh nhân đã quên hoặc bỏ qua. Mỗi tình trạng này có thể gây ra những thay đổi trong dịch khớp mô phỏng một nhiễm trùng tiềm ẩn. Bệnh hồng cầu hình liềm làm tăng nguy cơ viêm khớp nhiễm trùng và viêm tủy xương, vì vậy những chẩn đoán này nên được điều tra nếu những bệnh nhân như vậy bị đau hoặc sưng đầu gối cấp tính. (Xem “Viêm bao hoạt dịch đầu gối” và “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn” và “Biến chứng xương cấp tính và mạn tính của bệnh hồng cầu hình liềm”.)

Bệnh nhân bị bệnh máu khó đông và các rối loạn chảy máu khác có thể bị tràn máu khớp do chấn thương hoặc hoạt động bình thường khi tình trạng đông máu của họ không được kiểm soát tốt. Tương tự, bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc những người đang dùng liệu pháp chống đông máu có thể bị đau và sưng đầu gối tương tự. (Xem “Tổng quan về tràn máu khớp”.)

Hiếm khi, đau đầu gối cấp tính không do chấn thương có thể do bệnh bạch cầu và các khối u ác tính khác, bệnh Lyme, viêm bao hoạt dịch vân màu, hoặc viêm khớp dạng thấp. Khoảng 4% người lớn và 14% trẻ em mắc hội chứng bạch cầu có đau khớp. Bệnh Lyme thường không được nhận ra và các biểu hiện muộn có thể bao gồm đau đầu gối cấp tính. Viêm khớp dạng thấp hiếm khi xuất hiện dưới dạng viêm khớp đơn khớp trước khi bệnh phát triển đầy đủ. (Xem “Ung thư và rối loạn thấp khớp” và “Biểu hiện lâm sàng của bệnh Lyme ở người lớn” và “Biểu hiện khớp của viêm khớp dạng thấp”.)

Các video hướng dẫn trình diễn việc thực hiện siêu âm đúng cách đối với đầu gối và các bệnh lý liên quan có thể được tìm thấy trên trang web của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ về Y học Thể thao: khám siêu âm đầu gối trước, khám siêu âm đầu gối trong, khám siêu âm đầu gối ngoài, khám siêu âm đầu gối sau, bệnh lý đầu gối siêu âm thể thao, các thủ thuật can thiệp đầu gối có hướng dẫn siêu âm. Phải hoàn thành đăng ký để truy cập các video này, nhưng không yêu cầu phí.

1. Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003; 139:575.
2. Kroenke K, Jackson JL. Outcome in general medical patients presenting with common symptoms: a prospective study with a 2-week and a 3-month follow-up. Fam Pract 1998; 15:398.
3. McCaig LF. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1992 emergency department summary. Adv Data 1994; :1.
4. Farina EM, Lowenstein NA, Chang Y, et al. Meniscal and Mechanical Symptoms Are Associated with Cartilage Damage, Not Meniscal Pathology. J Bone Joint Surg Am 2021; 103:381.
5. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, et al. Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscus tear: A secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2016; 164:449.
6. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo-surgery controlled FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) trial. Br J Sports Med 2020; 54:1332.
7. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Rainfall, evaporation and the risk of non-contact anterior cruciate ligament injury in the Australian Football League. Med J Aust 1999; 170:304.
8. Draghi F, Urciuoli L, Alessandrino F, et al. Joint effusion of the knee: potentialities and limitations of ultrasonography. J Ultrasound 2015; 18:361.
9. Meyer R, Lin C, Yenokyan G, Ellen M. Diagnostic Utility of Ultrasound Versus Physical Examination in Assessing Knee Effusions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Ultrasound Med 2022; 41:17.
10. McDonalid AT, Gross LB. Knee injuries. In: The Sports Medicine Resource Manual, Seidenberg PH, Beutler A (Eds), Saunders, Philadelphia 2008.
11. Slane LC, Slane JA, D'hooge J, Scheys L. The challenges of measuring in vivo knee collateral ligament strains using ultrasound. J Biomech 2017; 61:258.
12. Wind WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries: revisited. Am J Sports Med 2004; 32:1765.
13. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:233.
14. Daniel DM, Stone ML, Barnett P, Sachs R. Use of the quadriceps active test to diagnose posterior cruciate-ligament disruption and measure posterior laxity of the knee. J Bone Joint Surg Am 1988; 70:386.
15. Bleday RM, Fanelli GC, Giannotti BF, et al. Instrumented measurement of the posterolateral corner. Arthroscopy 1998; 14:489.
16. Covey DC. Injuries of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A:106.
17. Ranawat A, Baker CL 3rd, Henry S, Harner CD. Posterolateral corner injury of the knee: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16:506.
18. Mariani PP, Cerullo G, Iannella G. Simultaneous rupture of the patellar tendon and the anterior cruciate ligament: report of three cases. J Knee Surg 2013; 26 Suppl 1:S53.
19. Wheeless CR. Patellar tendon avulsion. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Duke Orthopaedics. August 30, 2012. http://www.wheelessonline.com/ortho/patellar_tendon_avulsion (Accessed on June 11, 2013).
20. Brooks P. Extensor mechanism ruptures. Orthopedics 2009; 32.
21. Sibley T, Algren DA, Ellison S. Bilateral patellar tendon ruptures without predisposing systemic disease or steroid use: a case report and review of the literature. Am J Emerg Med 2012; 30:261.e3.
22. Shah MK. Simultaneous bilateral rupture of quadriceps tendons: analysis of risk factors and associations. South Med J 2002; 95:860.
23. Clifford R. Rupture of the quadriceps. Wheeless' Textbook of Orthopedics. Duke Orthopedics. April 10, 2012. http://www.wheelessonline.com/ortho/rupture_of_the_quadriceps (Accessed on June 11, 2013).
24. Boublik M, Schlegel TF, Koonce RC, et al. Quadriceps tendon injuries in national football league players. Am J Sports Med 2013; 41:1841.
25. Ramseier LE, Werner CM, Heinzelmann M. Quadriceps and patellar tendon rupture. Injury 2006; 37:516.
26. Carter K, Nesper A, Gharahbaghian L, Perera P. Ultrasound Detection of Patellar Fracture and Evaluation of the Knee Extensor Mechanism in the Emergency Department. West J Emerg Med 2016; 17:814.
27. Wu TS, Roque PJ, Green J, et al. Bedside ultrasound evaluation of tendon injuries. Am J Emerg Med 2012; 30:1617.
28. Birk GT, DeLee JC. Osteochondral injuries. Clinical findings. Clin Sports Med 2001; 20:279.
29. Takeda H, Nakagawa T, Nakamura K, Engebretsen L. Prevention and management of knee osteoarthritis and knee cartilage injury in sports. Br J Sports Med 2011; 45:304.
30. Howes J, Wood AM, Bell DJ, et al. Fast track surgery for anterior cruciate ligament reconstruction in military patients in Scotland (abstract). Br J Sports Med 2011; 45:15.
31. Keating JF. Tibial plateau fractures in the older patient. Bull Hosp Jt Dis 1999; 58:19.
32. Kim JG, Lim HC, Kim HJ, et al. Delayed detection of clinically significant posterior cruciate ligament injury after peri-articular fracture around the knee of 448 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2012; 132:1741.
33. Deangelis JP, Spindler KP. Traumatic Bone Bruises in the Athlete's Knee. Sports Health 2010; 2:398.
34. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996; 275:611.
35. Sims JI, Chau MT, Davies JR. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2020; 30:4438.
36. Cheung TC, Tank Y, Breederveld RS, et al. Diagnostic accuracy and reproducibility of the Ottawa Knee Rule vs the Pittsburgh Decision Rule. Am J Emerg Med 2013; 31:641.
37. Smith TO, Drew BT, Toms AP, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and computed tomography for the detection of chondral lesions of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20:2367.
38. Alvarez-Nemegyei J. Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome: a case control study. J Clin Rheumatol 2007; 13:63.
39. Tuong B, White J, Louis L, et al. Get a kick out of this: the spectrum of knee extensor mechanism injuries. Br J Sports Med 2011; 45:140.
40. Schindler OS. 'The Sneaky Plica' revisited: morphology, pathophysiology and treatment of synovial plicae of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22:247.
41. Blake SM, Treble NJ. Popliteus tendon tenosynovitis. Br J Sports Med 2005; 39:e42; discussion e42.
42. Demeyere N, De Maeseneer M, Van Roy P, et al. Imaging of semimembranosus bursitis: MR findings in three patients and anatomical study. JBR-BTR 2003; 86:332.
43. Rothstein CP, Laorr A, Helms CA, Tirman PF. Semimembranosus-tibial collateral ligament bursitis: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:875.
44. Sanchez JE, Conkling N, Labropoulos N. Compression syndromes of the popliteal neurovascular bundle due to Baker cyst. J Vasc Surg 2011; 54:1821.
45. Smith MK, Lesniak B, Baraga MG, et al. Treatment of Popliteal (Baker) Cysts With Ultrasound-Guided Aspiration, Fenestration, and Injection: Long-term Follow-up. Sports Health 2015; 7:409.